Trastorno de Ansiedad Social: Guía CentroIMA para el Tratamiento Farmacológico Basado en la Evidencia. Actualización 2011

1. Trastorno de Ansiedad Social: Guía CentroIMA para el Tratamiento
Farmacológico Basada en la Evidencia
Dr. Enzo Cascardo*, Dr. Pablo Resnik*, Dra. Daniela Roisman**, Dra. Carolina
Quantin**, Dr. Diego Cohon**
(*) Directores del Centro de Investigaciones Médicas en Ansiedad (CentroIMA). (**) Médicos del Staff
de CentroIMA.
ehcascardo@gmail.com
info@centroima.com.ar
Resumen
El trastorno de ansiedad social (TAS) o fobia social es una entidad frecuente,
discapacitante y tratable. Se caracteriza por la presencia de un temor excesivo y
persistente ante situaciones de interacción o desempeño social que interfiere
marcadamente con el funcionamiento social, laboral y académico del paciente. Las
situaciones temidas se enfrentan con gran incomodidad o se evitan. La experimentación
de síntomas físicos o emocionales intensos es casi invariable e incluye la presencia de
temor, taquicardia, sudoración, temblor y problemas para concentrarse. En el DSM-IV
se reconocen los subtipos de TAS generalizado y no generalizado. En el primer caso, el
temor se relaciona con una amplia variedad de situaciones. En cambio, los pacientes con
TAS no generalizado temen a situaciones específicas como hablar en público. El
objetivo de la presente guía de tratamiento fue proveer a los profesionales un algoritmo
de decisiones para el tratamiento farmacológico de los pacientes con TAS basado en la
evidencia que proveen los distintos estudios publicados mundialmente.
Palabras clave: trastorno de ansiedad social (TAS), algoritmo terapéutico, tratamiento
farmacológico.
Summary
Social anxiety disorder (SAD), also known as social phobia, is a frequent, disabling, and
treatable condition. Symptoms include excessive and persistent fear to social interaction
and performance that affects social, work and academic functioning. Feared situations
are avoided or faced up with a great level of discomfort. Physical or emotional
symptoms are invariably present and include fear, tachycardia, excessive sweating,
tremor, and concentration disturbs. DSM-IV describes the subtypes generalized and no
generalized of SAD. The first type include fear and avoidance of a wide range of
situations, while in the second type people fear and avoid specific performance
situations like public speaking. The objective of this treatment guideline is to help
physicians with an algorithm of decisions for the treatment of patients suffering from
SAD developed in accordance with evidence-based research published worldwide.
Keywords: social anxiety disorder, therapeutic algorithm, pharmacological treatment.
Introducción y Objetivos
1

2. El trastorno de ansiedad social (TAS) o fobia social es una entidad caracterizada por la
presencia de un temor excesivo y persistente ante situaciones de interacción o
desempeño social. Si bien en un primer momento el TAS no fue reconocido
debidamente por la comunidad médica, en la actualidad es considerado una entidad
frecuente, discapacitante y tratable. El paciente teme ser evaluado negativamente al
exponerse al juicio de valor u opinión de los demás y presenta miedo a evidenciar
síntomas de ansiedad. Clásicamente, la preocupación del paciente es decir o hacer algo
que resulte vergonzoso o humillante. Esta entidad interfiere marcadamente con el
funcionamiento social, laboral y académico. Asimismo, las situaciones temidas se
enfrentan con gran incomodidad o, directamente, se evitan. Típicamente, el paciente con
TAS aparenta timidez en presencia de individuos o entornos desconocidos. Ante la
interacción con los demás, el paciente puede o no demostrar incomodidad, por ejemplo
al sonrojarse o evitar el contacto visual. No obstante, la experimentación de síntomas
físicos o emocionales intensos es casi invariable e incluye la presencia de temor,
taquicardia, sudoración, temblor y problemas para concentrarse. Una característica que
puede tener lugar en pacientes con TAS es la baja autoestima y el nivel elevado de
autocrítica. También pueden observarse síntomas depresivos.
En la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-IV) se reconocen los subtipos de TAS generalizado y no generalizado. En el
primer caso, el temor se relaciona con una amplia variedad de situaciones como hablar
con figuras de autoridad, participar en una conversación grupal o socializar en eventos
concurridos. Esta forma de TAS tiene lugar en aproximadamente la mitad de los casos y
en la mayoría de los individuos que solicitan tratamiento. Además, constituye la forma
más discapacitante del TAS. En cambio, los pacientes con TAS no generalizado o
discreto temen a situaciones específicas como hablar en público (64).
El tratamiento farmacológico de los pacientes con TAS tiene como objetivo atenuar las
sensaciones corporales, disminuir la ansiedad anticipatoria, facilitar la exposición y el
desempeño, complementar la terapia cognitivo conductual durante la remisión y
resolver las comorbilidades. La presente guía de tratamiento fue elaborada con el
objetivo de proveer a los profesionales, principalmente a aquellos que se desempeñan en
el área de la salud mental, un algoritmo de decisiones para el tratamiento farmacológico
de los pacientes con TAS basado en la evidencia que proveen los distintos estudios
publicados mundialmente.
Epidemiología
De acuerdo con la información obtenida en el National Comorbidity Survey-
Replication, el TAS es más frecuente en la población femenina y su prevalencia anual y
a lo largo de la vida alcanza el 6.8% y 12.1%, respectivamente (32, 33). En cambio, en
el National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions se estimaron
prevalencias del 2.8% y 5%, respectivamente (64). Debe destacarse que el diagnóstico
de TAS tiene lugar en poblaciones con diferencias culturales significativas y que las
prevalencias halladas en dichas poblaciones pueden ser similares.
La edad de inicio del TAS es precoz y generalmente se corresponde con la infancia o la
adolescencia temprana. Esto puede afectar significativamente el funcionamiento escolar
y académico y generar abandono escolar. De hecho, en un estudio se informó que la
prevalencia de TAS en pacientes jóvenes se asemeja a la prevalencia observada en la
población adulta. A pesar de su inicio temprano, el TAS persiste durante la adultez y su
frecuencia en pacientes asistidos en el nivel primario de atención puede alcanzar el 7%.
2

