Insumos para la Plan de Fortalecimiento en Salud
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Insumos para la Plan de Fortalecimiento en Salud

on

  • 1,840 reproducciones

 

Statistics

reproducciones

Total Views
1,840
Views on SlideShare
1,840
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
16
Comments
0

0 insertados 0

No embeds

Accesibilidad

Categorias

Detalles de carga

Uploaded via as Adobe PDF

Derechos de uso

© Todos los derechos reservados

Report content

Marcada como inapropiada Marcar como inapropiada
Marcar como inapropiada

Seleccione la razón para marcar esta presentación como inapropiada.

Cancelar
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Tu mensaje aparecerá aquí
    Processing...
Publicar comentario
Edite su comentario

    Insumos para la Plan de Fortalecimiento en Salud Insumos para la Plan de Fortalecimiento en Salud Document Transcript

    • INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 1
    • 2 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • PresentaciónEl Documento “Insumos para un Plan de Fortalecimiento del Sector Salud, perspectiva de losprincipales actores ministeriales”, preparado por la Secretaría Técnica Asesora PFSS constituye,sin lugar a dudas, un aporte significativo, no sólo para la elaboración de un Plan definitivo deFortalecimiento para el sector Salud, sino para la futura formulación de política sobre la materia,para el próximo gobierno.El tiempo dedicado, la cantidad de personas involucradas y consultadas, los métodos utilizados,son algunos de los elementos que avalan su contenido. No cabe la menor duda, que una consultaa Panel de expertos del sector nos arroja una mirada amplia y profunda sobre distintos aspectosrelevantes de nuestro quehacer.Este documento aborda temas y perspectivas que van desde lo Estratégico, estructural y macro,hasta aquellos más funcionales y operativos, siempre con una mirada sistémica y de conjunto.Nos complace, plenamente entregar esta publicación a la comunidad ministerial y a la comunidaden general, convencido que será un muy buen aporte, que complementará otros de diversaproveniencia.Aprovecho estas líneas para agradecer a todos aquellos que contribuyeron, de una u otra forma, ala concreción de este documento y especialmente a quienes coordinaron esta difícil labor, es decira la Secretaría Técnica Asesora y a su coordinador. Dr. Álvaro Erazo Latorre Ministro de Salud INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 3
    • 4 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • PrólogoEste documento, que nace como parte del trabajo encomendado a la Secretaría TécnicaAsesora para el Fortalecimiento del Sector Salud y por recomendación de algunos de susmiembros, no es un documento académico, sino más bien un documento de trabajo,en el que intervinieron muchos profesionales y técnicos de nuestro Ministerio a travésde diversas formas y métodos, durante un período aproximado de ocho meses.En los insumos que presentamos se hace énfasis en las brechas existentes, indagando sobre “losproblemas y desafíos” para poder formular las recomendaciones pertinentes, poniendo el acentoprecisamente en lo que falta y no en lo realizado.Por otro lado, si bien el contenido del texto, no refleja en plenitud a todos los actores y sus rolesen este proceso, tiene el mérito de haber concitado importantes grados de acuerdo entre quienestuvieron la mayor y más permanente participación en él. A riesgo que se quede más de alguienfuera de esta lista aprovecho de agradecer públicamente a las siguientes personas: Dr. ManuelIpinza, Dr. Pedro Crocco, Mónica Aravena, Marcelo Díaz, Rodrigo Fuentes, David Debrott, Dra.Nancy Dawson y Erika Díaz.Asimismo, agradezco el soporte informático entregado por Karina Iter; el apoyo de la Divisiónde Finanzas, Inversiones y Concesiones (DIFIC) y al gabinete Ministerial, del cual destacan HéctorIribarren y el Dr. Rafael Méndez M., especialmente el Departamento de Estudios y el DAM. Adrián Torres Canales Coordinador de la Secretaría Técnica Asesora para el Fortalecimiento del Sector Salud (STAFSS) INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 5
    • 6 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • ÍNDICE GENERALI.- JUSTIFICACIÓN 9II.- INTRODUCCIÓN 11III.-RESUMEN EJECUTIVO 15IV.- DEFINICIONES ESTRATÉGICAS DEL SECTOR 19V.- ORIENTACIONES Y BASES PARA UNA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA. 21VI.- PRINCIPÀLES PROBLEMAS Y DESAFÍOS DEL SECTOR 51VII.- HACIA UNA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Y RECOMENDACIONES COMPARTIDAS 55 VII, 1.-Estrategia 55 VII, 2.-Organización del sistema 75 VII, 3.-Autoridad Sanitaria 84 VII, 4.-Provisión 87 VII, 5.-Financiamiento 100VIII.- INVESTIGACIÓN EN SALUD 125IX.- COMENTARIOS FINALES 131X.- ANEXOS 133XI.- BIBLIOGRAFÍA 159 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 7
    • 8 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • I. JUSTIFICACIÓNEste trabajo no se debe sólo al resultado y conclusiones de la Comisión investigadora de la Cámara de Diputados, (Comisiónespecial de la Camara de Diputados, 2008) relacionada con la crisis hospitalaria o al cumplimiento de la serie de protocolossuscritos entre el sector Salud, el Ministerio de Hacienda y la Comisión Especial Mixta de Presupuestos, finalmente refundi-dos en el oficio 1262 de dicho Ministerio y firmado por su titular el 4 de Diciembre de 2008 (base para la constitución delgrupo de trabajo “Secretaría Técnica Asesora para el Fortalecimiento del Sector Salud” (STA), por resolución exenta del 6 deEnero de 2009). El presente esfuerzo de sistematización y análisis también responde a la necesidad imperiosa y largamentesentida por directivos superiores, profesionales y técnicos del Ministerio de Salud, de repensarse y poner su labor en pers-pectiva, después de los dos grandes hitos del sector de este decenio: los Objetivos Sanitarios de la Década y la Reforma dela Salud, impulsada desde principios del 2000. De esta manera se aborda un doble desafío: cumplir el compromiso suscritopor medio del oficio 1262 y la necesidad de revisión del quehacer actual del sector salud. INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 9
    • 10 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • II. INTRODUCCIÓNCon fecha 16 de septiembre de 2008, se aprobó en la mático con una plataforma común que integre toda laComisión de Salud de la Cámara de Diputados el Infor- red asistencial y recopile información que permita uname citado, el que en sus primeros tres párrafos de Con- adecuada planificación, gestión y evaluación en saludclusiones y Propuestas establece lo siguiente: y una mayor complementación público-privada para establecer alianzas en materias en que el sector públi- “Como consecuencia de la investigación efectuada co no está en condiciones de proporcionar un serviciopor la Comisión, es posible afirmar de modo conclusivo que de calidad.estamos ante una situación preocupante y crítica en algunasáreas y recintos hospitalarios que, a través de esfuerzos Lo anterior, obedece a la evaluación del cumplimien-financieros, de gestión y legislativos, es perfectamente to de los objetivos sanitarios realizada a mediados desubsanable en el mediano plazo. la década, y que pese a los esfuerzos efectuados, es posible distinguir un estancamiento en algunos de La Comisión estima que, a pesar de la condición priori- los indicadores relevantes asociados a las metas, es- taria en la cual se encuentra el sector Salud, los actua- pecialmente, vinculados a temáticas que demandan les niveles de resolutividad en la atención primaria, la un efectivo cambio cultural para su enfrentamiento. precariedad del plan de promoción de conductas salu- Sobre el particular, el Ejecutivo ha señalado que se dables y de auto cuidado a nivel nacional, el déficit de encuentra desarrollando un significativo proceso de camas críticas y de hospitalización prolongada, la falta análisis de la estrategia implementada y de la sinergia de especialistas en el sistema público y su inequitativa que entre ellas se produce, de manera de asegurar distribución a nivel nacional, las voluminosas listas de una pronta redefinición de ámbitos específicos que espera en patologías no comprendidas en el GES y los incrementen el impacto de la política pública.” plazos vencidos en aquellas consideradas en dicho ré- gimen, así como la deteriorada infraestructura de algu- A raíz de lo anterior, se le encomienda a la Secretaría nos hospitales, sugieren cambios urgentes en materia Técnica Asesora para el fortalecimiento del Sector Salud, sanitaria, que permitan una mejor capacidad de ges- como una de sus tareas, el desarrollo de un proceso de tión, la optimización de los recursos financieros, físicos consultas a un espectro amplio y representativo del sec- y humanos, con control de gastos y de proyectos eje- tor, sobre la base de distintos métodos y herramientas, cutados, la instauración de un moderno portal infor- acerca de los principales problemas y desafíos del sector INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 11
    • público de Salud, con sus respectivas propuestas de so- El presente documento tiene una estructura compleja, yalución. Dicho trabajo comienza a concretarse a partir del sea por los distintos momentos del proceso, por el métodomes de abril de 2009, momento en que en el seno de la utilizado en ello o por sus fuentes diversas. Sin embargo, laSTA se concibe la necesidad de elaborar un Plan de For- confluencia de métodos de aproximación disímiles lo de-talecimiento para el Sector Salud, que tuviera una mirada bería hacer más inclusivo en su calidad de insumo para unde largo aliento. Para ello, se hizo una primera consulta documento posterior.abierta, on line, a un “Panel de expertos a nivel Ministe- Finalmente, aunque no hubo participación regular de todosrial”. Posteriormente, y en forma paralela se organizó una los convocados en los distintos momentos del trabajo, es-reunión-Taller (en el Hotel Director el día 18 de Junio de pecialmente en el trabajo de los Grupos Temáticos, el desa-2009), donde se generaron conclusiones preliminares so- rrollo del documento, profusamente analizado y discutido,bre lo planteado. La metodología utilizada fue de carácter tanto por la comisión redactora, como por la STA, aseguraparticipativo, conformando cinco grupos por áreas temá- una visión amplia y consistente de lo tratado.ticas, que englobaron el conjunto del quehacer ministe-rial. Posteriormente, se instalaron dichos grupos temáti-cos para que, en un período de aproximadamente cuatro Fases del proceso:meses, pudieran elaborar informes en los que se identifi- a) Definiciones estratégicas (entrevistas en profundidad acaría los principales problemas y desafíos, además de las las autoridades del sector).recomendaciones pertinentes. En forma paralela, se hizo b) Consulta abierta on-line a panel de expertos ministerialla tabulación de la consulta y sobre la base de un análisis (120 profesionales y técnicos consultados).exhaustivo de las respuestas se logró identificar 19 conte- c) Reunión temática tipo taller (participación real 60 pro- fesionales y técnicos).nedores temáticos (ámbitos). Como resultado de ello, se d) Trabajo de grupos temáticos (participación relativa deelaboró un listado de 120 enunciados para una segunda 25 profesionales, aproximadamente).consulta, a la manera de escalamiento Likert (Hernández e) Segunda consulta cerrada, on-line, a panel ministerialSampieri, Fernández-Collado, & Baptista Lucio, 2008). A lo ampliado (159 profesionales y técnicos consultados).anterior se agregó un par de trabajos en torno a inves- f ) instalación de comisión redactora, para la elaboracióntigación esencial en Salud, de manera de no dejar fuera del documento final (se contó con un equipo rotativotemas de esa importancia y significación. de 9 profesionales y técnicos).12 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • Las principales fuentes de insumos para el documento clusiones grupales producto de la reunión del 18 defueron: Junio de 2009;1a) Conclusiones de las entrevistas en profundidad, c) Propuestas de los grupos temáticos;2 realizadas a las principales autoridades del sec- d) Las consultas on-line, realizadas a panel ministerial;3 tor; e) Conclusiones de trabajo sobre investigación en salud;4b) Documento realizado en base a presentaciones y con- f ) Documento sobre investigación en salud, publicado en cuadernos sociales del Colegio Médico (COLMED). 51 A cargo de Rodrigo Fuentes, profesional de la DIFIC, con el apoyo de Clementina 5 Basado en publicación del Dr. Carlos Montoya-Aguilar, en cuadernos médico so- Pizarro Osses. ciales del COLMED.2 Trabajo realizado a partir de las proposiciones de los coordinadores y afinado por la comisión redactora.3 El Panel Ministerial estuvo constituido por algunas de las principales autoridades, asesores y profesionales del sector público de salud.4 Basado en trabajo dirigido por el Dr. Rodolfo Armas Merino. INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 13
    • 14 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • III. RESUMEN EJECUTIVOEn el capítulo “Definiciones estratégicas del sector” se re- En el capítulo “Principales problemas y desafíos del sector”sumen las entrevistas en profundidad a las autoridades se presentan los resultados de la consulta on-line en dosmáximas del Ministerio de Salud. En la oportunidad se etapas realizada por la STA a un Panel de Expertos a nivelles consulta: ¿Cuáles son o deberían ser, a su juicio, los ministerial, compuesto por las principales autoridades, pro-objetivos estratégicos del sector Salud? fesionales y asesores del sector público de Salud.En el capítulo “orientaciones y bases para una evaluación En la primera etapa se realizó la siguiente pregunta: ¿Cuá-diagnóstica” se presentan los resultados de la reunión- les son, a juicio suyo, los principales problemas y de-taller organizados por la Secretaría Técnica Asesora (STA), safíos que enfrenta hoy, el sector Salud? En esta prime-denominada “Definiciones Estratégicas Presupuesto ra etapa respondieron 78 de los 120 consultados, es decir2010: Fundamentos para un Plan de Fortalecimiento del el 65% del Panel. Se recibieron un total de 390 respuestasSector Salud”, que congregó a cerca de 82 profesionales, priorizadas de uno (1) a cinco (5), las que fueron analizadasentre los cuales se encontraban las principales autorida- y categorizadas en 19 contenedores temáticos. 8 A partir dedes, jefaturas y asesores del sector, quienes luego de la esta categorización y luego de un análisis de las respuestas,presentación de algunas autoridades y de los principales se elaboró un cuestionario de escalamiento Likert de 120actores relacionados con el proceso de formulación pre- sentencias o afirmaciones que se envió al mismo Panel desupuestaria, se abocaron a un trabajo de reflexión y aná- expertos, ampliado a 159 profesionales. De estos respondie-lisis, a partir de áreas temáticas, previamente definidas. ron 79, es decir el 50 % y sus atributos son los que siguen: 62% varones, 38% mujeres; en cuanto a la función cabeDel trabajo antes mencionado se eligieron las intervenciones destacar que el 39,2% corresponde a autoridades (especial-del Ministro de Salud, del Jefe de la División de Gestión Fi- mente SEREMIS y directores de Servicios), 22,8% correspon-nanciera, Inversiones y Concesiones del ministerio de Salud 6 de a jefes de departamento del nivel central; respecto aly del Subsecretario de Redes Asistenciales. 7 Además de trans- ámbito profesional el 61% de los consultados correspondecriben las conclusiones de los distintos Grupos Temáticos. a profesionales de la salud de los cuales el 52% son médicos6 Dr. Álvaro Erazo Latorre; Sr. Patricio Lagos Araya 7 Julio Montt Vidal 8 Trabajo realizado por Alejandra Burgos B., Matrona y Mg. en Salud Pública, profe- sional de la DIPLAS. Vid. Metodología en Anexo Nº 2 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 15
    • y el 48% restante no lo son; del porcentaje restante (39%) sector y se la contrasta con la dinámica deseada, a partirel 27% son profesionales del ámbito de la Administración de las definiciones de las leyes y reglamentos aplicables ay Economía. la materia.En el capítulo “Hacia una evaluación diagnóstica y recomen- En el sub capítulo “Autoridad sanitaria” se consideran losdaciones compartidas” se presentan los resultados de los elementos de diagnóstico en cuanto al rol que le cabe alGrupos Temáticos (GT), que se instalaron inmediatamente ministerio en general, como Autoridad Sanitaria Nacional, adespués de la Reunión-Taller del 18 de junio de 2009. Su las Secretarías Regionales ministeriales de Salud (SEREMIS)tarea, íntimamente relacionada con las conclusiones obte- como Autoridad Sanitaria Regional y al Instituto de Saludnidas en dicha oportunidad y con el método utilizado, se Pública (ISP) en temas específicos de su competencia. Tam-realizó desde fines de junio hasta principios de octubre, bién se hace extensivo al rol de la Superintendencia de Sa-momento en que se organizó una comisión redactora que lud en el ámbito de Fondos y Seguros y en el ámbito deaportó a la realización del documento 9. Este capítulo abor- Prestadores. Se excluye el tema de la provisión de bienes yda los cinco temas que se desarrollan a continuación. servicios de Salud colectiva (Salud Pública), el que fue trata- do por otro grupo temático. En este apartado se encontraráEn el sub capítulo “Estrategia de Salud” se encuentran los la enumeración de problemas, desafíos y recomendacionesprincipales elementos de diagnóstico sobre la situación que el grupo ha detectado en la materia en análisis.de salud de la población y el ambiente, sus factores ydeterminantes. Se trata de revisar el objeto elemental de El sub capítulo “Provisión de servicios y bienes de Salud” abor-análisis del sector, en relación a las condiciones y proble- da los principales problemas, desafíos y propuestas de la Ges-mas de salud y las causas de muerte, su distribución por tión de las Redes Asistenciales en el SNSS en el nuevo marcovariables demográficas como sexo y edad; su distribución normativo de la Reforma. Esto implica, desde el ámbito degeográfica y las desigualdades en salud. la provisión de servicios, una nueva mirada de las organiza- ciones relevando la Gestión de Redes y por ende, el nuevoEn el sub capítulo “Organización del sistema público de rol de los “Gestores de Redes” y la Gestión de las organi-Salud y desarrollo institucional”, se presenta el diagnóstico zaciones prestadoras de la amplia red de más de dos milsobre la organización institucional y funcional del sistema establecimientos que conforman SNSS. Se revisarán lospúblico de Salud, transcurridos más de cuatro años desde aspectos que requieren de la focalización de los esfuerzos della implementación de la Reforma. Aquí se analiza el estado sector para su resolución. Estos son: la separación de funcio-de desarrollo institucional, la identificación y articulación de nes y el nuevo rol de las SEREMIS y Directores de Servicio delas funciones propias de cada institución y del conjunto, así Salud a “Gestores de red”, el déficit de gestión por procesoscomo el grado de implementación de procesos de planifi- en los Servicios de Salud, la necesidad de establecer redescación sectorial. Por último, se estudia la dinámica real del de alta complejidad que aseguren a la población un acceso9 La comisión redactora estuvo compuesta por los coordinadores de los Grupos Te- máticos, más profesionales del sector16 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • a la mejor tecnología sanitaria disponible, en forma equitati- que permiten definir cuatro problemas y desafíos a abordarva y con calidad y seguridad para las personas, el desafío de en el mediano y largo plazo, en la perspectiva del fortaleci-cumplir con las garantías del GES, sin ir en desmedro de los miento del sistema público de Salud. Luego de una breveotros problemas de salud, los costos crecientes y el problema introducción de carácter general, se describe cada proble-del financiamiento. Desde el punto de vista de la gestión de ma y se formulan propuestas. Finalmente, se listan las refe-organizaciones prestadoras se analizan la autogestión en rencias en las que se fundamenta el análisis.red, que debe entenderse como un proceso de excelencia,y algunas brechas estructurales del SNSS como el déficit de En el capítulo sobre “Investigación en Salud”, en primera ins-camas, disponibilidad de pabellones y falta de especialistas tancia se presenta la forma en que el Ministerio de Salud(lista de espera) además de la forma de como se están en- definió las áreas prioritarias para la investigación esencial enfrentando desde la gestión en la actualidad y las propuestas este ámbito y, adicionalmente, se presentan las conclusio-y desafíos futuros. nes del Segundo Coloquio de los Cuadernos Médico Socia- les sobre Investigación Científica en Salud.En el sub capítulo, sobre “Financiamiento, aseguramiento yasignación de recursos en Salud”, se presenta un conjunto Finalmente en el capítulo “Comentarios finales” se enunciade antecedentes de diagnóstico, reflexiones y estadísticas la metodología usada y los beneficios de su aplicación INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 17
    • 18 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • IV. DEFINICIONES ESTRATÉGICAS DEL SECTOR10Objetivos Estratégicos del SectorEntre el 29 de Mayo y el 16 de Junio de 2009 se realizan entrevistas en profundidad a las autoridades máximas del Ministe-rio de Salud. En la oportunidad se les consulta: ¿Cuáles son o deberían ser, a su juicio, los Objetivos estratégicos del SectorSalud?Las autoridades entrevistadas fueron:11 q Aumentar la cobertura de la Protección Social en Sa- lud.q Ministro de Salud. q Fortalecer la atención primaria.q Subsecretaria de Salud Pública. q Mejorar la relación con los gremios del Sector Público.q Superintendente de Salud. q Fomentar la promoción y prevención en Salud.q Director de FONASA. q Lograr la suficiencia financiera del Sector Público.q Directora Instituto de salud Pública. q Contribuir al desarrollo de nuevos gobiernos corpora- tivos en el Sector Público, que incorporen actores queq Jefe de División de Presupuesto e Inversiones. nos permitan asumir nuevas formas de gestión de la red asistencial.Asumiendo como objetivo estratégico todo aquel que fuemencionado por alguna de las autoridades entrevistadas, q Revisar la política de medicamentos.los objetivos estratégicos del sector son los siguientes: q Remodelar la red asistencial para dar cuenta de los cam- bios demográficos, epidemiológicos y la mayor prepon-q Consolidar la reforma sectorial. derancia de las enfermedades crónicas.10 Trabajo hecho en base a entrevistas en profundidad, realizadas a las principales autoridades del sector, por parte del Dr. Pedro Crocco, Jefe del Departamento de Estudios, con el apoyo de don David Debrott, Jefe del Departamento de Economía de la Salud.11 En el anexo Nº 1 se resumen las respuestas entregadas por las autoridades sin iden- tificarlas. INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 19
    • 20 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • V. ORIENTACIONES Y BASES PARA UNA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DEL SECTOR12Como parte de su trabajo, la Secretaría Técnica Asesora (STA) organizó una Reunión-Taller, denominada “Definiciones Es-tratégicas Presupuesto 2010: Fundamentos para un Plan de Fortalecimiento del Sector Salud” (Hotel Director, 18 de juniode 2009), que congregó a cerca de 82 profesionales, entre los cuales se encontraban las principales autoridades, jefaturasy asesores del sector, quienes luego de la presentación de algunas autoridades y de los principales actores relacionadoscon el proceso de formulación presupuestaria, se abocaron a un trabajo de reflexión y análisis, a partir de áreas temáticas,previamente definidas.Del trabajo antes mencionado hemos elegido la intervención del Ministro de Salud y del Jefe de la División de GestiónFinanciera, Inversiones y Concesiones (DIFIC)13, quienes, en su alocución, orientan el trabajo a realizar. Posteriormente, trans-cribimos las conclusiones de cada uno de los grupos temáticos, para finalmente, reproducir la intervención de cierre, reali-zada por el subsecretario de Redes Asistenciales. 14V,1.- SR. MINISTRO DE SALUD,DR. ALVARO ERAZO:Quiero agradecer a todos los que están acá, a nuestra Sub- virtud de que las contingencias y lo inmediato no nos hagasecretaria, al Subsecretario, a los Jefes de División, Jefes de olvidar, ver los aspectos estratégicos. El día que nos afecteDepartamentos, Directores de Servicio de la Región Metro- la inmovilidad, una situación de desbande institucional, es-politana y a los Equipos Asesores del Ministerio. taremos en un escenario muy complejo; de tal manera que creo que siempre hay que hacerse un tiempo para sentarse,En primer lugar, debo reaccionar frente a esta tarea difícil, meditar, construir y preparar una estrategia tan importante,de hacer un evento de estas características en un escena- que incluya en primer lugar hacer un balance de lo que he-rio de alta demanda contingente. No es fácil y tiene que mos hecho hasta ahora y poder proyectarlo, sin caer en laver también con lo que estamos haciendo hoy día, con la autocomplacencia ni tampoco en miradas apocalípticas.12 Esta evaluación está basada en los productos de la reunión de trabajo del 18 de junio de 2009.13 Dr. Álvaro Erazo Latorre; Sr. Patricio Lagos Araya14 Dr. Julio Montt Vidal INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 21
    • Estimo que es necesario que quienes han sido actores re- chelet. No hay nadie hoy día que pueda negar ese cambiolevantes en este proceso hagan este esfuerzo, que no pue- sustancial que se produjo en estos últimos años y hay unaden hacer otros. En el buen sentido de la palabra, nosotros valoración que va más allá de quienes adhieren a la propiarepresentamos institucionalmente el corazón del Sistema coalición, en una aprobación ciudadana, sólida, respecto dede Salud chileno y desde aquí se formulan las políticas pú- aspectos importantes en políticas sociales, en el manejo deblicas de salud. Somos nosotros quienes rendimos cuenta la crisis financiera mundial, en el estilo y en el liderazgo, enante los otros poderes, ante el Poder Legislativo, ante la ir construyendo también una sociedad más inclusiva, comoContraloría y ante la ciudadanía, somos nosotros quienes por ejemplo en el rol que juegan las mujeres en la sociedadfinalmente damos las orientaciones para que la Presidenta chilena o las políticas sociales, además de un Chile que hade la República tome las decisiones en políticas de salud y, ido cambiando sustantivamente, pero que establece comopor ende, tenemos que hacer los ejercicios que estén a la primer considerando en las políticas de este Gobierno, estealtura de las circunstancias. No hacerlo sería un absurdo y concepto que al principio se veía distante que es el concep-es por eso que este es un proceso que se ha ido constru- to de Protección Social, la Reforma Previsional, la Reformayendo con los años. Cada día nos hemos ido llenando más del AUGE, todo lo que hemos estado haciendo en mate-de formularios y formulismos presupuestarios, indicadores ria materno-infantil, de cobertura, de extensión las Salasde gestión y otros instrumentos. También hay un proceso Cunas, hay un conjunto de aspectos de políticas públicasde síntesis que es el que a nosotros nos interesa, lo otro sociales que van a marcar en los próximos años un sentidose podrá llenar debidamente en forma oportuna se podrá y una proyección de país a mi modo de ver, como no se ha-situarlo también en el marco del cronograma que tenemos bía marcado durante muchos años. Cada gobierno tiene sutrazado tanto con el Gobierno, como con el Poder Ejecuti- sello, el Gobierno del Presidente Lagos tuvo un sello claro,vo y particularmente con el Ministerio de Hacienda, pues entre ellos el inicio por cierto de la Reforma de Salud, todoes fundamentalmente nuestra presentación presupuesta- lo que fue el desarrollo de la infraestructura en este país esria. Estamos en etapa exploratoria, el exploratorio ya está un logro que nadie puede cuestionar. El Gobierno del Presi-concluyendo del punto de vista presupuestario del sector, dente Frei también lo tuvo y quisiera volver a esto que hoyel próximo martes, el Jefe de la División de Gestión Finan- día nosotros como gobierno estamos efectivamente tratan-ciera, Inversiones y Concesiones Patricio Lagos y yo esta- do de hacer un ejercicio que sea de proyectar lo que hemosríamos con las primeras reuniones con el equipo técnico logrado en términos de políticas públicas, políticas socialespresupuestario de dicha repartición, para eso, para entrar en el caso nuestro, para hacer la proyección razonable deen la discusión presupuestaria los primeros días de julio, no- estas tareas que son parte y están apropiadas por la socie-sotros tenemos que haber despejado un par de dudas es- dad chilena. Hay aquí un sentido de apropiación de la ciu-tructurales y estratégicas del sector. Yo quisiera reaccionar dadanía de sus políticas. La gente hoy día recibe beneficiosen primer lugar sobre cómo uno traza la línea estratégica y como sabemos, muchos de ellos lo consideran derechoso trata de trazarla, en un periodo en el cual estamos al final y también paulatinamente espero, cada vez más los asumade estos años de gobierno. Sin lugar a dudas de sólo ver el como obligaciones, en el auto-cuidado en particular. Estasresultado de la encuestas uno ve el tremendo respaldo ciu- políticas de protección social las ha hecho suyas la ciuda-dadano a la conducción y al Gobierno de la Presidenta Ba- danía y hay ahí un sentido de apropiación muy importante.22 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • Eso tiene que ver con la inclusión, tiene que ver con que coherente necesario y además de absoluta responsabilidadestas garantías explícitas como derechos positivos están de cómo uno entrega o transfiere una responsabilidad aconsagradas por Ley, quizá ese es uno de los principales otros en función de la gestión. Nosotros tenemos muchosesfuerzos que se han hecho en el ámbito de las políticas so- ejemplos acá, muchos, donde el mix de problemas de ges-ciales, que sean derechos de prestaciones y que sean dere- tión con necesidad de recursos pasa por hacer el diagnósti-chos positivos. También creo que es importante decir que la co compartido (50/50, 40/60) etc.). En fin, siempre hay unaproyección que la gente hace tiene que ver con el balance mezcla y no terminamos por resolverla, entonces el temanatural de lo logrado hasta ahora y ahí claramente también de la sustentabilidad del sector es una tarea fundamen-nosotros tenemos una responsabilidad muy grande. Noso- tal, sobre todo con planes de inversión de la envergaduratros tenemos planes de inversión que son progresivos que que estamos haciendo que no se había visto, me atreveríavan a tener necesariamente un incremento enorme en los a decir en ningún ciclo histórico del sistema de salud enpróximos años, más de 300 mil millones de pesos vamos los últimos 30 años. Esto ha sido el plan de inversiones mása proyectar en inversión sectorial en los próximos años y grandes que ha habido en el sector salud en los últimosahí surge el viejo tema, cómo le damos sustentabilidad a 30 años, pero eso tiene que ir de la mano con estos otrosnuestro presupuesto, cómo efectivamente asumimos y fi- aspectos que tienen que ver con la gestión fundamental-nalmente terminamos por resolver los temas de arrastre de mente financiera, presupuestaria, los mecanismos de pago,brechas, de arrastre a aspectos inerciales, que entre otras los mecanismos de transferencia que hasta ahora no hemoscosas significan inversiones que hacemos que no van de la logrado trabajar suficientemente.mano del gasto operacional adecuado. Sustentabilidad también quizás más desagregada de un sis-Todo los aspectos que tienen que ver con la micro eco- tema público fortalecido y de sus diversas expresiones ennomía del sistema de salud chileno, que no terminan por términos de gasto. Acá tenemos gastos inerciales que sonresolverse o porque nosotros no nos hemos puestos de el dolor de cabeza de siempre, las licencias médicas, la li-acuerdo o porque no hemos convencido a los que hay que bre elección, por sólo nombrar algunos. Son vistos siempreconvencer o porque no los hemos puesto en la agenda como los lastres de los que tenemos que hacernos cargocomo una prioridad como debiéramos haberlos puesto, y y todavía no lo hemos incorporado adecuadamente conentonces esto ya lo estamos viviendo como tragedia. Hace un concepto de seguridad social porque de verdad si nounos años atrás lo vivíamos como comedia ahora lo esta- lo fueran habría que sacarlos del sector, o hacer un plantea-mos viviendo como tragedia. Al inaugurarse un hospital ya miento de que efectivamente no son de nuestra compe-casi nos hemos olvidado de la puesta en marcha, de ver tencia. Creo que en términos de licencias médicas hemosqué impacto va a tener en términos de demanda agregada, ido avanzando, no hemos tenido la fuerza para legislar, por-entonces ahí, creo yo, hoy día se juega gran parte de esto que no hemos tenido el apoyo para legislar, entonces he-que es la sustentabilidad del sector desde el punto de vista mos tenido que trabajar en la medianía haciendo ejerciciospresupuestario y de la gestión y ahí debiéramos hacer un mayores con diversos actores que están involucrados insti-esfuerzo grande para poder resolver estos temas que no tucionalmente porque es muy difícil ponernos de acuerdo.son una buena o una mala negociación; son un ejercicio Me refiero más bien no sólo a las voluntades sino a la ma- INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 23
    • nera de gestionar, pero ese es un dato que para nosotros, En fin hay un conjunto de temas que yo no los quiero con-del punto de vista de la sustentabilidad del sector es extre- vertir en un listado. Creo que el esfuerzo mayor acá tienemadamente complejo y de la cual debiéramos dar señales que salir de lo particular a lo general y de ahí después tra-importantes de cómo trabajar en el futuro. La libre elección tar de llegar a algunas conclusiones o directrices generales,todavía sigue siendo un problema importante. Ayer escu- teniendo como Norte el sistema de protección social. Esoché a un Senador de la República, que como parte de los ordena mucho la discusión: un sistema de protección socialprocesos de privatización que tiene el sistema de salud, hay que tiene soporte, que tiene intersectorialidad, que tiene500 mil millones de pesos que son las platas que le esta- metas y que tiene también resultados hoy día medible peromos pasando a los privados y dentro de esos está la libre que tiene fundamentalmente desafíos.elección, entonces yo creo que en la libre elección, yo nose si va a ser por cierto en este minuto producto de algunas Lo otro tiene que ver con la consolidación de la Reforma; norecomendaciones nuestras, pero creo que en esto no pode- es sólo un acto de voluntad, la consolidación de la Reformamos tener doble discurso, o sea lo podemos tener, vamos significa reconocer las cosas que no hemos hecho bien, losal Colegio Médico y decimos “mire la modalidad de libre temas que están pendientes, fundamentalmente el AUGE.elección (MLE) no es tan mala”, vamos al Parlamento y deci- Tenemos ahí que poder avanzar en lograr que efectivamen-mos “mire este es el signo más brutal de privatización que te incorporemos los 80 problemas de salud. Estimo que ahítiene el sistema de salud” y uno cuando está en FONASA se hay un avance importante, está el tema de los estudios deda cuenta que la libre elección es parte de los atributos de costo. Todos sabemos lo importante que va a ser que, estolos cuales le aprecia al FONASA la gente. Porque para qué se materialice el ingreso a lo menos como iniciativa legalestamos con cosas: la libre elección es una de las cosas de en el Parlamento la próximas semanas y ese es un com-las que habla la gente del FONASA, tiene una valoración po-sitiva de ella nos guste o no nos guste, que sea un subsidio ponente esencial de la consolidación. Fundamentalmentea la demanda y todo lo demás, pero mire, las cosas son así y aprender las cosas que ya hemos detectado con el AUGE,yo con esto no la estoy exaltando pero creo que es un tema cuánta demanda agregada se produce, cómo cuidar quedel cual, dada la magnitud de recursos y dada la posibili- efectivamente las listas de espera no sigan generando undad de hacer algo distinto en que pudiéramos integrar esa crecimiento sin una correcta priorización y una correctalibre elección con la modalidad institucional y apropiarnos preocupación y particularmente que este sistema de garan-estratégicamente de esos componentes que son y forman tía explicitas no sea la tentación a veces, un poquito insos-parte del sistema de salud chileno público en términos de tenible de seguir metiendo patologías si no efectivamenterectoría, bueno a lo mejor pudiéramos también avanzar en tenemos certeza de que vamos a garantizar derechos detérminos de mayor racionalidad del gasto. Lo otro es la con- verdad.solidación, y estos temas de sustentabilidad también tienenque ver con cómo vamos con un plan de enfrentamiento Todo lo que significa el soporte de estas garantías explici-de la deuda, cómo efectivamente la situación de la Central tas es extremadamente complejo lo hemos visto, más biende Abastecimiento, desde el punto de vista de su rol, se va algunos lo sufren y creo que eso también es bueno poderresolviendo adecuadamente. discutirlo y ofrecer soluciones, no solo el diagnóstico.24 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • Lo otro que también es un capital no debiéramos, a propó- SA está logrando un gran nivel de ingresos de cotizacionessito de lo que estamos viviendo hoy día en período de in- y eso creo que no puede ser sustituido del punto de vistavierno con nuestros virus circulando los viejos y los nuevos, presupuestario y eso creo que hay que saber defenderloes la consolidación de nuestro sistema de salud público. muy bien. La gente que está llegando a FONASA es genteComo este sistema de salud público no pierde eso que yo de 400 de 300 mil pesos de ingresos, nos guste o no noscreo que es un capital, su vinculo con la red, con los Servi- guste, lo que demanda mayores expectativas del punto decios de Salud, con sus hospitales, con su atención prima- vista de calidad del servicio. Ayer me tocó ver en la televi-ria cómo efectivamente ese cerebro estratégico que es la sión, una señora de nivel medio hablando muy bien del Cal-vigilancia epidemiológica. Están también, los instrumentos vo Mackenna, dijo mire, y creo que fue la única que hablópara ir haciendo análisis situacional y proyección de lo que bien, dijo : “mire, yo esperé y nos atendieron súper bien”; esaestá aconteciendo del punto de vista de la salud pública se señora era FONASA probablemente o tenía un plan bajologra plasmar en la gestión de los servicios. Ellos no sólo tra- de Isapre y para que estamos con cosas la universalidad esbajan, no digo lo hacen porque hacen un ejercicio de salud eso, la universalidad no es que haya seguros pobres parapublica permanente. Pero me parece que la separación de gente pobre en hospitales malos, sino que justamente lafunciones podría tener la tentación de que fueran cada uno universalidad tiene que ver con que también haya gente depor su lado, unos se dedican a la fábrica y los otros a la pro- clase media atendida en igualdad de condiciones con lasducción intelectual y creo que necesitamos intelectuales y personas de menores ingresos que se atienden en igualdadobreros acá trabajando de la mano en un buen concepto, de condiciones. Hay una tarea para que tengamos la salva-necesitamos trabajadores intelectuales haciendo su pega y guarda y que no haya sustitución de presupuesto por losese ejercicio mas allá de que separemos funciones porque niveles de generación de ingresos que FONASA ha ido lo-conceptualmente es correcta la separación. Hay ámbitos grando que ahora deban andar más menos, en términos dedonde esto ha funcionado muy bien, creo que el haber cotizaciones, sobre más de 700 y 800 mil millones de pesos.creado una Superintendencia que en la medida que haga El ingreso de cotizaciones es “platita” que pone la gente deuna supervisión, que haga un control sobre los seguros es su bolsillo aparte de los copagos, no deja de ser poco, es suuna gran fortaleza. Me parece que el rol de la autoridad sa- 7% que cada uno de nosotros pone a fin de mes, entoncesnitaria y de los servicios de salud tiene que ir confluyendo creo que ahí en términos de la composición de las fuentescada vez más en los niveles de coordinación y de involucra- financieras a lo menos esa es una tarea que tenemos quemiento mutuo, sin perder el norte de esa separación. Esto dar y por supuesto todo lo que es estudio de costo la tareano es tan fácil, es complejo uno más bien tiende a una va- que tenemos en conjunto como ministerio.loración positiva de lo que se ha hecho, pero creo que hayque lograr una mejor sintonía. Y bien, sólo decirles estos dos temas: sustentabilidad y con- solidación de Reforma que me parece que tiene un conjun-En términos de FONASA, creo que el Fondo tiene que dar to de aspectos que debiéramos poder dilucidar con mayorotro salto más a partir de lo que ya ha logrado, tiene 11 decisión. Esta Reforma va a marcar, va a trazar el escenariomillones de afiliados, su población carente de recursos es de lo que es una política pública siempre y cuando tam-una de sus principales preocupaciones. Finalmente FONA- bién seamos capaces de decir las cosas que no están, que INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 25
    • no estuvieron y que debieron estar, nosotros nos quedamos hospital, en la divisiones de servicio, poner los incentivos co-con una deuda, tuvimos la posibilidad de un fondo solidario, rrectos y en los jefes de servicios clínicos. Si uno tuviera esosun fondo de compensación, ha tenido sus dificultades y creo equipos absolutamente comprometidos con buenos incen-que también probablemente ese sea un tema de los cuales tivos, más allá de que hay gente que lo hace, que se la juegahaya que repensar en el corto plazo. Nosotros tenemos que y todo lo demás, a lo menos ayudaría. Así, que esos creo quepensar en el aquí y en el ahora, y el aquí y ahora significa en- son los temas más importantes para poder, por lo menostregar bien la casa y sobre todo lo que nos comprometimos no dejar de considerarlos. Lo demás forma parte pero yo nocomo Gobierno, ese es el primer principio, esa es nuestra voy a hablar de la rectoría, la regulación, por que mire hemosprimera tarea. La segunda tarea es dejar lineamientos estra- hablado harto de eso creo que hay que tocar estos temastégicos a partir de lo que ha sido nuestro propio proceso de vemos en que área seguimos falentes, pero me preocupaconstrucción de política pública y, sobre todo creo que po- que las brechas nos terminen de “desfondar el sector” y másder dejar trazado grandes lineamientos en materia de gestión bien sea en que pavimentamos el camino para hacer másque van a ir íntimamente ligados a aspectos presupuestarios. cosas, y de verdad materializarlas, de lo contrario no se ve. AQuien quiera venir a dar cátedras sobre innovar en la gestión, veces uno le da mucha lata ver esta tremenda infraestructura,si no va acompañado de correcta cantidad o ir avanzando grandes inversiones y las dificultades de equipamiento, deen la entrega de recursos consistentes con esa mejor gestión recursos humanos, de incentivos que finalmente en algunosestá fracasado o sea para mi el tema de la atención pública casos no luce. Esto tiene que ir muy de la mano entonceses el mejor ejemplo, necesitamos ahí donde siempre deci- tanto la sustentabilidad del sector como en los aspectos demos mire aquí se juega el partido que es en la divisiones del consolidación de la Reforma.26 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • V,1, A.- Patricio Lagos Araya,Jefe División De Gestion Financiera, Inversiones Y Concesiones Minsal15Quisiera proponerles lo siguiente, presentaré preliminar- proceso principal, y más crítico, como son las GES implicamente un conjunto de ideas, de forma de darle un marco un conjunto de otros desafíos de integración de fenóme-estratégico a la presentación de números y expectativas nos de gestión. Como decía el Ministro Dr. Álvaro Erazo,económicas y financieras.. Estamos insertos, somos prota- en la formulación de políticas públicas en salud se ha pro-gonistas de un cambio profundo del sistema sanitario chi- ducido un desbalance, una fragmentación del quehacerleno, con una Reforma, un proceso de Reforma de Salud. sectorial; ejemplo, si uno observaba la separación de fun-Mencionaba el otro día, cómo nos imaginamos 10 años ciones, el aseguramiento y la rectoría de salud y el conjun-hacia delante, sin reconocer desde dónde venimos, que ha to de garantías desde un punto de vista sanitario, quedapasado en estos decenio que termina. Las cuestiones que difuso y confuso el tema de la gestión de la provisión dese me cruzaron en ese primer momento fue decir, bueno servicios asistenciales, y es por eso que la preocupaciónse cumplen 10 años de los Objetivos Sanitarios, que fue- de la gestión de redes asistenciales no es solamente la dis-ron propuestos a principios de la década, son, no me cabe ponibilidad de mayores recursos, sino también cómo ges-ninguna duda, el marco orientador de toda la acción de tionamos esos recursos a partir de un determinado mo-salud del país, no solamente del sistema público. A partir delo de atención y de producción de servicios que seande los objetivos sanitarios se confronta a la población chi- pertinentes a las necesidades y demanda de la poblaciónlena, desde su perspectiva epidemiológica y demográfica distribuida sanitariamente en el territorio.con la distribución de la atención de salud en el país, losniveles de aseguramiento y la protección financiera, las Sin embargo tenemos una fragmentación tremenda en ladesigualdades que detectábamos y cómo la Reforma de gestión sectorial de la Rectoría, observamos una transiciónSalud se constituye en un instrumento a través del cual dolorosa entre los paradigmas y las concepciones ideoló-iniciábamos la construcción de un sistema de protección gicas, respecto de las distintas formas en que hemos idosocial en salud exigible por los ciudadanos cómo un dere- otorgando salud a la población, que ha implicado que lascho garantizado por el Estado. políticas públicas de salud se construyan sobre transaccio- nes que inmovilizan y confunden a los ciudadanos, difumi-Pero la Reforma, además de ser un instrumento que se ins- nando los logros, olvidando que el paciente es el centro detala desde el punto de vista de marco regulatorio y de su nuestra preocupación.15 Este texto fue arreglado por el expositor a petición de la comisión redactora, para adaptarlo dentro de lo que se podía al espacio asignado a esta sección. Los cam- bios son de su responsabilidad y el texto refleja, en lo principal, el original que tuvi- mos a la vista. INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 27
