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PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE LOS PIES EN LA PERSONA CON DIABETES

PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE LOS PIES EN
LA PERSONA CON DIABETES
Orientación Técnica

2013

Glosario de Términos

5

Definiciones6
Recomendaciones Claves

7

1. Introducción

8

2. Marco Normativo

10

3. Alcance del documento

11

4. Objetivos

12

5. Factores de riesgo de ulceración

13

13

5.1. Identificación de factores de riesgo principales

6. Estratificación del riesgo de ulceración

22

6.1. Necesidad de hacer tamizaje de riesgo de pie diabético

22

6.2. Sistemas de estratificación de riesgo

22

7. Propuesta para la Atención Primaria

24

7.1. Anamnesis y Examen Físico

24

7.2. Sistema de estratificación

27

7.3. Plan de tratamiento según riesgo

28

7.4. Seguimiento

30

8. Estándares de calidad e indicadores

31

8.1. Evaluación anual de los pies en personas con diabetes bajo control

31

8.2. Tasa de amputaciones de extremidad inferior en personas con diabetes

32

Bibliografía33
Autoría y Agradecimientos

38

Anexos39
Anexo 1: Uso del Monofilamento 10g

39

Anexo 2: Sistema de estratificación de riesgo de ulceración

40

Anexo 3: Recomendaciones para el cuidado de los pies

42


Contenido

DEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

4

Glosario de Términos
ADA:
Asociación Americana de Diabetes
ALAD:
Asociación Latino Americana de Diabetes
APS:
Atención Primaria de Salud
CDC:
Centro para la prevención y control de enfermedades (EEUU)
DM: Diabetes Mellitus
EAP
Enfermedad Arterial Periférica
ENS 2009-2010:
Encuesta Nacional de Salud
ENS 2011-2020:
Estrategia Nacional de Salud
RGES:
Régimen de Garantías Explícitas en Salud
GPC:
Guías de Práctica Clínica
IDF:
Federación Internacional de Diabetes
ITB:
Índice Tobillo Brazo
IWGDF:
Grupo Internacional de Trabajo en Pie Diabético
NICE:
Instituto Nacional para la Excelencia del Cuidado y la Salud
NIDDK:
Instituto Nacional de Diabetes Enfermedades Digestivas y Renales
OCDE:
Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico
OE: Objetivo(s) Estratégico(s)
OMS:
Organización Mundial de la Salud
PSCV:
Programa de Salud Cardiovascular
RE:
Resultado(s) Esperado(s)
ROC:
Característica Operativa del Receptor
SEREMI:
Secretaría Regional Ministerial
SIDRA:
Sistema de Información de la Red Asistencial
SIGN:
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SS:
Servicio de Salud


5


6

Definiciones
Pie diabético
Se refiere al pie que presenta una alteración anatómica o funcional, determinada por anomalías
neurológicas y diversos grados de enfermedad vascular periférica de la extremidad inferior y que
le confiere a éste una mayor susceptibilidad de presentar infección, ulceración y/o destrucción de
tejidos profundos (1–3).
Úlcera
Es una solución de continuidad que abarca todo el espesor de la piel. Según su profundidad y tejidos
subyacentes afectados puede clasificarse en distintos grados (clasificación de Wagner). Este documento utiliza la palabra “lesión” como sinónimo de úlcera.
Amputación
Es la separación de una extremidad del cuerpo o parte de ella. En este documento se hace referencia
a las amputaciones por pie diabético, aludiendo a aquellas de origen no traumático que se dan en
una persona con diabetes, independiente del nivel de sección de la extremidad.

Recomendaciones Claves
Toda persona con diabetes debe ser evaluada para establecer el riesgo de ulceración de los pies al
menos una vez al año.
Esta evaluación debe considerar el antecedente de úlcera o amputación previa, sensibilidad protectora,
enfermedad arterial periférica y deformidad de los pies.
La frecuencia de evaluación de los pies se debe ajustar en función del riesgo de ulceración encontrado.
La mejor manera disponible en la actualidad para evaluar la pérdida de sensibilidad protectora es el monofilamento de 10 g en al menos 4 puntos de cada pie.
La presencia de claudicación intermitente o dolor de las extremidades inferiores debe hacer sospechar
una EAP.
La ausencia del pulso pedio o tibial en una o ambas extremidades puede indicar la presencia de EAP.
La sospecha de una Artropatía de Charcot debe considerarse una emergencia médica por lo que el paciente debe ser referido a especialista de forma inmediata para la inmovilización y descarga del pie.
Utilizar la Tabla de Estratificación de Riesgo IWGDF para clasificar a los pacientes según riesgo de ulceración en bajo (0), moderado (1), alto (2) o máximo (3).
Realizar intervenciones que correspondan al nivel de riesgo de ulceración del paciente.
La educación sobre el cuidado de los pies debe ser parte del manejo de toda persona con diabetes en cada
contacto con un profesional de la salud.


7


8

1. Introducción
La diabetes Mellitus (DM) ha sido considerada una epidemia mundial debido a su rápido aumento.
Actualmente existen 347 millones de personas con DM según la Organización Mundial de la Salud
(OMS).(4) Se estima que para el año 2030 existirán 552 millones de personas viviendo con esta enfermedad.(5)
En Chile, la prevalencia estimada de diabetes es de 9,4% en la población mayor a 15 años, lo que
muestra un alza de 3 puntos porcentuales comparado con el año 2003, ambas prevalencias reportadas por la Encuesta Nacional de Salud (ENS).(6)
Debido a la fisiopatología de la condición, las personas que padecen DM tienen un mayor riesgo de
presentar complicaciones microvasculares tales como retinopatía, nefropatía y neuropatía, además
de complicaciones macrovasculares como infarto agudo al miocardio, ataque cerebrovascular y enfermedad arterial periférica (EAP). Un caso especial de complicación es el pie diabético, ya que se
origina por la interacción de la neuropatía y la EAP subyacente.
Se estima que el riesgo acumulado de desarrollar una úlcera del pie a lo largo de la vida de las personas con DM es de 15%.(7) Las amputaciones no traumáticas en las personas con diabetes son 15
veces más frecuentes que en la población general y según estimaciones de la OMS, 80% de ellas
podrían prevenirse (8–10); por lo tanto, en la prevención de la ulceración es mandatorio realizar un
examen de los pies. En nuestro país, 48,3% de los pacientes diabéticos de 15 y más años informa
que nunca se le ha realizado un examen de los pies.(6)
En los últimos años se ha reforzado esta práctica dentro del sistema público de salud, obteniendo resultados alentadores (Figura 1). Según datos obtenidos del Departamento de Estadística e Información en Salud (DEIS), los pacientes sin una evaluación de los pies en los últimos 12 meses pasaron de
representar un 84% el año 2009 a 63% el 2012. Sin embargo, esta cifra sigue siendo inaceptable.
Figura 1: Diabéticos bajo control en PSCV sin evaluación vigente del pie 2009-2012