3. El TAS también puede observarse en pacientes con enfermedades físicas crónicas. En
estos casos la entidad supone una carga independiente y afecta el funcionamiento,
aumenta el costo económico y disminuye la calidad de vida relacionada con la salud. A
pesar de las consecuencias negativas del TAS, la búsqueda de tratamiento solo tiene
lugar en la mitad de los pacientes luego de 15 a 20 años de evolución.
Una característica temperamental heredable habitualmente observada en pacientes con
TAS es la inhibición conductual. De hecho, el TAS generalizado es considerado una
entidad con heredabilidad moderada. En coincidencia, los resultados de estudios
gemelares permiten indicar que los rasgos de ansiedad social son heredables y que la
interacción gen-entorno juega un papel importante respecto de la susceptibilidad para
padecer TAS (64).
Consideraciones Diagnósticas
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de Trastorno de Ansiedad Social:
A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en
público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito
familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar
de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso.
Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente
con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las
reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.
B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una
respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de pánico
situacional o más o menos relacionada con una situación.
Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en llanto, berrinches, inhibición o retraimiento en
situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.
C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.
Nota: En los niños puede faltar este reconocimiento.
D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se
experimentan con ansiedad o malestar intensos.
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que
aparece en las situaciones sociales o actuaciones en público temidas interfieren
acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o
académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.
F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe
prolongarse como mínimo 6 meses.
G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos
directos de una sustancia (drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no
pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (trastorno de pánico
con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico
3

4. corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la
personalidad).
H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el
Criterio A no se relaciona con estos procesos (el miedo no es debido a la
tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de
conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).
Especificar si: Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales
(considerar también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación)
Tabla 1. Trastornos de Ansiedad: Diagnóstico Diferencial
El tratamiento adecuado de los pacientes con TAS requiere, en primer lugar, la
realización de un diagnóstico correcto basado en los criterios del DSM-IV. Esto incluye
la consideración de otros trastornos de ansiedad con el fin del efectuar un diagnóstico
diferencial (tabla 1) y descartar comorbilidades, condición altamente frecuente (13, 16).
El diagnóstico de TAS puede complementarse mediante la aplicación de diferentes
escalas. En primer lugar se destaca la Escala para Ansiedad Social de Liebowitz
(LSAS), herramienta que puede ser autoaplicada o heteroaplicada y contiene 24 ítems
que permiten evaluar la presencia de ansiedad y evitación. El puntaje obtenido puede
oscilar entre 0 y 144. Se considera que la obtención de un puntaje menor de 30, de 40 a
60, de 61 a 80 o de 81 en adelante coincide con la ausencia de TAS o con la presencia
de un TAS leve, moderado o grave, respectivamente.
4

5. Otra herramienta de utilidad es el Inventario de Fobia Social (SPIN). Este inventario es
autoaplicado, contiene 17 ítems y puede resultar en la obtención de un puntaje de 0 a 68.
En este caso, el diagnóstico de TAS tiene lugar ante la obtención de 19 puntos en
adelante.
Categorías de evidencia y líneas de recomendación
El objetivo de la publicación de esta guía de tratamiento es proveer a los profesionales,
principalmente a aquellos que se desempeñan en el área de la salud mental, un
algoritmo de decisiones para el tratamiento farmacológico de los pacientes con TAS
elaborado sobre la base de la información obtenida en los distintos estudios publicados
mundialmente. Existen diferentes guías para el tratamiento de los pacientes con TAS y
en la mayoría de ellas se señalan diferentes niveles de evidencia para la información
terapéutica (7, 8, 67).
Como se muestra en la tabla 2, podemos categorizar cuatro niveles de evidencia. En el
primer nivel se incluyen las moléculas o los tratamientos cuya utilidad se verificó en
metanálisis publicados o en 2 o más estudios aleatorizados, doble ciego y controlados
con placebo realizados en más de 30 sujetos.
Tabla 2
Niveles de Evidencia
1 Metanálisis o más de un estudio aleatorizado y controlado con placebo.
2 Al menos un estudio aleatorizado y controlado con placebo.
3 Estudios no controlados realizados en 10 o más sujetos.
4 Reportes anecdóticos u opinión de expertos.
En el segundo nivel se incluyen las moléculas cuya utilidad se constató en al menos un
estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y realizado en 30 o más
sujetos. Para el tercer nivel de evidencia quedan los tratamientos evaluados en estudios
abiertos, no controlados, realizados en 10 o más individuos. En el cuarto y último nivel
se incluyen los tratamientos cuya utilidad se informó en reportes anecdóticos (es decir,
en estudios con un n muy bajo o en casos clínicos aislados) o fue apreciada según la
opinión de expertos.
Tabla 3
Recomendación de tratamiento basada en la evidencia
1ra. línea Nivel 1 o 2 de evidencia, experiencia clínica de eficacia y
seguridad.
2da. línea Nivel 3 de evidencia o alta experiencia clínica de eficacia y
seguridad.
3ra. línea Nivel 4 de evidencia o muy alta experiencia clínica de
eficacia y seguridad.
No recomendado Nivel 1 o 2 de evidencia de falta de eficacia.
5

6. Con respecto a las diferentes líneas de recomendación (tabla 3), la recomendación de
primera línea siempre se corresponde con los tratamientos incluidos en el nivel 1 de
evidencia, o en el nivel 2 siempre que se cuente con la experiencia de numerosos
profesionales acerca de su utilización en la práctica clínica. Está claro que ante un nivel
menor de evidencia hará falta contar con más información obtenida de la experiencia
clínica que permita hacer una recomendación. En la segunda línea de recomendación se
encuentran las moléculas que están en el nivel 3 de evidencia o cuyo empleo se asocia
con un monto elevado de experiencia clínica en términos de eficacia y seguridad.
Finalmente, en la tercera línea se incluyen los fármacos cuyo empleo se notificó en
reportes anecdóticos o se vincula con un nivel muy elevado de experiencia clínica
acumulada.
Tratamiento farmacológico de los pacientes con TAS
El TAS el trastorno de ansiedad más prevalente a lo largo de la vida. En el ámbito de la
atención primaria el trastorno también es muy prevalente (6.2 por ciento) (36) y
generalmente subdiagnosticado. El fracaso del diagnóstico genera una merma en el
tratamiento específico de estos pacientes. El abordaje de los pacientes con TAS
consiste, principalmente, en la terapia cognitivo conductual (TCC) y el tratamiento
farmacológico.
La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado para el tratamiento de los
pacientes con TAS el empleo de los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS) paroxetina y sertralina y del antidepresivo dual venlafaxina de
liberación prolongada (XR). Sin embargo, los expertos recomiendan, en las guías
internacionales de tratamiento, además de los ISRS mencionados, el empleo de
escitalopram y fluvoxamina y, en una segunda línea, el empleo de citalopram. En
diferentes metanálisis se halló que el tratamiento con ISRS es eficaz y reduce los niveles
totales de ansiedad y los síntomas globales del trastorno. Además, se halló que la
respuesta terapéutica es tres veces más elevada con ISRS que con placebo. Para los
pacientes con TAS, también se pueden utilizar, aunque no son la primera línea de
recomendación, el inhibidor de la monoamino oxidasa (IMAO) fenelzina, las
benzodiacepinas clonazepam, alprazolam y bromazepam y los análogos del gaba
gabapentin y pregabalina.
Agentes de primera línea de recomendación
Escitalopram
En varios estudios controlados y aleatorizados realizados en pacientes con TAS, el
escitalopram fue más eficaz que el placebo. En uno de los estudios realizado en 504
pacientes se emplearon dosis de 5 a 20 mg/día de escitalopram durante 24 semanas.
Como resultado, el escitalopram y la paroxetina fueron superiores en comparación con
el placebo (37).
En otro estudio efectuado en un total de 181 pacientes, la administración de 10 a 20
mg/día de escitalopram durante 12 semanas se asoció con una respuesta del 54 por
ciento contra placebo (30). En otro estudio aleatorizado donde se evaluó la tasa de
recaídas luego de 12 semanas de tratamiento efectivo, los pacientes fueron distribuidos
para recibir escitalopram o placebo durante 24 semanas (46). El escitalopram fue más
eficaz para la prevención de recaídas en comparación con el placebo. Finalmente, se
6