    • Voy a recordar, y lo iba decir al final, pero lo voy a decir listas de espera que era un tema de política pública deahora respecto de algunas láminas que están acá que voy salud altamente discutida y se explicitan para quedarse ya recorrer con alguna rapidez para beneficiar el resto del por lo tanto, como no son hechos comunicacionales pun-programa, algunas de estas están actualizadas, pero fueron tuales se transforman “en prioridad presupuestaria” que enescritas conceptualmente hace 5 ó 6 años atrás, algunos esta discusión de las próximas 4 ó 5 semanas, al interiorprobablemente reconozcan el mismo concepto en Octu- del sector salud primero y, después con el Ministerio debre del 2005, y que constituyó una discusión programática Hacienda se constituirán en los ejes prioritarios sobre losrelevante, previo a la construcción definitiva del programa cuales vamos a construir y continuar la instalación de ex-de la Presidenta Bachelet en materia de salud y que a mi pectativas y de derechos; primero de expectativas, comojuicio, por supuesto puede no ser compartido con todos, el caso de las lista de espera, pero también de derechos,constituyó en muchos de las 150 o 200 personas que tra- es decir cuando decimos que la resolutividad de listas debajaron entre septiembre y diciembre del año 2005, en uno espera se va a regir por reglas en tiempos, en oportunidad,de los mejores documentos que se ha producido, como de acceso y calidad, implican mantener una obligación quesíntesis de una diversidad de temas de políticas públicas se instala como tal y constituye una prioridad.en salud, por eso me permití colocar algunos de éstos porque están tremendamente presentes en la perspectiva de En este escenario se percibe “una suerte de crisis” o de ago-cómo uno discute economía política en salud, no exclusi- tamiento de los sistemas de presupuestación, de los crite-vamente presupuesto. Al respecto el Ministro señalaba algo rios de asignación de recursos y de las formas en que hoyrelevante, las discusiones presupuestarias, las discusiones día asociamos los recursos a la población, a cómo resolve-de cuáles son los recursos que el Estado Chileno refleja a mos los problemas de salud de esa población, la reforma notravés de la Ley de Presupuestos otorgados en salud, es una hace otra cosa que forzar, cada vez más la histórica formadiscusión de economía política, es una discusión de cuál es en que construíamos los presupuestos basados en la ofertael modelo de salud, de cuál es el gasto país, de cuáles son y en los factores, empuja el lápiz hacia la presupuestación,los derechos que están incorporados, del punto de vista de mirando la población, mirando la demanda, mirando loslos recursos y qué funciones van a ser relevadas priorizadas, problemas de salud, la carga de enfermedad, mirando laexpresadas en esos presupuestos, y nos pasa que hemos evolución demográfica que estamos observando, mirandoavanzado con una velocidad tremenda en materia de in- la evolución epidemiológica, mirando las carencias, tam-corporar más garantías de salud, sin preocuparnos de los bién mirando las distribuciones, geográficas, la ruralidad,costos, y paradojalmente, sin una gestión integrada de las mirando también la forma en que nosotros gestionamos,brechas de resolutividad y calidad, entre la población, en es decir, esto se centra en la población que exige derechossu expresión epidemiológica y demográfica la demanda de en un sistema de protección social activo e integrado.salud y la oferta de servicios de la red asistencial del sistemapublica En el periodo de la administración de la Presidenta Ba- chelet el fortalecimiento del sistema público de salud aEl Plan 90 Días se plantea como una estrategia de cierre través de una renovación profunda de la infraestructurade brechas, explicitando los criterios de resolutividad de de su red asistencial, de todos los hospitales que estamos28 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • construyendo o en proceso de construcción o en proceso ciertos requisitos. Tiene que ver en qué significa desde unde rediseño, más todo el nuevo concepto de CESFAM de punto de vista de modelo de atención y modelo de ges-atención primaria y de CECOF, cambia en este trienio en tión de recursos, un esquema de autogestión hospitalariaque está involucrada prácticamente el conjunto de la red en un escenario de alta carencia y debilidad de gestión deasistencial pública, y que bueno que tengamos edificios red. La gestión hospitalaria se concibe exitosamente en lanuevos con tecnología agregada, pero da la casualidad medida que haya un gestor de red que sea capaz de asumirque ese cambio de infraestructura está implicando cam- la función de balance de la gestión de la demanda y de labios en el modelo productivo. Estamos pasando de hos- oferta y, que no implica solamente gestionar sus 4 ó 5 hos-pitales que funcionaban a media máquina, por ejemplo pitales, sino que implique incorporar la red completa desdeen el modelo de atención quirúrgica que hoy duplican el atención primaria hasta, esperemos el día de mañana, lauso de sus pabellones, y lo que de alguna manera hemos nueva oferta de salud sanitaria que empiece a mejorar lapasado en alguna etapa de nuestra vida en la salud mi- calidad de hospitales; en ese escenario estamos pero antescro - macro. Sabemos que cuando empezamos a trabajar del 2010 llevándolo ahora a costos, para que no sea sola-con actividad quirúrgica, por ejemplo, en un hospital que mente ideología, historia y doctrina, implica por ejemplo,no la tenía o la tenía en un nivel muy bajo, empezamos a no otra cosa que en el caso de la autogestión hospitala-trabajar con otros costos y con otras complejidades y que- ria. Tiene implícito un equilibrio financiero según la norma,remos camas de agudo de un tipo y con intermedio de entonces la pregunta que uno se hace legítimamente hoyotro. Es decir, tenemos cambios en la estructura de costos día si los 56 hospitales que inician su proceso de autoges-operacionales que nadie se ha hecho cargo y eso llámelo tión también tendrán que tener diseñado en paralelo unausted puesta en marcha, pero hay cambios en el modelo política de financiamiento que seguramente sea gradual,productivo, un cambio, en el modelo productivo que va que vaya orientándose hacia su sustentabilidad financieraderivando en un cambio del modelo de gestión de los re- considerada como un requisito o la condición de autoges-cursos. Ya no podemos gestionar ese modelo productivo tión hospitalaria; por lo tanto, nos va a obligar esto a tenerese cambio de infraestructura con el mismo presupuesto una discusión de política en el A1 o sea ahí me parece su-y con la misma forma de hacer las cosas. mamente relevante cómo colocamos estos conceptos que son de política pública y que tienen impacto presupues-Otro elemento de discusión para hoy día, Perspectiva 2010: tarios relevantes en cómo se va hacer esto y que va ser loAutogestión hospitalaria, la actual administración inicia el que va a pasar probablemente con el presupuesto en losperiodo en una gestión de negociación, en la cual consigue próximos años.una prórroga legal para instalar la autogestión hospitalaria yse transforma en una meta, lo importante no es el proceso Sólo decirles, respecto de nuestro modelo de atención, esadministrativo de autogestión hospitalaria y eso lo hemos importante por la estructura de las inversiones, esto es laestado discutiendo en varias instancias, no es el proceso oferta que orienta a la inversión, una población que pre-de discusión agotador, lento que tenemos con Hacienda senta una evolución demográfica, y epidemiológica, querespecto del instrumento de evaluación o respecto a los ha ido caracterizándose por la cronicidad en los cuadroscriterios de check list, si cumplimos o no cumplimos con agudos y que eso ha implicado reforzar claramente, im- INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 29
    • plementando y profundizando ofertas que vayan siendo población pasiva. Es decir vamos a tener mas personas encapaces de resolver la demanda de poblaciones con al- condiciones de pensionado que aportan, si no cambiangún nivel de éxito y calidad y, eso implica que tenemos las condiciones, su 7% que tiene un peso relativo menor,un gran número de pacientes crónicos y un incremento por lo tanto necesitamos crecer y por eso que el temorde la población sobre 60 años o más, que además son de la insuficiencia financiera se va a transformar probable-pensionados y esto tiene una lógica económica general, mente en una discusión de Estado, porque independien-cómo se financia un sector salud como mencionaba el temente que no hablemos de cotizaciones, la poblaciónMinistro, que se financia en el ámbito del aseguramiento activa tributa y por lo tanto, no es menor la discusión queen más de un 40% por cotizaciones, el conjunto del sec- haya de política económica futura respecto a la reformator es como un tercio, incluyendo la salud pública, pero tributaria: quienes tributan más y quienes tributan menoscuando hablamos del aseguramiento de la población el para hacer sustentable un sistema de protección social40% del financiamiento proviene de la contribución y la donde la tasa de dependencia aumenta más.contribución la hace la población activa y hoy día la po-blación pasiva y estos pasivos van a aumentar, por ahí esta La Reforma de Salud está en un proceso de implementa-el dato en el año cuando se hace el análisis de los adultos ción, no la estamos reinventando, estamos implementán-mayores en el año 2.015 tenemos un 53% más de adultos dola y sucede que esa implementación demanda al sectormayores que teníamos el 2005 y nosotros empezamos a procesos que hoy día está iniciando, ejemplo en la red asis-trabajar con el Doctor Álvaro Erazo con los adultos mayo- tencial es la acreditación de la autoridad sanitaria que impli-res, con las vacunas y otros con los datos del 98 cuando ca cerrar brechas en materia de condiciones de operaciónfue la primera vacunación contra la neumonía de adultos en procesos hospitalarios que van a implicar o van a reque-mayores con una cifra que bordeaba el millón, el millón rir una inversión que hoy día esta estimada en 120, 160 mi-y algo, millón 200, millón 300, por ahí andábamos dando llones aproximadamente en un primer periodo. Y ademásvuelta, bueno hoy día estamos en 200 millones y vamos a de eso se nos exigió que a partir del 2010 se hace exigible aestar más o menos en 2,5 millones, tenemos un gasto, el salud la aplicación de la ley del mono, en que tenemos queotro día salió sorpresivamente la información corroborada tener regularizado todos los establecimiento de salud comoque tenemos un gasto del PIB fantástico, de 5,3 % en salud condición exigible de la acreditación de nuestros estable-y que estos son datos, son contextos, tenemos esta con- cimientos y que implica levantar, hacer un levantamientodición de salud de la población y tenemos la condición planimétrico de nuestros establecimientos de salud a niveleconómica de un PIB de 5,3 % por lo tanto, tenemos para país en un determinado plazo. Esas son cosas que tienencrecer, pero para crecer en un país donde los expertos di- que ver con mayores garantías, es decir, los 56 problemascen que estamos en los próximos años con expectativa así de salud se están revisando y empiezan a revisarse las ga-como optimistas de volver a crecer al 4%. Una vez que nos rantías implícitas, acuérdense que la calidad está hibernan-recuperemos volvemos a llegar al 4% y por lo tanto, tene- do, entrando de a poquito, de buena manera va entrando,mos una condición además de un aumento, si tenemos pero en el próximo quinquenio se va construyendo comomás adultos mayores el 2.015 tenemos un aumento de la tal y se va aumentado su exigencia y eso implica una ofertatasa de dependencia, la relación de población activa con de salud que incorpora esa exigencia de calidad.30 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • Lo que señalaba recién, una red que tiene profundos cam- del cuadro agudo y a la enfermedad futura, pero también abios y que implica costos operacionales distintos a los que los grandes objetivos.tiene hoy y por lo tanto, se profundiza, lo único que pue- El riesgo sanitario como tema de población es decir, cuálesdo esperar que la brecha actual operacional se profundice son las cargas de enfermedad que tenemos y qué implicarespecto a la base histórica del presupuesto y una cuestión desde un punto de vista de la demanda de recursos para po-que es tremendamente relevante, y que ha sido discutida der ser resueltos, las prioridades expresadas en problemase implícita en todo lo que estamos haciendo hoy día res- de salud, los determinantes sociales; y ésta es una cuestiónpecto de atención de salud, el recurso humano en salud es tremendamente importante que tiene que ver con linea-el corazón, es el motor de la atención de salud, si alguien mientos estratégicos, la sinergia, desde salud respecto a laestuviera exponiéndolo aquí desde el punto de vista de ne- completitud de la protección social, implica recuperar ungocio le diría es el “Core del Negocio” es la razón de ser de conjunto de sectores donde la mirada larga de prevención yla cuestión, es el centro, eso implica un desafío en materia promoción en salud implique incorporar muchos procesosde la transformación en cuanto al desarrollo de las compe- sociales: educación, la mujer, medio ambiente, previsión so-tencias y habilidades de los recursos humanos y eso es un cial, vivienda y otros elementos que tienen que ver con yatremendo desafío. no solamente con el tema material, sino con la incidencia y prevalencia de enfermedades de salud mental en nuestroPrincipio del tema, en el ámbito macro-económico de sa- país esto implica que hay algo más que el cuerpo afectadolud, equidad asignativa en base a población, lo que acabo puramente por las condiciones del frío o del desamparo,de señalar respecto de la demanda, el recurso se empieza a tiene que ver con algo más, y tiene que ver con calidad deasignar y los estamos haciendo con relación a la demanda, vida y otros temas presentes y, eso da la impresión que siojo con esto, lo estamos haciendo, estamos poniendo a la uno ve lo que nos pasa todos los días, la presión de quienesdemanda como el eje central del tema cuando hablamos vivimos todos los días por generar soluciones de oferta dede garantías y gestionamos lista de espera pusimos a la de- salud para esos problemas que no aparecen en ningún pre-manda hace rato como eje central. supuesto, son tremendamente relevantes.La sustentabilidad financiera, suficiencia financiera como Lograr la suficiencia financiera significa el cierre de brechas,quieran llamarla, lo señalaba el Ministro como una preocu- o sea la suficiencia financiera del sector significa hacersepación central, es decir cómo enfrentamos o cómo vamos cargo de la nueva infraestructura que tiene costos de ope-a enfrentar, cuál va a ser la combinación de estos subsidios ración del modelo de atención que hemos ido incorporan-fiscales y gastos de bolsillo. La integralidad en la atención de do con la oferta que existe y la nueva oferta y los modelossalud a partir de esto que es básico, los objetivos sanitarios, y de gestión, la compra de servicios, la integración públicode la evaluación que se haga de los actuales donde ya sabe- privada, en catalizar en forma sinérgica intersectorialmentemos evidentemente que hay algunos que andamos lejos de las políticas públicas, promoción y prevención en salud.lo que esperábamos; por lo tanto se propone cómo uno em-pieza a pensar en lo que está pasando en los próximos días El desarrollo de modalidad de gobiernos corporativos. Hoyrespecto al daño ya constatado y por lo tanto a la prevención día estamos, para la información de todos ustedes, lo deben INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 31
    • haber visto, adjudicando la construcción bajo la modalidad exigible y acá hay temas ya de Redes o sea hay temas quede concesiones hospitalarias, el Hospital de Maipú y el Hos- tienen que ver con transformación de hospitales de menorpital de La Florida y empezamos sobre esa base a explorar complejidad en términos de cuál va a ser su función de pro-cómo se insertan a través de mecanismos de gestión de ducción y esa es una cuestión que tenemos que diferenciarrecursos ya sea concesiones, consorcios públicos privados, claramente, un tema de hace mucho tiempo, que implicaconsorcios públicos en torno a soluciones específicas de definir mecanismos de presupuestación, diferenciarlossalud y una cuestión que no es menor en cómo se hace en respecto de los hospitales de mayor complejidad, diferen-serio una participación de la ciudadanía, en los gobiernos ciarlos de los hospitales de las redes de alta complejidad,corporativos, en los hospitales o de las redes y en serio en pero también diferenciarlos de los aparatajes administra-términos de instrumentos formales, es decir cuando habla- tivos de la dirección de las redes, que son las Direccionesmos de directorio. Hemos conocido experiencias, en cómo de Servicio y que tienen y que pueden llegar a ser tan im-la ciudadanía participa en consejos de administración o di- portante como cualquier hospital de su red y, en algunosrectorio de redes o como lo quieran llamar, o sea donde casos muy importantes. Crear, aquí hay algunos elementosse ve de alguna manera y hoy día se ve a través de barrios interesantes, esto también tiene que ver con las exigenciasvulnerables y otros, y cómo se va acercando el tema a esa legales, hay que crear la estructura para red de alta com-forma y esto nos da para pensar que tenemos en este dis- plejidad y hay un tema pendiente y hoy día en una impor-curso de la complementariedad y otras, que uno habla de tancia relevante que es Normalizar, la situación de algunosdesafíos de políticas futuras en lo cual uno pone lineamien- hechos que son muy relevantes como Salud Responde yatos mucho más de que la ciudadanía efectivamente, no so- en el ámbito institucional y presupuestario, es decir, aquílamente el concepto del usuario o el clientes, el ciudadano hay estudios legales, yo no se si es posible hacerlos paraen su comunidad a través de sus hospitales comunitarios, a el 2010 pero al menos alguna glosita y alguna cosa podrátravés de su atención primaria y otros y uno tiene algo que quedar para darle configuración institucional al Salud Res-decir en materia de lo que es la mirada de gestión o que ponde que como hoy día ha sido, se sigue manteniendotiene un directorio. hace algunos años la precariedad presupuestaria misma, en términos de su identificación…bueno en el tema deEsto es lo mismo, pero más específico respecto de los crite- demanda, listas de espera, las largas listas de espera… derios de producción cómo hemos ido trabajando y tenemos larga estancia, el tema de campaña de invierno del próximoque hacer un juego desde aquí desde que partimos el año año, el tema de comunas vulnerables entendido y esto si2002 con las PPV, PPI, y que hay que traducirlas en transferen- que es interesante, como el focalizar la actividad hacia lacias de riesgos con los seguros de integración en términos de población de mayor riesgo, pero también de pertinencia yproducción hospitalaria. oportunidad de las soluciones sanitarias y eso es un trabajo de prevención y promoción, pero también de detección de necesidades, institucionalizar la oferta de servicios sanita-En materia de Redes, hay un conjunto de prioridades que rios este es un tema relevante porque se ha ido realizandoestán dadas esencialmente por las líneas de autogestión, a través de convenios, sin embargo yo creo que es posibley el concepto que llamábamos de estabilidad financiera que podamos plantearnos la línea ya tanto como en la MLE32 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • como en la MAI el de configurar paquetes resolutivos que to como claves para el tema sobre todo por lo que significatengan que ver con acciones sanitarias o sea rehabilitación. hoy día el poder ir enfrentando áreas de listas de espera yProfundizar las líneas estratégicas de las UAPO, estos son al- poblaciones es importante. Esto tiene que ver con el cierregunos elementos que el Subsecretario de Redes lo ha pues- de brechas de recursos humanos. INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 33
    • V,1, B.- EXPOSICIÓN DE CONCLUSIONES GRUPOS TEMÁTICOSPRIMER GRUPO: Este grupo estuvo compuesto por las siguientes personas:Dra. María Isabel Matamala (DEPTO. DE ESTUDIOS-GABMIN), Sra. María Eliana Gutiérrez (DEPTO. GESTION Y RRHH, DIGE-DEP-SSRA), Dr. Iván Paul Espinoza (SERVICIO DE SALUD ÑUBLE-SSRA), Sra. Consuelo Navarro (DEPTO. ADM. Y GESTIÓN,DIRED-SSRA), Sra. Flor Draguicevic (GABINETE SSRA), Sr. Carlos Sáez (DEPTO. DE FINANZAS, DIFAI-SSSP), Dra. Danuta Rajs(DIPLAS-SSSP), Dr. Jaime Sepúlveda (DIPOL-SSSP), Sra. Judith Salinas (DEPTO. PROMOCIÓN DE SALUD, DIPOL-SSSP), Dra.Olaya Fernández (DEPTO. SALUD BUCAL, DIPRECE-SSSP) Dr. Carlos Becerra (DEPTO. CICLO VITAL, DIPRECE-SSSP), Sra. Isabelde Ferrari (Gabinete-SSSP)Relator Dr. Iván Paul Espinoza 16El tema nuestro era el Diagnóstico, desafíos en provisión y como ocurría antiguamente con los médicos generales deen este grupo hay integrantes de diversas instancias de tra- zona, también se explicitó que en el sector hay un ciertobajo de nuestro sector: maltrato al personal, y sin embargo le pedimos tareas so- bre tareas, las dotaciones son absurdas fue la palabra queEn recursos humanos, fuimos ordenando las opiniones se empleó, para la cantidad de cosas que tenemos queque se manifestaron en este grupo y sacando de ahí el hacer. Esto tiene que ver con capacitación y con dotación,diagnostico y los desafíos, los valores trascendentes que o sea, no solamente con aumento de dotación, sino quegeneren una nueva cultura, que los funcionarios nos sin- también con capacitación que tenga una cierta posibili-tamos protagonistas de políticas públicas y con respon- dad las personas de funcionar con el nuevo modelo. Estasabilidad social y ética en el ámbito de la responsabilidad capacitación, lo ideal que sea integrada porque en otro defuncionaria, reconociendo a los usuarios como sujetos de los acápites salió esta desintegración o segregación entrederecho, que en esa cultura nueva se incorporen a estos la autoridad sanitaria y los servicios de salud como unatemas. Hay varios temas transversales: género, etnia, em- consecuencia indeseada de la Reforma y la idea es quepleo, situación socio-económica, etc., y entonces cabe la política de recursos humanos sea entonces una de laspreguntarse ¿cuál es mi responsabilidad social?, por ejem- principales vocaciones del sector, el manejo de recursosplo si soy funcionario y voy a un paro, etc. Hay una gran humanos requiere una profesionalización cosa que si biendebilidad en la formación de recursos humanos, especial- se puede dar a nivel central o a nivel de altos directivos,mente en el recurso médico, se considera que no hay o no se da en los distintos establecimiento y menos en loshay una escasa o nula política con las Universidades para menos complejos y el otro fenómeno de captura de recur-la formación de Pre-grado. La formación médica, se dice, so humano por sector privado por falta de competitividadsólo se hace en el metro cuadrado y no hay una visión en nuestro sector aquí por ejemplo está el problema delde hacerse cargo de la salud de una población asignada diagnóstico y el desafío que lógicamente hace a nuestro16 Director Servicio de Salud de Ñuble34 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • sector más competitivo, ya sea con incentivos monetarios, adecuación al perfil epidemiológico y sobre todo al enve-de desarrollo o con normas legales de manera que no per- jecimiento, no se ve con mirada de futuro y hay algunosdamos por esa vía. desafíos como por ejemplo brindar atención integral de violencia de género que es un punto muy específico, la ideaEn temas de gestión, la pregunta que nos planteábamos y el desafío es adecuar la oferta a la realidad epidemiológi-era qué estamos desarrollando en el sistema (inteligencia), ca, por ejemplo servicios de rehabilitación en el caso de loslos canales por los cuales se realiza esto, avanzar por ca- prematuros, en los adultos mayores que no existen.rriles separados sin comunicación y por lo tanto hay pér-dida, hay duplicación de funciones y pérdida de recursos. Tenemos, ya decíamos un tema problemático en la forma-Se considera que hay cierta desarticulación entre las redes ción del recurso médico en cuanto a su resolutividad y queasistenciales y salud pública, la idea es lograr una planifica- tiene que ver también con la calidad en los campos clínicos;ción integrada, reinstalar una serie de procesos como por en este momento si no me equivoco hay 23 facultades deejemplo, el registro integrado, reestablecer los objetivos co- medicina produciendo médicos, algunas con más rigor aca-munes y Seremis y Servicios de Salud, los mecanismos de démico que otras. Habría que intervenir en los contenidospresupuesto orientados en una sola línea, no que cada área de formación de Pre y Post Grado, alguien ponía el ejemploformule su presupuesto en forma separada, integrar, inte- de los pediatras que intervienen en el Chile Crece Contigograr, integrar decía la Dra. Danuta Rajs, volver a la sensatez, que no tenían algunos conceptos básicos de neuro-desa-la clasificación de hospitales es una segmentación, una se- rrollo que son tan importantes para ese sistema de protec-gregación, esta no fue una opinión unánime, pero yo quise ción social. El perfil profesional de la oferta en definitiva noretratar algunas que eran muy fuertes, después alguien dijo: está de acuerdo a los perfiles de la demanda que estamoslos antiguos evaluamos un antes y un después de la Refor- teniendo en este momento, se proponía también seguir enma: hoy apreciamos una desarticulación y disociación. Esa la senda de transversalizar el enfoque de género a través depersona siente que a ello repercute en la competencia Se- la construcción de perfiles epidemiológicos por sexo.remis – Servicios de Salud, naturalmente que en contrapo-sición de eso hay una serie de aspectos positivos, pero ahí En cuanto a las inequidades ésta se manifiesta en recursosestábamos resaltando el problema. Esta desarticulación ha humanos con una brecha que debemos cerrar, en infraes-sido mala para la gente ha sido una consecuencia no espe- tructura y esto se dice obedece a la poca sustentabilidadrada ni deseada de la Reforma, hay que reformular en algún de nuestro sistema público en el sentido que no hemossentido la Reforma, en términos de integración del sistema. logrado poder probar a los que asignan recursos, que ne-Además, se reveló que hay falta de información confiable, cesitamos más recursos y que se han agregado una serie delo que lleva a desconfiar en el fondo de todo, porque si la gastos incrementales, por lo tanto perfeccionar los sistemasinformación no es la adecuada uno al final no cree mucho de presupuestación nos permitirá avanzar en el cierre dede nada, por lo tanto, la idea es optimizar los pocos recursos estas brechas, por ejemplo de recursos humanos avanzarque tenemos para tener buenos insumos para la toma de en estímulos para la atención de publico, etc. Pero al mismodecisiones. tiempo surge la contra-pregunta, si vamos a disminuir las brechas solamente con un eventual mayor presupuesto, esEn respuesta a perfiles epidemiológicos y demográficos, se una gran pregunta que proviene desde los Servicios de Sa-considera que el sistema en este momento tiene una in- lud, en términos de que los más difícil de establecer es qué INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 35
    • capacidad tiene la institución de resolver los temas por las fortalecer el liderazgo intersectorial y reconocernos a no-vías de las horas que tiene contratada, y hasta que punto sotros mismos como parte muy importante del sistema deel estímulo de la compra no ha sido un estímulo, un mal protección social por de pronto somos la puerta de entradaestímulo o perverso para aumentar la compra. del sistema de protección social Chile Crece Contigo y se consideró también que como Ministerio nos falta recono-Hay una crisis estructural del financiamiento, hay gastos cer la rectoría integrada en cuanto a la desarticulación deincrementales que no se consideran, hay una serie de pro- las Redes y de las SEREMIS.gramas y proyectos que se han agregado que conllevangastos y no están contemplados en el presupuesto o los En atención primaria: se dijo que hay comunas que no sonanálisis que han hecho aquí Alfredo Román o todos en su viables administrativamente, algunas por temas de ges-momento de por ejemplo el IPC de la salud que es más alto tión, porque realmente la gestión es deplorable, y otrasque el IPC real y otra serie de decisiones que no están con- por el aspecto presupuestario y las comunas que son mássideradas. Y lo otro que también se vio que era la falta de pobres y que no tienen realmente acceso a presupuestosolidaridad del sistema de financiamiento que es uno de los o al fondo común municipal o a patentes o etc.; por lotemas que quedó atrás al inicio de la Reforma y que tal vez tanto se habló de buscar formas distintas de dependen-sea un desafío muy importante poder llegar justamente o cias de la salud en estas comunas algunas de las personasvolver sobre esta idea de la solidaridad en el financiamiento del grupo opinaron francamente que había que desmu-en salud. nicipalizar la atención de salud, cosa que no provocó la unanimidad porque había varios que éramos partidariosEn cuanto a gestión: el problema como decíamos era la de seguirla pero con algunas modificaciones. Financiardesarticulación entre Redes y Salud Pública, mejorar la cali- prestaciones de prevención y sobre todo de promocióndad de la atención, el tema de la acreditación es un desafío de la salud y poner además incentivos sobre esta materia,primero de la autoridad sanitaria y después la acreditación por ejemplo metas de gestión o incentivos incluso mo-para realmente estar dando la garantía de calidad del AUGE netarios, por que en este momento no existen o financiarque por el momento no la damos, problemas de gestión no estas prestaciones, porque las prestaciones de promociónsólo en la planificación sino también en la gestión clínica, hoy día no se financian, ahí tuvimos una discusión sobre loporque generalmente uno entiende la gestión como pre- que significaba protección y promoción de la salud, perosupuesto, la gestión administrativa pero también la gestión al final quedamos así: Conversar y conseguir grados de re-clínica y como ejemplo de eso algunos hospitales que han solutividad que hagan coherente la realidad del discursotenido problemas como el de Talca, se decía que intervenía que definen la APS como puerta de entrada, nosotros de-negativamente en la gestión la sobre regulación del sector cimos tener un sistema en este momento biopsicosocialy una serie de marañas de normas que a veces nos pone donde la puerta de entrada es la APS, pero no lo está ha-tropiezos, la idea entonces como empoderamos al sistema ciendo, muchas veces entramos a través de Servicios depara que gestione por procesos y hacemos esfuerzo en Urgencia, etc., y que además decimos en el discurso queáreas que no convergen, cómo mejoramos la complemen- debiera resolver el 80 o el 90% de las patologías pero no lotariedad público-privada fortaleciendo el sistema público y está haciendo, entonces la idea es conversar y ponerse decómo hacemos que la población perciba calidades parejas acuerdo por ejemplo en un equipamiento mínimo: radio-entre estos dos subsistemas. También en el área de gestión logía, ecotomografía, laboratorio como equipamiento mí-36 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • nimo para la resolutividad, asimismo el tema de recursos comunidad y nuestros funcionarios entienden poco tene-humanos médicos la presencia de médicos de familia que mos que hacer gestión del cambio, la comunidad no en-consideramos que aumentaría la resolutividad, mejoras en tiende casi nada. Entonces el desafío es entregar una ofertael pre-grado de la formación de los médicos o la presencia de valor, o sea que la ciudadanía se haga la pregunta y sede especialistas básicos en atención primaria. la pueda contestar en qué me favorece, vale la pena esto, vale la pena que el Estado se haya desgastado e invertidoParticipación ciudadana: se considera que hay falta de par- en autogestionar estos hospitales, sí vale la pena porque aticipación ciudadana actualmente es meramente declarati- mí me mejoró esto, mejoró otro, me mejoró los tiempos deva, necesitamos asumirlo en serio, en este punto vimos que espera, me mejoró tal cosa …Y por último, los hospitaleshabían grandes diferencias entre los distintos servicios, un comunitarios de salud familiar que son hospitales que enpoco dependiendo de la importancia que se le da desde la algún momento perdieron su vocación cuando cambió elcabeza de la dirección política del servicio. La ciudadanía sedecía no es ciudadana, no hay instancias deliberativas, hay perfil epidemiológico y ya no hospitalizaban, no tenían lle-instancias meramente informativas, hay necesidades, desa- nos el hospital, con diarreas de los niños, con enfermedadesfíos de tratar temas asociados a las necesidades de la comu- infecciosas y las enfermedades eran de inmediato para lanidad como la sexualidad, familias uniparentales, aumento complejidad alta como el infarto, el cáncer, etc. entoncescreciente de la violencia, psiquiatría forense, etc., trabajar reencontrar esta vocación y hacer un desafío de gestiónpara la credibilidad del sistema, esto tiene que ver también del cambio al interior para obtener adhesión interna; a lacon estar en permanente comunicación por ejemplo es- comunidad también hacerle una oferta de valor, o sea quétos hospitales que tienen una infraestructura que hemos gana la persona de Coihueco, de Bulnes, con que su hos-estado construyendo muy buena, pero que de repente no pital sea comunitario, cuál es la diferencia con que no lotienen ni equipamiento ni personal para la respuesta epi- sea así y fundamentalmente en estos hospitales reconocerdemiológica adecuada y que resta credibilidad al sistema una dimensión de atención cerrada que es imprescindibley desafíos de hacerse cargo de la vulnerabilidad como sis- para que siga siendo hospital y por la realidad geográficatema, de la vulnerabilidad no es términos individuales, sino y geopolítica pero con camas en tránsito a, en tránsito a laque sociales. casa o en tránsito a una cama más compleja, una dimensión abierta que por supuesto es la preponderante y la principalY por último, en cuanto a los establecimientos que pres- se lleva más o menos el 80% de la actividades, una dimen-tan atención, los autogestionados y los comunitarios de sión también de atención domiciliaria es bien importantesalud familiar. En los autogestionados vemos un desafío de en estas comunidades y acciones para y en la comunidad, ogestión del cambio para la adhesión interna, es decir, quenuestros propios funcionarios y funcionarias entiendan qué sea un hospital que ya no se queda entre las cuatro paredes,significa ser un hospital autogestionado y lo que eso sig- sino que se proyecta a la comunidad para hacerse cargo denifica de bueno para ellos y no de malo, que tengan pre- la salud de la población que le ha sido asignada y que tienesupuestos reales para cumplir sus objetivos, hay algunos sectorizada y con diagnóstico epidemiológico.hospitales autogestionados que ya llevan 1 año, 2 años dehistoria que han tenido presupuestos históricos y referente Y ahí están nuestros usuarios esperando que tomemosa la comunidad aquí vemos el principal desafío porque la buenas decisiones…. INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 37
    • SEGUNDO GRUPO: Este grupo estuvo compuesto por las siguientes personas: Sra. Marta Cortés (ASISTENCIA REMOTAEN SALUD-GABMIN), Dr. Carlos Montoya (ASESOR-DE-GABMIN), Dr. Manuel Ipinza (ASESOR-DE-GABMIN), Sr. Misael Rojas(DEPTO. AGENDA DIGITAL-GABMIN), Sra. Marta Hansen (DEPTO. DE COMUNICACIONES -GABMIN-), Sr. Rodrigo López (ASE-SOR DIRECCIÓN-ISP), Sra. Teresa Hernández (PLANIFICACIÓN-ISP), Dr. Jorge Martínez (CRS MAIPÚ-SSRA), Dra. Catalina Soto(CRS PEÑAL. CORDILLERA ORIENTE-SSRA), Sr. Rodrigo Fuentes (DIFIC-SSRA), Dr. Roberto Tapia (DEPTO. CONCESIONES-DIFIC-SSRA), Dra. Angélica Verdugo (SSMS-SSRA), Sr. Claudio Parra (SSVSA-SSRA), Dra. Orielle Solar (GABINETE SSSP), Dr.Manuel Inostroza (SUPERDESALUD)Relator Dr. Jorge Martínez17El tema del grupo fue: Problemas y desafíos, estrategía en salud y el enfoque de la discusión efectiva en los siguientesaspectosContextualizamos primero a partir de la realidad en la cual cimiento adecuado de la salud pública. En ese contexto po-está inserto nuestro país, somos una economía de mercado demos comenzar a mirar ciertas fragilidades o debilidadesy sobre la cual cualquiera actividad de salud que nosotros o propuestas que tenemos que desarrollar o profundizar.queramos emprender tanto del fortalecimiento y mejo- Algunos elementos de diagnóstico que se mencionabanramiento tenemos que consignar ese signo. Para poder eran que la atención de salud, fundamentalmente la aten-consignar un crecimiento dentro de la economía y susten- ción primaria había perdido o estaba deficiente respectotabilidad tenemos que fundamentalmente estar perma- de su calidad, a pesar de los grandes avances de coberturanentemente productivos y para que esta producción sea hoy en día tenemos deficiencias de calidad en la entregasustentable necesitamos un régimen institucional que lo de esta atención; en cuanto a la prevención tenemos fun-tenemos, que sea estable, coherente, pero además con in- damentalmente en la atención primaria y en los grandescentivos claros dentro del sistema. hospitales un enfoque muy curativo si nosotros focalizamos la atención en la atención primaria son fundamentalmen-Tenemos que orientarnos hacia la innovación para obtener te personas sobre 60 años o niños enfermos por tanto laventajas competitivas, ya sea en los servicios que entrega- Atención Primaria, su rol preventivo está traslapado o estámos o en las manufacturas de origen primario de las cuales desfocalizado hacia lo curativo.estamos exportando actualmente y para poder obteneruna buena ecuación necesitamos un capital humano de Las determinantes de salud como son la economía, comocalidad para poder tener un emprendimiento y un fortale- son la ruralidad, como son la falta de equipamientos bási- 17 Director CRS de Maipú38 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • cos para que funcione una persona son una realidad y esto vicio tenemos claramente una segregación negativa haciadebería provocarnos una discriminación especial en la asig- la persona y por tanto al desarrollo de país. Los requeri-nación presupuestaria para poder recobrar a esas personas miento de las políticas sanitarias deben responder a todasa un sistema mucho más equitativo en relación al resto de las generaciones dando respuesta a las expectativas de lala población. población es decir la población actualmente entre los 14 y 35 años tienen modalidades de organizaciones diferentesDentro de nuestra mesa pensamos que el decenio está por a las personas que están sobre 60 años o menores, porterminar, por tanto deberíamos tener una mirada evaluativa tanto tenemos que auscultar o insertarnos positivamentedel decenio que estamos terminando para poder así recién en la sociedad para poder evaluar e internalizarnos e inter-decir si habría que replantearnos nuevos objetivos o profun- nalizar activamente las propuestas de políticas sanitarias adizar y desarrollar la Reforma actual asociando indudable- estos grupos, no solamente los grandes extremos a pesarmente nuevas tecnologías costo-efectivas y de integración que hay que focalizar en la tercera edad; sin embargo lasestratégica e indudablemente que estas tecnologías deben organizaciones sociales son muy dinámicas hoy en día yvenir con presupuestos asociados lo cual además esto de están cambiando permanentemente, por lo tanto noso-los grupos asociados virtuales tiene que ver también como tros somos los que tenemos que abrirnos a nuevas expre-la organizaciones de las personas se salen de los esquemas siones de sociabilidad con la comunidad.tradicionales y a pesar que tengan una relación virtual igualtienen una expresión virtual de comunicación. Para poder llevar a cabo un fortalecimiento es indispensable alinear a todos los actores, es decir a todos los actores tantoDentro de nuestro esquema de salud y fortalecimiento de profesionales, no profesionales del sistema para poder esta-la salud pública la observación que se hace es que el pro- blecer un nuevo trato social en el sector salud que dé cuentaducto interno bruto total de los gobiernos democráticos as- de los objetivos sanitarios, es decir, como se hablaba en elciendo al 5.8% y a la luz del modelo de desarrollo como país tema de recursos humanos y de gestión en general, noso-como también la incorporación del fondo solidario com- tros pensamos en la mesa que tenemos una gran deuda conpensatorio, es decir si queremos seguir avanzando en el nuestros trabajadores, ya sean profesionales y no profesiona-fortalecimiento y desarrollo de la salud publica deberíamos les y es un elemento sustantivo en esto momentos.aumentar o hacer una revisión del PIB asignado como asíla incorporar el Fondo Solidario Compensatorio que quedó Nosotros creemos que no tenemos una visión en comúnfuera del proceso de Reforma. en los establecimientos de salud, no hemos encarnado una visión en común, por tanto las políticas sanitarias hoy enLuego dentro de los temas de salud explicitar si la salud día tienden a impactar débilmente en la población, enton-es un bien social es un derecho o un servicio, esas tres ex- ces necesitamos aglutinar a todos los actores que en fun-presiones surgieron en la mesa o concepto que aparente- ción de una visión mancomunada para fortalecer la saludmente parecieran que son homogéneos, sin embargo hay pública. El ejercicio práctico del presupuesto de 300 mildiferencias sustantivas si es un bien o es un derecho o es millones que probablemente vienen asociado al aumen-un servicio, por lo cual indudablemente que si es un ser- to, nuestra grupo tiene una propuesta acá a Patricio Lagos INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 39
    • y el Subsecretario, respecto de cuales serían algunos de participativas efectivas, crear Comités Intersectoriales paralos ejes donde poder aportar esta plata en los diferentes la elaboración de una estrategia integrada de salud pú-aspectos de la salud, bueno nuestros participantes de di- blica descentralizada con el objeto de no sólo maximizarferentes establecimientos y servicios…a las propuestas… nuestros recursos sino también optimizar las soluciones aquieren…Fortalecer el Plan AUGE y la Atención Primaria y los problemas comunes con los otros sectores, Diseño elos niveles secundarios y terciarios tanto en recursos hu- implementación de programas de salud preventiva a nivelmanos y tecnologías de diagnóstico y terapéutica, las TIC nacional, Fortalecer la formación de especialistas, Asegurarlos estudios complementarios para Concesiones, Tecno- la calidad de las prestaciones, Reducción de brechas sala-logías de laboratorio, mayor presupuesto para estrategias riales, Fiscalización de dispositivos médicos, entre otros.40 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • TERCER GRUPO: Este grupo lo integramos, desde la División de Políticas Públicas Saludables y Prevención: GonzaloAguilar, Dpto. del Ambiente; Guillermo Intriago, del Dpto. de Políticas Farmacéuticas y Profesiones Médica; LorenaRodríguez, Jefe Dpto. de Alimentos, Nutrición y Zoonosis, desde FONASA, Virginia Sánchez del Dpto. de Control deGestión; desde el Gabinete de la Subsecretaría de Salud Pública, Lucy Poffald asesora, Juan Carlos Peralta del Gabine-te de la Secretaría de Redes, Roberto Belmar, SEREMI de la Región Metropolitana y quién les habla de la División dePlanificación Sanitaria, Dpto. de Economía de la Salud.Relatora: Mónica Aravena18En este grupo luego de un interesante debate identifica- Respecto de Fiscalización, también aquí se planteó quemos los problemas con sus desafíos; enunciamos como hay un cierto problema en la fiscalización, porque si bienuno de los principales problemas la dificultad en el consen- es cierto existe, no es suficiente ya que no se cuenta conso respecto del rol rector y regulador que tiene la Autoridad una uniforme priorización de los temas importantes de suSanitaria, en materias de financiamiento, aseguramiento, ámbito en las diversas SEREMIS, por ejemplo: alimentos,provisión de salud y en el desarrollo integral de la función medicamentos y ambiente entre otros, y ante este pro-de planificación sanitaria, de hecho este es uno de los tó- blema el desafío es obviamente fortalecer ese control, ypicos dentro de las 15 líneas que nos presentaron como fortalecer ese control no tan solo a nivel de las funcionespropuestas específicas, para trabajar el presupuesto 2010. fiscalizadoras que existen hoy día, no tan solo en esas ins-Yo creo que aquí es fundamental que todos como parte del tancias, sino que de alguna manera hacer participar a lasector Salud, tengamos conciencia respecto de qué es, que sociedad y que se ejerza un control social respecto de lohace y debe hacer la Autoridad Sanitaria y obviamente que que nosotros y cada uno estamos entregando en mate-aquí el desafío está en lograr ese consenso; además de for- rias de salud y no necesariamente aumentar, aunque seatalecer la autoridad sanitaria respecto de la rectoría y de la necesario el número de fiscalizadores solamente. Obvia-planificación sanitaria; es la propuesta que está acá, la que mente también es relevante aumentar el presupuesto portambién debe llevar acompañado el proveer y aumentar las concepto de dotación de recursos humanos para podercompetencias en gestión de la autoridad sanitaria; porque también ampliar esta capacidad fiscalizadora. También seotro de los problemas que vimos es que hay grandes dife- habló de que había deficiencia y también desigualdad res-rencias o desigualdades en las competencias en gestión en pecto a la dotación de recursos humanos infraestructura ylas autoridades, específicamente al parecer en las regiones metodologías de gestión para ejercer esta misma funcióny esto requiere de fortalecimiento. fiscalizadora y los desafíos aquí están en priorizar esas te-18 Profesional Departamento de Economía de la Salud (DESAL) INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 41
    • máticas que se fiscalizan a partir de análisis de gestión por diano y largo plazo; en ese caso, obviamente que el desafíoriesgo específicamente de manera de poder preveer futu- va en la línea de incorporar a las garantías GES componen-ros hallazgos de manera oportuna y eficiente y también tes específicos preventivos, para cada problema de saludrelevar el rol rector de la autoridad sanitaria en el marco de que ya está garantizado.esta nueva institucionalidad tanto ambiental y alimentariaexistente. Y respecto de procedimientos administrativos nosotros vimos que hay una deficiente oportunidad y eficacia enTambién miramos la problemática respecto de la Reforma la resolución de problemas, hay lentitud en la adopciónde Salud, creo que de alguna manera algunas cosas ya se de medidas administrativas y el monto por ejemplo, en elhan dicho en otros grupos y que afecta transversalmente caso de multas versus magnitud del daño riesgo. En rea-al sector; tiene que ver con las funciones de salud pública lidad aquí nos quedó un poco desordenado porque estey redes que han generado una insuficiente coordinación y problema tiene que ver específicamente con el tema decomunicación, en temas relevantes por ejemplo: lo vivimos fiscalización, ya tratado anteriormente, aquí el desafío vacon el tema del Sida por ejemplo, donde había falta espe- por el empoderamiento de las SEREMIS en salud y su rolcíficamente de una conexión fundamental, aquí el desafío como autoridad sanitaria. También aquí hablamos y dis-es que logremos integrar estas funcionalidades entre redes cutimos bastante respecto del problema comunicacionaly salud pública en los temas obviamente que se definan donde discutíamos si había una brecha o era una desinfor-como prioritarios y necesarios. mación específica, que debiera ser abordada.También vimos como problema que hay un déficit en re- Hablamos también de la COMPIN y aquí nos costó muchocursos asignados a la aplicación de la Reforma en la Auto- también definir cuál es el problema, si era la falta de los re-ridad Sanitaria lo que implica que no se disponga de los cursos u otra cosa, pero en definitiva el problema que tienerecursos humanos necesarios, tecnologías, equipamiento, el beneficiario es que hay un retraso en el pago de las licen-insumos, presupuesto para poder ejecutar éstas plenamen- cias médicas, ese es el problema mayor, esto se producete. También se planteó de alguna manera y que tampoco porque no tenemos todos los recursos, como nos explicabalogramos mucho consenso al respecto la ausencia de un el Dr. Belmar antes se presentaban 1 millón de licencias yplan de salud preventivo, específicamente lo planteó el Dr. hoy día se presentan 4 millones de licencias médicas, queBelmar respecto de las Garantías Explicitas en Salud (GES) deben resolverse con la misma cantidad de gente, yo creocon financiamiento, es decir nos estamos preocupando de que aquí es fundamental elaborar estrategias que permitanla recuperación de la salud, pero no hay asociado en este agilizar ese proceso de pagos, para que no se siga produ-caso recursos para la Prevención, que en definitiva es la más ciendo esta insatisfacción dentro de nuestra población be-económica, puede hacer rendir mucho mejor los recursos y neficiaria, bueno eso era lo último, no sé si alguien quieretiene mayor impacto en la salud de la población en el me- agregar algo más…..42 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • CUARTO GRUPO: Este grupo estuvo compuesto por las siguientes personas: Dra. Sandra Madrid (FONASA), Sra. ErikaDíaz (FONASA), Sra. Viviana Díaz (DCG-GABMIN), Sr. Rafael Pizarro (DCG-GABMIN), Sr. Sebastián Pavlovic (DEPTO. ASESO-RÍA JURÍDICA-GABMIN), Dr. Patricio Cornejo (OTLES-ASESORIA MINISTERIAL-GABMIN), Sr. Olga Toro (ASESORA SSRA), Sr.Christian Heider (SSMN SSRA), Sr. Juan de Dios Reyes (DIPRECE-SSSP); Sra. Patricia Rojo (DIPLAS-SSSP), Sra. Cecilia Fulgeri(DIPRECE-SSSP), Dra. Bélgica Bernales (GABINETE-SSSP)Relatora: Olga Toro19Este grupo trabajó en torno al tema de la Organización del Otro ámbito tiene que ver con la coordinación entre las ins-Sistema y su desarrollo. Organizamos las reflexiones que tituciones y ahí también hicimos como los otros grupos uncada uno hizo en cuatro puntos y la pregunta que nos hici- tremendo despliegue respecto de las dificultades de coor-mos fue: “Cuán desarrollada o preparada está la insti- dinación fundamentalmente entre la Autoridad Sanitaria ytucionalidad del sector y la organización del sector en las Redes Asistenciales, no me voy a extender ahí, pero bási-estos cuatro ámbitos”: camente tiene que ver con varias líneas de trabajo que son. un desafío en el ámbito de la diferenciación de funciones.Primero, inevitablemente cuando hablamos de la organiza-ción hablamos de la separación de funciones y aquí vimos Otro punto tiene que ver con la gobernabilidad, que tam-que hay desafíos en cuatro niveles primero a las atribucio- bién tiene que ver con la organización y básicamente ennes, roles y responsabilidades que nos dio el marco legal y dos sentidos: Una que tiene que ver con mejorar la capaci-administrativo de la Reforma y aquí no voy a dar los ejem- dad regulatoria del sector y otra que tiene que ver en cómoplos, porque esto se abre, cada uno de estos puntos, vimos el sector efectivamente asume el liderazgo en el enfrenta-que hay ciertas atribuciones y responsabilidades que están miento de los distintos intereses de los grupos de poderdefinidas pero que tenemos que profundizar su implemen- que nos rodean y en relación a la intersectorialidad y estación; sin embargo también hay algunas atribuciones que que en la medida de que nosotros diferenciamos nuestrastodavía son ambiguas o que están sujetas a interpretación, funciones y a la luz de una mirada de salud también desdeque con el transcurso de estos 5 años de implantación de la los determinantes sociales nos empiezan aparecer tambiénReforma nos queda claro que es necesario definirlas, expli- más claras las funciones que requerimos del ínter sector ycitarlas y concensuarlas y luego también nos ha ido apare- probablemente ahí también hay que remirarnos como or-ciendo la necesidad de generar nuevas atribuciones. ganización.19 Asesora Subsecretario de Redes Asistenciales INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 43
    • El segundo nivel que vimos tiene que ver con hacernos cional ni organizacional y ahí identificamos por lo menos 4:la pregunta si nosotros, porque finalmente el objetivo de una, aquellas que tienen que ver con que la organizacióntodo esto y de la Reforma era instalar un proceso de garan- no ha estado preparada para trasladar la resolución de es-tías de derecho en salud y ahí nosotros asumimos lo que pecialidad hacia las comunas o hacia la atención primaria yplanteaba en la pregunta que hacía el otro grupo, nosotros ahí tenemos estrategias como las UAPO, las COSAM comopartimos de la base que nosotros estamos instalando un los RBC, las canastas del Plan 90 días, algunas acciones delsistema que garantiza derechos en salud y de esa perspec- programa de resolutividad que no tienen un respaldo ins-tiva la pregunta era ¿está preparada esta instituciona- titucional u organizacional, lo mismo con algunos servicioslidad y esta organización para garantizar derecho?, y socio-sanitarios como lo planteaba Patricio Lagos, como losde ahí aparecieron algunos temas como: ¿Cómo avanzar a hogares protegidos la institucionalidad de nuevos serviciosuna planificación desde la demanda? ¿Cómo profundizar y que emergen y que aparecen estratégicamente muy im-potenciar las garantías explícitas, como derecho efectivo? portantes como Salud Responde, que podría ser un servicio¿Cómo disminuir las barreras de acceso? ¿Cómo organizar- de salud virtual y los servicios de redes de alta complejidadnos para dar cuenta efectivamente de la protección social de los Bancos de Sangre y Transplante y luego la institucio-y de la protección en salud? ¿Cómo retomar la ley de dere- nalidad que hay que profundizarla; pero probablementechos y deberes? que también forma parte de los instrumen- aquí hay que generar también nuevas competencias en re-tos legales de la Reforma entre otras cosas. lación a los gestores de redes porque finalmente el modelo partía con la gestión de redes. También en este ámbito estáLuego una tercera línea de trabajo tiene que ver ya con todo lo que hay que profundizar en relación al modelo decómo nos hemos desarrollado, cuáles son nuestros de- autogestión hospitalaria y ahí se planteó muy fuertementesafíos organizacionales en función de los servicios que el problema de equilibrio financiero y los problemas estruc-proveemos y ahí hay un ámbito que tiene que ver con la turales que hay respecto del financiamiento de los hospi-provisión de servicios desde salud pública que tiene cier- tales.tas características y de esa perspectiva cómo se fortalece laorganización de nuestras instituciones como la CENABAST, Y por último de todas maneras desde el punto de vista or-el ISP, FONASA, la Superintendencia, la Autoridad Sanitaria ganizacional es importante hacer un cierre de brechas, por-y cómo se refuerzan programas que son bienes públicos que detectamos un cierre de brechas y ahí la pregunta quecómo los programas de inmunizaciones, de salud laboral, nos hacía ¿Cuál ha sido la institucionalidad que nos hemosde promoción, de alimentación complementaria. dado como sector para sinérgicamente ir cerrando nues- tras brechas y no ésta cosa de que estemos todos los añosY lo otro tiene que ver específicamente con la organización discutiendo cuánta plata más podemos agarrar de la tajadade las redes asistenciales y ahí asumiendo que lo que nos sino que como institución no es característica propia gene-plantea la Reforma es una organización de la atención inte- rar mecanismos de cierre de brechas permanente, buenograda con base en la atención primaria, entonces, surgen por eso lo pusimos que es en el marco del proceso de mo-algunas fragilidades institucionales en servicios que hemos dernización del estado en recursos humanos, en dotación yido generando pero que no tienen un soporte ni institu- en competencias y ahí un listado grande de competencias44 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • muchas de ellas vinculadas al ámbito de la gestión, en el nos preguntábamos cuál es el efecto que va teniendo enámbito de los recursos financieros; por ejemplo el cierre de la ciudadanía esta organización y reorganización continuabrechas de operaciones que hoy día tenemos, en el ámbito que nosotros tenemos, entonces, que no es un elemen-de las inversiones y en el ámbito de los sistemas de infor- to de la organización, pero es un elemento que hay quemación. Ahí surgió una observación de la pregunta que nos considerar el efecto que tiene en la ciudadanía esta nuevahacíamos a propósito de que un sistema con enfoque de institucionalidad que nos hemos dado y que nos seguimosderechos es una condición básica la participación social, dando.QUINTO GRUPO: Este grupo estuvo compuesto por las siguientes personas:Sr. Pietro Cifuentes (FONASA), Sr. Pablo Venegas (FONASA), Sra. Carmen Gloria Vergara (SEC EJEC MEC DE PRES Y TRANSF),Sra. Soledad Zuleta (DEPTO. ADMINISTRACIÓN-SSRA), Sr. Manuel Rojas (DEPTO. DE PRESUPUESTO -DIFIC-SSRA), Dr. Mauri-cio Osorio (SSMN-SSRA); Dr. Enrique Ayarza (SSMOC-SSRA), Sr. Jaime Carvajal (SSMSO-SSRA), Sr. Guillermo Venegas (SSRA-SSVSA), Sr. Bernardo Villablanca (DIFAI-SSSP), Sr. David Debrott (DESAL-DIPLAS-SSSP), Sr. Ciro Ibáñez (DESAL-DIPLAS-SSSP)Relator: Pietro Cifuentes20Los integrantes de nuestro grupo son del MINSAL, del FO- como un dato fijo de la causa. Por ejemplo, decir que elNASA, de los Servicios de Salud, también gente de APS, crecimiento promedio será del tanto por ciento, o sea cre-muy importante en las conclusiones, y el ISP. cimiento de 300 mil millones, y veamos como repartimos los recursos. Entonces, se trata de ir un paso más adelante yRespecto de los temas que eran prioritarios, nosotros defi- plantear el tema del nivel de financiamiento.nimos 4: Lo otro es la composición del financiamiento, esto que se1. El tema de financiamiento en salud. planteaba en la mañana respecto de la compensación que hacen las cotizaciones respecto del aporte fiscal, y cómo unEn primer lugar, plantear ya de una vez por todas y no retar- crecimiento importante de las cotizaciones permite a Ha-dar más la necesidad de definir el nivel de financiamiento cienda disminuir el aporte fiscal y así ir conformando un me-adecuado para el sector público de salud. Cuestión que a canismo de compensación en paralelo con el ciclo econó-veces aparece como dada en la discusión presupuestaria, mico, lo cual a nosotros no nos parece considerando que las20 Profesional del Departamento de Comercialización del FONASA INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 45
    • cotizaciones son de las personas y por lo tanto los beneficios de prestaciones de salud que es lo ocurre en la práctica hoy.de esos recursos deberían ir hacia las personas. Entonces se plantea allí, como una sugerencia, y obviamen- te a discutir todo esto, es que debería ir como un compo-En tercer lugar, existen muchos costos recurrentes, o costos nente de protección social y no en gasto de salud.no controlables, unidades de financiamiento que no hansido consideradas dentro del presupuesto, y que aparecen Después está todo el tema grande de financiamiento de SE-como un costo hundido, o brechas nunca financiadas. Ahí REMIS, ISP y CENABAST, a las cuales se le obliga, o aparecenaparece un listado, por ejemplo el tema de los inflactores, dentro de su presupuesto ciertos porcentajes de ingresosla aplicación de leyes, y el crecimiento de la población be- propios, lo cual parece a todas luces inadecuado, por decir-neficiaria. Tema muy importante, en el caso de la población lo de una manera políticamente correcta.beneficiaria FONASA, ya que estamos alcanzando la cifra de13 millones y no 11 millones como se plantea. Estamos pro-yectando 12 millones y fracción para terminar este año, y 2. El tema de la Institucionalidad.13 millones de beneficiarios de FONASA para el 2010 lo querepresenta sobre el 75% del total de la población país. Por lo Un segundo gran tema es el tema de la institucionalidad,tanto eso no está considerado y es muy relevante. y aquí podría extenderme harto porque…básicamente es que a habido una sucesión de preponderancia de los rolesOtros temas son la compra a privados, todo el tema de respecto de quien asigna los recursos al interior del sectormantenimiento de infraestructura y equipamiento, que si (FONASA, MINSAL), ese es un primer gran componente deva a precio o no va precio de transferencia, o si va a un ítem este tema. Ha habido presupuesto histórico el año 90, des-específico o no, el tema de los bienes colectivos, de salud pués FAP, FAFEM, PAD, PPV, PPI, Per cápita.ambiental, y tampoco existe un sistema de financiamientocoordinado e integrado entre todos. Respecto a lo anterior En algunos momentos, desde los 90’s el rol de FONASA hatambién está el AUGE que nos impone una lógica volun- disminuido y ha dependido mucho del Ministro o de quiéntarista de financiar lo que estamos haciendo ahí, pero eso está como autoridad. Eso no puede suceder, se deben tenerpuede implicar retrasar el financiamiento de estos compo- ciertas reglas claras respecto del rol de FONASA en relaciónnentes que son inerciales y que hay que financiar también, al MINSAL.sí o sí.Después están algunos temas secundarios, respecto de los Otro rol que hay que revisar es la relación MINSAL-DIPRES.primeros, pero importantes igual, como el tratamiento que Esto es muy importante porque DIPRES a través del tiem-se hace del SIL. Es decir, más que un tratamiento estadístico po (en vez de la primera relación FONASA-MINSAL quelo importante es que comparten fuentes de financiamiento ha tenido vaivenes), ha sido crecientemente de mayor in-con las prestaciones de salud. No puede ser que en un año gerencia de DIPRES sobre la política sanitaria del país, aldeterminado que exista un déficit del SIL, éste sea financia- punto de definir políticas sanitarias o prestaciones que sedo finalmente con PPI, por ejemplo, que es financiamiento deben o no financiar, programas.46 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • Después otro tema institucional tiene que ver con la rela- Por otro lado, son poco claros los incentivos, sobretodo haciación que hay entre la Subsecretaría de Salud Pública y la las redes. Se leen incentivos distintos que son contradicto-Subsecretaría de Redes Asistenciales, en relación a las insti- rios para actuar. En relación a lo mismo, por ejemplo, está eltuciones autónomas, en principio se plantea que comparten tema de la relación público-privada, es decir los incentivos a laalgunas funciones en relación a instituciones autónomas compra, en algunas oportunidades a un precio mayor que elque se topan y por lo tanto las instituciones autónomas no mercado, genera movimientos perversos a nivel de las redes,tienen una contraparte específica con quien dialogar para en sentido de movimientos ineficientes hacia la compra comoalgunos problemas específicos. pagar más caro. Por lo tanto, el planteamiento, básicamente de las redes, es que la confusión en ese sentido es profunda.Y un cuarto punto respecto de la institucionalidad es la re-gulación de aspectos económicos relacionados con salud Por último, un tema adicional es que la APS necesita unaque es una función que tampoco está claramente definida integración de los mecanismos de pago para ambas de-en algún ente. pendencias de atención primaria, léase establecimientos municipalizados y dependientes del Servicio de Salud.3. El tema de los mecanismos de pago. 4. Eficiencia del gasto y su medición.Un tercer punto es el mecanismo de pago, no como una Tenemos entonces, el financiamiento a nivel macro, la insti-panacea o algo que lo resuelve todo, pero sí como una tucionalidad, y el tema de los mecanismos de pago. El últi-cuestión importante a estudiar. Claramente, en estos 20 mo punto es mejorar la eficiencia del gasto y su medición.y tanto años hemos oscilado entre el presupuesto his- Se requiere de mayor y mejor calidad de información y cam-tórico, presupuesto por resultado, etc. Este tema nece- biar también la lógica de pago contra prestaciones por unasita de un esclarecimiento y una definición. Sobretodo lógica de pago contra resultados eventualmente, pero porconsiderando que existe una asimetría entre la AP y los lo menos una medición debe sus resultados en términos deniveles secundarios y terciarios y por lo tanto se requiere impacto sanitario, calidad de vida u otros que sean de estea lo menos de que exista un mecanismo de pago, un sis- tipo. Por lo tanto, dado ese sistema de incentivos distintos setema de mecanismos, que sea consistente entre los tres podría generar a su vez incentivos para la gestión a aquellosniveles de la atención. que lo hacen bien. Es una demanda desde las redes. INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 47
    • V, 1, C.- EXPOSICIÓNSR. SUBSECRETARIO DE REDES ASISTENCIALES21:Primero una felicitación muy sincera a los organizadores del ni más constructivo. Yo soy un convencido, y lo he dichoencuentro, yo creo que Adrián Torres, el Dr. Ipinza, Dr. Mon- siempre sobre todo ahora que recorro mucho el territoriotoya, realmente han demostrado lo que es ser persistente, y me plantean situaciones por ejemplo municipalizacionesser paciente, para poder llevar a cabo un encuentro que ha versus prestaciones, servicios de atención primaria por par-sido postergado tres veces y para completar las P no im- te de un servicio de salud, la verdad de las cosas es que elportan la pandemia, el encuentro se realizó y sinceramente Ministerio de Salud es uno solo, el Estado es uno sólo, lolos felicito, ha estado muy bien organizado a pesar de que que pasa es que nosotros hemos desarrollado en el cursoyo no he estado, me han informado sobre ese tema y lo de los últimos 20 años una estructura, un marco legal, unaotro por supuesto felicitarlos a ustedes a los que tuvieron infinidad de procesos e instrumentos que yo creo que sonla paciencia de estar acá todo el día trabajando mientras de tremenda utilidad y probablemente nos hace falta unalgunos nos dedicábamos a hacer puntos de prensa y otras alto en el camino para analizar lo que tenemos y para sabercosas y veníamos solamente a cerrar el encuentro. utilizarlo bien. Tenemos una Reforma que lleva 5 años, es una Reforma en la cual ha habido personas que estuvieronAhora sin duda que ojala las conclusiones las propuestas opuestas a los conceptos de la Reforma hoy día estamosque ustedes tengan se transformen en un documento todos arriba de la Reforma y nadie dice que esta Reformaorientador en primera línea para definir el presupuesto del sea una piedra filosofal, una piedra que no pueda ser modi-año 2010 y en segunda línea para dejar una memoria de ficada yo creo que al final lo que más importa es que noso-este equipo de trabajo que pueda ser de utilidad para orien- tros asumamos y analicemos lo que tenemos y le saquemostar los lineamientos estratégicos, los lineamientos operacio- provecho a lo que tenemos. Tenemos una Reforma en quenales de quienes nos sucedan en el ministerio que espero tal vez su sola palabra de separación de funciones, yo meque sean amigos y en relación con eso dos mensajes una quedo con el planteamiento que mostró Olga Toro en rea-observación: yo hoy día particularmente estoy demasiado lidad hubiese sido diferente si hubiéramos dicho que eraexquisito en el uso del lenguaje y yo creo que dentro del diferenciación de funciones insisto separación versus per-uso del lenguaje uno tiene que hacer un tremendo esfuerzo versos son palabras que de repente entregan connotacio-en usar las palabras adecuadas en el momento adecuado y nes que no son las correctas cuando estamos trabajandouno parte de la base que en este Ministerio de Salud somos en un ministerio que es uno solo y que es un solo Estado.todos ministerio, entonces cuando, perdón, al último repre- Y respecto de los lineamientos presupuestarios la verdadsentante cuando me hablan del MINSAL versus FONASA y de las cosas que no nos olvidemos que nosotros tenemosa continuación habla de incentivos perversos, la verdad de que dejar un presupuesto que va a ser de alguna maneralas cosas es que no creo que sea el lenguaje más indicado la herencia de los que estuvimos 4 años trabajando acá en21 Dr. Julio Montt Vidal48 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • diferentes lugares y con diferentes responsabilidades y para un servicio, de mucho contrato a honorarios que compramí resulta tremendamente relevante que ese presupuesto de servicios, que aquí que acullá…yo creo que lo respon-de alguna manera refleje la continuidad de todas aquellas sable es levantar 4, 5 iniciativas que den respuesta a la ins-iniciativas que han sido realmente la marca diferenciadora titucionalización de procesos y de instituciones que hande la gestión en los últimos años. Yo creo que tenemos un demostrado su valía y por supuesto también en la medidatema que lo escuché poco ahí, tenemos este Chile Crece de lo posible dejar en el presupuesto todas aquellas líneasContigo yo sé que la institucionalización de este Chile Crece financiadas que den cuenta del perfeccionamiento y elContigo no depende tanto de nosotros, sino de MIDEPLAN, cierre de procesos. Tenemos la instalación de la autoridadpero el presupuesto nuestro, tiene que de alguna mane- sanitaria a lo largo del país, tenemos la instalación de losra institucionalizar lo que el Chile Crece Contigo hace en gestores de redes, tenemos la instalación de los hospitalesel ámbito de la Salud Pública y en el ámbito de las redes autogestionados en red, por tanto yo creo que este do-y existen otras iniciativas que me gustaría y me interesa cumento refleja una variedad de opiniones pero sin dudasobremanera que queden en la línea presupuestaria en en general es bastante más alineado de lo que uno co-términos de que quede como organización instalada, con nocía hace 5 ó 6 años, así que con la única salvedad de laprocesos instalados, tenemos el buen ejemplo de Salud crítica constructiva respecto del uso del lenguaje queríaResponde, tenemos el ejemplo de Chile Crece Contigo, de- solamente felicitarlos y sí darles como tarea a aquellos quebemos tener un montón de otros ejemplos de procesos e están encargados de coordinar el presupuesto Pato Lagos,instituciones que se han ido desarrollando en el ámbito de tenemos que dejar instalada líneas presupuestarias quelos requerimientos y de la Reforma en los últimos 5 años y institucionalicen en todas aquellas buenas iniciativas queque es nuestra responsabilidad dejarlos instalados. No po- van a dar cuenta de lo que hemos hecho en estos últimosdemos dejarlos colgados de iniciativas y que dependen de cuatro años, muchas gracias. INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 49
    • 50 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • VI. PRINCIPALES PROBLEMAS Y DESAFÍOS DEL SECTOR22Dentro del trabajo realizado por la STA, estuvo realizar una consulta on-line, en dos etapas a un Panel de Expertos a nivel Minis-terial, compuesto por las principales autoridades, profesionales y asesores del sector público de Salud.En la primera etapa se realizó la siguiente pregunta: ¿Cuáles son, a juicio suyo, los principales problemas y desafíos queenfrenta hoy el sector Salud? En esta primera etapa respondieron 78 de los 120 consultados, es decir 65% del Panel. Se reci-bieron un total de 390 respuestas priorizadas de uno (1) a cinco (5), que fueron analizadas y categorizadas en 19 contenedorestemáticos.23 A partir de esta categorización y luego de un análisis de las respuestas, se elaboró un cuestionario de escalamientoLikert de 120 sentencias o afirmaciones que se envió al mismo Panel de expertos, ampliado a 159 profesionales. De éstosrespondieron 79, es decir el 50 %, y sus atributos son los que siguen: 62% varones, 38% mujeres; en cuanto a la función cabedestacar que el 39,2% corresponde a autoridades (especialmente SEREMIS y directores de Servicios), 22,8% corresponde a jefesde departamento del nivel central; respecto al ámbito profesional el 61% de los consultados corresponde a profesionales de lasalud, de los cuales el 52% son médicos y el 48% restante son no médicos; del porcentaje restante (39%) el 27% son profesio-nales del ámbito de la Administración y Economía.Los principales resultados de la consulta son los 1. Protección Social:siguientes:24 Los esfuerzos en este aspecto, deberían centrarse en proponer un seguro Público Universal y solidario de Sa-En todos los tópicos que se mencionaron en el cuestionario lud, orientando la Reforma de Salud a la política baseencontramos que existe un amplio consenso, evidenciado del “Sistema de Protección Social”, impulsado por la Pre-en los puntajes obtenidos25. Comentarios al resultado de la sidenta Bachelet.consulta, por ámbitos.22 Resultado de una consulta a Panel de expertos Ministerial, cuyo manejo de la base de da- 24 Análisis realizado por Mónica Aravena, EU, Mg. En Gestión de Salud y MBA. tos y tabulación de la consulta estuvo a cargo de Álvaro Torres Gálvez, Sociólogo y Mg. © 25 Vid. Tabla de respuestas en Anexos N°3 en Urbanismo23 Trabajo realizado por Alejandra Burgos B., Matrona y Mg en Salud Pública, profesional de la DIPLAS. Vid. Metodología en Anexo Nº 2 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 51
    • 2. Equidad: tocuidado. El sector salud, debe tener la capacidad de mo-El consenso mayor se obtiene, en la percepción que exis- dificar oportunamente el accionar del sector a partir de loste, sobre la necesidad de mejorar el acceso al sistema de logros o fracasos,luego debe considerar la implementaciónsalud, en coordinación con las redes asistenciales. También de estrategias y por último, se debería intensificar la políticase perciben brechas sanitarias entre hombres y mujeres, las de salud mental, especialmente, la relativa a adicciones.que deben ser abordadas, con programas específicos, es asícomo se hace imprescindible generar evidencia y crear las 6. Fortalecimiento de la función rectora:condiciones para ser cubiertas en las Garantías Explícitas en Las líneas de mayor consenso, tienen relación con identi-Salud. ficar las debilidades del sector para el ejercicio de su fun- ción rectora, considerando la modernización del sistema3. Salud de trabajadores: jurídico-administrativo que rige sus relaciones contractua-Se releva aquí, la necesaria protección que debe generar el les; la dificultad para atraer a los mejores y más compe-ministerio de Salud, frente a cambios en el modelo produc- tentes profesionales a los niveles ejecutivos o de direccióntivo, en que participan los trabajadores, a través de políticas en salud; la falta de autonomía financiera para establecerad-hoc. También hay acuerdo en establecer mecanismos estrategias para enfrentar las prioridades; la generaciónde control efectivo de los subsidios cruzados entre sistemas de un sistema de monitoreo y evaluación para medir elde salud. impacto de las políticas de salud; la promoción de la inter- sectorialidad para viabilizar las políticas que se impulsan4. Gestión Territorial: desde salud, la fiscalización de los factores de riesgo paraEl desafío en este ámbito, ampliamente consensuado, es la salud, con mirada salubrista, de manera más oportuna ycrear un Plan Nacional de Salud Pública, que exprese las ne- por último completar la reforma sanitaria.cesidades de las personas tanto en el ámbito regional comolocal. 7. Fortalecimiento de las competencias del personal: En este ámbito, el enunciado más consensuado, dice rela-5. Adecuación a situación Epidemiológica: ción con la necesidad de establecer un marco regulatorioLos problemas más relevantes a considerar, dicen relación integral (mantención y desarrollo) en el área de recursos hu-con pensar que el sector no está preparado para adaptarse manos del sector, conjuntamente con la profesionalizaciónoportunamente a los cambios en el perfil de enfermedades de la carrera de Gestor Sanitario, con mención en gestióny condiciones de salud de los chilenos y chilenas. Por ello hospitalaria. Se revela también, la necesaria estandarizacióndebe desarrollar mecanismos para identificar y actuar opor- de la dotación de RRHH, entre los estamentos de salud.tunamente frente a las brechas entre las necesidades de sa-lud y la oferta de servicios de salud, diseñando y ejecutando 8. Participación:acciones para fortalecer los niveles regionales y locales, es- Se evidencia en ese tópico un acuerdo unánime, el sectorpecialmente en acciones de prevención y promoción de la debe establecer mecanismos de participación ciudadanasalud. Lo anterior releva la importancia que el sector genere que incrementen la influencia de la población en las defini-políticas publicas orientadas a desarrollar y fomentar el au- ciones políticas del sector.52 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • 9. Intersectorialidad: atención primaria el primer nivel de acceso al sistema, esCon relación a la intersectorialidad, hay acuerdo en la nece- prioridad mejorar la capacidad de los RRHH en dicho nivel,sidad de implementar estrategias que permitan incorporar junto con el desarrollo e implementación de un sistemaa salud en todas las políticas sociales. Junto con lo anterior, de referencia y contrarreferencia efectivo entre los nivelesse hace imprescindible generar alianzas de colaboración de atención de salud. Cobra relevancia, también, la mejoraefectivas con otros sectores como con la sociedad civil. que debe hacer el sector a la infraestructura de la atención primaria, modernización tecnológica de la información que10. Transparencia: utiliza cotidianamente. A nivel más complejo de la atención,En esta materia hay unanimidad en que se deben trans- superar el déficit de especialistas en cantidad y calidad enparentar las adquisiciones, contrataciones y estudios, que los establecimientos hospitalario de mayor complejidad.realiza el sector. 14. Calidad:11. Orientación al paciente: En este ámbito, el mayor consenso se logra en el enuncia-Siendo el individuo, familia y comunidad el eje central del do: el sector debe fortalecer su función de acreditación desector, la coincidencia mayor se obtiene, en desarrollar prestadores, según estándares de calidad y en la necesidadmecanismos de información efectiva a la población sobre de implementar una colaboración público-privada equili-el sistema y sus servicios, seguido del establecimiento de brada.mecanismos efectivos de respuesta a las demandas de losusuarios de servicios de salud. Lo anterior, sustenta la nece- 15. Definición de funciones:sidad de modernizar los procesos de atención a los pacien- La mayoría de los enunciados, que en esta categoría lograntes, aprovechando las tecnologías de información existen- relevarse, son las materias que dicen relación con la protec-tes (sistemas de dación de horas en línea, por ejemplo). El ción de la Salud Pública, a través del ejercicio de la autori-sector debería implementar medidas para regular los dere- dad sanitaria Ministerial y de su necesaria coordinación conchos y deberes de las personas en salud. la red de atención; potenciando la gestión en red y el rol del gestor de ésta. Se deja en evidencia la necesidad de imple-12. Organización y planificación: mentar medidas para reforzar la efectiva articulación de laHay amplio consenso en la necesidad de mejorar los nive- red asistencial, como de reconectar las redes asistencialesles de comunicación entre las estructuras que conforman la con las autoridades sanitarias regionales. Junto con lo ante-organización, como el deber de modernizar los procesos de rior, releva la solicitud al sector salud, en propiciar las condi-gestión en la misma. ciones para establecer nuevos modelos de atención. (Como por ejemplo, incorporar Medicina Complementaria).13. Capacidad instalada:Si bien es cierto se han realizado inversiones en el sector, 16. Mecanismos de pago micro y macro:hay acuerdo en que se debe seguir mejorando la inversión Uno de los enunciados que destaca con el mayor consen-en RRHH, tecnología e infraestructura para implementar so, de respuestas de los encuestados, es el deber del sectorlas estrategias que el modelo de salud requiera. Siendo la de actualizar el per cápita, considerando variables tan rele- INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 53
    • vantes como son la regionalidad, demografía y perfil epide- bería planificar su presupuesto con participación de todosmiológico de los habitantes. Queda en evidencia también, los niveles.la percepción de la existencia de un desequilibrio entre lasacciones curativas por sobre las preventivas – promociona- Destaca asimismo, la percepción de que el sector es inca-les. No menos relevante, es el consenso en que el Ministerio paz de financiar su actividad porque el % del PIB asignado ade Salud debe definir mecanismos de pago que manejen salud, está por debajo del costo de la misma y por último noadecuadamente los incentivos a la producción de servicios, menos relevante es la existencia de un desajuste en materiacon calidad. de asignación de recursos, entre los mecanismos de presu- puestación y los mecanismos de pago de servicios.17. Modelación de la atención: 19. Gestión:Dentro de los diferentes enunciados, respecto de este ám- En este ámbito, donde se obtiene el mayor consenso, es enbito, se enfatiza en que el sector debería contribuir a au- la necesidad de que el sector salud, normalice las plantasmentar la resolución de la atención primaria, reconociendo de personal a contrata y a honorarios. No menos relevanteque se debe implementar el Modelo de Salud Familiar en el en el ámbito de la gestión, es la implementación de me-100% de los establecimientos de la Atención Primaria. canismos para mejorar la eficiencia de la gestión en salud municipal, mecanismos de incentivo para el personal, me-18. Financiamiento: canismos de gestión, para aumentar la eficiencia en la utili-Existe amplio consenso en que el sector debería asignar re- zación de recursos y actuar sobre la desigualdad en la cargacursos a las redes de acuerdo a población, vulnerabilidad de tareas de los equipos de trabajo, lo que genera malestary complejidad de los establecimientos, como también de- y resentimiento, entre los mismos.54 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • VII. HACIA UNA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Y RECOMENDACIONES COMPARTIDAS26Los Grupos Temáticos (GT), se instalaron inmediatamente después de la Reunión-Taller sostenida en el Hotel Director. Sutarea, íntimamente relacionada con las conclusiones de dicha oportunidad y con el método utilizado se realizó desde finesde Junio hasta principios de Octubre, momento en que se organizó una comisión redactora que aportó a la realización deldocumento actual. 27A continuación entregamos el resultado del trabajo de cada uno de los Grupos Temáticos, y los aportes realizados desde lacomisión redactora y la coordinación de la STA.VII,1.- Grupo Temático Estrategia de Salud:28Este grupo se constituyó con algunos de los miembros del equipo original y se redujo en forma importante.INTRODUCCIÓN:1.- ALGUNAS DEFINICIONES BÁSICAS. Todos los sistemas tienen las siguientes características:El Sistema Nacional de Servicios de Salud, como su nombrelo indica, es un sistema y un sistema es:”Un conjunto de par- Todo lo que afecta a una parte del sistema afecta a la tota-tes (objetos o cosas) reunidos, con relaciones entre sí y en- lidad de este.tre sus atributos, que se relacionan con su medio ambiente Todo lo que afecta a la totalidad del sistema afecta a cadacomo una totalidad para alcanzar un objetivo común”. una de sus partes.26 Corresponde al trabajo de los respectivos Grupos Temáticos (GT), cuya metodolo- 28 Cabe destacar que el mayor aporte realizado, en este Grupo Temático, fue realiza- gía de trabajo prepararon David Debrott y Adrián Torres. Vid Anexo N° 4 do por el Dr. Manuel Ipinza, uno de los dos coordinadores originales27 La comisión redactora estuvo compuesta por los coordinadores de los Grupos Te- máticos, más profesionales del sector INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 55
    • Todo sistema es parte de otro mayor y a su vez está con- procurando producir salud a través de acciones de pro-formado por subsistemas menores. Todo subsistema tiene moción de la salud y de prevención de los daños.las mismas propiedades y funciones que el sistema al cualpertenece. Cada subsistema tiende a optimizar el logro de ii) Aliviar el dolor y el sufrimiento físico y mental del en-sus propios objetivos. fermo. En el cumplimiento de este objetivo tiene plenaEl Sistema de Atención de Salud es el sistema específico responsabilidad el equipo de salud a través de accionesque una sociedad se da para llevar a la práctica el modelo específicas, cuya responsabilidad es de carácter propiode atención de salud que se propone y cumplir a través de e indelegable. Le corresponde explicar la enfermedad, atenderla, legitimar el rol de “enfermo” y hacerle partíci-él los objetivos esenciales de la atención de salud, a saber: pe y responsable de su salud y del autocuidado de ella.i) Contribuir a elevar la calidad de vida de la población iii) Contribuir al desarrollo económico y social del país. al elevar el nivel de salud. A este objetivo el sistema de Este objetivo guarda estrecha relación con las formas salud concurre en forma conjunta con los otros secto- en que el sector contribuye al desarrollo social en ge- res del quehacer nacional y con la propia comunidad, neral y a la superación de la pobreza en particular.DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN ACTUAL ABREVIADO.1.1.- MARCO CONSTITUCIONAL Y LEGALLa última modificación de la Constitución Política del Esta- acciones de salud, sea que se presten a través de lasdo, promulgada el 17 de septiembre de 2005 y publicada Instituciones Públicas o Privadas, en la forma y condi-en el Diario Oficial el 22 de septiembre del mismo año, con ciones que determine la ley, la que podrá establecerrespecto al derecho a la salud, deja intacto lo establecido cotizaciones obligatorias.en la Constitución del año 1980, la cual garantiza a todas las Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema depersonas que viven en Chile (de acuerdo a los números 8 y salud al que desee acogerse, sea estatal o privado”.9 del artículo 19) el derecho a la protección de la salud y avivir en un medio ambiente libre de contaminación. LAS LEYES DE LA REFORMA El número 9 especifica: La ley 19.937 de “Autoridad Sanitaria” publicada en el “El Estado protege el libre e igualitario acceso a las ac- Diario Oficial el 24 de febrero de 2004, establece en su artí- ciones de promoción, protección y recuperación de la culo 4º que: “Al Ministerio de Salud le corresponderá formu- salud y rehabilitación del individuo. lar, fijar y controlar las políticas de salud. En consecuencia Le corresponderá asimismo, la coordinación y control tendrá, entre otras, las siguientes funciones: de las acciones relacionadas con la salud. 1.- Establecer la rectoría del sector salud, la cual compren- Es un deber del Estado garantizar la ejecución de las de, entre otras materias:56 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • La formulación, control y evaluación de planes y 1.2 - OTROS ANTECEDENTES. programas generales en materia de salud. La definición de objetivos sanitarios nacionales. Situación en 1990. La coordinación sectorial e intersectorial para el logro de los objetivos sanitarios. A comienzos de los 90 el deterioro de los establecimientos, La coordinación y cooperación internacional en salud. en particular de los hospitales, el déficit de camas, de equi- La Dirección y orientación de todas las actividades del pamiento, de instrumental, de insumos y de personal era lo Estado relativas a la provisión de acciones de salud, de que caracterizaba al sistema público. Por otra parte, tanto acuerdo con las políticas fijadas”. el gasto público total como el aporte fiscal a este habían llegado a sus niveles históricos más bajos.Por su parte la Ley 19.966, conocida como ley AUGE y publi- Frente a esta situación, el gobierno de la época se plantea-cada en el Diario Oficial el 3 de septiembre de 2004, en su ba como desafíos para el cumplimiento del derecho a laArtículo 1ª establece que: salud lo siguiente: Participación social en la planificación, ejecución y evalua- “El Régimen General de Garantías en Salud, en ade- ción de las acciones. lante el Régimen General de Garantías, es un instru- Equidad. mento de regulación sanitaria que forma parte Continuidad de las acciones de salud. integrante del Régimen de Prestaciones de Salud Eficiencia y eficacia de las mismas. a que se refiere el artículo 4º de la ley Nº 18.469, A su vez, la política de salud propuesta, se fundamentaba elaborado de acuerdo al Plan Nacional de Salud en los cuatro principios básicos de la seguridad social: y a los recursos de que disponga el país. Establecerá Solidaridad (la salud como responsabilidad de todos). las prestaciones de carácter promocional, preventivo, Universalidad (cobertura). curativo, de rehabilitación y paliativo, y los programas Integralidad. que el Fondo Nacional de Salud deberá cubrir a sus Justicia social (equidad). respectivos beneficiarios, en su modalidad de atención institucional, conforme a lo establecido en la ley Nº ¿Qué pasa hoy? 18.469”. Dieciocho años después, los principios anteriormente seña-En síntesis, la Constitución y las leyes establecen con preci- lados mantienen absoluta vigencia y siguen siendo enun-sión las atribuciones y responsabilidades del Estado chileno ciados casi textualmente en los documentos oficiales delcon respecto a la Atención de Salud de sus habitantes y la Ministerio de Salud.así denominada Red Asistencial (Pública) corresponde teó-ricamente a lo que hemos definido como un “Sistema de Tanto las leyes 19.937 y 19.966 anteriormente citadas, en susAtención de Salud”. Los objetivos y metas, las acciones de artículos iniciales hacen mención explícita a la responsabi-salud y los recursos y medios para alcanzarlos, se deben es- lidad del Ministerio de Salud de formular un Plan Nacionaltablecer en las Políticas y en el Plan Nacional de Salud. de Salud, dicho instrumento, carta de navegación indispen- INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 57
    • sable e insustituible para la definición de los objetivos y De estas, un 49,5% son hombres (8.461.327) y 50,5% sonmetas sanitarias, así como de los medios y recursos para mujeres (8.632.948)alcanzarlos, no existe. Se definieron objetivos sanitariospara el decenio 2001 – 2010, los que en una evaluación En cuanto a estructura por edad, los menores de 15 añosa mitad del período revelaron que varios de ellos no se son el 22,3% (3.814.757 personas), el grupo de 15 a 60 añoscumplirían, pero no se definió el como, el con que y con representa el 64,8% (11.066.083 personas) y los mayores dequienes alcanzarlos, así como tampoco el cuanto costaría 60 años son el 12,9% del total (esto es 2.213.436 personas).todo lo anterior, que es precisamente lo que se establece De acuerdo a los datos del Censo del año 2002, el 87% deen un Plan de Salud. la población vivía en áreas urbanas y sólo el 13% lo hacía en áreas rurales. En la proyección del INE al 2010, en la Región Metropolitana vivirían 6.883.563 personas, lo que equival- dría a un 40,3% de todos los habitantes del país.1.3.- DATOS DE POBLACIÓN. La tabla siguiente resume las estimaciones del INE de losLa población total de Chile en el año 2010, según la proyec- principales indicadores demográficos de Chile entre 2001 yción del INE, ascenderá a 17 millones, 94 mil, 275 personas. 2005. INDICADOR 2001 2002 2003 2004 2005Tasa de natalidad (por 1.000 habitantes) 16,8 16,1 15,6 15,1 14,9Tasa de mortalidad:General (por 1.000 habitantes) 5,3 5,2 5,3 5,4 5,3Infantil (por 1.000 nacidos vivos) 8,3 7,8 7,8 8,4 7,9Neonatal - de menores de 28 días (por 1.000 nacidos vivos) 5,0 5,0 4,9 5,4 5,2Infantil tardía (por 1.000 nacidos vivos) 3,3 2,8 2,9 3,0 2,7Neonatal precoz (por 1.000 nacidos vivos) 3,7 3,7 3,8 4,1 4,2Perinatal (por 1.000 nacidos vivos) 8,6 8,5 7,5 7,7 7,7De 1 a 4 años (por 10.000 habitantes) 0,3 0,3 0,2 0,2 0,3Materna (por 1.000 nacidos vivos) 0,2 0,2 0,1 0,2 0,2Por aborto (por 10.000 nacidos vivos) 0,4 0,4 0,2 0,2 0,3Por tuberculosis (por 100.000 habitantes) 2,0 2,0 1,8 1,7 1,6Por cirrosis hepática (por 100.000 habitantes) 25,4 25,7 26,1 26,0 26,4Infantil por diarrea (por 10.000 nacidos vivos) 0,4 0,4 0,4 0,2 0,2Infantil por bronconeumonia (por 1.000 nacidos vivos) 0,5 0,3 0,3 0,2 0,358 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • Distribución de la población por nivel socio-económico. PERFIL DE LOS HOGARES DESCRIPTOR Indigentes Pobres no indigentes No pobres Tamaño del hogar (Nº de miembros 4,4 4,6 3,6 Jefatura femenina 44,4 34,7 28,8 Analfabetismo 6,9 6,0 3,6 Escolaridad (años de estudio) 8,5 8,8 10,3 Ocupados por hogar (Nº de personas) 0,7 1,1 1,7 Miembros del hogar por ocupados 4,3 4,0 2,4 (Nº de personas) Tasa de desocupación (%) 40,2 19,8 3,7 Tasa de participación laboral masculina (%) 58,3 63,8 73,8 Tasa de participación laboral femenina (%) 31,3 30,1 44,7Fuente: MIDEPLAN, encuesta CASEN 2006.De acuerdo a la misma fuente citada en la tabla anterior, la que antes de impuestos este es en Chile igual a 0,52 y quedistribución del ingreso autónomo per-cápita de los hoga- después de impuestos este aumenta a 0,54. Es decir la des-res, expresados como porcentaje del ingreso total, mostra- igualdad aumenta en lugar de disminuir. Dicho en otras pala-ba que el primer decil (de menores ingresos), sólo percibía bras, pagan más impuestos en Chile los pobres y la poblaciónel 1,2%, en cambio el decil diez (de mayores ingresos), per- de clase media. A título de comparación, el coeficiente encibía el 38,6% del mismo. A pesar de la disminución de la Suecia es de 0,49 y de 0,23 antes y después de impuestospobreza y de la indigencia de la población chilena en los respectivamente. En otras palabras, en Suecia los impuestosúltimos 20 años, la desigualdad entre pobres y ricos no sólo tienen un alto impacto redistributivo de la riqueza.se mantiene, sino que ha aumentado. El coeficiente de Gini promedio del mundo, expresado enCon datos de esta encuesta es posible calcular el coeficiente porcentaje, es de 40,5, siendo el más alto el de Namibia conde Gini, que es un indicador de desigualdad, el que muestra, un 70,7 y el más bajo el de Suecia con un 23 por ciento. INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 59
    • Algunas Características Demográficas y Económico-sociales de los Beneficiarios de Fonasa E Isapre, Chile-2008 CARACTERÍSTICAS FONASA ISAPRE Número de Beneficiarios 12.248.257 2.780.396 Porcentaje * 72,7% 16,8% Hombres (%) 49,2% 52,8% Mujeres (%) 50,8% 47,2% Cotizantes de 20 a 59 años (%) 53,7% 84,7% *** Cotizantes de 60 y más años (%) 17,9% 3,3% Viven en la R.M. (%) 38,1% 57,3% Cotizantes perciben ingresos mensuales menores a los 100 mil pe- sos (%) 19,2% 0,9% Cotizantes perciben ingresos mensuales entre 101 mil y 500 mil pe- sos (%) 72,6% 19,6% Cotizantes perciben ingresos mensuales entre 501 mil y 900 mil pe- sos (%) 6,9% 22,5% Cotizantes perciben ingresos mensuales superiores a los 901 mil pesos (%) 1,3% 31,7%* Del total de población cubierta por algún sistema previsional de salud.** Menores de 15 años.*** De 15 a 60 añosFuente: Superintendencia de salud (Elaboración propia).Los cotizantes en el Sistema público de Atención son Nivel educacional.7.333.047 personas. La diferencia con los 12.248.257 soncargas y no cotizantes. En los últimos 20 años el nivel educacional de la población chilena ha mejorado sostenidamente. Entre 1990 y 2003 elEn otros sistemas previsionales de salud se ubican 1 millón promedio de años de escolaridad en la población entre 15820 mil 428 personas y ellas representan el 10,8% del total y 19 años y más subió de 9 a 10,1 años.de beneficiarios de algún sistema previsional. En el año 2003 el 92,6 de la población escolar del país asistíaAlrededor de un 10% de la población del país no cotiza en a establecimientos educacionales financiados con recursosningún sistema previsional de salud. públicos.En resumen, la población beneficiaria de las Isapre es pre- No obstante lo anterior, diferentes estudios y resultados dedominantemente masculina, de entre 15 y 59 años, casi el pruebas de evaluación de la calidad de la educación, mues-60% de ellos reside en la Región Metropolitana y sus niveles tran que ésta es insuficiente, incluso entre los sectores de in-de ingresos son muy superiores a la de los chilenos en ge- gresos más altos, pero que ella es mucho peor a nivel de laneral y en particular a la de los beneficiarios de FONASA. educación municipalizada.60 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • 1.4.- ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIÓN CHILENA.Datos de Mortalidad General (por 1.000 habitantes 5,3 Infantil (por 1.000 N.V.) 7,9 Neonatal (por 1.000 N.V.) 5,2 Infantil tardía (por 1.00 N.V.) 2,7 Neonatal precoz (por 1.000 N.V.) 4,2 Perinatal (por 1.000 N.V.) 7,7 De 1 a 4 años (por 10.000 habitantes) 0,3 Materna (por 1.000 N.V.) 0,2 Por aborto (por 10.000 N.V.) 0,3 Por tuberculosis (por 100.000 habitantes) 1,6 Por cirrosis hepática (por 100.000 habitantes) 26,4 Infantil por diarrea (por 10.000 N.V.) 0,2 Infantil por bronconeumonía (por 1.000 N.V.) 0,3Fuente: INE Compendio Estadístico 2008.Los 2 cuadros siguientes elaborados por el Dr. Carlos Mon- y enfrenta por lo tanto el desafío permanente de volver atoya, (Montoya-Aguilar, 2008) muestran que Chile, a dife- progresar dentro del canal que le señala la posición relativarencia de lo que ocurría en el pasado, está ahora situado de su producto nacional o, ojala, aún más rápidamente.en el nivel de salud que corresponde a su nivel económico INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 61
