1. CENTRO DE ATENCIÓN PSICOLÓGICO INTEGRAL
Bolívar 901- CEL976680437. RPM*850519
Psicóloga, MG: ALICIA ALARCÓN SÁNCHEZ con Colegiatura 8000
Reg. MINSA 6298 pertenece al Consejo Directivo Reg. VI Lambayeque-Colegio Psicólogos del Perú
ANAMNESIS
I.
DATOS GENERALES:
1.1.
Numero de atención: ________________
1.2.
Fecha de consulta: _________________
1.3.
Nombres y apellidos: ________________________________________
1.4.
Edad: _________________ sexo: ____________________________
1.5.
Fecha de nacimiento:__________________Lugar: _________________
1.6.
Domicilio: _________________________________________________
1.7.
Ocupación: ________________________________________________
1.8.
Grado de instrucción:_________________________________________
1.9.
I.E.:_______________ Estado civil: _____________________________
1.10. Numero de hermanos: _______________________________________
1.11. Lugar donde viven: __________________________________________
1.12. Condición: _________________________________________________
1.13. Informante: ________________________________________________
1.14. Diagnóstico: _______________________________________________
1.15. Tratamiento: _______________________________________________
II.
DATOS PRE – NATALES:
2.1.
¿Cómo fue su embarazo?_____________________________________
2.2.
¿Recibió control médico? ______________ ¿Desde cuándo?_________
¿Dónde? __________________________________________________
2.3.
Tiempo de gestación_________________________________________
COMENTARIO:___________________________________________________
III.
HISTORIA FAMILIAR
3.1.
¿Dónde dio a luz?___________________________________________
3.2.
¿Por quién fue atendida?_____________________________________
3.3.
Tipo de parto: Eutócico:( )
Distócico:(
)
3.4.
Presentación del niño: Cefálica:( ) podálica (
)
1. Padre:
Nombre y apellidos:_____________________________________
Edad:______________Grado de instrucción:_________________
Ocupación:____________________________________________

2. 2. Madre:
Nombre y apellidos:_____________________________________
Edad:______________Grado de instrucción:_________________
Ocupación:____________________________________________
3. Hermanos
Nº
1
2
3
4
5
Nombres
Edad
Ocupación
4. Otras personas que viven en el hogar:
Nº
1
2
3
4
5
Nombres
Edad
Ocupación
5. viven con:
a. ambos padres:_________
b. solo con papá:_________
c. solo con mamá:________
d. otros: ________________
6. Relación con
a. Papá
buena ___ regular ____ mala_____
b. Mamá
buena ___ regular ____ mala_____
c. hermanos buena ___ regular____
mala_____
d. Otros
buena ___ regular ____ mala_____
IV.
Desarrollo
1. Prenatal ¿Cómo fue su embarazo? ¿Fue complicado?
_____________________________________________________________________
Tipo de control durante el embarazo:Médico _______Partera
__________otros_____________Frecuencia________________________
En su embarazo tuvo usted: •
Vómitos _________ •Nauseas_________
•
Mareos, Desmayos _____ • Convulsiones ______ •Hemorragias ______
•
Hinchazón de manos y pies ____ ¿Intoxicaciones?_____________________
¿Aumento o bajó excesivamente de peso? ____________________________
¿Accidentes, caídas y golpes? ______________________________________

3. ¿Durante el embarazo, tomó medicamentos?______________________________
¿Le aplicaron inyecciones? _____________________________________________
•
Tuvo operaciones ____ Recibió sangre: ____ Alcohol:_____ Cigarro: ________
• Drogas: ____ ¿Él bebe fue deseado por la madre?_______ ¿El padre?_____
¿Ambos?____
Estado de ánimo más frecuente
Triste
___ Alegre ___Preocupada____Angustiada____Otros ____________
¿Ha tenido abortos? Si ___ No ___
Espontáneos _____provocados_____________
¿Antes o después del niño?_________________________________________________
¿Ha tenido niños que hayan nacido muerto?____________________________________
¿Alimentación?___________________________________________________________
¿Tiempo que duro el embarazo?______________________________________________
¿Observaciones?__________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Perinatal
El parto fue a tendido por: Médico____Partera____Otros________ duración de
dolores___________ El parto fue prematuro ______________ normal__________
inducido_______ Cesárea _____anestesia local _________anestesia general___
Aplicaron fórceps _____________ ¿cómonació el bebé?____________________
Edad de los padres al nacer el niño: madre _______ padre__________________
¿Cómo fue la relación madre e hijo durante el primer año de vida?_____________
__________________________________________________________________
3. postnatal ¿Lloróél bebe en seguida de nacer? _________________________
¿Necesito incubadora ?______________ ¿Durante qué tiempo?______________
Colaboración que presento al momento de nacer___________________________
Tiempo que duro la coloración__________________________________________
¿Tuvo convulsiones?_________________________________________________
Al nacer: peso _______talla_________ ¿Cómo fue la relación madre e hijo durante el
primer año de vida?_____________________________________________________

