1. Los datos recogidos serán incorporados y tratados en el sistema informático de la Gerencia del Distrito y podrán ser cedidos de conformidad con la
legislación vigente en materia de protección de datos de carácter personal. El órgano responsable del fichero es la Gerencia del Distrito, ante la que el
interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley
Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
SOLICITUD DE
PLAZA EN CURSOS Y
TALLERES DE
CENTROS
CULTURALES Y
SOCIO-CULTURALES
Espacio reservado para la etiqueta
con los datos del Registro
Distrito:__________________________________ Curso 20 ____/____
Centro Cultural/Socio-Cultural: _______________________________________________________________________
Solicitud de inscripción Reserva de Plaza
DNI __________ _____________ Fecha de nacimiento: ___/___/ ____, NIF, NIE, Pasaporte: _____ __ Nombre: _______
DATOS DEL/ DE LA SOLICITANTE11
Primer apellido: ________________________________ Segundo apellido: ___________________________________
Tipo vía:__________ Domicilio: _______________________________________Número: ____ Portal: ____ Esc: _____
Planta: ____ Puerta: ____C.P.: ________ Municipio: _____________________________ Provincia: _______________
Teléfono(s): ______________/ __________________Correo electrónico: _____________________________________
Cumplimente exclusivamente en el caso de solicitud de INSCRIPCIÓN: en el supuesto de NO residir en el distrito,
marque lo que proceda y acredite esta circunstancia mediante documento justificativo expedido por el centro de trabajo
o estudios:
Cursa estudios en un centro del distrito Desarrolla su trabajo en el distrito Otros: __________________
Cumplimente en el caso de solicitud de inscripción en dos cursos:
Deseo inscribirme en uno de los dos cursos solicitados.
Deseo inscribirme en los dos cursos según el orden de preferencia que se indica:
CURSO/TALLER GRUPO HORARIO
1
2
C p tar en el caso de solicitud de inscripción en la actividad de baile:um limen
Solicitud individual.
Solicitud con pareja. DNI, NIF, NIE, Pasaporte: ____________________ Nombre: __________________________
DNI _________________
___________ de 20____
Primer apellido: _______________________ Segundo apellido: ________________________
, NIF, NIE, Pasaporte: _________________ Nombre: _________________________________
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________
Tipo vía:__________ Domicilio: _______________________________________Número: ___ Portal: ____ Esc: _____
Planta: ____ Puerta: ____C.P.: ________ Municipio: _____________________________ Provincia: _______________
Teléfono(s): ______________/ __________________Correo electrónico: _____________________________________
Autorizo a _______________________________________________________________________________________
para que asista a los cursos o talleres indicados más arriba.
En______________________________, a _____ de ______
DATOS DE LOS CURSOS O TALLERES EN LOS QUE DESEO INSCRIBIRME12
13 DATOS DEL PADRE/ MADRE O TUTOR LEGAL (autorización para menores de 18 años)
Firma: