Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados con lesión cerebral traumática moderada a grave

1. Directrices para la profilaxis de las convulsiones
en adultos hospitalizados con lesión cerebral
traumática moderada a grave
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren -
Medicina Intensiva

3. Introducción
Existe una heterogeneidad sustancial en el uso de la profilaxis de los
anticonvulsivantes en pacientes hospitalizados con lesión cerebral traumática.
Actualmente, no existen directrices disponibles que abordan la utilidad de la
profilaxis de las convulsiones en pacientes hospitalizados con TEC moderado-
grave.

4. Introducción
En octubre de 2019, la Sociedad de Cuidados Neurocríticos formó un
subcomité para desarrollar pautas de profilaxis de convulsiones para
pacientes neurocríticamente enfermos, incluidos aquellos con lesión cerebral
traumática, hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia subaracnoidea
espontánea no traumática y neurocirugía supratentorial.

5. Preguntas PICO
1.- ¿Debería utilizarse medicamentos anticonvulsivantes profilácticos (MAP)
versus no utilizar MAP en pacientes hospitalizados por Lesión cerebral
traumática (LCT) moderada a grave sin antecedentes de convulsiones clínicas
o electrográficas?
2.- Si se utiliza un MAP, ¿Se debe utilizar levetiracetam o fenitoína/
fosfenitoína?
3.- Si se utiliza un MAP,¿debe ser largo (> 7 días) versus corto (≤7 días) de
duración de la profilaxis para pacientes hospitalizados con LCT moderado
grave sin antecedentes de convulsiones clínicas o electrográficas?

6. Categorización de resultados
Críticos (más importantes): convulsiones tempranas (<14 días después de la
LCT), convulsiones tardías (>14 días después de la LCT). se utilizó 14 días para
incluir la mayoría de los estudios.
Importantes: Mortalidad y funcionalidad (escala de Rankin modificada, escala
de glasgow).
Se comparó la fenitoína con Levetiracetam por, este último, ser un
anticonvulsivante de nueva generación y por los efectos secundarios como
delirio en pacientes críticos.

7. Población de estudio
Esta guía se aplica a pacientes hospitalizados con LCT de moderada a grave
que no tienen antecedentes de convulsiones (clínica p electrográficas) o uso
de MAP antes de la LCT índice.
La guía define como LCT moderado - grave como lesión con anomalías
radiológicas agudas (hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural o
epidural, contusión, hemorragia intracerebral, hemorragia intraventricular,
fractura de cráneo) que requieren hospitalización.

8. Criterios de inclusión y exclusión
Incluye: si el artículo aborda el uso de MAP, población adulta (>18 años),
hospitalizados por LCT y datos disponibles sobre resultados primarios de
interés.
Excluye: si el artículo involucra pacientes con antecedentes de convulsiones,
epilepsia, o uso de MAP antes de la LCT; no fueron publicados en inglés,
fueron estudios en no humanos, series de casos con menos de 10 pacientes,
evaluó a una población pediátrica, o no evalúa resultados primarios de
interés.

9. PICO 1 - Prevenir convulsiones tempranas (<14 días)
Total de estudios: 11 (9024 pacientes)
4 estudios: evaluaron LEV vs no MAP
6 estudios: evaluaron PHT/fPHT vs placebo o no MAP
2 estudios: evaluaron MAP (PHT, fPHT, LEV, A. valproico, fenobarbital) vs no
MAP.
1 estudio: Tuvo 3 brazos, LEV vs PHT vs no MAP

12. PICO 1 - Prevenir convulsiones tempranas (<14 días)
No hubo una reducción significativa en las convulsiones tempranas con el uso
de ASM (incluidos PHT o LEV) versus ningún MAP o placebo (índice de riesgo
(RR) 0,72; IC del 95 %: 0,40 a 1,29, p=0,27).
Hubo heterogeneidad significativa entre los estudios (I2=68%, p=0,001),
aunque no hubo heterogeneidad significativa entre los estudios aleatorios y
no aleatorios (I2=0%,p=0,42) o entre estudios que evaluaron diferentes MAP
(I2=0%, P=0,54).

13. PICO 1 - Prevenir convulsiones tardías (>14 días)
Total de estudios: 11 (9024 pacientes)
5 estudios: evaluaron convulsiones tardías (2 ensayos aleatorizados)
3 estudios: compararon PHT con placebo o no MAP
1 estudio: comparó una variedad de MAP con no MAP.
La duración total de la administración de profilaxis osciló entre 30 días, 12 meses,
18 meses y no se especificó en dos estudios.
La duración del seguimiento varió de 6 meses, 18 meses, 2 años y no se especificó
en un estudio.