4. Observaciones:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. Desarrollo motor ¿A qué edad sostuvo la cabeza? ____________________
¿Se sentó solo? (sin ayuda) ________ ¿gateó?________ ¿Se paró? (sin ayuda
camino)_______ ¿caminó?___________¿Corrió?__________ ¿Tendencia a
caerse?__________ ¿Agolpearse?________
Dificultades en el movimiento: Al sentarse __________ Al pararse ______________
Al caminar ______________
¿Puede el niño? ¿Correr? ______ ¿Saltar? _____ ¿Pararse sobre un pie? ____
¿Desplazarse saltando en un pie?_________________________________
Considera Ud. que su niño es:
Inquieto
______________
Tranquilo ______________
Tímido
______________
Agresivo ______________
Juguetón ______________
Obediente ______________
Rebelde ______________
Caprichoso______________
Actitud de los padres hacia el desarrollo motor___________________________________
Observaciones____________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Desarrollo del lenguaje
Edad del balbuceo: __________________ Primeras palabras: ________________
Primera frase: ______________________________________________________
Tuvo dificultad para pronunciar palabras: ______ Edad: ____________________
Actitud de los padres hacia el desarrollo del lenguaje_______________________
__________________________________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________
__________________________________________________________________

5. 6. Historia alimentaria: Tipo de lactancia recibida: _____________________________
Duración:_________¿Porque?______________________ ¿Tuvo dificultades para
mamar? :_______________________________________ ¿Se la quitó el pecho
bruscamente?_________ ¿Progresivamente?___________ Reacción del niño frente al
destete ________________________________________________________________
Edad en que empezó a darle alimentos solidos _________________________________
Come alimentos sólidos: __________ Licuados: ________________________________
Ganancia o pérdida de peso________________________________________________
Tiene apetito: ___________ Mastica bien ___________Come solo_________________
Actitudes de la familia hacia la alimentación del hijo_____________________________
______________________________________________________________________
Alergias alimentarias______________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________________
7. Entretenimiento de hábitos urinarios y fecales
Edad de comienzo______ Manera en que se condujo_____________________________
Reacciones del niño_______________________________________________________________
Edad de control urinario:
Diurno:_____________ Nocturno:_____________
Creencia de los padres sobre el control de esfínteres: ____________________________________
________________________________________________________________________________
Actitudes de la familia: _____________________________________________________________
Observaciones: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Alteraciones de conducta
Presenta conductas inadaptativas de: Comerse las uñas _____ Succionarse los
dedos_____ Rabietas ____ Tumores _____ Sudores de mano ____ Temblor en las
manos y piernas _____ Agresión sin motivo ______ Caerse con frecuencia _______
Golpearse con frecuencia ______ Tartamudez _____ Empujar ___ Patear ___________
Escupe ______ Araña _____ Actitudes de la familia y padres hacia
ellos____________________________________________________________________
Observaciones: ___________________________________________________________
9. Sueño ¿Cómo era el sueño de niño (a) en los primeros cuatro meses?___________
Durante los primeros años: _____________ Actualmente duerme bien: ______________

6. Hace siesta: ____________________ ¿Se resiste a acostarse a una hora
determinada?____________________¿Se despierta con frecuencia? ________________
¿Con quién duerme? ______________________________ ¿Cuándo está dormido
habla? ____________ Transpira ___________ Grita ______________ Babea ________
Tiene temores nocturnos _____ Cruje los dientes_____Se mueve demasiado__________
Necesita luz para dormir______Tiene pesadillas________ Insomnio_________________
Sonambulismo____ En qué momento duerme___________________________________
Cuantas horas duerme actualmente___________________________________________
Normas o actitudes de la familia hacia el sueño del niño___________________________
V. Educación Edad en que asistió a I.E._______________________________________
¿Demostró agrado al asistir?_____ ¿Tiene dificultad con algún docente?______________
¿Tiene dificultad con sus compañeros (as)? ____________________________________
Otros: __________________________________________________________________
Dificultades en el aprendizaje: ¿Es zurdo? __ ¿Diestro?____ Obligado a usar la
derecha______ Conducta en el salón de clase:__________________________________
Conducta en el recreo: _____________________________________________________
Edad de ingreso a la escuela________ Actitud frente a sta_________________________
Compañeros ____ Docentes _____¿Ha repetido algún año? ______¿Cuál?___________
¿Tiene dificultad en algún curso?_________________ ¿Cuál?_____________________
Actitud de los padres hacia la situación escolar__________________________________
¿Tiene muchos amigos?____________________________________________________
Grado de instrucción que ha terminado:
Primaria ___________ Secundaria ________ Superior _____________________
¿Abandono el colegio? ____________ Volvió a retornar: __________________________
¿Qué aspiraciones tiene? ___________________________________________________
Historia de la actitud de los padres y familia hacia la conducta escolar de su hijo :
________________________________________________________________________
VI. Adolescencia Sientes que tus padres te comprenden__________________________

