Neumonía intrahospitalaria, generalidades de diagnostico y Tratamiento.pptx

¿NACS?/NIH/NAV
Generalidades de diagnóstico y tratamiento
Expositor: Enrique Caballé R2MI
Revisor: Oscar Morado R1 Infectología
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”
Curso Urgencias
Mayo 2017

Contenido de la clase
NACS/NIH/NAV
• Objetivos generales
• Introducción
• Epidemiología
• Microbiología
• Abordaje diagnóstico
• Generalidades de tratamiento
• Prevención
• Pronóstico y conclusiones

Objetivos generales
NACS/NIH/NAV
• Identificar a los pacientes con riesgo elevado de infecciones por microorganismos
MDR que ameriten cobertura de amplio espectro.
• Conocer la epidemiología y la microbiología asociada a este fenómeno.
• Conocer los estudios diagnósticos para la búsqueda etiológica.
• Conocer las pautas de tratamiento actuales para el manejo de dichas entidades.
• Reconocer las medidas de prevención efectivas para disminuir el riesgo de
neumonías nosocomiales

Neumonía asociada a los cuidados de la salud
Definición
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
Mortalidad/ Morbilidad/ Prevalencia de MDR
Entidad clínica propia de pacientes ambulatorios que están en contacto con el sistema de
salud caracterizada por un aumento en el riesgo de infección por microorganismos MDR con
desenlaces similares a los observados en neumonías nosocomiales
NAC NACS NIH/NAV

Factores de riesgo tradicionales y no tradicionales
• Hospitalización previa ( > 48 horas en los últimos 90 días).
Selección y colonización por patógenos MDR. Colonización BGN MDR 8% de los pacientes al ingreso.
• Residentes en hogares asistenciales
Evidencia controvertida. MRSA + BGN ∼90% aislamientos (EUA) vs. ∼2-17% MDR (Europa)
• Hemodiálisis crónica
28% de colonización por MRSA. < 2% infecciones por MRSA (< 1% Neumonías)
• Terapia intravenosa ambulatoria
Falta de estudios epidemiológicos. Bacteriemia 2 – 4.2%. Riesgo infección 2/1000 días-catéter. ¿Neumonía?
Eur J Intern Med 2012 Jul;23(5):407-11.

Factores de riesgo tradicionales y no tradicionales
• Contacto con familiares MDR.
80% de la población general colonizada intermitentemente por S. aureus.
Aumento 4-10x infección en colonizado por MRSA
• Pacientes que están recibiendo quiomioterapia
P. aeruginosa (42.5%), S. pneumoniae (30.0%), E. coli (12.5%).
90% BGN: Klebsiella spp. (31.8%), Pseudomonas spp. (18.6%).
Infect Dis Clin N Am 27 (2013) 1–18

Construcción del concepto
Kollef et al – Cohorte multicéntrica retrospectiva (EUA, 59 hospitales) 2002- 2003
Categorías de inclusión (No ITS/IDSA)
1. Hemodiálisis
2. Hospitalización en los últimos 30 días
3. Admisión de otro centro hospitalario
Chest 2005; 128:3854 –3862

Variable NACS
(n=988)
NAC
(n =2221)
P- value
S. Aureus (MRSA) 46.7
(56.8)
25.5
(34.8)
< 0.01
(<0.01)
P. aeruginosa 25.3 17.1 < 0.01
S. pneumoniae 5.5 16.6 < 0.01
H. influenzae 5.8 16.6 < 0.01
Días de EIH 8.8 ± 7.8 7.5 ± 7.2 < 0.0001
Mortalidad 19.8 10.0 < 0.0001
Construcción del concepto
Chest 2005; 128:3854 –3862
Conclusión
Las NACS es una nueva entidad asociada a mayor mortalidad, mayor número de días
de estancia intrahospitalaria, costos y presencia de patógenos MDR con desenlaces
similares a las neumonías nosocomiales.

Heterogeneidad del concepto.
Am J Med, 2011 Aug;124(8):689-97.
Conclusión
1. Los factores de riesgo utilizados como inclusión son heterogéneos entre los diferentes
estudios.
2. La prevalencia de los factores de riesgo difiere significativamente.
¿ Misma población?

Controversias en la definición.

Nuevos paradigmas.
Clin Infect Dis. 2014 Feb;58(3):330-9.
Revisión sistemática y metaanálisis de 24 estudios (n= 22,456)
Asia (12), Norteamérica (3), Europa (9)
9 estudios prospectivos y 15 retrospectivos
5 definición de la ATS/IDSA y 19 con definición alternativa