    • CLASIFICACION DE 57 PAISES CON MAS DE 15 MILLONES DE HABITANTES SEGÚN INGRESO NACIONAL BRUTO PER CAPITA Y AÑOS DE EXPECTATIVA DE VIDA AL NACER. AÑO - 2006 EXPECT. INGRESO NACIONAL BRUTO PER CAPITA EN DÓLARES DE EE.UU VIDA (Años) 130 - 450 460 - 760 770 - 1350 1420 - 2010 2740 - 4730 4850 - 5070 6980 - 32020 35990 - 44970 41 - 46 Angola 47 - 52 Congo RD Nigeria Camerún Sud Africa Uganda Mozambique Tanzania 53 - 58 Etiopia Ghana C. de Marfil Kenya 59 - 63 Madagascar Bangladesh Paquistán Nepal Yemen Sudán India 64 - 68 Uzbekistán Egipto Indonesia Kazajstán Rusia Filipinas Ucrania 69 - 73 Viet Nam Sri Lanka Siria Perú Rumania Saudi Arabia Marruecos Tailandia Turquía China Irán Malasia Argelia Brasil 74 - 78 Colombia Argentina Chile EE.UU. Venezuela México Polonia 79 - 83 Korea Australia España Canadá Italia Francia Alemania Japón Reino Unido HolandaWorld Development Report, Key Indicators of Development. Diseño del autor.NOTA: En cada celda, los países están, de arriba abajo, en orden ascendente de ingreso62 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • CLASIFICACION DE 57 PAISES CON MAS DE 15 MILLONES DE HABITANTES SEGÚN INGRESO NACIONAL BRUTO PER CAPITA Y TASA DE MORTALIDAD INFANTIL - 2006 MORTALIDAD INGRESO NACIONAL BRUTO PER CAPITA EN DÓLARES DE EE.UU INFANTIL 130 - 450 460 - 760 770 - 1350 1420 - 2010 2740 - 4730 4850 - 5070 6980 - 32020 35990 - 44970 135 - 154 Angola 116 - 134 Congo RD 97 - 115 Nigeria 78 - 96 Uganda Kenya Paquistán Mozambique C. de Marfil Camerún 59 - 77 Etiopía Ghana Sudán Madagascar Yemen Tanzania 40 - 58 Nepal Bangladesh India Sud Africa 21 - 39 Uzbekistán Egipto Indonesia Perú Turquía México Filipinas Irán Saudi Arabia Marruecos Argelia Kazajstán (3 - 20) Viet Nam Sri Lanka Siria Colombia Rumania Chile Australia Ucrania Tailandia Argentina Polonia Canadá China Brasil Malasia Korea Francia Rusia España Alemania Venezuela Italia Japón Reino Unido Holanda EE.UU.FUENTES:Organización Mundial de la Salud, 2008, World Health Statistics 2008, Part 2, Global Health Indicators. - Banco Mundial, 2008,World Development Report, Key Indicators of Development. Diseño del autor.NOTA: En cada celda, los países están, de arriba abajo, en orden ascendente de ingreso INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 63
    • AVISA. Primeras 25 causas específicas, ambos sexos (tasa por 1000) Ambos Sexos Tasa AVISA 1 Enfermedad Hipertensiva del Corazón 16,0 2 Trastornos depresivos unipolares 10,5 3 Trastornos de las vías biliares y vesícula 9,8 4 Dependencia al alcohol 7,7 5 Cirrosis Hepática 7,6 6 Accidentes de Tránsito 7,6 7 Agresiones 6,3 8 Ulcera péptica 5,7 Trastornos de la audición de aparición en la 4,7 9 adultez 10 Diabetes tipo II 4,5 11 Enfermedades Cerebrovasculares 4,4 12 Enfermedad Isquémica del Corazón 4,1 13 Trastornos ansiosos 3,9 14 Cataratas 3,8 15 Caídas 3,6 16 Trastornos de la visión relacionados con la 3,4 edad 17 Esquizofrenia 3,2 18 Alzheimer y otras demencias 3,2 19 Obesidad 2,8 20 Trastornos de ánimo bipolar 2,6 21 Lesiones autoinflingidas 2,6 22 Migraña 2,4 23 Glaucoma 2,4 24 Enfermedad Obstructiva Crónica 2,3 25 Hernia núcleo pulposo 2,3 Fuente: MINSAL64 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • AVISA. Primeras 25 causas específicas en hombres y mujeres (tasa por 1000) Hombres (tasas por 1000) Tasa Mujeres (tasas por 1000) Tasa AVISA AVISA 1 Enfermedad Hipertensiva del Corazón 16,9 Enfermedad Hipertensiva del Corazón 15,1 2 Dependencia al alcohol 13,4 Trastornos de las vías biliares y vesícula 14,1 3 Cirrosis Hepática 11,6 Trastornos depresivos unipolares 14,1 4 Accidentes de Tránsito 10,6 Trastornos ansiosos 6,4 5 Trastornos depresivos unipolares 7,0 Agresiones 6,3 6 Agresiones 6,3 Ulcera péptica 5,6 7 Ulcera péptica 5,8 Obesidad 4,7 8 Trastornos de la audición de aparición en la adultez 5,5 Accidentes de Tránsito 4,6 9 Enfermedad Isquémica del Corazón 5,4 Diabetes tipo II 4,510 Trastornos de las vías biliares y vesícula 5,3 Cataratas 4,511 Enfermedades Cerebrovasculares 4,6 Enfermedades Cerebrovasculares 4,212 Diabetes tipo II 4,4 Trastornos de la audición de aparición en la adultez 4,013 Caídas 4,3 Trastornos de ánimo bipolar 3,814 Lesiones autoinflingidas 4,3 Cirrosis Hepática 3,715 Esquizofrenia 3,3 Infertilidad femenina, masculina y de la pareja 3,616 Trastornos de la visión relacionados con la edad 3,3 Migraña 3,517 Cataratas 3,1 Alzheimer y otras demencias 3,518 Alzheimer y otras demencias 2,9 Trastornos de la visión relacionados con la edad 3,519 Enfermedad Obstructiva Crónica 2,7 Esquizofrenia 3,120 Cáncer gástrico 2,6 Escoliosis 3,021 Glaucoma 2,5 Edentulismo 2,922 Hernia núcleo pulposo 2,4 Caídas 2,923 Artrosis 1,9 Enfermedad Isquémica del Corazón 2,824 Dependencia a Drogas 1,8 Artrosis 2,425 Insuficiencia Renal Crónica 1,7 Glaucoma 2,3Fuente: MINSAL INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 65
    • Del Estudio de Carga de enfermedad y carga atribuible del año 2007 (MINSAL), es posible sostener:las enfermedades crónicas no transmisibles.q Mayor carga dada por Años vividos con discapacidad (AVD).q Se destacan algunos problemas de salud y potenciales Factores de Riesgoq Ejemplo: Enfermedades y lesiones asociadas al consumo de alcoholq Se refuerza la magnitud de las condiciones neuropsiquiátricas y cardiovascularesq Hay diferencias por edad y sexo importantes.q Algunas abordables con perspectiva de género.q Los diversos indicadores que componen la estimación de AVISA dan una idea de potenciales intervenciones específicas6. ATENCIÓN DE SALUD.Recursos Humanos.El país no cuenta con información actualizada acerca del De cualquier manera, con base en el catastro anteriormen-número de profesionales de la salud que existen y trabajan te mencionado, diversos autores han hecho estimacionesen el país. acerca del número actual de médicos en Chile, incluida su distribución por especialidades, varias de las cuales hanLa excepción, pero también con insuficiencias, es la infor- sido publicadas en revistas científicas nacionales.mación referida a los médicos. El año 2004 el Ministerio deSalud realizó un catastro de todos los médicos que había La tabla siguiente, con base en el catastro citado y en datos ac-en el país, incluidos los médicos formados en el extranjero, tuales del Ministerio de Salud, da cuenta de la evolución que lapero las etapas finales de dicho esfuerzo quedaron incon- fuerza de trabajo médico ha tenido en el país en los últimos añosclusas. y acerca de su distribución en 2 grandes áreas de trabajo. Horas Médicas Semanales Dentro y Fuera Del Snss Chile 1995 – 2006 AÑO Nª de Médicos Horas médicas dentro del Horas médicas fuera del % de horas dentro del SNSS SNSS SNSS 1995 15.334 353.482 321.208 52,4% 1999 17.479 361.606 407.470 47,0% 2003 21.563 355.472 593.300 37,5% 2006 23.934 379.046 674.050 36,0%Fuente: M. Ipinza. Presentación a la Comisión Investigadora de la Crisis Hospitalaria de la Cámara de Diputados.66 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • La tabla anterior es elocuente en mostrar como progresiva- De acuerdo a datos de las sociedades científicas corres-mente el mayor número de médicos de que dispone el país pondientes, en el país no habría hoy más de una treinte-van concentrándose fuera del sistema público de atención. na de especialistas en Medicina Intensiva y 27 GeriatrasEstudios anteriores del mismo autor, muestran que esta in- acreditados. Asimismo hay falencias en otras especialida-equitativa distribución se va agravando a medida que los des derivadas y en otras especialidades, como por ejem-médicos se especializan y adquieren mayor experiencia. plo: anestesiología, imagenología, otorrinolaringología, dermatología, oncología y otras.Del total de 14.274 médicos que trabajaban en el SNSS afines de diciembre del año 2006, el 51,5% lo hacía en jorna- En cuanto a las otras profesiones de la salud, sólo hay in-das inferiores a las 22 horas semanales. En contraste, sólo el formación cuantificada del déficit de Enfermeras a nivel de19,5% lo hacía en jornadas completas de 44 horas. hospitales públicos, el que se estimaba en documento sus- crito entre el MINSAL y el Colegio de la Orden, en 654 a nivelEl catastro del MINSAL del año 2004, informaba que en el de UCI y UTI. Asimismo, se sabe, empíricamente, que en es-país había a esa fecha 2.259 Pediatras, 1.961 Internistas, 1.495 tas mismas unidades hay un gran déficit de Kinesiólogos.Obstetra-Ginecólogos y 726 Psiquiatras de Adultos, debida-mente certificados o acreditados como especialistas por las A nivel de Consultorios, un estudio del año 2002, mostrabaUniversidades o CONACEM. lo siguiente:Disponibilidad y Necesidad de Algunos Profesionales de Salud en los Establecimientos del Nivel Primario de Atención Bajo Administración Municipal, Chile – Octubre de 2002 DÉFICIT DÉFICIT PROFESIONALES EXISTENTES NECESARIOS ABSOLUTO PORCENTUAL MÉDICOS 1.428 2.911 1.483 50,9% ODONTÓLOGOS 909 1.742 833 47,8% ENFERMERAS 1.232 2.228 996 44,7% MATRONAS 1.153 1.853 700 37,8% NUTRICIONISTAS 600 1.059 459 43,3% ASISTENTES SOCIALES 512 1.054 447 42,1% PSICÓLOGOS 193 882 685 77,7% KINESIÓLOGOS 244 971 727 74,9%Fuente: (Ipinza, 2004) INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 67
    • NOTA: El número absoluto de profesionales existentes se turo próximo las promociones de egresados de las carrerascalculó sobre la base de las horas totales semanales con- profesionales de la salud.tratadas y las necesarias, aplicando los estándares definidospor el Ministerio de Salud para el cumplimiento del Plan de La tabla siguiente entrega información cuantitativa al respecto.Salud Familiar 330 y están expresados en jornadas equivalen- Tamaño probable de las promociones anuales detes a 44 horas semanales. las Carreras de la salud en el próximo quinquenio (2007-2011)Un estudio reciente (Montoya Aguilar, 2008) muestra unaumento importante en el número absoluto de horas mé- CARRERAS Nº de Egresados (1)dicas en la APS municipalizada. Kinesiología 2.013 Enfermería 1.985No obstante lo anterior, el déficit persiste y los autores de Medicina 1.290los estudios citados postulan que el estándar definido por Odontología 966el MINSAL para el Plan de Salud Familiar 3 (3,3 médicos de Nutrición 713jornada completa por cada 10.000 beneficiarios, con un ren- Tecnología Médica 539dimiento de 4 consultas médicas por hora) es insuficiente y Química y Farmacia 585 Fonoaudiología 481sólo permitiría subir de las 1,43 consultas médicas por be- Obstetricia 424neficiario /año en el año 2007, a 2,8 cuando eventualmente Terapia Ocupacional 230se completen las dotaciones de acuerdo a los estándares 1) Ajustada por deserción.mencionados. La carrera de Medicina es impartida por 15 Universidades yEsta concentración queda a gran distancia de las necesida- la de Enfermería por 12.des de atención de salud de la población chilena, particu-larmente de los más pobres y con mayores necesidades de La Universidad de Chile tiene la matrícula más alta en Me-atención, la que como lo evidencian numerosos estudios dicina, seguida por las Universidades de Concepción y lachilenos en el pasado, se encontraría entre 4 y 6 consultas Católica de Santiago. En el caso de Enfermería la matrículamédicas por beneficiario/año, en el primer nivel de aten- más alta la ostenta la Universidad Santo Tomás, seguida deción. la Andrés Bello y la Universidad de Chile.Un estudio del año 2007, (Medina & Kaempffer, 2007) infor- En términos cuantitativos, de acuerdo a la información dis-ma acerca del significativo aumento que tendrán en el fu- ponible, el país dispondría de los profesionales suficientes30 El Plan de Salud Familiar,3 es la expresión máxima de ejecución en el nivel primario del Régimen de Garantías en Salud a plenitud.68 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • para satisfacer las necesidades de atención de su población. Población beneficiaria = 8.538.000No obstante no se dispone de información acerca de cual Camas disponibles = 29.004es la calidad de la formación recibida por estos estudiantes, Camas x 1.000 ben. = 3,4salvo la que se puede deducir del examen médico nacionalrecientemente establecido como un requisito para el ejerci- 3.- Año 2006:cio de la profesión médica en el sistema público. Población beneficiaria = 11.479.384 Camas disponibles = 26.228Recursos Físicos. Camas x 1.000 ben. = 2,3Según los últimos datos informados en la página web del 4.- Año 2009 DEIS (Departamento Estadísticas e información de Salud), Población beneficiaria = 12.248.157los establecimientos del SNSS, incluidos los Consultorios Camas disponibles = 26.202administrados por las municipalidades serían los siguien- Camas x 1.000 ben. = 2,1tes: Como se aprecia en la tabla anterior, el número absolutoHospitales 173 de camas disponibles ha disminuido en 3.511 entre 1985 yCDT ( ) agosto de 2009.(Centro de Diagnostico y Tratamiento) 7CRS ( ) Si se quisiera disponer hoy de una razón de 3 camas por(Centro de Referencia de Salud) 4 mil beneficiarios (cifra alcanzada en el año 1985 y que es laCGU ( ) razón que hoy exhibe Canadá, siendo el país desarrollado(Consultorio General Urbano) y CESFAM con la razón más baja de todos), se necesitaría crear 10.542(Centro de Salud Familiar) 306 camas nuevas, o lo que es lo mismo 26 hospitales de 400CGR ( ) camas cada uno, que es el tamaño de los hospitales que se(Consultorio General Rural) 115 construirán en Maipú y La Florida.SAPU ( )(Servicio de Atención Primaria de Urgencia) 72 De acuerdo a información de la Asociación Gremial de Clí- nicas de Chile, citada por El Mercurio (El Mercurio, 2009) laEvolución de la disponibilidad de camas de dotación en los que agrupa a los centros de salud privados más grandes delhospitales del SNSS. país, en el año 2008 había 5.290 camas, 44% más que en el año 2000, cuando eran 3.676... Esto representa un aumento1.- Año 1985: absoluto de 1.614 camas. Estas cifras contrastan con la dis- Población beneficiaria = 10.054.000 ponibilidad de camas en el mismo período en el SNSS, las Camas disponibles = 29.713 que disminuyeron desde 28.471 en 1999 a 27.183 en 2008, Camas x 1.000 ben. = 3 es decir un decrecimiento absoluto de 1.288 camas.2.- Año 1996: La misma fuente citada, informa que los ingresos de explo- INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 69
    • tación de 5 clínicas el año 2008 (Clínicas Alemana; Las Con- ron a la cifra de 1.167.844, lo que representaría un ingresodes; Santa María; Dávila; e INDISA), ascendieron a la suma unitario de $1.690.674, esto es 2,5 veces menos que el costo411.086 millones de pesos en moneda de ese año. Esta cifra de los egresos en las 5 clínicas privadas.equivale al 20,8% del gasto neto total de los Servicios de Sa-lud el año 2008, en atención de salud de sus beneficiarios, En el caso particular de la Clínica Santa María, sus utilidadesdescontados los Subsidios de Incapacidad Laboral, el que ascendieron a los 7.860 millones de pesos, lo que representaascendió a la suma de $1.974.443.156.666.31 un 27,1% de utilidad sobre el total de su patrimonio neto.Las 5 clínicas anteriormente mencionadas produjeron La tabla siguiente muestra el déficit actual de camas98.115 egresos el año 200732 (no hay datos aún para el año UCI (Unidades de Cuidados Intensivos) y UTI (Unidades2008). Si se divide esta cifra por los ingresos de explotación de Tratamiento Intermedio), de acuerdo al estándar dedel 2008 que ascendieron a la suma de 411 mil 86 millo- 6 y 12 camas por 100.000 beneficiarios respectivamen-nes de pesos, tenemos un ingreso por egreso igual a los te, para una población adulta beneficiaria de 8.674.184$4.189.838. En el año 2008 los egresos en el SNSS ascendie- personas.31 DESAL-MINSAL, 200932 DEIS-MINSAL, 200970 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • Dotación Actual Estándar Brecha % Cobertura Actual UTI ICI UTI UCI UTI UCI UTI UCI Servicio de Salud 12 6 Total País 626 344 1135 567 -509 -223 55% 61% Arica 6 7 11 6 -5 1 55% 117% Iquique 7 8 17 8 -10 0 41% 100% Antofagasta 22 8 29 15 -7 -7 76% 53% Atacama 18 8 25 13 -7 -5 72% 62% Coquimbo 32 16 50 25 -18 -9 64% 64% Valparaíso-SA 23 7 45 23 -22 -16 51% 30% Viña-Quillota 28 11 61 31 -33 -20 46% 35% Aconcagua 12 6 24 12 -12 -6 50% 50% O’Higgins 35 14 61 30 -26 -16 57% 47% Maule 34 16 92 46 -58 -30 37% 35% Ñuble 10 8 43 21 -33 -13 23% 38% Concepción 16 20 39 19 -23 1 41% 105% Talcahuano 13 9 25 13 -12 -4 52% 69% Arauco 15 7 -15 -7 0% 0% Bío Bío 15 10 26 13 -11 -3 58% 77% Araucanía Norte 12 18 9 -6 -9 67% 0% Araucanía Sur 36 12 49 24 -13 -12 73% 50% Valdivia 12 7 27 14 -15 -7 44% 50% Osorno 6 6 17 8 -11 -2 35% 75% Reloncaví 12 9 19 9 -7 0 63% 100% Chiloé 5 17 8 -12 -8 29% 0% Aysén 6 8 9 5 -3 3 67% 160% Magallanes 17 5 10 5 7 0 170% 100% Metro Oriente 24 16 50 25 -26 -9 48% 64% Metro Central 18 20 55 28 -37 -8 33% 71% Metro Sur 53 35 77 39 -24 -4 69% 90% Metro Sur Oriente 66 36 99 49 -33 -13 67% 73% Metro Norte 20 11 46 23 -26 -12 43% 48% Metro Occcidente 68 31 79 39 -11 -8 86% 79% Fuente:MinsalDe las 10.452 camas que debieran crearse, por lo tanto, 732 Recursos Financieros.debieran ser de UPC (Unidad de paciente crítico, considera Evolución del Gasto Público Total (GPT) y del Gasto FiscalUCI y UTI) y el resto principalmente camas de agudos y de (GF) a este, como porcentaje del PIB en años selecciona-larga estancia. A la construcción de nuevos hospitales ha- dos.bría que agregar la necesaria normalización de muchos delos existentes. 1973 GPT 4,0 % y GF 2,5 % 1989 GPT 1,9 % y GF 0,6 %En cuanto a CGU, si se quisiera disponer de uno por cada 1999 GPT 3,1 % y GF 1,7 %30.000 beneficiarios urbanos, como volumen máximo, el 2005 GPT 2,8 % y GF 1,5 %déficit actual sería de 41 establecimientos. A ello habría que 2008 GPT 2,9 % y GF 1,8 %agregar la necesaria normalización de muchos de los actua-les consultorios que exceden dicho tamaño y que además Como se aprecia del cuadro anterior, entre 1989 y 1999 hayadolecen de serios problemas en sus plantas físicas. un incremento significativo del Gasto Público Total y ello se INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 71
    • debió principalmente a un incremento del Gasto Fiscal, sin que el Sistema Público gasta el 53%, para atender al 73% deembargo, desde entonces hasta ahora, la situación es abso- la población (alrededor de 12 millones de beneficiarios)lutamente estacionaria. Prestaciones.Entre FONASA e Isapre el gasto actual asciende a un 5,5%del PIB. Las Isapre gastan un 47% de éste, para atender al La tabla siguiente muestra la evolución de algunas presta-17% de la población (2,8 millones de personas), en tanto ciones seleccionadas entre 1989 y 2008. ACTIVIDADES 1989 2001 2005 2008 Consultas Médicas Totales al año 21.169.425 36.487.779 35.848.988 40.044.168 Consultas Médicas por beneficiario/año 2,15 3,53 3,21 3,26 Consultas Médicas de Urgencia al año (1) 6.187.483 12.433.325 13.991.759 12.957.393 Consultas Médicas de Urgencia por beneficiario/año 0,63 1,20 1,30 1,05 Egresos Hospitalarios por beneficiario/año 10,7 11,6 10,7 9,5(1) Consultas de urgencias incluyen unidades de emergencia hospitalaria, SAPU y consultoriosFuente: DEIS MINSAL (elaboración propia).La siguiente tabla nos muestra la distribución absoluta y relativa de las Consultas Médicas el año 2008 por tipos de aten-ción. ACTIVIDADES NÚMERO TOTAL DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL Consultas Médicas Totales 40.044.168 100% Consultas Médicas por Especialistas 6.509.841 16,3% Consultas Médicas de Urgencia en hospitales 10.001.062 24,9 Consultas Médicas de Urgencia en SAPU 6.966.180 17,4% Consultas Médicas en APS 16.330.685 40,8% Consultas Médicas por Especialistas en APS 236.400 0,6Fuente: DEIS MINSAL (elaboración propia)En teoría, entre el 80 y el 85% de las Consultas Médicas de- nal y finalmente de recursos financieros para atender a susbieran realizarse en la primera línea de atención, sin embar- propios beneficiarios, como lo muestra la tabla siguiente,go, ellas sólo alcanzan al 41,4% del total. las diferencias en prestaciones, con excepción de las inter- venciones quirúrgicas y los exámenes de imagenología, sonEn todo caso, a pesar de las enormes diferencias en recur- menores o inexistentes.sos de plantas físicas, de tecnología, de insumos, de perso-72 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • Algunas Prestaciones Seleccionadas a los Beneficiarios de Fonasa E Isapre. Chile 2007 PRESTACIONES FONASA (MAI) ISAPRE Consultas Médicas Totales 38.929.818 3,3* 10.153.311 3,7* Egresos Hospitalarios 1.190.111 10,1** 299.253 10,8** Intervenciones Quirúrgicas Mayores 506.810 4,3** 301.556 11,1** Exámenes de Laboratorio 60.181.051 5,1* 14.852.252 5,3* Exámenes de Imagenología 5.367.912 45,7** 2.384.252 85,9*** Por cada beneficiario** Por cada 100 beneficiariosFuente: Superintendencia de SaludCONCLUSIONES:q En Chile la Constitución Política del Estado no garanti- “separación” de funciones establecida en la ley de Au- za el “Derecho a la Salud” como está establecido en la toridad Sanitaria. Declaración Universal de los Derechos Humanos y en la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, q La población chilena está en un proceso de rápido en- ambos documentos suscritos por el Estado chileno. La vejecimiento y ello tiene una expresión epidemiológi- Constitución vigente sólo garantiza “…el libre e iguali- ca y por lo tanto en las necesidades y demandas de tario acceso a las acciones de promoción, protección y atención de salud. Es necesario, en consecuencia, que recuperación de la salud y a la rehabilitación del indi- tanto la sociedad chilena en general, como su sistema viduo.”, así como “…a elegir el sistema de salud al que de protección social en particular y dentro de este el desee acogerse, sea estatal o privado.” sistema público de atención de salud, se adapten a di- chos cambios.q A pesar de que las leyes 19.937 y 18.469, de Autoridad Sanitaria y del Régimen de Prestaciones de Salud res- q Por otra parte y debido a la persistencia de niveles de pectivamente, establecen que debe existir un Plan Na- pobreza e indigencia que continúan afectando a una cional de Salud, dicho Plan no existe. parte significativa de la población, pero por sobre todo por la alta inequidad que caracteriza a la sociedad chi-q La estructura actual del Sistema Público, incluidos el lena, aún persisten problemas de salud relacionadas Ministerio, las SEREMIS y los Servicios de Salud, no dan con estos y otros factores como el nivel educacional, cuenta de las funciones que la legislación sanitaria vi- la precariedad del empleo, la calidad de la vivienda y gente requiere de ella. Particular relevancia adquiere la otros, lo cual hace más compleja la situación de salud INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 73
    • de nuestra población y sus necesidades de atención. q “No obstante lo anterior, es válido mencionar además que el Ministerio de Salud, desde su creación ha priori-q El Sistema Público de Atención da cobertura hoy al 75% zado el tratamiento de la enfermedad (medicina con- de la población chilena. Son los sectores de ingresos me- vencional), evidenciado en sus principales indicadores, dios y sobre todo bajos de la sociedad y por ende los de mortalidad y morbilidad; que utiliza modelos de aten- mayores necesidades de atención. ción, centrados en resolver la signo y sintomatología de los problemas de salud y no sus causas. Lo anterior, conq Para atender a esta población, el Sistema Público sólo la consiguiente fragmentación del tratamiento del ser dispone del 2,9% del PIB, lo que en términos de gasto humano (Especialidad y subespecialidad); se agudiza la per cápita es la mitad de lo que gastan las Isapre en sus situación cuando la persona padece más de un proble- propios beneficiarios y también es menos de la mitad ma de salud, convirtiéndose en un policonsultante, sin de lo que otros países de parecido nivel de desarrollo un guía en el deambular por las Redes Asistenciales y al nuestro gastan en sus sistemas públicos. sus niveles, con todo lo que ello implica: COSTOS CRE- CIENTES EN SALUD, (inversión social, laboral, familiar,q Como consecuencia de lo anterior, el Sistema Público tecnológica, económica, etc.). adolece de serios problemas en lo relativo al estado de su infraestructura asistencial, hay un importante déficit de camas, en particular de camas críticas, de agudos y q El DESAFÍO entonces es, ampliar el horizonte de la de larga estancia. Asimismo, existe un importante défi- provisión de los servicios de la medicina convencional, cit de personal de salud, en particular de médicos, en- con un Plan de Salud, centrado en la integralidad del fermeras y odontólogos en todos los componentes del ser humano, no tan solo del punto de vista biológico, sistema de atención. El sistema no provee a sus benefi- psicológico y social sino que también considerando ciarios todos los medicamentos que estos requieren en factores culturales y espirituales (determinantes socia- sus tratamientos. Hay asimismo déficit de ambulancias les). En definitiva un Plan que se ocupe de mantener la y de otros insumos para una debida atención. salud del individuo y su entorno, y permita “ofrecer y otorgar a cada quién lo que necesita”.q Las consultas médicas de especialidades y en el primer nivel de atención son insuficientes para dar cuenta de las necesidades de atención de sus beneficiarios y ello q La PROPUESTA, en este ámbito se debe orientar a ge- redunda en una sobredemanda injustificada técnica- nerar evidencia que demuestre la efectividad de una mente en las consultas médicas en los Servicios de Ur- medicina Integrativa o complementaria a la medici- gencia. na convencional, difundiendo, educando y apoyando como Ministerio el desarrollo e implementación de la Los desafíos y propuestas de solución se deducen medicina de los pueblos originarios, u otras como la naturalmente de las conclusiones generales anterior- medicina tradicional China, Ayurveda y sanación ener- mente reseñadas. gética, entre otras.74 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • VII,2.- GRUPO TEMÁTICO ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD Y DESARROLLO INSTITUCIONAL:33 Este Grupo Temático se constituyó principalmente por tienen impacto negativo en la satisfacción de las necesida- los señores Sebastián Pavlovic, Juan de dios de los Re- des de salud. Ejemplos: yes y por las señoras Patricia Rojo y Erika Díaz, a los que a) Fragmentación atención primaria - atención secunda- sumó eventualmente algún otro profesional. ria y terciaria b) Fragmentación de Servicios de Salud-SEREMI c) Fragmentación del MINSAL a nivel central: Subsecreta-Introducción ría de Salud Pública-Subsecretaria de Redes d) Fragmentación sistema público-privado, etc.El sistema de atención de salud existe para servir las necesi-dades de salud de la población. La Reforma de Salud, si bien avanzó en varios aspectos, creó más capas de complejidad administrativa lo que puede ha-El nivel de salud está condicionado principalmente por fac- cer más lento el sistema y dificultar la gestión de los pro-tores ajenos al sistema de atención. Ej. Nivel de ingresos, gramas de salud en el MINSAL en lugar de mejorarlos. Todaeducación, alimentación, hábitos y costumbres, etc. la evidencia del campo administrativo indica que se logran mejores resultados si los niveles directivos están más cerca-La principal política de salud debiera ser: “Salud en todas nos a niveles operativos y no al revés.las políticas del país”. Al interior del MINSAL las dos subsecretarías se encuen-La primera consideración para pensar en la organización del tran en niveles equivalentes y separan el ámbito generalsistema de salud es qué estructura organizacional facilita la de la Salud pública respecto de la gestión de los serviciossatisfacción de las necesidades de salud y aprovecha todos de salud y debiera evaluarse ya que puede haber dificulta-los recursos existentes en una variedad de sectores del país. des, conflictos y falta de coordinación. Debiera analizarseConceptualmente sería un sistema de salud multisectorial la necesidad de modificar en alguna forma la estructura oque llega hasta nivel local. Hay que tener presente además mejorar la coordinación.que en salud, Chile no es un país homogéneo (las diferen- El sistema público de salud está fragmentado en su interior,cias de mortalidad infantil lo grafican perfectamente). con una atención primaria municipalizada que no está de- bidamente conectada con la atención secundaria y tercia-Actualmente el sistema tiene varias fragmentaciones orga- ria. Esto dificulta el flujo de los pacientes entre los niveles denizacionales importantes que es necesario evaluar, por si atención y encarece la administración de los servicios33 Cabe destacar la participación de Erika Díaz, fiscal de FONASA, quien terminó asu- miendo la casi totalidad del trabajo de su GT, con el apoyo de la Comisión redactora. INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 75
    • El recurso más relevante del sistema de salud es el personal, PROBLEMA: La Reforma planteó una redefinición de roles,que se afecta negativamente con la organización actual. a partir del principio de separación de funciones y atribu-Esta fragmentación dificulta el reclutamiento de personal ciones. Ha sido fácil advertir que debió normarse sobre lapara la atención primaria y aumenta la rotación de personal base de una diferenciación de funciones exenta de ambi-profesional, especialmente médicos. Los centros de salud güedades, al crearse dos Subsecretarías donde antes habíaconstantemente están perdiendo su mejor personal en lu- una, creando una Superintendencia de Salud, cambiandogar de mantenerlo. Indudablemente que esta rotación de- el rol del Director de Servicio hacia un “gestor de la red”,teriora la calidad de atención de salud que presta el nivel redefiniendo la SEREMI de Salud como Autoridad Sanitariaprimario municipalizado, e impacta negativamente en los regional, entre otras.resultados de salud.Los servicios y procesos deben ser diseñados para satisfacer DESAFÍO: Superar la natural dificultad de gobernabilidadlas necesidades prioritarias de salud, integrando las estruc- del complejo sistema de salud, tanto al interior del Ministe-turas en función del flujo de personas sanas (promoción- rio, como en los Servicios que están a su alero, los estableci-prevención) y enfermas. mientos de salud y en las relaciones con los otros sectores y con los grupos de presión y de interés que dibujan unAsí como muchos consideran que las Fuerzas Armadas, complejo mapa en la toma de decisiones. Asimismo, la or-por razones estratégicas y propias de su tipo de tecno- ganización del Sistema debe organizarse para resolver loslogía, requieren de una planificación a largo plazo con problemas de provisión de servicios, tanto en atención sa-un presupuesto garantizado en el tiempo, consideramos nitaria de personas, como en los bienes de salud pública.que el Sector Salud en general y los Servicios “Autóno-mos” en especial, por las mismas razones, requiere de PROPUESTA: Redefinir la organización del sistema, en to-una planificación a mediano plazo garantizada según un dos sus componentes, a partir de una adecuada diferen-plan de desarrollo fundado, que le permita mantenerse ciación de funciones, que apunten al objetivo último deltecnológicamente al día y con personal capacitado de mismo, de manera que la focalización, la priorización, laforma de dar respuesta calificada y oportuna frente a descentralización y la desconcentración se traduzcan enemergencias sanitarias o enfermedades emergentes y medidas concretas que permitan delimitar responsabilida-reemergentes. des y enfrentar los conflictos donde suceden, permitiendo la flexibilidad y coordinación adecuada para enfrentar los nuevos desafíos institucionales.1. INSTITUCIONALIDAD El fortalecimiento institucional pasa por generar espacios1. Separación o diferenciación de funciones? Coordinación más efectivos, eficientes, transparentes y participativos ende roles y responsabilidades definidas a partir de la Refor- la toma de decisiones y por diseñar una estructura que ase-ma. gure el cumplimiento de la misión institucional.76 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • 2. CÓDIGO SANITARIO El hecho de connotación pública provocado por la colusión de las farmacias, el uso fraudulento de licencias médicas, laPROBLEMA:-El actual Código Sanitario no da cuenta a ca- venta de productos farmacéuticos fuera de los canales for-balidad como elemento normativo y regulatorio en materia males de distribución regulada y otra serie de abusos pare-de salud pública, a la luz de las nuevas necesidades de salud cen tener como denominador común la falta de regulacióny atención de salud de la población que habita en el país. legal y administrativa suficiente.Los últimos fallos del Tribunal Constitucional y la jurispru-dencia de Contraloría General de la República, hacen reco- DESAFÍO: fortalecer las capacidades de regulación y demendable prevenir los efectos de un creciente cuestiona- rectoría sobre el sector, por parte del Ministerio de Salud,miento a la constitucionalidad del Sumario Sanitario. vinculante para el sector privado y que sea sostenible ante la Contraloría General de la República o los particularesDESAFÍO: Actualizar el actual código sanitario, mantenien- como un ejercicio legítimo de sus facultades.do y reforzando las disposiciones vigentes que han demos-trado ser funcionales y efectivas para la autoridad sanitaria. PROPUESTA: Crear las condiciones necesarias para ejercerPROPUESTA: Además de modificar el Código Sanitario en a cabalidad las facultades fiscalizadoras existentes y forta-tal sentido, resulta pertinente revisar el procedimiento espe- lecer las actuales (facultades fiscalizadoras), a través de loscial de fiscalización, que considere la bilateralidad de la au- cuerpos legales pertinentes y de los cambios constitucio-diencia, el debido proceso y, al mismo tiempo, garantice la nales necesarios.oportunidad y eficacia de las decisiones de la Autoridad Sani-taria frente a riesgos para la salud de las personas. Asimismo,revisar el rol de la Intendencia de Prestadores de la Superin-tendencia de Salud, en relación al Registro, Certificación de 4. ÁREAS “COMPARTIDAS”, TALES COMO SALUDespecialidades y acreditación de prestadores institucionales, OCUPACIONAL, MEDIO AMBIENTE, ALIMENTOS,con las profesiones médicas que se enumeran en el Código MEDICINA FORENSE.Sanitario. Se debiera, además, liderar desde el Sector Salud larelación y estandarización con las denominaciones de profe- PROBLEMA: Insuficiente o falta de delimitación de faculta-siones del sector Salud. des y funciones entre el Ministerio de Salud y otras institu- ciones, especialmente estatales, en ámbitos de competen-3. FORTALECIMIENTO DE ROL FISCALIZADOR cias similares o compartidas.PROBLEMA: No existe la facultad fiscalizadora suficiente DESAFÍO: El Ministerio debe reservarse una función rectoradentro de la función rectora y reguladora del Ministerio, bien delimitada, compartida o no, y, eventualmente de vetoy la que existente no se aplica a cabalidad por diferentes o aprobación previa cuando los efectos de las regulacionescausas. puedan tener un impacto en la salud de las personas. INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 77
    • 5. FONDO NACIONAL DE SALUD, FONASA 6. LICENCIAS MÉDICAS Y COMPINPROBLEMA: La normativa le ha ido reconociendo el PROBLEMA: Atraso en resolver licencias en Contraloríarol de institución que contribuye a otorgar Protección Médica de COMPIN y luego en su pago, provocando ma-Social en salud a los beneficiarios del Régimen de Pres- lestar e incomodidad a los derechohabientes afiliados ataciones de Salud, pero no le entrega las atribuciones y FONASAherramientas suficientes para cumplir algunas de esasfunciones. DESAFÍO: Hacer más eficiente y oportuno el otorgamiento o rechazo, en su caso, de Licencias médicas.DESAFÍO: Fortalecer las atribuciones de FONASA quelo doten de derechos o facultades congruentes con sus PROPUESTA: Una solución de fondo es que exista unanuevas obligaciones, especialmente en su relación con la institucionalidad pública, diferente a ISAPRE y a FONASAprovisión. Lo anterior, porque en la Modalidad Institucional que tenga las atribuciones de Contraloría Médica, aun-FONASA tiene el Control del Financiamiento (que éste lle- que sea otra entidad (o la misma) la que pague los SIL ygue a sus beneficiarios en lo que debe llegar) y en la misma subsidios maternales. Así, existiría un nuevo organismoModalidad, pero ya con garantías explícitas, debe asegurar público que cumpla el rol que hoy cumplen las COMPIN,el cumplimiento de dichas garantías, sin tener las efectivas tanto respecto de beneficiarios de ISAPRE como de FO-herramientas para cumplir. NASA.PROPUESTA: Debe reconocerse normativamente a FONA- Una medida de mediano plazo, podría ser equiparar la si-SA, de manera integral y no sólo con disposiciones aisladas, tuación de los afiliados del sistema privado y público, otor-su rol específico en la Protección Social en Salud y, dentro gando facultades a FONASA. En este sentido, incorporar lasde ella, de Seguridad Social. Esto requiere, al menos, algu- Contralorías Médicas al FONASA y convertirla en instituciónnos cambios en la ley para FONASA y para los Servicios de pagadora, no es una idea nueva, aunque exige dictaciónSalud. de ley (o activación de un proyecto de ley que está en el Congreso).Hoy, FONASA es la entidad financiadora, en loEn cuanto a algunas materias de Fiscalización que por ley que respecta a estas prestaciones pecuniarias cuando co-corresponden a FONASA en materia de cotizaciones de rresponden a sus beneficiarios.Salud y en cuanto al correcto ejercicio de la modalidad delibre elección por parte de prestadores de salud, se requie- Por último, una solución de corto plazo consiste enre de un reconocimiento a un segmento de funcionarios dotar de mayores recursos a las SEREMI, para cumplirque son Fiscalizadores y que, para cumplir el rol deben te- las funciones de COMPIN y entregar facultades, me-ner algunas prerrogativas excepcionales como también ser diante ley (modificar DFL1/2005 Salud), a las SEREMI,considerados para el presupuesto, ya que si no aumentan para que sean pagadoras de los subsidios de incapaci-en número y en facultades resultan ser un aporte más sim- dad laboral y maternales, es decir, administrando talesbólico que real. recursos.78 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • 7. FORTALECIMIENTO DE LA PARTICIPACIÓN Y Incorporar la percepción usuaria en las evaluaciones de laEL PODER CIUDADANO. calidad de la atención de salud recibida.PROBLEMA: Participación ciudadana insuficiente.DESAFÍO: Identificar ámbitos y niveles de criticidad. A par- 8. TECNOLOGÍAStir de lo anterior elaborar Plan de Acción. PROBLEMA: Insuficiente, atomizado y descoordinadoPROPUESTA: Evaluar el trabajo de instancias Consultivas desarrollo tecnológico que apoye, tanto la gestión ad-que han sido creada en Leyes o en normativa de menor ministrativa (TIC’s), como la gestión clínica y sanitaria delrango, dentro de las instituciones que componen el Sector sector.Publico de Salud. Ejemplos: Consejos Consultivos, Comitésde Usuarios (de ambas instancias hay ejemplos en FONASA), DESAFÍO: Superar, en el más breve plazo la situación descrita.Presupuestos “participativos”, canales formales fluidos de in-formación y Sistemas adecuados de reclamos y sugerencias. PROPUESTA: Realizar un levantamiento global y pormeno-Fortalecer instancias participativas existentes, considerar su rizado del estado actual, sus causas y consecuencias. A partiropinión y crear un medio fluido para recoger éstas e incen- del cual deberá realizarse un Plan –maestro que dé cuenta detivar el Control Social.- las necesidades del sector INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 79
    • PROVISIÓN DE SERVICIOS ORIENTADOS A LA EFICIENCIA.1. CENABAST 2. ATENCIÓN PRIMARIAPROBLEMA: La actual estructura de la CENABAST, de servi- PROBLEMA: La APS no da cuenta de las necesidades decio público haciendo labores de Empresa, no da cuenta de atención de salud de la población, en el contexto del rol que le cabe en el conjunto del sistema público.las necesidades de provisión, intermediación y agregaciónde compra del sistema de salud pública. Y, eventualmente, DESAFÍO: Visibilizar y abordar los principales problemas es-de regulador del mercado de fármaco, insumos y equipa- tructurales y no estructurales de este nivel de atención delmiento médico. sistema público, tendiente a resolverlos paulatinamente. PROPUESTA: Para dar cuenta las necesidades en términos de ac-DESAFÍO: Instalar la discusión y análisis de lo anterior y ceso, oportunidad, resolutividad y calidad de la atención se debe:consensuar una posición al respecto. a) Aumentar el aporte per cápita de acuerdo a la realidad demográfica y epidemiológica de las poblaciones be- neficiarias respectivas, con el debido control por partePROPUESTA: de la autoridad sanitaria, de su debido uso.a) Hacer una evaluación diagnóstica en profundidad sobre b) Dotar adecuadamente de los RRHH necesarios, en can-el rol y función de la CENABAST. tidad, tipo y calidad. c) Dotar adecuadamente de los otros recursos necesa-b) Hacer un análisis comparado de instituciones similares, a rios, tales como: planta física, tecnología, insumos y, ennivel internacional. c) A partir de lo anterior, explorar alter- particular los medicamentos.nativas de solución que vayan desde la figura de Empresa d) Revisar la actual estructura de salud municipal, en el contexto de su vinculación con el resto del sistema.Autónoma del Estado, pasando por la figura de SociedadAnónima 100% fiscal, hasta la incorporación dentro de la 3.-“SALUD RESPONDE”, LOS SAMU Y CENTROSplataforma de compras electrónica del Estado (Mercado REGULADORES DE EMERGENCIA, ENTRE OTROS,Público), entre otras. Existe el convencimiento34, a priori,que la mejor figura sería la de Sociedad Anónima 100%, ya PROBLEMA: Ausencia de reconocimiento estructural y or- gánico de estas unidades funcionales, lo que genera dificul-que permitiría a CENABAST realizar su “función” de Empresa, tades en su funcionamiento (dependencia, competencias,con las estructuras y controles adecuados. recursos, responsabilidades, entre otras).34 Vid. Estructura actual de Casa de Moneda de Chile, que corresponde a una Socie- dad Anónima cerrada,100% fiscal.80 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • DESAFÍO: Lograr la formalización, que dé mayor sustento y no sólo remuneracionales, la mejora del ambiente laboral eestabilidad a su actividad y existencia. incentivos a la eficiencia, entre otros.PROPUESTA: Fundamentar la necesidad de la existenciajurídica de estas y otras unidades funcionales del sistema; y CALIDAD, EN EL MARCO DEL PROCESO DElograr su formalización. MODERNIZACIÓN DEL ESTADO.4.-GESTIÓN DE HOSPITALES 1.-RECURSOS HUMANOSPROBLEMA: Inexistencia de evidencia sistematizada, a PROBLEMA: Ausencia de un sistema moderno, integrado ynivel de evaluación diagnóstica de la gestión hospitalaria, eficiente de RR.HH., basado en competencias, que dé cuentaque permita hacer una proposición estandarizada sobre la de las necesidades reales (en cantidad, calidad y oportunidad)misma, para la toma de decisiones en la materia; en espe- de cada parte de la organización y su entorno. Lo anterior, acial, con respecto a los establecimientos experimentales de fin de tomar decisiones a este respecto, en los niveles que co-salud y los hospitales auto gestionados en red. rresponda.DESAFÍO: Sensibilizar a los tomadores de decisiones para DESAFÍO: Generar las condiciones para que lo anterior ocu-que las resoluciones sobre la materia, especialmente en la rra.de avanzar en la autogestión en red, se haga sobre la basede evidencia sistematizada. PROPUESTA: Evaluar las reales necesidades, en sus distin- tos niveles, de los RRHH y su catálogo de competencias,PROPUESTA: Conocer o Generar evidencia sistematizada, contemplando el ciclo de vida laboral, como fundamentosuficiente sobre la materia, para los decisores. del sistema y sus componentes. Asimismo, vincular el desa- rrollo de lo anterior a la modernización del Estado.5.-SISTEMA DE INCENTIVOS 2.- FORMACIÓN DE PROFESIONALES Y TÉCNICOS DEPROBLEMA: Falta un adecuado Sistema Evaluación de LA SALUD, EN EL CONTEXTO DE LOS MODELOS DEDesempeño y su Sistema de Incentivos correspondiente, ATENCIÓN COEXISTENTESalineados con los grandes propósitos y plan de la organi-zación. PROBLEMA: Coexistencia de modelos, excluyente entre sí, de atención en salud, que influyen en la formación de pro-DESAFÍO: Instalar un modelo de gestión coherente e in- fesionales y técnicos. Lo anterior, imposibilita la adecuadategrada. focalización de los recursos y la adecuada dotación en for- mación y cantidad necesarias.PROPUESTA: Sensibilizar a los actores relevantes del siste-ma para instalar un modelo de gestión coherente e integra- DESAFÍO: Resolver el dilema de la disyunción, en la pers-do, que incluya: la opinión e impacto en la comunidad de pectiva de que no existen modelos aplicables universal-la entrega de los productos y servicios del sector; estímulos mente. INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 81
