actualidades de ventilación mecánica enfocado a anestesia, con temas de importancia en residencia en anestesiología y cuidados críticos

1. Ventilación Mecánica
Dr Garcia Silverio Yael Salvador
Residente 2do año de Anestesiología

2. Ventilación
Mecánica
La ventilación mecánica es un recurso
terapéutico de soporte vital, con ello se
intenta mantener de forma artificial a la
respiración que introduciendo una
mezcla de gases en la vía aérea del
paciente por medio de un sistema
mecánico externo
Fundamentos de la ventilación mecánica. Salvador Benito Vales. 2012. 1ra edición

3. Objetivos:
 Tipos de ventiladores
 Modos de ventilación
 Patrones ventilatorios
 Parámetro de ventiladores
 Patrones clínicos para instalar la ventilación
 Sistemas de monitoreo
 Repercusiones sistémicas de ventilación mecanica

4. Objetivos:
Tipos de ventiladores
 Modos de ventilación
 Patrones ventilatorios
 Parámetro de ventiladores
 Patrones clínicos para instalar la ventilación
 Sistemas de monitoreo
 Repercusiones sistémicas de ventilación mecanica

5. CLASIFICACIÓN
Los ventiladores se
clasifican de
acuerdo a las
siguientes variables:
Generación de
fuerza inspiratoria.
Variables de control. Variables de fase.
Flujo continuo o
discontinuo
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6. Ventiladores de presión
negativa. Fueron los
primeros ventiladores,
inventados en 1928 por
Dinker y Shaw.
Generan presión negativa
que crea presión
subatmosférica alrededor
del tórax y una presión
similar a la atmosférica en
las vías aéreas.
El gradiente de presión
que se produce es
suficiente para mover la
caja torácica y permitir el
ingreso de aire.
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7. Ventiladores de
presión
positiva.
Crean una fuerza
inspiratoria gracias a
presión
intrapulmonar
positiva.
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8. CLASIFICACIÓN
Los ventiladores se
clasifican de
acuerdo a las
siguientes variables:
Generación de
fuerza inspiratoria.
Variables de control. Variables de fase.
Flujo continuo o
discontinuo
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9. Existen tres factores que
afectan los mecanismos de la
respiración:
1.Fuerza. 2.Frecuencia. 3.Volumen.
En algunos ventiladores la presión, el
flujo y el volumen cambian durante el
tiempo, es decir, son las variables que
pueden ser modificadas por el operador.
De la ecuación de movimiento se
desprende que un ventilador puede
modificar una de las tres variables.
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10. ventiladores controladores de
presión.
En la ecuación de movimiento
del sistema respiratorio la
presión es determinada por
variaciones en el flujo y en el
volumen.
Son máquinas que permiten
un flujo de gas al disparar una
válvula accionada por el
esfuerzo del paciente o por un
mecanismo automático, el
cual se mantiene hasta que se
alcanza una presión máxima
preestablecida.
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11. Ventiladores
controladores de
volumen.
Con estos ventiladores
el volumen se mantiene
inalterado a medida
que se cambia la
resistencia y el flujo se
mantiene constante
Se proporciona siempre
el mismo volumen
independiente de la
resistencia que ofrezca
el sistema respiratorio
del paciente.
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12. Ventiladores controladores
de flujo.
Mantienen un flujo y
volumen constantes ante la
presencia de una carga
variable (resistencia).
La diferencia fundamental
con los de volumen es que
lo miden en forma indirecta
con un transductor de flujo.
Este es medido y calculado
como una función del
tiempo.
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13. CLASIFICACIÓN
Los ventiladores se
clasifican de
acuerdo a las
siguientes variables:
Generación de
fuerza inspiratoria.
