1. VENTILACIÓN MECANICA NO INVASIVA (VMNI):
Lic: Luis Enrique Meza Alvarez.
RESUMEN:
La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) se desarrolló principalmente en los inicios del siglo XX mediante la
aplicación de Presión Negativa (NINV) con los Pulmones de Acero. Su desarrollo vino condicionado por la epidemia
de poliomielitis que asoló a Europa y Estados Unidos. En los años 50, se inició el auge de la ventilación con Presión
Positiva mediante la intubación orotraqueal y, finalmente, en las últimas décadas del siglo, la demostración de la
eficacia de la aplicación de Presión Positiva en la vía aérea mediante mascarillas ha supuesto un importante avance
en el tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria, aguda y crónica, por métodos no invasivos.
La ventilación con Presión Positiva No Invasiva ha sido utilizada desde hace varios años como parte del tratamiento
domiciliario de determinados pacientes, fundamentalmente Síndromes agudos obstructivos severos y pacientes con
enfermedades neuromusculares crónicas usando fundamentalmente máscaras nasales, mejorando el intercambio de
gases, la calidad de vida y evitando o posponiendo la necesidad de Traqueostomía.
Desde hace relativamente pocos años se han ido utilizando cada vez con más frecuencia en las UCIs para el
tratamiento de insuficiencias respiratorias agudas.
Se han realizado varios estudios, algunos de ellos prospectivos para evaluar este método de soporte ventilatorio con
resultados bastantes efectivos sobre todo en determinados grupos de pacientes. Sin embargo aún está por
determinar su utilidad en muchas patologías con insuficiencia respiratoria aguda (IRA).
Algunas preguntas que quedan por definir y que son fundamentales son:
a) Qué tipo de patologías son las que realmente se van a beneficiar de este sistema de soporte ventilatorio.
b) Qué tipo de ventilador y fundamentalmente que tipo de interfase (Mascarilla nasal o facial) debe ser
usada.
c) Cuando hay que iniciar este tipo de soporte ventilatorio.
d) Donde se debe instaurar ¿Servicio de Urgencias o UCI?
e) Durante cuánto tiempo y de qué forma se tiene que aplicar este procedimiento
DEFINICION:
La VMNI se define como todo modo de soporte ventilatorio que mejora la ventilación alveolar sin necesidad de
intubación endotraqueal o traqueostomía.
La VMNI es una técnica que se utiliza en situación de fracaso respiratorio, con el objetivo de disminuir el trabajo
respiratorio, evitar la fatiga, aumentar el volumen corriente y mejorar el intercambio gaseoso.
Uno de los puntos de interés de esta técnica radica en el hecho de que puede evitar la ventilación mecánica invasiva
(VMI) y sus complicaciones potenciales. Si comparamos ambas técnicas, las ventajas de la VMNI son obvias: el
paciente se mantiene despierto, requiere menor o ninguna sedación, puede hablar y comunicarse, toser y
expectorar, puede comer y beber, facilita el destete precoz, se evita la atrofia muscular y se conservan los
mecanismos de defensa en la vía aérea, reduciendo la tasa de morbimortalidad y la estancia hospitalaria en los
pacientes con fallo ventilatorio agudo. Para los pacientes con fallo ventilatorio crónico, el soporte ventilatorio
nocturno que aporta la VMNI supone una mejoría significativa en los síntomas y en los parámetros fisiológicos.
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2. CONCEPTOS BÁSICOS EN VMNI:
Antes de introducirnos en la descripción del material necesario para la aplicación de la VMNI, conviene que nos
detengamos un momento en definir una serie de conceptos muy empleados en ventilación mecánica con presión
positiva, invasiva y no invasiva, y que es necesario conocer para comprender el funcionamiento de esta técnica:
TRIGGER:
Podríamos definirlo como un “sensor” que tiene el ventilador por el cual es capaz de saber cuándo el paciente desea
iniciar la inspiración, es decir, es capaz de detectar pequeños cambios en la presión o en el flujo (según sea trigger de
presión o de flujo), realizados por los esfuerzos inspiratorios del paciente que señalan el momento en el que el
ventilador debe enviarle la embolada de aire.
Cuanto mayor sea la presión o el flujo que el respirador tiene que detectar, menor será la sensibilidad del trigger y
viceversa.
Un Trigger poco sensible puede causar gran dificultad para ser activado; por el contrario, si el trigger es muy sensible
puede dar lugar a fenómenos de autodisparo.
En la inmensa mayoría de los respiradores de VMNI, el trigger es automático y de flujo, entre 0,5 - 2 L/min. Existen
dispositivos en los que se puede variar la sensibilidad del trigger externamente.
No se han demostrado diferencias en eficacia entre los trigger de presión y los trigger de flujo, siempre que el
primero esté alrededor de -0,5 cm H2O; sin embargo, los trigger de flujo parecen ser superiores en adaptabilidad y
confort para el paciente.
CICLADO:
Lo podríamos definir como otro trigger que determina el paso de la inspiración a la espiración, es decir, cuando el
respirador debe cesar en la aplicación de la IPAP e iniciar la espiración, o la aplicación de la EPAP. El ciclado puede
ser activado por flujo o por tiempo. En los modos limitados por presión se cicla por flujo, es decir, se detecta la caída
del flujo inspiratorio (que es desacelerante: a medida que se va alcanzando la presión programada el flujo va
disminuyendo) a un punto que puede ser un porcentaje del pico de flujo máximo (12 - 25%) o a un valor absoluto
previamente establecido, iniciándose la espiración.
Por el contrario, en los modos limitados por volumen el ciclado se produce por tiempo, es decir, al terminar el
tiempo programado para la inspiración de cada ciclo respiratorio.
IPAP (INSPIRATORY POSITIVE AIRWAY PRESSURE):
Es el nivel de presión positiva programada que se va a alcanzar durante la fase inspiratoria de la respiración. Esta
presión es la que realmente va a proporcionar el soporte ventilatorio.
EPAP (ESPIRATORY POSITIVE AIRWAY PRESSURE):
Es el nivel de presión positiva programada durante la fase espiratoria de la respiración. Es de gran utilidad en los
sistemas de tubuladura única para evitar la reinhalación de CO2. Además aumenta la capacidad residual funcional,
favoreciendo el intercambio gaseoso y por tanto mejorando la hipoxemia.
PEEP (POSITIVE END EXPIRATORY PRESSURE):
Es el nivel de presión positiva programada al final de la espiración. En los dispositivos de VMNI este concepto suele
ser equiparable a la EPAP.
RELACIÓN I/E (INSPIRACIÓN / ESPIRACIÓN):
Hace referencia al porcentaje de tiempo que dura la inspiración en relación a todo el ciclo respiratorio. En
condiciones normales es 1/2. En pacientes con obstrucción al flujo aéreo el tiempo espiratorio se alarga siendo
aconsejable aumentar esta relación a 1/3, mientras que en los restrictivos se utiliza con frecuencia una relación 1:1.
PENDIENTE, RAMPA O “RISE TIME”:
Es la pendiente de la curva de presión. Podríamos definirla como la rapidez con que se alcanza la presión de IPAP
programada. Cuanto mayor sea la pendiente, antes se alcanza el nivel de IPAP. Esto puede ser aconsejable para
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, que suelen estar más taquipneicos y con necesidad de flujos altos,
pero en otros puede ocasionar incomodidad y aumentar las fugas. No se debe confundir con la “rampa” que se
utiliza en los aparatos de CPAP, tiempo que tarda el dispositivo en alcanzar la presión fijada y que oscila entre 5 a 40
minutos.
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3. PRESIÓN DE SOPORTE (PSV):
La diferencia de presión entre la IPAP y la EPAP se considera la presión de soporte administrada. Este concepto es
importante ya que si modificamos los niveles de EPAP o de IPAP (uno de ellos exclusivamente), estaremos
modificando la presión de soporte que recibe el paciente. Existen dispositivos en los que se programa
específicamente la PSV como soporte inspiratorio y la PEEP como espiratorio, de tal forma que los dos niveles de
presión no son IPAP/EPAP, sino PSV/PEEP.
