La imaginación y el deseo de crear para mejorar es innato del ser humano; que mejor que conocer herramientas para materializar lo que estas pensando, siendo un aspecto importante para el desarrollo y crecimiento de la salud

1. Mejora Continua y
Herramientas para la Mejora
MC. Alexander Flores Guevara
Especialista en Administración en Salud
Egresado Maestría Gestión Servicios en Salud
Medico cirujano
Medico auditor

3. HERRAMIENTAS DE CALIDAD

4. LLUVIA DE IDEAS

5. DIAGRAMA POR AFINIDADES

6. Taller N° 1
CASO EN EL SERVIVIO DE NEONATOLOGÍA:
RN de peso extremadamente bajo, se reporta Quemadura de MSD por
colocación de guante con agua tibia, SE observa enrojecimiento +
flictemas en MSD, se comunica a líder de grupo ,medico de turno
evalúa, solicita i/c con cirugía pediátrica, quien realiza curación, con
suero fisiológico y aplica sulfadiazina de plata, y deja herida cubierta
con gasas estériles, se efectiviza i/c con cirugía plástica quien realiza
curación y nuevamente con suero fisiológico + jabón y al finalizar aplica
mupirocina y lo cubre con gasa parafinada.

7. 5 porque ?

8. Metodologia dos 5 Porques ( MODELO SIMPLE)
1o Porquê 2o Porquê 3o Porquê 4o Porquê 5o Porquê
Porqué no existían
procedimientos de trabajo
seguro para retirar hebras
cortadas?
Porque no se implementaron los
procedimientos?
Porque no se desarrollaron los
procedimientos?
Porque en el análisis de riesgos
no se consideró evaluar la
necesidad de desarrollo e
implementación de un
procedimiento?
Porqué el personal desconoce
los riesgos de la operación y que
conllevaron a un accidente?
Problema 1o Porquê 2o Porquê 3o Porquê 4o Porquê 5o Porquê
Accidente con lesión (El golpe en su cabeza le
produjo desprendimiento de cabello, un TEC
cerrado y diversas contusiones visibles sobre la
zona corporal afectada)
Porque la trabajadora tenía el
pelo suelto?
Porqué no usaba una cofia u
otro dispositivo para recogerse el
pelo?
Porqué la trabajadora procedió a
retirar la fibra manualmente del
punto de alimentación?
Porqué la trabajadora decidió
tomar estos riesgos?
Porqué la trabajadora
desconocía los peligros de la
operación?
1o Porquê 2o Porquê 3o Porquê 4o Porquê 5o Porquê
Porqué las partes móviles de la
máquina estaban
desprotegidas?
Porqué el diseño de la máquina
no contempla protección?
Porque no se consultó al
fabricante la razón de esta
consideración ?
Porque la supervisión o el área
de manteniiento no advirtieron
de esta condición y su
peligrosidad?
Porque no se identificó esta
condición en el análisis de
riesgos?

9. DIAGRAMA DE FLUJO (FLUJOGRAMA,
CURSOGRAMA, FLOW CHART

11. Taller N° 2

13. Diagrama SIPOC
Es la representación gráfica de un proceso de gestión.
Esta herramienta permite visualizar el proceso de manera
sencilla, identificando a las partes implicadas en el
mismo:
•Proveedor (supplier): persona que aporta recursos al
proceso
•Recursos (inputs): todo lo que se requiere para llevar a
cabo el proceso. Se considera recursos a la información,
materiales e incluso, personas.
•Proceso (process): conjunto de actividades que
transforman las entradas en salidas, dándoles un valor
añadido.
•Cliente (customer): la persona que recibe el resultado
del proceso. El objetivo es obtener la satisfacción de este
cliente.

14. • Técnica de descomposición y diagramado que consiste en identificar
actividad por actividad, las diferentes operaciones del proceso,
listarlas en un formulario a propósito y anotar para cada una de ellas
el tipo de actividad de que se trata.
• Se utiliza para identificar actividades en las diferentes fases del
proceso, listarlas en un formulario o propósito, y anotar para cada
una de ellas
DIAGRAMA DE
OPERACIONES
• Identificación gráfica que permite identificar las personas, los
servicios involucrados, sus productos y su interrelación con el
proceso en estudio.
• Se utiliza para identificar participantes en el proceso, secuenciar las
actividades, identificar entradas y salidas del proceso.
• Definir con claridad el proceso, precisar quien inicia y quien lo
finaliza, identificar quién o quienes participan o el responsable de
cada actividad, identificar la secuencia del proceso
DIAGRAMA
GLOBAL DE
PROCESOS

15. DIAGRAMA DEL ÁRBOL

16. DIAGRAMA DE CAUSA EFECTO

17. DIAGRAMA DE GANTT

18. HERRAMIENTAS ESTADÍSTICAS DE LA
CALIDAD

19. HOJA DE CONTROL

20. HISTOGRAMA

21. GRÁFICO LINEAL

22. GRÁFICO CIRCULAR

23. DIAGRAMA DE PARETO

24. DIAGRAMA DE DISPERSIÓN

25. PROTOCOLO DE LONDRES
• El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un
documento previo conocido como “Protocolo para Investigación y
Análisis de Incidentes Clínicos. Propone una metodología para el
proceso de investigación, análisis y recomendaciones