Variables de control. Variables de fase.
Flujo continuo o
discontinuo
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14. El ciclo respiratorio
puede ser dividido en
cuatro fases diferentes:
Transición de la
espiración a la
inspiración
Inspiración
Transición de la
inspiración a la
espiración
Espiración
En este contexto, la presión,
el flujo, el volumen y el
tiempo son todas variables
de fase.
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15. CLASIFICACIÓN
Los ventiladores se
clasifican de
acuerdo a las
siguientes variables:
Generación de
fuerza inspiratoria.
Variables de control. Variables de fase.
Flujo continuo o
discontinuo
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16. Con respecto a flujo habrá ventiladores que mantengan un
flujo continuo en el circuito durante todo el ciclo respiratorio o
que entre cada ciclo del respirador no hay aire en el circuito.
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17. Objetivos:
 Tipos de ventiladores
Modos de ventilación
 Patrones ventilatorios
 Parámetro de ventiladores
 Patrones clínicos para instalar la ventilación
 Sistemas de monitoreo
 Repercusiones sistémicas de ventilación mecanica
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18. Variables
de control
Existen dos
maneras de
indicarle al
ventilador
cuánto aire
ingresar al tórax.
Una opción es
determinar
cuanto volumen
queremos que
ingrese, lo que
nos impedirá
controlar cuanta
presión se
genere dentro
del tórax
la otra opción es
fijar una presión
específica a
ingresar, sin
poder controlar
con ello cuanto
volumen ingresa
al final de la
inspiración.
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19. TIPOS DE
RESPIRACIÓN
existen dos variables de
fase en un ciclo
respiratorio: el inicio de la
inspiración o disparo; y el
cambio de inspiración a
espiración o ciclado.
Los tipos de respiración se
deben clasificar de
acuerdo a dos
características: (a) según el
trabajo que haga el
ventilador o (b) según
quien realice el ciclado.
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20. Según el trabajo: el ventilador es responsable
de generar la diferencia de presiones que
genera el trabajo. Esta característica clasifica
una respiración como asistida o no
asistida
Según quien realice el ciclado: Se
denomina respiración mandatoria
cuando el ventilador determina el fin
de la inspiración, mientras que se
denomina respiración espontánea
cuando el paciente es el encargado
del tiempo de ciclado.
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21. SECUENCIA DE
RESPIRACIÓN
La forma en como se combinan los tipos de
respiración se denomina secuencia de
respiración, existiendo tres posibilidades
elementales
La ventilación continua mandatoria (CMV)
sólo permite ventilaciones mandatorias, es
decir sin, importar quien determine el disparo,
disparo, el ventilador siempre ciclará la
inspiración.
La ventilación intermitente mandatoria (IMV)
permite intercalar ventilaciones mandatorias
con espontáneas. Esta secuencia permite
intentar que las ventilaciones mandatorias se
sincronicen con el ritmo de respiraciones
espontáneas que tiene el paciente, motivo
por el que es mejor conocido como SIMV.
La ventilación continua espontánea (CSV) sólo
permite ventilaciones espontáneas, por lo
tanto todas las inspiraciones serán disparadas
y cicladas por el paciente
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22. Al integrar la variable de control con la secuencia de
respiración obtenemos los cinco modos ventilatorios
básicos para manejar a un paciente
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23. Objetivos:
 Tipos de ventiladores
 Modos de ventilación
Patrones ventilatorios
 Parámetro de ventiladores
 Patrones clínicos para instalar la ventilación
 Sistemas de monitoreo
 Repercusiones sistémicas de ventilación mecanica

