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Psicoterapia
Dr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría
UAB
A. Rafael
FAMILIANOVA SCHOLA

Generalidades
 La psiquiatría dispone de una serie de
teorías y paradigmas que explican el
comportamiento humano
 Cada una de estas teorías tiene sus
técnicas terapéuticas
 Según el modelo en el que fundan su
explicación del comportamiento

Un ejemplo… (1)
 CAUSA:
 Modelo Médico: Alteración Biológica
 Modelo Psicoanalítico: Conflicto Intrapsíquico.
Bloqueo Emocional
 Modelo Humanista: Proceso de Crecimiento
Interrumpido
 Modelo Conductista: Falta de Habilidades
Sociales
CONDUCTA ANORMAL: Miedo a hablar en público

Un ejemplo… (2)
 OBJETIVO DEL TRATAMIENTO:
 Modelo Médico: Cambio en el
Funcionamiento Biológico
 Modelo Psicoanalítico: Reestructuración de la
Personalidad
 Modelo Humanista: Reactivación Proceso
Crecimiento. Autorrealización
 Modelo Conductista: Adquisición de
Habilidades de Afrontamiento

Generalidades…
 Estas teorías no son mutuamente
excluyentes
 En conjunto, proporcionan un panorama
complejo e integral de los pensamientos
y acciones del individuo
 En función del paciente y del problema
se responde más a una psicoterapia
que a otra
 El psiquiatra debe adoptar diferentes
técnicas para un trato apropiado al
paciente

Psicoanálisis
y
Psicoterapia Psicoanalítica

 Son dos formas de tratamiento fundadas en
las teorías de Sigmund Freud:
 Sobre un conflicto dinámico inconsciente y
psicológico
 Tienen como objetivo ayudar al paciente a
reconocer sus conflictos inconscientes:
 Basados en deseos infantiles no resueltos
 Que se manifiestan como síntomas
 Elaborando patrones de interacción y
comportamiento más conscientemente adultos

Características (1)
 Es el tratamiento más intensivo y riguroso
 El paciente asiste a 3-5 sesiones semanales
durante varios años
 Requiere uso de diván y el analista se sitúa
fuera de su campo visual
 Utiliza la asociación libre para llegar a las raíces
más tempranas del paciente
 Se trabaja con material onírico y con las
vivencias transferenciales que surgen en el
proceso
PSICOANÁLISIS

 El psicoanalista recurre a la interpretación y
clarificación como método de elaboración y
resolución de conflictos
 Requiere un paciente estable, altamente
motivado y psicológicamente dispuesto, con
capacidad de verbalización
 También debe ser capaz de tolerar el estrés
que genera el análisis
PSICOANÁLISIS

 Basada en los mismos principios y
técnicas que el psicoanálisis clásico
 Es menos intensiva
 Se realizan 1-2 sesiones semanales
 Uso limitado del diván
 Pone más acento en problemas de la
realidad cotidiana
 Y no tanto en los fenómenos transferenciales
PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA

 Son aptos para esta terapia los mismos
pacientes que para el psicoanálisis, también
aquellos con un rango más amplio de
problemas sintomáticos y caracterológicos y
con trastornos de personalidad
 Hay dos tipos:
 Psicoterapia introspectiva o expresiva
 Psicoterapia de apoyo o relación

 La psicoterapia de apoyo:
 Tiene como elemento esencial el apoyo
 Suele ser tratamiento de elección cuando existen
vulnerabilidades yoícas (psicóticos) o en
situaciones de crisis (duelo)
 Se puede prolongar en pacientes crónicos
 Suele consistir en fijar límites, reforzar el juicio de
realidad, transmitir confianza, asesorar y
contribuir a la adquisición de aptitudes sociales

 Tratamiento a corto plazo, unas 10-40
sesiones en un período inferior a 1 año
 Tiene como objetivo reconocer conflictos
subyacentes
 Lo que da lugar a cambios psicológicos y de
conducta
 La más confrontativa de las psicoterapias
introspectivas
PSICOTERAPIA DINÁMICA BREVE

