Tai-Sik Yoon, médico especialista del Hospital Clinico, ha conseguido el grado de Doctor en Medicina y Cirugía por la defensa de la Tesis "Estudio de la vascularización cutánea del 4º espacio intermetacarpiano dorsal. Aplicación en cirugía reconstructiva de la mano" y que ha sido dirigida por el Dr. Jesús Benito Ruiz y por la Dra. Anna Carrera. El estudio versa sobre la anatomía de la arteria intermetacarpiana dorsal y sus ramas y su implicación en el diseño del colgajo metacarpiano dorsal. Este colgajo fue descrito simultáneamente por Quaba y por Maruyama y existe una controversia sobre si hay que incluir la arteria en el colgajo (Maruyama) o no (Quaba). Hemos determinado que no es necesario incluir la arteria y que el diseño de Quaba es valido.

1. Universidad de Barcelona
Facultad de Medicina
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Pediatría, Radiología, Medicina Física y
Anatomía Humana
Programa de Doctorado Cirugía y Especialidades Quirúrgicas
Bienio 2000-2002
ESTUDIO DE LA VASCULARIZACIÓN CUTÁNEA DEL 4º
ESPACIO INTERMETACARPIANO DORSAL. APLICACIÓN
EN CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DE LA MANO.
Memoria presentada para optar al Título de Doctor en Medicina y Cirugía por
Tai-Sik Yoon Kim
Directores: Dr. Jesús Benito Ruiz
Dra. Anna Carrera Burgaya
Tutor: Dr. Josep María Potau Ginés

2. • Beca FIS PI003242 (2003-2006)
• Accésit al Premio Mentor de Médicos Internos Residentes
en el XL Congreso de la Sociedad Española de Cirugía
Plástica, Reparadora y Estética, A Coruña (2005)
• Dos publicaciones:
– Yoon, T., Benito-Ruiz, J., Carrera, A., Ferreres, A., Serra-Renom,
JM. ”The anatomical basis of the 4th dorsal metacarpal flap: A
cadaveric dissection.” J Hand Surg (Am) 2006; 31 (5): 711-716
– Yoon, T., Benito-Ruiz, J., Carrera, A., Ferreres, A., Serra-Renom,
JM. “Cutaneous perforators of the fourth dorsal interosseous space:
anatomic study”. J Hand Surg (Am) 2007; 32 (2): 246-251

3. 1. Introducción

4. INTRODUCCIÓN
1.1 Etiología y Epidemiología
Clasificación de las lesiones1,2
Incidencia real > Incidencia publicada1
Gravedad Laboral > Doméstica3,4
6,3-12,5 nuevos casos/1000 hab/año5,6
Edad 10-30 a; hombre > mujer5,6
Importancia sanitaria3-6
Mano= 25% AL; 23,8% BL
14% de los gastos por AL

5. INTRODUCCIÓN
1.2 Anatomía general del dorso de la mano
• Planos
– Plano Superficial
– Fascia Dorsal
– Plano Tendinoso
– Fascia Interósea Dorsal
– Ms Interóseos y Lumbricales
• EIMD
– 4 EIMD
– Límites anatómicos

6. INTRODUCCIÓN
1.3 Anatomía vascular general de la mano
• Arterial8,9,11-13
– A. Radial
• Rama palmar superficial + A. Cubital= Arco Palmar Superficial
• Rama dorsal del carpo
– A. Cubital
• Rama palmar profunda + A. Radial= Arco Palmar Profundo
• Rama dorsal del carpo.
• Venosa8.9.13
– Sistema venoso dorsal
• Superficial
• Profundo
– Sistema venoso palmar

7. INTRODUCCIÓN
• Arco dorsal del carpo8,9,11-13
– AR, AC, AIOs
– Ramas
• Ascendentes
• Descendentes = Arteria Metacarpiana Dorsal
– Arco Palmar Profundo o AMP: Rama Comunicante Proximal
– Arco Palmar Superficial o ADP: Rama Comunicante Distal
– Arterias Digitales Dorsales o Colaterales Distales

8. INTRODUCCIÓN
1.4 Opciones reconstructivas
• Reconstrucción anatómica14
– Función
– Estética
• Opciones
– Cicatrización por segunda intención
– Injerto de piel
– Colgajo pediculado
• A distancia
• Regional
• Local
– Colgajo libre

9. INTRODUCCIÓN
1.5.1 Experiencia clínica del CMD
• ´60 Kuhn y Holevitch17 • Chang56
• ´79 Foucher y Bauer47 • Santa-Comba58
• Lister49 • Benito61
• Earley Milner50 • Yang y Morris33
• Quaba51/Maruyama52/Lai-jin y • Katerinaki y Chakrabarty30
Xu53 • Vuppalapati62
• Dautel y Merle54