VENTILADORES:
PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO DE LOS VENTILADORES DE SOPORTE POR PRESIÓN:
Los Ventiladores de VMNI son aparatos que están constituidos por una turbina interna que genera un flujo de aire
que finalmente es administrado al paciente. El dispositivo capta el aire ambiental y a través de un filtro y una
tubuladura lo presuriza para introducirlo en la vía aérea del paciente. El volumen de aire que entra (o flujo, que no es
más que el volumen por unidad de tiempo) dependerá de la presión programada y de la mecánica pulmonar
(resistencia y compliance o distensibilidad). Este flujo puede cambiar en función de la presión que se haya
programado. Una de las características más importantes de la VMNI es la de que se trata de una forma de
ventilación en la que por definición existen “fugas” de aire, no es un sistema cerrado como la ventilación invasiva.
Estas fugas, en función de su cuantía pueden comprometer la eficacia de la ventilación. Por lo tanto los respiradores
de VMNI deben estar diseñados para compensar estas pérdidas de aire. Los Ventiladores de VMNI tienen
dispositivos que detectan el nivel de fuga de forma automática y aumentan o disminuyen el flujo suministrado en
función de esta pérdida de aire, compensándola, con el objeto de mantener en todo momento la presión
programada.
Podríamos resumir de forma esquemática las características de los respiradores de VMNI en las siguientes:
• CIRCUITO DE FLUJO VARIABLE CON GENERADOR DE TURBINA:
El flujo puede cambiar en función de la presión máxima demandada. Se trata de un flujo típicamente
desacelerante, ya que conforme los alvéolos se llenan de aire va aumentando la presión en su interior hasta
igualarse con la programada en el respirador, con lo que el flujo irá disminuyendo hasta llegar a cero.
• ESTABILIZACIÓN DE LA PRESIÓN:
Los sistemas de presión tratan de mantener la presión constante durante la ventilación mecánica, para ello
modifican el flujo en función de la demanda del paciente, de manera que la presión permanezca constante
en todo momento.
• TOLERAN Y COMPENSAN FUGAS:
Son sistemas diseñados para circuitos abiertos, de ahí el flujo continuo a través del circuito. Compensan,
hasta cierto punto, las fugas que se pueden producir en la interacción entre el enfermo y el respirador.
Esta cualidad es de suma importancia en esta modalidad ventilatoria que, como ya hemos dicho, es una
ventilación con fugas.
• TRIGGER ACCIONADO POR FLUJO:
Un cambio de flujo en el circuito es detectado a través de un medidor de flujo existente a la salida del
circuito inspiratorio de estos sistemas. Por término medio, cambios de flujo de 2 L/minuto son interpretados
como demandas inspiratorias del paciente.
• SENSIBILIDAD RESPIRACIÓN A RESPIRACIÓN:
Cada respiración es monitorizada continuamente, de manera que cualquier cambio es compensado más o
menos rápidamente en función de las prestaciones del ventilador.
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4. • CIRCUITO ABIERTO SIN RAMA ESPIRATORIA:
A diferencia de los sistemas de ventilación mecánica clásicos, en estos sistemas la espiración se produce a
través de un orificio o rejilla calibrada en el circuito del paciente. La salida de gas a través de la abertura
depende de la presión en el circuito. La calibración de esta salida de gas debe ser conocida y monitorizada
por la máquina para producir un flujo suficiente capaz de compensar también esta fuga. En los dispositivos
de VMNI, si es necesario, se pueden adaptar válvulas espiratorias para evitar el fenómeno de reinhalación de
CO2.
• PERMITEN VENTILACIÓN CON MASCARILLA:
En virtud de las características anteriores, estos sistemas de ventilación permiten la ventilación con una
mascarilla en lugar de un tubo endotraqueal.
TIPOS DE VENTILADORES:
En las Tabla se describen los Ventiladores usados en VMNI y sus características diferenciales. Esta clasificación, que
sigue siendo de utilidad en términos generales, resulta obsoleta dada la variedad de ventiladores versátiles, de
pequeño tamaño y altas prestaciones de los que disponemos actualmente para la aplicación de la VMNI en medio
hospitalario. Este hecho hace que las fronteras entre ventiladores “portátiles” y “tipo UCI” sean casi imperceptibles.
VENTILADORES MECANICOS TIPO UCI: CARACTERISTICAS:
• Permiten aplicar tanto Ventilación Mecánica
Invasiva como No Invasiva, en modo de presión
o de volumen.
• Administración de FIO2 exactas.
• Disponen de un circuito doble, minimizando la
posibilidad de reinhalación de CO2
(rebreathing).
• Mayor monitorización y alarmas.
• Difícil control de fugas.
• Trigger de presión o flujo regulables.
• No portátiles (los de gran tamaño), de pequeño
tamaño los Ventiladores de Transporte.
• Alto precio.
• Aptos para tratar cualquier tipo de enfermos.
VENTILADORES PORTÁTILES LIMITADOS POR PRESIÓN: CARACTERISTICAS:
• Específicamente diseñados para aplicar VMNI, la
variable independiente (programada
externamente) es la presión.
• No proporcionan la FIO2 exacta.
• Disponen de un circuito único por lo que es más
frecuente el fenómeno de “Rebreathing”.
• Menos monitorización y alarmas.
• Compensan pequeñas fugas (20 – 25l/min).
• Trigger de flujo no ajustable.
• De peso ligero de 3 a 5 kg.
• Relativamente baratos.
• Deben usarse en pacientes que mantienen el
control de la respiración.
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5. VENTILADORES PORTATILES LIMITADOS POR CARATERISTICAS:
VOLUMEN:
• No diseñados para la VMNI, la variable
independiente es el volumen.
• No proporcionan la FIO2 exacta.
• Pueden ser de circuito único o doble.
• Disponen de alarmas.
• No compensan fugas.
• Trigger de presión ajustable externamente.
• Algo más pesados.
• Relativamente baratos.
• Se utilizan para enfermos con alta dependencia
(Enfermedades neuromusculares,
traqueostomizados), suelen disponer de batería
interna.
Los de última generación, como los representados en la siguiente Tabla, pueden funcionar en modo presión o
volumen y disponen de múltiples modos ventilatorios además de proporcionarnos curvas respiratorias que nos
permiten monitorizar al paciente y, en algunos casos, módulo de mezclador de gases que suministra una FIO2 exacta
al enfermo. La elección del respirador que vamos a emplear va a estar muy condicionada por la experiencia que
tengamos con un determinado dispositivo y del medio en que realicemos la VMNI (Emergencia, UCIN, UCI). En
cualquier caso, es mejor limitarse a uno o dos modelos con los que todo el personal esté familiarizado.
No debemos olvidar que los respiradores de soporte de presión (BIPAP) son fáciles de usar, más baratos y flexibles
que muchos otros de los que podemos disponer. Además, han sido usados en la mayoría de los estudios realizados
en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda.
NUEVOS VENTILADORES MECANICOS PARA VNNI:
MODELO: Eliseé 150. Vivo. Visión.
FABRICANTE: Saime. Breas. Respironics.
TIPO: Volumetrico y Presiometrico. Presiometrico.
Presiometrico.
MASCARILLAS O INTERFASES:
La elección de la vía de acceso a la vía aérea es de gran importancia para conseguir una buena tolerancia del
paciente a la VMNI. Seleccionar la interfase (parte del circuito que está en contacto con la cara del paciente)
adecuada y que se adapte al enfermo de la forma más confortable posible, evitando las fugas y minimizando los
efectos secundarios es un factor clave para el éxito del tratamiento. Las interfases más utilizadas son las mascarillas
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6. nasal u oronasal y, con menor frecuencia, otras interfases nasales, las piezas bucales y las que cubren toda la cara o
incluso la cabeza, como las faciales y el casco tipo Helmet.
Las mascarillas para la aplicación de la VMNI constan de un cuerpo rígido transparente con un conector estándar
para la tubuladura y los mecanismos de fijación al arnés. En algunas mascarillas nasales el orificio que actúa de
válvula espiratoria se encuentra en la propia mascarilla, en otras hay que añadir la válvula espiratoria.
La parte de esta estructura que está en contacto con la cara del paciente se compone de una silicona blanda que
hace un efecto de sellado para evitar las fugas. En los últimos años las mascarillas comerciales han añadido una capa
llena de gel que evita en gran parte las molestias derivadas de la presión sobre la piel.
La elección de la mascarilla adecuada en la ventilación no invasiva (VMNI) es crucial para el éxito del tratamiento a
largo plazo. La que se usa con mayor frecuencia es la mascarilla oronasal.
En su elección es fundamental tener en cuenta los siguientes puntos:
• Debe ser lo más hermética posible para evitar las fugas aéreas y asegurar una ventilación adecuada.
• Ligera y transparente para evitar la sensación de claustrofobia.