24. Ciclo de
respiración:
Activación
(TRIGGER)
Objetivo
(TARGET)
Ciclo
(CYCLE)
Línea de
base
(BASELINE)
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25. Mecánica ventilatoria
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26. El patrón ventilatorio es
la representación
matemática o grafica del
proceso de movilización de
gas entre el entorno y los
pulmones. Su análisis
permite obtener información
de aspectos fisiológicos
relacionados con la
regulación ventilatoria y la
mecánica respiratoria
Tiempo I:E, Vt, Fr
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27. Todo individuo requiere
introducir cierta cantidad de
aire al tórax por minuto a fin
de cumplir sus necesidades de
intercambio gaseoso
dependiendo de su área de
superficie corporal y sexo.
Dicho volumen, conocido
como volumen minuto (VM).
Sin embargo, para poder
cumplir con el VM en un
paciente, es necesario conocer
el volumen corriente (VT)
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31. El espirograma es el registro del movimiento del volumen de aire que entra y sale de los
pulmones, se obtiene mediante una prueba de función pulmonar llamada espirometría

33. Objetivos:
 Tipos de ventiladores
 Modos de ventilación
 Patrones ventilatorios
Parámetro de ventiladores
 Patrones clínicos para instalar la ventilación
 Sistemas de monitoreo
 Repercusiones sistémicas de ventilación mecanica

34. Ventilación
Mecánica
La ventilación mecánica es un recurso
terapéutico de soporte vital, con ello se
intenta mantener de forma artificial a la
respiración que introduciendo una
mezcla de gases en la vía aérea del
paciente por medio de un sistema
mecánico externo

35. Todo individuo requiere introducir cierta cantidad
de aire al tórax por minuto a fin de cumplir sus
necesidades de intercambio gaseoso dependiendo
de su área de superficie corporal y sexo.
Dicho volumen, conocido como volumen minuto
(VM).
Sin embargo, para poder cumplir con el VM en un
paciente, es necesario calcular el volumen corriente
(VT)
mismo que depende de la talla y el sexo calculado
mediante el peso predicho
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36. Al programar la cantidad de aire que ingresa el
ventilador, se puede establecer también qué
porcentaje del mismo estará compuesto de oxígeno
a través de la fracción inspirada de oxígeno (FiO2).
Este parámetro puede ser modificado en un rango
entre 21 y 100%, recomendando titular de acuerdo
a la oximetría de pulso que presente el paciente.
En la mayoría de los casos, la meta es utilizar la FiO2
mínima necesaria para mantener una saturación
entre 90 y 94% a fin de evitar el daño creado por la
formación de especies reactivas de oxígeno.
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37. Frecuencia respiratoria
El ventilador debe
identificar cuando iniciar
una respiración.
La variable que utiliza para
ello se llama disparo
(trigger). El ventilador
puede iniciar una
respiración de acuerdo a
dos mecanismos
(a) la frecuencia
respiratoria establecida, es
decir por tiempo y (b) un
esfuerzo inspiratorio
realizado por el paciente
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38. El disparo por flujo utiliza un flujo
base de aire a través del circuito.
Cuando aparece un esfuerzo
inspiratorio del paciente, se
produce un flujo negativo con
respecto al flujo base, mismo que
es censado por el ventilador
generando así el disparo.
El disparo por presión funciona al
activarse una respiración cuando el
paciente es capaz de generar un
presión negativa mínima a través
de un esfuerzo inspiratorio.
Existen dos maneras
en las que un
ventilador censa el
esfuerzo inspiratorio:
por flujo y por
presión.
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43. El pulmón, después de ser insuflado,
tiene la capacidad de volver a su estado
original gracias a las propiedades
elásticas del mismo determinadas
principalmente por la tensión
superficial existente dentro de los
alveolos, concebida como la tendencia
de las moléculas a mantenerse unidas.
Es posible decir que el pulmón en su estado
natural tiende al colapso, motivo por el cual se
considera que la espiración es un fenómeno
pasivo
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44. El tiempo espiratorio depende de dos propiedades
mecánicas del sistema respiratorio: (a) la capacidad del
pulmón para retraerse (elastancia) y (b) la resistencia al flujo
de aire existente en la vía aérea. El producto de estas dos
propiedades se conoce como constante de tiempo y se
define como el tiempo necesario para espirar el 63% del VT.
La importancia de este concepto estriba en adecuar la
relación I:E a la constante de tiempo que posea el paciente,
a fin de permitirle un tiempo espiratorio suficiente y evitar
retención de CO2
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45. En la respiración fisiológica
los mecanismos de control
de la respiración son capaces
de censar el punto exacto en
el cual el alveolo queda sin
aire y evitar su colapso, este
punto es el equilibrio entre
la presión alveolar y la
presión atmosférica, motivo
por el cual se inicia
nuevamente la inspiración.
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46. Estos mecanismos quedan abolidos
durante la ventilación mecánica invasiva,
por lo que se vuelve necesario dejar un
volumen pequeño de aire dentro del
alveolo para que no colapse. Este
volumen genera una presión llama
presión positiva al final de la espiración
(PEEP). La utilidad de este parámetro es
(a) evitar el colapso alveolar y (b)
disminuir la resistencia generada por el
aumento del VD
Debido a esta última función, todo
paciente bajo ventilación mecánica debe
contar con un PEEP mínimo de 5 cmH2O.
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48. rampa inspiratoria Se establece como
el tiempo en el que se alcanzara la
presión soporte establecida
A menor tiempo de rampa el paciente
percibirá que su inspiración es mas
rápida lo cual es de utilidad en pacientes
con disnea.
Pese a que no existe un parámetro de
rampa específico, se debe de ajustar a fin
de lograr una pequeña meseta
inspiratoria en la curva de presión-
tiempo.

