Este documento resume la evidencia sobre el tratamiento farmacológico de la depresión post-ictus. Metanálisis han encontrado que los antidepresivos reducen los síntomas depresivos en comparación con placebo. El citalopram puede ser más efectivo que otros ISRS. Aunque los estudios sobre duración de tratamiento son limitados, la mayoría de casos se diagnostican dentro de 3 meses. Algunos estudios sugieren que los ISRS pueden mejorar la recuperación funcional, pero la evidencia no es concluyente. Varios estudios apoyan el uso de IS
4. La depresión es una complicación frecuente y grave después de
un accidente cerebrovascular que causa una disminución del
bienestar e impone tensión a las familias. La depresión posterior
al accidente cerebrovascular (PSD, por sus siglas en inglés)
afecta aproximadamente a un tercio de los sobrevivientes de un
accidente cerebrovascular en un momento dado y su presencia
se asocia con un peor resultado funcional y social, una calidad
de vida reducida, rehabilitación afectada, y una mayor
frecuencia de deterioro cognitivo y mortalidad.
Introducción
5. El uso potencial de antidepresivos independientemente de los
síntomas depresivos ha agudizado aún más nuestro interés en
la seguridad del tratamiento antidepresivo en pacientes con
accidente cerebrovascular.
Introducción
7. Para esta revisión narrativa se realizó una búsqueda de
artículos publicados hasta 9 de octubre el , 2020, se realizó en
PubMed utilizando las palabras de búsqueda "depresión" y
"accidente cerebrovascular" y "tratamiento farmacológico".
Búsqueda de literatura
8. En segundo lugar, los bloques de búsqueda (terapia
farmacológica [Mesh] OR farmacológica OR fármacos OR
'medicamento') y (Stroke [Mesh] o ictus) y (depresión [Mesh] o
depresión) se combinaron mediante 'AND'. Se recuperaron los
artículos pertinentes y se buscaron en las listas de referencias
otras referencias potencialmente pertinentes. Solo se incluyeron
artículos en inglés.
Búsqueda de literatura
10. Una revisión Cochrane y un metanálisis de 2008 (actualizado a
partir de una revisión Cochrane de 2004) incluyeron 12 ECA con
1121 participantes y compararon antidepresivos con placebo
para el tratamiento de la depresión asociada con el accidente
cerebrovascular.
Tratamiento farmacológico de los síntomas
depresivos postictus
11. El metanálisis mostró evidencia de un beneficio en el
tratamiento de la depresión con un antidepresivo (remisión)
con un OR combinado de 0,47 (IC del 95 %: 0,22– 0,98). También
hubo evidencia de un efecto beneficioso en la reducción de los
síntomas depresivos (respuesta).
Tratamiento farmacológico de los síntomas
depresivos postictus
12. Recientemente, en 2020, se publicó una actualización y
ampliación de la revisión Cochrane de 2008 que incluye seis
ensayos adicionales. Tres de los ensayos adicionales se
publicaron antes de la revisión Cochrane anterior de 2008.
Tratamiento farmacológico de los síntomas
depresivos postictus
13. Se incluyeron en la revisión más reciente debido a cambios en
los criterios de inclusión. Por lo tanto, según ocho ECA con 1025
participantes, se encontró que el tratamiento farmacológico
reduce el número de personas con depresión diagnosticable al
final del tratamiento con un riesgo relativo (RR) de 0,70 (IC del
95 %: 0,55–0,88).
Tratamiento farmacológico de los síntomas
depresivos postictus
14. Según seis ECA con 511 participantes, hubo una disminución en
el número de pacientes con una reducción de < 50 % en las
puntuaciones de la escala de depresión al final del tratamiento
con un RR de 0,47 (IC del 95%: 0,32–0,69). Al igual que en los
metanálisis anteriores, enfatizan que existen limitaciones
metodológicas persistentes y tienen muy poca confianza en los
resultados.