• Confortable y estable, su uso durante 6 ó 9 horas seguidas no debe provocar molestias o efectos
secundarios.
• Lo más pequeña posible para minimizar el espacio muerto y optimizar la ventilación.
• Fácil de colocar y retirar para que el paciente pueda manejarla sin ayuda.
• De higiene y mantenimiento sencillo.
• Hecha de material biocompatible, estable e hipoalergénico.
• Dotada de válvula anti-asfíxia en las oronasales.
MASCARILLAS NASALES:
Son de elección en los pacientes que van a precisar ventilación domiciliaria a largo plazo.
Se apoyan en el dorso de la nariz, en las mejillas y sobre el labio superior. Un error frecuente es elegir una mascarilla
grande que en general aumenta las fugas lo que puede llevar a apretar en exceso el arnés con el consiguiente
disconfort y efectos secundarios para el enfermo.
Las mascarillas nasales pueden moldearse a medida en silicona o con un material termosensible creando la
impresión sobre la cara del paciente. El principal problema de la mascarilla nasal es la fuga aérea por la boca,
inconveniente que se pone de manifiesto principalmente en el paciente en insuficiencia respiratoria aguda.
MASCARILLAS ORONASALES:
Las mascarillas oronasales se apoyan desde el dorso de la nariz y mejillas hasta la barbilla por debajo del labio
inferior. Disponen además de válvula antiasfixia y anti-rebreathing que permiten al enfermo continuar respirando
espontáneamente en caso de mal funcionamiento del respirador, así como sujeciones de liberación rápida para
tener acceso inmediato a la vía aérea si se requiere. A pesar de ello, se debe monitorizar adecuadamente al paciente
puesto que sigue siendo difícil controlar las fugas aéreas alrededor de la máscara. El hecho de que cubran nariz y
boca ha favorecido su uso en los enfermos agudos que tienden a respirar por la boca.
OTRAS INTERFASES:
Las mascarillas de pequeño tamaño o minimasks consisten en una pieza de silicona que sella la parte inferior de la
nariz mientras las olivas nasales o pillow consisten en dos pequeños tubos que se insertan en las fosas nasales.
Ambas dejan libre el dorso de la nariz, lo que permite la alternancia entre diferentes modelos de mascarilla con
distintos puntos de apoyo especialmente en pacientes con lesiones de decúbito. Permiten además utilizar gafas sin
que sea preciso interrumpir la ventilación mecánica.
Otra alternativa es la utilización de piezas bucales. Estas boquillas o Pipetas Bucales, se utilizan fundamentalmente
en pacientes neuromusculares con gran dependencia ventilatoria. La alternancia entre mascarilla nasal y pieza bucal
permite mantener la VMNI 24h al día en estos pacientes durante períodos prolongados, obviando o, al menos,
retrasando el momento de la traqueostomía.
A mediados de los 90, el grupo de Criner desarrolló la máscara facial total. Ésta utiliza un sistema que sella la
mascarilla alrededor del perímetro facial, lo que evita la presión directa de la misma sobre las estructuras
anatómicas de la cara.
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7. Se ha propuesto también un sistema de casco transparente, denominado sistema Helmet, el cual podría aportar
algunas ventajas respecto a la máscara facial. La tolerancia es aceptable y el sistema de fijación presenta escaso
riesgo de lesiones cutáneas. Estos sistemas se utilizan preferentemente en cuidados intensivos y, siempre, en
pacientes agudos.
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8. INTERFASE: VENTAJAS: INCONVENIENTES:
Nasal.  Permite hablar, comer, expectorar.  Fugas de aire por la boca y por
 Menor claustrofobia. consiguiente pérdida de la efectividad
 Menor espacio muerto. del procedimiento, aumentando la
 Fácil de colocar. actividad diafragmática.
 De elección en el paciente crónico.  Mayor resistencia al flujo de aire.
 Minimiza potenciales  Presión dorso nariz.
complicaciones en caso de vómitos.  Rinorrea y obstrucción nasal.
 Presencia de pequeño espacio
muerto (105cc).
Oronasal.  Control de fugas por la boca.  Aumento del espacio muerto (250cc).
 Más efectividad en el paciente  Sensación de Claustrofobia.
agudo.  Imposibilidad de comer o expectorar.
 Mejor uso en los pacientes por la  Riesgo de aspiración.
disnea (Suelen respirar por la boca).  Manejo más complicado de la tos y de
 Este tipo de ventilación Bypasea las las secreciones.
resistencias basales.
Olivas Nasales.  Se evita la presión en el dorso de la  Poco confortables a largo plazo.
nariz.
Pieza bucal.  Útiles para variar el acceso a la vía  Producen aumento de la salivación.
aérea en pacientes con < 16 horas  Fugaz por la nariz.
de VMNI.  Deformidades dentales a largo plazo.
Facial total.  Bypasea las resistencias nasales.  Mayor grado de claustrofobia.
 Menor presión en la cara, más  Mayor espacio muerto (600cc a
cómoda en comparación que las 1500cc) en comparación con la
interfases nasales y las oronasales. interfase nasal y oronasal.
 La presencia de respiración bucal o la
presencia de fugas bucales le restan
eficacia a la ventilación y condicionan
a la elevación del C02.
Helmet.  Mayor tolerancia a la ventilación.  Mayor espacio muerto (18lt sin
 Mayor interacción paciente medio cabeza, 10lt con la cabeza puesta).
ambiente.  Mayor sensación de claustrofobia.
SISTEMA DE TUBULADURAS:
La tubuladura principal es flexible, anticolapsable y presenta una mínima resistencia al flujo por ser lisa en su
interior, garantizando presiones estables y precisas, con un diámetro en adultos de 22 mm. La tubuladura ideal debe
ser ligera, resistente a la oclusión, pero flexible, que no ofrezca resistencia al paso del aire, con conexiones seguras y
reducido espacio muerto.
Las tubuladuras pueden tener válvulas espiratorias. Esto depende básicamente del modelo de ventilador. Esta
válvula se acopla directamente con el conector rotatorio de la mascarilla. En esta válvula puede ir acoplada a la toma
de O2 sobre todo en aquellos ventiladores que no lo incorporan, por lo que en este caso el oxígeno al no pasar por el
circuito eléctrico del ventilador puede llevar humedad y no necesitaría humidificador.
Las tubuladuras pueden tener uno o dos segmentos según modelos. En los circuitos de dos segmentos el aire
inspirado le llega al paciente por un segmento y el aire espirado sale por otro segmento distinto de tal forma que el
aire inspirado y el espirado no se mezclan. Las tubuladuras de un solo segmento son las más utilizadas en los VM
específicos de VMNI.
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9. MATERIAL AUXILIAR:
ARNÉS:
Con este accesorio conseguimos mantener la interfase en su posición correcta.
Pueden ser sistemas muy simples de cintas, más complejos (generalmente diseñados para un modelo de mascarilla
determinado) y también existen los gorros.
El número de fijaciones es variable (entre dos y cinco), a mayor número, más estable es la interfase pero aumenta la
complejidad para su colocación.
Algunas mascarillas actuales disponen de un sistema de clips que facilitan la colocación y la retirada rápida. La
tensión del arnés debe ser la adecuada, pero no excesiva de forma que permita pasar 1 - 2 dedos entre el arnés y la
piel. Si fuese necesario tensar mucho el arnés para evitar las fugas es probable que deba cambiarse la mascarilla a
otra de menor tamaño.
HUMIDIFICADOR:
Puede consistir en una simple bandeja de agua que se coloca debajo del Ventilador o un calentador - humidificador
que se intercala en el circuito. Se utiliza preferentemente en ámbito domiciliario en aquellos pacientes que refieren
sequedad de mucosas con mala respuesta al tratamiento con antiinflamatorios locales.
Es necesario utilizar los humidificadores ya que el flujo continuo de aire reseca la mucosa del paciente
incrementando la resistencia de la vía aérea y causando liberación de los mediadores de la inflamación con aumento
de la disnea, trabajo respiratorio, flujo turbulento e intolerancia a la máscara.
La no humidificación en la VMNI es un factor etiológico reconocido de incremento de contaminación del circuito.
Deben usarse humidificadores de baja resistencia para que no varíen en exceso las presiones y usar “trampas” de
agua para evitar complicaciones. El filtro antibacteriano
Debe de colocarse antes del sistema de tubuladuras y nunca deben usarse delante de la interfase, ya que el filtro
disminuye el flujo de aire y aumenta el esfuerzo respiratorio lo que dificulta la ventilación.
Recordar que en los ventiladores tipo UCI el humidificador debe de utilizarse siempre y de preferencia la
humidificación por el sistema de cascada que estos ventiladores cuentan la forma de uso es igual que la VM
convencional.
FILTROS:
Los sistemas mecánicos o filtros bacterianos intercalados en el circuito constituyen una barrera física y química que
reduce la incidencia de infecciones nosocomiales en pacientes con ventilación mecánica. Todos los ventiladores
llevan incorporados filtros anti-polvo pero entre el ventilador y la tubuladura debemos colocar un filtro
antibacteriano, este debe ser de baja resistencia ajustando las presiones para suministrar el flujo de aire deseado.
MATERIAL DE ALMOHADILLADO:
Las fuerzas físicas de tensión que resultan de la sujeción de la mascarilla ejercen sobre ciertos puntos de la piel un
exceso de presión que pueden provocar, sobre el rostro del paciente, lesiones cutáneas. Se colapsa la perfusión
capilar del tejido subcutáneo produciendo isquemia que puede llegar a producir escaras cutáneas.
La prevención en los cuidados de la piel puede establecer la evolución de la patología y el éxito o fracaso de la VMNI.
Es muy importante el almohadillado desde la primera vez que se coloque la mascarilla en aquellas zonas de la cara
en las que se ejerce más presión, y que se localizan en puente de la nariz, frente y pómulos. El material a utilizar
puede ser muy variado, recomendando por sus características apósitos transparentes (Tegaderm) apósitos
hidrocoloides (Duoderm) adherentes y adecuadamente almohadillados. Este tipo de material, útil como prevención
de escaras, también nos ayuda al ajuste de la mascarilla minimizando sus fugas.
La técnica que en nuestro servicio hemos ideado viene a ser la siguiente:
1. Colocar una base hecha de apósitos transparentes.
2. La colocación por encima de apósitos Hidrocoloides.
3. Posteriormente la fijación del apósito hidrocoloide con una nueva capa de apósito transparente para facilitar
y minimizar las fugas, la fijación de la Interfase y evitar la presencia de UPP.
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10. INDICACIONES DE VMNI:
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES SEGÚN TIPO DE FALLA RESPIRATORIA:
FALLA RESPIRATORIA HIPERCAPNICA:
TIPO: NIVEL DE EVIDENCIA: GRADO DE
RECOMENDACIÓN:
Exacerbación del EPOC. A. Recomendado.
Asma. C. Opción.
Facilitar la Extubación por A. Guía.
EPOC.
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11. FALLA RESPIRATORIA HIPOXEMICA:
TIPO: NIVEL DE EVIDENCIA: GRADO DE
RECOMENDACIÓN:
Edema pulmonar A. Recomendado.
Cardiogénico.
Neumonía. C. Opción.
IPA/ARDS. C. Opción.
Inmunocomprometidos. A. Recomendado.
OTRAS PATOLOGIAS:
TIPO: NIVEL DE EVIDENCIA. GRADO DE
RECOMENDACIÓN:
Falla respiratoria post B. Guías.
quirúrgica.
Falla respiratoria post C. Guías.
extubación.
No indicación de intubación C. Guías.
endotraqueal.
Pre oxigenación para la B. Opción.
intubación endotraqueal.
Facilitación de la B. Guías.
Broncofibroscopia.
A. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPERCÁPNICA:
La VMNI es especialmente eficaz y alcanza mayores tasas de éxito en aquellos procesos que cursan con fatiga de los
músculos respiratorios e hipoventilación que conduce a la retención de CO2 con acidosis respiratoria. Es decir
cuando aplicamos un soporte ventilatorio a aquellos enfermos con insuficiencia ventilatoria.
ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS:
EPOC:
Hoy en día la VMNI forma parte del estándar de tratamiento de las exacerbaciones graves de estos enfermos. Este
uso se ampara bajo una fuerte evidencia científica. (Recomendación grado A).
ASMA:
Algunos estudios, de diseño heterogéneo y muestra pequeña, sugieren que el uso de la VMNI, junto con el
tratamiento médico convencional puede ser beneficioso en pacientes con crisis asmática. En caso de aplicar VMNI en
pacientes seleccionados con status asmático, se debe realizar siempre bajo una estrecha monitorización, donde si es
necesario no se demore la intubación endotraqueal y conexión a VM (grado de recomendación C).
FIBROSIS QUÍSTICA:
En enfermos con fibrosis quística evolucionada se ha utilizado con éxito la VMNI como puente al trasplante
pulmonar.
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12. ENFERMEDADES RESTRICTIVAS:
ENFERMEDAD RESTRICTIVA EXTRAPULMONAR (NEUROMUSCULARES, TORACÓGENOS):
Aunque no existen amplios estudios prospectivos, se acepta que la VMNI es beneficiosa en estos pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda o, más frecuentemente, crónica reagudizada. Una vez superado el momento agudo,
habrá que reevaluar al paciente para valorar la necesidad de VMNI a largo plazo.
SÍNDROME DE OBESIDAD- HIPOVENTILACIÓN:
Es muy frecuente encontrarse con estos pacientes en situación de insuficiencia respiratoria global
agudizada/encefalopatía hipercápnica. Aunque en esta patología tampoco existen amplios estudios prospectivos
randomizados, y probablemente no sea ético realizarlos, el uso de la VMNI se ha demostrado eficaz en las
agudizaciones (grado de recomendación C). También deberemos plantearnos su uso a largo plazo.
B. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPÓXEMICA:
EDEMA AGUDO DE PULMÓN CARDIOGÉNICO (EAP):
La VMNI constituye una norma de buena práctica clínica en el tratamiento del EAP (grado de recomendación A).
La tendencia actual es utilizar CPAP en casos de hipoxemia aislada y utilizar dos niveles de presión (BIPAP) cuando se
acompañe de hipercapnia.
NEUMONÍA AGUDA DE LA COMUNIDAD (NAC)/ SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTO (SDRA):
En casos muy seleccionados estos pacientes pueden beneficiarse del uso de la VMNI, si bien debe realizarse en una
unidad de cuidados intensivos y no demorar nunca la instauración de la ventilación invasiva. Una mención especial
merecen los pacientes inmunodeprimidos donde el uso de la ventilación no invasiva en un estadio temprano de la
insuficiencia respiratoria puede evitar la necesidad de intubación, evitando así las complicaciones infecciosas
secundarias a la ventilación mecánica que en estos enfermos se asocia con una alta tasa de mortalidad.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CONTRAINDICACIÓN DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL:
En pacientes que por diversas condiciones no son candidatos o rehúsan la intubación y la ventilación mecánica
invasiva pueden beneficiarse de la VMNI en situaciones de insuficiencia respiratoria de causa reversible, con una
tasa de éxito según diversos estudios en torno al 50%.
DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POST EXTUBACIÓN:
Tras la evidencia de mejor manejo para la facilitación del destete de la VM.
CONTRAINDICACIONES:
1. Hipoxemia refractaria: Pa02 < 60 (Fi02 100%).
2. Trauma facial u obstrucción de vía aérea superior.
3. Inestabilidad hemodinámica con PA sistólica < 90mmhg y signos de hipoperfusión periférica.
4. Indicación de intubación inminente y colocación a VM Invasiva.
5. Mala cooperación, agitación.
6. Más de 2 órganos comprometidos.
7. IMA reciente o angina inestable.
8. Arresto respiratorio.
9. Incapacidad de protección de vía aérea.
10. Hemorragia digestiva alta activa.
11. PH < 7.2 en EPOC agudizado.
12. Excesiva secreción.
13. Reciente cirugía abdominal superior o de vía aérea.
14. Incapacidad de adaptarse a la interfase.
15. Inestabilidad Hemodinámica.
16. Coma: EG < 10 no atribuible a narcosis por C02.
17. Arritmia no controlada.
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13. MODOS VENTILATORIOS POR PRESION POSITIVA:
A. LIMITADOS POR PRESIÓN:
En la VMNI limitada por presión la variable independiente es la presión, mientras que el volumen depende de la
presión programada y de la mecánica pulmonar (resistencia de la vía aérea y distensibilidad o compliance). En
ventilación no invasiva con presión positiva estos modos se dividen básicamente en dos grupos:
• Modo BiPAP.
• Modo CPAP.