49. Porcentaje de ciclado de flujo es
el porcentaje del flujo pico al que
debe caer el flujo inspiratorio para
abrir la válvula espiratoria
Un porcentaje de ciclado elevado
abrirá antes la válvula y favorecerá
que el paciente inicie la espiración
de manera mas temprana
es útil en los pacientes con
patologías obstructivas y al
contrario, un porcentaje de flujo
menor resultará en un mayor
tiempo inspiratorio, útil en el
manejo con de los pacientes con
patología restrictiva.

50. MECANISMOS DE
DAÑO PULMONAR
Existen riesgos inherentes a colocar
a un paciente en ventilación
mecánica, denominados daño
pulmonar asociado a la ventilación
(VALI).
Uno de los más graves es el riesgo
elevado de contraer una neumonía
asociada a la ventilación mecánica
debido a la disrupción de los
mecanismos de barrera fisiológicos.
barotrauma, o daño pulmonar
secundario a los excesos de
presiones alveolares mismos que
generan la formación de una fuga
aérea intratorácica:
neumomediastino, neumotórax,
enfisema subcutáneo o fístula
broncopleural.
Otro daño es el producido por una
ventilación no adecuada a las
características pulmonares de un
paciente.
La ventilación mecánica en su
búsqueda por ser una terapia
puente en pacientes críticamente
enfermos, puede terminar
generando daño, mismo que se
denomina daño pulmonar inducido
por la ventilación (VILI).
La fisiopatología de este daño
radica en los cambios estructurales
de la arquitectura celular que sufren
los alveolos cuando reciben una
ventilación excesiva o inadecuada
En algunos pacientes con patologías
pulmonares, este daño estructural
ya existe (SIRA),
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51. • Este volumen sobrante puede generar fuerzas de tensión
excesivas en la pared alveolar y con ello iniciar el proceso
inflamatorio.
Volutrauma: es el daño
alveolar secundario al
exceso de volumen
• Los pacientes que tienen comprometida la integridad de la pared
alveolar o no cuentan con suficiente factor surfactante tienden al
colapso, lo cual genera una deformación en la estructura de las
células y con ello desencadenan una reacción inflamatoria
Otra manera de producir cambios en la arquitectura
de los alveolos es mediante el cierre y apertura
cíclicos de estos mismos, en un daño conocido
como ateletrauma
• tercer tipo de daño llamado biotrauma, explicado como la pérdida de
la función de otros órganos distintos al pulmón.
el volutrauma como el ateletrauma
generan una serie de mediadores
inflamatorios
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53. METAS DE LA VENTILACIÓN
MECÁNICA
La ventilación mecánica debe
mantenerse dentro de una
ventana terapéutica a fin de
minimizar el riesgo de VILI.
Por ello, se vuelve indispensable
que todo individuo que
programe un ventilador, conozca
e implemente las metas de
ventilación mecánica:
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54. Objetivos:
 Tipos de ventiladores
 Modos de ventilación
 Patrones ventilatorios
 Parámetro de ventiladores
Sistemas de monitoreo
 Patrones clínicos para instalar la ventilación
 Repercusiones sistémicas de ventilación mecanica