Personas sin evaluación de pie vigente
700.000

100%

600.000

90%

500.000
500.000
400.000

80%

300.000

70%

200.000

60%

100.000
0

2009

2010

2011

Personas c/DM en PSCV
% personas s/ev. vigente

2012

50%

La falta de evaluación de los pies en este alto porcentaje de personas impide su correcta clasificación y manejo.
Para mejorar esta situación se requiere un Sistema de Salud organizado y flexible, que tenga protocolos establecidos de manejo, referencia y contra referencia y que sea capaz de adaptarse a las
necesidades emergentes de los pacientes de mayor riesgo; insumos disponibles en el nivel primario
de atención; recursos destinados idealmente a las prestaciones preventivas, específicamente calzados y plantillas.
La tasa de amputación es un indicador utilizado internacionalmente para evaluar de manera indirecta la calidad de la atención ofrecida por el sistema de salud a los pacientes diabéticos, ya que la
incidencia de amputaciones en ellos puede disminuir al acceder a un tratamiento continuo y adecuado que permita lograr el control metabólico esperado.(11,12) Como medida de calidad, debe
ser interpretada en conjunto con otros factores como acceso, oportunidad y cobertura local de los
programas de control de pacientes diabéticos.
El promedio de la tasa de amputación de los países miembros de la OCDE es de 15 amputaciones de
pie diabético x 100.000 habitantes (población general). La tasa más alta la tiene Estados Unidos con
36 x 100.000 habitantes y en el extremo opuesto se encuentra Austria con 7 x 100.000 habitantes.
En todos los países miembros, la tasa de amputaciones en hombres supera a la tasa en mujeres y en
promedio, la triplica.(12)
En Chile, los datos disponibles están basados en una metodología distinta, lo que no permite la
comparación directa con los datos de la OCDE; sin embargo, se estima que la tasa de amputaciones
de extremidad inferior en personas diabéticas aumentó en 28%, de 3,5 el año 2002 a 4,5 por 1.000
diabéticos el año 2006, con una clara diferencia por sexo y edad. La tasa de amputaciones en los
hombres prácticamente duplica la tasa observada en mujeres, aunque la prevalencia de diabetes es
más alta en las mujeres. En relación a la edad, los adultos de 65 y más años tienen las tasas más altas
de amputación de extremidad inferior.(13)


9


10

2. Marco Normativo
La incorporación de la diabetes tipo 1 y tipo 2 al Régimen de Garantías Explícitas en Salud (RGES) en
Chile, es una de las políticas de salud más relevantes para reducir la morbi-mortalidad de la diabetes. Junto con aportar mediante las Guías de Práctica Clínica (GPC) al mejor manejo de los pacientes,
basándose en la mejor evidencia disponible, ha mejorado el acceso al diagnóstico, tratamiento de
la patología y sus principales complicaciones, que incluye la curación de las úlceras del pie en estos
pacientes.
En el sistema público de salud las prestaciones RGES se otorgan a través del Programa de Salud
Cardiovascular (PSCV), que adicionalmente entrega cobertura a las personas dislipidémicas y fumadoras de 50 y más años de edad.(14)
Más recientemente, el sector salud ha establecido metas concretas para prevenir y reducir la morbilidad, discapacidad y mortalidad prematura por diabetes, contenidas en la Estrategia Nacional de
Salud (ENS) para el logro de los Objetivos Sanitarios de la Década 2011-2020.(15) Al 2010, menos
de un tercio de las personas diabéticas (29,8%) tenía un buen control metabólico (HbA1c 7%). La
meta al 2020 es aumentar esta proporción a 35,8% (Tabla 1).
Tabla 1: Metas y Resultados Esperados de Diabetes. ENS 2011-2020
Tema
OE Nº2

Objetivo

Meta

2010

2015

2020

Diabetes

Incrementar la proporción de personas con
diabetes controlada

Aumentar 20% la cobertura
efectiva del tratamiento de
diabetes mellitus tipo 2

29.8%

31.8%

35.8%

Prevención secundaria y control
Tasa anual de egresos hospitalarios por amputaciones por pie diabético
Porcentaje anual de pacientes diabéticos bajo control en PSCV, que cuentan con al menos dos
exámenes de Hb A1c dentro del año, por SS
RE 1

Porcentaje anual de pacientes diabéticos que ingresan al PSCV, que cuentan con examen de
fondo de ojo dentro del primer año desde de la fecha del diagnóstico, por SS
Porcentaje anual de pacientes diabéticos bajo control en PSCV, que cuentan con al menos dos
mediciones de presión arterial dentro del año, por SS
Porcentaje anual de pacientes diabéticos bajo control en PSCV, que cuentan con al menos un
examen de colesterol LDL dentro del año, por SS
Porcentaje anual de pacientes diabéticos bajo control evaluados con el QUALIDIAB-Chile u otro
sistema que evalúe la calidad de la atención de salud

Cabe destacar que la ENS 2011-2020 considera la tasa anual de egresos hospitalarios por amputaciones de pie en personas diabéticas, como indicador trazador de la diabetes. Aunque no tiene una
meta numérica específica, es un indicador que da cuenta de la calidad de la atención que otorga el
servicio de salud a estos pacientes.

Así mismo, y en concordancia con la prioridad asignada a la prevención del pie diabético en la ENS
2011-2020, el año 2013 se incorporó la evaluación anual del pie en personas con diabetes entre las
Metas Sanitarias de la Atención Primaria de Salud (APS), Ley 19.813, con lo que se espera lograr una
cobertura que supere el 90% de los pacientes diabéticos en control.

3. Alcance del documento
3.1. Población Objetivo
Este documento está dirigido a la atención de personas con DM tipos 1 y 2, de ambos sexos, mayores
de 15 años. Se circunscribe sólo a los temas relacionados con el examen de los pies sin lesión de
la persona con diabetes, con el fin de evaluar el riesgo de ulceración y las recomendaciones para
implementar intervenciones preventivas.
Se excluye de este documento la prevención de úlceras varicosas, así como el tratamiento de la
úlcera una vez establecida. El tratamiento de las úlceras del pie ha sido abordado en otros documentos.(16–23)

3.2. Usuarios a los que está dirigida la orientación técnica
El documento está dirigido al equipo de salud involucrado en la atención directa de las personas con
diabetes, en APS (médico, enfermera, técnico en enfermería, entre otros), y especialistas (médicos
internistas, diabetólogos y enfermeras) que controlan a los pacientes diabéticos más complejos en
el nivel secundario de atención. También, a los profesionales encargados de la planificación, monitoreo y evaluación de las actividades de prevención y control de la diabetes, de las SEREMI de Salud,
Servicios de Salud y comunas.
El documento puede ser utilizado para ayudar en la toma de decisiones clínicas o de planificación
sanitaria y para establecer estándares de cuidados mínimos.


11


12

4. Objetivos
4.1. Objetivo General
• Contribuir a la reducción de amputaciones por pie diabético en personas con diabetes mellitus.

4.2. Objetivos específicos
• Mejorar la cobertura de evaluación del riesgo de ulceración del pie en personas con diabetes.
• Resguardar la calidad del proceso de evaluación del riesgo de ulceración del pie en personas
con diabetes.
• Estandarizar las intervenciones educativas y preventivas según el nivel de riesgo de ulceración
en pacientes con diabetes.
• Reducir la incidencia de úlceras en personas con diabetes.
• Apoyar la implementación y el logro de los resultados esperados de la ENS 2011-2020.

5. Factores de riesgo de ulceración
Distintos estudios han identificado factores que contribuyen al desarrollo de las úlceras en pacientes diabéticos.(9,24,25)
Los principales factores de riesgo, en orden decreciente según grado de asociación, son los siguientes (Tabla 2).
Tabla 2: Factores de riesgo con mayor asociación a ulceración

FACTORES DE RIESGO PRINCIPALES
• Úlcera o amputación previa
• Neuropatía periférica
• Deformidad del pie
• Enfermedad Arterial Periférica

Otros factores de riesgo con un rol predictivo, pero de menor efecto (9,25,26) son:
• Larga data de enfermedad ( 10 años se asocia a mayor incidencia de úlcera).
• Mal control metabólico (hemoglobina glicosilada 9%).
• Presencia de complicaciones micro o macro vasculares, especialmente retinopatía y nefropatía.
• Tabaquismo.
• Características socioculturales tales como: sexo masculino, vivir solo, entre otras.