16. PICO 1 - Prevenir convulsiones tardías (>14 días)
No hubo un efecto significativo de la MAP para prevenir las convulsiones
tardías (RR 0,75; IC del 95%: 0,37 a 1,52;p=0,42).
Hubo heterogeneidad significativa entre todos los estudios (I2=67%,p= 0,02), y
hubo heterogeneidad sustancial entre los ensayos aleatorios y no aleatorios
(I2=68%,p= 0,08) pero no entre estudios que utilizaron diferentes MAP (I2=0%,
p=0,65).

17. PICO 1 - Tasas de eventos adversos
Solo un estudio evaluó los eventos adversos tanto en el grupo de MAP como
en el grupo de control (n=404).
En este estudio, se produjeron reacciones adversas, incluyendo erupción
cutánea, leucopenia y enzimas hepáticas elevadas, en 37 de 208 (18%)
pacientes en el grupo de PHT y en 25 de 196 (13%) pacientes en el grupo de
placebo (RR 1,39, 95% IC 0,87–2,23,p=0,16).
Un estudio reportó efectos adversos son en el grupo que recibió MAP
(levetiracetam), dos participantes presentó toxicidad por LEV, 40%
experimentó depresión y uno experimentó ideación suicida transitoria.

18. PICO 1 - Mortalidad / resultados funcionales
Total de estudios: 11 (9024 pacientes)
6 estudios: evaluaron mortalidad, MAP vs no MAP
3 estudios: compararon PHT vs placebo vs no MAP
1 estudio: comparó LEV vs no MAP
2 estudios: compararon alguna MAP vs no MAP

21. No hubo un efecto significativo de la MAP sobre la mortalidad (RR 1,14; IC del
95 %: 0,69 a 1,89; p=0,52).
Hubo heterogeneidad significativa entre los estudios (I2=81%,p<0,0001); sin
embargo, no hubo heterogeneidad significativa entre los estudios aleatorios y
no aleatorios (I2=0%,p= 0,75) y entre estudios de diferentes MAP
(I2=0%,p=0,90).
PICO 1 - Mortalidad / resultados funcionales

22. PICO 1 - Mortalidad / resultados funcionales
Las tasas de mortalidad en el grupo MAP se mantuvieron significativamente
más bajas que las del grupo sin MAP a los 30 días y 1 año. Los dos grupos
tuvieron tasas similares de retirada de medidas de soporte vital o cambios en
el estado de no reanimación.
No hubo estudios que comparan la MAP con ninguna MAP y evaluarán los
resultados funcionales, como las puntuaciones de la Escala de Rankin
modificada o la Escala de resultados de Glasgow.

23. Limitaciones en la literatura
1.- Definiciones de gravedad de LCT (no describen el índice de gravedad
neurológica).
2.- Se utilizaron momentos diferentes para clasificar convulsiones tempranas
y tardías.
3.- La duración del seguimiento varió de un estudio a otro.
4.- Hubo sesgo de detección al medir los resultados de las convulsiones.
5.- Probabilidad de sesgo de tratamiento en los estudios no aleatorizados.
6.- No se proporciona información sobre la dosificación de MAP sérica.

27. PICO 1 - Recomendación
Sugerimos que se pueda utilizar medicamentos anticonvulsivantes profiláctica
(iniciada durante la hospitalización índice) o ninguna en pacientes
hospitalizados con lesión cerebral traumática moderado-grave.
(recomendación débil, baja calidad de la evidencia)

28. PICO 2 - Prevenir convulsiones tempranas (<14 días)
Se incluyeron 10 estudios (n=1741 pacientes)
3 estudios: ensayos controlados aleatorizados
7 estudios: ensayos controlados no aleatorizados

30. PICO 2 - Prevenir convulsiones tempranas (<14 días)
No hubo una reducción significativa de las convulsiones tempranas con el uso
de LEV en comparación con PHT/fPHT (RR 1,07; IC del 95 %: 0,84 a 1,36;
p=0,58).
No hubo heterogeneidad significativa entre los estudios (I2=0%,p=0,52) o
entre estudios aleatorios y no aleatorios (I2=0%,p=0,52).

31. PICO 2 - Prevenir convulsiones tardías (>14 días)
Se incluyeron 3 estudios (n=208 pacientes).
Incluyeron en un metanálisis que evaluó LEV versus PHT para el tratamiento
de las convulsiones tardías.
Un estudio (n= 135) fue un ensayo controlado aleatorio, y dos (n= 73) fueron
ensayos controlados no aleatorios.