10. INTRODUCCIÓN
1.5.2 Bases anatómicas del CMD de base distal. Anatomía vascular de las AMD64
• Salmon65, Omokawa71, Lai-Jin y Xu53, Beldame72, Vuppalpati62
• Coleman y Anson63, Cormack y Lamberty48, Olave68, Yang y Morris33
• Earley y Milner50, Dautel y Merle55
• Quaba y Davison51, Maruyama52
• Chang56, Santa-Comba58, Uysal69

11. 2. Justificación del estudio

12. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
• 4º EIMD patrón vascular inconstante17,56,58,63
• Colgajo Metacarpiano Dorsal
– Flujo anterógrado51
– Flujo reverso52

13. 3. Hipótesis y Objetivos

14. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
Hipótesis
• El 4º EIMD de la mano resulta tan fiable como cualquier otro espacio a la hora
de actuar como zona donante para un CMD, ya sea de base proximal o distal.
• El CMD puede ser elevado a flujo anterógrado sin necesidad de incorporar la
AMD en el colgajo, basándonos en la rama recurrente distal que se origina de
la propia AMD.

15. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
Objetivos
1. Determinar la presencia o ausencia de la AMD a nivel del 4º espacio. En el
caso de que existiera la arteria, determinar su plano de localización en
relación a la fascia del músculo interóseo dorsal y determinar si su calibre
permite la disección a lo largo de toda su longitud, de proximal a distal
2. Determinar la presencia o ausencia de las ramas comunicantes proximal y
distal a nivel del 4º EIMD que comunican la red vascular dorsal con la red
vascular palmar de la mano, así como sus relaciones anatómicas

16. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
3. Determinar las bases anatómicas, en cuanto al flujo vascular, del CMD de
flujo reverso descrito por Maruyama52 y del CMD de flujo anterógrado
descrito por Quaba51
1. Determinar la presencia o ausencia de ramas perforantes cutáneas que se
originen de la 4ª AMD, así como sus relaciones anatómicas
2. Determinar la presencia o ausencia de la rama recurrente distal descrita
inicialmente por Quaba, así como sus relaciones anatómicas
3. Describir otras conexiones vasculares (o ramas tributarias) que se originen a
partir de la 4ª AMD de la mano

17. 4. Material y Método

18. MATERIAL Y MÉTODO
• Fase I
– Estudio de la 4ª AMD y sus principales conexiones.
– Técnica de disección subfascial.
• Fase II
– Estudio de la vascularización cutánea del 4º EIMD.
– Estudio de la 4ª AMD y sus principales conexiones.
– Técnica de disección suprafascial.

19. MATERIAL Y MÉTODO
4.1 Diseño del estudio
Descriptivo
4.2 Tamaño muestral
n=40; selección aleatoria
4.3 Preparación de los especímenes anatómicos
Descongelación
Inyección vascular

20. MATERIAL Y MÉTODO
4.4 Disección anatómica

21. MATERIAL Y MÉTODO
• Fase I: Estudio de la 4ª AMD y sus principales conexiones vasculares utilizando la
técnica de disección de Maruyama52.
Disección del plano subfascial.

22. MATERIAL Y MÉTODO
• Fase II: Estudio de la vascularización cutánea del 4º EIMD. Estudio de la 4ª AMD
y sus principales conexiones vasculares utilizando la técnica de disección de
Quaba51.
Disección del plano suprafascial.

23. MATERIAL Y MÉTODO
Identificación de la 4ª AMD
Disección de los vasos
perforantes cutáneos

24. MATERIAL Y MÉTODO
4.5 Recogida de datos
Fotografías digitales en proyecciones regladas a 30 cm
Fase I Fase II
• Presencia de la 4ª AMD; su plano • Presencia de la 4ª AMD; su plano
en relación a la fascia profunda y la en relación a la fascia profunda y la
posibilidad de disecar dicha arteria posibilidad de disecar dicha arteria
a lo largo de toda su extensión a lo largo de toda su extensión
• Presencia y localización de RCP en • Presencia y localización de RCP en
relación a ACMC y de RCD en relación a ACMC y de RCD en
relación a AMF relación a AMF
• Presencia de RRD • Presencia de RRD
• Otras conexiones vasculares • Determinar la presencia y
localización de ramas perforantes
cutáneas de la AMD