BiPAP (BILEVEL POSITIVE AIRWAY PRESSURE O PRESIÓN POSITIVA BINIVEL EN LA VÍA AÉREA):
Se aplica una presión en la vía aérea a dos niveles, uno inspiratorio y otro espiratorio, siendo la diferencia entre
ambos la presión de soporte ventilatorio. Se divide a su vez en tres modos:
1. MODO S (SPONTANEOUS):
La unidad cicla entre IPAP y EPAP siguiendo el ritmo respiratorio del paciente. Dicho de otra forma, el
ventilador le envía la presión de aire sólo si el paciente es capaz de activar el trigger, de tal forma que es
siempre el paciente que el que marca la frecuencia respiratoria (respiración espontánea).
2. MODO S/T (SPONTANEOUS/TIMED):
La unidad cicla como el modo S pero si el paciente es incapaz de iniciar una respiración en un tiempo
predeterminado la máquina ciclará a IPAP (iniciará una respiración). Por tanto la frecuencia será la del
paciente o la del respirador (si el paciente no llega a la frecuencia mínima de seguridad). Es el más usado por
presentar la posibilidad de asegurar una frecuencia respiratoria mínima de seguridad.
3. MODO T (TIMED):
La unidad cicla entre IPAP y EPAP en base a la frecuencia respiratoria programada por el respirador y la
proporción de tiempo inspiratorio seleccionado.
CPAP (CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE O PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN LA VÍA AÉREA):
En este caso se aplica una presión positiva en la vía aérea a un único nivel, es decir, presión continua que será la
misma en inspiración y en espiración. La unidad mantiene un nivel de presión constante durante todo el ciclo
respiratorio.
Se caracteriza por:
• No es un modo de apoyo ventilatorio, si no aporta presión de soporte.
• Las respiraciones son espontáneas, pero a un nivel de presión supra-atmosférica.
• Por tanto la frecuencia respiratoria será siempre la del paciente.
• Tiene las ventajas de la EPAP o PEEP extrínseca (aumenta la oxigenación en la IR hipoxémica y disminuye el
trabajo respiratorio para activar el trigger en la IR hipercápnica al contrabalancear la PEEP intrínseca), pero
no tiene las ventajas de la IPAP (apoyo ventilatorio) ni sus desventajas (disconfort y riesgo de neumotórax).
B. LIMITADOS POR VOLUMEN:
En la VMNI limitada por volumen la variable independiente será el volumen (o flujo, que no es más que el volumen
por unidad de tiempo), mientras que la presión que se alcanza en la vía aérea dependerá del volumen programado y
de la mecánica pulmonar (resistencia de la vía aérea y distensibilidad). Los modos aplicables en este tipo de
ventilación serían los siguientes:
MODO CONTROLADO:
En este caso lo hace todo el ventilador, es decir, vamos a programar un volumen tidal determinado que debe ser el
adecuado para ventilar al paciente y compensar las fugas, por lo que habitualmente es algo superior al fisiológico
(normalmente 10 - 12 ml/kg). También programamos la frecuencia respiratoria y el porcentaje I/E. Es un modo
disparado por tiempo, limitado por volumen (o por flujo) y ciclado por tiempo. El trigger debemos desactivarlo o
13

14. ajustarlo a un nivel de manera que el paciente no sea capaz de activarlo, ya que entonces sería un modo asistido/
controlado.
MODO ASISTIDO/CONTROLADO:
En este caso el paciente marca su propia frecuencia respiratoria activando el trigger y programamos una frecuencia
respiratoria de seguridad. Los parámetros que vamos a programar serán el volumen tidal, la frecuencia respiratoria
(que no será la real, sino una frecuencia mínima de seguridad, de tal forma que si el paciente no es capaz de
mantener la frecuencia respiratoria por encima de la programada el ventilador le manda un flujo de aire según el
volumen tidal programado), el porcentaje de tiempo inspiratorio/espiratorio y el trigger (en este caso de presión,
normalmente entre -0,5 y -2 cm H2O). Por tanto este modo, que es el más usado por permitir al paciente marcar su
frecuencia respiratoria, será disparado por presión o por tiempo, limitado por volumen y ciclado por tiempo.
INICIO DE LA VENTILACION MECANICA NO INVASIVA:
1. La explicación al paciente del procedimiento a realizar.
2. Posición más adecuada: Fowler o semifowler.
3. Elección de la interfase que mejor se adapte al paciente o en otros casos la que se cuente en el servicio.
4. Programar el ventilador:
• Modo ventilatorio dependiendo del tipo de ventilador: CPAP, NPPV A/C en los ventiladores tipo UCI,
y en los ventiladores propiamente para VMNI como BiPAP.
• Presión de Soporte de 8 a 10cmH20 en ventiladores tipo UCI. En ventiladores para VMNI la
diferencia entre el IPAP y el EPAP nos da la Presión de Soporte.
• PEEP en caso de Ventiladores tipo UCI se coloca una PEEP Fisiológica de 5ccH20. En ventiladores
para VMNI la PEEP es equivalente a la EPAP.
• FIO2 de acuerdo a la patología, al AGA y a la evolución del paciente.
5. Proteger la zona donde se va a colocar la Interfase con el fin de evitar las UPP.
6. Colocar la Interfase en la cara del paciente sin asegurar momentáneamente para lograr el
acostumbramiento del paciente con la Interface y con la VMNI.
7. Si el paciente tolera el método de acostumbramiento, se colocara el “arnés”, con un ajuste adecuado con el
fin de evitar las fugas.
8. Monitoreo continuo de la ventilación mecánica.
9. Monitoreo continuo de los controles vitales: PA, FC, FR, SaT02, EKG.
10. Monitoreo Gasométrico:
• AGA al inicio de la VMNI.
• AGA a las 2 horas de inicio de la VMNI (Nos indica la conducta a seguir).
• AGA a las 6 horas de retiro de la VMNI (Para evaluar el resultado obtenido y conducta a seguir).
11. Periodo de reposo de la VMNI, el cual consta de:
• Uso de la oxigenoterapia preventiva en el reposo.
• Uso de nebulizaciones continúas en busca de fluidificar las secreciones.
• Fisioterapia respiratoria.
• El periodo de reposo deberá ser entre 1 y 2 horas salvo en casos contrarios de intolerancia al
reposo, continuar con la VNMI.
• Tratar de procurar que el momento de la nutrición del paciente sea en el momento del reposo.
• Si el paciente no tiene ningún inconveniente para su nutrición no se deberá suspender la nutrición
del paciente por la VMNI.
• En caso de nutrición enteral por SNG tratar de evitar su suspensión, se deberá colocar una
protección especial para evitar las fugas por la VMNI.
CRITERIOS DE BUENA RESPUESTA DE LA VMNI:
Deben ser valorados a las 2 horas de iniciada la VMNI.
14

15. 1. Mejoría del sensorio.
2. FR menor de 35rpm.
3. Sat02 mayor de 90%.
4. VT mayor de 5ml/kg.
5. VE menor de 10lt/min.
6. Pa02/Fi02 > 300mmhg.
7. PaC02 menor de 50mmhg.
8. PH > 7,3.
FACTORES IMPORTANTES EN LA EFECTIVIDAD DE LA VMNI:
• Selección del paciente.
• Aceptación y nivel de confort.
• Ansiedad, cooperación.
• Sincronía paciente/ventilador.
• Aspectos técnicos: Interfase, modo ventilatorio, seteo del ventilador, monitoreo.
CRITERIOS PARA SUSPENDER LA VMNI:
• Intolerancia a la Interfase (dolor, disconfort, claustrofobia).
• Incapacidad para mejorar el intercambio gaseoso y/o disnea.
• Inestabilidad hemodinámica o evidencia de isquemia cardiaca o arritmias ventriculares.
• Necesidad de intubación para protección de la vía aérea o manejo de secreciones.
• Incapacidad para mejorar el sensorio en EPOC, hipercapnicos, letárgicos o hipoxemicos agitados luego de 30
minutos de inicio de la VMNI.
DESTETE DE LA VMNI:
• No existen protocolos de destete establecidos.
• Se deben tener los mismos cuidados y precauciones que el destete del VM convencional.
• Debe ser iniciado gradualmente.
• Puede ser interrumpida la ventilación por breves momentos: Para hablar, beber o comer, siempre en cuando
el paciente este estable.
• Se puede bajar el nivel de soporte progresivamente o alternar con periodos sin VM.
• A un nivel de Presión de Soporte bajo (5 – 8cmH20) puede ser desconectado y debe mantenerse con oxígeno
suplementario.
• Algunos tienen como criterio FR < 24rpm y Sat02 > 90%.
