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Tratamiento farmacológico y terapia psicológica combinados para el trastorno de estrés postraumático

  1. 1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y TERAPIA PSICOLÓGICA COMBINADOS PARA EL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TEPT) RESUMEN Antecedentes El TEPT es un trastorno de ansiedad relacionado con la exposición a un trauma psicológico severo. Los síntomas incluyen reviviscencia del evento, evasión y excitación así como sufrimiento y deterioro como resultado de estos síntomas. Las guías indican que la combinación de terapia psicológica y tratamiento farmacológico puede mejorar la respuesta al tratamiento, especialmente en los pacientes con TEPT más severo o en los que no han respondido a ninguna de las intervenciones por separado. Objetivos Evaluar si la combinación de terapia psicológica y tratamiento farmacológico proporciona un tratamiento más eficaz para el TEPT que cualquiera de estas intervenciones administradas por separado. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en los Registros Especializados de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane CCDAN (CCDANCTR-Studies y CCDANCTR-References) hasta junio de 2010. También se examinó la sección de referencias de los estudios incluidos y varios resúmenes de congresos. Criterios de selección Se incluyó a pacientes de cualquier edad o sexo, con TEPT crónico o de aparición reciente como resultado de cualquier tipo de evento relevante a los criterios de diagnóstico. Se incluyó una combinación de cualquier terapia psicológica y tratamiento farmacológico y se la comparó con lista de espera, placebo, tratamiento estándar o cualquier intervención sola. La medida de resultado primaria fue el cambio en la gravedad total de los síntomas del TEPT. Otras medidas de resultado incluyeron cambios en el funcionamiento, depresión y síntomas de ansiedad, intentos de suicidio, uso de sustancias, abandonos y costes. Obtención y análisis de los datos Dos o tres revisores seleccionaron los ensayos, evaluaron su "riesgo de sesgo" y extrajeron los datos del ensayo y los datos de resultado de forma independiente. Para el metanálisis se utilizó un modelo de efectos fijos. El riesgo relativo se utilizó para resumir los resultados dicotómicos y la diferencia de medias y la diferencia de medias estandarizada se utilizaron para resumir las medidas continuas. Resultados principales
  2. 2. Cuatro ensayos fueron elegibles para su inclusión, uno de ellos (n =24) se realizó en niños y adolescentes. Todos usaron un ISRS y exposición prolongada o una intervención cognitivo-conductual. Dos ensayos compararon el tratamiento combinado con el tratamiento farmacológico y dos compararon el tratamiento combinado con el tratamiento psicológico. Sólo dos ensayos informaron una puntuación total de los síntomas del TEPT y dichos datos no pudieron ser combinados. No hubo pruebas sólidas para mostrar si hubo diferencias entre el grupo que recibió intervenciones combinadas en comparación con el grupo que recibió terapia psicológica (diferencia de medias 2,44; IC del 95%: -2,87; 7,35 un estudio, n = 65) o tratamiento farmacológico (diferencia de medias -4,70, IC del 95%: -10,84 a 1,44; un estudio, n = 25). Los revisores no informaron ninguna diferencia significativa entre los grupos de intervención combinada o simple en los otros dos estudios. Hubo muy pocos datos informados en cuanto a otras medidas de resultado, y en ningún caso se informaron diferencias significativas. Conclusiones de los autores No hay pruebas disponibles suficientes para apoyar o refutar la efectividad de la terapia psicológica y el tratamiento farmacológico combinados en comparación con cualquiera de estas intervenciones por separado. Se necesitan urgentemente amplios ensayos controlados con asignación aleatoria adicionales. RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS Tratamiento farmacológico y terapia psicológica combinados para el trastorno de estrés postraumático (TEPT) El TEPT es un trastorno de ansiedad potencialmente invalidante desencadenado por la exposición a una experiencia traumática como un evento interpersonal semejante al abuso físico o sexual, la exposición a catástrofes o accidentes, guerras o ser testigo de un evento traumático. Existen tres grupos principales de síntomas: en primer lugar, los relacionados con la reviviscencia del evento; en segundo lugar, los relacionados con la evasión y la excitación; y en tercer lugar, el sufrimiento y deterioro causados por los dos primeros grupos de síntomas. Tanto la terapia psicológica como el tratamiento farmacológico se han usado para tratar el TEPT y las guías indican que una combinación de ambos puede significar que los pacientes se recuperen del TEPT más eficazmente. En esta revisión, se incluyeron cuatro ensayos con 124 participantes. Uno de estos ensayos (n =24) se realizó en niños y adolescentes. Todos los ensayos usaron ISRS y exposición prolongada o una intervención cognitivo-conductual. Sólo dos ensayos informaron sobre los síntomas totales del TEPT aunque los datos no pudieron combinarse. En esta revisión, hay muy pocos estudios para poder establecer conclusiones acerca de si una combinación de terapia psicológica y tratamiento farmacológico da lugar a mejores resultados para los pacientes que cualquiera de estos tratamientos por separado. ANTECEDENTES