Discriminación del constructo NACS para identificación de MDR
Microorganismo RVP (95% IC) RVN (95% IC) Sensibilidad (95% IC) Especificidad (95% IC) AUC (95% IC)
MDR 1.94 (1.6-2.2) 0.57 (0.5-0-6) 53.7 (52.2-55.2) 71.2 (70.5-71.9) 0.70 (0.69-0.71)
MRSA 1.97 (1.7-2.2) 0.44 (0.3-0.5) 69.0 (65.0-66.4) 65.7 (65.0-66.4) 0.74 (0.72-0.76)
Enterobacteriaceae 1.37 (1.2-1.4) 0.76 (0.6-0.8) 42.9 (41.0-0.44) 66.1 (65.5-66.8) 0.60 (0.58-0.62)
P. aeruginosa 1.68 (1.5-1.8) 0.62 (0.5-0.7) 52.2 (49.2-55.1) 67.7 (67.1-68.4) 0.68 (0.66-0.70)

Prevalencia ajustada de MDR en NACS
Heterogeneidad
considerable
Prevalencia ajustada

Mortalidad ajustada en NACS
Heterogeneidad
considerable
Mortalidad ajustada

MRSA Pseudomonas aeruginosa Enterobactericeae
Número necesario a tratar MDR
Conclusión
1. La discriminación del constructo NACS para identificar MDR es pobre.
(AUC, 0.70; 95% CI, 0.69–0.71)
2. La mortalidad ajustada a edad y comorbilidades no es mayor a la observada en NAC
(OR, 1.20; 95% CI, 0.85–1.70; P = 0.30).
Número necesario a tratar Número necesario a tratar
Número necesario a tratar

IDSA Guidelines 2016: HAP, VAP & It’s the end of
HCAP as we know It (And I feel fine)
Clin Infect Dis. 2016 Sep 1;63(5):e61-e111.
ATS/IDSA: NAC 2018

Nuevos conceptos en el tratamiento de neumonías
Cambio en el paradigma
La cobertura antimicrobiana deberá estar basada en:
• Identificación de factores de riesgo.
• La gravedad de presentación del cuadro.
• Los patrones de susceptibilidad local.
Curr Opin Infect Dis 2009, 22:316–325

Clin Infect Dis. 2013;57(10):1373–83.
Cohorte prospectiva multicéntrica japonesa (n= 445)
Basado en el algoritmo propuesto por Brito y Niederman en 2009.
Aislamiento microbiológico 51.6% de las NAC y 66% de las NACS.

Clin Infect Dis. 2013;57(10):1373–83.
Microorganismo NACS FR 0-1 NACS FR ≥ 2 P value
Streptococcus
pneumoniae
59 (39.1) 47 (27.6) 0.03
Staphylococcus
aureus
7 (4.6) 30 (17.6) < 0.001
Enterobacteriaceae 4 (2.6) 21.0 (12.4) 0.001
P. aeruginosa 3 (2) 19 (11.2) 0.001
MRSA 0.0 22 (12.9) < 0.001
M. pneumoniae
C. pneumoniae
4.1%
8.9%
5%
4.0%
0.40
0.044
Mortalidad a 30 días
Conclusión
1. Basar la terapia empírica tomando en cuenta la gravedad y la presencia de FR
para MMDR es una estrategia potencialmente útil con buenos desenlaces clínicos
evitando el uso de antibióticos de amplio espectro.

Neumonía grave: necesidad de VMI o choque séptico
Evaluar la gravedad del cuadro: necesidad de VMI o choque séptico
Evaluar la presencia de FR para MDR:
1. Uso reciente de antibióticos (6 meses)
2. Hospitalización reciente (3 meses)
3. Pobre estado funcional (Barthel < 50)
4. Inmunosupresión (NT < 1.0 x 109, terapia con esteroides PDN > 10 mg/día por 2 semanas o inmunosupresor, neoplasia
hematológica, VIH, post trasplante, esplenectomía funcional o anatómica, quimioterapia)
0-1 Factores de riesgo
Considerar ambulatorio
Patógenos comunes
Quinolona
𝜷 lactámico + macrólido
≥ 2 Factores de riesgo
Considerar hospitalización
Tratamiento para MDR
𝜷 lactámico anti PAE + macrólido
+/- cobertura MRSA
Sin factores de riesgo
Considerar UCI
Patógenos comunes
Quinolona
𝜷 lactámico + macrólido
≥ 1 Factor de riesgo MDR
Considerar UCI
Tratamiento para MDR
𝜷 lactámico anti PAE + macrólido
+/- cobertura MRSA
No Sí
Cobertura MRSA: ¿Antibióticos en los últimos 90 días?, choque séptico/VMI, prevalencia > 20 % MRSA

Terapia empírica antibiótica
Neumonía con y sin FR MDR.
Microorganismo Terapia antibiótica empírica
Sin FR MDR
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Anaerobios
Atípicos
BGN no BLEE
Ceftriaxona + macrólido
Levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino, gemifloxacino
Con FR MDR
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp
BGN BLEE (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli,
Enterobacter spp)
MRSA
Legionella pneumophila
Cefalosporina anti PAE (cefepime, ceftazidime)
Carbapenémico anti PAE (imipenem meropenem)
Penicilina anti PAE (piperacillina-tazobactam)
Fluoroquinolona anti PAE (ciprofloxacino levofloxacino)
Aminoglucósido (gentamicina, tobramicina, amikacina)
+/-
Linezolid o vancomicna
Clin Infect Dis. 2008; 46:S296–334