CRITERIOS DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL:
• Hipoxemia persistente: Pa02 < 50mmhg con Fi02 > 50%.
• Manejo de secreciones bronquiales.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Discordancia toraco abdominal.
• Incapacidad de corrección de la disnea.
• Intolerancia a la mascarilla.
COMPLICACIONES DE LA VMNI:
COMPLICACIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA CONTINUIDAD DEL TRATAMIENTO:
• Intolerancia a la mascarilla.
• Asincronía Paciente/Ventilador.
• Ventilación inadecuada por: Fuga aérea, reinspiración.
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16. COMPLICACIONES MAYORES:
• Neumonía.
• Retención de secreciones.
• Hipoxemia.
• Paro Cardiorespiratorio.
RELACIONADOS CON LA INTERFASE:
• Dolor.
• Laceraciones.
RELACIONADAS CON LA PRESION Y FLUJO:
• Irritación ocular.
• Distensión gástrica.
• Congestión nasal.
• Sequedad de mucosas.
IMPORTANCIA DE LA ENFERMERA EN LA MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN VMNI:
OBSERVACIÓN DIRECTA:
La interacción paciente/ventilador y la respuesta a la VM deben ser supervisadas cuidadosamente, especialmente
durante las primeras 48 horas, y estrictamente los primeros 30 a 60 minutos. La monitorización será adecuada si la
relación “número de enfermeras por paciente” es adecuada. El personal entrenado se encargará de ajustar la
mascarilla eliminando fugas, aspiración de secreciones, mantener la posición correcta del paciente, identificar los
primeros signos de fatiga muscular (aumento de frecuencia respiratoria, empleo de musculatura accesoria), de
deterioro neurológico, aparición de complicaciones, extracción de controles gasométricos y, por supuesto, de valorar
los datos obtenidos por la monitorización externa.
VIGILANCIA DEL VENTILADOR:
Evaluar el correcto funcionamiento. Ajustar las alarmas y comprobar que funcionan los indicadores acústicos y
luminosos. Comprobar que el patrón ventilatorio establecido corresponde a los parámetros pautados.
VIGILANCIA DEL PACIENTE:
1. Monitorizar y registrar: presiones, volúmenes, fracción inspiratoria de oxígeno, saturación de oxígeno, CO2
en aire espirado, presión positiva espiratoria (PEEP), frecuencia respiratoria, modo de ventilación, etc.
2. Comprobar la adaptación del paciente al ventilador comprobando:
a. Cambios en la frecuencia y profundidad de la respiración.
b. Existencia de acortamiento de la respiración y uso de musculatura accesoria.
c. Simetría del movimiento del tórax.
3. Vigilar el estado hemodinámico del paciente (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
EKG) y la morfología de la onda de pulsioximetria.
4. Control de diuresis.
5. Vigilar el nivel de conciencia, apatía e intranquilidad en pacientes no sedados.
6. Vigilar el color de la piel y llenado capilar.
7. Vigilar la reacción psicológica de la imposibilidad de la comunicación (ansiedad,
8. ira, hostilidad, etc).
9. Control de gases arteriales.
HUNIDIFICACIÓN E HIGIENE:
1. Humidificación del aire inspirado.
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17. 2. Higiene de vía aérea superior.
3. Lavado de boca.
4. Lavado de nariz.
CONTROL DE LA INFECCIÓN:
1. Métodos efectivos de limpieza, desinfección y esterilización del material.
2. Correcto lavado de manos antes y después de cualquier manipulación.
3. Cuidado de los equipos de terapia respiratoria.
4. Cambios de tubuladura de los ventiladores según protocolo de la unidad.
5. Cambio de humidificadores y nebulizadores según las instrucciones del fabricante o protocolo de la unidad y
siempre que se manche de secreciones.
PREVENIR LAS NEUMONÍAS POR BRONCOASPIRACIÓN:
1. Posición del paciente sometido a ventilación mecánica ligeramente elevado del plano horizontal de la cama.
2. Las aspiraciones de secreciones orofaríngeas y nasofaríngeas deben de ser al menos cada 3 horas.
3. Valorar las secreciones: color, viscosidad, etc. Anotar.
4. Evitar vómito y regurgitaciones comprobando periódicamente la tolerancia a la nutrición enteral.
PARÁMETROS A MONITORIZAR:
1. Adaptación/Sincronía Paciente/Ventilador.
2. Frecuencia respiratoria/uso de la musculatura accesoria.
3. Nivel de conciencia.
4. Hemodinámica/diuresis.
5. Nivel de fugas.
6. Frecuencia cardiaca y saturación de O2 mediante pulsioximetria continúa.
7. Gasometría arterial: antes de iniciar la VMNI, al inicio y a la 2da hora y continua según criterio.
8. Monitorización de efectos secundarios (ver complicaciones).
NIVELES DE MONITORIZACIÓN:
LA MONITORIZACIÓN MÍNIMA E INDISPENSABLE DEBE INCLUIR:
1. Observación clínica regular o continua.
2. Oximetría continua (pulsioximetria) con alarma de desaturación.
3. Frecuencia cardiaca.
4. Frecuencia respiratoria.
5. Control gasométrico fácilmente disponible.
APOYO PSICOLÓGICO:
1. Tratar al paciente con amabilidad, brindándole apoyo y empleando comunicación verbal y no verbal.
2. Ofrecer información útil sobre los aparatos a los que está conectado, técnicas que se les van realizar y
orientarle en el medio.
3. Explicarle la imposibilidad de hablar mientras se está ventilando.
4. Formular preguntas correctas sobre lo que se piense que el paciente puede sentir, desear o tener.
5. Facilitar la comunicación proporcionando medios de escritura o elementos visuales.
6. Permitir si es posible la entrada de familiares a intervalos frecuentes.
COMO MONITORIZACIÓN DESEABLE TENEMOS:
1. Electrocardiograma y presión arterial.
2. Datos de volumen espirado y fugas.
3. Medidas de sincronización Paciente/Ventilador.
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18. 4. Curvas de flujo y presión.
5. Alarmas: del respirador (desconexión, volumen mínimo, presión máxima) y de los monitores empleados
(desaturación, bradicardia/taquicardia).
6. Medidas no invasivas de CO2: PCO2 transcutánea o PCO2 espirado.
PROTOCOLO DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON VENTILACIÓN MECANICA NO INVASIVA:
ASPECTOS GENERALES:
Es una terapia respiratoria alternativa a la Falla respiratoria: Hipercapnica o Hipoxemica.
DEFINICIÓN:
La VMNI se define como todo modo de soporte ventilatorio que mejora la ventilación alveolar sin necesidad de
intubación endotraqueal o traqueostomía.
La VMNI es una técnica que se utiliza en situación de fracaso respiratorio, con el objetivo de disminuir el trabajo
respiratorio, evitar la fatiga, aumentar el volumen corriente y mejorar el intercambio gaseoso.
ETIOLOGÍA:
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPERCAPNICA:
La VMNI es especialmente eficaz y alcanza mayores tasas de éxito en aquellos procesos que cursan con fatiga de los
músculos respiratorios e hipoventilación que conduce a la retención de CO2 con acidosis respiratoria. Es decir
cuando aplicamos un soporte ventilatorio a aquellos enfermos con insuficiencia ventilatoria como:
 Enfermedades Obstructivas: EPOC, Asma, Fibrosis Quística.
 Enfermedades Restrictivas: Enfermedad restrictiva extrapulmonar: Neuromusculares, toracógenos.
 Síndrome de obesidad- hipoventilación.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXEMICA:
 Edema agudo de pulmón Cardiogénico (EAP).
 Neumonía aguda de la comunidad (NAC).
 Síndrome de Distrés Respiratorio del adulto (SDRA).
 Pacientes Inmunocomprometidos.
VALORACIÓN:
 Moderada a severa Disnea.
 Uso de músculos accesorios.
 Respiración paradojal.
 Trastornos de nivel de conciencia: Sopor, agitación, coma.
 PH < 7,35.
 PaC02 > ó = 45 mmhg.
 Fr: 24rpm (Hipercapnicos), 30rpm (Hipoxemicos).
 PaFi02 < ó = 200 mmhg.
POBLACIÓN OBJETIVO:
El presente protocolo se aplicará a todos los pacientes adultos mayores hospitalizados en el Hospital II San Isidro
Labrador
OBJETIVO:
 Brindar cuidados de enfermería óptima y oportuna en la utilización de la terapia respiratoria con Ventilación
Mecánica no Invasiva.