 El terapeuta dirige activa y reiteradamente
las asociaciones y pensamientos del
paciente hacia las áreas de conflicto
 Terapeuta y paciente convienen la
cantidad de horas antes de iniciar el tto
 Definen también el foco del mismo en un
área de conflicto circunscrita
 Más allá de ésta no se intentan cambios

 Son aptos:
 Sujetos capaces de definir el problema central a
tratar
 Altamente motivados
 Psicológicamente dispuestos
 En condiciones de tolerar el aumento transitorio
de ansiedad o tristeza que el tto puede provocar
 No lo son:
 Estructuras yoicas frágiles
 O con deficiente control de impulsos

Una comparación…
PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANÁLITICA
Psicoterapia psicoanalítica
Características Psicoanálisis
Introspectiva
(expresiva)
De apoyo (de
relación)
Teoría básica
Psicología
psicoanalítica
Psicología
psicoanalítica
Psicología
psicoanalítica
Frecuencia y
duración
De 4 a 5
veces/semana,
de 2 a 5 años o
más. Sesiones
de 50 min.
De 1 a 3
veces/semana,
desde pocas
sesiones a
años. Sesiones
de 20 a 50 min.
De sesiones
diarias a una
cada varios
meses.
Sesiones desde
breves hasta
una hora

PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA
Características Psicoanálisis Introspectiva
(expresiva)
De apoyo (de
relación)
Actividad del
paciente y
terapeuta
Atención flotante
del analista;
asociación libre del
paciente;
Interpretación de
transferencia y
resistencias:
Analista con rol
neutral
Atención flotante
pero foco más
definido; menos
énfasis en
asociación libre y
más en el
discurso del
paciente; analista
con rol activo
Técnicas
expresivas sólo
con fines
catárticos;
terapeuta activo
que aconseja y
selecciona temas;
discusión de
asuntos actuales
Énfasis
interpretativo
Centrada en las
resistencias y
transferencias del
analista
Centrada en
fenómenos
interpersonales y
externos; análisis
de transferencia
menor
Se evita
interpretación
transferencial, se
centra en hechos
externos y aclarar
fenómenos
interpersonales

(expresiva)
De apoyo (de
relación)
Transferencia Se alienta la
neurosis
transferencial
sobre la base de la
alianza terapéutica.
Mínima orientación
a la realidad de
fenómenos
externos.
Se desalienta la
neurosis
transferencial;
se alienta la
alianza
terapéutica. Más
orientación a la
realidad.
Se desalienta la
neurosis
transferencial; se
enfatiza la relación
real y la alianza
terapéutica. Casi
totalmente orientada
a la realidad.
Regresión Alentada como
neurosis
transferencial.
Generalmente
desalentada,
excepto para
acceder a
fantasías del
inconsciente.
Generalmente
desalentada.

(expresiva)
De apoyo (de
relación)
Elementos
coadyuvantes
Diván. No
consenso sobre
medicación,
unos administran
y otros no. No se
entrevista a
familiares ni se
hacen grupos.
Uso limitado del
diván, más cara
a cara. Fármacos
según necesidad.
Se puede
combinar
individual y
grupo.
Cara a cara. No
diván. Grupales,
familiar o contactos
familiares.
Fármacos
frecuentes según
necesidad.
Secreto
Profesional
Absoluto. Absoluto. Absoluto.