7. halló que el escitalopram disminuyó significativamente la discapacidad general de los
pacientes con TAS (30, 37).
Fluvoxamina
La eficacia de la fluvoxamina para el tratamiento de los pacientes con TAS fue evaluada
en varios estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo. En uno de ellos
se incluyó un total de 30 pacientes y se emplearon dosis de 150 mg/día durante 12
semanas. Como resultado se observó respuesta de hasta un 46 por ciento en
comparación con el placebo (72). En otro estudio realizado en 92 pacientes se
administraron dosis de 50 a 300 mg/día durante 12 semanas y se observó una respuesta
del 43 por ciento. En cambio, la respuesta ante la administración de placebo fue del 22
por ciento (63).
Paroxetina
La paroxetina está entre los fármacos aprobados por la FDA para el tratamiento de los
pacientes con TAS. La paroxetina demostró eficacia significativa en dos metanálisis
(15), y en varios estudios (55-66 por ciento) en comparación con placebo (2, 3, 6, 43,
65). También tuvo una eficacia similar a la venlafaxina XR, con una respuesta del 63-66
y 59-69 por ciento, respectivamente (2, 40). Asimismo, la formulación de paroxetina
XR fue eficaz para el tratamiento de los pacientes con TAS (38). En estudios efectuados
en pacientes con TAS y alcoholismo, la paroxetina fue de utilidad para el tratamiento de
ambas entidades (12, 51). Finalmente, en un estudio que incluyó 24 semanas de
tratamiento efectivo con paroxetina y un periodo de seguimiento de 12 semanas, las
recaídas fueron significativamente menores en el grupo tratado con paroxetina en
comparación con el grupo que recibió placebo (61).
Sertralina
La sertralina es otra de las moléculas del grupo de los ISRS aprobadas por la FDA para
el tratamiento de los pacientes con TAS. En ensayos clínicos controlados y
aleatorizados, los pacientes con TAS tratados con sertralina mostraron una mejoría en
comparación con los pacientes tratados con placebo. A propósito, en un estudio se
informó una tasa de respuesta a la sertralina del 47 por ciento contra una respuesta del 3
por ciento ante la administración de placebo (11, 31, 39). Finalmente, en otro estudio
realizado en pacientes con TAS en tratamiento durante más de 20 semanas, la tasa de
respuesta fue del 53 por ciento para la sertralina y del 29 por ciento para el placebo (70).
Venlafaxina XR
La venlafaxina XR, es un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina
(IRNS) aprobado por la FDA para el tratamiento de los pacientes con TAS. La molécula
demostró eficacia en diferentes estudios (2, 40, 41, 52) y, al igual que la paroxetina, su
empleo se asoció con una respuesta superior en comparación con el placebo. Asimismo,
la superioridad de la venlafaxina en comparación con el placebo también se observó en
un estudio de prevención de recaídas de 6 meses de duración (65).
Agentes de segunda línea de recomendación
Citalopram
En un estudio clínico controlado, el ISRS citalopram fue más efectivo que placebo.
Dicha efectividad tuvo lugar en el 50 y 8.3 por ciento de los casos, respectivamente
7

8. (23). También se halló un estudio aleatorizado y simple ciego donde la respuesta al
citalopram fue similar frente a la respuesta a moclobemida (5).
Fenelzina
La efectividad de la fenelzina, droga perteneciente al grupo de los IMAO irreversibles,
fue estudiada en múltiples ensayos clínicos controlados. No obstante, este agente es una
opción de segunda línea por las restricciones de la dieta, las interacciones
farmacológicas y los eventos adversos asociados con su empleo (24, 26, 42, 75).
Además, no se comercializa en nuestro país.
Benzodiacepinas
En un metanálisis y en un ensayo clínico controlado, la eficacia del clonazepam fue
superior frente al placebo y comparable a la eficacia de un ISRS (19, 47). El alprazolam
y el bromazepam también demostraron eficacia en el tratamiento del TAS, aunque la
misma fue inferior en comparación con lo observado ante el empleo de clonazepam (24,
74). Además, la combinación de paroxetina y clonazepam en este grupo de pacientes no
se asoció con una respuesta más rápida en comparación con la combinación de
paroxetina y placebo, aunque brindó un nivel mayor de eficacia (55).
Las benzodiacepinas se consideran drogas de segunda línea debido a las dificultades
potenciales asociadas con su administración. Estas incluyen amnesia anterógrada,
tolerancia y adicción. Otra desventaja vinculada con su administración es la falta de
eficacia en presencia de comorbilidad con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y
trastorno depresivo mayor (TDM). Además, las benzodiazepinas están contraindicadas
en pacientes que presentan comorbilidad con abuso de sustancias. No se recomienda
emplearlas durante un periodo mayor a cuatro semanas.
Agentes de tercera línea de recomendación
Fluoxetina
Los resultados obtenidos ante el empleo de fluoxetina en pacientes con TAS fueron
heterogéneos. Un pequeño ensayo mostró que no hay beneficio ante el empleo de
fluoxetina en comparación con el placebo (35). En cambio, en un ensayo clínico
controlado y aleatorizado se demostró una efectividad similar entre la fluoxetina y la
terapia cognitivo conductual (TCC). Dicha efectividad fue superior en comparación con
el placebo (18). No obstante, no se observaron beneficios adicionales ante el agregado
de fluoxetina a la TCC (18). Tampoco se hallaron beneficios adicionales al agregar
fluoxetina a las técnicas de exposición (14).
Gabapentin y Pregabalina
Los análogos del GABA gabapentin y pregabalina demostraron eficacia para el
tratamiento del TAS en dos ensayos clínicos controlados con placebo (49, 50). Estos
agentes se incluyen entre las opciones de tercera línea, y se deben administrar solo ante
el fracaso de tratamiento con moléculas de primera línea. Son necesarios estudios
adicionales para corroborar los resultados disponibles hasta el momento.
Clomipramina
Igual que en pacientes con otros trastornos de ansiedad, la clomipramina se ha utilizado
con éxito en la práctica clínica para el tratamiento de pacientes con TAS. Al igual que el
resto de los agentes tricíclicos, la clomipramina es más económica que los
antidepresivos de última generación, aunque es menos segura en términos de toxicidad
8