5.1. Identificación de factores de riesgo principales
5.1.1. Úlcera o amputación previa
El antecedente de úlcera o amputación de extremidad inferior se identifica mediante la anamnesis.
Un hallazgo positivo implica que el paciente tiene un riesgo máximo para el desarrollo de una nueva
úlcera, pues se asume que tiene presente la mayor parte de los componentes causales de un determinado mecanismo fisiopatológico que lleva a la ulceración.(27) La recurrencia de la ulceración en
estas personas puede alcanzar el 60%.(26)
5.1.2. Neuropatía Periférica
Es el componente causal más común de la úlcera en el paciente diabético; está presente en el 60-80%
de los casos. El mecanismo de acción por el cual genera ulceración es mediante la disminución de la
sensación de dolor, reducción de la percepción de presión, desbalance muscular, lo que a su vez lleva
a deformidades anatómicas, disminución de la sudoración con riesgo de fisuras o grietas, y alteración
de la microcirculación.(7,27)


13


14
El “gold” estándar para el diagnóstico de neuropatía periférica es un estudio de conducción nerviosa
(7), lo que permite hacer el diagnóstico de manera temprana; sin embargo, no es un examen que esté
indicado en la práctica clínica habitual. Lo que se recomienda es utilizar pruebas neurológicas simples,
con el fin de realizar un tamizaje de la pérdida de sensibilidad protectora, que es un grado de neuropatía más avanzado y clínicamente significativo, que pone al paciente en mayor riesgo de ulceración
(Tabla 3).(28)
Tabla 3: Pruebas neurológicas simples para la evaluación neurológica del paciente

PRUEBAS NEUROLÓGICAS
• Monofilamento de 10 g
• Diapasón 128 Hz
• Biotensiómetro
• Reflejo Aquiliano
• Alfiler

5.1.2.1. Pruebas Neurológicas Simples
5.1.2.1.1. Monofilamento de Semmes-Weinstein 5.07 (10 g)
Es el instrumento utilizado con mayor frecuencia para la detección de pérdida de sensibilidad protectora. Evalúa la sensación de presión superficial. La incapacidad de percibir la presión de 10 gramos que éste ejerce, en alguno de los puntos evaluados, se asocia a daño clínicamente significativo
de fibras largas.(7)
Los estudios disponibles con datos sobre la sensibilidad y especificidad de esta prueba son muy heterogéneos y difieren en la técnica utilizada, número de puntos evaluados, punto de corte y método
estándar al cual fueron comparados.(29,30) Su sensibilidad varía entre 66% a 91% y su especificidad entre 34% y 86%.(7,30,31)
Diversos estudios han demostrado que la utilización de sólo 8 sitios totales (4 puntos por pie) mantiene una alta detección de pacientes con neuropatía (90%) y acorta el tiempo del examen. (25,32,33)

5.1.2.1.2. Diapasón 128 Hz
El diapasón de 128 Hz es otra manera ampliamente difundida de detectar la pérdida de sensibilidad
protectora. Evalúa la sensación vibratoria. Se utiliza sobre el dorso del primer ortejo, de manera bilateral, o en el maléolo en caso de amputación. La interpretación del examen se realiza definiendo
como respuesta anormal cuando el paciente deja de percibir la vibración aun cuando el examinador
es capaz de hacerlo.(28)
La sensibilidad de esta prueba varía entre 55-69% y su especificidad entre 59-90%. (7,31)

5.1.2.1.3. Biotensiómetro
El biotensiómetro, al igual que el diapasón, permite examinar la sensación vibratoria; posee mayor
precisión que este último, ya que tiene la capacidad de determinar el umbral de amplitud al que
la vibración se hace perceptible para el paciente. Esto se logra aumentando el voltaje al que vibra
el instrumento (hasta un máximo de 100V).(34) Un umbral 25V es considerado anormal y se ha
asociado a riesgo de ulceración del pie con una sensibilidad de 83% y una especificidad de 63%.
(7,28,29,35)
Su disponibilidad en la práctica clínica es escasa por su alto costo.

5.1.2.1.4. Reflejo de Aquiles
Este reflejo evalúa la integridad del circuito espinal de las raíces S1 y S2. Se obtiene posicionando
al paciente con el tendón estirado, es decir, con ligera dorsiflexión del pie y se golpea el tendón de
Aquiles esperando que esto genere una flexión plantar del antepie. El reflejo se registra como presente o ausente.(28)
La ausencia del reflejo aquiliano ha sido asociada con un aumento del riesgo de ulceración del pie
(28,29); sin embargo, distintos estudios discuten la utilidad de este signo como tamizaje de pérdida
de sensibilidad protectora por encontrarse ausente en un número significativo de adultos mayores
sanos.(36)

5.1.2.1.5. Alfiler
Esta prueba evalúa el dolor superficial. Se utiliza un alfiler desechable para aplicar una ligera presión
proximal a la uña en la superficie dorsal del primer ortejo, con la presión suficiente para deformar
la piel. La incapacidad de percibir el dolor provocado por el pinchazo ha sido asociada a un mayor
riesgo de ulceración.(28)

5.1.2.1.6. Otras
Con el advenimiento de la tecnología, se han desarrollado nuevos instrumentos para detectar la
neuropatía periférica. Entre ellos, se encuentra un dispositivo desechable y en teoría de bajo costo
que genera un estímulo vibratorio; sin embargo, para saber la real utilidad de estos instrumentos se
requieren más estudios que permitan validar su uso. Hasta el momento no han probado ser superiores al uso del monofilamento de 10 g.(31,37)


15


16
5.1.2.2. Comparación entre pruebas
Comparar las distintas pruebas neurológicas entre sí y su capacidad de predecir la ulceración resulta
complejo. Esto principalmente por la heterogeneidad de los estudios que evalúan su valor predictivo.
La gran mayoría utilizan puntos de corte distintos para definir una prueba normal o anormal, a lo que
se suma la necesidad de usar en algunas pruebas protocolos estandarizados para su aplicación.(29)
Estudios comparativos de las distintas pruebas muestran que la sensibilidad del monofilamento supera la del diapasón de 128 Hz y que el uso del diapasón no agrega mayor valor predictivo por sobre
el monofilamento.(24,31) Por otra parte, el monofilamento y la provocación del reflejo aquiliano son
las dos técnicas más reproducibles entre observadores.(33)

5.1.2.3. Tamizaje de pérdida de sensibilidad protectora
Diversos grupos internacionales han dado recomendaciones basadas en la evidencia de cómo se
debe realizar el tamizaje de la pérdida de sensibilidad protectora (Tabla 4). Entre ellas destacan dos
posturas principales:
• Uso de una sola prueba
• Uso de pruebas combinadas
Todos los grupos que apoyan la primera postura, que son la gran mayoría, recomiendan utilizar el
monofilamento de 10g como prueba única, o la percepción de vibración como prueba única, sin embargo difieren en qué instrumento utilizar en esta última evaluación y se debaten entre el diapasón
de 128 Hz y el biotensiómetro.
Las entidades que proponen el uso de pruebas combinadas se dividen a su vez en:
• Uso de dos pruebas, donde una de ellas debe ser el monofilamento de 10g
• Uso de un puntaje de “alteración neurológica” basado en la combinación de 4 pruebas que
incluyen:
• Evaluación de percepción vibratoria (diapasón 128 Hz)
• Evaluación de dolor superficial (alfiler)
• Percepción de temperatura (con un elemento frío)
• Reflejo aquiliano
El uso de dos pruebas es avalado por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y por la Asociación
Latinoamericana de Diabetes (ALAD); sin embargo, esta recomendación está basada en un consenso
de expertos más que en evidencia.
Aquellos que promueven el uso de un puntaje de alteración neurológica, admiten también el uso de
monofilamento o el uso de un biotensiómetro como prueba única.