    • PROPUESTA: Sensibilizar a las partes sobre la perspectiva La autonomía, incluso en la gestión reglamentaria, con in-de la inexistencia de modelos aplicables universalmente y corporación de agentes ministeriales en el instituto, seríade la eventual complementariedad de los mismos, conside- la decisión más adecuada para superar esta situación. De-rando las necesidades del individuo, familia y comunidad. jando al Ministerio de Salud su potestad constitucional de sancionar sólo decretos materia de reglamento y al instituto3.-COLABORACIÓN PÚBLICO PRIVADA la facultad de dictar normas técnicas conforme avanza el estado del arte de las ciencias de la salud.PROBLEMA: Ausencia de una política clara e integral de larelación pública-privada de salud. DESAFÍO: Demostrar a los decisores públicos, especial- mente del sector salud, la importancia del ISP como unoDESAFÍO: Instalar en el debate sectorial la problemática de los principales componentes del sistema. Para continuarantes expuesta. desarrollando el rol de Laboratorio Nacional de Referencia en microbiología, inmunología, farmacología, imagenolo-PROPUESTA: Diseñar un modelo de relación publico privada gía, radioterapia, bancos de sangre, laboratorio clínico, con-que responda a las necesidades del sector y consolide el rol de taminación ambiental y salud ocupacional y desempeñarautoridad sanitaria, en el contexto de la Reforma de la Salud. las demás funciones que le asigne la ley.4.-INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA, ISP El ISP requiere consolidarse como una Organización Moder- na e Integrada en Salud, en autonomía y hacia un caminoPROBLEMA: Insuficiente estructura y recursos para asumir de acercamiento hacia la óptima relación con todos los ac-a cabalidad sus funciones, derivadas de los distintos cuer- tores relevantes del sector.pos legales que orientan las funciones del sector. Especial-mente, lo relativo a la regulación (Patentes entre otras). PROPUESTA: Acumular suficiente evidencia internacional sobre agencias similares que sustenten una propuesta queEstado Actual: El Instituto de Salud Pública es un órgano téc- haga recomendable modificar su estructura como ente re-nico por definición. En este contexto su misión es estar al día gulador, con bases legales para el control de Buenas Prác-en todas las materias relacionadas a las ciencias de la salud, ya ticas de Almacenamiento y Distribución; para proceder alsea desde el área de la medicina, biología y ciencias sociales. control de medicamentos post-comercialización (Farmaco- vigilancia) y un largo número de necesidades de reglamen-La eficacia y efectividad para aplicar el nuevo conocimiento tación de procesos y de autorizaciones.humano en estas materias se ve disminuido en cuanto a su Además se propone lo siguiente:oportunidad, al depender de contingencias políticas y en va- 1) Consolidar una posición protagónica en coordinar es-riadas oportunidades de coyunturas ajenas a nuestro sector. fuerzos intrasectoriales en temas que son tratados deAsí por ejemplo, las propuestas de modificaciones reglamen- forma paralela con otras instancias. Es urgente propen-tarias tardan años en materializarse, con sus consecuencias der a mayor liderazgo y coordinación, sobre todo anteasociadas. eventos de emergencias sanitarias.82 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • 2) Aunar el trabajo intersectorial y la cooperación con largo plazo que permita sentar las bases de un proyecto otros organismos en materias tales como universida- de reforma organizacional. En este proceso es de tras- des y centros de estudios en una sola línea y no de cendental importancia, la participación de todos los es- forma paralela, bajo la lógica existente hasta hora que tamentos de la institución. Una estrategia funciona y da responde a los binomios ISP-Universidad/Centros de los frutos esperados, en la medida que todos los actores Estudios, Ministerio-Universidad/Centros de Estudios. sean partícipes de esta, tanto en la formulación como en ISP como LIDER de esta articulación. la implementación.3) Concentrar fuerzas en temas tales como Salud Ocupa- 8) Integrar todos los sistemas de información de la institu- cional y Salud Ambiental en conjunto con el Ministerio ción en conjunto con otros sistemas de otras institucio- de Salud y SEREMIS. nes, preferentemente lo que tiene que ver con vigilancia4) Liderar propuestas en Biotecnología, se dispone de re- epidemiológica, fiscalización y control de productos cursos técnicos altamente capacitados y subutilizados farmacéuticos. Esto permitirá niveles superiores de si- desde el nivel central. Esto se evidencia a la hora de nergia, en tanto los actores y unidades del sistema se evaluar, por ejemplo, mejoras en las instalaciones de los encuentran conectados en red y pueden maximizar la laboratorios y en las capacidades instaladas de los equi- información en pos de mejorar los niveles de servicio. pos profesionales para evaluar estudios y propuestas. Se requiere un proyecto de inversión de envergadura5) Generar negociaciones tendientes a mejorar los pre- para este desafío. Este punto resulta de gran relevancia supuestos en materia de investigación. Esta propuesta en virtud de los acontecimientos que han afectado al no se relaciona sólo con la formulación presupuestaria sector en los últimos meses, con emergencias sanitarias sectorial sino también, con la búsqueda de coopera- que no siempre se logran resolver con la celeridad que ción con otras instancias tales como Organismos Inter- se esperaría puesto que los canales de información no nacionales, Fundaciones. se conectan entre sí.6) Generar instancias de relaciones ínter organizacionales, 9) Dada la coyuntura sanitaria de los últimos meses, el siendo más proactivo en la coordinación de temas que PAÍS, requiere un debate amplio respecto a la produc- cruzan a todo el sistema pero que en muchos casos ción de biológicos (vacunas y productos biológicos), son llevados por el MINSAL. Esta propuesta invita a la en pos de una mayor cobertura, seguridad y acceso de institución a ser protagonista del trabajo sectorial po- ciertos fármacos a toda nuestra población. sicionándose en él como líder experto en los temas de 10) La modernización se entiende con recursos humanos su competencia, los que no son manejados de manera comprometidos y a la vez con alta motivación, el ISP profunda por los técnicos del Ministerio y SEREMIS. hoy cuenta con esos recursos humanos, día a día lo de-7) Mejorar aún más el buen servicio o buen gobierno, con muestran. Esta modernización requiere cambios organi- canales de participación claros tanto para los actores in- zacionales, nuevas funciones, mayores acciones, mayor ternos de la institución como para los actores externos rapidez en responder a nuestros usuarios. Es necesario tales como los usuarios o clientes. Para lograr mejorar contar con una dotación moderna y de alta movilidad. este atributo, es indispensable trabajar en un Programa Debemos enfrentar el futuro con una nueva ley orgáni- de Planificación Estratégica Institucional a mediano y ca institucional acorde a los nuevos tiempos. INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 83
    • VII,3.-GRUPO TEMÁTICO AUTORIDAD SANITARIA: 35Este Grupo Temático se constituyó inicialmente con las siguientes personas:Dr. Roberto Belmar (Coordinador Nº1), Mónica Aravena (Coordinadora Nº2), Guillermo Intriago, Gonzalo Aguilar, Dr. Ricar-do San Martín, Marcelo Díaz, Ernesto Nuñez, Juan Arellano, Silvia Baeza, Dra. Lorena Rodríguez, Elizabeth López y MarioCeledón. Algunos de los cuales participó en forma intermitente36INTRODUCCIÓN AL TRABAJO AFECTUADO POR EL GRUPO TEMÁTICO AUTORIDAD SANITARIA(para la parte normativa ver anexo X,5)Se ha realizado la revisión de los documentos sugeridos comunidad, diagnosticando e investigando, con todos lospor la Secretaria Técnica Asesora para el Fortalecimiento instrumentos disponibles, los problemas y riesgos para ladel sector Salud, y demás antecedentes aportados por lo salud de la población, esfuerzo que debe particularmenteintegrantes, los que luego de ser analizados en diversas re- ser enfocado en el ámbito regional. El fortalecimiento deuniones, han pretendido aportar antecedentes que aproxi- estas funciones, claramente redundará en la reducción demen a contestar la pregunta: ¿Cuáles son, los principales la inequidades en salud, el control de los riesgos ambienta-problemas y desafíos del sector salud a enfrentar a par- les y sanitarios, el monitoreo, vigilancia y detección precoztir del año 2010, desde la perspectiva de la Autoridad de riesgos de esta naturaleza y una efectiva mejora en laSanitaria?. calidad de vida de las personas.Destacan entre los elementos a tenidos en cuenta, el rol En este orden de ideas el fortalecimiento de la Autoridadcurativo, frente al rol preventivo, este último particularmen- Sanitaria Regional debe hacer énfasis en el objetivo desti-te en lo más cercano al concepto de Autoridad Sanitaria y nado al monitoreo, evaluación y análisis de la situación deal rol de Salud Pública, entendiendo por ésta, el esfuerzo salud de la región, a fin de orientar adecuadamente las po-organizado por la sociedad para, promover la salud, pre- líticas e intervenciones. La idea es recibir, concentrar y siste-venir enfermedades, proteger y recuperar la salud, por lo matizar la información recolectada por las diversas SEREMISque destacan dentro de las funciones básicas en Salud Pú- en las diversas actividades que realizan, a fin de conocer lablica, el monitorizar y valorar el real estado de salud de la situación de salud del territorio de su competencia e imple-35 Este punto es una mirada centrada principalmente en la ASR. La visión más gene- ral ha sido tratada en el apartado de Estrategia.36 Cabe destacar la especial participación de Mónica Aravena Pasten (DESAL) y de Marcelo Díaz (SEREMI)84 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • mentar las acciones que el caso amerite. Esto es esencial: el comunas y programas; se señala también, la debilidaduso de la información para la toma de decisiones. De allí lo del rol de la Autoridad Sanitaria en los Gobiernos Regio-importante en orden a fortalecer la creación de bases de nales; la diversidad de competencias y capacidades dedatos, claras fluidas y accesibles, destacando la inclusión y los equipos de las SEREMIS; la ausencia de un modelo derevisión de indicadores locales. Lo anterior, servirá para de- gestión de la Autoridad Sanitaria, estandarizada; la pre-finir un índice de vulnerabilidad de la población y sus even- cariedad de la fiscalización sanitaria, donde prevalezca eltuales efectos en salud. análisis de riesgo sanitario y protección de la población; la pérdida del vínculo de la gestión sanitaria entre redes asistenciales y Autoridad Sanitaria; en fin, la ausencia deAsimismo, para el fortalecimiento de la Autoridad Sanita- expresión de Salud Pública a nivel comunal y local. De loria Regional, resulta indispensable reforzar las funciones anterior, y en el marco del proceso de fortalecimiento dede Salud Pública, tales como, la planificación sanitaria, las funciones esenciales para la Salud Pública y el bienes-la ya referida obtención de información sanitaria para la tar social y en busca de solidificar los conceptos centralestoma de decisiones, la vigilancia epidemiológica y su ne- como lo son la equidad y el acceso a la salud, se estable-cesaria vinculación con la fiscalización, la promoción de cen prioridades en Salud Pública, destacando la agendala salud, la prevención de enfermedades, la protección de equidad y determinantes sociales, el desarrollo dede la salud y el fortalecimiento, implementación y certifi- competencias y la modernización y fortalecimiento de lacación de los Laboratorio de Salud Pública. Autoridad Sanitaria Regional. Para lo anterior se proyec- ta un modelo estandarizado de gestión de la AutoridadComo lo ha destacado el propio Nivel Central, dentro Sanitaria Regional, la modernización de los procesos dede los problemas identificados en el proceso de imple- fiscalización sanitaria con enfoque de Salud Pública, lamentación del nuevo concepto de autoridad sanitaria y mejoría de la atención al usuario y la reconexión del tra-que requieren mejorar esta la fragmentación funcional bajo con la Red Asistencial.prevención/promoción frente a la atención de salud; laseparación de funciones sin coherencia entre responsa- El propósito, señalado por el propio Nivel Central es me-bilidades/funciones y recursos humanos traspasados; la jorar el nivel y la distribución de la salud de la poblaciónfalta de coordinación entre los equipos dependientes de que vive en el país, mediante la integración del enfoqueambas subsecretarias a nivel nacional, regional y local; la de los determinantes sociales de la salud y la equidad.debilidad de funciones de Rectoría y planificación única De allí la necesidad de obtener como productos estra-del MINSAL; y la existencia de competencias “de nadie”, tégicos, la normalización de la autoridad sanitaria porlo que dificulta la gestión a su respecto y hace latente la medio de un Plan de Desarrollo y Expansión de Recursosclara definición, consensuada, de ámbitos de competen- Humanos y Físicos y la modernización de la gestión decia; se destaca asimismo, la necesidad de ajustar la es- los programas. La implementación de acciones de rec-tructura a los desafíos que impone la reforma, así como toría y regulación sanitaria, así como la incorporación dela urgencia en definir con precisión, los mecanismos de la Autoridad Sanitaria al Sistema de Protección Social y lafinanciamiento y transferencia de recursos por regiones, implementación del AUGE en Salud Pública. INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 85
    • PRINCIPALES PROBLEMAS, DESAFIOS Y RECOMENDACIONES EN EL AMBITO DE LA AUTORIDAD SANITARIA:a. PROBLEMA: COORDINACIÓN: Se aprecian dificultades rias, las que sin embargo se estiman necesarias y en sude coordinación, entre los diversos órganos que conforman oportunidad deberá abordarse.el Sector Salud, entre ellos, las Secretarías regionales Minis-teriales. Se ha detectado que los problemas se aprecian, almenos a los siguientes niveles: b. PROBLEMA: DIFICULTADES DEL MANEJO, EN LAo Con los otros Sectores REGIÓN, DE MATERIAS FINANCIERAS, CONTRACTUA-o En el propio Nivel Central LES Y DE RECURSOS HUMANOS, ENTRE OTROS, EN ELo Entre el Nivel Central y las SEREMIS CONTEXTO DE LA ACTUAL DESCONCENTRACION.o Al interior de las SEREMISo Entre las SEREMIS DESAFÍO: Contribuir a superar las dificultades antes men-o Entre las SEREMIS y los Servicios de Salud cionada, en el contexto de la desconcentración administra-o Entre los Servicios de Salud y la Red Asistencial, propia tiva y la Red Municipal. PROPUESTA: Ampliar la delegación actualmente existente a los SEREMIS, de forma que la independencia de la admi- nistración de sus recursos sea mayor a la ya existente, todoDESAFÍO: El mejoramiento de la coordinación, en los ám- ello en miras a una mayor agilidad en la toma de decisiones,bitos expuestos lo que redundará en un mejor servicio al usuario que nos requiere y en definitiva, en un mejor uso de los recursos.PROPUESTA: Lo anterior pasa por el establecimiento dedeterminadas directrices, instrucciones, manuales de pro-cedimiento o GESTION DE CALIDAD, que sean de amplia c. PROBLEMA: ASIGNACION DE RECURSOS INSUFI-difusión entre los funcionarios de todo nivel jerárquico, CIENTES A LA AUTORIDAD SANITARIA ESPECIALMEN-buscando las formas de que sean cumplidos por todos TE RECURSOS HUMANOS, FINANCIEROS Y DE INFRA-y de esa forma, exista uniformidad en el actuar y sobre ESTRURA:todo, conocimiento previo de cómo hacerlo. Se sugiere,que cada cierto tiempo, el cumplimiento de estas direc- DESAFÍO: Aumentar la asignación de recursos.tivas fuere auditado por quien corresponda al efecto. Eneste mismo sentido, sería interesante aprovechar las nor- PROPUESTA: Visualizar y poder demostrar las reales nece-mas existentes en la materia y mejorar o implementar, su sidades de la ASR para realizar las labores que le asignan losaplicación. Lo anterior, se ve como más práctico y ágil que cuerpos legales y reglamentarios, destacando su impactola propuesta de modificaciones legislativas o reglamenta- societal86 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • d. PROBLEMA: ROL DE RECTORÍA DE LAS SEREMIS, PROPUESTA: Mejorar estructura (infraestructura, recursosSUS ALCANCES Y SU RELACIÓN CON LOS SERVICIOS humanos, tecnología, entre otros), dirección y proceso. EnDE SALUD. el mediano plazo se requiere repensar la institucionalidad, y así determinar los cambios que eventualmente se requie-DESAFÍO: Definición de los alcances de los roles, y clarificar ran en la materia.las áreas grisesPROPUESTA: Se requiere aclaración por parte de la Autori- VII, 4.- GRUPO TEMÁTICO PROVISIÓN DE SERVICIOS Ydad Sanitaria Nacional de los roles y alcances mencionados. BIENES DE SALUD 37Lo anterior, sin perjuicio de la interpretación que pudierenhacer Contraloría General de la República o los Tribunales Este Grupo no se organizó como estaba previsto inicial-de Justicia, si por una u otra causa fueren requeridos en la mente.materia. Lo señalado, aparte de la necesidad de comple-mentar normativamente las facultades no definidas. INTRODUCCION:e. PROBLEMA: COMUNICACIONES: LAS INSUFICIEN- Nuestro sistema de salud público es un sistema complejo,TES E INADECUADAS COMUNICACIONES INTRA Y EX- que está organizado en redes asistenciales, constituidasTRA SECTOR. por: q 57 Establecimientos Hospitalario de Alta ComplejidadDESAFÍO: Instalar un sistema, estructuras y procesos de q 25 Establecimientos Hospitalarios de Mediana Com-comunicaciones democráticas y efectivas del sector. plejidad q 99 Establecimientos Hospitalarios de Baja Compleji-PROPUESTA: Estableciendo directrices comunicacionales daden forma vertical y horizontal, que sean difundidas y ejecu- q 7 Centros de Diagnostico y Tratamiento CDTtadas por todo el sector. q 4 Centros de Referencia de Salud CRS q 1937 Establecimientos de APS: Consultorios Genera-f. PROBLEMA: COMISIONES DE MEDICINA PREVENTI- les Urbano CGU y Centros de salud familiar CESFAMVA E INVALIDEZ: DÉFICIT DE RECURSOS Y DIFICULTA- (N°306), Consultorios Generales Rurales (CGR) N°115,DES DE ESTRUCTURA Y GESTIÓN DE ESTAS COMISIO- Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU) 72,NES, LO QUE COMPLICA LA OPERACIÓN DEL SUBSI- Centros de Salud Mental (COSAM) N° 48, entre otrosDIO POR INCAPACIDAD LABORAL, ENTRE OTROS. Este sistema se organiza en base al Modelo de atenciónDESAFÍO: Adaptar la COMPIN a las necesidades actuales. integral en salud con enfoque familiar y base comu-37 Cabe destacar que en este subcapítulo, trabajaron principalmente las Dras. Gisella Alarcón y Nancy Dawson INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 87
    • nitaria, cuya finalidad es proveer de servicios de salud de las carteras de servicio como las capacidades de oferta, elcalidad, con equidad y anticipación del daño a la pobla- sistema se ha estructurado en macro redes de coberturación a cargo. Para ello la Atención Primaria de Salud tiene nacional y de alta complejidad.el más relevante de los roles que es transformarse en el eje Para las situaciones en las que no es posible dar respuestaconductor de la implementación del modelo de atención. en la red pública, se han diseñado mecanismos que apun-Entre los distintos nodos de las redes asistenciales se han tan a la complementariedad público-privada, medianteestablecido y puesto en funcionamiento, en grado variable, compra de servicios.protocolos de derivación y contrarreferencia cuya fi-nalidad es asegurar la continuidad asistencial entre En el siguiente capitulo, se analizarán los principales ele-los distintos niveles de atención. mentos claves de la provisión de servicios, desde la pers- pectiva de sus problemas, desafíos y propuestas:De acuerdo a la complejidad biomédica los niveles de aten-ción se organizan al interior de una red asistencial, conduci-dos por el Gestor de Red (Director de SS). Es él quien debe I. Gestión de las Redes Asistenciales:consensuar con los establecimientos de su dependencia, lasrespectivas carteras de servicio (a partir de la determinación El modelo de atención basado en redes asistenciales ende demanda de necesidades de su población a cargo), y sí mismo constituye una fortaleza dado que permite ylos flujos de usuarios entre los distintos nodos de atención. obliga a compartir saberes, a la colaboración y coope- ración mutua y sobre todo, mediante la gestión de lasLa demanda debe analizarse en función de las necesidades interfases (espacios entre los nodos de atención) a man-de la población y no en base a la capacidad de oferta. Una tener la continuidad de la atención evitando derivacio-expresión de la demanda insatisfecha son las personas en nes o contrarreferencias desprotegidas para el usuario.listas de espera de atención, que esperan más allá de plazos Esto cobra mayor relevancia aún cuando consideramosrazonables, según la patología. el perfil epidemiológico de nuestra población y su acele- rada transición demográfica. La prevención y control deCuando se requiere resolver problemas de salud que exce- las enfermedades crónicas no transmisibles requiere dedan en la complejidad o capacidad de oferta de las redes un trabajo en red donde la acción solitaria de un equi-locales, se han establecido las coordinaciones regionales, po médico o de un único nivel de atención ya no logralas que tienen como objetivo compartir recursos mediante dar respuesta, por muy excelente que ésta sea. Esta redprocesos de colaboración y cooperación mutua. Un desafío asistencial debe articularse con el intersector y la comu-es avanzar en el fortalecimiento de dichas coordinaciones, nidad, creando una poderosa sinergia. Es sabido que eldado que en la actualidad éstas funcionan con distintos sistema de salud contribuye en no más de un 25 % lagrados de eficiencia y niveles de desarrollo. salud de la población. (Canadian Institute 2002).Más allá de las coordinaciones regionales y para la resolu- Los principales problemas, desafíos y propuestas de la Ges-ción de casos de mayor complejidad y que exceden tanto tión de redes Asistenciales son:88 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • 1. Rol del Gestor de Red: la región del Bío Bío. Propiciar los CIRA como una instancia de integración de la red, monitorear su funcionamiento enPROBLEMA: A partir de la implementación del proceso de terreno y la existencia de planes de trabajo de éstos.Reforma en nuestro país y mediante la separación de funcio-nes de regulación, rectoría y provisión de servicios, el Directorde Servicio de Salud se convirtió en el Gestor de la Red Asis- 2. Mapa de procesos en la gestión de la red asisten-tencial. Uno de los problemas detectados es que la “separa- cial:ción de funciones” fue entendida como separación total y nouna “diferenciación” de éstas. Además algunas de las tareas PROBLEMA: La gestión por procesos es, en la actualidaddel gestor de la red tales como: gestionar efectivamente su un imperativo en salud. Permite dar cuenta de las disfuncio-oferta y demanda (necesidades de la población a su cargo), la nalidades en el proceso de atención de pacientes, la excesi-definición de las carteras de servicio de los establecimientos va fragmentación y especialización del trabajo en salud y laa su cargo (sean estos Establecimientos autogestionados en presión por los costos entre otros.Red (EAR o no) en forma consensuada con los equipos a car-go de ellos, orientación de los flujos de pacientes, coordina- Los procesos tienen entradas y salidas, las entradas estánción con otros Servicios de Salud a través de la coordinación dadas por demandas y requerimientos de clientes que seregional, control presupuestario “ex ante” y compra de servi- procesarán dentro del proceso convirtiéndose en activida-cios, han sido asumidas en forma asimétrica, dependiendo des siendo las salidas los resultados de estas actividades.de las competencias de cada uno de los directivos. Los procesos explican el QUÉ, no el cómo. Señalan cuál esDos pilares fundamentales para la gestión de las redes y la idea, la función que se quiere desarrollar. Por esto, los pro-apoyo para función del Gestor de la red, son los Consejos cesos no son secuenciales, tienen principio de transparen-de Integración de la Red (CIRA) y las coordinaciones re- cia y pueden ser simultáneos. Un proceso puede contenergionales, ambas tienen distintos grados de desarrollo. varios subprocesos que configuran la idea que se quiere representar. A su vez, los subprocesos se despliegan en pro-DESAFÍO: asumir la “separación de funciones” como una cedimientos, los que explican el CÓMO, representando las“diferenciación de funciones” y potenciar el Rol del Gestor acciones de un proceso y se diseñan mediante diagramasde Redes y las instancias de integración Consejos de Inte- de flujo y en ellos se puede apreciar la secuencia lógica quegración de la Red (CIRA) y las coordinaciones regionales.. sigue el proceso de producción.PROPUESTA: realizar trabajo conjunto e integrado entre Los procesos se basan en un modelo sistémico. SistemaSeremis y Directores de Servicio, en cuanto a la formula- que se define como un todo formado por elementos queción de diagnósticos de salud regionales compartidos y la interactúan entre si y que como consecuencia de esas in-formulación de planes regionales. Instalar y potenciar en teracciones posibilitan que el conjunto tenga un compor-todas las regiones las coordinaciones regionales, un buen tamiento determinado. En nuestro caso, el sistema es la redejemplo de funcionamiento de éstas es la Coordinación de asistencial. INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 89
    • No obstante, las ventajas descritas, la gestión por para lograr impactar sanitariamente en su población.procesos no está internalizada en nuestros Servicios Luego del levantamiento y definición de estos procesosde Salud. críticos, será más fácil avanzar hacia la intervención para la mejora continua y el rediseño de los mismos.DESAFÍO: Instalar en los Servicios de Salud la gestión porprocesos. 3. Redes de alta complejidad:Propuestas: avanzar en el diseño de mapa de procesos de PROBLEMA: En la medida que la medicina de alta tecnolo-la red asistencial en los Servicios de Salud. Esto implica que gía avanza, un problema lo constituye el hecho de entregarla red asistencial, organizada y gestionada por procesos prestaciones de gran complejidad a toda la población delestará representada por un conjunto de ellos, interrela- país, con criterios de equidad en el acceso, compatibilizan-cionados y ordenados de forma que cumplen la finalidad do la tendencia a la concentración de los recursos humanosque señala su Misión y las necesidades de los clientes o especializados y tecnología en las zonas urbanas.usuarios de dicho sistema o red. La resolución de patología de alta complejidad actualmen- te se ha estructurado en macro redes de cobertura nacio-De esta forma el conjunto de la red asistencial será entendido nal, propiciado por el GES y proyectos de desarrollo en áreascomo un todo y no distintos establecimientos u organizacio- específicas priorizadas.nes aisladas, en donde los vínculos o nudos entre los nodosde atención son fundamentales para permitir el flujo continuo DESAFÍO: no obstante los avances que se han obtenido,de pacientes (asegurando la continuidad de atención) y evitar especialmente a la luz de las exigencias del GES, se requiereel desarrollo asimétrico de cada una de las organizaciones en avanzar al desarrollo de redes de alta complejidad que noforma aislada. sólo hagan más accesible la alta especialización para nues- tra población, sino que garanticen la calidad técnica.La gestión de estos nudos (gestión de la red asistencial endefinitiva) requiere su identificación como zonas de inter- PROPUESTA: avanzar en la planificación efectiva y antici-fase o de mayor riesgo, siguiendo el destino posible de los pada con visión de futuro, de los nuevos requerimientos,pacientes en cada proceso de modo de evitar su desprotec- equipamiento necesario, formación de especialistas, desa-ción en las interfases. Estos nudos deben ser definidos igual rrollo e implementación de polos de desarrollo y la rede-que los procesos madres (señalando el dueño, los indicado- finición del rol de los institutos que pertenecen a la red deres y evaluación y rediseño) alta complejidad.A partir de estas definiciones y de acuerdo a las premisas 4. Gestión del AUGE en las redes públicas: avances,señaladas respecto de la gestión por procesos, cada Ges- Puntos críticos y desafíostor de Red en los SS en conjunto con sus equipos di-rectivos del SS y de sus establecimientos, debiera le- El Ministerio de Salud ha llevado a cabo un proceso de im-vantar los procesos que identifique como más críticos plementación gradual que incluye entre otros, los proyectos90 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • de inversión y cierre de brechas, capacitación en materias denar las responsabilidades en la gestión de las garantíasde la ley GES y también en temas específicos relacionados en el marco de cumplimiento de los plazos garantizadosa cada uno de los problemas de salud, definición e imple- en el decreto y el “Modelo de atención AUGE” que reflejamentación de guías clínicas, desarrollo de un modelo de el proceso clínico de atención en el marco del AUGE, estágestión en el marco de las GES y de modelos de atención centrado en el paciente, es independiente del punto depara cada uno de los Problemas de salud. A 4 años de la la red donde se resuelve la patología, especifica quién oincorporación del GES, se describen los principales proble- quiénes en este modelo particular para cada problema demas, desafíos y propuestas: salud realizan los hitos de sospecha, la confirmación diag- nóstica, el tratamiento y seguimiento. Además consideraa) Red de Encargados GES: se ha conformado una red los principales hitos de registro y los flujos de la atenciónde encargados AUGE a nivel de los Servicios de salud, de del paciente.los hospitales y de la Atención Primaria, capacitados y concompetencias en la gestión del AUGE. Dichos equipos están PROBLEMA: si bien es cierto se ha hecho un gran esfuerzoconstituidos, por lo menos, por los siguientes roles: encar- por difundir el “Modelo de gestión de garantía AUGE” y engado AUGE, Monitor SIGGES, Digitador SIGGES, Encargados su gran mayoría los Servicios de Salud se han regido porde las Oficinas OIRS/ Reclamos GES este modelo, no existe un sistema que permita medir si cada uno de los niveles está cumpliendo su rol. El SistemaPROBLEMA: el desarrollo de los equipos GES es una gran SIGGES, sólo contempla la gestión de garantías del primerfortaleza, no obstante su desarrollo no ha sido homogéneo nivel, que es del primer prestador. Por lo tanto, las derivacio-en los Servicios de Salud del país, en algunos Servicios ha ha- nes del primer prestador a su gestor de la red y de éste albido alta rotación de encargados. FONASA, deben registrarse en forma manual y aislada.DESAFÍO: Mantener programas de capacitación, entrena- PROPUESTA: volver a difundir el modelo de gestión de ga-miento permanente de los equipos GES. Con constante rantías en los Servicios de Salud e incorporar en el SIGGESactualización. parámetros que permitan monitorear el cumplimiento de éste.PROPUESTA: Realizar estadías de capacitación a los equi-pos nuevos en el nivel central y en Servicios vecinos. Reali- c) Definición de redes de atención AUGE: dada la nor-zar reuniones periódicas y talleres de evaluación nacional mativa vigente, los beneficiarios del AUGE deben atenderseo regional, donde los equipos puedan compartir buenas en la red de atención definida. Esto implica que en el marcoprácticas y actualización de normativas. de preparación de la entrada en régimen de los problemas de salud en garantías, los gestores de red deben definir susb) Modelos de Gestión de Garantías GES y Modelos capacidades productivas, carteras de servicios y redes dede atención de problemas de salud con GES: los equi- atención AUGE. Lo que escapa a su capacidad resolutiva espos AUGE cuentan básicamente con dos herramientas : definido a nivel de la Subsecretaría de redes, estableciendo“Modelo de gestión de garantía AUGE “ cuyo fin es or- las redes de derivación de pacientes GES de mayor comple- INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 91
    • jidad y las reglas y responsabilidades de los establecimientos PROBLEMA: 1) el gran volumen de pacientes que requie-derivadores y receptores. Lo anterior potencia el trabajo en ren de protocolos estrictos de atención ha acarreado unared y pone el foco en las personas. gran presión sobre los equipos de APS. 2) dado que en el GES la APS crea los casos ante la solicitud de atención alPROBLEMA: aunque están definidas las responsabilidades nivel secundario mediante una interconsulta “en sospecha”,de los centros derivadores y de referencia nacional, éstas no la que será descartada o confirmada por el especialista, sesiempre se cumplen, en la mayoría de los casos por proble- han detectado en algunos problemas de salud dificultadesmas puntuales de oferta de pertinencia en la derivación, por ejemplo: cardiopatías congénitas, cataratas, esquizofrenia, artrosis de caderas, en- tre otros. La falta de pertinencia acarrea presión sobre espe-DESAFÍO: que los centros de referencia nacional y regional cialidades en falencia (oftalmólogos, cardiólogos infantiles,y los centros derivadores cumplan con las responsabilida- traumatólogos, psiquiatras) con la correspondiente dificul-des establecidas. tad de acceso para pacientes Ges y no GES. 3) la APS no siempre cuenta con las herramientas de diagnóstico paraPROPUESTA: establecer redes de derivación alternativas evitar derivaciones al nivel secundario. Ejemplo; ecotomo-de tal forma que los centros puedan derivar en forma ex- grafía, rayos X (dental, tórax), exámenes tales como TSH, T3,pedita. T4, niveles plasmáticos, entre otros.d) Rol de la atención Primaria: de acuerdo a lo estable- DESAFÍO: potenciar la APS con mayores recursos para ho-cido en la ley y consistente con el modelo de la reforma, ras médicas y de profesionales, exámenes, medicamentos ypara el caso de los beneficiarios de FONASA, los pacientes capacitación.podrán acceder al AUGE y su red de atención establecida,en todos los casos (con excepción urgencias y maternidad) PROPUESTA: 1) establecer estándares de profesionales pora través de la atención primaria. Esto ha implicado necesa- beneficiarios y aumentar el monto per cápita. 2) los gesto-riamente el fortalecimiento de la APS, en cuanto a contar res de red deberán propiciar la realización de protocolos decon protocolos de referencia a niveles de mayor compleji- derivación consensuados entre APS y especialidad, a lo me-dad y de aumento de su capacidad resolutiva para la gran nos para las especialidades de mayor demanda 3) medir enmayoría de los casos que el sistema Auge ha atendido. Un forma estandarizada la pertinencia de derivaciones y reali-82% del total de los pacientes AUGE son atendidos en la zar análisis de ésta en el CIRA 4) potenciar las consultoríasatención primaria. Actualmente 14 de los 56 problemas de de especialistas en APS y las pasantías de médicos de APSsalud AUGE, se resuelven en la APS, algunos de éstos de en los centros de mayor complejidad de la red.gran prevalencia en la población por ejemplo; hipertensiónarterial esencial, diabetes mellitas tipo 2, depresión (leve e) Ordenamiento de los procesos de atención: para dary moderada), Infecciones respiratoria bajas, neumonía del cuenta del cumplimiento de las garantías a las personas, enadulto, salud oral, asma bronquial y epilepsia en niños, entre el marco de su proceso de atención y los principales hitosotros. de éste, se hace imprescindible la revisión del proceso de92 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • atención por parte de las redes de atención. Esta revisión cesos de atención, establece una forma de medir calidadimplica la concurrencia de todos los actores involucrados de la atención, favorece la relación médico- paciente,en la provisión de las prestaciones relevantes para efectuar entre otros.confirmación o descarte de las patologías, tratamiento y se-guimiento. Además, como debe velarse por el cumplimien- PROBLEMA: Falta de difusión e implantación de las guíasto de tiempos garantizados, se considera en el proceso de de práctica clínicaatención no solamente el proceso clínico sino también elproceso de registro y financiamiento. El marco que tienen DESAFÍO: Mejorar el proceso de difusión e implantaciónlos prestadores es el Modelo de atención estandarizado y de las guías clínicas.definido para cada uno de los problemas de salud con ga-rantías GES. PROPUESTA: cada Servicio de Salud debe diseñar un pro- ceso activo de implantación de GPC a nivel local y procesosPROBLEMA: como se ha dicho, los modelos de atención de evaluación de su uso, a través de indicadores.GES han sido muy bien evaluados, dado que ordenan elproceso, integrando lo clínico- asistencial con lo adminis- g) Registro: dado que las garantías explicitas, requieren ne-trativo. No obstante, un efecto no deseado de este esfuerzo cesariamente seguir a cada uno de los individuos a lo largode ordenamiento es que se han creado, por general, dos de su proceso de atención, midiendo los plazos e hitos másámbitos en la gestión; GES y NO GES relevantes de la atención, con el GES se ha pasado de un sis- tema de registro de prestaciones (dato estadístico) a un sis-DESAFÍO: avanzar hacia la integralidad de la atención, evi- tema de registro caso a caso, la principal ventaja el sistematando la segregación GES y NO GES de registro actual permite visualizar para cada paciente, su estado en el proceso, las prestaciones efectuadas y quienesPROPUESTA: diseñar y aplicar a nivel de los Servicios de las han otorgado, monitorear los plazos, independiente deSalud los modelos de ordenamiento GES al resto de pro- donde se encuentre el paciente. El sistema permite espe-blemas de salud. Los equipos de salud, pueden fijar interna- cialmente a los prestadores la gestión de casos GES.mente plazos garantizados para otros problemas de saludno GES, consensuados entre APS y especialistas. PROBLEMA: el sistema de registro es muy complejo y re- quiere de capacitación especializada tanto para el manejoe) Guías de práctica clínica (GPC): una de las herra- de la herramienta SIGGES por digitadores especializados,mientas más valoradas del AUGE, lo constituyen las GPC. como del resto de los equipos de salud. Se ha detectado unContienen la revisión de evidencia actualizada sobre la porcentaje no menor de incumplimiento de plazos garanti-mejor práctica, que cada Servicio o prestador debe ade- zados, atribuibles por errores de digitación y registro. Existecuar a la realidad local. Constituye una herramienta in-valuable de apoyo a la gestión clínica pero también una una sobrecarga de trabajo administrativo, dado que el sis-herramienta fundamental para los gestores locales, dado tema obliga a realizar dobles registros, éste no se realiza enque estimula el uso adecuado de los recursos, disminuye el origen y además es ex post, con funcionarios administra-la variabilidad de la práctica clínica, estandariza los pro- tivos intermedios que deben digitar los datos. INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 93
    • DESAFÍO: Simplificar el sistema SIGGES y crear registro de Ges y de las garantías a las que tienen derecho.origen, PROBLEMA: según los estudios realizados por la Superin-PROPUESTA: revisar la parametrización del SIGGES, ten- tendencia de Salud, no más allá de un 40% de los estableci-diendo a la simplificación del registro e instalar ficha clínica mientos privados y menos de un 50% de los establecimien-electrónica (registro en el origen) que alimente directamen- tos públicos informan a los pacientes Ges de las garantías ate y sea compatible con el Sistema SIGGES y los otros siste- las que tienen derecho. (Basado en las fiscalizaciones focali-mas de registro de los Servicios de Salud. zadas en metropolitana y otras regiones)h) AUGE como herramienta sanitaria: a través de la prio- DESAFÍO: Mejorar el sistema de información por parte derización de problemas de salud con garantías explicitas se los prestadores.pretende disminuir la carga de enfermedad del país, ya seaevitando las mortalidad prematura o disminuyendo la dis- PROPUESTA: Continuar con la línea de trabajo existente acapacidad. nivel central, reforzando los conceptos en los prestadores y mejorando el sistema de monitoreo de cumplimientoPROBLEMA: Un punto en donde debe mejorarse es en la de este punto, tanto desde la Superintendencia de Salud,evaluación del impacto sanitario, local, regional y país en los como de los gestores de la red.problemas de salud garantizados y en la evaluación objeti-va de posibles desplazamientos de la atención de pacientes II. Gestión de las organizaciones prestadoras: proble-Auge versus no Auge. mas, desafíos y propuestas:DESAFÍO: realizar estudios de impacto del AUGE Ciertamente, las organizaciones de salud representan empresas de alta complejidad, con cultura profundamen-PROPUESTA: a nivel nacional realizar estudios de impacto te arraigada y una natural resistencia al cambio. Nuestrossanitario del GES. A nivel regional y de Servicios de salud, establecimientos de salud representan sistemas adaptati-realizar estudios de impacto sanitario del AUGE. vos complejos, esencialmente éticos, donde confluye una enorme diversidad de modelos mentales (múltiples actoresi) Información a las personas: el garantizar explícitamen- dando cuenta de la gestión organizacional, gestión clínicate acceso, plazos de oportunidad y protección financiera, y gestión de cuidados). Contamos con equipos de salud deha significado un cambio de paradigma que pasa de un sis- alto nivel técnico que tienden permanentemente al des-ali-tema de entrega de “beneficios” a un sistema que reconoce neamiento, a la autodeterminación donde el liderazgo dey garantiza derechos a las personas. Esto ha sido paulatina- los equipos directivos se está poniendo a prueba en formamente internalizado por lo equipos de salud y ha producido permanente. Todo ello hace que el alineamiento en tornoun cambio en la relación prestador-paciente, que irá avan- a un objetivo común sea altamente desafiante, a pesar dezando en la medida que se cumpla con el articulo 24 de la que esencialmente el reencontrar a los equipos de saludley del Auge, de informar a los beneficiarios de su condición con su inspiración fundamental: generar impacto sanitario,94 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • pareciera ser un proceso natural y facilitado por la forma- sido de un 10,4% en el mismo período llegando a constituirción técnica de los propios equipos de salud. un 6,1% del PIB en el año 2003. Esto sitúa a Chile como el país con menor gasto en salud, comparado con Argentina,1. Capacitación en gestión: Brasil, Colombia y países desarrollados. Gastamos aproxima- damente el 30% de lo que gastan los países desarrollados.PROBLEMA: en nuestro país ha existido una tradición im- De este gasto, el 51,2% es gasto público siendo éste de másportante en el área del conocimiento y desarrollo de la sa- de 75% en países desarrollados, excepto en EEUU. Entonces,lud pública y también existe reconocida buena formación es destacable que Chile, con su estructura de gasto tengatécnica en los profesionales de la salud. No obstante estos indicadores de salud pública a la altura de los países másdos reconocimientos, existe un espacio intermedio que ha desarrollados. Pero, por todos los factores antes menciona-quedado desprotegido y resulta de gran impacto en los re- dos la perspectiva del gasto en salud es compleja pues sussultados finales de la provisión de servicios. Este correspon- costos van aumentando permanentemente.de a la gestión de las organizaciones de salud, a la gestión delas organizaciones prestadoras de servicios. En este espacio, secuenta con escasa capacitación, con mínima investigación y DESAFÍO: Aumentar el gasto e invertir en infraestructura ydepende muy fuertemente de las habilidades personales de los equipamiento pero también en gestión.directivos a cargo. PROPUESTA: Desarrollar planes de inversión en salud aDESAFÍO: mejorar las competencias en gestión de organi- mediano y largo plazo.zaciones prestadoras de servicios. 3. Programación en Red: Es una herramienta para la pro- gramación y planificación de los Servicios que apunta a quePROPUESTA: definir el perfil, competencias y capacitación la continuidad de los cuidados a las personas. Se entregade los directivos hospitalarios y equipos de salud en ma- de modo longitudinal, a través de todo el ciclo vital de cadaterias de administración. Esto implica aprender a hacer las persona y de cada familia y además en todas las necesida-cosas en forma diferente para hacerlas mejor y obtener me-jores resultados. El aprendizaje en equipo es vital porque la des de atención ya sea ésta del Nivel Primario de Atención,unidad fundamental de aprendizaje en las organizaciones como de los Niveles de mayor complejidad Secundario omodernas no es el individuo sino el equipo: si los equipos Terciario, considerando sus características y capacidades re-no aprenden, la organización no aprende. El significado bá- solutivas para otorgar las atenciones requeridas.sico de “organización inteligente” es ser una organizaciónque aprende y continuamente expande su capacidad para PROBLEMA: si bien esta herramienta está disponible desdecrear futuro. 2005, no está plenamente instalada en todos los Servicios y2. Gasto en salud: tiene distintos grados de desarrollo.PROBLEMA: de acuerdo a Ricardo Bitrán, (Bitrán, 2005) el DESAFÍO: Instalar la herramienta en la gestión de los Ser- vicios de Salud de forma permanente, participativa y con-gasto en salud del sector privado se ha incrementado en un sensuada.6,8% entre 1990 y 2001 mientras que en el sector público ha PROPUESTA: Potenciar el uso de esta herramienta a nivel INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 95
    • de los Servicios de Salud, monitoreando a nivel regional los evaluación, no recoge los procesos hospitalarios claves (giroresultados. del negocio), no refleja el grado de complejidad de los distin- tos hospitales,no evalúa en términos de procesos la respues-4. Modelo de Atención Integral en Salud: El Modelo de ta del hospital a las necesidades de la red, no evalúa el rolatención constituye un elemento eje de la Reforma del sec- del gestor de red, responsabiliza al hospital de ámbitos fuerator, siendo aplicable a toda la Red de Salud. Sus elementos de su competencia como el mecanismo de pago y la trans-centrales son: enfoque Familiar y Comunitario, responsabili- ferencia presupuestaria,exige al hospital responder frente adad compartida entre todos los miembros de la familia por exigencias que la ley no establece como el cumplimiento della salud de cada uno de sus integrantes, prestación de Ser- 100% de garantías GES, no se ha complementado con los re-vicios Integrados e integrales, determinantes Sociales de la quisitos del instrumento de acreditación en Calidad.Salud, interculturalidad. DESAFÍO: implementación de la autogestión en red paraPROBLEMA: Si bien es cierto que el modelo de atención 56 hospitales públicosintegral es conocido por todos los actores, el desarrollo noes homogéneo en el país y existe distinto grado de involu- PROPUESTA: llevar a cabo un Plan de acción que incluyecramiento de los gestores de red. el involucramiento particular de los equipos directivos y clí- nicos, con foco en dotar de visión y sentido al proceso deDESAFÍO: Lograr un desarrollo homogéneo en el país del Autogestión en Red a los actores relevantes involucrados,Modelo e involucrar a los gestores de red en el proceso reposicionando de el por qué y para qué se está llevando a cabo este proceso, reencontrando a los pacientes en losPROPUESTA: El modelo de Atención integral debe modelos de reorganización hospitalaria y vinculando losconstituirse en el eje central del quehacer de los Servi- objetivos sanitarios como estímulo fundamental.cios de Salud y debe verse reflejado en el Plan de saludde la región y su correlato en los Servicios de Salud Principales lineamientos del Plan son:5. Autogestión en Red: un camino para la excelencia en q Las condiciones de contexto y reglas del juegola gestión: con las que funcionan los hospitales también de- ben estar alineadas con el proceso de implementación.PROBLEMAS: 1) distintos grados de desarrollo de autoges- No resulta razonable hacer responsable a los hospitalestión en red en los 56 establecimientos, no obstante lo an- y sus equipos directivos de resultados que no son ges-terior según la ley, todos se convertirán en Establecimientos tionables en ese nivel dado que están fuera de los ám-Autogestionados en Red (EAR) el año 2010. El proceso de bitos de su competencia. Entre ellos, el rol de FONASAcualquier cambio organizacional es difícil e indudablemente como asegurador, la definición de los mecanismos decrítico en la obtención de resultados finales. 2) El instrumento pago y transferencias financieras hacia los hospitales yde certificación y evaluación EAR vigente adolece de serias SS, la gestión de la dotación de RRHH, etc.deficiencias tales como: excesiva rigidez y dicotomía en la q Incorporar la distinción de complejidad organi-96 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • zacional de los hospitales como diferenciador en resultados. El modelo organizacional propuesto sería el su gestión, más allá de la complejidad técnica de los Modelo Chileno de Excelencia, modelo no prescriptivo mismos. y orientado hacia la mejora continua.q Establecer la Autogestión en Red como un proce- so SUSTENTABLE para las organizaciones y las redes q Benchmarking entre hospitales y aprendizaje en espa- asistenciales en las que están insertas. cio web: Creación de la Comunidad de aprendizaje en plataforma tecnológica de Teleduc.Elementos del Plan:q Diagnóstico integral de los establecimientos y sus re- q Instalación de herramientas de gestión : de gestión y des, complementada con: control presupuestario con medición de costos basa- a. Diagnóstico organizacional mediante la apli- do en metodología win-sig, Gestión clínica a través de cación de guía SIGA (Chilecalidad) la medición de case mix y complejidad de egresos de b. Levantamiento de procesos asistenciales crí- los distintos hospitales, Gestión de la calidad y seguri- ticos identificándose como tales, la gestión dad del paciente de camas en red, el modelo de atención de urgencia, gestión de pabellones, atención q Creación del Comité Interministerial con Hacienda: ambulatoria y unidades de apoyo diagnósti- co y terapéutico. q Modificación del Instrumento que permite la obten- c. grado de complejidad organizacional De ción de la calidad de EAR acuerdo a indicadores tales como produc- ción asistencial, presupuesto anual, % de di- 6. Gestión de procesos críticos hospitalarios: ferenciación del presupuesto en prestacio- nes valoradas, número de garantías GES en PROBLEMA: se han identificados como procesos críticos el sistema SIGGES, entre otros, se han separa- a nivel de los hospitales: Proceso de pabellón, Procesos de do 3 grupos de hospitales de distinto grado hospitalización, Urgencia y emergencia, Unidades de Apo- de complejidad organizacional. Los actuales yo y Procesos Ambulatorios EAR se encuentran en su mayoría en aque- llos de menor complejidad organizacional, DESAFÍO: mejorar los principales procesos críticos hospita- a excepción de los hospitales regionales de larios y de esa forma impactar en la producción de los es- Temuco y Chillán. tablecimientos, en la seguridad y calidad asistencial y en la gestión de camas y urgencia.q Modelo escalonado de acompañamiento externo: de- sarrollo de habilidades que permitieran a los equipos PROPUESTA: desarrollar una metodología de planificación directivos, jefaturas intermedias y funcionarios en ge- estratégica en los principales procesos críticos hospitalarios, neral, adquirir aprendizajes que les permitieran modifi- proceso que se ha iniciado en la actualidad con el desarro- car la forma de hacer las cosas, para conseguir mejores llo del proceso de “pabellón” INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 97