9. y presenta efectos adversos más graves y frecuentes debido a su baja selectividad por
los receptores. Dos estudios no controlados muestran la eficacia de esta molécula para el
tratamiento de los pacientes con TAS (10, 25), motivo por el cual se la incluye en el
nivel 3 de evidencia.
Abordaje terapéutico de los pacientes con TAS: Algoritmo de tratamiento
Como se ha dicho antes, el TAS puede ser generalizado a múltiples situaciones de
interacción social (TAS generalizado) o tener lugar ante alguna situación puntual,
frecuentemente hablar en público, rendir un examen oral, cantar o tocar un instrumento
en público (TAS no generalizado o discreto) (16). En primer lugar nos referiremos al
TAS generalizado, por ser el más prevalente y el que más beneficios obtiene con el
tratamiento farmacológico.
Ante un paciente con ansiedad social intensa y persistente con importante afectación de
la actividad global y tendencia a la evitación de muchas situaciones de interacción
social, se debe hacer un correcto diagnóstico diferencial para evaluar si la ansiedad es
debida a otra condición clínica o psiquiátrica (diferente a un trastorno de ansiedad).
Además, la ansiedad puede presentarse en comorbilidad con otra condición clínica o
psiquiátrica. También puede suceder que la ansiedad esté relacionada a la toma de
alguna medicación. Siempre se debe efectuar un minucioso examen clínico y de
laboratorio. Si se sospecha un trastorno de ansiedad, el profesional deberá efectuar el
diagnóstico de cuál o cuáles de ellos presenta el paciente (tabla1).
Si el diagnóstico es Trastorno de Ansiedad Social (generalizado), se deberán tener en
cuenta algunas condiciones que pueden concurrir. Siempre tiene que considerarse que el
TAS difícilmente se presenta de manera aislada y que es frecuente la comorbilidad con
trastornos del estado de ánimo, uso indebido de alcohol, u otros trastornos de ansiedad.
Otro punto importante es evaluar la presencia de otras condiciones, como abuso de
sustancias. No es infrecuente que estos pacientes tomen alcohol en exceso en
situaciones de interacción social con el objetivo de “desinhibirse un poco” y afrontar
mejor dicha situación. Esto genera, con el tiempo, una adicción que debe ser
diagnosticada y tratada. También debemos tener en cuenta el riesgo de suicidio, la
adherencia al tratamiento y otras situaciones como un embarazo ya que se modificará la
estrategia del tratamiento.
TAS generalizado
La primera línea de recomendación para los pacientes con diagnóstico de TAS
generalizado es comenzar simultáneamente con TCC y alguna de las moléculas de nivel
1 de evidencia, es decir, los ISRS escitalopram, paroxetina, sertralina o el antidepresivo
dual venlafaxina XR. Para conocer la dosis de inicio y el modo de titulación ver la tabla
4. Si además hay urgencia de exposición, por ejemplo, porque el paciente debe dar una
conferencia, una entrevista laboral o un examen inminente, se puede administrar una
dosis única de una benzodiacepina (clonazepam, alprazolam) o el betabloqueante
propranolol una hora antes de la exposición, sobre todo al inicio de la TCC, cuando el
paciente todavía no está consustanciado con el tratamiento, con la finalidad de mejorar
la experiencia de la exposición social. Tenemos que considerar que este tipo de
indicaciones pueden generar que la medicación se utilice, en el futuro, como un
reaseguro: “llevo la medicación conmigo por las dudas”. Esta situación hay que
conocerla y, con el avance del tratamiento, desalentarla. También se debe prestar
9

10. atención a los antecedentes del paciente. Si hay tendencia al abuso de sustancias, es
mejor elegir propranolol y si hay contraindicaciones para utilizar este, es mejor la
benzodiacepina. Por otra parte, el propranolol no debe ser utilizado como tratamiento a
largo plazo, puesto que hay estudios que muestran su ineficacia en esas circunstancias
(15, 22, 42, 69).
Si se obtiene la remisión clínica, una vez alcanzada esta etapa, se debe continuar con
dosis de mantenimiento durante 18 meses. Si después de 12 semanas, con la dosis
máxima de alguna de las moléculas de nivel 1, no se obtiene respuesta (disminución del
50 por ciento de la sintomatología), se debe pasar a otra molécula de ese grupo
(escitalopram, paroxetina, sertralina o venlafaxina XR) en espera de la remisión. Si
luego de 12 semanas no hay respuesta, es momento de reconsiderar el diagnóstico.
Es frecuente que ante el fracaso del tratamiento, encontremos indicios para pensar en un
trastorno de personalidad, probablemente evitativa, esquizoide o esquizotípica, ya que
cursan con evitación social y, a veces, pueden confundirse con un TAS. Para este tipo
de desórdenes la estrategia terapéutica cambia.
Si no hay otros diagnósticos o comorbilidades, se debe pasar a la segunda línea de
recomendación, es decir, cambiar a citalopram o al IMAO irreversible Fenelzina (en
Argentina no se comercializa actualmente) o agregar a la molécula de nivel 1 una
benzodiacepina (clonazepam), la cuál se recomienda no utilizar por un período mayor a
4 – 6 semanas.
Para el último nivel de recomendación quedan otras moléculas como clomipramina,
gabapentin o pregabalina. Los antipsicóticos atípicos olanzapina, quetiapina y
risperidona, que muestran relativa eficacia en estudios abiertos y con pocos pacientes (9,
15, 54, 56, 68), por el momento no pueden recomendarse.
Un párrafo aparte merece la D-Cicloserina. A pesar de no estar aprobada su utilización
en pacientes con TAS, se la menciona en algunas normativas internacionales (8). Al
final de este capítulo nos ocuparemos de esta molécula.
TAS no generalizado
Para los pacientes con TAS no generalizado la situación es diferente, ya que suelen
consultar poco tiempo antes de una exposición social temida, y luego de fracasar en
situaciones similares anteriores. Ante este tipo de circunstancia, la urgencia de la
exposición hace necesaria la intervención rápida del profesional.
El tratamiento de primera línea para el TAS no generalizado es la TCC, sola o asociada
a medicación. Esta última indicación dependerá de la presencia o ausencia de urgencia
de exposición. En caso de urgencia se puede utilizar una dosis única de propranolol o
clonazepan, de la misma forma que en el TAS generalizado. Ante una remisión se da
por finalizado el tratamiento, luego de la reestructuración cognitiva.
Si no se obtiene la respuesta deseada con la TCC luego de 8 semanas, se recomienda
comenzar con alguna de las moléculas de nivel 1 (escitalopram, paroxetina, sertralina,
venlafaxina XR). Si se obtiene respuesta, discontinuar luego de la remisión completa
(no antes de los 6 meses). Si, por el contrario, no se observa respuesta luego de 12
semanas a dosis máxima, cambiar a otra molécula de nivel 1.
Apéndice:
El papel de la D-cicloserina y su relación con la TCC
10

