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Evento adverso

  1. 1. Evento adversoprotocolo de londres
  2. 2. Proceso sugerido para la Constituye una guía práctica paraInvestigación y Análisis de Eventos administradores de riesgo y otros Adversos profesionales interesados en el tema. Este protocolo cubre el proceso de investigación, análisis y recomendaciones.
  3. 3. • ACCIÓN INSEGURA. Conducta que ocurre durante el proceso de atención de salud, usualmente por acción u omisión de miembros del equipo.EJEMPLOS DE ACCIONES INSEGURAS:• 1. No monitorizar, observar o actuar.• 2. Tomar una decisión incorrecta.• 3. No buscar ayuda cuando se necesita.• CONTEXTO CLÍNICO. Condición clínica del paciente en el momento en que se ejecutó la acción inseguraEsta es información es crucial para entender las circunstancias del momento en que ocurrió la falla.
  4. 4. Evento adverso. Es una lesión o daño nointencional causado al paciente por la intervenciónasistencial, no por la patología de base. Evento adverso no evitable. Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial ejecutada sin error, no por la patología de base. Ocurre cuando, por ejemplo, se administra un medicamento o se aplica una tecnología en dosis y forma adecuada, para la patología adecuada Evento adverso evitable. Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial ejecutada con error, no por la patología de base.
  5. 5. ERROR. Uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado ofalla en completar una acción como estaba planeada. Los errores se puedencometer por omisiones o acciones, conscientes o inconscientes. ERRORES POR ACCION El proceso de atención contempla actividades que no se deben realizar. Por ejemplo: re uso de insumos donde la evidencia indica que genera riesgo ERRORES POR OMISION El proceso de atención no contempla actividades que se deben realizar.
  6. 6. • De acuerdo con este modelo, las decisiones que se toman en los niveles directivo y gerencial de la organización se transmiten hacia abajo, a través de los canales departamentales, y finalmente afectan los sitios de trabajo, creando las condiciones que pueden condicionar conductas inseguras de diversa índole. tipo físico como las barandas control administrativo, natural, como la como el distancia entrenamiento y la supervisión. tecnológico, como Acción humana, los códigos de como las listas de barra verificación
  7. 7. • Durante el análisis de un incidente cada uno de estos elementos se considera detalladamente y por separado, comenzando por las acciones inseguras y las barreras que fallaron, hasta llegar a la cultura y procesos organizaciones. lo siguiente es considerar las circunstancias en que se la identificación de las acciones cometieron los errores Estos son inseguras en que incurrieron las condiciones que predisponen a personas que tienen a su cargo ejecutar acciones inseguras ejecutar la tarea relacionadas con carga de trabajo y fatiga; Todos estos factores son condiciones que pueden afectar el desempeño de las personas, precipitar errores y afectar los resultados para el paciente.
  8. 8. • En cualquier situación clínica, las condiciones de salud del paciente juegan un papel determinante sobre el proceso de atención y sus resultados. su personalidad lenguaje creencias problemas religiosas psicológicos
  9. 9. son elementos que Los ambientes y social (clima pueden afectar elfísico (ruido, luz, laboral, relaciones desempeño de los espacio) interpersonales) individuos.
  10. 10. • Cada uno de estos niveles de análisis puede ampliarse con el fin de profundizar en la identificación de los factores• Por ejemplo, cuando se identifica un problema de comunicación, debe precisarse si éste es de: naturaleza vertical . si es por la (profesional senior horizontal (médico calidad de la con profesional con médico, información junior, médico enfermera con escrita (legibilidad con enfermera, enfermera, etc. y suficiencia de etc.) las notas),
  11. 11. • Idealmente un equipo investigador debe estar integrado por 3 a 4 personas lideradas por un investigador.• Un equipo debe contar con: Experto en investigación y análisis de incidentes clínicos.• Punto de vista externo (miembro de Junta Directiva sin conocimiento médico específico).• Autoridad administrativa senior (Director Médico, Jefe de Enfermería, etc).• Autoridad clínica senior (Director Médico, Jefe de Departamento, Jefe de Sección, especialista reconocido, etc).• Miembro de la unidad asistencial donde ocurrió el incidente, no involucrado directamente.
  12. 12. o Protocolos y o Declaraciones y procedimientos observacionesHistoria clínica completa. relacionados con el inmediatas. Entrevistas incidente. con los involucrados.Evidencia física (planos Otros aspectos relevantesdel piso, listas de turnos, tales como índice de hojas de vida de los rotación del personal y equipos involucrados, disponibilidad de personal etc). bien adiestrado.
  13. 13. • Una vez identificada la secuencia de eventos que condujeron al incidente clínico, el equipo investigador debe puntualizar las acciones inseguras.• Es probable que algunas se hayan identificado durante las entrevistas o como producto de la revisión de la historia clínica• Sin embargo, es útil organizar una reunión con todo el personal involucrado en el incidente para que entre todos intenten identificar las principales acciones inseguras
  14. 14. • El paso siguiente es identificar las condiciones asociadas con cada acción insegura. Cuando se ha identificado un gran número de acciones inseguras es bueno seleccionar las más importantes y proceder a analizarlas una a una, dado que cada una tiene su propio conjunto de factores contributivos. política de falta de desmotivación entrenamiento supervisión inadecuada
  15. 15. • El paso siguiente es hacer una serie de recomendaciones cuyo propósito es mejorar las debilidades identificadas• El equipo investigador debe ser realista en cuanto a las recomendaciones que propone con el fin de que se traduzcan en mejoramientos comprobables por toda la organización.• De esta manera se promueve la cultura de seguridad, pues la gente al ver que el proceso efectivamente conduce a mejoramientos entiende su importancia y se apropia de él.

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