  3. 3. Descripción de la condición El TEPT es un trastorno de ansiedad relacionado con la exposición a un trauma psicológico severo. El TEPT fue puesto en conocimiento público por primera vez por los veteranos de guerra. Se reconoció formalmente como un trastorno clínico en 1980, cuando su descripción y criterios de diagnóstico fueron especificados en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Version III (Versión III del Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales) (DSM-III) (APA 1980). El trastorno es el único en psiquiatría que cumple el requisito de un estímulo externo, la experiencia traumática, que luego da lugar a los síntomas del TEPT. La reviviscencia del evento es común a los dos principales sistemas de diagnóstico (DSM e ICD) al igual que la evasión y la excitación. En el DSM, también es necesario el sufrimiento y el deterioro (Lopez-Ibor 2002). El DSM es más estricto en su definición del TEPT. Se ha argumentado que estas reglas de decisión clínica para el diagnóstico del TEPT pueden ser demasiado restrictivas y no lograr reconocer la morbilidad y el deterioro asociado del funcionamiento informado comúnmente por los individuos con síntomas subumbral, en particular los pacientes que los experimentan durante un período de tiempo prolongado (Mylle 2004). Para considerar esta limitación, el DSM ha propuesto diversas modificaciones, como el Trastorno de Estrés Extremo, No Especificado (TEENE), que se describe bajo las “características asociadas” del TEPT. El TEENE incluye síntomas relacionados con la desregulación del afecto, la atención y la conciencia (p.ej. disociación), trastornos en la autopercepción, las relaciones con las demás personas, somatización y alteraciones en los sistemas de significado. Finalmente, el TEPT se ha diferenciado del Trastorno de Estrés Agudo (TEA) (otra modificación del DSM desde la introducción del TEPT) en que los síntomas de reviviscencia angustiosa, evasión y excitación se informan en el plazo de dos días a cuatro semanas desde la experiencia del trauma, aunque persisten durante no más de cuatro semanas. Por este motivo, ahora se recomienda no considerar el tratamiento del TEPT hasta después de cuatro semanas del primer informe de los síntomas (Ballenger 2004). La prevalencia de vida calculada del TEPT en las muestras de la comunidad varía entre cinco y diez por ciento (ACPMH 2007). Afecta a las mujeres más que a los hombres. El TEPT en los hombres está relacionado más comúnmente con la exposición a las guerras, y en las mujeres está relacionado más comúnmente con el abuso sexual y otras formas de violencia interpersonal (Kessler 1995). Las razones de las tasas más altas en las mujeres no se comprenden completamente pero pueden estar relacionadas con el tipo de trauma, la edad más temprana de la exposición al trauma, percepciones más fuertes de la amenaza y la pérdida del control y reacciones biológicas al trauma, para nombrar algunas (Olff 2007). Por otro lado, las diferencias entre los sexos se han observado para los sistemas de diagnóstico del ICD-10 pero no para los del DSM-IV (APA 1994), debido al diferente aval de los síntomas por hombres y mujeres, y la diferente configuración de los síntomas en cada sistema de diagnóstico (Peters 2006). Hay algunas pruebas sobre la vulnerabilidad genética al TEPT (Yehuda 1999). El pronóstico a menudo es deficiente, y hasta un tercio de los pacientes no se recuperan después de muchos años (Kessler 1995). Descripción de la intervención Intervenciones psicológicas
  4. 4. Los tratamientos para el TEPT se centraron sobre todo en intervenciones psicológicas en los años inmediatamente posteriores a su reconocimiento formal. Los médicos de esta orientación afirmaron que el alivio de los síntomas del TEPT logrados con las intervenciones farmacológicas fue superficial en el mejor de los casos, y en el peor de los casos, podría obstaculizar la resolución total del trauma. También sugirieron que promovió el abandono temprano de los pacientes de su tratamiento psicológico a más largo plazo (Friedman 1988). Intervenciones farmacológicas Inicialmente, las intervenciones farmacológicas, como los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO), se consideraron sólo como un complemento de la psicoterapia a largo plazo, generalmente para tratar los síntomas de