Dispositiva de enfermeria

1. INTERVENCION DE ENFERMERIA EN
PACIENTES ADULTOS MAYORES
CON RIESGO DE ULCERAS POR
PRESION – GUIA DE UPP
Hueso
Hueso
Capilares
Capilares
Piel
Piel
Capilares sin el exceso del
presión
RMA
Superficie de la cama
Capilares con el exceso del
presión
MG. ROSARIO MOCARRO AGUILAR

2. ¿Que es una Úlcera por
Presión (UPP)?
ES TODA LESIÓN QUE SE
PRODUCE EN CUALQUIER
PARTE DEL CUERPO QUE
SUFRE,SOBRE LA QUE
EJERCE UNA PRESIÓN
PROLONGADA.
RMA
PRESION + TIEMPO = ULCERA

3. OBJETIVOS GENERALES DE
ULCERAS DE PRESION
•IDENTIFICAR PACIENTES DE ALTO RIESGO .
•VALORAR EL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE.
•FAVORECER EL REESTABLECIMIENTO DE LA INTEGRIDAD DE LA
PIEL Y EVITAR COMPLICACIONES.
•VALORAR LOS FACTORES DE RIESGO
RMA

4. FACTORES DE RIESGO
DEPENDE FUNDAMENTALMENTE DE LAS
CONDICIONES DEL PACIENTE:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
RMA
INMOVILIDAD
PRESIÓN MANTENIDA Y PROLONGADA.
FUERZA POR SILLAMIENTO.
FRICCIÓN O ROCE.
HUMEDAD (INCONTINENCIA).
SEDACIÓN CONSTANTE.

5. OTROS FACTORES DE RIESGO
SECUNDARIOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
EDAD, MAS DE 70 AÑOS.
CARENCIA NUTRICIONAL.
EDEMA.
PÉRDIDA DE PESO.
DISMINUCIÓN DE CONCIENCIA.
ENFERMEDAD VACULO PATÍAS
PERIFÉRICAS.
7. OBESIDAD.
8. PÉRDIDA DE SENSIBILIDAD POR
NEUROPATÍAS.
RMA

6. 9. DESHIDRATACIÓN.
10. DIABÉTES MELLITUS.
11. HIPOALBÚMINA.
12. ANEMIA.
13. FRACTURA.
14. USOS DE CORTICOIDES.
15. NEOPLACIAS.
CONDICION NECESARIA PARA QUE SE FORME
ÚLCERAS POR PRESIÓN:
RMA
INMOVILIDAD – INCONTINENCIA

7. INCONTINECIA
ES
LA
PÉRDIDA
INVOLUNTARIA
DE
LA
ORINA, ES LA INCAPACIDAD
DE CONTROLAR LA MICCIÓN
,
EN
ESTADOS
CRÓNICOS, LOS ANCIANOS
PRESENTAN EN UN 55% LA
INCONTINENCIA URINARIA; Y
EN
MUCHOS
CASOS,
TAMBIÉN
SE
PRESENTA
LA
INCONTINENCIA FECAL.
RMA

8. ¿Qué factores influyen en su aparición?
Problemas de Salud...
Enfermedades
cardiopulmonares
Diabetes
Obesidad/
delgadez
Incontinencia
urinaria/intestinal
RMA
Lesiones cutáneas
Otras enfermedades

9. Tratamientos...
Inmovilidad
impuesta
Fármacos
inmunopresores
RMA
Sondaje
nasogástrica
Sondaje vesical

10. Situacionales...
INMOVILIDAD
Fatiga
Estrés
Dolor
RMA
Arrugas en ropa
de cama

11. Del Desarrollo...
Ancianos
RMA

12. ¿Dónde aparecen con más
frecuencia?
Persona en silla/silla de
ruedas
omoplato
zona
poplítea
cresta iliaca
sacro
trocánter
isquion
RMA
pies

13. Persona encamada
Maleolos
Talones
Sacro
Dedos
RMA
Cóndilos
codos
Rodillas
Trocánter Costillas Acrómion Oreja
omóplato cabeza
Genitales
(hombre)
Mamas
(mujeres)
Oreja

14. ETIOPATOGENIA
Presión externa
Fricción
Fuerza Externa de
Pinzamiento Vascular
Reduce el flujo sanguíneo
Reduce el volumen transportado de O2
Isquemia (mecanismo de defensa)
Aumenta la permeabilidad capilar
Vaso dilatación, con extravasación líquidos
Infiltración celular
RMA
Estadio I (si el eritema no desaparece en 30´)
Estadio II III, IV (continua presión – isquemia

15. CLASIFICACIÓN
LA EVOLUCION DE LA UPP PUEDE DIFERENCIARSE DE
VARIOS ESTADIOS, CLASIFICACION MAS ACEPTADA EN
EN LA PROPUESTA POR LOS PROGRAMAS
DE INVESTIGACION, EN LOS CUIDADOS DE SALUD EN
EEUU, QUE DIFERENCIAN, CUATRO ESTADIOS
RMA

16. RMA

17. Estadío I
RMA

18. RMA

19. RMA

20. Estadío II
RMA

21. RMA

22. RMA

23. RMA

24. Estadío III
RMA

25. RMA

26. RMA

27. Estadío IV
RMA

28. RMA

29. RMA

30. RMA

31. RMA

32. VALORACION EXAUSTIVA DE LA ULCERA POR
PRESION
CARACTERISTICAS
FECHA :
/
/
LOCALIZACION.
ESTADIO.
TAMAÑO.
SI
TRACTOS SINUOSOS.
TUNELIZACION.
TEJIDO NECROTICO.
EXUDADO.
OLOR.
FASE DE CICATRIZACION.
PIEL CIRCUNDANTE.
INFECCION LOCAL.
DOLOR.
RMA
NO
.