    • 7. Gestión de camas: Principales aspectos de la UGCC:PROBLEMA: 1) La disminución de la oferta de camas para Objetivo General: Optimizar el uso de los recursos hospita-una población que envejece y requiere medicina de alta larios de camas críticas y agudas públicas y su eventual nece-complejidad con mayor frecuencia, ha sido ampliamente sidad de apoyo en la red privada a través de una Unidad deseñalada en distintos informes. El desbalance entre oferta Gestión Centralizada de Camas (UGCC)y demanda de camas es significativamente relevante en elámbito de camas críticas las que son esenciales no sólo por Organización: Considerando la demanda asimétrica de laslo anteriormente señalado sino porque también se trans- diferentes Unidades de Emergencia Hospitalaria, se ha or-forman en el punto crítico para la resolución de proble- ganizado un sistema que vincula la oferta en línea de camasmas neuroquirúrgicos, transplantes, terapias oncológicas críticas y agudas, con la demanda no satisfecha de camasde alta complejidad, etc. 2) Los mayor ambulatorización críticas en los distintos establecimientos públicos, realizan-que se han llevado a cabo han hecho que los problemas do la compra de camas privadas sólo cuando la red públicaque requieren de hospitalización correspondan cada vez se encuentre efectivamente agotada. Esta coordinación secon mayor frecuencia a los de alta complejidad. Por otra realiza mediante una Unidad de Gestión Centralizada departe, asistimos a una disminución de las consultas en las Camas, que opera a través de una plataforma informática,unidades de emergencia hospitalaria (UEH), gracias a la coordinada por un equipo de profesionales instalados eninstalación de dispositivos en la APS (SAPUS esencialmen- la Subsecretaría de Redes Asistenciales y de un Call Centerte) pero los % de hospitalización son cada vez mayores. Se ubicado en Salud Responde para la Región Metropolitana.concentra, por tanto, lo más complejo y requiere hospi-talización que tiende a ser más prolongada. Asímismo, el 8. Gestión de listas de espera:mayor porcentaje de ingresos a los hospitales proviene delas UEH, lo que implica ingresos de mayor gravedad y por PROBLEMA las listas de espera son comunes en los siste-tanto mayores días de estada y mayores costos. mas sanitarios de financiación pública. Una de las causas es la falta de relación entre la oferta y demanda y tambiénDESAFÍO: enfrentar el nuevo perfil morbilidad que tien- algunos aspectos relacionados a la gestión de éstas, porde a la mayor hospitalización y su mayor complejidad. ejemplo; en el plan de los 90 días, se detectó que a nivel de los Servicios de Salud no había una estandarización delPROPUESTA: 1) incrementar y lograr la cobertura necesa- manejo de las listas de espera.ria de camas críticas de acuerdo a la población asignaday cambiar el perfil de camas, instalándose las unidades de DESAFÍO: Se requiere cerrar las brechas de especialistasagudo con disminución progresiva del requerimiento de detectadas y avanzar hacia la gestión de lista de esperacamas básicas excepto para la descarga desde las unida- activa con registros confiables y automatizados.des de mayor complejidad.2) gestión de camas: creación PROPUESTA: continuar con el plan de reducción de listasde la Unidad de Gestión Centralizada de Camas UGCC y de espera, cuyos principales aspectos son: registro único aexpansión a regiones nivel nacional, estandarización de procesos, normas de re-98 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • ferencia y contra referencia, gestión activa de lista de espera do la resolución a nivel de las comunas con dispositi-a nivel local, identificación de brechas y proyectos de cierre. vos.Desarrollo de otras estrategias como: q Replanteamiento del modelo de hospitales comunita-q Hospitalización domiciliaria rios, los que pueden transformarse de acuerdo al reque- rimiento de sus redes asistenciales en establecimientosq Hospitalización “de día” de mediana y larga estancia.q Rehabilitación; avanzar hacia la rehabilitación de alta q Aumento de capacidad resolutiva de APS, que ya se ha complejidad, creando polos de desarrollo y potencian- mencionado. INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 99
    • VII, 5.- FINANCIAMIENTO, ASEGURAMIENTO Y ASIGNACIÓN DE RECURSOS EN SALUD 38Este Grupo Temático se constituyó inicialmente con las siguientes personas: David Debrott, Carmen Gloria Venegas, PietroCifuentes, Soledad Zuleta, Camilo Cid, Fernando Álvarez, Jaime Carvajal, María Isabel Matamala, Germán Venegas, SaloméHernández. La mayoría de los cuales participó en forma intermitente o dejó de participar.INTRODUCCIÓNEn Chile el aseguramiento de la salud es obligatorio para personas, esta libertad de elección en la mayor parte de lalos trabajadores formales y el financiamiento del sistema de población es solo formal, lo que resulta característico de losSeguridad Social de salud, formado por FONASA e ISAPRES, sistemas segmentados por ingresos y riesgos.40se compone de aporte fiscal, cotizaciones y gasto de bolsi-llo. Cerca de un 90% de la población se encuentra adscrito Las cotizaciones componen alrededor de un 50% del ingre-a alguno de estos subsistemas. so total del sistema, siendo en ISAPRE el 66% y en FONASA sólo el 36%. El gasto de bolsillo compuesto por co-pagos,En el FONASA las cotizaciones son obligatorias y de un 7% res- gasto en medicamentos en farmacias y pagos directos porpecto del ingreso de las personas, con un tope de 4,2 UF. En atenciones médicas sin cobertura suman otro 27% del fi-las ISAPRE las primas están asociadas a ingreso y a riesgos y se nanciamiento y son mayores en el sistema privado (33%)conforman con el 7% obligatorio con tope igual que en FO- sin dejar de ser importantes en el sistema público (20%).NASA, más un adicional voluntario sin techo alguno. De hecho Finalmente, el aporte fiscal contribuye con el restante 23%en diciembre del año 2008 el promedio de cotizaciones en el del financiamiento.41sector ISAPRE era de 10,9% del ingreso de los cotizantes. 39 Según las estadísticas de FONASA (2008) para el año 2007,En teoría cualquier persona tiene derecho a elegir entre el 70,4% de la población era beneficiaria del sistema públi-FONASA o alguna de las ISAPRE abiertas, y cambiarse si lo co (FONASA), el 16,6% era beneficiario del sistema privadoestima necesario. No obstante, por diversas razones, como (ISAPRE) y, un 13% era beneficiaria de los sistemas de lasla selección de riesgos y de prestaciones que opera en el Fuerzas Armadas y de Orden, o figuraba como particularessector privado, así como por los niveles de ingresos de las sin previsión de salud.38 Cabe señalar que el grueso del trabajo recayó en el Jefe del Departamento de Econo- mía de la Salud, señor David Debrott39 Cifras proporcionadas por la Superintendencia de Salud.40 Ver Larrañaga (1997).41 Cid et al (2006a).100 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • Los sistemas de previsión de las Fuerzas Armadas (CAPRE- De esta forma, el sistema sanitario chileno está integradoDENA) y de Carabineros (DIPRECA), dan cobertura a alrede- por varios subsistemas, con escasa integración entre si, ador de un 5% de la población y funcionan como sistemas pesar de que el sistema público otorga cobertura a máscerrados, en materia de financiamiento y aseguramiento. del 70,0% de la población. Visto desde la perspectiva de laEsto quiere decir que solo los miembros de dichas institu- Seguridad Social, este esquema de financiamiento tieneciones y sus familiares se encuentran asegurados. No obs- importantes problemas de equidad, de solidaridad y de efi-tante, los establecimientos proveedores de atención han ciencia que se pueden graficar en que el gasto per cápitacomenzado a abrirse crecientemente a particulares de altas del sector privado es cerca de tres veces el del sector públi-rentas y beneficiarios del sistema ISAPRE. co y la brecha tiende a aumentar en el tiempo.42Algo similar en materia de provisión ocurre con los estable- La Reforma que creó el sistema ISAPRE fue altamente re-cimientos que dependen de las Mutuales. Estas presentan gresiva, dado que desvió gran cantidad de recursos deuna amplia red de prestadores que se encuentra abierta a cotizaciones desde FONASA hacia un sistema privadoparticulares y beneficiarios de ISAPRE. La diferencia es que nuevo, que nunca fueron compensados en términos deestas entidades fueron creadas para otorgar aseguramiento financiamiento para el sector público.en casos de accidentes del trabajo y enfermedades profe- En este marco general se han detectado al menos cuatrosionales. Su financiamiento básico se constituye de un 0,9% aspectos problemáticos en los que se debe desarrollar unde la renta imponible del trabajador de cargo del emplea- trabajo de mediano y largo plazo, sin perjuicio de otros pro-dor. blemas de carácter específico que también debieran ser abordados como parte de una estrategia de fortalecimientoSobre ese monto se paga un adicional variable en función del sector público de salud. En los siguientes cuatro aparta-del riesgo de la actividad y la siniestralidad de la empresa, dos se describe brevemente el problema y se plantean pro-también de cargo del empleador. puestas que deben ser afinadas para su implementación.42 Cid et al (2006b). INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 101
    • VII, 5,2. InstitucionalidadLa institucionalidad del sistema público de atención de sa- En este sentido resulta interesante analizar lo que ocurre enlud en materia de financiamiento, aseguramiento y asigna- el mundo privado. Hasta antes de la Reforma, los procesosción de recursos es aun débil y muchas veces confusa. de integración vertical entre las ISAPRE y los prestadores eran la forma de alcanzar mayor eficiencia reduciendo cos-Durante los años ochenta y noventa, las Reformas impul- tos de transacción. Algo análogo ocurre con las Mutualessadas a nivel internacional por los organismos financieros de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, lasmultilaterales pusieron énfasis en la separación de funcio- que por definición integran el negocio del aseguramientones que tuvo una forma de implementación específica en con el de la provisión de servicios. En ambos casos, la sepa-lo financiero. En esta primera ola de Reformas primó una ración de funciones no se da en la práctica.visión particular: la separación de funciones debía favorecerla introducción de mecanismos de mercado o la genera- Solo con la actual Reforma y una vez dictada la llamada Leyción de cuasi-mercados entre los agentes que integran el corta de ISAPRE se reguló la integración vertical de estassistema de salud. con los prestadores para evitar la captura de los beneficia- rios por parte del seguro y fomentar la deseada “libertad deLa introducción de este tipo de mecanismos en un marco elección” a nivel de proveedores. A pesar de ello, los conve-de separación de funciones, no solo no garantiza la eficien- nios entre las ISAPRE y redes cerradas de prestadores paracia, la equidad y la efectividad en salud (resultados sanita- dar cumplimiento a las GES, parecen no avalar la separaciónrios), sino por el contrario en la mayoría de los casos tiende de funciones tradicional, sino más bien esquemas de iden-a profundizar la inequidad, es altamente ineficiente y no tificación de funciones en contextos sistémicos.contribuye a lograr los objetivos sanitarios nacionales. A la luz de esquemas de análisis como el propuesto porLa Reforma a la Salud que comienza a implementarse a par- OPS (2007), la nueva normativa que consagra la Reformatir del año 2005 profundiza la separación de funciones par- y, más relevante aún, la práctica real de los agentes que in-ticularmente en materia de Autoridad Sanitaria y de gestión tervienen en salud, muestra que en esta materia hay vacíosy provisión de servicios. No obstante, esta última Reforma e imprecisiones importantes que deben ser subsanados. Ase da en un contexto en el que la hegemonía neoliberal se continuación se presentan algunos aspectos en los que in-encuentra en retirada y, por tanto, han surgido visiones dife- teresa poner especial atención.rentes en relación a la separación de funciones. Esta nuevavisión pone énfasis en la identificación clara de las funcio- q El rol rector del Ministerio de Salud en el ámbito del fi-nes y roles que debe cumplir cada institución y organismo, nanciamiento, aseguramiento y asignación de recursosen un contexto de totalidad, sistémico, en la que los me- ha sido insuficiente, lo que genera vacíos de políticacanismos de mercado son subordinados al cumplimiento y de normativa, los que en su ausencia son asumidosde los objetivos sanitarios y donde muchas veces se debe por otros agentes del sector o simplemente se resuel-prescindir de ellos para lograr más y mejor salud. ven mediante mecanismos de mercado (por ejemplo,102 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • en materia de medicamentos, compras de servicios al funcionamiento del sistema en su conjunto ni comprome- extra sistema, etc.). ta el rol insustituible del Estado en salud.q Existe un alto grado de confusión en los roles que de- b) Fortalecer el rol rector del Ministerio de Salud en materia ben desarrollar la Subsecretaría de Salud Pública y la de financiamiento, aseguramiento y asignación de recur- Subsecretaría de Redes Asistenciales en relación a al- sos, para garantizar el ejercicio efectivo de su potestad de gunas instituciones descentralizadas del sector, parti- Autoridad Sanitaria Nacional en el conjunto del sector. cularmente la CENABAST y el ISP. c) Dotar al Ministerio de Salud de los instrumentos legales,q Existe indefinición de roles y funciones entre el Minis- normativos y reglamentarios que permitan efectivamente terio de Salud y el Fondo Nacional de Salud, por ejem- ejercer su rol rector en aspectos económicos relacionados plo, en materia de definición de políticas, normativa y a la salud de la población, particularmente hacia el sector mecanismos de asignación de recursos, por una parte, privado (pe: mercado de medicamentos, formación de re- y en materia de gestión del presupuesto, por otra. cursos humanos para la salud, evaluación de tecnologías sanitarias, etc.).q Existe una suerte de autocensura de parte de la Auto- ridad Sanitaria Nacional en lo que se refiere a la regu- d) Precisar e identificar de forma clara el rol rector del Minis- lación económica en materias directamente relaciona- terio de Salud, como Autoridad Sanitaria Nacional, en cuan- das con la salud de la población, por ejemplo, en me- to a la definición de políticas, normas y reglamentación en dicamentos y formación de recursos humanos para la materia de financiamiento, aseguramiento y asignación de salud, entre otras. recursos; y el rol y funciones específicas que le competen al Fondo Nacional de Salud en cuanto a la implementación yq La debilidad en el rol rector del Ministerio de Salud en gestión del financiamiento, aseguramiento y asignación de estas materias también se expresa en una relación asi- recursos, en un marco de Seguridad Social de Salud. métrica con el Ministerio de Hacienda, donde los ar- gumentos técnico sanitarios no siempre son comple- e) Revisar las funciones de ambas Subsecretarías en relación a mentados con argumentos económicos y financieros las instituciones descentralizadas del sector (particularmente propios, que recojan la realidad y particularidad del CENABAST e ISP), en materias relativas al financiamiento, ase- sector. guramiento y asignación de recursos.Propuestas para fortalecer la institucionalidad en finan- f ) Fortalecer al interior del Ministerio de Salud la capacidadciamiento, aseguramiento y asignación de recursos de generación de información económica, de análisis y de investigación para la toma de decisiones, en materia de fi-a) Promover una nueva mirada en torno a la “separación nanciamiento, aseguramiento y asignación de recursos, quede funciones”, en la que la identificación clara del rol y las facilite el trabajo conjunto con el Ministerio de Hacienda enfunciones que debe cumplir cada institución no vulnere el función del presupuesto sectorial. INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 103
    • VII, 5,3.-Nivel y composición del financiamiento e inequidad del sistemaExiste un amplio consenso en que más allá de los problemas de gestión u otros que pudiesen afectar eficiencia y la calidadobjetiva y subjetiva de la atención de salud, el nivel de financiamiento del sistema público de salud es insuficiente. 4,5% 4,0% GPS / PIB (%) Polinómica (GPS / PIB (%)) 3,5% 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 Fuente: Tomado de FONASA (2009).104 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • El gráfico muestra como durante el periodo 1974-1990 se ex- públicos de la Seguridad Social en Salud en un solo Fondoperimentó una caída sistemática del Gasto Público en Salud (FONASA) y la creación de las ISAPRE, generó un escenario decomo porcentaje del PIB, pasando de alrededor de 3,3% el completo desfinanciamiento del sistema público hacia co-año 1974 a menos de 2,0% el año 1990.44 Esta operación en mienzos de los noventa, el que tenía como objetivo originalmateria de financiamiento, paralela a la desintegración del la privatización de la salud.46sistema público de provisión45, la centralización de los fondos Ero ga cio ne s* P e r Ca pita Se cto r Sa lud - Go bie rno Ce ntra l se gún Cla sif ica ció n F uncio na l (pesos de 2007) A ñ os S alu d V ar . % S er vicios V ar . % S er vicios de V ar . % S alu d n .e.p. V ar . % H os pitalar ios S alu d P ú blica 1987 n.d. - n.d. - n.d. - n.d. - 1988 n.d. - n.d. - n.d. - n.d. - 1989 n.d. - n.d. - n.d. - n.d. - 1990 53,516 - 39,172 - 5,017 - 9,328 - 1991 64,976 21.4% 48,586 24.0% 5,529 10.2% 10,860 16.4% 1992 81,664 25.7% 62,414 28.5% 5,986 8.3% 13,264 22.1% 1993 93,922 15.0% 73,060 17.1% 6,231 4.1% 14,631 10.3% 1994 106,885 13.8% 85,707 17.3% 5,765 -7.5% 15,414 5.4% 1995 112,309 5.1% 89,740 4.7% 5,945 3.1% 16,624 7.9% 1996 121,823 8.5% 96,753 7.8% 6,454 8.6% 18,615 12.0% 1997 127,871 5.0% 101,409 4.8% 6,493 0.6% 19,969 7.3% 1998 131,538 2.9% 102,077 0.7% 6,282 -3.3% 23,179 16.1% 1999 134,162 2.0% 104,200 2.1% 6,184 -1.6% 23,778 2.6% 2000 133,423 -0.6% 101,833 -2.3% 6,171 -0.2% 25,419 6.9% 2001 144,450 8.3% 109,130 7.2% 6,415 3.9% 28,905 13.7% 2002 149,032 3.2% 112,256 2.9% 5,879 -8.4% 30,897 6.9% 2003 154,198 3.5% 115,530 2.9% 5,866 -0.2% 32,803 6.2% 2004 160,621 4.2% 119,021 3.0% 5,844 -0.4% 35,756 9.0% 2005 171,545 6.8% 124,485 4.6% 3,385 -42.1% 43,676 22.2% 2006 188,121 9.7% 137,851 10.7% 3,598 6.3% 46,671 6.9% 2007 217,174 15.4% 159,017 15.4% 3,518 -2.2% 54,638 17.1% *: El concepto de erogaciones corresponde al gasto corriente m ás la adquisición bruta de activos no financieros. Ver Nota Explicativa Nº 1. Fuente: U nidad de C uentas de Salud y Análisis Sectorial, D ESAL/D IPLAS/SSP, Ministerio de Salud en base a datos de "Estadísticas de Finanzas Públicas 1987-2003" y "Estadísticas de Finanzas Públicas 1998-2007", D irección de Presupuestos (D IPR ES), Ministerio de H acienda. D atos de Población Beneficiaria de FON ASA a diciem bre de cada año, FON ASA.44 PIB de -13,6% en el contexto de la crisis de la deuda externa que afectó fuertemente a las economías latinoamericanas (Fuente: Banco Central de Chile, en http://www. bcentral.cl).45 Desarticulación del Sistema Nacional de Salud en 29 Servicios de Salud descentra- lizados y municipalización de la Atención Primaria.46 Ver Hachette (2001). INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 105
    • Considerando este lamentable punto de partida, a partir nos. El nivel de renta per cápita ha crecido enormemente,del año 1991 se experimenta un fuerte crecimiento del gas- las expectativas de vida han aumentado, se ha producidoto en términos absolutos y como porcentaje del PIB. Entre una transición demográfica y epidemiológica, y los costosel año 1990 y 2007 el gasto per cápita del sistema público en salud han aumentado.se ha cuadruplicado en términos reales, pasando de 53.516pesos a 217.174 pesos en moneda del año 200747. Con Lo anterior explica en parte por qué un aumento tan impor-todo, como se puede ver en el grafico, recién a partir del tante del gasto parece no tener resultados tangibles. En unaaño 2008 el Gasto Público de Salud como porcentaje del mirada de largo plazo se debe reconocer que luego de 18PIB ha alcanzado el nivel que tuvo hace 34 años atrás, aun- años de gobiernos democráticos hemos apenas recupera-que en condiciones bastante diferentes en todos los pla- do el nivel de gasto de inicios de los setenta.47 MINSAL (2009b).106 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • El cuadro extractado de OPS (2008) permite establecer com- te fiscal de impuestos generales, en tanto la otra mitad esparaciones internacionales que ratifican lo recién comentado. financiada por aportes de los hogares bajo la forma de coti- zaciones, aunque este componente ha venido disminuyen-Chile, con alrededor de 3,0% sobre el PIB como Gasto Pú- do en los últimos años.blico en Salud los años recientes se encuentra todavía le-vemente por debajo del promedio de América Latina y el La situación de financiamiento del sector público de saludCaribe, que registraba el 2004 un 3,3% y claramente por se confirma al analizar las cifras de superávit o déficit pri-debajo de Canadá (7,3%), la Unión Europea (7,1%) o Europa mario, incluyendo el nivel primario de atención municipa-Oriental y Asia Central (4,5%). Aproximadamente la mitad, lizado. No obstante, una visión completa del problema sees decir, 1,5 puntos porcentuales son explicados por apor- obtiene al analizar el superávit o déficit secundario. F IN AN C IAMIE N T O Y G AS T O S E C T OR P Ú B L IC O* D E S AL U D 2003 - 2007 (en b as e a es tad ís tic as d e la C u en ta S atélite d e S alu d (C S S ) ) (M M $ C o rrien tes ) 2003 2004 2005 2006 2007 F in an c iam ien to C o rrien te (1) 1.204.996 1.328.466 1.520.712 1.779.871 2.055.667 F in an c iam ien to p ara In vers ió n (2) 34.559 41.101 65.388 99.554 136.357 T o tal F in an c iam ien to (3) = (1) + (2) 1.239.554 1.369.567 1.586.100 1.879.425 2.192.024 G as to C o rrien te (4) 1.222.988 1.381.720 1.509.815 1.785.069 2.092.957 G as to d e C ap ital (5) 38.931 50.394 80.819 118.493 170.898 T o tal G as to (6) = (4) + (5) 1.261.918 1.432.114 1.590.634 1.903.562 2.263.855 A h o rro /D es ah o rro N eto (7) = (1) - (4) -17.992 -53.254 10.896 -5.198 -37.290 P rés tam o /E n d eu d am ien to N eto (8) = (3) - (6) + (9) 30.774 -6.735 57.417 42.594 402 C onsum o de capital fijo (9) 53.138 55.812 61.952 66.732 72.232 S u p erávit/D éfic it P rim ario (% V alo r Ag reg ad o B ru to ) -2,4% -7,2% 1,5% -0,7% -5,0% S u p erávit/D éfic it S ec u n d ario (% V alo r Ag reg ad o B ru to ) 4,1% -0,9% 7,7% 5,7% 0,1% Fuente: Elaboración propia en base a estadísticas de la Cuenta Satélite de Salud, 2003-2007, MINSAL (2009c). (*)Incluye nivel primario de atención municipalizado. INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 107
    • El cuadro muestra el financiamiento y el gasto, corriente y consecuencia, resulta importante tener presente que la In-de capital, para un quinquenio. versión normalmente analizada expresa el monto bruto y no el neto, que para esos años (2003 y 2004) habría sido ne-En primer lugar, podemos observar que la operación corrien- gativo. De esta forma, parte de la inversión neta efectuadate del sector presenta un déficit los años 2003 y 2004, y luego los años siguientes simplemente viene a reponer capacidadlos años 2006 y 2007. Solo el año 2005 la situación del sector productiva disminuida en años anteriores.fue superavitaria. Esto se expresa en la variable “Ahorro/Desahorro Neto” y en el Déficit Primario que en promedio alcan- En segundo lugar, al consolidar el total del financiamiento to-zó un -2,8% en relación al Valor Agregado bruto, Proxy del PIB tal, corriente y de capital, se observa que, con excepción delgenerado en el mismo sector público de salud. año 2004 donde se observa un déficit secundario de -0,9%, los años 2003, 2005 y 2006 se observa una situación de su-Esta situación muestra que, independientemente de los perávit bastante importante. El año 2007 el saldo el práctica-problemas de gestión que pueden retrasar pagos constitu- mente cero (0,1%).yendo la ya conocida “deuda hospitalaria” (con base caja), elsector público de salud como un todo, incluyendo el nivel A este respecto, se puede advertir que el déficit primarioprimario municipalizado, enfrenta una compleja situación provocado por una falta de financiamiento corriente obli-de financiamiento corriente en un análisis con base deven- ga a restar recursos originalmente asignados a la inversióngado. para solventar los compromisos contraídos. Pero simultá- neamente se puede advertir que los superávit secundariosPero al ampliar el análisis, considerando el financiamiento lejos de ser un objetivo deseado, expresan las innumerablesde inversión y el total de financiamiento (corriente y de trabas y rigideces a las que se ve enfrentado el sistema pú-capital), surgen dos aspectos muy relevantes que interesa blico de salud para materializar sus inversiones. En este sen-destacar. tido, se deben buscar fórmulas que flexibilicen la utilización de los recursos para ser asignados y aplicados de maneraEn primer lugar, el consumo de capital fijo que representa oportuna, allí donde sean necesarios.el desgaste y, por tanto, la pérdida de capacidad productivadel equipamiento y la infraestructura del sistema público Desde el punto de vista de su composición, el financia-de salud ha sido estimado en alrededor del 8,3% del Valor miento del sistema público de salud tiene como principalesAgregado bruto en promedio, en una estimación absoluta- fuentes el Aporte fiscal (proveniente de impuestos genera-mente conservadora. les) e ingresos municipales (aunque en menor medida) y las Cotizaciones que aportan los trabajadores en forma obliga-Este monto es mayor que el gasto de capital los años 2003 toria y voluntaria (en menor medida). Solo marginalmentey 2004, hecho que se revierte solo los años siguientes. En recibe otros recursos, como ingresos propios por ventas.108 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • En el análisis que sigue es importante tener presente que de financiamiento del sistema público de salud48. Como eslos copagos se tratan como gasto de consumo de los ho- característico en el sector público, se especifica el financia-gares y, en consecuencia, no aparecen aquí como fuente miento corriente y el financiamiento de capital. F INA NC IA M IE NT O Y C O M P O S IC IÓ N S E C T O R P ÚB L IC O * DE S A L UD 2003 - 2007 (M M $ C orrie nte s ) 2003 2004 2005 2006 2007Contribuciones sociales recibidas (D.61) 525.371 567.127 649.400 747.055 843.664Otras transferencias corrientes netas (D.7) 676.708 758.334 868.339 1.026.421 1.207.321Renta de la propiedad neta (D.41, D.42) -14 -3 9 8 71Otros ingresos (a) 2.917 3.005 2.964 6.387 4.612F ina nc ia m ie nto C orrie nte (1) 1.204.981 1.328.463 1.520.712 1.779.871 2.055.667F ina nc ia m ie nto pa ra Inv e rs ión (2) 34.559 41.101 65.388 99.554 136.357T ota l F ina nc ia m ie nto (3) = (1) + (2) 1.239.540 1.369.564 1.586.100 1.879.425 2.192.024Aporte Fiscal y de Ingresos Municipales 57,4% 58,4% 58,9% 59,9% 61,3%Cotizaciones obligatorias y voluntarias de cualquier tipo 42,4% 41,4% 40,9% 39,7% 38,5%Otros ingresos 0,2% 0,2% 0,2% 0,3% 0,2%T ota l 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%Financiam iento Corriente (1) 97,2% 97,0% 95,9% 94,7% 93,8%Financiam iento para Inversión (2) 2,8% 3,0% 4,1% 5,3% 6,2%T ota l F ina nc ia m ie nto (3) = (1) + (2) 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%Fuente: Unidad de Cuentas de Salud y Análisis Sectorial (UCSAS), DESAL/DIPLAS en base a cifras Cuenta Satélite de Salud, MINSAL (2009c).Del análisis de estas cifras salta a la vista que el Aporte fis- Estas cifras, que consideran el conjunto del financiamientocal y de ingresos municipales es el más importante y crece del sistema público de salud y que provienen de la Cuentasistemáticamente pasando de 57,4% a 61,3%. Como contra- Satélite de Salud, muestran una situación relativamente dis-partida de este crecimiento de participación, el componen- tinta a la que frecuentemente se difunde. A la luz de estoste cotizaciones cae sistemáticamente, pasando de 42,4% a antecedentes, el sistema público de salud si bien mantiene38,5%. En tanto, el componente Otros ingresos es marginal dos grandes fuentes de financiamiento, profundiza el finan-y estable, en torno al 0,2%. ciamiento proveniente de impuestos generales y otros in-48 La Cuenta Satélite de Salud utiliza la misma metodología que las Cuentas Nacio- nales en términos generales. INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 109
    • gresos municipales, en la medida en que las necesidades de El hecho que no exista un pool de riesgo único sino que enfinanciamiento no pueden ser cubiertas por la expansión la práctica uno en FONASA y uno por cada ISAPRE existen-de las cotizaciones. te, provoca que sea imposible que exista solidaridad direc- ta en el financiamiento de la salud. Los únicos que ejercenOtro detalle interesante es que en el periodo se experimen- solidaridad directa son los cotizantes de mayores ingresosta un crecimiento importante del financiamiento de la In- del FONASA, que son los trabajadores pobres y de ingresosversión sobre el total de financiamiento. No obstante, este medios a nivel nacional.monto aún es bajo para solventar la capacidad productivaque se pretende mantener. Como aseguramiento público de salud el FONASA es el único que opera con afiliación abierta, esto es, con la obli-Por último, un aspecto que continúa siendo inquietante es gación de aceptar a todo aquel que solicite su afiliación.la extrema desigualdad e inequidad en el financiamiento No operan de esa manera las ISAPRE que pueden recha-entre los sectores público y privado de salud. zar cotizantes o eliminarlos con ciertas medidas como el cambio de coberturas y precios de los planes, de estaEl gasto en Seguridad Social de salud considerando a FONA- manera personas que cotizaron siempre en ISAPRES vanSA e ISAPRES es alrededor de un 5,5% del PIB, de los cuales a FONASA donde nunca han cotizado y gastarán relativa-2,6 puntos los gasta el sector privado y los otros 2,9 puntos mente más recursos (porque probablemente son adultosel sector público. Esto significa que el 47% de los dineros mayores), que antes estaban disponibles para otros queque como país se disponen para salud se gastan en 2,8 mi- si habían cotizado y participado del sistema público. Estellones de personas (17% de la población), mientras que el es un problema del diseño del sistema que atenta contra53% de los recursos cubre otras 12,2 millones de personas, la equidad y solidaridad pero también de eficiencia y queesto es el 73% de la población que está en FONASA.49 requiere ser abordado.49 Ídem nota 4. Poblaciones Fonasa y Superintendencia de salud para 2007.110 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • Otros aspectos específicos que fueron relevados se q El gasto en Salud Pública es bajo en relación al total delresumen a continuación: gasto público en salud y no se evidencia un cambio de tendencia, a pesar de las políticas orientadas a cambiarq Los prestadores públicos de atención de salud enfren- el enfoque hospitalario y asistencial. tan presiones de costos no reconocidas en los presu- puestos (inflactores subestimados) y la gran mayoría Propuestas para fortalecer el financiamiento del sistema públi- co de salud y mejorar la equidad del sistema en su conjunto de las veces ajenas a su gestión. Esto se expresa en costos de medicamentos, compras obligadas al extra- a) Diseñar una propuesta de modelo de financiamiento de sistema, aplicación de leyes contractuales, crecimiento largo plazo del sistema público de salud, que sirva de ex- de la población beneficiaria, costos recurrentes no fi- presión presupuestaria para el Plan Nacional de Salud de nanciados (mantenimiento y acciones de las direccio- mediano y largo plazo y que permita la aplicación de nego- nes de los servicios de salud), bienes colectivos y salud ciaciones presupuestarias plurianuales. ambiental. b) Analizar la factibilidad financiera y económica de aumen-q En la medida en que los únicos crecimientos de recur- tar, de manera sustantiva, el financiamiento al sistema pú- sos sustantivos han estado asociados a mayor actividad blico de salud, en el marco de un compromiso de mediano AUGE y al cumplimiento de las garantías explícitas, se y largo plazo con respaldo en resultados sanitarios. ha resentido el cierre de brechas históricas en materia de cantidad y remuneración del personal, en infraes- c) Reducir significativamente el gasto de bolsillo en medica- tructura y equipamiento, en tecnologías, y en financia- mentos, incorporando crecientemente su entrega gratuita miento de operación. en los establecimientos de la red asistencial, fortaleciendo el rol de la CENABAST y promoviendo una nueva regulación sa- nitaria, económica, entre otras, del mercado farmacéutico.q El hecho de que el financiamiento de los Subsidios por Incapacidad Laboral (SIL) provenga de la misma fuente d) Estudiar la factibilidad de constituir un Fondo que solida- que el financiamiento con la que se financian las pres- rice riesgos e ingresos entre los beneficiarios de FONASA y taciones de salud, genera una mayor presión sobre el las ISAPRE. gasto, contribuyendo a profundizar los problemas de financiamiento del sistema. e) Construir un Índice de Precios relevante para el sistema público de salud, que sirva de inflactor específico para elq La estructura de financiamiento de las SEREMIS, el ISP y presupuesto de los Servicios de Salud y la Atención Primaria la CENABAST, en las que un porcentaje muy importan- municipalizada. te, en algunos casos mayoritarios, proviene de Ingresos Propios, podría generar incentivos perversos y profun- f ) Extender a todos los hospitales públicos que integran el dizar los problemas de financiamiento. SNSS la Metodología de Gestión Productiva de los Servicios INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 111
    • de Salud (MGPSS) y el sistema PERC (Producción, Eficiencia, VII, 5,4.-Política y mecanismos de asignación de recursosRendimiento, Costos), ex WinSIG (Sistema de InformaciónGerencial). Como se señaló en el apartado VII,5,2., la rectoría en materia de financiamiento, aseguramiento y asignación de recursosg) Desarrollar estudios de costos en terreno, regionales y lo- es uno de los ámbitos que requiere ser fortalecido. Ante lacales, de intervenciones sanitarias que permitan ajustar las ausencia de una política en esta materia, particularmente enTransferencias y retribuir adecuadamente a los proveedores lo que se refiere a la asignación de recursos, los diferentes ac-de atención sanitaria, promoviendo la “competencia por tores que realizan la gestión del financiamiento han ejercidocomparación” (eficiencia técnica y colaboración en red). de hecho diferentes políticas que es necesario sistematizar y coordinar en el nivel de Autoridad Sanitaria Nacional.h) Formular, en el marco de la definición del Plan Nacionalde Salud, un Programa completo de cierre de brechas de En este marco se inscribe el trabajo que viene realizandoRRHH, equipamiento e infraestructura. la Comisión Sectorial de Análisis e Implementación de Nue- vos Mecanismos de Presupuestación y Transferencias parai) Analizar la factibilidad de separar y redefinir el financia- la Equidad y la Eficiencia en Salud. Dicha Comisión estámiento de los Subsidios por Incapacidad Laboral (SIL), para integrada por Gabinete del Ministro (del cual depende),no continuar afectando el financiamiento del sistema pú- ambas Subsecretarías y el FONASA. Su labor fundamen-blico de salud. tal hasta la fecha se ha centrado en generar una propues- ta para superar los presupuestos históricos en el Servi-j) Analizar y proponer un rediseño del financiamiento de las cios de Salud y en generar las condiciones mínimas paraSEREMIS, el ISP y la CENABAST, que promueva incentivos transformar los mecanismos de pago a hospitales en uneconómicos adecuados. sistema de incentivos económicos consistente con los objetivos sanitarios y con el modelo de gestión en redk) Diseñar una regla de financiamiento de la actividad en Salud que se está impulsando con la Reforma.Pública, que vincule resultados sanitarios poblacionales congasto en promoción, prevención y Nivel Primario de atención. A continuación se presentan elementos de diagnóstico que han estado presentes en el trabajo de dicha Comisiónl) Mejorar las estimaciones de stock de capital y de con- y posteriormente se comentan otros aspectos que permi-sumo de capital fijo para fundamentar una política de ten tener una visión más completa de sector en materia deinversiones de largo plazo que resguarde la capacidad asignación de recursos.productiva del sistema público de salud. Mecanismos de formulación del presupuesto de los Servi-m) Diseñar mecanismos que permitan flexibilizar la asigna- cios de Saludción de recursos, privilegiando el aumento de la capacidad Una de las principales preocupaciones en esta materia alproductiva del sistema público de salud, en equipamiento interior del sistema público de salud de Chile es la distri-e infraestructura. bución del presupuesto para financiar el gasto corriente de112 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • los Servicios de Salud que integran el Sistema Nacional de o aquellos programas que terminan de ejecutarse y se in-Servicios de Salud (SNSS). cluyen los efectos de leyes y otros fenómenos que afectan la base del presupuesto. Al finalizar esta etapa, la DIPRESActualmente existen 29 Servicios de Salud de carácter territo- informa el Marco de Continuidad para cada una de las insti-rial que cubren las 15 regiones administrativas en que se orga- tuciones que integran el sector.niza el país. De estos Servicios de Salud dependen alrededorde 190 establecimientos de nivel secundario (ambulatorio A partir de este Marco de Continuidad, cuya base es emi-de especialidades) y terciario (hospitalario). Adicionalmente, nentemente histórica y en la que no existe una considera-existen 3 establecimientos llamados “experimentales”, los que ción de las necesidades de salud de la población expresa-siendo parte del SNSS y estando ubicados en la jurisdicción da, por ejemplo en el gasto esperado, se postula a nuevosde algún Servicio de Salud, mantienen una relación diferente recursos a partir de los llamados “Programas de Ampliación”con las respectivas direcciones de Servicio de Salud. Además (recientemente se cambió el concepto de Expansión). Es-de los establecimientos de nivel secundario y terciario, los tos son los nuevos recursos que se agregan al presupuestoServicios de Salud poseen algunos establecimientos de nivel de los Servicios de Salud y que en teoría no se encuentranprimario (Consultorios), aunque en su gran mayoría este nivel comprometidos, pudiendo ser asignados según priorida-de atención depende de las Municipalidades, a diferencia de des. Sin embargo, lo anterior es una ficción en la medidalos Servicios de Salud que dependen del Gobierno Central. en que la lógica “programática” (Programas de Ampliación) supone una asignación previa de los nuevos recursos a ob-Desde un punto de vista económico, esta preocupación tie- jetos de gasto específicos.ne un enorme asidero. El Gasto de Consumo Final del SNSSen relación al total del sistema público, incluida la Aten- Si tomamos como ejemplo el proceso presupuestario 2010,ción Primaria municipalizada, representaba el año 2007 un una parte muy importante de los recursos de ampliación se67,7%. De allí que los criterios técnicos y los métodos de encuentran comprometidos ex ante en proyectos de inver-asignación presupuestaria sean un tema relevante. sión y, por tanto, restan la posibilidad de ampliar el gasto corriente.En lo fundamental, el presupuesto de los Servicios de Saludtiene una base histórica que se mantiene inercialmente a Si nos concentramos en el presupuesto de gasto corrien-través del tiempo, pretendiendo financiar la estructura de te exclusivamente, se elaboran múltiples programas, poroferta de los establecimientos. Al inicio del proceso de for- ejemplo, Camas Críticas, Hospital Amigo, Urgencias, Imple-mulación del presupuesto del año siguiente, el Ministerio mentación de Sistemas GRD, Calidad, Autogestión, especia-de Salud (MINSAL) informa a la Dirección de Presupuestos listas, ambulancias, etc. Cada área funcional del Ministerio(DIPRES) del Ministerio de Hacienda el estado de ejecución realiza un análisis de los requerimientos que implica su pro-de ingresos y gastos, y hace una proyección hacia final de pio programa, asignando recursos de acuerdo a tales ne-año, llamada “presupuesto exploratorio”. Un análisis similar cesidades en cada Servicio de Salud. Luego, dependiendorealiza la propia DIPRES validando el presupuesto explora- de la disponibilidad efectiva de recursos, se selecciona untorio. En este análisis se recortan los gastos por única vez número acotado de ellos (programas) para ser financiados. INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 113
    • En consecuencia, una distribución de recursos que puede Sin considerar aquí otros aspectos, los cambios en el tama-tener una fundamentación muy sólida a nivel de programa ño de la población, en su estructura de sexo y edad, en el ta-individual, puede contribuir a aumentar la inequidad en la maño y estructura relativa para los beneficiarios de FONASAasignación poblacional entre Servicios de Salud por no con- y los cambios en la morbilidad, son elementos suficientestar con una mirada global del financiamiento. para alterar las necesidades relativas de atención de salud entre poblaciones de diferentes Servicios de Salud.En definitiva, los nuevos recursos no aportan necesaria- Por estas razones y tomando en consideración la propuestamente a cerrar las brechas de equidad existentes en cuanto formulada a inicios del 2008 por el CRES – U. Pompeu Fabraa población y gasto esperado de acuerdo a necesidad. Si a (en adelante CRES), titulada “Sistema de Asignación Pobla-esto sumamos el hecho de que los recursos de continuidad cional de Recursos”, la Comisión desarrolló a mediados delnormalmente no son objeto de reasignaciones y se encuen- año 2008 una nueva propuesta metodológica que recogetran capturados por la estructura de oferta, las posibilidades el planteamiento teórico y se adapta a la disponibilidad realreales de mejorar la equidad en la asignación poblacional de información existente a la fecha en nuestro país.de recursos son casi nulas. La propuesta elaborada por la Comisión se encuentra do-En contraposición a la lógica de los presupuestos históricos, cumentada en el Informe “Propuesta Metodológica paralas necesidades de salud de las poblaciones de distintos te- la Asignación de Recursos Presupuestarios en el Sistemarritorios evolucionan en un sentido y a un ritmo distinto. Nacional de Servicios de Salud 2009” (MINSAL, 2008) y fue objeto de una revisión técnica por parte del CRES.En primer lugar, el tamaño de la población general de dis- Durante el presente año (2009), el equipo de la Comisióntintos territorios cambia de manera importante. Así tam- ha trabajado en una actualización de dicha propuesta parabién, la composición por sexo y edad de dichas poblacio- la formulación presupuestaria 2010 y en la comparación denes cambia en su estructura. los resultados obtenidos para 2010 versus 2009. La reco- mendación en esta materia es avanzar gradualmente en suEn segundo lugar, se producen variaciones del tamaño y implementación.estructura de la población beneficiaria de FONASA porServicios de Salud. De esta forma, aunque se mantuvieraconstante el tamaño y estructura de la población general Mecanismos de pago a establecimientos hospitalariosentre territorios, el solo efecto de migraciones desde ISAPREa FONASA o desde particulares sin previsión hacia FONASA, Otro de los temas en los que se ha trabajado en el contextohacen que el impacto en tamaño y estructura por sexo y de la Comisión es el de los mecanismos de pago o Transfe-edad de las poblaciones beneficiarias de FONASA puede rencias hacia establecimientos.verse afectada de manera importante.En tercer lugar, aun cuando ninguno de los cambios ante- Mientras en el sistema público de salud coexisten varios yriores hubiese ocurrido, el perfil de morbilidad de las pobla- contradictorios sistemas de pago, en un marco de presu-ciones entre Servicios de Salud puede sufrir cambios. puesto histórico, en el sector privado predomina el pago114 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • por acto generalizado. Esta modalidad de pago se encuen- rio, y asignación de actividades a niveles inadecuados quetra presente en el sector público, particularmente en el Pro- implican costos mayores.grama de Prestaciones Valoradas (PPV) y en la Modalidad deLibre Elección (MLE) del FONASA. Sin embargo, en el caso En el sector privado todo el mecanismo de pago entre segu-del PPV, esta modalidad coexiste en paralelo a un rema- ros y proveedores es fee-for-service y los niveles de preciosnente histórico, el Programa de Prestaciones Institucionales que ello ha provocado son excesivos a ojo de cualquier ob-(PPI), y al sistema per cápita y los Programas verticales en el servador imparcial y muy probablemente con sesgos impor-caso de la Atención Primaria municipalizada. tantes a nivel de los precios relativos de las prestaciones.Los incentivos del pago por acto a priorizar la cantidad Es ampliamente conocido a nivel académico y en el desa-de actos médicos, por sobre la calidad de la atención y rrollo mismo de reformas en el financiamiento en Estadoslos resultados de impacto en salud, dan lugar a una es- Unidos y algunos países de Europa, que en el sistema depiral de costos, a la segmentación y a la fragmentación salud el mecanismo de “precios” (tarifas o aranceles) nodel sistema. Evidencia fuerte de esta relación ha sido do- puede actuar como tal, sino que se trata de tarifas “admi-cumentada en múltiples estudios a nivel internacional nistradas” (sean canastas o no, sean prospectivas o retros-y recientemente ha sido reconocida por la totalidad de pectivas) y en su fijación se incurre en errores inevitablesMinisterios de Salud de la región de las Américas, en el por el nivel de información disponible sobre los costos49º Consejo Directivo de la Organización Panamericana reales de la actividades sanitarias.de la Salud (OPS). 50 Las carencias en disponer de información para la fijación deEn su conjunto, el sistema de pagos existente, con distin- tarifas se trasladan posteriormente en términos de incenti-tos énfasis, provoca incentivos contradictorios y sesgados vos sesgados en la toma de decisiones por los actores delque generan problemas como la necesidad de priorizar un sistema, ello es lo que estaría ocurriendo en el SNSS. Cual-tipo de actividad y descuidar otra -no menos importante en quier alternativa obligará a una reelaboración profunda quetérminos sanitarios-, subsidios cruzados entre actividades se encuentra en curso para comprender las implicanciassobre financiadas y subfinanciadas -lo que necesariamente concretas que tiene en cada ámbito de acción (en principiocompone un equilibrio sumamente inestable-, incentivos a en lo ambulatorio, hospitalario, urgencias). Sin embargo, sinactividades en las que no existe fundamento sanitario para una modificación precisa de los incentivos que este sistemasu priorización y menor esfuerzo por lo apropiado y necesa- de pago por acto contiene, difícilmente puede introducirse50 A este respecto es absolutamente pertinente revisar con detalle el documento “Re- des integradas de servicios de salud basadas en la Atención Primaria de Salud”, CD49/16, del 13 de agosto de 2009, OPS WDC. INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 115