Casos clínicos cortos
Mujer de 54 años, prediabetes y ETA, sin uso de antibióticos recientes. Estuvo recientemente hospitalizada por
colecistectomía laparoscópica por CCL. Le diagnósticas una neumonía sin criterios de gravedad (TA FC 90 FR 22
SpO2 91%), buena red de apoyo.
1. ¿Cual es el esquema empírico apropiado para esta paciente?
• Piperacilina/tazobactam + claritromicina
• Meropenem + vancomicina
• Moxifloxacino
• Ceftriaxona + claritromicina

Hombre de 67 años, DM2, hipertensión arterial y FA permanente, sin uso de antibióticos u hospitalizaciones
recientes, residente en casa para adultos mayores. TA 120/60 FVM 130 FR 26 SpO2 85% AA T 39.1), GA: pH
7.34 PO2 55.1 PCO2 19 HCO3 20 lactato 2.2 SpO2 85%.
¿Cual es el esquema empírico apropiado para esta paciente?
• Moxifloxacino

Mujer de 94 años, DM2, FA permanente. Estuvo recientemente hospitalizada por EVC isquémico subagudo por 5 días,
pobre estado funcional posterior al evento. Le diagnósticas una neumonía (TA FC 90 FR 24 SpO2 88% T 37.1), en
derilium hipoactivo, GA: pH 7.33 PO2 66.1 PCO2 28 HCO3 19 lactato 1.7 SpO2 86%. Buena red de apoyo.
1. ¿Cual es el esquema empírico apropiado para esta paciente?
• Moxifloxacino

Mujer de 27años, LEG con actividad renal en inducción con MMF 3 g/ día, PDN 15 mg/día (dosis reducción). Estuvo
recientemente en clínica de ertapenem por IVU complicada con aislamiento de E. coli BLEE. Le diagnosticas una
neumonía (TA FC 105 FR 23 SpO2 88% T 37.1), GA: pH 7.40 PO2 59.1 PCO2 26 HCO3 21 lactato 2.1. DHL 55.
¿Cuál es el esquema empírico apropiado para esta paciente?
• Moxifloxacino

Hombre de 74 años, LAM de reciente diagnóstico, previamente sano. Leu 45.5 N 63% Hb 13.3 PLE 45 FSP: 65% de
blastos. TA 60/45 FC 120 FR 36 SpO2 95% MR 15 L/min T 39.1), GA: pH 7.30 PO2 70.1 PCO2 16 HCO3 17 lactato
4.2 PaO2/FiO2 70. Se realiza IOT y se inicia apoyo vasopresor con NE 0.5 mcg/kg/min. Radiografía de tórax en RCP
¿Cual es el esquema empírico apropiado para esta paciente?
• Moxifloxacino

Puntos clave
• El concepto de NACS es heterogéneo en su definición.
• Es un pobre predictor para la identificación de microorganismos MDR.
• No se asocia a peores desenlaces clínicos (Días de estancia intrahospitalaria, mortalidad).
• Aumento en el uso de antibióticos de amplio espectro innecesarios para la mayoría de los casos.
• Aumento en la toxicidad asociada a antibióticos y emergencia de resistencia antimicrobiana1.
• La decisión de cobertura antibiótica deberá estar basada en los FR para MDR, la gravedad del
cuadro y la susceptibilidad local.
1 Lancet Infect Dis 2011; 11:181–9

Sospecha diagnóstica de neumonía nosocomial
CDC 2017: Evento de neumonía (VAP/ NoVAP)
Evidencia imagenológica Signos, síntomas y resultados de laboratorio
Imagen de tórax con al menos
1 de los siguientes hallazgos:
• Infiltrado
• Consolidación
• Cavitación
Nuevo o progresivo
Al menos una de las siguientes características:
• Fiebre (> 38ºC o > 100.4 ºF)
• Leucopenia (< 4000 WBC/mm3) o leucocitosis (> 12,000 WBC/mm3)
• Adultos ≥ 70 años estado mental alterado sin otra causa reconocible
Y al menos 1 de las siguientes características:
• Aumento en el esputo, cambios en las características del esputo
• Aumento en las secreciones respiratorias, aumento en los requerimientos
succión.
• Tos, disnea o taquipnea de reciente inicio
• Estertores
• Alteraciones en el intercambio gaseoso (Desaturación (PaO2/FiO2 < 240),
aumento en los requerimientos de O2 suplementario o aumento en los
parámetros del ventilador).
National Healthcare Safety Network (NHSN), Jun 2017

Neumonía intrahospitalaria y asociada al ventilador
Definiciones operacionales de la ATS/IDSA 2016
NIH
Neumonía que ocurre 48 horas
después del ingreso hospitalario
sin evidencia de incubación
anterior a este periodo
NAV
Neumonía que ocurre 48-72 horas
después de la intubación
orotraqueal

Epidemiología
NIH
Segunda causa de infección nosocomial en los EUA.
Tasa de 5-15 casos por cada 1000 admisiones hospitalarias.
Mortalidad cruda 30-70% / Atribuible a neumonía 20-30%.
NAV
Prolonga VMI 7.6-11.5 días y la hospitalización 11.0-13.5 días.
Tasa de 0.0-4.4 casos por cada 1000 días de ventilador (NHSN).
Mortalidad 20%-50%.