 Disminuir las complicaciones del paciente adulto mayor con Ventilación Mecánica no Invasiva.
 Preservar una función respiratoria adecuada.
PERSONA RESPONSABLE: Enfermera.
18

19. DIAGNOSTICO DE OBJETIVO: INTERVENCION DE ENFERMERIA: COMPLICACIONES: INTERVENCION INDICADORES DE
ENFERMERIA: INTERDISCIPLINARIA: SEGUIMIENTO:
Deterioro del El paciente - Monitorear la función respiratoria cada - Hipoxemia. - Coordinar con el - El paciente
Intercambio mantendrá un hora. - Trastorno del médico Intensivista. presentara un
Gaseoso R/C con Intercambio gaseoso - Monitorear oximetría estrictamente. sensorio. - Coordinar con adecuado intercambio
los cambios de la mejorado durante su - Monitorear signos vitales cada hora. - Paro cardiaco. laboratorio. gaseoso.
membrana alveolar hospitalización. - Observar los cambios de nivel de - Neumonía. - Coordinar con - Frecuencia
y el Desequilibrio Conciencia (Escala de Glasgow) cada hora. - Atelectasia. radiología. respiratoria de 16 a 20
ventilación/ Resultado: - Observar el llenado capilar y color de la - Coordinar con por minuto.
perfusión. - Paciente piel cada 2 horas. Nutrición. - PH de 7.40 +/- 0.04.
Evidenciados por presentará un nivel - Auscultar los Pulmones: en busca de - Coordinar con - PO2 de 80 a 100
trastorno del de sensorio Sibilantes, estertores roncantes cada 2 fisioterapia mmHg.
sensorio, Disnea adecuado. horas. respiratoria. - PCO2 de 35 a 45
Taquipnea y - Paciente - Realizar la fisioterapia Respiratoria cada mmHg.
sonidos presentará equilibrio 2 horas. - HCO3 24 +/- 2.
respiratorios electrolítico y acido- - Realizar nebulizaciones cada 4 horas.
adventicios base: - Realizar la aspiración de secreciones a
(estertores, roncus, - Ph: 7.40+/- 0.04. demanda previa fisioterapia respiratoria.
sibilantes). - P02: 80 – 100 - Realizar Monitoreo de AGA: Al inicio de
mmhg. la VMNI, a las 2 horas y de ahí a criterio
- PC02: 35 a 45 médico.
mmhg. - Tratar la acidosis metabólica o
- HCO3: 24 +/- 2. respiratoria.
- Paciente
presentará FR: 16 -
20 x´.
- Paciente
presentará ruidos
respiratorios libres
de sonidos
adventicios.
- Paciente
presentará signos
vitales en rangos
normales.
19

20. DIAGNOSTICO DE OBJETIVO: INTERVENCION DE ENFERMERIA: COMPLICACIONES: INTERVENCION INDICADORES DE
ENFERMERIA: INTERDISCIPLINARIA: SEGUIMIENTO:
Patrón Respiratorio El paciente - Monitorear patrón respiratorio - Hipoxemia. - Coordinar con el - El paciente presentara un
Ineficaz R/C mantendrá un cada hora. - Trastorno del médico Intensivista. patrón respiratorio eficaz.
Hiperventilación patrón - Monitorear signos vitales, EKG sensorio. - Frecuencia respiratoria de
evidenciado por respiratorio más (en busca de Arritmias), cada hora. - Paro cardiaco. 16 a 20 por minuto.
Ansiedad, Agitación, adecuado - Monitorear oximetría. - Neumonía. - Pa02 > 60mmhg.
disminución de durante su - Monitorear el estado de - Atelectasia. - Saturación mayor de 90%.
energía o fatiga, hospitalización. conciencia cada hora. - El paciente se muestra
deterioro de los - Iniciar la VMNI según el modo tranquilo y colaborador
músculos accesorios Resultado: indicado y los parámetros durante su estancia
para respirar. - El paciente prefijados (en busca disminuir la hospitalaria.
presentara fatiga y el deterioro de los - No se evidenciara el uso de
ventilación músculos respiratorios). músculos accesorios.
adecuada. - Realizar monitoreo de AGA: Al
- Paciente inicio de la VMNI, a las 2 horas y de
presentará ahí según criterio médico.
signos vitales - Iniciar sedación con la
dentro del administración continua de
rango normal. Precedex, Propofol, según dosis
- El paciente prescrita (en pacientes con
disminuirá su Agitación y ansiedad).
ansiedad. - Monitorizar el nivel de sensorio
- El paciente (EG) en pacientes sin sedación cada
disminuirá su hora.
agitación. - Monitorizar la dosis adecuada del
sedante en busca de la sedación
consciente (Ramsay II o RASS -2)
cada hora.
20

21. DIAGNOSTICO DE OBJETIVO: INTERVENCION DE ENFERMERIA: COMPLICACIONES: INTERVENCION INDICADORES DE
ENFERMERIA: INTERDISCIPLINARIA: SEGUIMIENTO:
Intolerancia a la El paciente será - Iniciar la VMNI según el modo - Hipoxemia. - Coordinar con el - El paciente
Actividad R/C con la capaz de realizar indicado y los parámetros prefijados - Trastorno del médico Intensivista. presentara
fatiga y el actividades (en busca disminuir la fatiga y el sensorio. - Coordinar con disminución de la
desequilibrio entre el habituales deterioro de los músculos - Paro cardiaco. Psicología. Disnea, de la fatiga y
aporte y la demanda durante su respiratorios). Pa02 adecuadas.
de oxígeno, hospitalización. - Realizar monitoreo de AGA: Al
evidenciado por inicio de la VMNI, a las 2 horas y de
disnea y fatiga. Resultados: ahí según criterio médico.
- El paciente - Monitorear patrón respiratorio
disminuirá su cada hora.
disnea. - Monitorear signos vitales, EKG (en
- El paciente busca de Arritmias), cada hora.
disminuirá su - Monitorear oximetría.
fatiga. - Monitorear el estado de conciencia
cada hora.
- Asistir al paciente en sus
necesidades básicas hasta que sea
capaz de hacerlo por sí mismo.
- Planificar periodos de descanso
entre las actividades físicas cada 4
horas.
- Realizar ejercicios pasivos y activos
cada 4 horas, hasta que sea capaz de
hacerlo por sí mismo.
21

22. DIAGNOSTICO DE OBJETIVO: INTERVENCION DE ENFERMERIA: COMPLICACIONES: INTERVENCION INDICADORES DE
ENFERMERIA: INTERDISCIPLINARIA: SEGUIMIENTO:
Riesgo de deterioro El paciente se - Evaluación de la escala de - Ulceras por - Coordinar con el - Paciente mantendrá
la integridad de la mantendrá libre de prevención de riesgo de UPP: Braden presión. Programa familiar la integridad cutánea.
piel y mucosas riesgo de deterioro o Norton, al ingreso y alta del - Laceración de la acompañante para el
R/C la presión de la de la integridad paciente. piel. seguimiento del
mascarilla, sequedad cutánea durante el - Valorar la integridad de la piel. - Irritación ocular. Cuidado de la piel en
secundaria al alto uso de la VMNI en - Valorar la presencia de edemas. - Congestión nasal. la estadía en el
flujo del sistema, su hospitalización. - Valorar la presencia de exudado. - Sequedad de servicio de
fugas. - Valorar el estado de la piel: mucosas. hospitalización.
Resultado: elasticidad, hidratación.
- Aplicar soportes Cutáneos y
Paciente almohadillados en las zonas de
presentará máxima presión donde se coloca la
integridad tisular Interfase.
de piel membranas - Vigilar el nivel de ajustes de la
y mucosas. Interfase.
- Vigilar las fugas perimascara.
- Cambios postulares cada 2 horas
(Procurando la posición Fowler en el
momento mismo de la VMNI).
- Realizar el baño diario del paciente.
- Hidratar las mucosas con pomadas
Hidrosolubles: en labios, nariz, mucosa
nasal cada 4 a 6 horas o según reposo
de la VMNI.
- Monitorizar parámetros ventilatorios
(VTE, Vm), continuamente se
requiera.
- Realizar el periodo de reposo de la
VMNI: Cada 6 horas, uso de
oxigenoterapia que favorece al
destete y reposo por 2 horas, si el
paciente no lo tolera reiniciar la VMNI.