11. La terapia conductual está basada en el condicionamiento clásico y operante. Es llevada
a cabo a través de técnicas de exposición y produce la extinción de conductas
maladaptativas y de la ansiedad. Incluye, entre otras, el empleo de técnicas de
desensibilización sistemática, exposición in vivo e inundación (flooding) y reemplaza
conductas maladaptativas (evitación) por comportamientos más adaptativos.
La extinción es la disminución de la intensidad de la respuesta (o de la probabilidad de
que la misma ocurra) cuando deja de asociarse al estímulo condicionado el estímulo
incondicionado. Es un mecanismo adaptativo que implica un aprendizaje nuevo: que el
estímulo condicionado ya no precede al estímulo incondicionado y, además, que la
presencia del estímulo condicionado señala que el estímulo incondicionado no va a
darse.
La extinción no “borra” el aprendizaje original y es menos duradera que el mismo. Para
que este aprendizaje se convierta en memoria se requiere el mecanismo de
consolidación, en el cual intervienen procesos de expresión genética, síntesis de
proteínas nuevas y crecimiento o poda de conexiones sinápticas. Además, la
consolidación implica la activación de la vía glutamatérgica y el consiguiente agonismo
de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). Esto genera síntesis proteica y favorece
el mecanismo de potenciación de largo plazo o LTP, fundamental para la consolidación
de nuevas memorias.
La D-cicloserina es una droga antituberculosa aprobada por la FDA. En tratamiento a
largo plazo se utiliza en dosis de 500 a 1000 mg, en dos tomas diarias. Alcanza el pico
plasmático entre las 3 y las 8 hs luego de su administración. Es excretada por riñón, con
una vida media de 10 hs. No se han descrito efectos adversos significativos, aún a dosis
máximas.
Su mecanismo se acción incluye el agonismo parcial sobre el sitio modulatorio de
glicina del receptor NMDA en la amígdala, mejorando la transmisión sináptica
glutamatérgica. Cuando la D-cicloserina se liga a una de las subunidades del receptor
NMDA, cambia la forma del complejo, de modo que el glutamato deja el canal más
abierto y entra más calcio dentro de la célula. Debe considerarse que la estimulación
directa del sitio del glutamato, puede ser neurotóxica.
De acuerdo con los resultados de diferentes estudios efectuados en pacientes con
tuberculosis, la D-cicloserina genera una mejoría de la depresión, el insomnio y la
indiferencia en 47 por ciento de casos. En pacientes con esquizofrenia provoca una
mejoría de síntomas negativos y aumenta el rendimiento cognitivo, aún en bajas dosis.
En estudios efectuados en ratas, la droga mejoró el aprendizaje y la memoria y facilitó
la extinción de miedo condicionado ante su administración intra-amígdala. Una cuestión
a considerar es que la terapia conductual de exposición en humanos es muy similar al
modelo de extinción de miedo condicionado en animales.
En cuanto al papel de la D-Cicloserina en pacientes con TAS, se llevó a cabo un estudio
en 27 pacientes que reunían los criterios diagnósticos de fobia social y eran atendidos en
Centros Asistenciales especializados en Trastornos de Ansiedad (59). Un total de 12
pacientes recibieron terapia de exposición combinada con 50 mg de D-Cicloserina, en
tanto que los 15 pacientes restantes recibieron terapia de exposición y Placebo. La
terapia de exposición consistió en 5 sesiones semanales y la administración de D-
Cicloserina o placebo fue aleatorizada y doble ciego y tuvo lugar 1 hora antes de la
sesión, durante las sesiones 2 a 5. De acuerdo con los resultados, la D-Cicloserina fue
superior en comparación con el placebo.
En otro estudio efectuado en 56 pacientes con TAS se aplicó terapia de exposición
combinada con 50 mg de D-Cicloserina o placebo (1). Los pacientes recibieron 5
sesiones semanales de terapia de exposición. La administración de D-Cicloserina o
11

12. placebo fue aleatorizada y doble ciego y tuvo lugar 1 hora antes de la sesión, durante las
sesiones 2 a 5. La evaluación se llevó a cabo al inicio, al final y durante un mes de
seguimiento. Una vez más, los resultados indicaron la superioridad de la D-Cicloserina
frente al placebo.
La información disponible permite indicar que la D-Cicloserina aumenta los efectos de
la terapia de extinción/exposición de miedo, tanto en animales como humanos. En
estudios realizados en individuos sanos (45) no se observaron beneficios. Es decir, los
individuos sanos con miedo, pero sin fobia, normalmente no requieren extinción extensa
para volver a niveles de previos al condicionamiento.
La D-Cicloserina es más eficaz cuando se administra inmediatamente antes o después
de la terapia de extinción/exposición. Los efectos tienen lugar durante el período
consolidación de memoria. El pico plasmático de la D-Cicloserina en sangre se alcanza
a las 4-8 hs, motivo por el cuál sería mejor administrarla inmediatamente después de la
exposición, cuando comienza la consolidación. Además, se podría administrar solo en
los casos en que la exposición generó la extinción de la respuesta.
Puede concluirse que la D-Cicloserina no reduce los niveles basales de miedo. Por lo
tanto no se debería utilizar como ansiolítico. No reemplaza los efectos de la terapia
conductual, sino que los complementa, acelerando el tiempo de extinción de la conducta
desadaptativa. Tiene una buena tolerabilidad y un perfil benigno de efectos adversos. La
dosis debería ser 50-100 mg, administrados entre 1 y 2 hs previo (o posteriormente) a la
exposición. Son necesarios estudios adicionales para definir el papel de la D-Cicloserina
en el contexto del algoritmo de tratamiento de los pacientes con TAS.
Tabla 4: Fármacos recomendados para el tratamiento de los pacientes con TAS: nivel de evidencia, rango
de dosis y estrategia de titulación.
Fármaco Nivel de Rango de Dosis Titulación
evidencia (mg/día)
ISRS
Escitalopram 1 5 - 20 5-10 mg cada 1-2 sem
Paroxetina 1 10 - 50 10 mg cada 2 sem
Sertralina 1 25 - 200 25-50 mg cada 1-2 sem
Citalopram 2 10-40 10 mg cada 1-2 sem
ISRSN
Venlafaxina XR 1 37,5 – 150 Incrementar a 75 mg a la sem 1,
luego 75 mg a la sem 4
Gabaérgicos
Pregabalina 2 150 - 600 75 mg cada 2 sem
Gabapentin 2 300 - 2400 100 mg, incrementar 100 mg cada
2 días, hasta 300 mg (en 3 tomas),
luego 300 mg cada 4 días
Benzodiacepinas
Clonazepam 1 0,25 - 4 0,25 mg cada 4 días
Alprazolam 2 0,25 - 3 0,25 mg cada 4 días
ATC
Clomipramina 3 25 - 150 25 mg cada 2-4 sem
Beta-bloqueantes
Propanolol 3 20 - 40 Dosis única, 120 - 60 min. antes de
TAS no la exposición
generalizado
12