Epidemiología institucional
Subdirección de Epidemiología Hospitalaria, INCMNSZ
72
62
76 76
83
47
2012 2013 2014 2015 2016 2017
Frecuencia de NIH en INCMNSZ (2012-2017)

Epidemiología institucional
12.2
7.3
12.8
10.0
8.9
9.2
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
12.0
14.0
2012 2013 2014 2015 2016 2017
Tasa de NAV por cada 1000 días ventilador (2012-2017)
Tasa
(%)

Aislamientos microbiológicos (Prevalencia mundial)
Microorganismo INICC (NAV)
Mundial
SENTRY (NIH/NAV)
Mundial
ANSRPSG (NIH+NAV)
Asia
Staphylococcus aureus
Oxacilina
Gentamicina
Fluoroquinolona
73%
-
-
28%
59% / 51%
13% / 22%
58% / 48%
14%
82%
-
78%
Fluoroquinolona
Aminoglucósidos
Piperacilina-tazobactam
Cefalosporina anti PAE
Carbapenémico
46%
28%
40%
37%
43%
22%
40% / 42%
28% / 34%
24% / 29%
32% / 37%
28% / 34%
19%
30%
-
37%
35%
30%
Klebsiella pneumoniae
Fluoroquinolona
Cefalosporinas tercera/cuarta
Carbapenémicos
-
69%
7%
10%
16% / 24%
23% / 32%
<1% /<1 %
14%
31%
43%
2%
Escherichia coli
Fluoroquinolona
Cefalosporinas tercera/cuarta
Carbapenémicos
55%
67%
4%
7%
28% / 26%
16% / 22%
0 / 0
5%
-
-
-
Acinetobacter baumannii
Carbapenémicos
Colistina
66%
-
7%
42% / 54%
-
22%
30%
1%
Curr Opin Pulm Med 2013, 19:216–228

Aislamientos microbiológicos en NAV (EUA)
Microorganismo Frecuencia Patrón de resistencia
Staphylococcus aureus 24.1% Meticilino/oxacillino resistente – 48%
Pseudomonas aeruginosa 16.6% Ciprofloxacino / levofloxacino resistente – 33%
Imipenem / meropenem resistente– 30%
Cefepime / ceftazidime resistente – 28%
Piperacilina-tazobactam resistente– 19%
Aminoglucósido resistente– 11%
Resistente a ≥3 clases– 18%
Klebsiella spp 10.1% Cefepime / ceftazidime / cefotaxime resistente – 24%
Resistente a ≥3 clases – 13%
Enterobacter spp 8.6% Cefepime / ceftazidime / ceftriaxone resistente – 30%
Imipenem / meropenem resistente – 4%
Acinetobacter baumannii 6.6% Imipenem / meropenem resistente – 61%
Escherichia coli 5.9% Ciprofloxacin / levofloxacin resistente – 35%
Cefepime / ceftazidime / ceftriaxona resistente– 16%
Infect Control Hosp Epidemiol 2013; 34(1): 1-14.

Aislamientos microbiológicos
21
17
17
13
11
7
4
4
3
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Stenotrophomonas maltophilia
Escherichia coli
Enterobacter cloacae
Klebsiella oxytoca
Influenza A H1N1
Citrobacter koseri
Enterobacter aerogenes
Influenza A H3
Aspergillus spp
Aspergillus fumigatus
Chryseobacterium indologenes
Haemophilus influenzae
Mycobacterium avium
Proteus mirabilis
Pseudomonas putida
Pseudomonas spp
Serratia marcescens
Stenotrophomonas spp
Streptococcus pneumoniae
Aislamientos en NIH en el INCMNSZ (2012-2017)

Aislamientos microbiológicos
31
17
14
11
11
11
8
3
2
2
1
1
1
1
1
1
Stenotrophomonas maltophilia
Enterobacter cloacae
Escherichia coli
Klebsiella oxytoca
Acinetobacter spp
Serratia marcescens
Burkholderia cepacia
Enterobacter aerogenes
Enterobacter asburie
Enterococo faecalis
Moraxella catarrhalis
Proteus mirabilis
Aislamientos en la UTI-INCMNSZ

Etiologías virales
Estudio 1 centro coreano (n=267)
22.5% infecciones virales
8.1% co-infecciones (S. aureus)
• VSR (27.1%)
• Parainfluenza (27.1%)
• Rinovirus (25.4%)
• Influenza (16.9%)
PLoS One. 2014 Apr 21;9(4):e95865.