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23. DIAGNOSTICO DE OBJETIVO: INTERVENCION DE ENFERMERIA: COMPLICACIONES: INTERVENCION INDICADORES DE
ENFERMERIA: INTERDISCIPLINARIA: SEGUIMIENTO:
Riesgo de Infección El paciente se - Lavarse las manos antes y después - Neumonía. - Coordinar con el - El paciente se
R/C la reducción de la mantendrá libre de cada procedimiento. - Neumonía medico intensivista. mantendrá libre de
función pulmonar. de infección - Monitorizar CFV (en busca de signos aspirativa. - Coordinar con infecciones sobre
agregada de Infección: Hipertermia, hipotermia, - Sepsis. Laboratorio. agregadas.
durante su taquicardia, taquipnea, cada hora. - Rx de tórax dentro
estancia - Realizar monitoreo de Exámenes de de lo normal.
hospitalaria. laboratorio (Hemograma, Cultivos), - Hemograma normal
según criterio médico. - Examen de orina
Resultado: - Realizar fisioterapia respiratoria en normal.
busca de mejorar la eliminación de las
- El Paciente secreciones.
presentará CFV - Realizar monitoreo de Rx según
en valores criterio médico.
normales. - Realizar nebulizaciones cada 4 horas.
- El Paciente no - Utilizar Broncodilatadores
presentara (Salbutamol, Atrovent), mucoliticos
signos de (Acetil cisteína).
infección - Realizar aspiración de secreciones a
respiratoria. demanda teniendo en cuenta una
técnica aséptica adecuada.
23

24. DIAGNOSTICO DE OBJETIVO: INTERVENCION DE ENFERMERIA: COMPLICACIONES: INTERVENCION INDICADORES DE
ENFERMERIA: INTERDISCIPLINARIA: SEGUIMIENTO:
Temor R/C con el ahogo, El paciente se - Explicar al paciente en sí en que - Distensión - Coordinar con - El paciente tendrá
con el estar conectado a mantendrá consta el procedimiento de la VMNI. gástrica. medico intensivista. menor temor al
VMNI, a la incertidumbre libre de temor - Brindar seguridad y confianza en el - Fallo de la VMNI. - Coordinar con tratamiento.
del pronóstico y a la durante su proceso de cuidado del paciente. asistencia social. - El paciente
incapacidad de estancia - Proporcionar formas alternativas de - Coordinar con el colaborara en la
comunicarse, hospitalaria. comunicación tras el uso de la VMNI. Programa familiar VMNI.
evidenciado por poca - Favorecer la visita de familiares según acompañante, para la
colaboración a la VMNI. Resultado: convenga. orientación respectiva
- Contribuir en beneficio del paciente al familia y/o
- El paciente buscando el apoyo de sus familiares en cuidador.
colaborara en el proceso de su enfermedad. - Coordinar con
la VMNI. - Explicar a los familiares lo Psicología para
concerniente al proceso de intervención con el
enfermedad y tratamiento. paciente, familiar y/o
- Colocar Sonda nasogástrica si se cuidador.
evidencia distensión gástrica.
- Monitorear parámetros de la VMNI.
- Vigilar flujos de la VMNI.
24

25. DIAGNOSTICO DE OBJETIVO: INTERVENCION DE ENFERMERIA: COMPLICACIONES: INTERVENCION INDICADORES DE
ENFERMERIA: INTERDISCIPLINARIA: SEGUIMIENTO:
Ansiedad El paciente se - Entablar empatía. - Agresión física y - Coordinar con - El paciente se
R/C Sensación de mantendrá libre - Valorar el estado de ansiedad. verbal al personal medico intensivista. muestra tranquilo y
claustrofobia, de ansiedad - Explicar al paciente la importancia de de salud. - Coordinar con colaborador durante
evidenciado por poca durante su la Interfase y de la VMNI en el proceso - Agresión física y asistencia social. su estancia
colaboración a la VMNI. estancia de su enfermedad. verbal a la familia. - Coordinar con el hospitalaria.
hospitalaria. - Brindar seguridad y confianza en el - Auto agresión. Programa familiar
proceso de cuidado del paciente. acompañante, para la
Resultado: - Comunicar cada procedimiento que orientación respectiva
se le va a realizar. al familia y/o
- Paciente - Explicar la importancia de los análisis cuidador.
colaborador en de laboratorio. - Coordinar con
los - Favorecer la visita de familiares según Psicología para
procedimientos. convenga. intervención con el
- Paciente con - Brindar un ambiente tranquilo. paciente, familiar y/o
signos vitales - Brindar comodidad y confort. cuidador
dentro de los -Fomentar la unión familiar.
rangos - Escuchar las dudas e inquietudes del
normales. paciente y familia.
- Paciente - Responder en forma asertiva las
tranquilo. interrogantes del paciente y familiar.
- Explicar a los familiares lo
concerniente al proceso de
enfermedad y tratamiento de su
familiar.
- Brindar el descanso adecuado del
paciente.
25

26. DIAGNÓSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES INTERVENCIÓN INDICADORES DE
ENFERMERÍA INTERDISCIPLINARIA SEGUIMIENTO
Riesgo de Los familiares - Entablar empatía con el cuidador - Abandono del - Coordinar con - Los familiares
afrontamiento familiar serán capaces principal y los familiares. paciente. medico intensivista. afrontan de manera
inefectivo relacionado de afrontar los - Valorar el estado de ansiedad y/o - Desamparo - Coordinar con asertiva el estado de
con estado de salud del problemas de preocupación de los familiares. familiar. psicología. salud de su paciente
paciente. salud del - Explicar sobre la patología, - Coordinar con siendo colaboradores
paciente procedimientos y tratamientos a asistencia social. con el equipo de
durante su realizar al paciente. - Coordinar con el salud.
estancia - Comunicar cada procedimiento que Programa familiar
hospitalaria. se le va a realizar al paciente y la acompañante.
importancia de que se efectué.
Resultado: - Explicar la importancia de los análisis
de laboratorio a realizar al paciente.
- Familiares -Fomentar la unión familiar.
colaboradores - Escuchar las dudas e inquietudes de
con el personal los familiares.
de salud. - Responder en forma asertiva las
- Familiares interrogantes de los familiares.
asequibles. - Brindar apoyo emocional al cuidador
principal y familiares.
- Fomentar la implicación familiar en
los procesos de atención hospitalaria
del paciente.
26

27. DIAGNÓSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES INTERVENCIÓN INDICADORES DE
ENFERMERÍA INTERDISCIPLINARIA SEGUIMIENTO
Riesgo de sufrimiento Paciente - Entablar simpatía con el paciente. - Desesperanza. - Coordinar con - Paciente manifiesta
espiritual. evitará riesgo - Valorar su estado emocional. - Depresión. psicología. equilibrio espiritual.
de sufrimiento - Respetar y valorar su creencia y fe - Agresión. - Coordinar con
espiritual religiosa independientemente del tipo asistencia social.
de religión que tenga. - Coordinar con el
Resultado: - Brindar apoyo emocional. Programa familiar
- Concientizar sobre la misión de Dios acompañante.
- Paciente en la vida (en el caso de ser -Coordinar con el nexo
manifestara creyentes). religioso que profesa
esperanza y fe. - Concientizar sobre la misión de Dios el paciente.
en la vida.
- Concientizar sobre el don de amor y
de justicia de Dios.
- Concientizar sobre las bendiciones
que recibimos diariamente de Dios.
- Incentivar a realizar una oración en
conjunto para conciliarnos con Dios.
- Incentivar a la familia la oración en
conjunto.
- Incentivar que la familia exprese sus
creencias religiosas.
- Propiciar la expresión del paciente
sobre sus metas a futuro.
- Apoyar en la búsqueda de soluciones
a sus problemas religiosos.
- Sugerir al familiar la importancia de
la presencia del nexo religioso más
cercano.
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28. VENTILACIÓN MECANICA NO INVASIVA: UVI CGSIL ESSALUD.
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29. BIBLIOGRAFIA:
 Barrot E, Sánchez E. “Ventilación mecánica no Invasiva”, 2008.
 Bugedo G. “Ventilación Mecánica no Invasiva”, 2009.
 Gonzales M, Medina J, García J. “Ventilación no Invasiva”, 2008.
 Lucas P, Jareño J. “Ventilación Mecánica no Invasiva”, 2007.
 Triolet A, Bofill, M. “Ventilación Mecánica No Invasiva con Presión Positiva”, 2009.
 Zevallos J. “ventilación no invasiva”, 2007.
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