26. IDENTIFICAR ACCIONES INSEGURAS
Las acciones inseguras son acciones u omisiones que tienen al menos el potencial
de causar un accidente o evento adverso.
Es probable que algunas acciones inseguras se hayan identificado durante las
entrevistas o como producto de la revisión de la Historia Clínica. Para el inicio del
análisis se convocará a los profesionales de salud involucrados en el suceso, jefe
inmediato del servicio, Jefe o coordinador de la Unidad Prestadora de Servicios y
personal del eje de seguridad del paciente de la Unidad de Gestión de la Calidad y
otros que considere necesario en la toma de decisiones.
• Mediante la Técnica de LLUVIA DE IDEAS se identificará el motivo por el cuál
ocurrió el evento (acciones inseguras), posteriormente se trasladará a una Matriz
de Priorización para identificar la acción insegura con mayor valoración.

27. 1.- Camilla sin barandas
2.- No se evaluó el riesgo de caída (Escala de Dowton)
3.- Técnico de enfermería no ayudó al paciente en su movilización
Profesional 1 Profesional 2 ….. Puntaje Final
Camilla sin barandas 5 4 4 13
No se evaluó el riesgo de caída
(Escala de Dowton)
4 4 4 12
Técnico de enfermería no
ayudó al paciente en su
movilización
2 2 1 5
A) Lluvia de Ideas B) Matriz de Priorización (Valoración del 1 al 5)

28. PASO 6: IDENTIFICAR FACTORES CONTRIBUTIVOS
Para sistematizar el análisis se evalúan nueve factores en torno al
evento. Si en un paciente se produce más de un evento adverso, cada
uno de ellos requerirá el despliegue del Diagrama de Ishikawa por
separado, pues los factores que contribuyen a un tipo de evento, serán
diferentes a pesar de tratarse del mismo paciente.

29. IDENTIFICAR FACTORES CONTRIBUTIVOS
• Factores Individuales: Son los aspectos únicos y específicos de cada persona involucrada
en el evento adverso. Incluyen aspectos físicos, psicológicos, sociales y de personalidad.
En este caso no se trata del paciente, sino del colaborador institucional.
• Factores de Equipo y Sociales: Se valora la capacidad de un grupo de colaboradores de
trabajar como un equipo, de manera armoniosa y coherente hacia un objetivo. De ahí
que se valore la congruencia de roles o funciones, la fortaleza del liderazgo, el apoyo y
manejo de los conflictos.
• Factores de Comunicación: Se refiere a los mecanismos formales y no formales para
transmitir información en el equipo de salud. Todo aspecto de la comunicación oral,
escrita o no verbal que afecta la realización de la tarea o cumplimiento de funciones.
• Factores Ligados a Tarea: Son aquéllos que ayudan y apoyan el desarrollo seguro y
efectivo de las funciones relacionadas con los procesos sanitarios. Implica contar con
guías, protocolos, políticas, procedimientos; ayudas para las tomas de decisiones y
diseño de procedimientos o tareas. En resumen, tener definido qué y cómo se realiza la
atención en el punto de atención al usuario.

30. IDENTIFICAR FACTORES CONTRIBUTIVOS
• Factores Organizativos y Estratégicos: Son factores, bien adquiridos, o bien propios de la
organización. Pueden permanecer latentes o no ser reconocidos como importantes
debido a otros tipos de presión tales como objetivos de actuación externos.
• Factores Ligados a Formación y Entretenimiento: La disponibilidad y calidad de los
programas formativos a disposición del personal pueden afectar directamente su
desempeño y al desarrollo de sus funciones. En este factor se valora la competencia del
personal, la supervisión de la formación/entrenamiento, disponibilidad/accesibilidad de
la formación o entrenamiento y conveniencia de la formación o entrenamiento
• Factores Ligados a Equipamiento y Recursos: Correcto funcionamiento de los equipos
que van a proporcionar cuidados a los pacientes. Considerando como recursos tanto el
personal bien entrenado, como financiamiento que viabilice la implantación de
programas de formación, la compra de nuevo equipamiento, etc. Se debe valorar los
monitores de equipos, su funcionamiento, fiabilidad, ubicación, y grado de uso.

31. • Condiciones de Trabajo: Son todos aquéllos factores que afectan a la
capacidad de trabajar en condiciones óptimas en el puesto de
trabajo. Se valora los aspectos administrativos, el diseño del entorno
físico, el entorno directo del colaborador, el personal de planta, la
carga de trabajo y tiempo disponible para ejecutar las tareas
asignadas.
• Factores de los Pacientes: Incluyen aquellos aspectos que son
específicos de cada paciente, o pacientes involucrados en el evento
adverso. Incluyen condición clínica, social, física, mental/psicológica y
relaciones interpersonales
IDENTIFICAR FACTORES CONTRIBUTIVOS

32. RECOMENDACIONES, PLAN DE ACCIÓN Y
SEGUIMIENTO
PLAN DE ACCIÓN Y SEGUIMIENTO
ACCIONES DE MEJORA RESPONSABLE DE
EJECUTARLA
FECHA LÍMITE
DE EJECUCIÓN
FECHA DE
SEGUIMIENTO
IMPLEMENTADO
(SI/NO /PROCESO)
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.

33. GRACIAS