    • un cambio de tendencia hacia un mayor valor en salud en Si revisamos los registros de gran parte de las actividadesel sistema público chileno y con mayor razón aún en el caso asistenciales de los Servicios de Salud, se aprecia que ladel sector privado. actividad no garantizada, no pagada por acto, se ha visto disminuida desde 2005 a 2007.Desbalance presupuestario y espiral de costos 51El sistema de pago por acto, mediante un precio sombra52, Problemas en el desarrollo de la provisión públicaque constituyen los montos de los aranceles propuestos,en su oportunidad, por FONASA, promueve el desbalance Según muestra la literatura internacional, los sistemas dedel financiamiento, en particular en aquellas prestaciones a pago por acto, no contienen un incentivo a desarrollar la in-que está dirigido, las del PPV y en su interior relacionadas a fraestructura, la tecnología y la calidad. En el caso de Chilelas Garantías Explícitas en Salud (PPV-GES). Además, gene- esto también está reproduciéndose, dada la inducción dera incentivos al volumen y a la priorización sólo de aquello la demanda y la convivencia del sector privado que resultaque se encuentra valorado e incluido dentro de este tipo de beneficiado por la compra externa del FONASA, los Serviciospagos. Cuando la oferta pública se ve copada (en esas acti- de Salud, los Hospitales y Municipios. De esta forma, tiendevidades), en combinación con un presupuesto rígido, con- a perderse el incentivo a desarrollar la capacidad producti-duce al incentivo a la derivación al sector privado para que va y tecnológica pública, aun existiendo capacidad ociosa,allí se resuelva el problema a un costo mayor para el sistema porque hay, aparentemente, una mejor alternativa privada.público, lo que a su vez provoca un problema de equidad El cumplimiento de las garantías explícitas obliga a la com-dado que el subsidio otorgado también es mayor. pra externa a prestadores privados, pero esta compra sólo será eficiente si la oferta pública realmente está copada y elHay riesgo de desfinanciamiento de las actividades no iden- complemento privado se transforma en producción sanitariatificadas como PPV, dado que existen incentivos económi- necesaria para hacer frente a las reales necesidades sanitariascos hacia los Servicios de Salud para entregar prestaciones de la población.sanitarias que resuelvan patologías cuyas prestaciones son El problema radica, en este caso, en que la decisión de in-PPV y que están garantizadas. El pago por acto en las pres- vertir en tecnologías sanitarias e infraestructura, no debetaciones garantizadas y el financiamiento de las prestacio- ser una decisión de cada agente prestador, sino del organis-nes no garantizadas a través del Pago por Prestaciones Insti- mo rector del sistema, en ejercicio de su rol de planificacióntucionales (PPI), incentivan a la producción de prestaciones sanitaria, garantizando el acceso equitativo a nivel de país.sanitarias que tengan mayor financiamiento para el presta- El regulador debe tener una visión macro de las inversio-dor. Así la resolución de las patologías no garantizadas de- nes en el sector salud, para garantizar a la población accesopende del grado de altruismo de cada Servicio de Salud y equitativo a las tecnologías e infraestructura, para que todolleva a resultados sanitarios heterogéneos a nivel de país. ciudadano tenga derecho de acceder a prestadores de alta51 Extracto del artículo: Cid et al (2007).52 Precio teórico de competencia perfecta.116 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • calidad que le garanticen resultados sanitarios homogé- las patologías GES más complejas, donde la tarifa es menorneos. La Autoridad Sanitaria, en esta lógica, no autorizará que el costo asociado. Esta asimetría de información lleva anuevas inversiones si existe sobreoferta sanitaria en algún serios problemas para el asegurador porque obliga a com-territorio particular, sino que las incentivará en aquellos lu- prar externamente, considerando que la capacidad públicagares donde existe poca oferta sanitaria y, por ende, proble- está subutilizada, y tiene como consecuencia una espiral demas de acceso a prestadores de alta calidad. costo para el FONASA y un mayor déficit para el presupuesto público.Las tarifas PPV-GES causan distorsiones cuando las nece-sidades sanitarias y la oferta dispuesta a entregar, difieren El sistema de pago en Atención Primaria municipalizadaen cada Servicio de Salud. Las necesidades sanitarias dediferentes poblaciones y las complejidades asociadas, pro- A principios de los 90’, se postuló una reforma a los mecanis-vocan en los agentes el efecto selección de los pacientes mos de asignación de recursos dentro del sistema público,menos complejos y bien retribuidos de la lista de espera de con ello se buscó potenciar la descentralización entregan-las PPV. Por otro lado, una vez resuelta la actividad financia- do mayores grados de autonomía en el uso de los recursosda, las necesidades sanitarias adicionales que se produzcan a los Servicios de Salud y a los espacios locales. La reformadeben ser costeadas directamente por el Servicio de Salud. implementada contenía elementos de descentralizaciónSi estamos frente a un Servicio altruista que necesita realizar financiera, pagos prospectivos en función de las accionesactividad adicional a la negociada, la alternativa pasa por de salud y sus resultados, fijación de aranceles de las pres-endeudarse o utilizar recursos destinados a las PPI. taciones en adecuación a los costos promedio observados, consideraciones de simplicidad administrativa y de recupe-Así, el mecanismo, si bien tiende a solucionar parcialmente ración de costos.la lista de espera, no ejerce ningún incentivo para su ges-tión adecuada, lo que redunda en que no necesariamente En el caso del nivel primario de atención, y con relaciónlo más necesario, en términos sanitarios, es lo que se atien- a aquellas comunas a las que inicialmente habían sidode primero. traspasados los establecimientos de salud y dotaciones respectivas, se implanta a partir del segundo semestre deDe otra parte, dentro del Programa de Prestaciones Valoradas, 1994 el mecanismo de pago Per Cápita. Este modelo dese presenta también, una discriminación presupuestaria en capitación tuvo como norte superar las ineficiencias de-relación a las patologías GES. Estas últimas no tienen restric- tectadas en el esquema FAPEM53, y además, contribuir alción financiera y si un prestador realiza atenciones por sobre logro de la equidad en la asignación de recursos. Bajo estelo convenido inicialmente con FONASA, se le cancela toda la esquema de capitación los proveedores reciben un pagomayor demanda que haya atendido en el período convenido. periódico fijo por persona inscrita para financiar un con-Además, existe el incentivo de los prestadores de no resolver junto definido de servicios.53 Pago por Facturación por Atención Prestada Municipal INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 117
    • El Per Cápita es un mecanismo de financiamiento que paga atención primaria provista por establecimientos admi-de acuerdo a la población beneficiaria inscrita, por un pre- nistrados por el Servicio de Salud, ejemplo de este casocio estipulado por Ministerio de Salud en referencia a un es la comuna de Temuco, entre otras, donde coexistePlan de Salud Familiar o conjunto de prestaciones definidas la administración municipal y un Consultorio de granpor Decreto. Este mecanismo está basado en el Plan de Sa- tamaño como es el Miraflores.lud Familiar -sus programas- y la inscripción de la poblaciónbeneficiaria54. ii) Comunas completas donde su población (asignada) accede a las atenciones de salud del nivel primarioLo anterior es lo que se espera de un sistema de capitación, en establecimientos de administración del Serviciopues bajo esta modalidad se asigna a los proveedores una de Salud, ejemplo de ello, son casi todas las comunascantidad fija periódica por persona para financiar los costos bajo la jurisdicción del Servicio de Salud Metropolitanode un conjunto definido de servicios. Un efecto importan- Central (parte importante de la población de las comu-te del pago por capitación es motivar a controlar costos y nas como Maipú y Santiago y toda la población de lasa la provisión de servicios costo - efectivos. La capitación comunas de Cerrillos y Estación Central) y las pertene-también hace que el costo total del plan de salud sea fá- cientes al Servicio de Salud Aysén. En el caso del primercilmente predecible y controlado por las autoridades que Servicio de Salud, existió una experiencia de gestiónproporcionan los recursos para el financiamiento de la sa- que podríamos denominar privada – pública, en lalud (en este caso, aportes estatales para salud). que se establecieron convenios con entidades profe- sionales privadas las que prestarían las atenciones; estaEn el esquema anteriormente presentado se inserta una experiencia fracasó y se volvió a la administración di-parte sustancial de las comunas del país y su población a recta por parte del Servicio. Ya en el caso del Serviciocargo, 320 de ellas están bajo dicha modalidad de finan- de Salud de Aysén, la experiencia de municipalizaciónciamiento comprendiendo una población (certificada) de fracasó debido a la especial situación geográfica y decasi 11 millones de beneficiarios. No obstante, coexiste la altos costos que presentan sus establecimientos.realidad de establecimientos de atención primaria cuya Al aunar las dos situaciones antes descritas, es posible es-administración es dependiente de los propios Servicios de timar una población que alcanza a cerca de 2 millones deSalud, presentándose las siguientes situaciones: beneficiarios, que acceden a las atenciones de salud en es- tablecimientos que dependen administrativamente de losi) En un mismo espacio comunal es posible que exis- Servicios de Salud del país, siendo en este caso el Servicio ta atención primaria administrada por el Municipio y la entidad que provee y administra en forma directa bajo54 El conjunto de prestaciones que concede derecho al aporte estatal, está definido por el Ministerio de Salud en los Programas de Salud y para la ejecución de tales programas se determina un aporte básico unitario homogéneo (per cápita basal), igual para toda la población beneficiaria, sin discriminación de cualquier tipo. La determinación de la población es un proceso a cargo del FONASA, y se determina a través de la certificación de la población potencialmente beneficiaria comunal.118 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • un esquema de financiamiento distinto del mecanismo ejecución, como también, hacia la determinación de la pro-capitado, centrándose fundamentalmente en presupues- ducción, de la productividad y hacia la superación de lastos históricos y en aportes vía programas de reforzamiento, inequidades intrasistema. Se propone entonces, avanzarcuya modalidad de financiamiento es de pago por acto y hacia una modalidad de sistema de financiamiento vía perconsidera recursos en forma focalizada y no distribuidos de capitación, en los establecimientos de atención primaria ymanera equitativa en el territorio nacional. en aquellos que efectúen dicha labor, dependientes en su administración de los Servicios de Salud.De esa manera, el nivel primario de atención de saludpresenta dualidad en la administración, lo que por sí sólo Propuestas en materia de Política y mecanismos de asignaciónno es el único problema, pero destacando la notable dife- de recursosrencia respecto de su financiamiento. Las diferencias exis-tentes en el financiamiento, pueden inducir a un fuerte a) Desarrollar una institucionalidad y una normativa quemenoscabo de la atención primaria de dependencia de formalice el rol rector del Ministerio de Salud en materia delos Servicios y, por ende, presentar inequidad respecto de asignación de recursos.la población que tiene a cargo. b) Dar continuidad al trabajo de la Comisión Sectorial – Me-Por otro lado, se presentan en este período requerimien- canismos de Presupuestación y Transferencias, con especialtos crecientes hacia el subsistema de atención primaria, en énfasis en la implementación de las propuestas que hancualquiera de sus formas de administración. Las demandas sido diseñadas y en la coordinación de los requerimientosestán enfocadas a aumentar la producción, a la mejora en (por ejemplo, de sistemas de información) que ello implica.la atención y calidad de los servicios ofrecidos a la pobla-ción. En paralelo surge con fuerza el tema de accountability c) Implementar, a partir de la próxima formulación presu-y con ello, la necesidad de dar respuesta en forma eficaz y puestaria (2011), un mecanismo de asignación de los recur-eficiente desde el sector salud y desde la Atención Primaria sos de gasto corriente de los Servicios de Salud, de carácterde Salud a las demandas de la población usuaria. poblacional, que avance en la superación del presupuesto histórico y que fortalezca la equidad poblacional.El discurso y la intención política han evidenciado de ma-nera explícita que la Atención Primaria constituye un eje d) Comenzar, a partir de mediados del año 2010, un Pro-estratégico de la Reforma de Salud, por tanto, dicha volun- yecto Piloto de implementación de mecanismos de pagotad gubernamental, de fortalecer la Atención Primaria de (transferencias) mixto, tomando como antecedente el ac-Salud, ha de reflejarse en mecanismos de pago que tiendan tual Estudio Piloto (de simulación y análisis) que se desa-a otorgar el mismo nivel y calidad de financiamiento, inde- rrolla en los Servicios de Salud Metropolitano Sur y Viña delpendientemente de la administración. Mar-Quillota.Para ello, es necesario avanzar hacia la plena identificación e) Institucionalizar la medición periódica de la capacidadde la población a cargo, de los recursos transferidos y su instalada en equipamiento e infraestructura, como base INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 119
    • para la realización de análisis y comparaciones pertinentes nando paulatinamente las inequidades, duplicidad dede establecimientos. esfuerzos y falta de coordinación, que actualmente se presentan en relación con la Atención Primaria muni-f ) Generalizar en el sistema público de salud, con especial cipalizada.énfasis en los establecimientos dependientes de los Servi-cios de Salud, el uso de la Metodología de Gestión Produc-tiva de los Servicios de Salud (MGPSS) de OPS y el nuevo j) Tender a la integración del sistema per cápita ac-sistema de información gerencial PERC (antiguo WinSIG). tualmente en uso en la Atención Primaria munici- palizada, en un modelo más amplio de capitacióng) Promover en todos los niveles (establecimiento, Servicio ajustada por riesgo que involucre al conjunto de losde Salud y central) el análisis y utilización de información so- niveles asistenciales de la red (nivel primario, secun-bre costos de los servicios finales y de apoyo, obtenidos en dario, terciario).base a PERC/WinSIG, para la gestión de la red asistencial. k) Promover el concepto de Redes Integradas de Serviciosh) Promover, en todos los establecimientos de mediana yalta complejidad, la medición de la mezcla de casos (case de Salud (RISS), recientemente consensuado por los Minis-mix) hospitalaria atendida y su utilización para la gestión de terios de Salud de la región en el 49º Consejo Directivo dela red asistencial. OPS, y los atributos que este implica en la organización del sistema y su financiamiento, entre otros aspectos. Se tratai) Revisar el esquema de financiamiento de la Atención de transformar la asignación de recursos en un instrumentoPrimaria dependiente de los Servicios de Salud, elimi- al servicio de los resultados sanitarios.VII, 5,5.-Efectividad y eficiencia en el gasto sanitario y dificultades para su mediciónFrecuentemente, se sostiene que el sector público de estudios empíricos que abordan el tema, cometen erroressalud es ineficiente, que la productividad es baja y se ha metodológicos evidentes y, en general, no disponen decreado la imagen de que existe derroche de recursos. Po- información estadística adecuada.demos señalar que ninguno de estos juicios se basa en es-tudios empíricos serios y cuya metodología dé cuenta de Uno de los errores frecuentes, consiste en relacionar el gas-la complejidad que involucra la economía del sector sa- to público en salud, de las Estadísticas de Finanzas Públi-lud. Los análisis que se presentan a menudo y los escasos cas elaboradas por DIPRES, con la actividad asistencial que120 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • registra el sistema55. La Clasificación Funcional del Gasto Estudios que apunten a conocer realmente la eficien-incluye, por ejemplo, el gasto en salud que realizan las Fuer- cia y productividad del sector público de salud supo-zas Armadas y Carabineros; el pago de licencias médicas; las nen la existencia de estadísticas adecuadas a tal efecto.Transferencias que realiza el Gobierno Central hacia las mu- A comienzos de la década, cuando se formularon losnicipalidades para financiar la Atención Primaria y el gasto Objetivos Sanitarios 2000-2010, se constató la falta deen compras de servicios al extra sistema. información estadística que permitiera profundizar en el análisis del sector, incluso al punto de no poder esta-No obstante, la actividad asistencial con la que se compara blecer líneas-base para las metas y objetivos de impactoy contra la cual se intenta demostrar que el sistema público en materia de Financiamiento sectorial.56 Considerandoes ineficiente, sólo refleja las prestaciones aranceladas que esta situación, uno de los objetivos de desarrollo plan-proveen los Servicios de Salud, es decir, los niveles secunda- teados fue la implementación de un Sistema de Cuentas de Salud y la medición del gasto de bolsillo medianterio y terciario, y una parte marginal de la Atención Primaria encuestas poblacionales.que depende de Servicios de Salud. Luego de un trabajo de varios años, que involucró la colabo-Cabe señalar que los establecimientos públicos de nivel ración de profesionales del sector y el apoyo de organismossecundario y terciario realizan un importante número de como el Banco Central de Chile, INE, DIPRES y CEPAL, entreactividades no aranceladas, y que por tanto, no se encuen- otros, el Ministerio de Salud publicó recientemente la pri-tran registradas. Así también, es importante advertir que el mera etapa de la Cuenta Satélite de Salud, para el quinque-grueso de las actividades, en volumen, ocurre en el nivel nio 2003-2007, bajo la metodología del Sistema de Cuentasprimario administrado por las municipalidades. Por otra Nacionales (SCN93). Esta información viene a complemen-parte, las compras de servicios finales al extra sistema, que tar los esfuerzos que venía realizando el FONASA para la es-en los últimos años crecido de manera importante para dar timación de financiamiento y gasto en salud, y permitiráncumplimiento a las Garantías Explícitas en Salud (GES), no emitir juicios con mayor fundamento, desarrollando me-constituyen actividad del sistema, no obstante, una parte todologías de análisis validadas en el propio sector. La si-del gasto del sistema se explica solo como actividad de fi- guiente tabla muestra, para el año 2007, una desagregaciónnanciamiento. del gasto de consumo final del sistema público de salud.55 Ver, por ejemplo, la nota de La Tercera “Eficiencia en la Salud Pública: queda un 56 Ver MINSAL (2002). espacio de 30-35% para mejorar”, en la que cita trabajo de Vito Sciaraffia (22 de junio de 2006). INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 121
    • Cuadro 2.20 Desagregación del gasto de consumo final, 2007 para las actividades Características y Conexas (*)122 (Miles de pesos corrientes) ACTIVIDADES CARACTERISTICAS ACTIVIDAD CONEXA Actividades relacionadas Actividad de salud con la salud humana (851) pública y regulación de las actividades de salud (7512) Codigo Especificación Total Total Actividad Hospi- Actividad ambulato- Total ISP Superintendencia Subsecretaría Subsecretaría Activida- talaria (851) ria de nivel primario de Salud de Salud de Redes des de (8512) Pública Asistenciales planes de la seguridad social de afiliación obligatoria (7530) P.3 Gasto de Consumo Final 1.737.875.291 1.544.875.449 1.176.829.002 368.046.447 103.798.393 6.725.872 86.334.462 6.098.904 89.201.449 P.31 Gasto de Consumo Individual 1.652.106.222 1.544.828.914 1.176.782.467 368.046.447 43.979.726 0 0 43.979.726 0 63.297.582 Atenciones de Salud 1.489.783.921 1.489.783.921 1.121.737.474 368.046.447PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES Productos quimicos y farmaceuticos 3.133.045 0 0 0 3.133.045 0 0 3.133.045 0 0 Colocación, educación, rehabilitación, preven- 1.613.411 1.613.411 1.613.411INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, ción y otros Colocación embarazadas de alto riesgo 127.170 127.170 127.170 Colocación familiar de menores y extra- 998.022 998.022 998.022 hospitalarios Programa de educación sanitaria 0 0 0 Rehabilitación y reeducación de invalidos 0 0 0 Prevención de riesgos y enfermedades profe- 0 0 0 sionales Gastos PAM Riesgo 143.324 143.324 143.324 Programa pueblos indigenas 344.895 344.895 344.895 Compra de servicios médicos al extrasistema 116.729.164 53.431.582 53.431.582 63.297.582 Compra de intervenciones quirurgicas 8.632.066 8.632.066 8.632.066 0 Compra de servicios de hemodialisis 58.585.923 589.382 589.382 57.996.541 Compra de servicios médicos de atención de 16.830.041 16.830.041 16.830.041 0 urgencia Compra de otros servicios médicos n.e.p. (a) 32.681.134 27.380.093 27.380.093 5.301.041 Programas de alimentación 40.846.681 40.846.681 40.846.681 Programa de alimentación del adulto mayor 10.989.524 10.989.524 10.989.524 (PACAM) Programa nacional de alimentación complemen- 29.857.157 29.857.157 29.857.157 taria (PNAC) P.32 Gasto de Consumo Colectivo 85.769.069 46.535 46.535 0 59.818.667 6.725.872 42.354.736 6.098.904 25.903.867 Prestaciones ambientales (b) 0 0 0 Campaña sanitaria y programas extraordinarios 0 0 0 Campaña de invierno 46.535 46.535 46.535 n.e.p. 85.722.534 0 0 0 59.818.667 6.725.872 42.354.736 6.098.904 25.903.867 Notas: (a) Incluye compras por DFL 36 y compra de presta- ciones Auge y No Auge realizadas por FONASA. (b) A partir del año 2005, las SEREMIS de Salud desarrollan actividades que antes se realizaban en los Servicios de Salud del SNSS, ahora las SEREMIS forman parte de la Subsecretaría de Salud Pública. (*) Considera solamente a Actividades de planes de la seguridad social de afiliación obligatoria (7530), dado que, siendo del sector público y al estar relacionado con transferencias en especie, se ha incluido en este cuadro
    • En cuanto a la medición del gasto de bolsillo, el Minis- En este sentido, la integración de Chile a la Organiza-terio de Salud realizó un importante esfuerzo técnico al ción para la Cooperación y el Desarrollo Económicodesarrollar el Estudio Nacional sobre Satisfacción y Gasto (OCDE) impone nuevos requerimientos en diversosen Salud el año 2005. Dicha encuesta confirmó que el ámbitos, entre ellos para las políticas públicas de saludprincipal componente del gasto en salud de los hogares y en materia de integración estadística, aspecto en eles el de medicamentos, siendo proporcionalmente ma- cual el trabajo ya realizado constituye un punto de par-yor en los hogares más pobres que en los más ricos de tida privilegiado.acuerdo al total de gasto del hogar. Propuestas para mejorar la medición del gasto, fortalecer laMás recientemente, los resultados de la Encuesta de Pre- eficiencia y contribuir alcanzar mayor impacto en saludsupuestos Familiares (EPF) del INE, en la que el ministeriode Salud colaboró para mejorar la medición del gasto de a) Dar seguimiento anual a la Cuenta Satélite de Salud ybolsillo en salud, permiten dar seguimiento a este aspec- completar las estimaciones de Gasto Nacional en Salud,to y diseñar políticas que permitan superar los problemas incluyendo la contabilización periódica de los proveedoresdetectados. privados de atención.Con todo, la medición rigurosa del gasto en salud y la cuan- b) Desarrollar el Sistema de Cuentas de Salud, cuyo eje estificación exhaustiva de la actividad asistencial, no permiten la Cuenta Satélite de Salud, vinculando la información so-evaluar el desempeño global del sistema sanitario. No sirve bre estadísticas monetarias con información no monetaria,de mucho mejorar la productividad y la eficiencia en el uso como por ejemplo, datos de demográficos, sanitario-epide-de los recursos, si el impacto global en el estado de salud de miológicos, de actividad asistencial y de Salud Pública, dela población y el grado de equidad no mejora. empleo y trabajo en salud, de equipamiento e infraestruc- tura, y de hogares.En este sentido, los instrumentos con que cuenta el Siste-ma de Control de Gestión de DIPRES, incluso sus criterios c) Consensuar al interior del sector salud una metodo-de evaluación, requieren una adecuación importante para logía adecuada que permita evaluar la eficiencia y efi-dar cuenta de la complejidad que involucra la medición de cacia del gasto en salud, de manera periódica y públi-impacto en salud. Particularmente, se hace necesario incor- ca, considerando entre sus criterios fundamentales laporar como criterio de evaluación de los Programas el con- equidad.cepto de equidad, que hasta ahora no ha estado presente. d) Comprometer con el Congreso Nacional la elaboraciónLa existencia de un sistema de medición de resultados, en de un Informe Anual de Análisis Económico Sectorial quetérminos de impacto en salud, permitiría diseñar incentivos sirva de fundamento para el debate sobre el presupuestoa la gestión y sistemas de pago alineados en la búsqueda público de salud, con una orientación de mediano y largode mejor salud. plazo. INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 123
    • Referencias bibliográficas del sub capítuloBanco Central de Chile (2009). En http://www.bcentral.cl Ibern, P. et al (2008). “Sistema de Asignación Poblacional de Recur- sos”, Mimeo, Universidad Pompeu Fabra – MINSAL.CASE (2008) “Memorias del Primer Foro Sudamericano de MINSAL (2009a). En http://www.minsal.cl/ucsas, Unidad de Cuen-Salud y Economía”, Quito, Ecuador. tas de Salud y Análisis Sectorial, Depto. Economía de la Salud.Cid C, Muñoz A, Riesco X, Salazar E, Inostroza M (2006a) MINSAL (2009b). “Informe relativo al Oficio Nº 479/S-2009“Determinación Línea Basal de equidad en el financia- del Senado”, Mimeo, Unidad de Cuentas de Salud y Análisismiento y protección financiera”. Monitoreo y Seguimien- Sectorial (UCSAS), DESAL/DIPLAS.to de la Reforma, Departamento de estudios y desarrollo,Superintendencia de salud. http://www.supersalud.cl/ MINSAL (2009c) “Cuenta Satélite de Salud, 2003-2007, Pri-documentacion/569/articles-3906_recurso_1.pdf. mera Etapa”, Unidad de Cuentas de Salud y Análisis Secto- rial, Depto. Economía de la Salud, DIPLAS.Cid C, Alberto Muñoz, Ximena Riesco, Manuel Inostroza(2006b). “Equidad en el financiamiento de la salud y pro- MINSAL (2008), Informe “Propuesta Metodológica para la Asig-tección financiera en Chile: Una descripción general”. Cua- nación de Recursos Presupuestarios en el Sistema Nacional dedernos Médico Sociales (Chile) 2006, Vol. 46: 5-12. Servicios de Salud 2009”, Mimeo, Comisión Sectorial – Mecanis- mos de Presupuestación y Transferencias.Cid C, Castro R, Román A, Carvajal J, Díaz E, Álvarez F (2007).“Crisis de los Mecanismos de Pago por Acto y Necesidad de MINSAL (2002), Objetivos Sanitarios para la Década 2000-una Nueva Forma de Asignación de Recursos en el Sector 2010. Santiago, Chile.Público de Salud Chileno”. Ponencia en Jornadas de Econo-mía de la Salud de España 2007, La Coruña. Resumen publi- Larrañaga (1997) “Equidad y Eficiencia en el sistema de sa-cado en Gaceta Sanitaria Vol., págs. lud chileno”, CEPAL.FONASA (2008) “Boletín Estadístico”. OPS (2007) “Función Rectora de la Autoridad Sanitaria Na- cional: desempeño y fortalecimiento”, Edición especial NºFONASA (2009), “Financiamiento de la Salud en Chile”, Mi- 17, OPS-USAID.meo, Sub departamento Plan de Beneficios, Depto. Comer-cialización, Fondo Nacional de Salud. OPS (2008). “Salud en las Américas, 2007, Volumen Regional”.Hachette (2001) “Privatizaciones: Reforma estructural pero OPS (2009), “Redes integradas de servicios de salud basa-inconclusa”, en Larraín y Vergara (2001) La Transformación das en la Atención Primaria de Salud”, CD49/16, del 13 deEconómica de Chile, CEP. agosto de…124 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • VIII. INVESTIGACIÓN EN SALUD57VIII, 1.-Investigación esencial en salud58Ha habido una creciente toma de conciencia de parte de las El año 2001 el Ministerio de Salud de Chile creó el Consejoautoridades sanitarias del mundo de estimular la investiga- Nacional de Investigación en Salud (CONIS) y, conjuntamen-ción en salud cuyo objetivo es resolver los problemas locales te con la Comisión Nacional de Investigación Científica ymás urgentes. Esta ha sido conocida también como “inves- Tecnológica (CONICYT), el Fondo Nacional de Investigacióntigación por necesidad” o “investigación por pertinencia”.o y Desarrollo en Salud (FONIS). El primero, con el objetivo de“investigación esencial”. “asesorar en forma permanente al ministro(a) de salud res- pecto a temas prioritarios que sean orientadores en materiaDentro de este contexto, diversas instituciones crearon de investigación científica y desarrollo tecnológico en salud”programas u organizaciones destinadas al fomento de este y el segundo, para proporcionar recursos concursables paratipo de estudios. Ejemplos de ellos son el Consejo Asesor de las investigaciones aplicadas, cuyos resultados contribuyanInvestigación en Salud (CAIS) de la Organización Panameri- a mejorar o modificar, tanto las políticas públicas sanitarias,cana de la Salud establecido en 1962, el Council on Health como su implementación.Research for Development (COHRED) que es una Organiza-ción No Gubernamental con sede en Ginebra que se inició Así, aunque la investigación no es una tarea prioritaria del1993 y la Fundación Internacional Independiente Global Ministerio de Salud, ella no le es ajena por cuanto es nece-Forum on Health Research puesta en marcha en Ginebra saria para el desarrollo técnico y la incorporación de cono-en 1998 con el objeto de contribuir a corregir la brecha cimientos y tecnologías al trabajo médico, especialmente10/90 en investigación en salud. Esta brecha se ha mante- aquellos orientados a enfrentar necesidades prioritarias.nido pese a haber sido denunciada en 1998 y se refiere aque a nivel mundial, sólo el 10% de los fondos utilizados en En el año 2008, el Consejo Nacional de Investigación acor-investigación científica en salud se destinan al 90% de las dó identificar las áreas o temas que debieran ser priorita-enfermedades más letales de la humanidad. rias en investigación esencial en Chile y para ello, consul-57 Dos perspectivas sobre el tema de la investigación en salud58 Una mirada desde la perspectiva del Dr. Rodolfo Armas Merino, Vicepresidente del CONIS INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 125
    • tó a diversas autoridades que se relacionan con investi- líneas amplias de investigación o contenedores temáticosgación en salud. Se hizo evidente que ésta era una tarea y, se practicó electrónicamente un cuestionario a las per-difícil, pues surgieron ideas muy distintas respecto de las sonas que participaron en la primera etapa, solicitándolespatologías o grupos de patologías que debía priorizarse. que asignaran para cada una de esas doce propuestas unaSe propuso por ejemplo, dar preferencia a los problemas prioridad máxima, una mínima o una intermedia para unsanitarios derivados de la iniquidad social y económica de apoyo ministerial.la población, a las patologías propias que no iban a ser En una tercera etapa se conformó tres grandes áreas o lí-suficientemente desarrollados en otros lugares del mun- neas de investigación que abarcaban los siete contenedo-do, a las afecciones de mayor prevalencia e incidencia, a res temáticos que tuvieron mayor preferencia en la encues-los aspectos de gestión y financiamiento que aportaran ta y excluían a los 5 con menor preferencia. En una sesiónmayor eficiencia y eficacia a la atención médica, a los pro- de trabajo presencial, luego de un debate, se eligió a los dosblemas de salud que tienen un fuerte impacto social, etc. que tenían la mayor preferencia. Estos fueron:Ante la diversidad de criterios y opiniones se optó porconsultar a un grupo de expertos de distintas áreas para l Gestión y evaluación de programas que incluía preven-que libremente y sin restricciones temáticas propusieran ción primaria, prioridades en salud, patología incluidalas prioridades. en el programa de Garantías Explícitas en salud, gestión y financiamiento de atención de salud y participaciónEn una primera etapa, en Abril 2008, se realizó un seminario ciudadana en proceso de atención médica;al que asistieron 30 personas expertas en el tema y prove- l Patologías de alta prevalencia, incidencia, costos y/onientes de ámbitos diversos como administración central del impacto social que incluía asuntos relacionados conMinisterio de salud y organismos asociados o dependientes salud mental, patología pediátrica, de la adolescenciade él (Instituto de Salud Pública, Fondo Nacional de Salud y del adulto mayor y problemas de salud con gran im-y Superintendencia de Salud); universidades públicas y pri- pacto social.vadas; dirección de los principales fondos de investigación(Fondo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico, Fon- Se comprende que las categorías establecidas en esta orde-do Nacional de Investigación y Desarrollo en Salud, Fondo de nación de temas no son excluyentes y que es muy posibleFomento al Desarrollo Científico y Tecnológico, Corporación que una determinada investigación pueda ser considera-de Fomento de la Producción), sociedades científicas médi- da en varias de ellas. Por ejemplo, un estudio referente acas; empresas privadas vinculadas a la salud. prevención de hipertensión arterial puede estimarse que merecer ser prioritario por tratarse de prevención primaria,En esa oportunidad, luego de debatir sobre el asunto, se por ser patología incluida en el programa de Garantías Ex-solicitó a cada asistente que señalara cuáles serían a su pa- plícitas en Salud y por corresponder a una patología de altarecer los tres temas o líneas de investigación que debieran prevalencia.merecer la mayor atención del Ministerio, obteniéndoseochenta propuestas. Las formas de privilegiar esos temas pueden ser diversas:En una segunda etapa, se agrupó las propuestas en doce orientar parte de los fondos del Fondo Nacional de Investi-126 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • gación en Salud hacia ellos, asignar un puntaje de premio Salud para el Desarrollo (COHRED). Sólo el contar con com-en los concursos de ese fondo a los proyectos que se refie- petencias para generar nuevo conocimiento nos acercaráren a estos temas, procurar convenios con instituciones na- a un genuino desarrollo. Se espera de la investigación quecionales o extranjeras para que desarrollen investigaciones ella sea aplicada y tenga dividendos económicos; pero ellaen estas materias, representar a las universidades la conve- debe ser ante todo social y humanamente pertinente, sinniencia de privilegiar estos temas para el desarrollo de tesis perder la orientación hacia la salud. Tampoco debe estarde postgrado, etc. limitada a afanes individuales o de simple curiosidad cog- nitiva, aún cuando éstas pueden ser motivaciones inicialesEs interesante dejar constancia que una vez concluido este para investigar.trabajo se revisó los proyectos a los que se había asignadofondos a través de los sucesivos concursos de Fondo de In- De las intervenciones en el Coloquio se desprende la nece-vestigación En Salud y se constató que, de hecho, espontá- sidad de precisar el diagnóstico actualizado y las proyeccio-neamente habían recibido prioridad los proyectos que se nes acerca de la cantidad, calidad y pertinencia de nuestrareferían a la dos áreas prioritarias elegidas. investigación en salud como país. ¿Tenemos un trabajo científico de calidad que refleje y que transforme nuestra realidad de salud y atención en evidencia sobre la cual fun-VIII, 2.- dar políticas y planes? La experiencia de los participantesTEMA: INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA EN SALUD59 indica que la situación deja que desear. Una entre muchas razones es la existencia de grupos de interés que presionanPara complementar la materia tratada, a continuación cita- y conducen a la privatización del conocimiento: un trasfon-mos las conclusiones del II coloquio de “Cuadernos Médico do ético es necesario en el tratamiento del tema.Sociales”, Revista de Salud Pública del Colegio Médico de Chi-le. (Colegio Médico de Chile, 2008) Un problema es el uso de los puntajes ISI como criterio para calificar los proyectos en los concursos, en lugar de emplear1. INTRODUCCIÓN Y DIAGNÓSTICO. como criterio principal la proyección y utilidad de la inves- tigación para el país.La salud humana es uno de los componentes y de los finesesenciales del desarrollo. La investigación científica en tor- Un requisito básico para avanzar, sobre el cual hubo una-no a ella debe constituir una prioridad nacional, así como nimidad, consiste en la comunicación continua y en laes desde hace más de tres décadas una preocupación uni- articulación permanente y progresiva de las visiones y delversal manifestada a través de la OMS, del Foro Mundial de trabajo de todas las personas, grupos e instituciones involu-Investigación en Salud y del Consejo de Investigación en cradas en la investigación en salud: compartir, formar redes,59 Dr. Carlos Montoya-Aguilar: conclusiones del ii coloquio de “cuadernos médico sociales”, revista de salud pública del Colegio Médico de Chile INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 127
    • venciendo la tendencia centralista que se constata hoy. En Los recursos públicos concursables para investigar en sa-salud hay temas de naturaleza intersectorial o trasversal y lud están canalizados, bajo la égida de la Comisión Nacio-multidisciplinaria: un ejemplo es la investigación en salud nal de Ciencia y Tecnología (CONICYT), a través de diver-ambiental. El cruce entre la epidemiología y la clínica es una sos fondos concursables (FONDECYT; FONDEF; FONIS) yde las áreas de carencia. programas públicos (Domeyko, Innova, Milenio y otros), que tienen diversas orientaciones y que no consiguen Se dan entre nosotros ideas que conducen a la acción; se todavía generar competencias científico-tecnológicasgeneran datos pero en el momento de pasar al análisis y a básicas respecto a los condicionantes de la salud de lasla evaluación de esa acción, falta la formación en cuanto a personas, de las comunidades y del ambiente. La tenden-pensamiento y a método científico (búsqueda bibliográfi- cia del monto de financiamiento no parece favorable: alca, formulación de hipótesis, diseño de los estudios, análisis menos en el caso de FONDECYT, que es el fondo mayor,de los datos, interpretación de los resultados). Esta opinión el presupuesto para el año 2009 no alcanza a financiar unproviene tanto del ámbito ministerial como de las autorida- número igual de proyectos nuevos al del 2008.des universitarias. En cuanto a la estructura de los recursos concursables queLa situación es dinámica. La investigación en general y la se dedican a investigación en temas de salud, de los tresinvestigación en salud, en particular, han pasado por varias Fondos, con 26,3 millones de dólares para ese fin en el añofases. En la actualidad se hace sentir la necesidad de una 2006, el 64,3% fue destinado al área biomédica, el 25,0 % alpolítica de Estado y de una institucionalidad sistémica más área clínica y el 10,7 % a salud pública. El FONIS, con 1,05incluyente y vigorosa, con el financiamiento y la regulación millones, es el fondo más pequeño y destinó el 62 % a saludcorrespondiente, lo cual debe ir a la par con el uso de los pública.resultados en la toma de decisiones de alto nivel. ¿PROPUESTAS DE LOS PARTICIPANTES PARA LOS PARTICI-La situación es compleja. No son iguales los requerimien- PANTES?tos de la investigación en salud pública, en ciencias bá-sicas para la salud, en clínica o en educación en ciencias Reuniones o Seminarios sobre temas específicos, con par-de la salud. En algunos casos se necesita programar e ticipación de todos los asistentes al Coloquio y otras perso-invertir sumas considerables para el largo plazo, de ma- nas interesadas, a realizar en el año 2009. Puede convocarlasnera que se corrija la deficiencia actual en equipamiento de nuevo el Colegio Médico, a través de Cuadernos Médicotecnológico adecuado. Por otra parte, es esencial que las Sociales. Se procurará aplicar la técnica de Videoconferen-Universidades tengan docentes/investigadores a tiempo cia para ampliar el radio geográfico de estas reuniones. Loscompleto y con una remuneración y una carrera ade- temas pueden ser seleccionados desde la taxonomía pre-cuada, que puedan concentrarse en la formación de los sentada en el Coloquio. Se mencionaron: obesidad y diabe-estudiantes de pre y postgrado, haciendo investigación. tes; adicciones; alimentos; equidad en salud; salud mental;Ello debe acompañarse de la innovación curricular res- contaminación ambiental; biología y bioquímica molecular.pectiva para el pregrado. Es urgente tratar los temas de “Investigación en Servicios de128 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • Salud” (hecha en gran parte en los propios Servicios), como Presentación de las propuestas a las autoridades de Go-aporte a la solución de problemas en nuestro sistema de bierno y de las Instituciones participantes.Atención de Salud. PROPUESTAS SOBRE INSTITUCIONALIDAD.Será también de gran importancia tratar temas trasversalesrelativos a la Investigación en general, en encuentros pro- 1. Se plantea fortalecer al CONIS y al FONIS y ampliar su ra-gramados orientados a resolver problemas de la Investiga- dio de acción. Se hizo notar lo exiguo de su financiamientoción en sí, tales como: y el descenso que éste experimentó entre el 2005 y el 2006.- Taxonomía y criterios consensuados de priorización de En este aspecto, se hace notar que en el mundo, en el año temas y evaluación de proyectos 2000, se gastó el 1,3 % del PIB en Investigación y Desarrollo- Catastro de “escuelas” y “líneas” de Investigación en Sa- y en los países desarrollados, más del 2,5 %; de estas sumas, lud, en Chile, así como de investigadores: que se sepa la información de algunos países sugiere que al menos la quienes y en qué materias se está investigando, a fin décima parte se destina al área de la salud. Para Chile, esto de evitar duplicaciones y mejorar el rendimiento de los representaría una suma mínima de USD 160 millones anua- recursos. les, incluyendo el gasto de las Universidades e Institutos y- Registros de proyectos de investigación en curso. de algunas empresas privadas que hacen investigación en- Indicadores del desarrollo, resultados e impacto de la salud, sin excluir fuentes internacionales de financiamiento. Investigación en Salud. La realidad nuestra es muy distinta: las cifras que se estima-- Enlace efectivo de la investigación con la acción. ron para Investigación y Desarrollo en el año 2000 son del- Financiamiento de la Investigación en Salud. orden de 0,67 % del PIB, lo cual significaría un monto de- Métodos para elevar las capacidades en el uso del mé- solamente USD 104 millones del año 2007. todo científico, en un sentido amplio análisis crítico de proyectos. 2. Se estimó necesario crear una instancia (Agencia, o Co-- Formación de investigadores. misión Nacional, o Consejo) amplia de coordinación inte-- El laboratorio en la Investigación. rinstitucional para la Investigación en Salud, es decir, entre- La evaluación económica de la Investigación en Salud. Ministerios, Universidades, CONICYT, Sociedades Científicas, Colegios Profesionales, organizaciones de estudiantes de pre y post grado; y/o una instancia de coordinación de losPublicación del resumen y conclusiones y de las interven- Fondos. Los objetivos de estos organismos deben incluir:ciones del coloquio en Cuadernos Médico Sociales y en la una mejor distribución de los fondos existentes y futurospágina web del Colegio Médico de Chile. según objetivos y necesidades nacionales, y una mejor in- formación de los investigadores y usuarios.Además de los encuentros presenciales y de la utilizacióny reacción basada en las publicaciones, se sugiere emplear 3. Se propuso desarrollar más la regulación de los proce-técnicas formales de consulta amplia a la comunidad cien- sos relacionados con la Investigación Científica en Salud:tífica de la salud. financiamiento, evaluación, evaluadores. Definición de las INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 129
    • sumas que los investigadores ceden a las instituciones en 5. Los participantes estuvieron de acuerdo en destacar elque trabajan (overhead); y redefinición del arancel de los papel que el Colegio Médico de Chile puede desempeñarComités de Ética. como facilitador de algunos de los procesos expuestos.4. Se planteó la necesidad de alcanzar una masa crítica de COMO CONCLUSIÓN GENERAL, el Coloquio hizo resaltar lainvestigadores, aumentando la dotación de éstos en las necesidad de que la investigación científica en salud res-Universidades y estimulando la política de crear plazas para ponda a una visión prospectiva de la sociedad chilena, conayudantes-alumnos. Esta propuesta se asocia al reconoci- participación y consenso de objetivos; y de que, sobre esamiento del desarrollo actual de programas de Doctorado base, Chile llegue a contar con la respectiva política nacio-en algunas áreas de las Ciencias Médicas. nal, sistema institucional, y plan de largo plazo.130 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • IX. COMENTARIOS FINALESEl presente estudio se ha desarrollado utilizando una me- del estudio, entre las cuales destacan problemas de coordi-todología participativa, que culminó con la constitución de nación intra y extra sector, déficit de recursos materiales yuna comisión redactora, integrada por representantes de humanos, falta de agilidad del sistema e incluso la falta delos diversos grupos temáticos, la que tomando los diversos una planificación clara, definida y de fácil comprensión, queinsumos que se han descrito y detallado a lo largo de sus permita lograr la anhelada coincidencia entre lo que el Es-páginas, se abocó a la tarea de darle forma a este documen- tado quiere y puede entregar en salud y lo que la poblaciónto, a través de la realización de diversas reuniones en las que espera recibir.el texto inicial fue analizado punto por punto. La comisión,no sólo hizo mejoras de redacción, unificación caligráfica y En fin, quienes han participado en este trabajo, no hande tiempos verbales, sino que se asignó el desafío de, sin pretendido sino entregar a quien corresponda tomaralterar la esencia de lo trabajado por los grupos temáticos, decisiones en salud para los próximos años, ya sea endar coherencia y claridad a las ideas desarrolladas. Espera- el corto, mediano o largo plazo, de un instrumentomos que ello se haya cumplido. que le permita contar con un diagnóstico de los pro- blemas, desafíos y las consecuentes recomendacio-Como producto de la metodología utilizada, fue posible nes, tendientes a avanzar en la solución de las tareasadquirir una clara y definida visión global de las principa- aún pendientes en un tema tan sensible como lo es lales ideas fuerza que se reiteraron en los diversos apartados salud de la población. INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 131
    • 132 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • X. ANEXOSX, 1.- Tabla de respuestas de autoridades del sector a entrevista en profundidad Resumen Objetivos Estratégicos del Sector Objetivos Autoridad 1 Autoridad 2 Autoridad 3 Autoridad 4 Autoridad 5 Autoridad 6 Estratégicos SectorConsolidar la Consolidar la AUGE creciente Construir en el Completar la Necesidad de Mejorar la Cali-reforma secto- Reforma de contexto de la implementa- superar la frag- dad de los ser-rial Salud y el Sis- reforma el ba- ción de la Re- mentación del vicios en Salud tema de Pro- lance estruc- forma sistema tección Social tural de presu- en Salud puesto en salud. Debemos tener una mirad de los recursos con plazo mayores a un año. Compatibili- Fortalecer el Fortalecimien- Cómo definir Fortalecimien- zar las Garan- sector público. to de los RRHH la tecnología a to de la Autori- tías Explicitas en Salud incorporar en dad Sanitaria en Salud (GES) Salud con el Régi- men General de Garantías Consolidar el Fortalecer la Evaluación de Revisar la rela- Liderazgo del gestión pública los OS y defini- ción entre las Sector (Recto- ción de los nue- instituciones ría) vos OS al 2010 del sector y su rol (Reforma) INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 133