(expresiva)
De apoyo (de
relación)
Condiciones
necesarias
Personalidad
madura y vida
favorable,
motivación,
tolerancia a la
frustración, alianza
terapéutica estable
y disposición
psicológica.
Personalidad
madura, alianza
terapéutica,
tolerancia a la
frustración,
motivación y
disposición
psicológica.
Alianza terapéutica,
personalidad capaz
de crecimiento,
situación real no
desfavorable.
Organización de
personalidad de
psicótica a madura.
Indicaciones
diagnósticas
Neurosis,
trastornos de
personalidad,
parafilias y
trastornos
sexuales.
Neurosis, trast. de
personalidad,
parafilias, trast.
Sexuales, esquizof.
latente, ciclotimia y
trast. psicosomá-
ticos.
Psicosis, trast.
adaptativos, falta
de control de
impulsos, trast.
psicofisiológicos y
psicosomáticos.

(expresiva)
De apoyo (de
relación)
Objetivos  Reorganización es-
tructura pesonalidad
Disminución
defensas psicopatol.
Integración/rechazo
de ideas reprimidas
Reconocer el
porqué de los
síntomas más que
alivio sintomático
Corrección de
retardos de
desarrollo en
personal. maduras
Resolución de
conflictos
Eliminación li-
mitada de
defensas patol.
Reconocer el
porqué de los
síntomas
Secundario el
alivio
sintomático
Crecimiento de
personalidad in-
madura
Eliminación de
efectos
neurotogénicos
de relaciones
significativas
previas
Recuperación
del equilibrio
interior
Reducción de la
ansiedad
Ayuda a tolerar
situaciones
inmodificables

Psicoterapia
No
Psicoanalítica

 Existen diversos tipos de psicoterapia
(no psicoanalíticas):
 Psicoterapia conductista
 Psicoterapia cognitiva
 Psicoterapia familiar o sistémica
 Psicoterapia interpersonal
 Psicoterapia de grupo
 Psicoterapia de pareja
 Otras

 Opina que la conducta inadaptada puede
modificarse sin necesidad de reconocer
causas subyacentes
 Los síntomas no son expresión de conflictos
profundos
 Se funda en la teoría del aprendizaje,
condicionamiento operante y clásico (Pavlov)
 El comportamiento se conforma de acuerdo con sus
consecuencias (refuerzo: aumenta, castigo: inhibe)
 Condicionamiento clásico: la conducta se conforma
según se combine o no con estímulos que producen
ansiedad (miedo: en situaciones neutras se asocian
estímulos que producen ansiedad)
PSICOTERAPIA CONDUCTISTA

Resulta efectiva en…
 Modificación de comportamientos inadaptados,
claramente definidos y circunscritos
 Fobias, compulsiones, ideación obsesiva
 Hiperfagia, tabaquismo, tartamudez
 Disfunciones sexuales
 En el tratamiento de enfermedades o trastornos en
los que influyen mucho los factores psicológicos
 Se debe complementar con técnicas conductistas,
inducir relajación, disminuir los factores de estrés
agravantes
 Hipertensión, asma, dolor, insomnio

Técnicas conductistas
 Técnica de bonificación o economía
de fichas (Token economy)
 Técnica de aversión
 Desensibilización sistemática
 Inmersión (flooding)

Economía de fichas
 Forma basada en el refuerzo positivo
 Apta para pacientes internados
 El comportamiento deseado
 (vestir ropa de calle, asistir a grupos de
terapia, etc.)
 Se recompensa con privilegios (bonos)
 (comidas, permisos, pases, etc.)

Técnica de aversión
 Técnica que consiste en que el
comportamiento no deseado se asocia
a un estimulo aversivo
 (shock, olor desagradable, etc.)
 Otra forma consiste en que el paciente
imagine algo desagradable
 en relación con el comportamiento no
deseado

Desensibilización sistemática
 Adecuada en fobia
 Conducta evitativa ante un estimulo especifico (alturas, vuelos,
etc.)
 Elabora una serie de imágenes ordenadas en grado
creciente que le producen ansiedad
 Se le hace permanecer en cada una de ellas hasta que
la ansiedad disminuya
 Cuando se hace en circunstancias reales se denomina:
exposición gradual
 Se combina el refuerzo positivo (afronta el estímulo
ansiógeno) con la extinción conductual inadaptada
(advierte la ausencia de consecuencias)
 El trabajo con imágenes se hace con relajación (desliga las
imágenes de la ansiedad: Inhibición reciproca)

