Dr. alejandro díaz bernie seguimiento y control en dm2 09 septiembre 2014

Centro de DiabetologoUn modelo alternativo de atención en Diabetes Mellitus Tipo 2
Dr. Alejandro Díaz Bernier
Médico Especializado en Diabetes
Universidad libre de Colombia -Escuela de Graduados -S.A.D.
Presidente Electo Sociedad Latinoamericana de Aterosclerosis (SOLAT ) 2013-2015
Ex -Presidente electo FDC 2010/2012
Miembro de Titular de la Sociedad Latinoamericana de Diabetes (ALAD)
Director Centro de Diabetología –Barranquilla º1

Complicaciones crónicasSeguimiento Para prevenirlas o retrasarlas es requiere un buen seguimiento en el tiempo acompañado de un Optimo Control en A1c
Diabetes Mellitus Tipo 2

En mal control metabólico por A1c conlleva a las complicaciones crónicas
DCCTSkylerJS. EndocrinolMetabClinNorth Am. 1996;25: 243 -254

Una enfermedad asociada a complicaciones crónicas > 5 a 10 años RetinopatíaDiabética
Causa principal de ceguera en adultos1,2
21% Nefropatía Diabética
Causa principal de enfermedad renal terminal3,4
21 %Enfermedad CardiovascularACV
Aumento de 2 a 4 veces en mortalidad cardiovascular y ACV5Neuropatía Diabética
Causa principal
de amputaciones
no traumáticas
de extremidades inferiores7,8
19 %
8/10individuos con diabetes mueren de eventos cardiovasculares61. UKPDS Group. Diabetes Res1990;13(1):1–11. 2. FongDS et al. Diabetes Care2003;26(Suppl1):S99–S102. 3. HDS. J Hypertens1993;11(3):309–317. 4. MolitchME et al. Diabetes Care2003;26(Suppl1):S94–S98. 5. KannelWB et al. Am HeartJ1990;120:672–676. 6. Gray RP et al.In Textbookof Diabetes2nd Edition, 1997. 7. King’sFund. London: British DiabeticAssociation, 1996. 8. MayfieldJA et al.Diabetes Care2003;26(Suppl1):S78–S79MICROVASCULAR
MACROVASCULAR

Diabetes Mellitus Tipo 2Muertes relacionadas con la diabetes* 21% Complicaciones microvasculares (p. ej., enfermedad renal y ceguera)* 37% Ataque cardíaco* 14% Amputación o enfermedad fatal de vasos sanguíneos periféricos* 43% 12%ACV** La extrapolación epidemiológica muestra: Los beneficios de una reducción del 1% en la HbA1c media*P<0,0001; **P=0,035. Stratton IM, y col.. UKPDS 35. BMJ. 2000;321(7258):405-412. HbA1c1%

Neuropatía
Vasculopatía
Apoyo
Nefropatía
Retinopatía
Vacunación
Disfunción Sexual
Psicología
Macroangiopatia
DM y Odontología
Detección y seguimiento de Complicaciones Crónicas
Centro de Diabetología

Nefropatía DiabéticaEs la principalcausa de Enf. Renal Terminal8 de cada 10 en Diálisis
SEGUNDA CONSULTA: Educar y categorizar la Nefropatía Diabética
al paciente y su familiaExamen al Inicio y Cada año

Creatininemia:►Función Depuración de Creatinina:►Disfunción Micro albuminuria R: a/c -(0 –300 mg/dl):►Pre IRC Estructura Parcial de Orina con proteinuria (> 300 mg/dl): ►IRC en CursoEvaluación Renal: •Estructural: Micro albuminuria•Funcional : Creatinina –Depuración de creatinina
SEGUNDA CONSULTA: Educación en Nefropatía Diabética para el paciente y su familia

Química seca: Relaciónmg Albumina/gr Creatinina Micro albuminuriaCuantificadaporNycoCardNormal: < 30