la depresión concomitante experimentada por los pacientes con TEPT (Boehnlein 1985). Alrededor del año 1992, esta posición había cambiado considerablemente. Se afirmó que el tratamiento efectivo del TEPT a menudo requería el uso de intervenciones farmacológicas, aunque el conocimiento de los médicos sobre la eficacia de estos tratamientos en general era limitado (Davidson 1992). Los antidepresivos, en particular los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), han sido la intervención farmacológica utilizada más comúnmente (Davidson 1999; Davidson 2000). Aunque existen pocos ECAs, también se utilizan fármacos antipsicóticos, con mayor frecuencia en el caso de los pacientes que no responden adecuadamente a los antidepresivos y a la psicoterapia (Hamner 2005). De qué manera podría funcionar la intervención Las intervenciones psicológicas se basan en teorías de procesamiento cognitivo que sostienen que no es la naturaleza del evento per se lo que afecta el funcionamiento psicológico posterior, sino la evaluación del individuo del evento y la importancia que le atribuyen (p.ej., Foa 1989; Creamer 1992). El TCC centrado en el trauma, incluidas las formas de exposición, surgió de las teorías de procesamiento cognitivo y ahora es un tratamiento recomendado para el tratamiento clínico del TEPT (ACPMH 2007). El tratamiento farmacológico puede funcionar mediante la corrección de los desajustes en los neurotransmisores que desempeñan una función en la causa o el mantenimiento de los síntomas del TEPT (Stein 2000). La combinación de las dos intervenciones puede mejorar aún más los resultados del tratamiento, en particular en los pacientes con enfermedades concomitantes, y el tratamiento farmacológico hace que la terapia de exposición sea más tolerable (Marshall 2000). Por qué es importante realizar esta revisión La opinión clínica de los expertos sobre el tratamiento del TEPT se ha examinado considerablemente durante los últimos seis años. Una declaración de consenso sobre el tratamiento del TEPT en 2000 recomendó la psicoterapia (terapia de exposición, entrenamiento de inoculación de estrés y terapia cognitiva) para el TEPT leve y una combinación de psicoterapia y tratamiento farmacológico para los casos moderados a severos de este trastorno (Ballenger 2000). Las
  5. 5. recomendaciones realizadas en la actualización más reciente de esta declaración se centran en el uso temprano de ISRSs y TCC dentro del plazo de tres a cuatro semanas desde la presentación de una sintomatología considerable y persistente del TEPT. Esta declaración revisada informó que el tratamiento para el TEPT crónico puede ser más efectivo a más largo plazo cuando se incluyen tanto ISRSs como TCC en el plan de tratamiento (Ballenger 2004) . Se han realizado varias revisiones sistemáticas acerca de las intervenciones psicológicas para la prevención y el tratamiento del TEPT. Ni las intervenciones con sesiones simples (Rose 2002) ni con sesiones múltiples (Roberts 2009) se recomendaron como intervenciones para prevenir el TEPT. Bisson 2007, en una revisión sistemática Cochrane, estableció la conclusión de que el tratamiento cognitivo-conductual (TCC) centrado en el trauma, como terapia individual o grupal, la desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular (DRMO) y el tratamiento del estrés fueron efectivos para reducir los síntomas del TEPT. Estas revisiones se realizaron en adultos; un protocolo Cochrane (Gillies 2007) procura examinar la efectividad de las intervenciones psicológicas para prevenir y tratar el TEPT en niños y adolescentes. Una revisión Cochrane sobre el tratamiento farmacológico en adultos con TEPT estableció la conclusión de que el tratamiento farmacológico puede ser efectivo para el tratamiento de los síntomas, y que los ISRSs debe ser los agentes de primera línea para este trastorno (Stein 2006). Aunque los tratamientos combinados para el TEPT son recomendados por la opinión clínica de los expertos como potencialmente efectivos, se necesita una revisión sistemática de la bibliografía para evaluar y reunir las pruebas sobre este hecho. Esta revisión también se agrega al programa de revisiones Cochrane sobre la prevención y el tratamiento del TEPT. OBJETIVOS El propósito de esta evaluación era evaluar: 1. si la combinación de terapia psicológica y tratamiento farmacológico proporciona un tratamiento más eficaz para el TEPT que cualquiera de estas intervenciones administradas por separado 2. si el tratamiento combinado es tolerable para los pacientes con diagnóstico de TEPT. MÉTODOS Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Se incluyeron ensayos controlados con asignación aleatoria. Se habrían incluido ensayos controlados con asignación al azar por grupos y estudios cruzados (crossover), pero no se identificó ninguno. No se incluyeron los ensayos con asignación cuasialeatoria.
