Formulario de Inscripción Premio Joven 2011

1. Boletín de Inscripción
Datos Personales Nº de Orden
(a rellenar por la organización del Premio Joven)
DNI / NIE Nacionalidad
Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Edad Sexo
Nombre y Apellidos
Dirección
Localidad Código Postal Provincia
Teléfonos de Contacto Correo-e - Web - Blog - Facebook - Twitter...
En virtud de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, le recordamos que sus datos personales se encuentran en un fichero cuyo responsable es la Fundación General de la Universidad Complutense
de Madrid que los trata con la finalidad de poder prestarle el servicio objeto de la presente comunicación. Asimismo, le informamos de que la comunicación del dato de su correo electrónico supone el consentimiento expreso a que desde la Fun-
dación podamos utilizarlo con el fin de envío por e-mail de comunicaciones relativas a las actividades formativas, culturales así como de aquellas relacionadas con la investigación y el empleo universitario de la Fundación, según la Ley 34/2002
de 11 de julio. En cualquier caso, estos datos no son comunicados a terceros y si, no obstante, Vd. deseara ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición o quisiera dar de baja su e-mail de las comunicaciones electrónicas
que podamos remitirle, podrá dirigirse a la Fundación, a la atención de la Asesoría Jurídica, en la dirección C/ Donoso Cortés 65, Madrid, mediante la debida identificación.
Otros Datos
Modalidad
Título (No rellenar en la modalidad de Ciencia y Tecnología)
Seudónimo (No rellenar en las modalidades de Ciencia y Tecnología, Comunicación y Solidaridad y Derechos Humanos)
Incluir:
• Fotocopia del DNI o NIE.
• Curriculum vitae resumido en formato Word.
• Breve resumen del trabajo presentado en formato Word.
En el caso de los Premios de Economía, Sostenibilidad y Medio Ambiente y Narrativa, incluir en la plica dichos
documentos.
Quedo enterado de los requisitos y condiciones necesarios para participar en Premio Joven 2011 y que
la presentación al mismo implica la aceptación total de las bases:
En...............................................................,a.................... de ................................................................. de 20......
Firmado ....................................................................................................................................................................
Deseo recibir comunicaciones relativas a las actividades formativas y/o culturales y las relacionadas con la actividad y el empleo universitario
por parte de la Fundación General de la Universidad Complutense de Madrid.

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