55. La presión pico (Ppico)
representa la presión máxima al
final de una inspiración
Es la suma de la presión
generada por el paso del aire a
través de la vía aérea (resistencia)
con la presión requerida para
abrir el alveolo (distensibilidad).
La utilidad de este parámetro es
que permite calcular las
resistencias de la vía aérea. Se
sugiere mantener la Ppico en
valores menores de 45cmH2O.
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56. Una elevación de la presión pico puede
significar dos cosas: un aumento en la
resistencia o una disminución en la
distensibilidad.
Requerimos conocer la presión transaérea
(PTA) y por lo tanto la presión meseta (PPT
La importancia de este parámetro es
disminuir el riesgo de volutrauma, por lo que
se vuele indispensable en el manejo de
cualquier paciente bajo ventilación mecánica.
Para obtener valores fiables que realmente
permitan considerar que la PPT es la presión
alveolar, es necesario que el paciente no
tenga esfuerzo respiratorio
Se sugiere siempre buscar mantener una PPT
menor a 30cmH2O.
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57. En un paciente con
Ppico elevada y PPT
disminuida (PTA
≥5cmH2O) podemos
asumir que el
problema se encuentra
a nivel de la resistencia
de la vía aérea.
En un paciente con
Ppico elevada y PPT
elevada (PTA ≤
5cmH2O) podemos
concluir que el
problema se encuentra
a nivel de la
distensibilidad del
pulmón
Podemos
discriminar
entre las causas
que explican
una elevación
de la Ppico.
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59. Los efectos
hemodinámicos
de la
ventilación
mecánica
pueden ser
vigilados a
través de la
presión
media de la
vía aérea
(Pmedia).
Esta presión
representa el área
bajo la curva de la
gráfica de presión
tiempo
está determinada por
el tiempo inspiratorio
(Ti) y la PEEP.
El mantener una
mayor presión
positiva dentro del
tórax (mayor PEEP) o
mantenerla durante
más tiempo (mayor Ti)
genera más efectos
hemodinámicos
pese a que no existe
una meta de Pmedia,
debe de
monitorizarse
estrechamente en los
pacientes que
tengan elevados
esos parámetros.
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60. METAS DE LA VENTILACIÓN
MECÁNICA
La ventilación mecánica debe
mantenerse dentro de una
ventana terapéutica a fin de
minimizar el riesgo de VILI.
Por ello, se vuelve indispensable
que todo individuo que
programe un ventilador, conozca
e implemente las metas de
ventilación mecánica:
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61. Establecer alarmas
Frecuencia respiratoria: Su límite superior recomendado es de 35 respiraciones por minuto, mientras que su límite inferior recomendado es 10
Tiempo de apnea: se activa cuando el ventilador no censa esfuerzo respiratorio en un tiempo determinado, este tiempo es programado por el operador y
convencionalmente se establec
volumen corriente máximo: se programa en el límite superior en el valor de 10ml/kg de peso predicho. Quizá igual de importante es determinar el VT
bajo esta alarma se programa regularmente en un volumen al menos 15% por debajo del VT establecido para el paciente en no más de 20 segundos.
establecer un límite superior e inferior para el VM ingresado al tórax. Pese a que no existe un valor máximo establecido, el valor mínimo recomendado es
de 10 a 15% del VM calculado inicialmente para ese paciente.
La alarma de presión máxima nos permite monitorizar y controlar la presión pico (Ppico), por lo que generalmente se instaura en no más de 10cmH2O de la
Ppico actual del paciente, preferentemente menor a 45cmH2O para evitar barotrauma.
La presión mínima también es relevante pues puede deberse también a fuga. Generalmente se programa 10cmH2O por debajo de la Ppico actual del paciente. De la
misma manera también se debe fijar una alarma para el valor de PEEP baja, usualmente colocada en 2cmH2O por debajo de la PEEP establecida inicialmente.
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65. Objetivos:
 Tipos de ventiladores
 Modos de ventilación
 Patrones ventilatorios
 Parámetro de ventiladores
 Sistemas de monitoreo
Patrones clínicos para instalar la
ventilación
 Repercusiones sistémicas de ventilación mecanica

66. Ventilación
Mecánica
La ventilación mecánica es un recurso
terapéutico de soporte vital, con ello se
intenta mantener de forma artificial a la
respiración que introduciendo una
mezcla de gases en la vía aérea del
paciente por medio de un sistema
mecánico externo

67. Mejorar el
intercambio de
gases
Disminuir el
trabajo
respiratorio
Mejorar las
condiciones
mecánicas del
sistema
respiratorio
Soporte
mientras se
resuelven
procesos
agudos
pulmonares y/o
de via aerea
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71. Objetivos:
 Tipos de ventiladores
 Modos de ventilación
 Patrones ventilatorios
 Parámetro de ventiladores
 Patrones clínicos para instalar la ventilación
 Sistemas de monitoreo
Repercusiones sistémicas de ventilación
mecanica