Factores de riesgo establecidos para MDR
Factores de riesgo para MDR en NIH/NAV
Factores de riesgo para MDR en NAV
Uso de antibióticos en los últimos 90 días
Choque séptico al momento del diagnóstico de NAV
SIRA previo al diagnóstico de NAV
5 días de hospitalización previo a la ocurrencia de NAV
TSR aguda previo al inicio de NAV
Factores de riesgo para MDR en NIH/NAV
Factores de riesgo para MRSA en NIH/NAV
Prevalencia > 10-20% MRSA
Prevalencia desconocida en el centro de atención
Factores de riesgo para Pseudomonas MDR en NIH/NAV
Prevalencia > 10% resistencia a monoterapia
Enfermedad estructural pulmonar
Gram con abundantes BGN

Factores de riesgo inconsistentes para MDR
Factores de riesgo inconsistentes
para MDR en NAV
Factores de riesgo para MDR en NAV
Reintubación
Inmunosupresión
Falla respiratoria crónica
Traqueostomía
Diabetes mellitus
Uso reciente de esteroides

Búsqueda etiológica
Sospecha de
NIH/NAV
Cultivo de aspirado de
tracto inferior
Hemocultivo
Métodos no invasivos
Semicuantitativos
(AET/ Esputo)
Solo 15% positivos
25% foco no pulmonar
(+) Aumento mortalidad
Guía terapéutica

Cultivo de aspirado de tracto respiratorio inferior
Esputo
inducido
Aspirado
endotraqueal
Mini-
LBA LBA
Aspirado
Bronquial
Protegido
Métodos no invasivos
Sensibilidad Especificidad
Métodos invasivos
Nota
Los cultivos de aspirado de TRI deberán ser procesados en las siguientes 2 horas si se
mantienen a temperatura ambiente o 24 horas si se mantienen a 4ºC
Manual of Clinical Microbiology. 11th ed. Washington: American Society of Microbiology, 2015

Valores de corte para el diagnóstico de neumonía
Método diagnóstico Valor
Tejido pulmonar
(VATS/Transbronquial/cielo abierto)
≥ 104 UFC/g
FBC + LBA ≥ 104 UFC/mL
FBC + ABP ≥ 103 UFC/mL
mLBA ≥ 104 UFC/mL
AET ≥ 105 UFC/mL
National Healthcare Safety Network (NHSN), Jun 2017

Método
diagnóstico
RVP (95% IC) RVN (95% IC) Sensibilidad (95% IC) Especificidad (95% IC) VPP (95% IC)
AE/AET/mLBA
(Cualquier crecimiento)
1.4 (0.7-2.4) 0.56 (0.1-1.8) 75% (58-88%) 47% (29-65%) 61% (45-76%)
AE/AET/mLBA
(> 105 UFC/ml)
3.31 (0.88-11) 0.53 (0.35-0.81) 57% (45-69%) 83% (70-92%) 81% (67-91%)
LBA
(> 104 UFC/ml)
2.4 (0.9-5.6) 0.56 (0.3-0.9) 57% (47-66%) 80% (71-88%) 77% (66-85%)
ABP
(> 104 UFC/ml)
1.90 (0.98-3.6) 0.72 (0.5-1.0) 48% (38-57%) 72% (63-80%) 60% (49-71%)

Búsqueda etiológica: métodos invasivos
Mortalidad en NAV posterior a la suspensión de antibióticos con cultivos negativos o por
debajo del punto de corte con obtención a través estudios invasivos
Favorece suspensión de ABX Favorece uso de ABX

Búsqueda etiológica: métodos invasivos
Desarrollo de nueva infección respiratoria posterior a la suspensión de antibióticos con
cultivos negativos o por debajo del punto de corte con obtención a través estudios invasivos
Favorece suspensión de ABX Favorece uso de ABX
Conclusión
La suspensión del tratamiento antibiótico con cultivos negativos obtenidos a través de estudios
invasivos es una estrategia segura sin impacto en los desenlaces clínicos

Uso de biomarcadores (PCT) para el inicio de antibióticos
Especificidad (IC 95%)
Sensibilidad (IC 95%)
0.67 (0.53-0.79) 0.83 (0.43-0.97)
I2 = 87.9; P < .001)
Heterogeneidad
considerable
(AUC) of 0.76 (95% CI, .72–.79),
Conclusión
No se recomienda el uso de PCT aislada para tomar la decisión de iniciar o no antibióticos

Recomendaciones para el tratamiento empírico
Infect Control Hosp Epidemiol 2013; 34(1): 1-14.
La selección deberá estar basado en las siguientes consideraciones
1. Beneficios del inicio temprano.
Disminución en la mortalidad
2. Riesgo de sobrecobertura.
Toxicidad, riesgo de infección por C. difficile, aumento en la resistencia antimicrobiana, aumento
costos
3. Patrón de resistencia local
4. Factores de riesgo para MDR para NAV/NIH