Estimar el filtrado glomerular a partir de las fórmulas
y establecer el grado de función renal

Hanna Abboud,MD. Stage IV Chronic Kidney DiseaseNew England of Medicine Volume 362:56-65 . January 7 2010 N°1
Estados de IRC y prevalencia en adultos

Nefropatía Diabética::
Inicio y cada año en Diabéticos Tipo 2
Cada 5 años en Diabéticos Tipo 1

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
volume 3 | issue 1 | JANUARY 2013
Guías KDIGO 2013
http://www.kidney-international.org

El pronóstico de la ERC por FG y la albuminuria por categoría
Verde: De bajo riesgo (si no hay otros marcadores de enfermedad renal, sin ERC)
Amarillo: Riesgo moderadamente mayor;
Naranja: Riesgo alto;
Rojo: De muy alto riesgo
Guías KDIGO 2013

Definición, identificación y predicción de
progresión de la ERC
FG y la albuminuria cuadrícula para reflejar el riesgo de progresión
de la intensidad de la coloración (verde, amarillo, naranja, rojo, de color rojo).
Los números en las cajas son una guía para la frecuencia de la vigilancia (número de veces por año)
Guías KDIGO 2013

Neuropatía DiabéticaEs la principal causa de amputación en M.M.I.I. no traumáticaExamen al Inicio y Cada año
TERCERA CONSULTA: Educar y categorizar en Pie Diabético
al paciente y su familia

Evaluación: Riesgo de Pie Diabético: •Neurótico: Motor –Sensitivo -Autonómico•Apoyo con estudio Baropodometrico•Vascular con Índice Tobillo brazo Educación en Cuidados del Pie Tratamiento de Lesiones del pie
TERCERA CONSULTA: Educación en Pie Diabético para el paciente y su familia

Hormigueo
Quemante
Alodinia
Eléctrico -Punzante
Tipos de dolor:
Diagnostico al interrogatorio:

Centro de DiabetologíaExamen motor:
TERCERA CONSULTA: Educación en Pie Diabético para el paciente y su familia Fuerza Muscular: •Marcha•Grados Inspección: •Calzado•Deformidades Palpación: •Colchón plantar•Hiperqueratosis Movilidad del píe: •Signo del rezo•Abanico•Flexión/Extenciòn

Examen sensitivo :
Monofilamento
TermoPen
Estrelle del dolor
Vibración
Reflejos

Adquirir el kit
Dejar los pies desnudos en la sala de examen por 5 minutos
Secar la piel con toalla de papel incluida en el kit
Pegar un parche en cada pie sobre zona no hiperqueratosica
Leer a los 10 minutos
Neuropatía Autonómica Diabética
Diagnostico: NEUROPAD

Evaluación vascular: Pulsos e Índice T/B
Colpedis - 2013
• Femoral
• Poplíteo
• Tibial posterior
• Pedio

Categorización del Pie Diabético y frecuencia de evaluaciónColpedis -2013

Retinopatía
Diabética
CUARTA CONSULTA: Objetivo Oftalmología
Es la principal
causa de ceguera
en el adulto
Examen al Inicio y Cada año

ExamenmasIMPORTANTEpara
Valorarlaretinadeldiabético
Noessuficienteunexamende
Optometríaograduacióndelentes
Oftalmoscopia Binocular Indirecta: Inicio y cada año
CUARTA CONSULTA: Objetivo Oftalmología educación al paciente y su familia
Fondo de ojo NORMAL

Retinopatía NO Proliferativa
CUARTA CONSULTA: Objetivo Oftalmología educación al paciente y su familia Retinopatía Proliferativa

Causa principal de Disfunción sexual
QUINTA CONSULTA: Objetivo Disfunción sexual y alteraciones emocionales
educación al paciente y su familiaDesencadena DepresiónExamen al Inicio y Cada año