2000

2000

2001

2003

2003

2005

2005

2007

2008

2008

2010

2010

2008

2011

2012

2013

IWGDF

NIDDK/CDC

IWGDF

Grupo de Guías de
Nueva Zelanda

NICE

IDF

EEUU

Reino Unido

ADA

IWGDF

ALAD

SIGN

ESPAÑA

Evaluación de
Tecnologías Sanitarias
de Adelaide

Instituto para el
Perfeccionamiento de
Sistemas Clínicos

Asociación Canadiense
de Diabetes

√

GPC

GPC

√

Guía de Práctica Clínica sobre
Diabetes tipo 2

√

√

Diagnosis and Management of
Type 2 Diabetes Mellitus in Adults

√

√

Management of Diabetes

Guías ALAD de Pie Diabético

Reevaluating the way we clasify
diabetic foot

Prevention, Identification
GPC
and Management of Foot
Basada en la Evidencia
Complications in Diabetes

GPC

GPC

Consenso

Artículo original

Declaración de la ADA

Comprehensive foot examination
and risk assessment

√

Revisión Sistemática y Preventing Foot Ulcers in Patients
meta-análisis
With Diabetes

Revisión Clínica
√

√

GPC
Global Guideline for type 2
Basada en la Evidencia Diabetes
Preventing Foot Ulcers in Patients
With Diabetes

√

GPC
Prevention and management of
Basada en la Evidencia foot problems

√
√

Effectiveness of Diabetic foot risk

√

√

Canadian Diabetes Association
Clinical Practice Guidelines Expert
Committee

√
(alternativas: diapasón,
alfiler, reflejo aquiles)

una u otra

Monofilamento alterado

una u otra

Pruebas para evaluar riesgo
de ulceración / amputación

Ambas pruebas alteradas

una u otra

√
(Diapasón)

√
(Diapasón)

una u otra

√
(Biotensiómetro o
diapasón)

una u otra

una u otra

una u otra

una u otra

√
(Biotensiómetro)

√
(alternativas: diapasón,
alfiler, reflejo aquiles)

una u otra

√
(Biotensiómetro o
diapasón)

√ (Biotensiómetro)

una u otra

√
(Biotensiómetro o
diapasón)

Basta una prueba alterada

s/i

Monofilamento o diapasón
solos; o en combinación con
alfiler o reflejo aquiliano

√
(Diapasón)

1 sitio por pie,
repetir cuatro
veces

3 sitios por pie

s/i

s/i

3-4 sitios por
pie

s/i

4 sitios por pie

no aplica

4 sitios x pie
identifica 90%
pacientes

s/i

una u otra

√
(Biotensiómetro o
diapasón)

6 ptos por pie
(Seattle group)

10 sitios x pie

5 sitios x pie

3 sitios x pie

Puntos para M
10g

solos o en combinación

PJE ALT.
NEUROL*

PRUEBAS COMBINADAS
MONOFILAMENTO 10G +
OTRA PRUEBA

√
(Biotensiómetro)

√
(Biotensiómetro)

√
(Diapasón o alfiler
o algodón o reflejo
de aquiles)

OTRAS PRUEBAS

SÓLO UNA PRUEBA
MONOFILAMENTO
10G

GPC
Management of Type 2 Diabetes
Basada en la Evidencia

Artículo original

Feet can last a life time

International consensus and
practical guidelines on the
management and prevention of
the diabetic foot

Consenso
Internacional

Programa educativo

TÍTULO
(en idioma original)

TIPO DE DOCUMENTO


* PJE ALT. NEUROL: Puntaje de alteración neurológica. Es un puntaje basado en la percepción vibratoria, dolor superficial (prueba del alfiler), percepción de temperatura, y reflejo aquiliano. Requiere el uso de
un diapasón de 128 Hz (para vibración y temperatura), un alfiler o aguja estéril y un martillo de reflejos. s/i: sin información

AÑO

AUTOR

PROPUESTA DE DISTINTAS ENTIDADES PARA REALIZAR EL TAMIZAJE DE PÉRDIDA DE SENSIBILIDAD PROTECTORA

Tabla 4: Revisión de propuestas para realizar tamizaje de pérdida protectora

17


18
5.1.3. Deformidad del pie
Se consideran deformidades del pie a aquellas contracturas irreductibles, que no pueden ser corregidas manualmente, como hallux valgus, dedos en martillo, dedos en garra y la prominencia de
cabezas metatarsales (Figura 2).(28,38,39)
Estas deformidades aumentan la presión plantar y se asocian con lesiones de la piel.(28) Junto a un
calzado inadecuado generan el componente traumático que inicia la úlcera.
Su rol como factor de riesgo independiente es contradictorio; éste ha sido demostrado para las deformidades severas y evidentes como dedos en garra/martillo, pero ha sido discrepante para hallux
valgus y prominencias óseas o prominencias de cabezas metatarsales, entre otras; sin embargo, han
sido utilizadas en todos los sistemas de riesgo de ulceración creados hasta hoy.(24,40,41)
La hiperqueratosis plantar (callosidades), por su parte, ha sido poco estudiada como factor de riesgo
independiente de ulceración, sin lograr demostrar un rol predictivo cuando se estudia por separado.
(25) La mayor parte de los estudios no la consideran dentro del rubro “deformidad”.
Figura 2: Deformidades comunes del pie. Dedo en martillo.

Dedos en martillo

5.1.3.1. Artropatía de Charcot
Se considera una condición inflamatoria no infecciosa y progresiva, secundaria a neuropatía periférica. Afecta huesos, tejido blando y articulaciones llevando a una destrucción de la arquitectura del
pie, conformando así una deformidad severa (Figura 3).
La DM es actualmente la causa más frecuente del Pie de Charcot, sin embargo, su prevalencia es
baja, estimándose entre 0,1 a 0,4%. Los pacientes diabéticos con neuropatía periférica de larga
duración están en mayor riesgo de desarrollar esta condición.(42)

Figura 3: Proceso de destrucción de la artropatía de Charcot.

A

B

Pie Normal

Pie de Charcot

En la fase aguda predominan signos inflamatorios, tales como calor, eritema, edema y dolor, síntoma
reportado sólo en el 50% de los casos por alteración de la percepción producto de la neuropatía.(43)
Esta condición tiene una progresión potencialmente catastrófica si no se inmoviliza y descarga el pie
de inmediato, por lo tanto, debe ser considerada como una emergencia médica. Lamentablemente,
en su fase aguda (Figura 4) este cuadro puede ser y es frecuentemente confundido con celulitis, gota,
trombosis venosa profunda o artritis reumatoide, por lo que el diagnóstico diferencial y la derivación
oportuna a cirujano especialista son primordiales para iniciar un tratamiento apropiado.(42–45)
Figura 4: Fase aguda de la artropatía de Charcot.
Cortesía de Chantelau et al (ref. 45)


19


20
5.1.4. Enfermedad Arterial Periférica (EAP)
Está presente en 15 a 30% de las personas diabéticas con úlceras de los pies. Si bien existe controversia en torno a su rol causal, es claro que una vez instaurada la lesión, la EAP contribuye al mal
pronóstico de ésta, asociándose a mayor riesgo de úlceras crónicas, úlceras recurrentes y hasta 4
veces más riesgo de sufrir una amputación.(28,46,47)
Esta patología se origina por una obstrucción de etiología ateroesclerótica que afecta principalmente a los grandes vasos de las extremidades inferiores, reduciendo el flujo sanguíneo hacia distal.(48)
Se estima que su prevalencia en población general es de 10%; sin embargo, esta cifra aumenta alcanzando una prevalencia entre 20-29% en personas con factores de riesgo como edad, diabetes y
tabaco.(49,50)
Se caracteriza por síntomas de claudicación intermitente o dolor en reposo, sin embargo, la presentación más común es la ausencia de síntomas, lo que ocurre en un 50% de los casos de EAP, cifra que
aumenta en aquellos en que coexisten EAP y diabetes, probablemente por la neuropatía sensitiva
concomitante que lleva a una percepción disminuida del dolor isquémico. Sólo en 25-30% de los
pacientes diabéticos la EAP se presenta como claudicación.(49–51)

5.1.4.1. Pruebas diagnósticas
5.4.1.1.1. Examen físico - Ausencia de pulsos periféricos
La palpación de pulsos periféricos al menos en la zona de las arterias tibial posterior y pedia (Figura
5) es mandatorio. Si bien, debe ser parte de todo examen físico, tiene un alto grado de variabilidad
inter observador. La presencia de todos los pulsos tiene una especificidad de 98.3% para descartar
una EAP. Cabe destacar que en personas sanas, el pulso pedio está ausente en el 8% de los casos,
mientras que en la arteria tibial posterior este hallazgo sólo se da en el 2%.(48,49,52)
Figura 5: Líneas punteadas indican la posición de las arterias pedia (A) y tibial posterior (B).
Cortesía de ALAD (ref. 26)