Inundación (Flooding)
 Exposición inmediata al estimulo que más
ansiedad le provoca
 (al piso mas alto, si miedo a las alturas, al avión,
etc.)
 En lugar de la exposición gradual
 Si se realiza en circunstancias imaginadas
se denomina: implosión
 Es el tratamiento mas efectivo para las
fobias, (si es que el paciente es capaz de
soportar y tolerar la ansiedad que genera)

 Se basa en que la conducta depende de:
 El concepto que tiene de si mismo
 De su “rol” en el mundo que le rodea
 La conducta inadaptada es secundaria a:
 Distorsiones cognitivas
 Errores de pensamiento
 La teoría se orienta a corregir las distorsiones
cognitivas y conductas autofrustrantes
secundarias
PSICOTERAPIA COGNITIVA

 El tratamiento es breve: (15-20 sesiones a lo largo
de 12 semanas)
 Pretende que el paciente reconozca
 Sus conceptos distorsionados
 En que premisas se basan
 Se les asigna tareas para su casa
 Debe registrar que piensa cuando afronta una situación
frustrante (“no sirvo”, “no le importo a nadie”, etc.)
 Y determinar en que presunciones (a veces relativamente
inconscientes) se alimentan sus ideas negativas
 A esto se le ha llamado: “Reconocimiento y
corrección de los pensamientos automáticos”

Modelo de depresión
 Postula la tríada cognitiva que denota
las distorsiones típicas de un individuo
deprimido
 a) autoconcepto negativo
 b) interpretación negativa de la
experiencia presente y pasada
 c) expectativas negativas para el futuro

Efectividad
 Los mejores resultados de la
terapéutica cognitiva se han logrado:
 en el tratamiento de depresiones no
psicóticas, desde leves a moderadas,
 en el tratamiento coadyuvante del
abuso de sustancias psicoactivas,
 para mejorar el cumplimiento fármaco-
terapéutico.

 Se basa en la teoría sistémica familiar, según la
cual:
 una familia constituye un sistema que por inadaptado
que sea intenta mantener una homeostasis.
 La técnica apunta a la familia más que al
individuo como tal;
 el “paciente real” es la familia, no el sujeto de la
consulta
 El objetivo central es determinar:
 qué función homeostática desempeña el “sujeto-
paciente”, por patológica que sea, en el sistema
familiar
PSICOTERAPIA FAMILIAR O SISTÉMICA

Ejemplo sistémico:
hijo en situación de triangulación
 El hijo identificado como paciente, sirve en realidad
para mantener el sistema familiar
 Gracias a su intervención como:
 chivo expiatorio o emisario
 árbitro
 cónyuge sustituto
 El terapeuta debe ayudar
 a que la familia reconozca el proceso de triangulación
 a que se enfrente al conflicto que subyace más
profundamente

Técnicas sistémicas
 Comprenden: el reencuadramiento y la connotación
positiva
 ej.: “este niño es imposible” pasa a : “este niño esta tratando
desesperadamente de protegerlos y desviar su atención de lo que
percibe como una pareja desgraciada o infeliz”
 Permite modificar reglas inadaptadas que rigen en
la familia
 Mejorar el reconocimiento de la dinámica
intergeneracional
 Establecer un equilibrio entre individualidad y
cohesión
 Aumentar la comunicación directa de uno a uno
 Desalentar la adjudicación de culpas y el rol de
“chivo emisario”

 Es una psicoterapia breve
 Duración de 12 a 16 semanas
 Indicada y concebida para el
tratamiento de la depresión no
psicótica ni bipolar
 No se enfoca la existencia de los
posibles conflictos intrapsíquicos
 Pone el acento en las relaciones
actuales interpersonales
PSICOTERAPIA INTERPERSONAL