Sospecha de
NIH/NAV
Valorar la gravedad
VMI
Choque séptico
Valorar FR para MMDR
Uso de ABX 90 días
48 horas posterior
Hospitalización [NIH] Intubación [NAV]
Valorar FR para MDR
SIRA previo NAV
Choque séptico previo NAV
Uso de ABX 90 días
TSR aguda previo NAV
> 5 días hospitalización
> 10 % de resistencia a anti-PAE
Prevalencia MRSA > 10-20%
Prevalencia MRSA no conocida
Sí
No
No
Sí
No
Sí
MRSA + doble cobertura anti PAE
Cobertura MRSA
Doble cobertura anti PAE (MSSA)
Cobertura única anti PAE (MSSA)
Prevalencia MRSA > 10-20%
> 10 % de resistencia a anti-PAE
95% cobertura empírica

Sin FR MDR
Sin alto riesgo de mortalidad
Con FR MDR MRSA
Sin alto riesgo de mortalidad
Con FR MDR
Riesgo alto de de mortalidad
Uno de los siguientes Uno de los siguientes Dos de los siguientes
(Evitar 2 betalactámicos)
Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV 6h
Cefepime 1 g IV 8h
Levofloxacino 750 mg IV 24h
Imipenem 500 mg IV 6h
Meropenem 1 g IV 8h
Cefepime 1 g IV 8h o ceftazidime 2g IV 8h
Ciprofloxacino 400 mg IV 8h
Meropenem 1 g IV 8h
Aztreonam 2 g IV 8h
Cefepime 1 g IV 8h o ceftazidime 2g IV 8h
Ciprofloxacino 400 mg IV 8h
Meropenem 1 g IV 8h
Amikacina 15-20 mg/kg IV 24h
Gentamicina 5-7 mg/kg IV 24h
Tobramicina 5-7 mg/kg 24h
Más 1 de los siguientes Más 1 de los siguientes
Vancomicina 15 mg/kg IV 8-12h
(Meta 15-20 mg/mL)
Dosis carga 25-30 mg/kg en cuadro grave
Linezolid 600 mg IV 12h
Vancomicina 15 mg/kg IV 8-12h
(Meta 15-20 mg/mL)
Dosis carga 25-30 mg/kg en cuadro grave
Linezolid 600 mg IV 12h

Relevancia de los parámetros FC/FD
Antibiótico PK/PD asociado a mejores
desenlaces
Estrategia
Aminoglucósido Cmax/MIC 8-10
AUC/MIC 100
Gentamicina, tobramicina 7mg/kg 24h
Amikacina 30mg/kg 24h
Levofloxacino AUC/MIC > 87 750mg 24h o 500mg 12h
Vancomicina AUC/MIC > 400 30 mg/kg IV posteriormente ajustado a CrCL
15-20 mg/mL
Ceftazidima 45% T>MIC 2g IV 8h infusión para 4 horas
Meropenem 54% T> MIC 1g IV 8h infusión para 3 horas
Imipenem 54% T> MIC 500 mg IV 6h infusión para 3 horas
Piperacilina-tazobactam NR 4.5 g IV cada 6h infusión para 4 horas

Dosificación basada en parámetros FC/FD: Impacto en respuesta clínica
Heterogeneidad
considerable

Dosificación basada en parámetros FC/FD: Impacto en mortalidad
Conclusión
La dosificación basada en parámetros FC/FD (Concentraciones séricas, infusiones continuas y dosis por kilogramo) se
asocia a mejores desenlaces.

Neumonía intrahospitalaria
Esquema antimicrobiano inicial
Favorece
piperacilina/tazobactam
Favorece
carbapenémico
NIH Carbapenémico vs Piperacilina-tazobactam: mortalidad a 28 días
Heterogeneidad
considerable

Neumonía intrahospitalaria
Favorece
piperacilina/tazobactam
Favorece
carbapenémico
NIH Carbapenémico vs Piperacilina-tazobactam: curación clínica
Conclusión
En NIH no existen diferencias en cuanto a mortalidad o curación clínica entre carbapenémicos y
piperacilina/tazobactam .

Neumonía asociada al ventilador
Esquema antimicrobiano inicial para cobertura BGN
Comparación Mortalidad
RR (IC 95%)
Respuesta clínica
RR (IC 95%)
Resistencia adquirida
RR (IC 95%)
Eventos adversos
RR (IC 95%)
Terapia combinada vs
monoterapia
1.1 (0.90-1.38) 0.89 (0.75-1.07) 1.13 (0.42-3.0) 0.90 (0.69-1.18)
Cefalosporina vs no
cefalosporina
0.97 (0.74-1.27) 0.92 (0.78-1-09) 2.36 (0.63-8.86) 1.01 (0.82-1.25)
Quinolona vs no
quinolona
1.13 (0.92-1.39) 1.05 (0.91—1.20) 0.77 (0.59-1.01) 0.88 (0.78-0.99)
Penicilina anti PAE vs no
penicilina anti PAE
1.12 (0.76-1.66) 1.10 (0.80-1.52) No reportado 0.96 (0.77-1.20)
Aminoglucósido vs no
aminoglucósido
1.15 (0.88-1.50) 0.82 (0.71-0.95) No reportado 0.96 (0.70 – 1.33)
Carbapenémico vs no
carbapenémico
0.78 (0.65 – 0.94) 1.02 (0.93-1.12) 1.16 (0.53-2.55) 1.09 (0.90 – 1.18)