A

B

Por estas razones la palpación de pulsos periféricos no ha sido asociada con certeza al riesgo de
ulceración.(29)
A pesar de todas estas falencias, la palpación de pulsos periféricos es una buena aproximación al
estado vascular del paciente, y la ausencia de ambos pulsos sugiere fuertemente la presencia de
EAP.(28,49)
Es el examen recomendado como tamizaje de primera línea en las distintas Guías de Práctica Clínica, dejando para una etapa posterior la evaluación más exhaustiva con pruebas de mayor complejidad.(1,28,46,53,54)

5.1.4.1.2. Índice Tobillo Brazo (ITB)
Es una de las pruebas no invasivas más confiables para evaluar la presencia de EAP. Corresponde al
cociente entre las presiones sistólicas máximas de las arterias tibial posterior y pedia con relación
a la presión máxima de la arteria braquial (se mide bilateralmente y se utilizan los valores más altos
encontrados).
Un ITB 0.9 sugiere la existencia de isquemia, mientras que cifras mayores a 1,3 sugieren arterias
poco compresibles por la presencia de calcificación de las capas íntima y media de dichas arterias;
en estos casos el diagnóstico de EAP utilizando esta técnica es poco confiable y se debe recurrir a
otras alternativas. Esto ocurre en aproximadamente 30% de los pacientes diabéticos.(7,48,49)
Esta medida (ITB0.9) ha sido relacionada a mayor riesgo de ulceración(24); sin embargo, la realización de esta prueba requiere de un transductor doppler (Figura 6), lo que la hace poco práctica en el
contexto de la atención primaria.
Figura 6: Índice Tobillo Brazo (ITB)

Transductor doppler
Arteria Braquial

Manguito
de presión


21


22

6. Estratificación del riesgo de ulceración
6.1. Necesidad de hacer tamizaje de riesgo de pie diabético
Los factores de riesgo que determinan la incidencia de úlcera son muchas veces asintomáticos. Es
así como en el caso de antecedentes de úlcera, el paciente no refiere el antecedente de un problema
resuelto a menos que se le pregunte. En el caso de la neuropatía, hasta 40% de los diabéticos con
esta patología no presenta ningún tipo de manifestación clínica.(55) Por su parte, la EAP es una patología de lenta progresión que puede demorar meses o años en provocar síntomas. Aproximadamente
el 50% de los pacientes portadores de EAP son asintomáticos.(50) Es así como más de la mitad de
los pacientes que son sometidos a una amputación por una isquemia crítica inician sintomatología
a lo más 6 meses previos al evento.(56) Finalmente las deformaciones de los pies también se desarrollan en un largo periodo de tiempo, no es un hallazgo súbito que preocupe al paciente y que lo
lleve a consultar.
Estos argumentos son la principal razón por la cual múltiples grupos internacionales recomiendan un
tamizaje sistemático para evaluar el riesgo de ulceración del pie en personas con diabetes. No hay
evidencia clara que permita establecer la frecuencia ideal para realizar esta evaluación; sin embargo, la recomendación es que sea al menos de manera anual en los pacientes de bajo riesgo y que la
frecuencia aumente en función del riesgo de ulceración.(1,26,28,46,47,53,57,58)
Distintas experiencias de instauración de sistemas organizados que cuentan con un tamizaje sistemático del riesgo de ulceración en personas con diabetes e implementación de prestaciones preventivas y terapéuticas, han demostrado tener un impacto real en la reducción de la tasa de amputación.(59–61)

6.2. Sistemas de estratificación de riesgo
En la actualidad, existen al menos 4 modelos para estratificar el riesgo de ulceración:
• International Working Group on Diabetic Foot (IWGDF)
• Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN)
• American Diabetes Association (ADA)
• Sistema de Riesgo de Seattle
Todos ellos utilizan los 4 factores de riesgo principales como variables centrales; sin embargo, el
número total de variables utilizadas, las definiciones y puntos de corte de cada factor de riesgo y el
número de grupos de riesgo difieren ampliamente.(62)
La mayoría de estos sistemas de estratificación carece de validación externa en una cohorte independiente.(62)

El sistema de la IWGDF (2000) está basado en un consenso de 45 expertos e investigadores de 23
países. El año 2001 se evaluó su efectividad en un estudio prospectivo de 213 pacientes, a los que se
siguió por un periodo de 30 meses. Nuevamente el año 2008 fue modificado, introduciendo subcategorías en los grupos 2 y 3, diferenciando la presencia o ausencia de EAP y de úlcera o amputación
respectivamente, validándolo en una cohorte prospectiva de 1666 participantes, con un seguimiento promedio de 27 meses.(62)
El sistema de la SIGN fue concebido mediante una revisión sistemática de la evidencia disponible.
Fue validado el año 2006 con pequeñas modificaciones al sistema original, en una cohorte de 3.526
individuos, con un seguimiento de 20 meses promedio.(62)
El sistema de la ADA, basado en revisión de literatura científica, no ha sido validado para predecir el
desarrollo de úlcera, sólo como sistema de riesgo para amputación.(62)
Finalmente, el sistema de Seattle está basado en un estudio prospectivo de 1285 veteranos de guerra (98% hombres), con un seguimiento promedio de 40 meses. Es el único sistema validado externamente en una cohorte de 360 sujetos con un seguimiento de 25 meses.(24,62)
El año 2012 se realizó un estudio de validación externa de los sistemas de estratificación de riesgo
en una misma cohorte retrospectiva, con un total de 364 participantes y un seguimiento promedio
de 12 meses. Los resultados del estudio muestran que todos los sistemas de estratificación son
“buenos” con áreas bajo la curva ROC sobre 0.73 y sin diferencias significativas entre ellos.(25)
Bajo estos argumentos de similitud, se decidió adoptar el sistema de la IWGDF por considerarlo el
más simple y de más fácil aplicación.


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24

7. Propuesta para la Atención Primaria
Para estandarizar la evaluación del riesgo de ulceración del pie en personas con diabetes en el contexto de la atención primaria y considerando la evidencia disponible y expuesta en los capítulos
previos, se propone instaurar un nuevo sistema de evaluación de riesgo de ulceración del pie, en
reemplazo del sistema vigente hasta ahora, que consume más tiempo y es más engorroso. Esto como
complemento a la Norma Clínica Manejo Integral del Pie Diabético, que mantiene vigente el resto de
los temas aquí no abordados. (63)

7.1. Anamnesis y Examen Físico
La identificación de los distintos factores de riesgo se logra con una anamnesis y un examen físico
completo. A modo de recordatorio, la Tabla 5 y Tabla 6 enumeran los elementos mínimos a evaluar
al enfrentar a todo paciente diabético que es sometido a una evaluación de riesgo de ulceración.
Para realizar el examen físico de los pies es necesario, primero que todo, solicitar al paciente que
se descubra ambos pies, quitando zapatos y calcetines. Al efectuar el examen no se debe olvidar
inspeccionar la zona interdigital.
En las siguientes secciones se entregan datos prácticos para identificar cada uno de los factores de
riesgo de ulceración.

Tabla 5: Elementos mínimos a indagar en la anamnesis.

ANAMNESIS

Antecedentes de úlcera o amputación

Antigüedad de la DM y control metabólico

• Historia pasada de úlcera o amputación de extremidad inferior
• Años desde el diagnóstico
• Valor de HbA1c

Complicaciones

• Síntomas neuropáticos
• Síntomas vasculares
• Nefropatía o Retinopatía

Tabaquismo

• Presente /Ausente
• Intención de dejar hábito

Factores Sociales

• Red de apoyo existente

Tabla 6: Elementos mínimos a evaluar en el examen físico.