13. Esquema 1: Abordaje Terapéutico de los Pacientes con TAS generalizado: Algoritmo de
Tratamiento
Ansiedad Social con importante afectación de la actividad global
Diagnóstico Diferencial:
Ansiedad debida a otra condición clínica o psiquiátrica?
Ansiedad en comorbilidad con otra condición clínica o psiquiátrica?
Ansiedad relacionada a la toma de alguna medicación?
Efectuar examen clínico y de laboratorio
Efectuar Diagnóstico de Trastorno de Ansiedad
TP – TAS – TEPT – TOC - TAG
(ver cuadro)
Evaluar: TAS
Comorbilidad Generalizado
Riesgo suicida
Abuso de sustancias (alcohol)
Probabilidad de Embarazo
Urgencia de Exposición SI
Betabloqueantes
(evitar si hay antec. de asma
NO o insuf. cardíaca)
Benzodiacepinas
(no si hay riesgo de abuso)
1ra. línea
Escitalopran – Paroxetina TCC
Setralina – Venlafaxina XR
(12 semanas)
Respuesta?
SI NO
Cambiar a otro
ISRS o Dual
(12 semanas) Respuesta?
Re-evaluar el
Mantenimiento SI NO diagnóstico
18 meses con
autoexposición
2da. línea
Respuesta? Agregar BZ Clonazepam
(Si no antec. de abuso).
O cambiar a Citalopram
SI NO
Considerar otras moléculas:
(ATC, Pregabalina,
Gabapentin)
3ra. línea
13

14. Esquema 2: Abordaje Terapéutico de los Pacientes con TAS no generalizado:
Algoritmo de Tratamiento
Ansiedad en una situación puntual de exposición social, con diferentes niveles de
evitación de esa situación:
Hablar en público, rendir un examen oral, cantar o ejecutar un instrumento musical en
público, etc.
Diagnóstico Diferencial:
Ansiedad debida a otra condición clínica o psiquiátrica?
Ansiedad en comorbilidad con otra condición clínica o psiquiátrica?
Ansiedad relacionada a la toma de alguna medicación?
Efectuar examen clínico y de laboratorio
Evaluar:
TAS Comorbilidad
no generalizado Abuso de sustancias
(alcohol, BZ)
respuesta - Fármaco
TCC
Con urgencia de exposición Sin urgencia de exposición
Betabloqueantes BZ (luego de 8 sem)
respuesta + (Propranolol) (Clonazepam Paroxetina – Sertralina
(evitar si hay Alprazolam) Escitalopram – Venlafaxina XR
antec. de asma o evitar si hay
insuf. cardíaca) antec. de abuso de
sustancias
respuesta
respuesta + NO
SI luego de 12 sem.
Cambiar a otro ISRS
Fin del tratamiento o Dual
luego de la remisión
14

15. Bibliografía
1. Adam J. Guastella, Rick Richardson, Peter F. Lovibond, Ronald M. Rapee, Jonathan E. Gaston,
Philip Mitchell, and Mark R. Dadds. A Randomized Controlled Trial of D-Cycloserine
Enhancement of Exposure Therapy for Social Anxiety Disorder. BIOL PSYCHIATRY
2008;63:544–549
2. Allgulander C, Mangano R, Zhang J, and others. Efficacy of venlafaxine ER in patients with
social anxiety disorder: a double-blind, placebo-controlled, parallel-group comparison with
paroxetine. Hum Psychopharmacol 2004;19:387–96.
3. AllgulanderC. Paroxetine in social anxiety disorder: a randomized placebo-controlled study.
Acta Psychiatr Scand 1999;100:193–8.
4. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM
IV. (1994) Masson, S.A.
5. Atmaca M, KulogluM, Tezcan E, Unal A. Efficacy of citalopram and moclobemide in patients
with social phobia: some preliminary findings. Hum Psychopharmacol 2002;17:401–5.
6. Baldwin D, Bobes J, Stein D, and others. Paroxetine in social phobia/social anxiety disorder.
Randomised, double-blind, placebo-controlled study. Paroxetine Study Group. Br J Psychiatry
1999;175:120–6.
7. Baldwin, DS, Anderson, IM, Nutt, DJ, Bandelow, B, Bond, A, Davidson, JR, et al. Evidence-
based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from
the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol (Oxf) 19: 567–596. (2005)
8. Bandelow B, Zohar J, Hollander E, Kasper S, Möller HJ: World Federation of Societies of
Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Pharmacological Treatment of Anxiety,
Obsessive-Compulsive and Post-Traumatic Stress Disorders - First Revision. The World Journal
of Biological Psychiatry, 9 (4): 248-312. 2008.
9. Barnett S, Kramer M, Casat C, and others. Efficacy of olanzapine in social anxiety disorder: a
pilot study. J Psychopharmacol 2002;16:365–8.
10. Beaumont G. A large open multicentre trial of clomipramine (Anafranil) in the management of
phobic disorders. J IntMed Res 1977;5 Suppl 5:116–23.
11. Blomhoff S, Haug T, Hellstrom K, and others. Randomised controlled general practice trial of
sertraline, exposure therapy and combined treatment in generalized social phobia. Br J
Psychiatry 2001;179:23–30.
12. Book SW, Thomas SE, Randall PK, Randall CL. 2008. Paroxetine reduces social anxiety in
individuals with a co-occurring alcohol use disorder. J Anxiety Disord 22:310_318.
13. Cascardo E. Resnik P: Comorbilidad en Trastornos de Ansiedad. Análisis de una población
clínica, XVI V Congreso Mundial de Estados Depresivos, Simposio Internacional de Desordenes
Cognitivos, 2003.
14. Clark DM, Ehlers A, McManus F, and others. Cognitive therapy versus fluoxetine in generalized
social phobia: a randomized placebo-controlled trial. J Consult Clin Psychol 2003;71:1058–67.
15. Clinical Practice Guidelines: Management of Anxiety Disorders. Canadian Psychiatric
Association. 2006.
16. Cía AH “Trastorno de Ansiedad Social” Editorial Polemos, 2004.
17. Davidson J, Yaryura-Tobias J, Du Pont R, and others. Fluvoxamine-controlled release
formulation for the treatment of generalized social anxiety disorder. J Clin Psychopharmacol
15