  6. 6. Tipos de participantes Pacientes de cualquier edad o sexo con un diagnóstico primario de TEPT, realizado por un médico mediante una entrevista estructurada o semi estructurada basada en el DSM (APA 1994) o la ICD (OMS 1992). También se incluyó a participantes con síntomas subclínicos. Los síntomas subclínicos se definieron como al menos un síntoma de cada uno de los tres grupos de síntomas (reviviscencia, evasión, excitación) o cualquier definición aceptable adoptada por el revisor. Las definiciones se describieron y anotaron en "Características de los estudios incluidos". No se incluyeron los ensayos de intervenciones para los pacientes con TEA. Se incluyeron pacientes con TEPT crónico (> 2 años o según lo definido por el revisor) y de aparición reciente (< 2 años o según lo definido por el revisor) con cualquier duración de la enfermedad sin tratar, y de cualquier gravedad (generalmente según lo definido por el revisor como una puntuación en una escala de TEPT), como resultado de cualquier tipo de evento relevante a los criterios de diagnóstico, que incluye y agrupado de acuerdo a: 1. eventos interpersonales; 2. catástrofes o accidentes; 3. guerras; y 4. y ser testigo de un evento. También se incluyó a pacientes con comorbilidad psiquiátrica, con excepción de las enfermedades psicóticas. Estos aspectos de la población se registraron debido a su efecto potencial sobre el resultado del tratamiento. Tipos de intervenciones Intervención Se incluyó la combinación de cualquier tipo de tratamiento farmacológico y cualquier tipo de terapia psicológica, incluidas las terapias individuales y grupales. Las categorías del tratamiento farmacológico incluyen ISRSs, IRSNs, antidepresivos tricíclicos, medicación ansiolítica, estabilizadores del estado de ánimo, antipsicóticos atípicos y otros. Las categorías de la terapia psicológica comprenden los abordajes cognitivos y conductuales (incluida la terapia de exposición y el TCC centrado en el trauma), la desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular (DRMO), el tratamiento interpersonal, la orientación de apoyo y los tratamientos psicodinámicos. Condiciones de control 1. Control con lista de espera 2. Tratamiento farmacológico con placebo (que puede usarse conjuntamente con terapia psicológica) 3. Tratamiento estándar 4. Tratamiento farmacológico solo 5. Terapia psicológica sola Se excluyeron los ensayos que combinaban dos intervenciones farmacológicas dentro de un ensayo o dos terapias psicológicas dentro de un ensayo. También se excluyeron los ensayos donde el tratamiento combinado era la atención habitual y terapia psicológica o tratamiento farmacológico. Comparaciones principales Las principales comparaciones realizadas incluyeron:
  7. 7. 1. Intervención psicológica y farmacológica combinadas versus control con lista de espera; 2. Intervención psicológica y farmacológica combinadas versus tratamiento farmacológico con placebo; 3. Intervención psicológica y farmacológica combinadas versus tratamiento estándar; 4. Intervención psicológica y farmacológica combinadas versus tratamiento farmacológico solo; 5. Intervención psicológica y farmacológica combinadas versus terapia psicológica sola Los metanálisis separados se realizaron para los niños/adolescentes mediante estas comparaciones. En las versiones futuras de esta revisión, se prevé la reducción del número de comparaciones y resultados debido al gran número de análisis como resultado de los mismos (que aumentan las probabilidades de hallazgos falsos). En la actualización, sólo se incluirán las siguientes comparaciones:  Intervención psicológica y farmacológica combinadas versus tratamiento farmacológico solo  Intervención psicológica y farmacológica combinadas versus terapia psicológica sola Tipos de medida de resultado Medidas de resultado principales 1. Cambio desde el inicio hasta final del estudio (o puntuaciones