Tratamiento farmacológico de los síntomas
depresivos postictus
16. Un metanálisis de Tan et al. a partir de 2015, incluidos 48
ensayos y 3294 participantes, compararon la eficacia del
citalopram con otros ISRS y ATC. Descubrieron que el citalopram
tenía una mayor eficacia en el tratamiento agudo de la PSD en
comparación con los otros ISRS y ATC estudiados.
Elección del agente farmacológico en el
tratamiento de la PSD
17. Otro metanálisis de 2018 realizado por Cui et al. incluidos 20
ensayos y 1485 participantes compararon la eficacia y la
seguridad del citalopram versus otros ISRS e inhibidores de la
recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN). Al final del
tratamiento, no hubo diferencias significativas en la eficacia . A
las 4 y 6 semanas de tratamiento, el citalopram se asoció con
una reducción significativa de los síntomas depresivos en
comparación con otros ISRS pero no con los IRSN.
Elección del agente farmacológico en el
tratamiento de la PSD
20. No existen pruebas de ensayos que estudien específicamente la
duración óptima del tratamiento o el momento óptimo para la
detección o el inicio del tratamiento en la PSD. Sin embargo,
varios estudios indican que la mayoría (aproximadamente el 80
%) de la PSD se puede diagnosticar en un plazo de 3 meses.
Inicio y duración del tratamiento
21. En el primer ECA sobre el tratamiento con ISRS para la PSD, los
pacientes diagnosticados con depresión antes de las 6
semanas posteriores al accidente cerebrovascular mostraron
una alta tasa de recuperación, tanto entre los pacientes que
rechazaron el tratamiento como entre los pacientes tratados
con ISRS y placebo que ingresaron al ensayo.
Inicio y duración del tratamiento
22. Por el contrario, entre los pacientes diagnosticados con
depresión 7 semanas o más después del accidente
cerebrovascular, hubo una baja tasa de recuperación entre los
pacientes tratados con placebo.
Inicio y duración del tratamiento
23. Los estudios de neuroimagen también han demostrado que la
persistencia de los síntomas depresivos está relacionada con la
presencia de enfermedad cerebrovascular y que los pacientes
con enfermedad cerebrovascular tienen síntomas depresivos
más graves.
Inicio y duración del tratamiento
25. El estudio FLAME (fluoxetina para la recuperación motora
después de un accidente cerebrovascular isquémico agudo)
del 2011 impulsó particularmente el interés en los ISRS como
potenciadores del resultado funcional después de un accidente
cerebrovascular.
Tratamiento antidepresivo y evolución funcional
tras un ictus
26. En FLAME, 118 pacientes con accidente cerebrovascular
isquémico no deprimidos con déficits motores moderados a
graves se incluyeron dentro de los 5 a 10 días desde el inicio del
accidente cerebrovascular y se aleatorizaron para recibir 20 mg
de fluoxetina o placebo durante 3 meses.
Tratamiento antidepresivo y evolución funcional
tras un ictus
27. El valor inicial del NIHSS (escala de accidente cerebrovascular
del Instituto Nacional de Salud) fue de 12,8 en el grupo de
fluoxetina y de 13,1 en el grupo de placebo. En el día 90, los
pacientes tratados con fluoxetina tuvieron una mejoría
significativamente mayor en la recuperación motora, medida
en la puntuación motora de Fugl Meyer.
Tratamiento antidepresivo y evolución funcional
tras un ictus
28. En el ensayo TALOS (Neuroregeneration and Vascular Protection
by Citalopram in Acute Ischemic Stroke) del 2018, 642 pacientes
con accidente cerebrovascular isquémico fueron aleatorizados
para recibir tratamiento con ISRS citalopram o placebo durante
6 meses.
Tratamiento antidepresivo y evolución funcional
tras un ictus
29. El tratamiento se inició dentro de los 7 días desde el inicio de los
síntomas y los pacientes se incluyeron independientemente de
la gravedad del accidente cerebrovascular.
Tratamiento antidepresivo y evolución funcional
tras un ictus
30. El NIHSS inicial fue de 5,3 en el grupo de citalopram y de 4,8 en el
grupo de placebo. La dosis de tratamiento fue de 20 mg de
citalopram (10 mg si la edad era ≥ 65 años o tenía función
hepática/renal reducida) y se permitieron ajustes de dosis en
caso de desarrollo de síntomas depresivos o emocionalismo. La
razón de posibilidades de mejora en el resultado funcional de
uno a seis meses fue de 1,27 ( intervalo de confianza (IC) del 95
%: 0,92–1,74) a favor del tratamiento activo.
Tratamiento antidepresivo y evolución funcional
tras un ictus
31. Los ensayos FOCUS (Fluoxetine Or Control Under Supervision),
EFFECTS (The Efficacy of Fluoxetine – a Randomized Controlled
Trial in Stroke) y AFFINITY (Assessment of Fluoxetine In Stroke
Recovery) se realizaron de forma colaborativa en base a un
protocolo básico.
Tratamiento antidepresivo y evolución funcional
tras un ictus
32. Dentro de los 2 a 15 días desde el inicio del accidente
cerebrovascular, los pacientes con accidente cerebrovascular
isquémico y hemorrágico con un déficit neurológico persistente
fueron asignados al azar a 20 mg de fluoxetina o placebo
durante 6 meses.
Tratamiento antidepresivo y evolución funcional
tras un ictus
33. No se permitió el ajuste de la dosis y pocos abandonos se
debieron a la depresión. El ensayo incluyó a 3127 pacientes con
un NIHSS medio de seis tanto en el grupo de fluoxetina como en
el de placebo. No encontraron diferencias significativas en la
evolución funcional luego de 6 meses.
Tratamiento antidepresivo y evolución funcional
tras un ictus
34. El ensayo EFFECTS y el ensayo AFFINITY, publicados en 2020,
incluyeron 1500 y 1280 pacientes también con NIHSS medio bajo
al inicio del estudio (ictus menores). Reprodujeron los resultados
encontrados en el ensayo FOCUS.
Tratamiento antidepresivo y evolución funcional
tras un ictus
35. Sobre la base de 52 ECA y 4060 participantes, incluido el estudio
FLAME, una revisión Cochrane de 2012 encontró que el
tratamiento con ISRS parecía mejorar la dependencia, la
discapacidad, el deterioro neurológico, la ansiedad y la
depresión después de un accidente cerebrovascular. Este
efecto también se observó en pacientes sin depresión.
Tratamiento antidepresivo y evolución funcional
tras un ictus
36. Sin embargo , el tratamiento también se asoció con un mayor
riesgo de eventos adversos. Debido a la heterogeneidad entre
los ECA, llegaron a la conclusión de que no había pruebas
suficientes para recomendar el uso rutinario de los ISRS durante
el accidente cerebrovascular.
Tratamiento antidepresivo y evolución funcional
tras un ictus
37.
38. Prevención de la depresión
posterior al accidente
cerebrovascular
08
39. Un estudio doble ciego incluyó a 48 pacientes con accidente
cerebrovascular dentro de los 6 meses posteriores al inicio del
accidente cerebrovascular, los asignó al azar a nortriptilina,
fluoxetina o placebo durante 3 meses y los siguió durante 21
meses.
Prevención de la depresión posterior al
accidente cerebrovascular
40. Tanto la nortriptilina como la fluoxetina fueron eficaces para
prevenir la depresión. Nortriptilina, sin embargo, pareció
producir una mayor vulnerabilidad a la depresión durante más
de 6 meses después de la interrupción.
Prevención de la depresión posterior al
accidente cerebrovascular
41. Otro ECA incluyó a 137 pacientes con accidente cerebrovascular
dentro de las 4 semanas posteriores al accidente
cerebrovascular y trató a los participantes con sertralina o
placebo durante 12 meses. La sertralina redujo la tasa de
depresión en comparación con el placebo.