E.C.V. Y E.C.V. Aumenta de 2 a 4 vecesla mortalidad por Enf. Cardio-Cerebrovascular
SEXTA CONSULTA: Objetivo ECV o Macroangiopatia educación al paciente y su familia Examen al Inicio y Cada año

Electrocardiograma P. de esfuerzo Eco -Doppler con Debutamina Pruebas de Wingo Neuropatía Diabética Autonómica Cardiaca
SEXTA CONSULTA: Objetivo ECV o Macroangiopatia educación al paciente y su familia Buscar antecedentes de: IAM Infartos Silente

 Se desarrolla más rápidamente  El estrechamiento es más extenso  Compromete más vasos sanguíneos  Es más precoz
SEXTA CONSULTA: Objetivo ECV o Macroangiopatia educación al paciente y su familia Evaluación Cardiovascular:

Alteraciones clínicas típicas : Taquicardia de reposo Hipotensión ortostática. Infarto silente QT prolongado Arritmias Muerte Súbita Evaluación Cardiovascular Autonómica:
SEXTA CONSULTA: educación al paciente y su familia “ EXCESO DE RIESGO DE MORBIMORTALIDAD “

Electrocardiograma: •Parasimpático:Pruebas que evalúan la variabilidad dela FC (R-R) durante: 1.Respiración profunda2.Maniobra de Valsalva3.Cambio de decúbitoAnálisis de espacios R-R del ECG•Simpático: Pruebas que evalúan daño simpático:
1.TA y cambio postural tipo Hipotensión ortostática
2.TA y Maniobra de Hand grip Evaluación Cardiovascular Autonómica:
SEXTA CONSULTA: educación al paciente y su familia Pruebas de Ewing (70 años) Parasimpáticas:No 3 Simpáticos: No 2VinikA et al. Diabetes Care26: 1553-1579, 2003Cardionomic

Electrocardiograma: •Parasimpático:Pruebas que evalúan el arco reflejo parasimpático: 1.Respiración profunda2.Maniobra de Valsalva3.Cambio de decúbitoAnálisis de espacios R-R del ECG Evaluación Cardiovascular Autonómica:
SEXTA CONSULTA: educación al paciente y su familia Pruebas de Ewing (70 años) Parasimpáticas:No 3

•Simpático: Pruebas que evalúan daño simpático:
1.Hipotensión ortostática
2.Maniobrade Handgrip Evaluación Cardiovascular Autonómica:
SEXTA CONSULTA: educación al paciente y su familia Pruebas de Ewing (70 años) Simpáticos: No 2VinikA et al. Diabetes Care26: 1553-1579, 2003

Evaluación Cardiovascular Autonómica: Interpretación
SEXTA CONSULTA: educación al paciente y su familia Pruebas de Ewing (70 años) Parasimpáticas:No 3 Simpáticos: No 2
VinikA et al. Diabetes Care26: 1553-1579, 2003

La mayor causa en adultos de Periodontitis y perdida dental
SEPTIMA CONSULTA: Objetivo Odontología educación al paciente y su familia Examen al Inicio y Cada 6 meses /año

SEPTIMA CONSULTA: Objetivo Odontología educación al paciente y su familia Profilaxis y seguimiento

Influenza y Neumonía por Neumococo dúo mortal en los Diabéticos
OCTAVA CONSULTA: Objetivo Vacunación educación al paciente y su familia

Cita cada 60 días para seguimiento según evolución
Aplicación:
Influenza:Anual
Neumococo:1 vez
OCTAVA CONSULTA: Objetivo Vacunación y Diabetes con educación al paciente y su familia

Neuropatía
Vasculopatía
Apoyo
Nefropatía
Retinopatía
Vacunación
Disfunción Sexual
Psicología
Macroangiopatia
DM y Odontología
Visión integral:
Detección y seguimiento de Complicaciones Crónicas

La consulta medica no debe
ser un continuo de cifras en metas:
Debe ser un proyecto en familia para
vivir mas días con calidadGracias… Dr. Alejandro Díaz BernierMD Diabetologo

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