7. Sientes que en tu hogar te quieren____________________________________________
Que cosas cambiarias de ti__________________________________________________
Te agrada reunirte con personas: Misma edad _____ Mayores que tu________________
Menores que tu__________ ¿Haces amigos con facilidad? ________________________
¿Cómo te consideras? Tímido ____ Divertido ___ Irritable ____ Agresiv@____________
Complaciente______ Has tenido el deseo de irte de tu casa ________________________
Como te llevas con:
Amigos:__________________________________________________________________________
Amigas: _________________________________________________________________
Te sientes a capaz de solucionar los problemas principales de tu vida________________
Te cuesta recuperarte después de haber sufrido un problema_______________________
Te consideras físicamente simpático (a) con los demás____________________________
Porque: _________________________________________________________________
VII. Sexualidad A qué edad se percató la diferencia entre varón y mujer______________
Que pensaba de como nacían los niños________________________________________
A qué edad tuvo su primera información sobre el tema de sexualidad __________¿por
quién?__________________________________________________________________
A qué edad empezó a masturbarse____________________________________________
Actitud hacia la masturbación________________________________________________
Se masturba todavía algunas veces___________________________________________
A qué edad fue su primera relación sexual_______con quien_______________________
¿Por qué?_______________________________________________________________
A qué edad comenzó a menstruar_____________________________________________
¿Se asustó?__________ ¿Estaba preparada?___________________________________
¿Cómo lo asumiste?_______________________________________________________
Te has sentido alguna vez confundido acerca de tu sexualidad? ¿Cuándo?
________________________________________________________________________
¿Has tenido muchos enamorados (as)?

8. Si ________No__________ ¿Por qué?__________________________________
¿Tienes pareja actualmente?__________¿Toma precauciones en la práctica sexual
activa?_________________________ De qué tipo: _______________________
La relación sexual con su pareja la relaciona como:
Buena:_______ Regular:_______ Mala:_________
¿Por qué?_________________________________________________________
Qué piensa usted de: Las Mujeres:_____________________________________
Los varones:_______________________________________________________
¿Qué te preocupa e inquieta de la
sexualidad?______________________________________________________________
VIII. Accidentes y enfermedades Presenta alguna enfermedad como:
Convulsión ____Hepatitis____Presión alta____Anemia____ Tuberculosis_______
Infección respiratoria ____ Enfermedades de la piel___ Enfermedades diarreicas
Gastritis______ Parasitosis______ Dengue______ Dolores de cabeza_____________
ITS ___________ Otros_______Alguna operación__ ¿Cuál? ______________________
Algún accidente ________________ ¿Dequé tipo?_______________________________
IX. SUEÑO : Tiene Pesadillas_______ Insomnio _______ Sonambulismo____________
¿Qué sueña con frecuencia?_________________________________________________
¿Cuántas horas duerme?___________________________________________________
¿Duerme con su pareja?__________________ ¿Porque?_________________________
X. Hábitos Consumo de bebidas alcohólicas: Tipos: Alcohol:_______________________
Cerveza:_____ Ron: _____ Vino: ____ Otros: ___________________________
Frecuencia Todos los días _______ Cada quince días_______ Fin de semana________
Cada mes__________ Otros________________________________________________
Cantidad_________________________________________________________________
Reacción cuando bebe_____________________________________________________
Como llego a consumir_____________________________________________________

9. Fuma cigarrillos_______Frecuencia__________Todos los días________ Cada 15
días_________ Fin de semana________ Cada mes______ Otros_________________
Cantidad________ Como llego a consumir_____________________________________
Consumo de drogas: _______________________________________________________
Tipo Marihuana________ PBC__________ Otros__________ Frecuencia __Todos los
días__________ Cada quince días____Fin de semana ____ Cada mes ______________
Otros ___________________________________________________________________
Cantidad_________________________________________________________________
Reacción cuando consume__________________________________________________
Actividades libres: A que se dedica: Deporte________________Salir con amigos___________
Salir con familia___________ Ver televisión____________________________________
Otras___________________________________________________________________
¿Qué opinan tus padres de las actividades que realizas?__________________________
________________________________________________________________________
XI. Aspectos de vivienda Alquilada ____ Propia___ Otros_______________________
Material: Adobe_____ Material noble_____ Otros____________
Nº de habitaciones_____ Nº de dormitorios_____ Nº de miembros de familia__________
Con que servicios básicos cuentas Agua____ Desagüe_______ Luz teléfono______________
Otros___________________________________________________________________
Servicios higiénicos: Wáter_____ Silo___ Otros___________________________________
Crías animales domésticos__________________________________________________
¿te sientes cómodo en casa?________________________________________________
¿Tienes privacidad en tu casa?______________________________________________
¿Qué piensas de tu hogar y tu familia?_________________________________________
OBSERVACIONES: _______________________________________________________
________________________________________________________________________