16. 2004;24:118–25.
18. Davidson JR, Foa EB, Huppert JD, and others. Fluoxetine, comprehensive cognitive behavioral
therapy, and placebo in generalized social phobia. Arch Gen Psychiatry 2004;61:1005–13.
19. Davidson JRT, Potts N, Richichi E, Krishnan R, Ford SM, Smith R, et al. 1993b. Treatment of
social phobia with clonazepam and placebo. J Clin Psychopharmacol 13:423_428.
20. Emmanuel NP, Brawman-Mintzer O, MortonWA, and others. Bupropion-SR in treatment of
social phobia. Depress Anxiety 2000;12:111–3.
21. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders:
recommendations from the British Association for Psychopharmacology. 2005.
22. Falloon IR, Lloyd GG, Harpin RE. The treatment of social phobia. Real-life rehearsal with
nonprofessional therapists. J Nerv Ment Dis 1981;169:180–4
23. Furmark T, Appel L,Michelgard A, and others. Cerebral blood flow changes after treatment of
social phobia with the neurokinin-1 antagonist GR205171, citalopram, or placebo. Biol
Psychiatry 2005;58:132–42.
24. Gelernter C, Uhde T, Cimbolic P, and others. Cognitive-behavioral and pharmacological
treatments of social phobia. A controlled study. Arch Gen Psychiatry 1991;48:938–45.
25. Gringras M. An uncontrolled trial of clomipramine (Anafranil) in the treatment of phobic and
obsessional states in general practice. J Int Med Res 1977;5 Suppl 5:111–5.
26. Heimberg R, Liebowitz M, Hope D, and others. Cognitive behavioral group therapy vs
phenelzine therapy for social phobia: 12-week outcome. Arch Gen Psychiatry 1998;55:1133–41.
27. IMCTGMSP. 1997. The International Multicenter Clinical Trial Group on Moclobemide in
Social Phobia. Moclobemide in social phobia. A double-blind, placebo-controlled clinical study.
Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 247:71_80.
28. James I, Savage I. Beneficial effect of nadolol on anxiety induced disturbances of performance
in musicians: a comparison with diazepam and placebo. Am Heart J 108:1150-1155. 1984.
29. James IM, Burgoyne W, Savage IT. Effect of pindolol on stress-related disturbances of musical
performance: preliminary communication. J R Soc Med 76:194-196. 1983.
30. Kasper S, Stein D, Loft H, Nil R. Escitalopram in the treatment of social anxiety disorder:
randomised, placebo-controlled, flexible-dosage study. Br J Psychiatry 2005;186:222–6.
31. Katzelnick D, Kobak K, Greist J, and others. Sertraline for social phobia: a double-blind,
placebo-controlled crossover study. Am J Psychiatry 1995;152:1368–71.
32. Kessler R, Berglund P, Demler O. Lifetime Prevalence and Age-of-Onset Distributions of DSM-
IV Disorders in the NCS-R. Arch Gen Psychiatry. 2005; 62:593-602.
33. Kessler RC., PhD; Wai Tat Chiu, AM; Demler O, MA, MS; Walters EE., MS. Prevalence,
Severity, and Comorbidity of 12-Month DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey
Replication. Arch Gen Psychiatry; 2005. 62:617-627.
34. Kinrys G, Pollack MH, Simon NM, and others. Valproic acid for the treatment of social anxiety
disorder. Int Clin Psychopharmacol 2003;18:169–72.
35. Kobak K, Greist J, Jefferson J, Katzelnick D. Fluoxetine in social phobia: a double-blind,
placebo-controlled pilot study. J Clin Psychopharmacol 2002;22:257–62.
36. Kroenke y col. Anxiety Disorders in Primary Care: Prevalence, Impairment, Comorbidity, and
16

17. Detection Annals Intern Med. 2007; 146:317- 325.
37. LaderM, Stender K, Burger V, Nil R. Efficacy and tolerability of escitalopram in 12- and 24-
week treatment of social anxiety disorder: randomised, double-blind, placebo-controlled, fixed-
dose study. Depress Anxiety 2004;19:241–8.
38. Lepola U, Bergtholdt B, St Lambert J, and others. Controlled-release paroxetine in the treatment
of patients with social anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2004;65:222–9.
39. Liebowitz M, De Martinis N,Weihs K, and others. Efficacy of sertraline in severe generalized
social anxiety disorder: results of a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry
2003;64:785–92.
40. Liebowitz M, Gelenberg A, Munjack D. Venlafaxine extended release vs placebo and paroxetine
in social anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry 2005;62:190–8.
41. Liebowitz M, Mangano R, Bradwejn J, Asnis G. A randomized controlled trial of venlafaxine
extended release in generalized social anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2005;66:238–47.
42. Liebowitz M, Schneier F, Campeas R, and others. Phenelzine vs atenolol in social phobia. A
placebo-controlled comparison. Arch Gen Psychiatry 1992;49:290–300.
43. Liebowitz M, SteinM, Tancer M, and others. A randomized, double-blind, fixed-dose
comparison of paroxetine and placebo in the treatment of generalized social anxiety disorder. J
Clin Psychiatry 2002;63:66–74.
44. Liebowitz MR, Gorman JM, Fyer AJ, Campeas R, Levin AP, Sandberg D, y col.
Pharmacotherapy of social phobia: an interim report of a placebo- controlled comparison of
phenelzine and atenolol. J Clin Psychiatry 49:252-257. 1988.
45. Melissa M. Norberg, John H. Krystal, and David F. Tolin. A Meta-Analysis of D-Cycloserine
and the Facilitation of Fear Extinction and Exposure Therapy. BIOL 0006-3223/08/$34.00
PSYCHIATRY 2008;63:1118–1126
46. Montgomery SA, Nil R, Durr-Pal N, Loft H, Boulenger JP. 2005. A 24-week randomized,
double-blind, placebo-controlled study of escitalopram for the prevention of generalized social
anxietydisorder. J Clin Psychiatry 66:1270_1278.
47. Munjack DJ, Baltazar PL, Bohn PB, Cabe DD, Appleton AA. 1990. Clonazepam in the
treatment of social phobia: a pilot study. J Clin Psychiatry 51(Suppl 5):35_40.
48. Noyes R,Moroz G, Davidson J, and others. Moclobemide in social phobia: a controlled dose-
response trial. J Clin Psychopharmacol 1997;17:247–54.
49. Pande A, Davidson J, Jefferson J, and others. Treatment of social phobia with gabapentin: a
placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol 1999;19:341–8.
50. Pande A, Feltner D, Jefferson J, and others. Efficacy of the novel anxiolytic pregabalin in social
anxiety disorder: a placebo-controlled, multicenter study. J Clin Psychopharmacol 2004;24:141–
9.
51. Randall CL, Johnson MR, Thevos AK, Sonne SC, Thomas SE, Willard SL, et al. 2001.
Paroxetine for social anxiety and alcohol use in dual-diagnosed patients. Depress Anxiety
14:255_262.
52. Rickels K, Mangano R, Khan A. A double-blind, placebo-controlled study of a flexible dose of
venlafaxine ER in adult outpatients with generalized social anxiety disorder. J Clin
Psychopharmacol 2004;24:488–96.
53. Schneier F, Goetz D, Campeas R, and others. Placebo-controlled trial of moclobemide in social
17

18. phobia. Br J Psychiatry 1998;172:70–7.
54. Schutters SI, van Megen HJ,Westenberg HG. Efficacy of quetiapine in generalized social
anxiety disorder: results from an open-label study [letter]. J Clin Psychiatry 2005;66:540–2
55. Seedat S, Stein MB. 2004. Double-blind, placebo-controlled assessment of combined
clonazepam with paroxetine compared with paroxetine monotherapy for generalized social
anxiety disorder. J Clin Psychiatry 65:244_248.
56. Simon N, Hoge E, Fischmann D, and others. An open-label trial of risperidone augmentation for
refractory anxiety disorders. J Clin Psychiatry 2006;67:381–5.
57. Simon NM,Worthington JJ, Doyle AC, and others. An open-label study of levetiracetam for the
treatment of social anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2004;65:1219–22.
58. Simpson HB, Schneier FR, Marshall RD, and others. Low dose selegiline (1-Deprenyl) in social
phobia. Depress Anxiety 1998;7:126–9.
59. Stefan G. Hofmann, PhD; Alicia E. Meuret, PhD; Jasper A. J. Smits, PhD; Naomi M. Simon,
MD, MSc; Mark H. Pollack, MD; Katherine Eisenmenger, MD; Michael Shiekh, MD; Michael
W. Otto, PhD. Augmentation of Exposure Therapy With D-Cycloserine for Social Anxiety
Disorder. ARCH GEN PSYCHIATRY/VOL 63, MAR 2006.
60. Stein D, BerkM, Els C, and others. A double-blind placebo-controlled trial of paroxetine in the
management of social phobia (social anxiety disorder) in South Africa. S Afr Med J
1999;89:402–6.
61. Stein D, VersianiM, Hair T, Kumar R. Efficacy of paroxetine for relapse prevention in social
anxiety disorder: a 24-week study. Arch Gen Psychiatry 2002;59:1111–8.
62. Stein DJ, Cameron A, Amrein R, Montgomery SA. 2002a. Moclobemide is effective and well
tolerated in the long-term pharmacotherapy of social anxiety disorder with or without comorbid
anxiety disorder. Int Clin Psychopharmacol 17:161_170.
63. Stein M, Fyer A, Davidson J, and others. Fluvoxamine treatment of social phobia (social anxiety
disorder): a double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 1999;156:756–60.
64. Stein Murray B, Stein Dan J. Social Anxiety Disorder. Lancet; 371: 1115–25. 2008.
65. SteinM, Liebowitz M, Lydiard R, and others. Paroxetine treatment of generalized social phobia
(social anxiety disorder): a randomized controlled trial. JAMA 1998;280:708–13.
66. SteinM, Pollack M, Bystritsky A, and others. Efficacy of low and higher dose extended-release
venlafaxine in generalized social anxiety disorder: a 6-month randomized controlled trial.
Psychopharmacology (Berl) 2005;177:280–8.
67. Swinson, RP, Anthony, MM, Bleau, P, Chokka, P, Craven, M, Fallu, A, et al. Clinical practice
guidelines. Management of anxiety disorders. Can J Psychiatry 51: 9S–91S. (2006)
68. Ten A,Malaya L, Dancourt C, and others. Quetiapine versus risperidone in treatment of
anxiety/panic disorder. [Abstract NR271] In: American Psychiatric Association. New Research
Abstracts, AnnualMeeting of the American Psychiatric Association. Washington (DC):
American Psychiatric Association; 2003.
69. Turner SM, Beidel DC, Jacob RG. Social phobia: a comparison of behavior therapy and
atenolol. J Consult Clin Psychol 62:350-358. 1994
70. Van Ameringen M, Lane R,Walker J, and others. Sertraline treatment of generalized social
phobia: a 20-week, double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 2001;158:275–81.
18

19. 71. Van AmeringenM,Mancini C, Pipe B, and others. An open trial of topiramate in the treatment of
generalized social phobia. J Clin Psychiatry 2004;65:1674–8.
72. Van Vliet I, den Boer J,Westenberg H. Psychopharmacological treatment of social phobia; a
double blind placebo controlled study with fluvoxamine. Psychopharmacology (Berl)
1994;115:128–34.
73. Van der Linden G, Stein D, van Balkom A. The efficacy of the selective serotonin reuptake
inhibitors for social anxiety disorder (social phobia): a meta-analysis of randomized controlled
trials. Int Clin Psychopharmacol 2000;15 Suppl 2:S15–23.
74. Versiani M, Nardi A, Figuera I, Marques C. Double-blind placebo controlled trial with
bromazepam in social phobia. J Bras Psiquiatr 1997;46:167–71.
75. Versiani M, Nardi A,Mundim F, and others. Pharmacotherapy of social phobia. A controlled
study with moclobemide and phenelzine. Br J Psychiatry 1992;161:353–60.
76. Westenberg H, Stein D, Yang H, and others. A double-blind placebo-controlled study of
controlled release fluvoxamine for the treatment of generalized social anxiety disorder. J Clin
Psychopharmacol 2004;24:49–55.
77. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the
Pharmacological Treatment of Anxiety, OCD and PTSD - First Revision. 2008.
78. Worthington J, Kinrys G,Wygant L, Pollack M. Aripiprazole as an augmentor of selective
serotonin reuptake inhibitors in depression and anxiety disorder patients. Int Clin
Psychopharmacol 2005;20:9–11.
79. ZhangW, Connor KM, Davidson JR. Levetiracetam in social phobia: a placebo controlled pilot
study. J Psychopharmacol 2005;19:551–3.
80. van Veen J, van Vliet I,Westenberg H. Mirtazapine in social anxiety disorder: a pilot study. Int
Clin Psychopharmacol 2002;17:315–7.
19