 Propone y elabora estrategias
destinadas a mejorar la vida de relación
del paciente
 Suele administrarse medicación
coadyuvante
 El terapeuta toma una participación
muy activa para identificar las áreas de
conflicto interpersonal (centro del
tratamiento)
PSICOTERAPIA INTERPERSONAL

 Los grupos se basan en tantas teorías como las
individuales
 Hay una gran variedad, se centran:
 Unas al apoyo y mejoría de las aptitudes sociales
 Otras a la elaboración de los conflictos
intrapsíquicos no resueltos
 Pueden focalizarse hacia:
 Un individuo dentro del contexto del grupo
 A las interacciones entre los miembros del grupo
 A la valoración del grupo como un todo
PSICOTERAPIA DE GRUPO

 Se pueden resolver problemas tanto
individuales como interpersonales
 Como factores terapéuticos actúan:
 La identificación, la universalización o generalización
 La aceptación, el altruismo, la exteriorización
 La transferencia, el juicio de realidad
 El grupo ofrece un foro donde fácilmente
pueden explorarse y corregirse:
 Los temores imaginarios
 Las distorsiones transferenciales

 Los grupos se reúnen una o dos veces por
semana, durante una hora y media
 Según el diagnóstico pueden ser homogéneos o
heterogéneos
 Como grupos homogéneos:
 Los destinados a bajar peso, a dejar de fumar, el
SIDA, trastornos por estrés postraumático,
consumo de sustancias psicoactivas, entre otros
 Ciertos grupos no son adecuados para según que
sujetos
 Los de tipo introspectivo no son indicados para
pacientes psicóticos (precisan estructuración y
orientación clara)

 Es una técnica adecuada para
 Pacientes paranoides,
 Personalidad antisocial
 Trastorno por abuso de sustancias psicoactivas
 que generalmente no se adaptan bien en grupos
heterogéneos de orientación introspectiva
 Como norma general los grupos no están
indicados en:
 Suicidas o psicóticos

Alcohólicos Anónimos
 Constituye un grupo coordinado por pares
 Numeroso,
 Altamente estructurado y
 Organizado alrededor de sujetos con el mismo problema
central
 Pilares fundamentales:
 Sus experiencias compartidas,
 Los roles de identificación,
 La expresión de sentimientos,
 Fuerte sentido de comunidad,
 Apoyo mutuo

Psicoterapia ambiental
 Técnica multidisciplinaria que se realiza en las unidades
de internamiento psiquiátrico
 Refleja la idea de que todas las actividades en el área
de ingreso están dirigidas a:
 aumentar la capacidad del paciente para afrontar las
dificultades del mundo exterior y
 de relacionarse adecuadamente con los demás
 Generalmente recurre a técnicas de grupo, e incluye:
 terapia artística, terapia ocupacional,
 grupos de actividades cotidianas,
 encuentros comunitarios,
 salidas grupales, celebraciones sociales

Grupos familiares
 Integrados por familiares de
esquizofrénicos
 Debaten los problemas relacionados con
la estancia de un esquizofrénico en la
familia
 Comparten sugerencias y soluciones para
sobrellevar los problemas inherentes
 Se ha comprobado que las tasas de
recaída disminuyen mucho cuando los
familiares asisten a este tipo de grupos

Características
 El conflicto conyugal es el 50 % de la causa del
inicio de una atención psicoterapéutica y el 25 %
de los pacientes que las inician por otras causas
 Es un instrumento efectivo para que cada miembro
de la pareja llegue a conocerse a si mismo
mientras trata de resolver el conflicto de relación
 Abarca un amplio rango de técnicas cuya finalidad
es aumentar la satisfacción conyugal o remediar el
deterioro
 La finalidad de la psicoterapia es la relación no el
tratamiento individual de cada uno
PSICOTERAPIA DE PAREJA

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