EXAMEN FÍSICO

Inspección de los pies

Dermatológica

Estado de la piel

Estado de uñas

Musculo
esquelética

Movilidad

Anormalidades
estructurales

Neurológica

Tamizaje pérdida
de Sensibilidad
protectora

Ulceración

Monofilamento 10g

Vascular

Temperatura

Pulsos

Calzado

Tamaño y forma

Superficie Interna

Material


25


26
7.1.1. Úlcera o amputación previa
7.1.1.1. Anamnesis y examen físico
El antecedente de úlcera o amputación previa será fácilmente detectable mediante la pregunta dirigida a indagar este hecho durante la anamnesis o mediante la evidencia de un miembro amputado
o parte de éste en la inspección durante el examen físico. Cabe destacar que en el caso de la amputación se debe descartar que ésta haya sido resultado de un traumatismo.

7.1.2. Neuropatía periférica
7.1.2.1. Anamnesis
A pesar de que la mayor parte de los casos de neuropatía son asintomáticos, se debe indagar por la
presencia de síntomas neuropáticos tales como dolor, ardor o adormecimiento de las extremidades.
7.1.2.2. Tamizaje de pérdida de sensibilidad protectora
Basado en las recomendaciones de las distintas Guías Clínicas analizadas, se sugiere que el tamizaje
de la pérdida de sensibilidad protectora en el contexto de la APS, sea realizado utilizando sólo el
monofilamento de 10 g sin desestimar el uso del diapasón de 128 Hz, que podrá ser utilizado como
prueba opcional en aquellos lugares donde esté disponible.
En el caso de utilizar el monofilamento, la ausencia de sensibilidad en cualquiera de los ocho puntos
evaluados será suficiente para sugerir la pérdida de sensibilidad protectora (Anexo 1).
El monofilamento no debe ser utilizado para examinar más de 10 pacientes en una sesión y debe
dejarse sin utilizar por al menos 24 horas para que se recupere entre sesiones.(64–66)
7.1.3. Deformidad
La existencia de anomalías estructurales del pie será fácilmente evidenciable durante la inspección
de éstos. Se debe anotar el tipo de deformidad y procurar que el calzado del paciente sea el adecuado para contener la deformidad sin lesionar la piel.
La hiperqueratosis aparece en zonas de apoyo o roce prominentes y si bien habla de una distribución anormal de presiones en la planta del pie, no deberá ser considerada como deformidad para
términos de evaluar el riesgo de ulceración. En caso de tener el recurso de podólogo disponible, el
paciente deberá ser derivado para un buen manejo de sus pies. Su manejo puede ser complementado mediante el uso de plantillas, que redistribuyen la carga del peso y calzado especial que permita
contener las plantillas y las posibles deformidades del pie.

7.1.4. Enfermedad Arterial Periférica
7.1.4.1. Anamnesis
Indagar por la presencia de síntomas de insuficiencia vascular tales como claudicación intermitente
o dolor en reposo. Las personas con diabetes pueden presentar dolor, adormecimiento, entumecimiento o pesadez en los músculos de las piernas glúteos, muslos, pantorrillas o pies.
La claudicación intermitente es un síntoma de EAP poco frecuente en personas diabéticas.

7.1.4.2. Examen Físico
Evaluar la presencia de cianosis, disminución de la temperatura de la piel, alteración en el crecimiento de las uñas de los pies y menor crecimiento de vello en las piernas.
Es mandatorio evaluar la presencia de soplos y la palpación de pulsos periféricos, al menos en los
territorios de la arteria tibial posterior y pedia. El hallazgo del examen deberá constatarse como
pulso presente o ausente.
7.1.4.3. Consideraciones para la clasificación del riesgo de ulceración
Para los fines de categorizar el riesgo de ulceración, se considerará como EAP la ausencia de uno
o más pulsos de los 4 posibles (2 pedios, 2 tibiales). Si bien el pulso pedio puede no estar presente
como una variable anatómica en personas saludables, lo que ocurre en alrededor del 8% de los casos, se ha preferido la opción de sobrevalorar el riesgo en este porcentaje de pacientes situándolos
en una categoría de riesgo de ulceración mayor que la posibilidad de estimar un riesgo menor al real.
Vale la pena destacar que se considera la ausencia de uno o más pulsos (uni o bilateral) porque
se está estimando el riesgo de ulceración de la persona, no de un pie en particular, por lo tanto,
la ausencia de tan solo un pulso pone a la persona en un riesgo mayor de desarrollar una úlcera
comparada con una persona que tiene todos los pulsos presentes, pues denota un posible proceso
ateroesclerótico subyacente.
La ausencia de ambos pulsos, pedio y tibial posterior, de manera concomitante en un mismo pie,
junto a la presencia de síntomas y signos de insuficiencia vascular en la anamnesis y el resto del
examen físico, debe hacer sospechar la presencia de una EAP considerable, planteando la posibilidad
de referir a médico especialista para un estudio más exhaustivo y manejo acorde.

7.2. Sistema de estratificación
Se utilizará el sistema de clasificación de la IWGF 2000. Para aquellas situaciones que no pueden ser
clasificadas por este sistema, se ha utilizado el criterio de la versión modificada IWGF 2008 (38-39),
obteniendo así una clasificación adaptada (Tabla7) que se detalla a continuación:
Tabla 7: Estratificación de riesgo de ulceración adaptada del International Working Group of Diabetic
Foot (IWGDF) 2000/2008. Distribución de efectos adversos (incidencia de úlcera y amputación) según
grupos de riesgo luego de 3 años de seguimiento de una cohorte de 213 pacientes.
Estratificación de riesgo - IWGDF 2000
Grupos
IWGDF

Nivel de Riesgo

Descripción de categoría

0

Riesgo bajo

Sin pérdida de la sensibilidad protectora y sin EAP

1

Riesgo moderado

Pérdida de la sensibilidad protectora sin otro FR

2

Riesgo alto

- Pérdida de la sensibilidad protectora + otro FR (EAP,
DEF o ambos)
- EAP como único hallazgo
- EAP + otro FR (Pérdida de sensibilidad protectora,
DEF o ambos)

3

Riesgo máximo

Antecedentes de úlcera o amputación

(%)
úlcera/amp.
2a5/0
4.5 a 14 / 0

13 a 16.8 / 2 a 4.4

64 / 25


27


28
7.2.1. Formato de recolección de datos
Se utilizará un formato especialmente diseñado para recoger la información que permitirá clasificar
a la persona y recordar las intervenciones a realizar en función del riesgo de ulceración (Anexo 2).
Este formato ha sido pensado en aquellos establecimientos que aún trabajan con fichas de papel;
sin embargo, el flujo lógico que sustenta esta clasificación estará disponible a través del Sistema de
Información de la Red Asistencial (SIDRA) en un formulario en la ficha electrónica.

7.3. Plan de tratamiento según riesgo
7.3.1. Educación al paciente
Independiente de la categoría de riesgo en la que se encuentre la persona, hay consejos básicos que
se deben otorgar a todo paciente diabético para el cuidado de sus pies; éstos se encuentran en el
Anexo 3.(67)
7.3.2. Intervención con fines preventivos
En el pie sin lesión, además de las recomendaciones generales del cuidado de los pies, se debe
recomendar un tipo de calzado particular o de plantillas, caso a caso, en función del riesgo de ulceración detectado y de las posibles alteraciones estructurales que la persona pueda presentar1. En su
conjunto éstos son denominados dispositivos terapéuticos; su indicación se detalla a continuación
(Tabla 8):
Tabla 8: Indicación de dispositivos terapéuticos según riesgo de ulceración.
Indicación de dispositivos terapéuticos según riesgo de ulceración
Categoría
IWGDF

Nivel de
Riesgo

Dispositivo terapéutico

Indicación

0

Riesgo
bajo

Calzado deportivo de buena calidad o zapato comercial para diabéticos; plantillas ortopédicas (no
moldeadas) con cubierta blanda.

APS o nivel
secundario.