33. VALORACION EXAUSTIVA DE LA ULCERA
POR PRESION
RMA

34. RMA

35. TRATAMIENTO ESPECIFICO DE
LAS ULCERAS POR PRESION
RMA

36. FLUXOGRAMA DE TRATAMIENTO
ULCERA POR PRESION
ESTADIO I
•Mantener la zona
seca y libre de presión
•Cambio de posición
•Barreras líquidas.
•Tegaderm
ESTADIO II
INFECCIÓN LOCAL
Mantener la zona libre de presión
Valoración de la lesión
NO
VER SIGUIENTE
CUADRO
SI
•Lavado con aguan
•Crema enzimática .
•Apósito tradicional
•Lavado con agua y/o S.F.
•Apósito tradicional o
tegaderm
NO
RMA
ESTADIO III-IV
SI
¿continua infección
local.?
EGTC

37. FLUXOGRAMA DE TRATAMIENTO (II)
ESTADIO III - IV
INFECCION
LOCAL
NO
NO
INFECCION
SISTEMICA
SI
•Hospitalizar.
•Debridación
Quirurgica y/o
enzimática
•Antibióticos EV.
SI
•Debridación quirurgica
y/o enzimáica., ó
•Autolísis. + debridación
quirurgica..
Cultivo de la secreción
Debridación quirúrgica y/o
enzimática.
•Antibiótico tópico.
•Apósito tradicional
•Apósito hidrocoloide
•Apósito tradicional y/o
cremas enzimáticas.
RMA
NO
¿ Continua con infección
local?
SI
EGTC

38. RMA

39. RMA

40. RMA

41. RMA

42. RMA

43. RMA

44. PLAN DE MEDIDA PARA
LA PREVENCION
RMA

45. PREVENCION Y MODIFICACION DE
FACTORES DE RIESGO
PROGRAMA DE ROTACIONES.
 LIMITAR TIEMPO SENTADO.
 EVITAR ELEVACION CABECERA > 30º.
 SELECCIONAR SUPERFICIE DE CAMA ADECUADA.
 SELECCIÓN DISPOSITIVOS ACCESORIOS.
 EVALUACION Y MANEJO DE INCONTINENCIA.
 MANTENER PIEL LIMPIA Y SECA.
 EJERCICIOS PASIVOS.

RMA

46. ACTUACIÓN SOBRE LA PRESIÓN
a.
b.
c.
RMA
CAMBIOS POSTURALES.
PACIENTES POSTRADOS CADA 1 ó 2 HORAS ( SEGÚN LA
CONDICIÓN DEL PACIENTE).
LIMITAR EL TIEMPO QUE EL PACIENTE PERMANEZCA
SENTADO (NO RODETES).
EVITAR ELEVACIÓN DE LA CABECERA DE LA CAMA, MÁS
DE 30 GRADOS ( EVITAR LA FRICCIÓN Y FUERZA
TANGENCIALES).

47. ACTUACION SOBRE LOS
FACTORES DE RIESGO
•
•
•
RMA
MANTENER LA PIEL LIMPIA Y SECA.
MASAJES CIRCULARES ( ALREDEDOR DE LA ZONA DE
PRESIÓN Y EN CADA CAMBIO DE POSICIÓN).
EJERCICIOS PASIVOS (AYUDA A PREVENIR
CONTRACTURAS, MANTENER LA INTEGRIDAD
ARTICULAR, MOVILIDAD, MASA MUSCULAR Y FAVORECER
LA CIRCULACIÓN.

48. EVALUACION Y MANEJO DE
INCONTINENECIA
ASEO MINUCIOSO DE LAS NALGAS Y GENITALES (DESPUÉS
DE CADA ORINA).
• NO UTILIZAR GUANTES ASPEROS DE MATERIAL GRUESO.
• UTILIZAR ESPONJAS SUAVES O TOALLAS PARA LA
LIMPIEZA.
• APLICAR CREMAS PROTECTORAS DE LA PIEL
(HIDRATANTES).
• ELEGIR PAÑALES ABSORBENTES, QUE TENGAN
INDICADORES DE HUMEDAD QUE AL DESVANECERSE EL
COLOR INDIQUEN QUE EL ABSORBENTE DEBE SER
REEMPLAZADO.
•
RMA