Favorece carbapenémico Favorece comparador
Conclusión
En NAV el uso de carbapenémico se asocia a menor mortalidad, sin cambios en las respuesta clínica, resistencia
adquirida o efectos adversos.
No se recomienda el uso de aminoglucósido como monoterapia

Doble cobertura empírica
Cohorte retrospectiva multicéntrica
(n = 4662) 1223 pareados
Desenlaces
• Mortalidad 28 días: HR 0.77 IC 95% (0.67-0.88 P 0.0002)
• Días de estancia UTI: OR 0.75 IC 98% (0.63-0.92 P 0.001)
• Días libre de ventilador 30 días: 10 vs 17 P 0.008
• Dias libre de vasopresor 30 días: 23 vs 25 P 0.007
Crit Care Med 2010; 38:1773–1785

Doble cobertura empírica
Crit Care Med 2010; 38:1773–1785
Conclusión
En pacientes con choque séptico independientemente del origen la doble cobertura empírica se asocia a menor mortalidad
El impacto positivo parece estar restringido a pacientes tratados con B lactámicos + AG/FQ/ML

Doble cobertura empírica contra BGN
Lancet Infect Dis. 2004 Aug;4(8):519-27.
Bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa
Monoterapia vs doble cobertura para BGN
Heterogeneidad sustancialmente alta

Conclusiones sobre la doble cobertura para BGN
• Recomendación basada en 2 estudios observacionales retrospectivos.
• Sin beneficio claro en la mortalidad en metaanálisis posteriores
• Restringida para cobertura de BGN (Pseudomonas) en el contexto de cobertura empírica
• Bacteremia por Pseudomonas aureginosa, grupo de mayor beneficio.
Lancet Infect Dis. 2004 Aug;4(8):519-27.
Conclusión
Recomendación basada en muy bajo nivel de evidencia
Se debe considerar terapia combinada el subgrupo de pacientes choque séptico/bacteriemia por
Pseudomonas aureginosa o con alto riesgo de mortalidad y FR MDR
Individualizar cada caso

Uso de antibióticos inhalados
Crit Care. 2015 Apr 7;19:150
Respuesta clínica
Heterogeneidad
considerable
Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa, and A. Baumannii MDR
Polimixinas
Amiglucósidos

Uso de antibióticos inhalados
Crit Care. 2015 Apr 7;19:150
Mortalidad a 30 días
Conclusión
El uso adyuvante de antibióticos inhalados en NAV por BGN MDR aumenta la tasa de respuesta clínica,
sin cambios en la mortalidad o desarrollo de nefrotoxicidad.

Seguimiento y suspensión del tratamiento ABX con PCT
Pacientes
en
cuidados
intensivos
Neumonía
asociada
al
ventilador
Clin Infect Dis. 2012;55(5):651–62
Metaanálisis 14 ECA
(n = 4211)
Desenlaces
• Mortalidad 30 días: OR 0.94 IC 95% (0.71-1.23)
• Falla a tratamiento: OR 0.82 IC 95% (0.71-0.97)
• Exposición a antibióticos: −3.47 días [IC95%, −3.78 −3.17]
Conclusión
El uso de PCT se asocia a menor exposición a antibióticos, sin aumento en la mortalidad o falla a tratamiento.

Evaluación longitudinal
Durante tratamiento antibiótico solicitar en el +3, +5 y +7.
Punto de corte PCT < 0.25 𝜇g/l o ↓ >90% < 0.5 𝜇g/l o ↓ >80% > 0.5 𝜇g/l > 1.0 𝜇g/l
Recomendación en
antibióticos
Se recomienda fuertemente
Suspender antibióticos
Se recomienda
Suspender antibióticos
Se recomienda
No suspender antibióticos
Se recomienda fuertemente
No suspender antibióticos
Seguimiento
Comentarios
Considerar continuar antibióticos si el paciente está clínicamente inestable
Si los niveles iniciales son muy elevados suspender hasta ↓ 80-90%
Si los niveles no diminuyen adecuadamente considerar falla al tratamiento
Seguimiento y suspensión del tratamiento ABX con PCT

Duración del tratamiento
7 días 8-15 días

Mortalidad por todas las causas: cursos cortos vs prolongados
Favorece
cursos cortos
Favorece cursos
prolongados

Recurrencia neumonía: cursos cortos vs prolongados
Favorece
cursos cortos
Favorece cursos
prolongados
Conclusión
No existen diferencias en cuanto a mortalidad y recurrencia de la neumonía entre cursos cortos (7 días) vs cursos
prolongados (8-15 días)