25. MATERIAL Y MÉTODO
Número Fecha / /
Mano: D I
Material de Inyección: Látex Negro Látex Rojo
Técnica de disección: Maruyama Quaba
4ª AMD Presencia Ausencia
Subfascial Suprafascial
Calibre (mm)
Disecable
Perforantes Cutáneas (de Maruyama) Si / No
Ramas de la 4ª AMD Muscular Periostal Tendinosa
Rama recurrente Si No
Conexiones de 4ª AMD Red Carpiana Dorsal Si No Calibre: <AMD >AMD
A. Digitales Dorsales Si No
A. Comisurales Si No
Comunicantes palmares Proximal (desde ACM, en mm) Calibre (mm)
Distal (desde AMF, en mm) Calibre (mm)
Notas:

26. MATERIAL Y MÉTODO
4.6 Método estadístico
• Variables cualitativas dicotómicas (presencia o ausencia de ramas, plano de
localización sub o suprafascial, arteria disecable o no)
– % en relación al nº total de casos
• Variables cuantitativas discretas (nº de ramas) y continuas (origen de las ramas
en relación a los puntos de referencia anatómicos)
– Media aritmética y desviación estándar
SPSS® Statistics versión 14.0.2

27. 5. Resultados

28. RESULTADOS
5.1 Determinación de la presencia o ausencia de la AMD a nivel del 4º espacio. En el
caso de que existiera la arteria, determinar su plano de localización en relación a la
fascia del músculo interóseo dorsal y determinar si su calibre permite la disección a
lo largo de toda su longitud, de proximal a distal
• AMD en 100% de los casos (55% manos derechas; 45% manos izquierdas)

29. RESULTADOS
• AMD se localiza en plano subfascial.
• AMD disecable en toda su longitud

30. RESULTADOS
5.2 Determinación de la presencia y localización exacta de las RCP en relación a
la ACMC, y de las RCD en relación a la AMF.
• RCP en 100% de los casos • RCD en 97,5% de los casos
• A 11,29 mm (DT 1,65: 8-15) • A 10,67 mm (DT 1,87; 7-15)

31. RESULTADOS
• El calibre de las RCP y RCD suele ser similar o superior al calibre de la AMD.

32. RESULTADOS
5.3 Determinación de la presencia de la RRD descrita inicialmente por Quaba
– RRD 97,5 % de los casos
- Se refleja sobre el tendón para el 5º
dedo del EC. Trayectoria recurrente
• Ausencia de RCD superficial a los tendones extensores.

33. RESULTADOS
5.4 Determinación de otras conexiones vasculares y otras ramas de la 4ª AMD
- Ramas procedentes de la red
carpiana dorsal.
- Ramas musculares, tendi-
nosas y periostales.
- Ramas digitales dorsales y ramas
comisurales.

34. RESULTADOS
5.5 Determinación de la presencia y localización exacta de las ramas
perforantes cutáneas de la 4ª AMD
• Ramas perforantes que atraviesan realmente la fascia profunda75
• Calibre entre 0,5 y 1,0 mm
• Rama perforante en el 4º EIMD en el 90% de los casos (x=1,5; DT=0,96)
– Ramas cutáneas directas prominentes que se originan de la red carpiana
dorsal

35. RESULTADOS
Tipo A. Rama perforante cutánea proximal que se origina de la RCP (12/20 casos).
PC
RRD
AMD
ADD
MC
F1
RCD RCP
DISTAL PROXIMAL
A1 (6/20) A2 (4/20) A3 (1/20) A4 (1/20)

36. RESULTADOS
Tipo B. Rama perforante cutánea proximal que se origina proximal a la RCP (4/20).
B1 (3/20) B2 (1/20)

37. RESULTADOS
Tipo C. Ausencia de rama perforante cutánea proximal pero con perforante distal (2/20).

38. RESULTADOS
60,0%
Porcentaje
40,0%
20,0%
0,0%
Proximal Distal
Localización perforante
En el 10% de los casos (2/20), ausencia completa de rama perforante cutánea.

39. RESULTADOS

40. 6. Discusión

41. DISCUSIÓN
6. Determinación de la presencia o ausencia de la AMD a nivel del 4º espacio. En el
caso de que existiera la arteria, determinar el plano de localización de dicha arteria en
relación a la fascia del músculo IOD; y de si su calibre permite la disección a lo largo
de toda su longitud desde proximal a distal.
• Existen autores que han realizado con éxito colgajos sobre el 3º y 4º EIMD53,61,62.
• En nuestras disecciones, la AMD ha sido un hallazgo constante.
• Hemos identificado la AMD en un plano subfascial por debajo de la fascia del
músculo IOD.
• En la mayoría de nuestras disecciones (60%), el calibre de la AMD ha resultado ser
constante.