33. PICO 2 - Prevenir convulsiones tardías (>14 días)
Hubo una significación marginal (RR = 0,54; IC del 95 %: 0,30 a 1,00; p=0,05) a
favor del LEV, y el estudio controlado aleatorio favoreció significativamente al
LEV (0,36; IC del 95 %: 0,15 a 0,86;p=0,02).
No hubo heterogeneidad significativa entre los estudios (I2=0%, p=0,41) o
entre estudios aleatorios y no aleatorios (I2=39,7%,p=0,20).

34. PICO 2 - Eventos adversos
Cuatro estudios evaluaron eventos adversos en los grupos LEV y PHT/fPHT
(n=1169), aunque hubo heterogeneidad con respecto a qué eventos adversos
se recopilaron, cómo se definieron los eventos adversos, si los pacientes
fueron evaluados sistemáticamente para detectar eventos o si hubo una junta
de monitoreo de seguridad de datos en el caso de un ensayo controlado
aleatorio.

36. PICO 2 - Eventos adversos
En 89 de 561 (15,9%) pacientes en el grupo PHT y 57 de 608 (9,4%) pacientes
en el grupo LEV (RR 0,49, IC 95% 0,23-1,07,p=0,07).
Hubo heterogeneidad significativa entre los estudios (I2=78%,p=0,003) pero
no entre estudios aleatorios y no aleatorios (I2=57,5%,p=0,13).

37. PICO 2 - Mortalidad
Tres estudios evaluaron la mortalidad en pacientes que habían recibido
PHT/fPHT en comparación con LEV (n=974).
Un ensayo aleatorio (n=52) y dos estudios no aleatorios (norte=922) se
incluyeron. La duración del seguimiento osciló entre 7 días a 6 meses.

39. PICO 2 - Mortalidad
No hubo diferencias significativas entre PHT/fPHT y LEV al evaluar el resultado
de mortalidad (RR 1,06; IC del 95 %: 0,66 a 1,72;p=0,80).
No hubo heterogeneidad significativa entre los estudios (I2=7%, p=0,34) o
entre estudios aleatorios y no aleatorios (I2=0%,p=0,99).

43. PICO 2 - Recomendación
Si se utiliza un medicamento anticonvulsivante profiláctico en pacientes
hospitalizados con TCE moderado-grave, sugerimos que se utilice LEV en lugar
de PHT/fPHT para la profilaxis de las convulsiones.
(recomendación débil, calidad de evidencia muy baja).

44. PICO 3
Un estudio aleatorizado de un solo centro de 90 pacientes con LCT comparó la
PHT durante 7 días versus 21 días y no encontró diferencias en la incidencia
de convulsiones durante el estudio de 21 días, ni hubo diferencias en los
eventos adversos informados.
Limitaciones: Sólo un estudio evaluó directamente la duración del uso de MAP
en pacientes con LCT.

48. PICO 3 - Recomendación
Si se utiliza un MAP profiláctico en pacientes hospitalizados con LCT
moderado-grave, sugerimos una duración corta de uso (≤7 días) versus una
duración de uso más prolongada (> 7 días).
(recomendación débil, baja calidad de la evidencia)

50. Conclusiones
En general, los datos disponibles están limitados por la falta de uso
consistente de la monitorización EEG continua para la detección de
convulsiones, el uso de MAP en dosis bajas y/o la falta de pruebas adecuadas
para los niveles terapéuticos de los fármacos.
Se desconoce la duración ideal del uso profiláctico de MAP, particularmente
en el contexto de descargas epileptiformes o fenómeno del continuo ictal-
interictal.

51. Conclusiones
Se necesitan ensayos controlados aleatorios bien diseñados que evalúen los
medicamentos anticonvulsivantes modernos para cuantificar mejor los
riesgos y beneficios del uso profiláctico en pacientes con lesión cerebral
traumática.

52. Bibliografía
1. Frontera JA, Gilmore EJ, Johnson EL, et all. Guidelines for Seizure Prophylaxis in Adults
Hospitalized with Moderate-Severe Traumatic Brain Injury: A Clinical Practice
Guideline for Health Care Professionals from the Neurocritical Care Society.
Neurocrit Care. 2024 Feb 5. doi: 10.1007/s12028-023-01907-x.

53. Gracias
Médico Residente de Medicina Intensiva
Javier A. Yataco Vicente