Neumonía asociada al ventilador: prevención
Intervención Año, diseño Pacientes (n) ↓ RR NAV
VMNI 2005. Meta-análisis
(12 estudios)
3030 ↓ 25%
Prueba de ventilación
espontánea
2000. ECA (2 UTI)
2006. ECA (5 UTI)
385
185
Sin efecto
Sin efecto
Interrupción en la sedación 2000. RCA 128 Sin efecto
Traqueostomía temprana 2012. Meta-análisis 1044 Sin efecto
Prevención en la colonozación del TET
TE cánula de plata 2008. ECA (54 UTI) 1509 ↓ 36%
Instilación de SS previo a la
succión
2009- ECA (1 UTI) 262 ↓ 54%
Sistema de succión
subglótico
2010. Meta-análisis (13 RCA) 2442 ↓ 48%
Cabecera > 30º 1999. ECA (2 UTI)
2006 ECA (4 UTI)
86
221
↓ 78%
Sin efecto
Enguajes con clorexidina 2010. Meta-análisis (12 ECA) 2341 ↓ 24%

Neumonía asociada al ventilador: prevención
Que tenga indicación de intubación más alguno de los siguientes:
1. Insuficiencia respiratoria por criterios clínicos y/o gasométricos.
2. Estado de choque, sin distinción de etiología.
3. Neumonía en cualquiera de sus variantes:
a) Neumonía adquirida en la comunidad (incluye tuberculosis).
b) Neumonía asociada a cuidados de la salud.
c) Neumonía nosocomial.
4. Neutropenia grave y fiebre.
5. Enfermedad reumatológica.
6. Estimación subjetiva del tiempo de asistencia mecánica ventilatoria mayor de 48
horas.
*Todas las anteriores son sugerencias, la decisión de utilizar el tubo con succión
corresponde al médico encargado del paciente.

Pronóstico
1. Enfermedad grave al diagnóstico (APACHE elevado, choque, coma, falla respiratoria, SIRA)
2. Bacteriemia
3. Comorbilidades graves
4. Infección por microorganismo MDR
5. Imagen multilobar, cavitada o rápidamente progresiva
6. Retraso en la terapia antibiótica efectiva
Crit Care Med. 1997;25(11):1862.
Clin Infect Dis. 2000;31 Suppl 4:S131.

Repaso de puntos clave
Factores de riesgo para microorganismos MDR en NAV.
Factores de riesgo para microorganismos MDR en NIH.
Factores de riesgo para microorganismos Pseudomonas MDR.
Choque séptico al momento del diagnóstico de NAV
SIRA previo al diagnóstico de NAV
5 días de hospitalización previo a la ocurrencia de NAV
TSR aguda previo al inicio de NAV
Prevalencia > 10% resistencia a monoterapia

Todos los pacientes con NAV deberán recibir doble cobertura empírica contra
Pseudomonas.
Los pacientes con enfermedad estructural pulmonar (FQ o bronquiectasias) son
candidatos a recibir doble cobertura contra Pseudomonas.
En NIH no existen diferencias en cuanto a mortalidad o respuesta clínica entre
carbapenémicos y penicilinas anti PAE.
Falso
Verdadero
Verdadero

Los aminoglucósidos en monoterapia son una opción aceptable en el tratamiento de
NIH/NAV
En NAV no existen diferencias en cuanto a mortalidad o respuesta clínica entre
carbapenémicos y otros antibióticos.
.
Los estudios invasivos (LBA, ABP) son de elección para la búsqueda etiológica en
NAV/NIH .
Falso
Falso
Falso

El uso de PCT de seguimiento en NIH/NAV se asocia a disminución en la mortalidad y
menor falla a tratamiento
El uso de antibióticos inhalados en el contexto de microorganismos XDR se asocia a
menor mortalidad aunque a costa de mayor nefrotoxicidad.
.
Los cursos cortos de antibiótico (7 días) son igual de efectivos que los cursos
prolongados (8-15 días).
Falso
Falso
Verdadero

El TET con succión subglótica se asocia a menor riesgo de desarrollo de NAV
La prescripción de carbapenémicos (meropenem, imipenem) en infusión se asocia a
mejores desenlaces clínicos.
.
En NIH/NAV los hemocultivos tienen un rendimiento diagnóstico superior al 70%
Verdadero
Verdadero
Falso

Puntos clave
• Las infecciones nosocomiales son un fenóneno frecuente.
• El diagnóstico y tratamiento efectivo oportuno es fundamental para mejorar el pronóstico del
paciente
• El tratamiento deberá ser individualizado basado en los factores de riesgo para MDR, así como en
el riesgo de mortalidad
• La búsqueda etiológica es un pilar fundamentan en el manejo efectivo de esta entidad. Los
estudios no invasivos son de elección.
• La dosificación basada en parámetros FC/FD impacta positivamente en los desenlaces clínicos
• Los cursos cortos de antibióticos son seguros y eficaces

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