42. DISCUSIÓN
Determinación de la presencia y localización exacta de las RCP en relación a la
ACM, y de las RCD en relación a la AMF.
• El hallazgo de una RCP y otra RCD que conectan el territorio vascular palmar
y dorsal ha sido una constante en nuestro estudio.
• El origen real y principal de la 4ª AMD es la RCP.
• La circulación del dorso de la mano tiene una distribución segmentaria
dependiente de la circulación palmar.
• La AMD discurre en sentido distal “pegada” al borde cubital del 4º hueso
metacarpiano.

43. DISCUSIÓN
Determinación de la presencia de la RRD descrita inicialmente por Quaba.
• La RRD ha sido un hallazgo constante en nuestras disecciones.
• La RRD se origina a partir de la cara dorsal de la RCD y “recurre”
proximalmente.
• Punto de rotación distal al tendón del extensor común para el 5º dedo.

44. DISCUSIÓN
Determinación de las conexiones vasculares y de otras ramas de la 4ª AMD
• Ramas musculares
– Ausencia de patrón constante de vascularización de los músculos IOD
• Ramas tendinosas
– Escasas y sin patrón vascular constante
– Colgajos compuestos
• Ramas periostales
– Ausencia de rama nutricia diafisaria y de patrón vascular
– Colgajos compuestos
• Arterias digitales dorsales
– Hallazgo constante
• Arterias comisurales

45. DISCUSIÓN
Drenaje venoso del colgajo metacarpianodorsal de base distal.
• Ausencia de estructuras venosas
• Limitación de la técnica de inyección vascular
• Flujo venoso reverso

46. DISCUSIÓN
Determinación de la presencia y localización exacta de las ramas perforantes
cutáneas de la 4ª AMD
• Ausencia de consenso en cuanto al nº y distribución de ramas perforantes
– Salmon, Cormack y Lamberty, Omokawa et al, Lai-jin y Xu
– Quaba y Davison
– Vuppalapati
– Katerinaki y Chakrabarty, Valenti et al
• Concepto: rama cutánea perforante
– RRD
• Tercio proximal con vascularización sólida

47. DISCUSIÓN
Implicaciones clínicas del estudio
• Técnica quirúrgica
• Punto de rotación del colgajo
• Límites de la paleta cutánea
• Posibles aplicaciones clínicas de los hallazgos anatómicos

48. 7. Conclusiones

49. CONCLUSIONES
1. La AMD es un hallazgo constante a nivel del 4º EIM y se halla en un plano
subfascial, por debajo de la fascia profunda del músculo IOD. La AMD
puede ser disecada en toda su longitud desde su origen proximal hasta su
porción más distal, habiéndose observado en algunos casos una
disminución de su calibre en sentido distal que dificulta su disección final.
2. Las RCP y RCD constituyen un hallazgo constante a nivel del 4º EIM. La
RCP se halla a una distancia media de 11,29 cm de la ACM y constituye el
origen de la AMD. La RCD se halla a una distancia media de 10,67 cm de
la AMF y constituye el origen de las ramas cutáneas directas, incluyendo la
RRD, a nivel del tercio distal del dorso de la mano, así como el origen de
las ramas terminales, las ADD y la AC.

50. CONCLUSIONES
3. No resulta necesario incluir la AMD en el colgajo metacarpiano dorsal de
base distal. Teniendo en cuenta que en el 40% de los especimenes, el
calibre distal de la AMD se reduce hasta hacerse filiforme , resulta más
seguro desde el punto de vista de la vascularización basar el colgajo en la
RRD, lo que simplifica la técnica quirúrgica al tiempo que reduce la
morbilidad asociada al procedimiento. Es recomendable incluir la AMD así
como sus conexiones tendinosas y periostales en el caso de precisar un
colgajo compuesto tenocutáneo u osteocutáneo.
3.1 A nivel del 4º EIMD, existe al menos una rama perforante cutánea que se
origina de la RCP o de la AMD, y que atraviesa la fascia profunda del
músculo IOD para irrigar la piel del dorso de la mano en sus dos tercios
proximales.

51. CONCLUSIONES
3.2 La RRD es una rama cutánea directa constante que se origina de la RCD,
justo distal al punto de unión entre el tendón del extensor común para el
5º dedo y el tendón del extensor propio del 5º dedo. Penetra la piel dorsal
de la mano a nivel de la cabeza de los huesos metacarpianos y se dirige
proximalmente a lo largo del eje longitudinal del 4º EIMD.
3.3 La AMD, en su recorrido longitudinal desde su origen en la RCP hasta su
finalización en la RCD, da ramas tendinosas, musculares y periostales sin
ningún tipo de patrón regular identificable.