Prevención de la depresión posterior al
accidente cerebrovascular
42. En otro estudio, mirtazapina también redujo la tasa de
depresión en comparación con el placebo entre 70 pacientes
con accidente cerebrovascular cuando el tratamiento se inició
dentro del día posterior al accidente cerebrovascular.
Prevención de la depresión posterior al
accidente cerebrovascular
43. Sin embargo, este ensayo fue abierto y la asignación no fue
aleatoria, ya que el tratamiento se asignó alternativamente a
cada grupo. En un estudio entre 176 pacientes con accidente
cerebrovascular asignados al azar a escitalopram, terapia de
resolución de problemas (no-ciego) o placebo dentro de los 3
meses posteriores al inicio del accidente cerebrovascular, se
mostró una incidencia significativamente menor de depresión
entre los pacientes tratados con escitalopram.
Prevención de la depresión posterior al
accidente cerebrovascular
44. Finalmente, el tratamiento con milnacipran, iniciado dentro de
las 4 semanas posteriores al inicio del accidente
cerebrovascular, tuvo una ventaja estadísticamente
significativa en la prevención de la depresión entre 92 pacientes
con accidente cerebrovascular tratados durante 12 meses en un
ensayo aleatorizado doble ciego.
Prevención de la depresión posterior al
accidente cerebrovascular
45. Un estudio de mianserin versus tratamiento con placebo,
iniciado dentro de los 30 días posteriores al inicio del accidente
cerebrovascular leve y con una duración del tratamiento de 12
meses entre 100 pacientes con accidente cerebrovascular, no
encontró una diferencia en la prevención de la PSD entre los
grupos de tratamiento.
Prevención de la depresión posterior al
accidente cerebrovascular
46. En este estudio, sin embargo, hubo una prevalencia baja de
depresión en ambos brazos de tratamiento, siendo la
prevalencia más alta de depresión del 16 % después de 18
meses. En otro estudio que incluyó a 111 pacientes con accidente
cerebrovascular, no hubo diferencias significativas en la
incidencia de depresión entre el grupo tratado con sertralina y
el tratado con placebo con una razón de tasas de 0.8 (IC del
95%: 0.3-2.1).
Prevención de la depresión posterior al
accidente cerebrovascular
47. Todos los estudios de prevención de la PSD en ECA como
resultado secundario planificado muestran un efecto preventivo
positivo del tratamiento con ISRS. En el estudio FLAME
mencionado anteriormente, la frecuencia de depresión fue
significativamente menor en el grupo de fluoxetina con cuatro
casos (7 %) en comparación con 17 casos (29 %) en el grupo de
placebo.
Prevención de la depresión posterior al
accidente cerebrovascular
48. En el ensayo TALOS, la frecuencia de depresión y emotividad
también fue significativamente menor en el grupo de
citalopram con 32 casos (10 %) en comparación con 56 casos
(17 %) en el grupo de placebo.
Prevención de la depresión posterior al
accidente cerebrovascular
49. Se encontró una diferencia similar en el ensayo FOCUS con 210
casos (13,4 %) de depresión en el grupo de fluoxetina y 269
casos (17,2 %) en el grupo de placebo. Se observó la misma
diferencia en el ensayo EFFECTS, pero con números absolutos
más bajos de PSD (54 casos (7 %) de depresión en el grupo de
fluoxetina y 81 casos (11 %) en el grupo de placebo
Prevención de la depresión posterior al
accidente cerebrovascular
50. En el ensayo AFFINITY, no hubo diferencias significativas en la
frecuencia muy baja de depresión entre los dos brazos de
tratamiento (5% vs. 7%) y la adherencia a la medicación fue
menor en comparación con los estudios colaborativos.
Prevención de la depresión posterior al
accidente cerebrovascular
51. Un metanálisis de Salter et al. Del 2013 incluyó los siete ECA
sobre prevención, así como el estudio FLAME. Los análisis
agrupados demostraron probabilidades reducidas de
desarrollar depresión después de un accidente cerebrovascular
asociado con el tratamiento antidepresivo con un cociente de
probabilidades (OR) de 0,34 (IC del 95 %: 0,22–0,53).