al final del estudio) de la gravedad de los síntomas del TEPT mediante escalas válidas y fiables calificadas por el médico (p.ej. La Clinician-Administered PTSD Scale [Escala del TEPT Administrada por el Médico], CAPs, Blake 1990; la Short PTSD Rating Interview [Entrevista Breve de Clasificación del TEPT], SPRINT [Davidson 2001]) 2. Número de retiros debidos a eventos adversos (número de eventos) Medidas de resultado secundarias 1. Cambio desde el inicio hasta el final del estudio (o puntuaciones al final del estudio) de la gravedad de los síntomas del TEPT mediante escalas válidas y fiables autocalificadas (p.ej. La Child PTSD Rating Scale [Escala de Calificación del TEPT para Niños], CPSS, Foa 2001) 2. Cambio (o final del estudio) en las puntuaciones del Funcionamiento Global mediante escalas válidas y fiables (p.ej. La puntuación Global Assessment of Functioning [Evaluación Global del Funcionamiento], GAF APA 1994)
  8. 8. 3. Cambio desde el inicio hasta el final del estudio (o puntuaciones al final del estudio) de la depresión/ansiedad concomitante mediante escalas válidas y fiables (a) calificadas por el médico y (b) autocalificadas (p.ej. el Beck Depression Inventory Beck 1961 [Inventario de Depresión Beck de Beck 1961]; El State Trait Anxiety Inventory Spielberger 1970 [Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo de Spielberger 1970]) 4. Cambio desde el inicio hasta el final del estudio (o puntuaciones al final del estudio) de las ideas de suicidio mediante escalas válidas y fiables (p.ej. La Scale for Suicidal Ideation [Escala para las Ideas de Suicidio], SSI, Beck 1979) 5. Intento de suicidio (informado en número de eventos) 6. Uso de sustancias concomitantes (informado en número de eventos o en escalas válidas y fiables) (p.ej. Penn Alcohol Craving Scale Flannery 1999 [Escala Penn de Deseo Compulsivo de Alcohol de Flannery 1999]) 7. Funcionamiento profesional y social (en número de eventos p.ej. el retorno al trabajo a tiempo completo o en escalas válidas y fiables p.ej. La Work and Social Adjustment Scale [Escala de Trabajo y Ajuste Social], Mundt 2002) 8. Calidad de vida mediante escalas válidas y fiables (p.ej. La Quality of Life Scale [Escala de la Calidad de Vida] Burckhardt 2003) 9. Costes del tratamiento Aunque originalmente se enumeró como una medida de resultado primaria en el protocolo de esta revisión, las puntuaciones del Funcionamiento Global y las puntuaciones autocalificadas del TEPT se trasladaron a las medidas de resultado secundarias de la revisión. El número de abandonos debido a los eventos adversos se trasladó a las medidas de resultado primarias de acuerdo al Manual Cochrane (Higgins 2008). Del mismo modo que con las comparaciones, se prevé que en las actualizaciones futuras se reducirá el número de resultados para disminuir la probabilidad de análisis múltiples que generen resultados falsos. Las medidas de resultado estarán limitadas a: 1. Cambio desde el inicio hasta el final del estudio (o puntuaciones al final del estudio) de la gravedad de los síntomas del TEPT (escalas de calificación fiables, validadas, estandarizadas y calificadas por el médico) 2. Cambio desde el inicio hasta el final del estudio (o puntuaciones al final del estudio) de la gravedad de los síntomas del TEPT (escalas de calificación fiables, validadas, estandarizadas y autocalificadas) 3. Cambio (o final del estudio) en las puntuaciones del Funcionamiento Global (escalas de calificación fiables, validadas y estandarizadas) 4. Cambio desde el inicio hasta el final del estudio (o puntuaciones al final del estudio) de la depresión/ansiedad concomitante (escalas de calificación fiables, validadas y estandarizadas) 5. Número de retiros debidos a eventos adversos (número de eventos) RESULTADOS Y DISCUSIÓN Para una presentación detallada de los resultados y de los gráficos, ver la versión PDF en inglés de esta revisión.