1

Riesgo moderado

Zapato comercial para diabéticos; plantillas ortopédicas con cubierta blanda.

APS o nivel
secundario.

2

Riesgo
alto

Zapato comercial para diabéticos, según el grado
de deformidad se tratará con plantillas ortopédicas con corrección de deformidades o con plantillas moldeadas y calzado hecho a la medida si
fuese necesario.

Nivel secundario
(fisiatría o
traumatología)

3

Riesgo máximo

Zapato comercial para diabéticos o calzado hecho
a medida si fuese necesario; plantillas correctoras
con relleno u órtesis tobillo pie con relleno.

Nivel secundario
(fisiatría o
traumatología)

1 Estas recomendaciones no aplican a los pacientes con amputaciones mayores, postrados o aquellos con alteraciones de la estabilidad
de la marcha, los que requieren otras ayudas técnicas.

Calzado terapéutico
• El calzado debe cumplir los siguientes objetivos:
• Reparto de las cargas en la planta del pie
• Reducción de la fricción
• Acomodación de las deformidades
• Disminución de la movilidad de las articulaciones afectadas
• Proveer estabilidad y función al tobillo y pie
El calzado debe ser adecuado a cada persona, idealmente de caja extra profunda y ancha, de punta
redondeada, para que los dedos deformados no rocen, especialmente al incorporar una plantilla.
Debe permitir mover los dedos dentro del zapato, por lo que debiese dejar un espacio de 1 a 1,5
cm, es decir, debe caber un dedo entre el talón y el zapato. Debe estar confeccionado con material suave, idealmente cuero, acolchado en sus bordes, sin costuras interiores que puedan generar
lesiones. Si la deformidad es muy marcada, puede contener tela elasticada en la parte superior de
la caja, para mayor adaptación a ésta. Si las deformidades no permiten el uso de calzado comercial,
debe confeccionarse un zapato a medida, los que se realizan tomando un molde del pie en yeso. Los
zapatos deben tener una suela ancha, gruesa y antideslizante, que aísle el pie del frio, calor o irregularidades del terreno. El tacón no debe tener más de 4 cm de altura, puesto esto aumentaría considerablemente la presión sobre las cabezas metatarsianas. La suela puede modificarse colocando
un balancín o mecedora (rocker soles), lo que reduce la presión sobre las cabezas metatarsianas y la
fuerza de dorsiflexión sobre las articulaciones metatarso-falángicas.

Plantillas
Son órtesis plantares que se colocan dentro del calzado y que pueden utilizarse para prevenir las úlceras. Su objetivo es disminuir la presión vertical y de cizallamiento sobre las zonas del pie que están
sometidas a una excesiva carga o stress. En los diabéticos tienen cuatro funciones básicas: corregir
las deformidades, repartir las cargas soportadas por el pie, distribuyéndolas sobre una superficie
mayor, almohadillar las zonas donde éste es inadecuado, como el talón y otorgar estabilidad. El
reparto de las cargas plantares es especialmente importante cuando existe pie cavo, en el que el
apoyo se realiza exclusivamente en el talón y en el antepie. Las correcciones más usadas son la barra
retrocapital, para disminuir la presión sobre las cabezas metatarsianas, el arco longitudinal interno,
para evitar el valgo y la hiperpresión sobre el medio pie y el acolchado del talón, que ha perdido su
acojinado natural. Finalmente la plantilla logra reducir la presión parcial soportada por cada centímetro cuadrado de la piel plantar.
Las plantillas para diabéticos deben ser idealmente moldeadas, confeccionadas con materiales
blandos de diversas densidades según el caso y deben cambiarse cada 6 meses, dado que los materiales blandos se van deformando con el uso.


29


30
7.4. Seguimiento
La condición de la persona diabética es dinámica y puede cambiar, por lo que una vez evaluado y
establecido el riesgo de ulceración se debe programar un próximo control según las necesidades de
cada paciente. La estratificación de riesgo nos permite orientar la frecuencia del control que requiere un paciente en particular (Tabla 9).
Tabla 9: Frecuencia de evaluación recomendada según riesgo de ulceración.
Frecuencia de evaluación recomendada
Categoría IWGDF

Nivel de Riesgo

Próxima evaluación

0

Riesgo bajo

1 año

1

Riesgo moderado

6 meses

2

Riesgo alto

3 a 6 meses

3

Riesgo máximo

1 a 3 meses

8. Estándares de calidad e indicadores
La prevención de úlceras de los pies en la persona con diabetes se evaluará con dos indicadores:
• Cobertura de evaluación del pie (Meta Sanitaria APS)
• Tasa de amputaciones en pacientes diabéticos (Indicador trazador DM, ENS 2011-2020).

8.1. Evaluación anual de los pies en personas con diabetes bajo control
Objetivo
Asegurar que a toda persona con diabetes bajo control se le examinen los pies, se clasifique según
riesgo de ulceración y se defina un plan diferenciado de seguimiento y educación según nivel de
riesgo para prevenir complicaciones.
Indicador
(Numerador)
Nº de personas c/DM bajo control ≥ 15 años con
evaluación del pie en los últimos 12 meses

(Denominador)

x 100

Nº total de personas c/DM bajo control ≥ 15 años

Meta
La Meta Sanitaria para el 2013 es lograr una cobertura igual o mayor al 90% de los pacientes bajo
control.


31


32
8.2. Tasa de amputaciones de extremidad inferior en personas con diabetes
Objetivo
Los egresos hospitalarios por amputación de extremidad inferior reflejan la calidad de la atención de
los pacientes con diabetes en el largo plazo que otorgan los servicios de salud. Teniendo en cuenta
que la mayoría de las prestaciones son entregadas o requeridas por el equipo de salud en atención
primaria, se considera un indicador apropiado para evaluar la calidad de la atención de la APS.(12)
Indicador
(Numerador)
Nº de personas c/DM ≥ 15 años egresadas del hospital con
amputación de la extremidad inferior* en un año determinado

(Denominador)

x 100.000 habs.

Nº total de personas c/DM ≥ 15 años en el mismo año**
* El número de amputaciones por pie diabético se obtendrá a partir de los egresos hospitalarios con el diagnóstico de DM (CIE-10: E10-14)
más el antecedente de intervención quirúrgica de la extremidad inferior, esto incluye amputación del pie u ortejos, además de amputaciones mayores, sobre el tobillo, a través de la rodilla o incluso a nivel de la cadera.
**Número estimado a partir de la Encuesta Nacional de Salud más reciente

Meta
Éste es un indicador trazador y como tal no tiene una meta numérica asociada. Se espera que con
las mejoras progresivas instauradas en el sistema de salud este indicador registre un descenso significativo en el tiempo.
Como referencia se utilizará la línea base 2011; los datos se muestran en la Tabla 10:
Tabla 10: Datos de egresos hospitalarios por amputación por pie diabético, año 2011. DEIS

221.9 amputaciones x 100.000 personas con diabetes ≥15 años
Egresos c/amp. EEII

Población de referencia

Prevalencia DM
(%)

Tasa x 100.000
diabéticos

Total (≥15 años)

2.805

13.447.604

9.4

221.9

Hombres

2.022

6.601.839

8.4

364.6

Mujeres

783

6.845.765

10.4

110.0

Grupo

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38

Autoría y Agradecimientos
Autora principal
Dra. María Fernanda Rozas Villanueva

Departamento de Enfermedades no Trasmisibles
División de Prevención y Control de Enfermedades
Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud

Editora
Dra. María Cristina Escobar Fritzsche

Jefa Departamento de Enfermedades no Trasmisibles
División de Prevención y Control de Enfermedades
Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud

Revisó el primer borrador y aportó al borrador final del documento
Dra. Marcela Candia Hernández
Diabetóloga
Hospital Clínico José Joaquín Aguirre, Universidad de Chile
Hospital San Borja Arriarán, Servicio de Salud Metropolitano Central