Prevención de la depresión posterior al
accidente cerebrovascular
52. Con un año de tratamiento la OR para desarrollar depresión fue
de 0,31 (IC 95%: 0,180,56) y para tratamiento con un ISRS la OR
fue de 0,37 (IC 95%: 0,220,61). En conjunto, estas estimaciones
muestran una opción de tratamiento sólida e importante en
pacientes con alto riesgo de desarrollar PSD.
Prevención de la depresión posterior al
accidente cerebrovascular
55. En un metanálisis anterior, el tratamiento con ISRS se asoció con
un mayor riesgo de hemorragia intracerebral con resultados
que sugieren que cabría esperar un episodio de hemorragia
adicional por cada 10, 000 personas tratadas. Otra
preocupación principal ha sido la mortalidad, ya que el
tratamiento con ISRS después de un accidente cerebrovascular
se ha asociado con un aumento de la mortalidad.
Seguridad del tratamiento antidepresivo tras un
ictus
56. Una puntuación de propensión de un gran estudio basado en
un registro nacional comparó 5833 pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico a los que se les recetó un ISRS con
5833 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico a los
que no se les recetó un ISRS.
Seguridad del tratamiento antidepresivo tras un
ictus
57. Los resultados mostraron que el tratamiento se asoció con un
riesgo reducido de isquemia recurrente, accidente
cerebrovascular e infarto de miocardio (razón de riesgo
ajustada (HR) 0,77, IC 95 % 0,62–0,96), sino también un mayor
riesgo de hemorragia (HR ajustado 1,33, IC 95 % 1,14–1,55).
Seguridad del tratamiento antidepresivo tras un
ictus
58. El riesgo de hemorragia intracraneal no aumentó
significativamente (HR ajustado 1,14, IC del 95 %: 0,62–2,12), y las
cifras absolutas fueron bajas, con un 1,4 % que experimentó una
hemorragia intracraneal. Uno de los resultados principales del
ensayo TALOS, realizado entre 642 pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico, fue un criterio de valoración
vascular compuesto de ataque isquémico transitorio/accidente
cerebrovascular, infarto de miocardio o mortalidad vascular
durante seis meses de tratamiento.
Seguridad del tratamiento antidepresivo tras un
ictus
59. El riesgo de eventos cardiovasculares fue similar entre los
grupos de tratamiento y los autores concluyen que el
tratamiento con ISRS es seguro en pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico y puede iniciarse de forma
subaguda después del inicio del accidente cerebrovascular.
Seguridad del tratamiento antidepresivo tras un
ictus
60. En los ensayos FOCUS, EFFECTS y AFFINITY tampoco hubo
diferencias significativas en la aparición de eventos adversos
nuevos ictus, eventos trombóticos o eventos hemorrágicos.
Entre los otros eventos adversos, la aparición de fracturas óseas
fue significativamente más frecuente en los grupos tratados
con ISRS en comparación con el placebo en los cuatro ensayos.
Seguridad del tratamiento antidepresivo tras un
ictus
61. Sin embargo, los números absolutos fueron relativamente bajos,
con fracturas en 2 a 4 % en los grupos de ISRS y en 0,3 a 1,5 % en
los grupos de placebo.
Seguridad del tratamiento antidepresivo tras un
ictus
62. La última revisión Cochrane sobre el tratamiento farmacológico
de la PSD, que incluye no solo ISRS sino también fármacos ATC y
otras clases de fármacos, encontró que el tratamiento, en
comparación con el placebo, se asoció con un mayor riesgo de
eventos del SNC (p. ej., confusión, sedación, temblor) y eventos
GI (p. ej., estreñimiento, diarrea).
Seguridad del tratamiento antidepresivo tras un
ictus