  9. 9. Resumen de los resultados principales Se incluyeron cuatro ensayos en la revisión, uno con niños y adolescentes (N=24) y tres con participantes adultos (N=100). Ya que hubo pocos ensayos, y muy pocos datos incluidos en la revisión, es difícil establecer conclusiones definitivas. En general no hay pruebas suficientes para evaluar si una combinación de tratamiento farmacológico y psicoterapia es más efectiva para el tratamiento del TEPT que cualquiera de estas intervenciones por separado. En cuanto a la gravedad de los síntomas del TEPT como una medida de resultado, no pudo realizarse el agrupamiento de los datos, aunque cada ensayo solo pareció sugerir que no hubo ningún beneficio del tratamiento combinado. Se pudo realizar el agrupamiento de los resultados de la depresión y la ansiedad, aunque nuevamente no hubo ningún beneficio del tratamiento combinado. Ningún ensayo informó sobre los resultados adversos, y mientras tres de los cuatro ensayos incluidos informaron los abandonos, los resultados fueron heterogéneos, con abandonos que variaron según el tipo de intervención de cada estudio (por ejemplo, hubo menos abandonos en el brazo de tratamiento combinado en Cohen 2007, en el brazo de tratamiento con ISRSs solos en Rothbaum 2006, y en el único grupo de tratamiento psicológico en Simon 2008). A falta de pruebas, no está claro si los tratamientos combinados proporcionan alguna ventaja sobre una modalidad sola. Un abordaje clínicamente apropiado para todos los grupos etarios quizá sea comenzar el tratamiento con una única modalidad, antes de que se pongan a prueba abordajes más intensos. En vista de la controversia sobre el uso de ISRSs en niños y adolescentes (Hammad 2006), comenzar el tratamiento con un tratamiento psicológico puede ser el abordaje preferido. El agregado de medicación debe ser cauteloso y bien vigilado para este grupo etario (Bridge 2007). Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia Con tan pocos ensayos y datos disponibles para la revisión, hay una escasez de información disponible acerca de la efectividad de las intervenciones combinadas para el TEPT. Una debilidad principal en los ensayos incluidos fue la falta de medición o de informe de las puntuaciones de los resultados de los síntomas totales del TEPT. Los síntomas del TEPT sólo se midieron con herramientas calificadas por el médico, y las medidas de resultado funcionales no se informaron en ningún caso. Los eventos adversos no se midieron, incluidos los comportamientos relacionados con el suicidio, ni tampoco el uso de sustancias concomitantes, que se consideran una condición concomitante importante y común del TEPT. Las variantes del TCC y la terapia de exposición se usaron en todos los ensayos incluidos, y los únicos fármacos estudiados fueron la sertralina y la paroxetina. Las poblaciones de estudio variaron en cada ensayo, aunque la violencia sexual y física fueron los eventos traumáticos ocasionados más comunes. No hubo ningún ensayo que se centrara en el trauma relacionado con la guerra, los accidentes o las catástrofes. Los ensayos incluidos se centraron predominantemente en participantes con síntomas de TEPT crónico. Sólo un ensayo incluyó a participantes que reunían los requisitos para la inclusión debido a que presentaban síntomas de TEPT, aunque los revisores consideraron que este hecho era
  10. 10. equivalente al diagnóstico. No se encontró ningún ensayo para la inclusión en la revisión que describiera que los participantes presentaban síntomas subclínicos. No hubo datos sobre los resultados a largo plazo. Calidad de la evidencia Hubo pocos ensayos incluidos y variaron en tamaño desde 10 a 65 participantes. La calidad de los ensayos incluidos fue difícil de evaluar debido a la descripción inadecuada de los detalles metodológicos, que obstaculizó la evaluación de su validez interna. Debe destacarse la falta de informe de los resultados en detalles suficientes o en un formato utilizable para el metanálisis. A partir de los datos disponibles, hubo pruebas de asimetría. Las técnicas metanalíticas con frecuencia enfrentan el problema del manejo de los datos no paramétricos. Aunque no hay un consenso claro con respecto a la resolución de este tema estadístico, se observan las limitaciones de nuestro análisis en cuanto a la representación de los datos asimétricos. La consistencia de los resultados no puede evaluarse debido al número pequeño de ensayos y a la ausencia de datos utilizables. Sesgos potenciales en el proceso de revisión Muchos de los objetivos de la revisión no pudieron considerarse debido al número limitado de ensayos incluidos y a la ausencia de datos utilizables. El equipo de revisión realizó todos los esfuerzos para ubicar todos los ensayos publicados y no publicados mediante el contacto por escrito con los revisores de los estudios incluidos así como en curso, y en cada caso se intentó obtener datos adicionales, en relación tanto con la realización de los ensayos como con las medidas de resultado. Ya que somos conscientes de varios ensayos en curso para los cuales todavía no fue posible obtener datos de resultado, la revisión se actualizará para incluir dichos ensayos publicados posteriormente. Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones En una revisión anterior, Marshall 2000 recomendó el uso de los abordajes combinados para el tratamiento clínico del TEPT, debido a que los síntomas residuales constantes se observaban con frecuencia en ensayos que utilizaban tratamientos con una modalidad única. Sin embargo, en la revisión de Marshall no se proporcionaron datos acerca de la eficacia de los abordajes combinados, debido a la novedad relativa en ese momento de esta especialidad. Por el contrario, una revisión más reciente (Davis 2006) ha destacado los riesgos potenciales del tratamiento combinado, y mencionó pruebas de que el tratamiento farmacológico puede reducir la eficacia de la psicoterapia. Davis apunta hacia la posible eficacia de los agentes farmacológicos más nuevos que pueden mejorar el efecto de la psicoterapia debido a su impacto sobre el aprendizaje. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica Actualmente no hay pruebas suficientes con respecto a los beneficios y los riesgos potenciales del tratamiento farmacológico y la psicoterapia combinados para el TEPT en comparación con cualquiera de las modalidades por separado. Los hallazgos no son para nada consistentes, se basan en un número pequeño de ensayos y en su mayoría no son
  11. 11. representativos de las diversas presentaciones diferentes del TEPT observadas en la práctica clínica. No hay pruebas suficientes para poder determinar si existe alguna ventaja del tratamiento combinado sobre una única modalidad sola en pacientes con síntomas prolongados de TEPT. Aunque esta revisión no pudo determinar el beneficio de las intervenciones combinadas en niños y adolescentes específicamente, debido a la controversia acerca del uso de antidepresivos en este grupo etario, es fundamental hacer un uso prudente de dichos fármacos y puede elegirse la psicoterapia como el tratamiento de primera línea. También puede ser que los pacientes que se presentan para el tratamiento en las primeras etapas de la enfermedad, o los pacientes con síntomas que todavía no cumplen con el umbral completo para un diagnóstico de TEPT, se beneficien a partir de un ensayo de la psicoterapia en primera instancia, debido a los resultados de la revisión sistemática Cochrane. Los ensayos incluidos en esta revisión se relacionan principalmente con el tratamiento de las poblaciones crónicas sin detalles acerca de las estrategias de intervención ya puestas a prueba. Sin embargo es posible que si las intervenciones efectivas (aunque sean más sencillas) se administraran más temprano en el curso de la enfermedad, los resultados serían más positivos (McGorry 2006). Implicaciones para la investigación Se necesita investigación adicional sobre el tratamiento clínico del TEPT, incluidos los ensayos más amplios que usan (i) mediciones de resultado fiables y clínicamente significativas, como la remisión del TEPT, (ii) mediciones consistentes de la reducción de los síntomas del TEPT y (iii) resultados funcionales, incluidos los relacionados con el funcionamiento social y ocupacional. El impacto del uso de sustancias y las ideas de suicidio y los resultados relacionados con los mismos deben someterse a evaluación adicional. También existe la necesidad de ensayos con poblaciones homogéneas de pacientes, como las expuestas al trauma relacionado con las guerras y el trauma relacionado con las catástrofes, además de estudios más amplios con pacientes que experimentaron violencia y trauma interpersonales. También se necesitan ensayos en poblaciones específicas como los niños y adolescentes, y serían valiosos los ensayos con participantes con síntomas de TEPT subumbral o subclínicos. Debe probarse un abordaje consistente en los modelos de atención gradual, por ejemplo con medicación introducida de forma posterior al ensayo de una intervención psicológica. También debe ponerse a prueba un rango de psicoterapias y tratamientos farmacológicos más nuevos y utilizados comúnmente. Finalmente, se justifica una mayor atención a los requisitos metodológicos y del informe de los ECAs, según lo especificado en la declaración CONSORT (Moher 2001) para toda la investigación futura en esta área

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