El documento discute el sistema ACG (Adjusted Clinical Groups) para agrupar pacientes según su riesgo de uso de recursos. El sistema ACG utiliza diagnósticos médicos, información demográfica y datos de uso de recursos para asignar a los pacientes a grupos clínicos ajustados que predicen su uso futuro de servicios médicos y costos. El ajuste de riesgo poblacional permite una asignación más equitativa de recursos y apoya a los proveedores que atienden a pacientes con mayor carga de morbilidad.

1. Copyright © 2011, Johns Hopkins University.
Mirando el Futuro:
Salud de Poblaciones
Dr. Patricio Muñiz V., MBA MPH
The ACG Case Mix System
Johns Hopkins Bloomberg
School of Public Health

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Incentivos
Establecimiento
Primario
(CESFAM)
Establecimiento
Secundario
(CDT)
Establecimiento
Terciario
(Hospital)

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No tenemos como diferenciar los
individuos en base a su necesidad
Establecimiento
Primario
(CESFAM)
Establecimiento
Secundario
(CDT)
Establecimiento
Terciario
(Hospital)
Información

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Importancia de agrupar pacientes
similares
• Relevancia de Guías Clínicas
• Costos y complicaciones
• Orientación del sistema:
– Primario vs Especialidad
– Uso apropiado de los servicios
• Calidad de los Servicios:
– Proceso
– Desenlace

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Predecir Necesidades

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AJUSTE DE RIESGO
POBLACIONAL

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¿Por qué el interés en ajuste de riego
ha aumentado en el mundo?
• Las necesidades aumentan, pero los recursos no; Un
enfoque en los pacientes con mayor riesgo tiene
sentido.
• Sistemas de Información en Salud y la disponibilidad
de los datos está mejorando.
• Filosofía de integración de los sistemas de salud
primario, secundario y de cuidados de la comunidad.
• Hay un interés creciente en la entrega equitativa los
servicios.

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LÓGICA DEL SISTEMA ACG

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La comorbilidad está fuertemente
asociada a uso de los recursos
$160
$980
$1,760
$2,940
$4,750
$13,730
$0
$2,000
$4,000
$6,000
$8,000
$10,000
$12,000
$14,000
$16,000
None One Two Three Four Five +
Gasto
Per
Cápita
Número
de
Enfermedades
Crónicas
Source: Medicare Standard Analytic File, 1999 (Partnership for Solutions)

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ACG System
Diagnosis
ICD 9 - ICD 10 - ICPC
Patient Info
ID – Age – Gender –
Resource Use
Pharmaceuticals
ATC
ACG
System
ACGs
100
EDCs
300 / 30
Markers
Frailty – Hosdom –
Chronic
Pregnancy - Delivery
Predictive
Models
Resource
Use
$ - Counts
Rx-MG
60

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¿Qué se puede lograr con el Ajuste en
base a Casos de Uso (Case Mix
Adjustment)?
• Equidad y asignaciones justas de recursos.
• Se pueden identificar aquellos que tienen mayor
necesidad de uso de recursos.
• Apoyar aquellos clínicos que le entregan servicios a
una población con mayor carga de morbilidad.
• Permite crear incentivos para promover el ajuste de los
servicios ofrecidos a la necesidad :: “appropriateness.”
• Asegura la comparación apropiada para la
investigación y/o la evaluación de desempeño.

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Maryland Medicaid risk adjusted (ACG) payment
to capitated “HMO” health plans
Using ACGs, risk ratios were determined for each contracting managed care organization /
health plan. Expected values were determined separately for the two enrollee groups with this
State Medicaid program.
Average
Risk

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Risk-Adjusted O/E (Efficiency) Ratios
by GPs Across Torbay
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
2.0
GP1 GP2 GP3 GP4 GP5 GP6 GP7 GP8 GP9 GP10 GP11 GP12
No of referrals No of unique prescriptions / month No of unique radiology tests

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Pharmacy cost x patient: observed ( ) and expected ( )
Overcost or undercost, related to standard
1,07 0,97 0,87 1,14 0,98 1,27 1,02 0,81Efficiency Index 0,79
Impact (€) 510.658 280.254 481.278 715.386 121.540 736.869 144.487 281.209943.068
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Mean Cost (€) 182,58 291,57 274,75 212,19 337,71 289,03 328,99 287,14 196,36 270,49
Mean cost (€) expected 231,02 271,59 293,94 243,63 296,59 295,57 258,10 280,21 241,01 270,49
001 002 003 004 005 006 007 008 009 Average
Clinic Profiling
Efficiency Index: 0,79
21% undercost
943.000 €
Efficiency Index: 1,27
27% overcost
737.000 €

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LA PRÓXIMA DÉCADA

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La oportunidad: SI en Salúd van a
introducir cambios
• Dentro de la próxima década, los Registros
Clínicos Electrónicos, los Registros Clínicos
Personales, aplicaciones de salud electrónica y
otras tecnologías de información en salud van a
transformar la entrega de los cuidados de la salud
en el mundo
• Los SIS del siglo 21 tienen el potencial de mejorar
la salud de poblaciones. Sin embargo, hasta la
fecha el desarrollo los RCE y SIS se han enfocado
casi exclusivamente en el paciente individual o los
episodios de cuidado dentro de un ambiente de
entrega de servicios

17. Poblaciones
Paciente
RCE
Órdenes
Médicas
Electrónicas
(CPOE)
Sistemas de
Soporte en la
Toma de
Desiciones
Registros
Personales
de Salud
(PHRs)
Aseguradores
Públicos /
Privados
Conocimiento
Generación de
Evidencia
Métodos
Analíticos
Web

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Actual
• Cuidados Fragmentados
• Centrado en el “Cuidador”
• Pago por Volumen
• Médicos aislados
• Reglas y sistemas poco
claras
• Enfoque en la enfermedad –
aguda
• Poca Base para accionar
clínico
Futuro
• Coordinado - Integrado
• Enfoque en el paciente/la
población
• Pago por Desenlace
• Equipos de Salud
• Transparencia
• Bienestar, Co-morbilidad
crónica
• Basado en Evidencia
Los SIS van a ser centrales en la
transformación de la entrega de los
servicios clínicos