49. RMA

50. RMA

51. RMA

52. RMA

53. ESCALA DE BRADEN
Predecir riesgo de Ulceras por Presión
1
2
3
Completamente Muy limitada. Un poco
limitada
limitada.
En cama.
En silla.
Camina en
ocasiones.
Movilidad. Completamente Muy limitada. Un poco
inmóvil.
limitada.
Constantemente Muy mojado Ocasionalmente
Humedad.
mojado.
mojado.
Muy mala
Probablemente Adecuada.
Nutrición.
inadecuada
Problema.
Problema
Sin problema
Fricción y
potencial.
aparente.
deslizamiento
Percepción
Sensitiva
Actividad.
RMA
4
Sin alteración
Camina a
menudo.
Sin limitación
Raras veces
mojado.
Excelente.
TOTAL
total

54. RMA

55. VALORACIÓN
Localización: espalda, occipucio, sacro
40%, codos, talones, caderas y las
tuberosidades isquiáticas 15%.
Escalas de valoración
Es valorar el riesgo de las úlceras de presión
utilizando la escala de NORTON donde tiene 5
criterios; estado
físico, incontinencia, inmovilización, actividad,
estado mental.
ESCALA DE NORTON
4
3
2
1
Estado
General
Bueno
Aceptable
Deficiente
Muy Deficiente
Incontinenci
a
No
Ocasional
Habitual
Doble
Movilidad
Ambula
Camina c/
ayuda
Sentado
Encamado
Actividad
Total
Disminuido
Muy limitada
Inmóvil
Estado
Mental
Alerta
Apático
Confuso
Estupor
RMA

56. RMA

57. RMA

58. 4
3
2
1
Estado
General
Bue
no
Aceptable
Deficient
e
Muy
Deficiente
Incontin
encia
No
Ocasional
Habitual
Doble
Movilida
d
Amb
ula
Camina c/
ayuda
Sentado
Encamado
Activida
d
Total
Disminuido
Muy
limitada
Inmóvil
Estado
Mental
Alert
a
Apático
Confuso
Estupor
PREVENCION DE U.P ESTADIO I
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Aplicar la valoración del norton
Garantizar el aporte hídrico.
Examinar la piel en el baño y cambios posturales
Mantener piel limpia seca.
Evitar la presencia de arrugas y objetos en la cama.
No dar masajes en la prominencias óseas acelera la
aparición de lesión.
7. Evitar el arrastre en cambios de posición.
8. Cambios posturales c/2hrs.
9. No utilizar flotadores para sentarse porque aumenta
la presión en zonas que rodean
10. Utilizar cojines, almohadas, esponjas en la
prominencias óseas
11.RMA
Utilizar dispositivos: colchones de aire

59. CUIDADO EN U.P. ESTADIO II
1. Aseo constante de la zona lesionada.
2. Utilizar algunas sustancias que colaboran con la
limpieza y con la velocidad de cicatrización de la
herida, conocidos como parche hidrocoloide, que
requieren un manejo especializado por parte del
médico y personal de enfermería.
CUIDADOS U.P ESTADIO III Y IV
RMA
1. Limpieza.
2. Proteger la infección efectuando
cultivos.
3. Eliminación del tejido desvitalizado
para favorecer la cicatrización
4. Utilizar gasas húmedas con
espumas
o
ungüentos
hidrocoloides
5. Curación 2- 3 veces por día o por
exudado

60. Cuidados Específicos...
Mantenga la piel de su familiar limpia y seca
RMA
Piel

61. No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes
Manejo de la presión
Movilización
Cambios Posturales
Protección local ante la presión
Superficies especiales de
apoyo
Dedique una atención especial a las zonas donde existieron
lesiones por presión con anterioridad
RMA

62. Movilización
Cambios Posturales
RMA
 Realice a cada 2h
 Realice a cada 15 min.

63. Protección local ante la presión
No usar cojines en forma de rodete o anillo porque pueden
favorecer las dificultades de aporto circulatorio
RMA

64. Alimentación
RMA

65. ¡Upp infectadas!
Señas de infección
Un pus espeso, amarillo o verde
ANTIBIÓTICO LOCAL
Un mal olor en la llaga
Enrojecimiento o calor alrededor de la llaga
Hinchazón alrededor de la llaga (edema)
Sensibilidad al tocar alrededor de la llaga
Eritema
Señas de infección propagada
Fiebre o escalofríos
Confusión mental o dificultad por concentrarse
Latidos del corazón rápidos
Debilidad
RMA
ANTIBIÓTICO

66. ¿Se curan?
Depende del grado de profundidad de la
úlcera, del estado general de salud del
paciente y del tipo de cuidados que le
dediquemos.
Úlcera grado I,
aproximadamente
puede
tardar
en
curarse
dos
días
Úlcera grado II, una a dos semanas
Úlcera grado III, uno a tres meses
Úlcera grado IV, meses o años, y en algunos casos no se consigue
su curación total
RMA

67. ¡Tratar una úlcera por presión es mucho más
difícil que prevenirla! ¡La prevención es la
máxima prioridad!
! GRACIAS ¡
RMA