Revisaron y aportaron a la sección sobre dispositivos terapéuticos
Dra. Carolina Hernández
Médico Fisiatra
Instituto Rehabilitación

Dr. Rodrigo Julio

Médico Cirujano vascular periférico
Hospital Salvador

Su revisión aportó a la versión final del documento (orden alfabético)
Dra. Leticia Ávila Martínez

Jefa Departamento de Modelo de Atención Primaria
División de Atención Primaria
Subsecretaría de Redes Asistenciales
Ministerio de Salud

Dr. Víctor Bianchi Schast

Cirujano Vascular, MSCCh, FACS.
Médico Jefe Departamento de Cirugía
Clínica Alemana de Santiago

Dra. Sibila Iñiguez Castillo

Jefa División de Atención Primaria
Subsecretaria de Redes Asistenciales
Ministerio de Salud

EM Patricia Morgado Alcayaga

Asesora de la Fundación Instituto Nacional de Heridas

Dra. Nina Rojas

Coordinadora Unidad Pie Diabético
Hospital Clínico GGB Concepción
Representante Chilena ante ALAD
Representante Chilena ante IWGDF

Irma Vargas Palavicino

Departamento de Modelo de Atención Primaria
División de Atención Primaria
Subsecretaría de Redes Asistenciales
Ministerio de Salud

Anexos
Anexo 1: Uso del Monofilamento 10g
1. Explicar al paciente en qué consiste el procedimiento.
2. Aplicar el monofilamento en el antebrazo del paciente para que sepa qué esperar.
3. Solicitar que cierre los ojos y proceder con el examen.
4. Pedir al paciente que responda “Sí” cuando sienta que se le está tocando el pie con el monofilamento (No preguntar: ¿Sintió eso?).
5. Aplicar el monofilamento de manera perpendicular a la piel, presionando hasta que éste se
curve. Mantener un segundo y retirar.
6. Aplicar en los 4 puntos principales de cada pie: pulpejo del 1er ortejo, base del 1er, 3er y 5º
metatarso (Figura). En caso de presentar hiperqueratosis en alguno de los puntos principales,
utilizar puntos alternativos (señalados en blanco).
Interpretación:
• Normal: paciente responde “Sí ” al total de los 8 puntos
• Anormal: paciente responde al menos un “No” del total de 8 puntos
Prueba de monofilamento
Colocar de
manera
perpendicular
a la piel

Aplicar presión
hasta que el
monofilamento
se doble

Retirar

Sitios de prueba

1er
Metatarso

3er
Metatarso

5º
Metatarso

Puntos probados que identifican
90% de pacientes con prueba de
monofilamento anormal
Otros sitios recomendados


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Anexo 2: Sistema de estratificación de riesgo de ulceración

Instructivo

“Estimación del riesgo de ulceración del pie en personas con diabetes”
Pasos a seguir:
- Primero debe realizar una breve anamnesis y luego realizar un examen físico con el paciente descalzo. El examen debe considerar:
• Inspección general: considerar estado de la piel y fanéreos, no olvidar zona interdigital.
• Evaluación músculo esquelética: especial atención a las anormalidades estructurales.
• Evaluación vascular: evaluar temperatura y pulsos (pedio y tibial posterior)
• Evaluación neurológica: específicamente la indemnidad de la sensibilidad protectora; para
esto, se recomienda utilizar un monofilamento de 10g. Otra prueba opcional es la sensibilidad
vibratoria con diapasón de 128 Hz.
• Evaluación del calzado: tamaño y forma apropiada para el pie del paciente, superficie interna
y tipo de material.
- Para conocer el riesgo de su paciente registre los hallazgos más relevantes del examen en la tabla
“Estimación del riesgo de ulceración del pie en personas con diabetes” siguiendo los pasos a continuación señalados:
• Responda la 1º columna: ¿Historia de úlcera o amputación? (No/Sí)
• i la respuesta es “Sí”: su paciente pertenece al grupo de riesgo MÁXIMO (fila roja). ComS
plete el resto de las variables de la fila respectiva (casilleros con línea punteada en las
columnas 2, 3 y 4) para realizar recomendaciones acordes.
• i la respuesta es “No”: marque el casillero correspondiente y continúe con la 2ª columna.
S
• esponda la 2ª columna: ¿Enfermedad Arterial Periférica? (No/Sí); para marcar su respuesta
R
considere sólo aquellos casilleros con línea continua.
• i la respuesta es “Sí”: su paciente pertenece al grupo de riesgo ALTO (fila naranja). ComS
plete el resto de las variables de la fila respectiva (casilleros con línea punteada en las
columnas 3 y 4) para para realizar recomendaciones acordes.
• i la respuesta es “No”: marque el casillero correspondiente y continúe con la 3ª columna.
S
• esponda la 3ª columna: ¿Sensibilidad Protectora? (Normal/Alterada); para marcar su respuesR
ta considere sólo aquellos casilleros con línea continua.
• i la respuesta es “Normal”: su paciente pertenece al grupo de riesgo bajo (fila verde).
S
Complete el resto de las variables de la fila respectiva (casilleros con línea punteada en la
columna 4) para para realizar recomendaciones acordes.
• i la respuesta es “Alterada”: marque el casillero correspondiente y continúe con la 4ª
S
columna.
• esponda la 4ª columna: ¿Deformidad? (No/Sí); para marcar su respuesta considere sólo aqueR
llos casilleros con línea continua.
• Si la respuesta es “No”: su paciente pertenece al grupo de riesgo MODERADO (fila amarilla).
• Si la respuesta es “Sí”: su paciente pertenece al grupo de riesgo ALTO (fila naranja).
• o La 6ª columna le recuerda la frecuencia sugerida para la próxima evaluación de los pies y el
conjunto de recomendaciones que le debe entregar a la persona con diabetes.


41


42
Anexo 3: Recomendaciones para el cuidado de los pies

CUIDADO DE LOS PIES
MANTENGA LOS PIES LIMPIOS Y SUAVES

Lávelos diariamente
con agua tibia

No use agua muy caliente

Seque entre los dedos completamente y con suavidad

Aplique crema o loción por
encima y debajo de los pies,
pero no entre los dedos

USE LOS ZAPATOS Y CALCETINES ADECUADOS

Use zapatos fabricados con
cuero suave o lona

No use zapatos apretados

No use sandalias

Use calcetines sin hoyos.
No use ligas elásticas

¡Mire también entre
los dedos!

Si es necesario revise con
un espejo de mano o pida
ayuda a algún familiar

REVISE SUS PIES DIARIAMENTE

Busque cortaduras u otras
grietas en la piel

Busque hinchazones. Palpe
si hay zonas más calientes

1

RECOMENDACIONES:
• MANTENGA SU NIVEL DE AZÚCAR BAJO CONTROL
• DEJE DE FUMAR
• EVISE SUS PIES A DIARIO
R
• LAVE SUS PIES A DIARIO
• SEQUE SUS PIES CUIDADOSAMENTE
• HUMECTE SUS PIES A DIARIO
• NO CAMINE DESCALZO
• NO USE GUATEROS, BOLSAS DE AGUA CALIENTE, CALENTADORES ELÉCTRICOS Y NO SE ACERQUE
DEMASIADO A ESTUFAS O BRASEROS
• SEA CUIDADOSO AL CORTAR SUS UÑAS
• SI TIENE CALLOS, CONSULTE CON UN PODÓLOGO PROFESIONAL
• ELIJA SUS CALCETINES CUIDADOSAMENTE, IDEALMENTE DE COLOR CLARO
• NO UTILICE CALCETINES ZURCIDOS O ROTOS
• CAMBIE SUS CALCETINES A DIARIO
• ELIJA SUS ZAPATOS CUIDADOSAMENTE
• COMPRE SUS ZAPATOS EN LA TARDE
• REVISE LOS ZAPATOS ANTES DE USARLOS
• CONSULTE AL EQUIPO DE SALUD ANTE CUALQUIER LESIÓN O CAMBIO DE COLOR DE LA PIEL DE
LOS PIES


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