    • Debemos Eva- . luar la Reforma del Sector Salud para en base a esto tomar las medidas que permitan co- rregir posibles distorsiones si estas están ocu- rriendo.Aumentar la Aumentar lacobertura de la Protección So-Protección So- cial en Saludcial en SaludFortalecer la Fortalecer la Definiciones deatención pri- atención prima- fondo respectomaria ria de la Atención PrimariaMejorara la re- Mejorar la re-lación con los lación con losgremios gremios del sectorFomentar la Configurar unapromoción y estrategia sa-prevención en nitaria que desalud cuenta de un mayor nivel de prevención de los cuadros agudos. Ser catalizado- res de una ma- yor sinergia in- tersectorial de la política pública en promoción y prevención de salud.134 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • Lograr Suficien- Lograr suficien-cia Financiera cia financiera para sustentar la nueva infraes- tructura, mode- lo de atención y modelo de gestión.Desarrollo de Desarrollo denuevos gobier- nuevos gobier-nos corpora- nos corpora-tivos incorpo- tivos incorpo-rando distintos rando distintosactores que nos actores que nospermitan asu- permitan asumirmir nuevas for- nuevas formasmas de gestión de gestión de lade la red asis- red asistencialtencial.Revisar la polí- Revisar políticatica de medica- de medicamen-mentos tosRemodelar la Remodelar lared asistencial red asistencialpara dar cuenta para dar cuentade los cambios de los cambiosdemográficos, demográficos,epidemiológi- epidemiológi-cos y la mayor cos y la mayorpreponderan- preponderanciacia de enferme- de enfermeda-dades crónicas des crónicasPasar de la Sa- Pasar de la Sa-lud Pública clá- lud Pública clá-sica (Epidemio- sica (Epidemio-logía, Vigilan- logía, Vigilancia,cia, Fiscaliza- Fiscalización,ción, etc.) a los etc.) a los pun-puntos críticos tos críticos queque inciden en inciden en lala gestión gestión INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 135
    • X, 2.- Marco de referencia para el análisis de desafíos del sistema de salud chileno a partir de consulta on-line a actoresrelevantes del Sector Salud.En términos generales, puede definirse sistema de atención Componentes estructurales:en salud como un conjunto de organizaciones, institucio-nes y recursos cuyo objetivo principal es proteger y mejorar Dentro de los componentes que integran un sistemala salud de una población determinada. de atención en salud se encuentran los servicios de salud pública (poblacionales/comunitarios) y los ser-En este sentido, si lo que se requiere es analizar un sistema vicios de salud personales (organizaciones y provee-de atención en salud, será necesario identificar los compo- dores de servicios de salud personales). Ambos com-nentes de dicho sistema, sus objetivos fundamentales, los ponentes son mutuamente incluyentes y a través deprincipios que lo rigen y sus funciones esenciales. ellos podemos encontrar los siguientes servicios:Es importante señalar que este documento tiene como fi- q Planificación sanitarianalidad servir como marco de referencia para la definición q Vigilancia epidemiológicade contenedores temáticos, en el marco de acción de la Se- q Promoción de la salud y prevención de la enfer-cretaría Técnica Asesora para el fortalecimientos del Sector,en relación a las respuestas recibidas a partir de la consulta medad“on-line”, realizada entre mayo y junio de 2009, a un panel de q Protección de la saludexpertos que se desempeñan en el Ministerio de Salud60. q Reparación y rehabilitación60 La consulta realizada tiene el siguiente encabezado: “Estimado (a), El Ministerio de que enfrenta hoy, el sector Salud? Priorice de uno (1) a cinco (5)” Salud, en conjunto con las instituciones que integran el sector, está próximo a ini- ciar el proceso de elaboración del Presupuesto 2010. Esta tarea supone una revisión de las grandes definiciones de política que orientan su acción y una puesta al día en cuanto al diagnóstico del sector. En este contexto las instancias responsables de organizar, al interior del Gabinete Mi- nisterial, el proceso presupuestario (Departamento de Control de Gestión y Secretaría Ejecutiva, Comisión Sectorial – Mecanismos de Presupuestación y Transferencias), junto a la instancia responsable de sistematizar la elaboración del Plan de Reforza- miento, también del Gabinete Ministerial (Secretaría Técnica Asesora) optamos por aunar esfuerzos y dar mayor coherencia a tales definiciones. De esta forma buscamos, por una parte, dar una mirada sectorial al presupuesto y, por otra parte, vincular las Definiciones Estratégicas 2010 a un proceso de más amplia perspectiva temporal como será el Plan de Reforzamiento del sector Salud. Por lo anterior, rogamos a usted darnos su apreciación experta, respondiendo la siguiente pregunta: “¿Cuáles son, a juicio suyo, los principales problemas y desafíos136 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • Cabe señalar que estos elementos se consideran, en abordar un problema sanitario, mediante una interven-este marco de referencia, como una herramienta ne- ción concreta, sobre el beneficio de salud total).cesaria para desarrollar las políticas de salud de un - Calidad, referida a las dimensiones técnico-profesional,sistema y no como un fin en sí mismos. de servicio al cliente y organizativa. La calidad debe ser factible de identificar en distintos niveles, tales como,Objetivos: la estructura organizacional, los procesos productivos y los resultados.Los componentes mencionados permiten cumplir objeti- - Eficiencia: Capacidad de disponer de lo necesario paravos fundamentales del sistema de atención en salud, entre obtener el logro deseado (macro y macroeconómica,los cuales se encuentran: es decir, tanto en la asignación de recursos como en la productividad.)- Contribuir a mejorar la salud. - Sostenibilidad, se define como la capacidad de satisfa-- Responder a las necesidades, demandas y expectativas cer las necesidades actuales sin afectar negativamente de la población. la capacidad de satisfacción necesidades futuras, que- Contribuir al desarrollo del país. implica a su vez, la capacidad de adaptación a nuevos escenarios. Para el presente marco de referencia, sePara efectos del análisis de sistemas de atención en salud refiere tanto a aspectos organizativos, como a las di-puede considerarse, dentro de los objetivos a evaluar, la mensiones sociales, que implican la legitimidad queprotección económica frente a la enfermedad. debe tener un sistema de salud, así como la aceptación social del mismo; y en su dimensión económica, en loPrincipios: que se refiere a la capacidad para ajustar los ingresos y gastos a medio plazo.Los objetivos señalados, deben ser coherentes con ciertos - Participación social (control democrático, desarrolloprincipios, a los que debe responder un sistema de salud, humano y justicia social), este principio dice relaciónlos que se describen someramente a continuación: con la existencia de procedimientos para que la pobla- ción y sectores interesados puedan influir la planifica-- Equidad, se refiere a que todas las personas alcanzan ción, gestión y provisión de los servicios de salud. su potencial de salud, independientemente de sus condiciones sociales y económicas. Para los efectos de Contenidos fundamentales de las políticas de salud este análisis, nos referimos específicamente a las con- pública: diciones sociales y económicas que influyen el acceso, la cobertura, la utilización de servicios, los resultados y Para alcanzar los objetivos del sistema, sin perder de vista el financiamiento en salud. los principios rectores, es necesario establecer las funciones- Efectividad, se define como los resultados obtenidos del sistema: a partir de las intervenciones de salud, en situaciones - Rectoría. concretas y reales. (Costo-efectividad: El costo total de - Contenido de las políticas (modelo). INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 137
    • - Obtención de recursos (humanos, conocimiento, equi- denadora y articuladora de los múltiples actores que se pos e instalaciones). conjugan para la producción social del proceso salud-- Financiamiento (Organización de la financiación). enfermedad, identificando derechos y obligaciones, para individuos e instituciones.El análisis de las respuestas de la consulta online, en térmi- 7. Fortalecimiento de competencias del personal: lonos generales, da cuenta de los componentes, objetivos, relativo a la implementación y desarrollo de políticasprincipios y contenidos, anteriormente expuestos que se de salud integrales, a través de la aplicación de los co-resumirían básicamente en 20 contenedores temáticos: nocimientos científicos en la toma de decisiones y del liderazgo en el diseño de políticas públicas de salud,1. Protección Social: un enfoque que propenda a pro- que implica garantizar recursos humanos competentes teger la salud y garantizar la seguridad social. tanto en materia de salud pública como en la atención2. Equidad: se refiere a que todas las personas alcanzan sanitaria. su potencial de salud, independientemente de sus 8. Desarrollo de la participación social en salud: lo condiciones sociales y económicas. Para los efectos de que dice relación con procedimientos en que la pobla- este análisis, nos referimos específicamente a las con- ción y sectores interesados pueden influir en la planifi- diciones sociales y económicas que influyen el acceso, cación, gestión y provisión de los servicios de salud. la cobertura, la utilización de servicios, los resultados y 9. Programación intersectorial: Es una herramienta el financiamiento en salud. que permite fortalecer el liderazgo en materia de sa-3. Salud de trabajadores: relacionada con la defensa lud, influyendo en otras políticas públicas con impacto de la salud en las políticas intersectoriales relacionadas en salud y en el sector privado, promoviendo políticas, con las condiciones de empleo, trabajo y calidad de prácticas y productos más saludables. vida que influyen en el nivel de salud de la población 10. Gobierno transparente: Entendida como una herra- trabajadora. mienta para informar, educar y dar poder a la población4. Enfoque gestión territorial: se refiere a la visión territo- en temas de salud, conectando a las personas con los rial y propuesta local de las políticas públicas de salud. servicios sanitarios que requieren. También se trata de5. Adecuación a la situación epidemiológica y cultu- una herramienta de salud pública indispensable para ral: implica la valoración de las necesidades de servi- generar confianza y credibilidad. cios para la salud, a través de la recopilación, análisis y 11. Provisión de servicios con orientación al pacien- diseminación de información sobre el estado de salud te: se refiere implica al enfoque de las necesidades de y las necesidades de la población, que permiten al sis- servicios para la salud de las personas, visto desde una tema responder adecuadamente a los requerimientos perspectiva flexible a las demandas legítimas de la po- de salud y atención en salud, y adaptarse a los cambios blación. de manera oportuna y eficaz. 12. Desarrollo organizacional: que juega un rol funda-6. Fortalecimiento de la función normativa y regu- mental en la capacidad del sistema de ejercer las fun- ladora: Que dice relación con la función propia e in- ciones que le son propias de manera estratégica, defi- delegable del estado en salud, fundamentalmente or- nida y especializada.138 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • 13. Planificación operacional: entendida como una 17. Mecanismos de pago de servicios: Mecanismo des- herramienta de organización, que permite orientar el tinado a generar incentivos financieros acordes con las qué hacer del sector estableciendo un plan de acción, necesidades producción de servicios de salud. implementándolo, evaluándolo y reformulándolo en 18. Desarrollo y fortalecimiento de modelos de aten- función de alcanzar los objetivos del sistema. ción: articular el conocimiento científico para desarro-14. Fortalecimiento y potenciación de la capacidad llar procedimientos y servicios que favorezcan la efecti- instalada: se refiere a la necesaria armonización en la vidad de las intervenciones sanitarias. provisión de servicios de salud, lo que implica incorporar 19. Políticas de presupuestación (macro): Herramien- mecanismos para desarrollar y fortalecer la sinergia en el tas de política pública que permitan garantizar y mo- funcionamiento en red. dular la complementariedad de los recursos aseguran-15. Calidad: Se refiere a los mecanismos de certificación, do el acceso equitativo de la población a los servicios acreditación, evaluación periódica etc. que permiten de salud. proteger al público y garantizar estándares mínimos 20. Gestión: se refiere al conjunto de trámites que se de calidad. llevan a cabo para resolver un asunto. Aquí debe en-16. Definición de funciones: Se refiere a los mecanismos tenderse como la capacidad de realizar las funciones institucionales complementarios, que de manera espe- básicas de la Administración, es decir, la capacidad de cializada llevan a cabo atribuciones y funciones dife- : Planificación61, Organización62, Motivación63, Integra- renciadas. ción de personal64 y Control6561 Planificación consiste en realizar todas aquellas actividades gerenciales que se re- prestaciones para empleados, entrevistas, contrataciones, despidos, capacitación, lacionan con el hecho de prepararse para el futuro. Las tareas específicas incluyen desarrollo de gerentes, seguridad de los empleados, acciones afirmativas, igual- hacer pronósticos, establecer objetivos, diseñar estrategias, elaborar políticas y fijas dad en las oportunidades de empleo, relaciones sindicales, desarrollo de carreras, metas investigaciones de personal, políticas de disciplina, procedimientos para quejas y62 Organización incluye todas las actividades gerenciales que producen una estruc- relaciones públicas. tura de tareas y relaciones de autoridad. Las áreas específicas incluyen diseño de 65 Control se refiere a todas las actividades gerenciales que pretenden asegurar que la organización, especialización del puesto, descripción del puesto, coordinación, los resultados reales sean consistentes con los resultados proyectados. diseño de puestos y análisis de puestos. Las áreas clave de interés incluyen control de calidad, control financiero, control de63 Motivación incluye los esfuerzos dirigidos a dar forma al comportamiento huma- ventas, control de inventarios, control de gastos, análisis de variaciones, recompen- no. Los temas específicos incluyen liderazgo, comunicación, grupos de trabajo, sas y sanciones. modificación de conductas, delegación de autoridad, enriquecimiento del trabajo, satisfacción con el trabajo, satisfacción de necesidades, cambios organizacionales, moral de los empleados y moral de los gerentes.64 Las actividades de la integración de personal giran en torno a la administración de personal o de recursos humanos. Incluyen administración de sueldos y salarios, INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 139
    • 140 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • X, 3.-ANEXO66 Principales Tablas de la segunda consulta on-line Ámbito N° Pregunta Prom Pregunta A6 36 4,70 El sector debe generar un sistema de monitoreo y evaluación para medición de impacto de las políticas de salud El sector debe desarrollar mecanismos para identificar y actuar oportunamente frente a las brechas entre las A5 20 4,62 necesidades de salud y la oferta de servicios de salud A6 34 4,61 El sector debe promover la intersectorialidad para viabilizar las políticas que se impulsan desde salud. A13 73 4,59 El debería modernizar las tecnologías de información que utiliza cotidianamente. A9 50 4,56 El sector debería implementar estrategias para incorporar a salud en todas las políticas sociales El sector debe diseñar y ejecutar acciones para fortalecer los niveles regionales y locales en acciones de prevención y A5 19 4,54 promoción de la salud A11 58 4,54 El sector debe desarrollar mecanismos de información efectiva a la población sobre el sistema y los servicios de salud. A17 101 4,54 El sector debería contribuir a aumentar la resolutividad de la atención primaria. A2 9 4,53 El sector debería mejorar el acceso como puerta de entrada al sistema, en coordinación con la red de salud. A11 57 4,53 El sector debe establecer mecanismos efectivos de respuesta a las demandas de los usuarios de servicios de salud El sector debería proteger la salud pública, a través del ejercicio de la autoridad sanitaria del Ministerio de Salud y de su A15 86 4,53 coordinación con la red de atención. A11 56 4,52 El sector debería modernizar los procesos de atención a los pacientes. A12 61 4,52 El sector debería mejorar la comunicación entre las estructuras que conforman su organización. El sector debería mejorar la inversión en R R H H , tecnología e infraestructura para implementar las estrategias que el A13 67 4,52 modelo requiriere. A13 72 4,51 El sector debería mejorar la capacidad de los R R H H en la atención primaria. Nota: Es importante señalar que la calificación de este listado muestra un grado de acuerdo que oscila entre el 90 % y el 94%. Lo que es muy alto.66 Estos cuadros son el resultado de la tabulación realizada por Álvaro Torres Gálvez, Sociólogo y Mg © en Urbanismo INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 141
    • Ámbito N° Pregunta Prom Pregunta A9 46 3,49 El sector no ha realizado abogacía con otros sectores para lograr alianzas estratégicas A16 95 3,48 La estructura del sistema de atención en salud es desintegrado y atomizado lo que provoca problemas en su gestión. A8 44 3,44 El sector no tiene mecanismos de participación ciudadana efectiva El presupuesto sectorial debiera estar centralizado en una sola D ivision o D ireccion de Presupuesto, dependiente del A18 107 3,43 Ministro o Ministra. A6 38 3,42 El sector está influido por un excesivo criterio político en la toma de decisiones. A12 63 3,42 En el sector no existen estrategias que operacionalicen los Objetivos Sanitarios A13 75 3,42 La población no comprende el rol que tiene el Ministerio de Salud en el desarrollo y bienestar de la sociedad chilena. A12 59 3,41 En la dirección del sector predominan las agendas personales por sobre las institucionales. El sector no cuenta con los recursos humanos, materiales, financieros y organizacionales necesarios para realizar el A5 17 3,38 análisis de la situación de salud A16 92 3,38 El sector es incapaz de terminar con las listas de espera en atenciones quirúrgicas, especialmente traumatológica. A16 88 3,22 En el sector existe un alto nivel de gasto debido a las compras al sector privado A7 39 3,19 La estrategia "ciclo de destinación para profesionales" es obsoleta e ineficiente. El sector es incapaz de ajustarse a las variaciones en la demanda por atención en salud (urgencias, atención primaria A16 93 3,19 en salud, consultas en especialidades) A4 14 3,18 El sector no cuenta con herramientas que le permitan orientar sus acciones desde una perspectiva local. El sector debería gestionar separadamente la red de atención de urgencia de la red electiva y otros programas A19 120 3,18 (Programa infantil, de la mujer, etc.) A1 2 3,15 El sector no cuenta con una herramienta de seguridad social en salud de calidad. (seguro público eficiente) A17 99 3,11 El sector debería implementar en un 100% los hospitales autogestionados A12 64 3,01 El MIN SAL no ejerce un liderazgo sectorial efectivo. A16 87 3,01 La falta de contención del gasto del sector da origen a un incremento sostenido de la deuda. El sector no está preparado adaptarse oportunamente a los cambios en el perfil de enfermedades y condiciones de A5 16 2,99 salud de los chilenos y chilenas A6 27 2,94 En el sector no se acatan las normas técnicas básicas. A1 1 2,70 El sector no se percibe a sí mismo como parte del sistema de protección social integral, instalado por la Presidenta. Nota: Es importante señalar que la calificación de este listado muestra un grado de acuerdo que oscila entre el 54,2 % y el 69,8%. Lo que no es desprecia- ble.142 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • X, 4.- Método de trabajo sugerido para el trabajo de los Grupos Temáticos (GT)Se solicita a cada uno de los grupos de trabajo que, a partir c) Insumos para un Plan de Fortalecimiento del sector, conde los resultados del trabajo anterior, realice y consensúe una mirada de mediano y largo plazo (Trabajo de comisio-un conjunto de definiciones estratégicas, que responda a la nes post Reunión de Trabajo).siguiente pregunta: Antecedentes y Documentos previos:¿Cuáles son, a su juicio, los principales lineamientosestratégicos, conque deberían abordarse los proble-mas y desafíos del sector salud, a partir del año 2010, - Conclusiones de la comisión investigadora de la Cáma-desde la perspectiva:........? ra de diputados - Oficio 1262 de la Dirección de PresupuestoResultados esperados: - Resumen de funciones, derivados de los últimos cuer-Del trabajo a realizar se espera, al menos, un breve docu- pos legalesmento con lineamientos consensuado del sector Salud, - Plan Estratégico sectorial: A-1 Subsecretarías, SS y O.desde la perspectiva de: la Autoridad Sanitaria. Que aporte Autónomosa: - Documentos de discusión realizados para tal efectoa) Documento de síntesis que exprese las Definiciones Es- - Documentos de la Dirección de Presupuestotratégicas del sector salud para el presupuesto 2010, en tér- - Informe Revisión de la Propuesta Metodológica para laminos de Objetivos Estratégicos y Productos Estratégicos. Distribución del Presupuesto SNSS 2009 (abril, 2009)b) Insumos para primer informe semestral de la STA a la Co- - Documento Mensaje 21 de Mayo (Salud)misión Especial Mixta de Presupuesto. - Otros por definir en el grupo INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 143
    • Estructura de trabajo Participante 1 Participante Participante 2 Moderador(a) Participante Secretario(a) Participante 3 Relator (a) Mesa de trabajo, con notebook y profesional de apoyo Participante 8 Participante 4 Participante 7 Participante 5 Participante 6144 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • X, 5.-ANEXO GRUPO TEMÁTICO AUTORIDAD SANITARIA:COMENTARIOS A DFL Nº01/05 cretaría de Salud Pública y las Secretarías Regionales Minis- teriales. LIBRO I DE LOS ORGANISMOS PÚBLICOS DE SALUD El Ministerio estará organizado en divisiones, departamen- DISPOSICIONES PRELIMINARES tos, secciones y oficinas, considerando la importancia relati- va y el volumen de trabajo que signifique la función.Artículo 1º.- Al Ministerio de Salud y a los demás organis-mos que contempla el presente Libro, compete ejercer lafunción que corresponde al Estado de garantizar el libre e COMENTARIO: La ubicación en la estructura orgánicaigualitario acceso a las acciones de promoción, protección que el Estado de Chile le ha dado al sector salud. Desdey recuperación de la salud y de rehabilitación de la persona ya destaca, aunque en forma tácita la calidad de órga-enferma; así como coordinar, controlar y, cuando corres- no desconcentrado de las SEREMIS.ponda, ejecutar tales acciones. Artículo 8°.- El Subsecretario de Redes Asistenciales tendráCOMENTARIO: Este precepto representa un buen a su cargo las materias relativas a la articulación y desarrolloejemplo de norma genérica que engloba las funciones de la Red Asistencial del Sistema para la atención integral dedel Estado en materia de salud y en la que destaca, las personas y la regulación de la prestación de acciones deobviamente en forma muy general, las dos acciones salud, tales como las normas destinadas a definir los nivelesesenciales de la Autoridad Sanitaria en materia de ac- de complejidad asistencial necesarios para distintos tipos deciones de salud pública y que marcan su competencia, prestaciones y los estándares de calidad que serán exigibles.la PROMOCION y la PROTECCIÓN. En las acciones an-teriores se encierra buena parte de las actividades de Para ello, el Subsecretario de Redes propondrá al Ministrolas SEREMIS, entendiendo entre ellas, la fiscalización, políticas, normas, planes y programas, velará por su cumpli-formalización, epidemiología, promoción propiamen- miento y coordinará su ejecución por los Servicios de Salud,te tal, etc. los Establecimientos de Salud de Carácter Experimental, la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servi-Artículo 6º.- El Ministerio de Salud estará integrado por el cios de Salud y los demás organismos que integran el Sis-Ministro; la Subsecretaría de Redes Asistenciales; la Subse- tema. INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 145
    • El Subsecretario de Redes Asistenciales será el supe- tro de Salud en ausencia del Subsecretario titular de Saludrior jerárquico de las Secretarías Regionales Minis- Pública.teriales, en las materias de su competencia, y de lasdivisiones, departamentos, secciones, oficinas, uni- COMENTARIO: Tener presente el carácter que el pre-dades y personal que corresponda. cepto destacado más arriba que fija al Subsecretario de Redes Asistenciales, como “superior jerárquico de lasTendrá, además, atribuciones para desempeñar las siguien- Secretarías Regionales Ministeriales, en las materiastes funciones: de su competencia”: ¿a través de que acciones esta je- rarquía se materializa o se ha materializado a la fecha?a) Participar en la realización de los concursos para proveer ¿Que materias propias de la Subsecretaría de Redes, es-en propiedad empleos afectos a la ley Nº 15.076, cuyo texto tán en manos de la Autoridad Sanitaria? ¿Se tiene clari-refundido, coordinado y sistematizado se fijó en el decreto dad respecto de cuales son todas estas materias?con fuerza de ley N° 1, de 2001, del Ministerio de Salud, arequerimiento de los respectivos Servicios de Salud, en la Artículo 9º.- El Subsecretario de Salud Pública subrogará alforma y condiciones que determine el reglamento; Ministro en primer orden, tendrá a su cargo la administración y servicio interno del Ministerio y las materias relativas a la pro-b) Coordinar a nivel nacional, a solicitud de los Servicios de moción de la salud, vigilancia, prevención y control de enfer-Salud, los procesos e selección de médicos cirujanos, ciru- medades que afectan a poblaciones o grupos de personas.janos dentistas, farmacéuticos o químicos farmacéuticosy bioquímicos, para el ingreso a la Etapa de Destinación y En relación con las materias señaladas en el inciso anterior,Formación a que llamen dichos Servicios, conceder becas a le corresponderá proponer al Ministro políticas, normas,personas de esas profesiones, en cumplimiento de progra- planes y programas, velar por su cumplimiento, coordinarmas de perfeccionamiento o especialización que respon- las acciones del Fondo Nacional de Salud y el Instituto dedan a las necesidades del país en general o de los Servicios Salud Pública, e impartirles instrucciones.de Salud en particular, en la forma en que lo determine elreglamento, sin perjuicio de las atribuciones de los propios Asimismo, administrará el financiamiento previsto para lasServicios en la materia y regular la capacidad formadora de acciones de salud pública, correspondientes a las prestacio-especialistas en el sector, y nes y actividades que se realicen para dar cumplimiento a programas de relevancia nacional y aquellas que la ley obli-c) Celebrar, cuando así lo determine el Ministro, los actos gue a que sean financiadas por el Estado, independiente-y convenios que por su materia afecten a todos o algunos mente de la calidad previsional del individuo o instituciónde los Servicios de Salud, previo informe favorable de éstos, que se beneficie, pudiendo ejecutar dichas acciones direc-y que surtirán los mismos efectos que si ellos los hubiesen tamente, a través de las Secretarías Regionales Ministe-celebrado directamente. riales, de las entidades que integran el Sistema, o mediante la celebración de convenios con las personas o entidadesEl Subsecretario de Redes Asistenciales subrogará al Minis- que correspondan.146 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • El Subsecretario de Salud Pública será el superior jerárquico 3.- Adoptar las medidas sanitarias que correspondan segúnde las Secretarías Regionales Ministeriales, en las materias su competencia, otorgar autorizaciones sanitarias y elabo-de su competencia, y de las divisiones, departamentos, rar informes en materias sanitarias. Las normas, estándaressecciones, oficinas, unidades y personal que corresponda. e instrumentos utilizados en la labor de fiscalización, seránAdemás, como colaborador del Ministro, coordinará las homogéneos para los establecimientos públicos y priva-mencionadas Secretarías Regionales. dos. 4.- Velar por la debida ejecución de las acciones de saludCOMENTARIO: La Subsecretaría, superior jerárquico de pública por parte de las entidades que integran la Red Asis-las SEREMIS, cuestión que determina su carácter des- tencial de cada Servicio de Salud y, en su caso, ejecutarlasconcentrado, lo que le hace perder autonomía, entre directamente, o mediante la celebración de convenios conotras, de orden financiero, de recursos humanos, etc. las personas o entidades que correspondan.Tema aparte, es abordar desde un punto de vista críti-co, el rol coordinador del Nivel Central. En el ejercicio de estas funciones, coordinará aquellas accio- nes de promoción y prevención cuya ejecución recaiga enArtículo 12.- Las Secretarías Regionales Ministeriales de los Servicios de Salud.Salud tendrán las siguientes funciones, de acuerdo con lasnormas y políticas dictadas por el Ministerio de Salud: 5.- Mantener actualizado el diagnóstico epidemiológico regional y realizar la vigilancia permanente del impacto1.- Velar por el cumplimiento de las normas, planes, progra- de las estrategias y acciones implementadas.mas y políticas nacionales de salud fijados por la autoridad.Asimismo, adecuar los planes y programas a la realidad de 6.- Colaborar, a solicitud de cualquier organismo públicola respectiva región, dentro del marco fijado para ello por del sector salud, en la implementación de procedimientoslas autoridades nacionales. de recepción de reclamos.2.- Ejecutar las acciones que correspondan para la protec- Los procedimientos a que se refiere este numeral deberánción de la salud de la población de los riesgos producidos ser concordados con los mencionados organismos, confor-por el medio ambiente y para la conservación, mejoría y me lo determine el reglamento.recuperación de los elementos básicos del ambiente queinciden en ella, velando por el debido cumplimiento de las 7.- Cumplir las acciones de fiscalización y acreditación quedisposiciones del Código Sanitario y de los reglamentos, señalen la ley y los reglamentos y aquellas que le sean en-resoluciones e instrucciones sobre la materia, para lo cual comendadas por otros organismos públicos del sector sa-se encontrará dotado de todas las facultades y atribuciones lud mediante convenio.que el Código Sanitario y demás normas legales y regla-mentarias sanitario ambientales le confieren, de conformi- 8.- Evaluar el nivel de cumplimiento de las metas fijadas adad con lo previsto en el artículo 13. las entidades administradoras de salud municipal y sus es- INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 147
    • tablecimientos, conforme a lo dispuesto en el artículo 4º de Artículo 13.- Serán de la competencia del Ministerio dela ley Nº 19.813. Salud, a través de las Secretarías Regionales Ministeriales, todas aquellas materias que corresponden a los Servicios9.- Organizar, bajo su dependencia y apoyar el funciona- de Salud, sea en calidad de funciones propias o en su ca-miento de la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez. rácter de sucesores legales del Servicio Nacional de Salud y del Servicio Médico Nacional de Empleados, y que no di-10.- Las demás que establezcan las leyes y reglamentos. gan relación con la ejecución de acciones integradas de carácter asistencial en salud, sin perjuicio de la ejecu-COMENTARIO: Destacable lo señalado en varios nume- ción de acciones de salud pública conforme al núme-rales: 1) ¿función de rectoría en la región?; 2), 3), 5) y 7) ro 4 del artículo anterior.Nuestras tareas ¿pero, son las únicas? A parecer no. ¿Ha-cemos adecuadamente el resto de nuestras tareas como En relación a las materias que trata este artículo, losAutoridad Sanitaria?; 4) Precepto muy interpretable. Secretarios Regionales Ministeriales de Salud debe-Señala “Velar por la debida ejecución de las acciones de rán ajustarse a las normas técnicas y administrativassalud pública por parte de las entidades que integran la de carácter general que imparta el Ministerio de Sa-Red Asistencial de cada Servicio de Salud...” ¿a que se re- lud, ya sea a nivel nacional o regional.fiere específicamente con acciones de salud pública? ¿Alas que señala en el inciso siguiente, esto es actividades COMENTARIO: ¿Dependencia sólo técnica? Claramentede promoción y prevención que ejecuta la Red o a todo no. ¿Eso es bueno para la gestión de las SEREMIS o co-tipo de acciones de salud (concepto amplio) que desa- rrespondería proponer innovaciones normativas en elrrolla la red, como por ejemplo aquellas asistenciales, tema?curativas o de rehabilitación? ; 8) Nosotros evaluamosel cumplimiento de metas de administradores de salud Artículo 14.- Los recursos financieros que recauden lasmunicipal (Red) ¿por que?; a lo menos dos respuestas po- Secretarías Regionales Ministeriales de Salud por conceptosibles: por que debemos velar por todas sus acciones de de tarifas que cobren por los servicios que presten, cuandosalud de la Red y por tanto nos corresponde evaluar sus corresponda, y por las multas que les corresponda perci-metas; o por que el SEREMI en su rol de rectoría y regu- bir, ingresarán al presupuesto de la Subsecretaría de Saludlación de la región en materias de salud que sean plani- Pública, la que lo distribuirá entre las referidas Secretaríasficables y evaluables, es el órgano natural para evaluar, Regionales.pero en base a información entregada por la propia Red,a pesar de no existir supervisión directa; 9) La COMPIN,órgano dependiente administrativamente del SEREMI e COMENTARIO ¿se reparten bien los recursos, con crite-independiente en cuanto a la toma de decisiones en lo rios claros y basados en fundamentos de salud, epide-que se refiere a sus dictámenes ¿cuenta con los recursos miológicos, de cobertura poblacional, etc.? Este tema,materiales y humanos necesarios para ejecutar debida- indudablemente merece ser discutido, a fin de hacermente su gestión? aportes en la materia.148 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • Artículo 16.- Créanse los siguientes Servicios de Salud, en Dicha autoridad, conforme a la ley, deberá velar especial-adelante los Servicios, que coordinadamente tendrán a su mente por fortalecer la capacidad resolutiva del nivel pri-cargo la articulación, gestión y desarrollo de la Red Asisten- mario de atención.cial correspondiente, para la ejecución de las acciones inte-gradas de fomento, protección y recuperación de la salud y Con este objeto, conforme a la ley Nº 19.813, determinarárehabilitación de las personas enfermas para cada entidad administradora de salud primaria y sus establecimientos, las metas específicas y los indicadores deCOMENTARIO Los Servicios de Salud y sus funciones, actividad, en el marco de las metas sanitarias nacionales defi-genéricamente expresadas ¿incluyen actividades pro- nidas por el Ministerio de Salud y los objetivos de mejor aten-pias de la autoridad sanitaria? ¿Sabemos cuantas y ción a la población beneficiaria. Sobre esta base se evaluará elcuales? ¿Todas se ejecutan? desempeño de cada entidad administradora. Para efectos de la determinación de dichas metas, deberá requerir la opiniónArtículo 18.- La Red Asistencial de cada Servicio de Salud se de un Comité Técnico Consultivo presidido por el Director eorganizará con un primer nivel de atención primaria, com- integrado por el Director de Atención Primaria del Servicio depuesto por establecimientos que ejercerán funciones asis- Salud o su representante, un representante de las entidadestenciales en un determinado territorio con población a cargo administradoras de salud ubicadas en el respectivo territorioy otros niveles de mayor complejidad que sólo recibirán deri- jurisdiccional y por un representante de los trabajadores avaciones desde el primer nivel de atención, salvo en los casos través de las entidades nacionales, regionales o provincialesde urgencia y otros que señalen la ley y los reglamentos. que, según su número de afiliados, posea mayor representa- tividad, todo ello sin perjuicio de las consultas adicionales aLos establecimientos de atención primaria, sean consul- otras instancias que estime pertinentes.torios, sean dependientes de municipios, de Servicios deSalud o tengan convenios con éstos, deberán atender, en El Director deberá, asimismo, velar por la referencia, deriva-el territorio del Servicio respectivo, la población a su car- ción y contra derivación de los usuarios del Sistema, tantogo. Estos establecimientos, tanto públicos como privados, dentro como fuera de la mencionada red.estarán supeditados a las mismas reglas técnicas y aportesfinancieros por tipo de población, de servicios brindados y Artículo 23.- Sin perjuicio de lo dispuesto en los Títulos IVcalidad de éstos, y serán supervisados y coordinados por el y V de este Capítulo, para el desempeño de sus funciones elServicio de Salud respectivo Director tendrá, entre otras, las siguientes atribucionesArtículo 21.- Al Director le corresponderá la organización, o) Disponer, mediante resolución fundada, la comisión deplanificación, coordinación y control de las acciones de sa- servicios de los funcionarios de su dependencialud que presten los establecimientos de la Red Asistencialdel territorio de su competencia, para los efectos del cum- El funcionario respecto de quien se disponga la comisiónplimiento de las políticas, normas, planes y programas del de servicios, que estimare que ésta le produce menoscaboMinisterio de Salud. podrá solicitar la reposición de la resolución ante el Director. INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 149
    • La resolución del Director podrá ser apelada ante el Secreta- De los recursos y bienes del establecimiento (Autogestio-rio Regional Ministerial de Salud dentro del término de diez nados)días hábiles contado desde la fecha en que se le comuni-que dicha resolución o la que deseche la reposición. Artículo 42.- El Establecimiento, para el desarrollo de sus funciones, contará con los siguientes recursosCOMENTARIO un caso en que una decisión de un Di-rector de Servicio, es conocida y eventualmente modi- c) Con aquellos pagos que le efectúe el Subsecretario deficada por el SEREMI, el que conoce del caso por vía de Salud Pública o el Secretario Regional Ministerial por la eje-apelación. cución de acciones de salud pública;Artículo 29.- Los Servicios se financiarán con los siguientes COMENTARIO Nos remitimos a lo dicho anteriormenterecursosb) Con los fondos que ponga a su disposición la Subsecreta- CAPÍTULO VIría de Salud Pública o el Secretario Regional Ministerial para De las plantas de personal y otras disposiciones ge-la ejecución de acciones de salud pública; neralesCOMENTARIO Si financia la SEREMI, es por que se eje- TÍTULO Icutan acciones de competencia de dicha entidad (pro- Normas generalesmoción, prevención, PNI, PNAC) TÍTULO IIArtículo 36.- En el Director estarán radicadas las funciones De la asignación de desarrollo y estímulo al desem-de dirección, organización y administración del correspon- peño colectivodiente Establecimiento y en especial tendrá las siguientesatribuciones Artículo 83.-......o) Ejecutar acciones de salud pública, de acuerdo a las nor- Artículo 85.- Para efectos de otorgar el componente varia-mas legales y reglamentarias vigentes, para lo cual podrá ble de la asignación de desarrollo y estímulo al desempeñocelebrar convenios con el Secretario Regional Ministerial y el colectivo señalada en los artículos precedentes, se aplica-Subsecretario de Salud Pública, a fin de establecer las condi- rán las reglas siguientes:.............ciones y modalidades que correspondan. 5.- La evaluación del nivel de cumplimiento de las metas fija-COMENTARIO ¿cuál sería el alcance de las materias en das a cada establecimiento se efectuará por el Secretario Re-las que pudieren recaer convenios entre los Directores gional Ministerial de Salud respectivo, en el plazo que señalede Servicio y las SEREMIS en base a esta norma? el reglamento, a partir de la información proporcionada por los Servicios de Salud y por los propios establecimientos, la150 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • que deberá ser entregada por dichas entidades a la señalada La Intendencia de Prestadores de Salud no será competente paraautoridad, a más tardar, el 31 de enero de cada año. La reso- pronunciarse sobre el manejo clínico individual de casos.............lución que dicte el Secretario Regional Ministerial de Saludserá apelable ante el Ministro de Salud en el plazo de diez El Intendente podrá hacer observaciones al director del es-días, contado desde el tercer día hábil siguiente al despacho tablecimiento sobre faltas graves en el cumplimiento de lasde la resolución por carta certificada dirigida al domicilio del tareas esenciales del organismo, informando al respecto alServicio de Salud correspondiente. director del servicio de salud y al Subsecretario de Redes.Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que Asimismo, en casos graves el Superintendente deberá hacertambién será suscrito por el Ministro de Hacienda, regulará presente al secretario regional ministerial, en su calidad delos procedimientos destinados a la definición y evaluación autoridad sanitaria regional, de la necesidad de que apliquedel grado de cumplimiento de las metas anuales, los plazos las medidas de clausura o cancelación de la autorizaciónque deberán cumplirse durante el proceso de evaluación, sanitaria para funcionar...............el mecanismo para determinar las asociaciones de funcio-narios con mayor representatividad y sus representantes, y COMENTARIO relación SEREMI con Intendencia delas demás disposiciones necesarias para el otorgamiento de Prestadores de Saludesta asignación..........COMENTARIO Anteriormente ya nos hemos referidoa este tema. La problemática responde a la pregunta¿por qué la SEREMI evalúa cumplimiento de metas dela Red? LIBRO II REGULA EL EJERCICIO DEL DERECHO CONSTITUCIO- TÍTULO IV NAL A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD Y CREA UN RÉGI- De la Intendencia de Prestadores de Salud MEN DE PRESTACIONES DE SALUDArtículo 121.- Le corresponderán a la Superintendencia, para TÍTULO PRELIMINARla fiscalización de todos los prestadores de salud, públicos y Normas Generalesprivados, las siguientes funciones y atribuciones, las que ejer-cerá a través de la Intendencia de Prestadores de Salud:........... Artículo 131.- El ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud comprende el libre e igualitario ac-...........10. Conocer los reclamos que presenten los beneficiarios a ceso a las acciones de promoción, protección y recuperaciónque se refieren los Libros II y III de esta Ley, respecto de la acredi- de la salud y a aquéllas que estén destinadas a la rehabilitacióntación y certificación de los prestadores de salud, tanto públicos del individuo, así como la libertad de elegir el sistema de saludcomo privados. estatal o privado al cual cada persona desee acogerse............ INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 151
    • TÍTULO I c) Atención odontológica, en la forma que determine el re- De los Afiliados y Beneficiarios glamento. TÍTULO II De las Prestaciones COMENTARIO Temas de prevención, propios de la SE- REMI, ejecutados por la RED ¿estamos de acuerdo en Párrafo 1° ello? ¿La Autoridad Sanitaria lleva el control de esto? ¿Debe hacerlo? ¿Cómo? Prestaciones MédicasArtículo 138.- Los beneficiarios tendrán derecho a recibir Artículo 140.- Se incluyen entre las prestaciones dedel Régimen General de Garantías en Salud las siguientes salud que proporciona el Régimen aquellas accionesprestaciones: de promoción, protección y otras relativas a las per- sonas o al ambiente, que se determinen en los pro-a) El examen de medicina preventiva, constituido por gramas y planes que fije el Ministerio de Salud, en laun plan periódico de monitoreo y evaluación de la salud forma y modalidades establecidas en las disposicio-a lo largo del ciclo vital con el propósito de reducir la nes que rigen a los organismos que integran el Siste-morbimortalidad o sufrimiento, debido a aquellas enfer- ma Nacional de Servicios de Salud, a quienes corres-medades o condiciones prevenibles o controlables que ponderá la ejecución de tales acciones.formen parte de las prioridades sanitarias.Para su inclusión en el examen de medicina preventiva sólo COMENTARIO ¿se hacen las coordinaciones necesa-deberán ser consideradas aquellas enfermedades o condi- rias para materializar lo que establece el artículo?ciones para las cuales existe evidencia del beneficio de ladetección temprana en un individuo asintomático. El Mi- Artículo 141.- Las prestaciones comprendidas en el Ré-nisterio de Salud definirá, entre otros, los procedimientos, gimen General de Garantías en Salud se otorgarán por elcontenidos, plazo y frecuencia del examen, fijando condi- Fondo Nacional de Salud, a través de los Establecimientosciones equivalentes para los sectores público y privado. Los de Salud correspondientes a la Red Asistencial de cada Ser-resultados deben ser manejados como datos sensibles y las vicio de Salud y los Establecimientos de Salud de carácterpersonas examinadas no podrán ser objeto de discrimina- experimental........ción a consecuencia de ellos. COMENTARIOS A: D.S.Nº136/04b) Asistencia médica curativa que incluye consulta, exáme-nes y procedimientos diagnósticos y quirúrgicos, hospitali- Este Decreto fija el Reglamento Orgánico del Ministeriozación, atención obstétrica, tratamiento, incluidos los medi- de Salud y evidentemente sus normas son armónicas ycamentos contenidos en el Formulario Nacional, y demás a veces reiteran lo establecido en el ya analizado DFLatenciones y acciones de salud que se establezcan, y Nº1/05. Por lo anterior, sólo se harán algunos comen-152 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • tarios respecto de determinados artículos, en que sea gional y serán puestos en conocimiento de los respectivosdable agregar aportes que pudieren ser de interés de Consejos Asesores de las Secretarías Regionales Ministeria-la mesa. Asimismo, se transcribirán artículos con el fin les de Salud.de dar al lector una mejor inteligencia de la estructura,funciones y atribuciones de las SEREMIAS. COMENTARIO Plan de Salud Pública: ¿elemento que obliga a la coordinación entre la Autoridad Sanitaria yArtículo 13.- Las acciones de salud pública son aquellas de la RED? En la afirmativa ¿cómo lo hacemos? En la mis-carácter colectivo que tienen por objeto promover la salud ma línea los PMG, compromisoso prevenir y detectar oportunamente daños en la salud dela población.COMENTARIO Concepto normativo de acciones de sa-lud pública...genérico CAPÍTULO IIEl Ministerio de Salud publicará el primero de diciembre DE LA ORGANIZACIÓN Y ATRIBUCIONESde cada año un Plan Nacional de Salud Pública que con-tendrá las actividades que deberán ser realizadas durante Artículo 24.- El Ministerio de Salud estará integrado por elel año calendario siguiente. En especial dicho plan deberá Ministro, la Subsecretaría de Salud Pública, la Subsecretaríaseñalar las actividades de promoción de la salud diseñadas de Redes Asistenciales y las Secretarías Regionales Ministe-para controlar los factores de riesgo de las patologías más riales...frecuentes, en concordancia con los objetivos nacionalesde salud y contener las coberturas esperadas de los pro- DE LAS SECRETARIAS REGIONALESgramas de vacunación por grupos de edad, las cobertu- MINISTERIALES DE SALUDras de los programas médicos de pesquisa de factores deriesgo o diagnóstico precoz de las enfermedades que son CAPITULO Iconsideradas prioridades nacionales y forman parte de las DE SU NATURALEZA JURÍDICA Y OBJETOGarantías Explícitas en Salud, y los objetivos y grupos dela población beneficiados con el Programa Nacional de Artículo 30.- Para la desconcentración territorial del Mi-Alimentación Complementaria. Además deberá contener nisterio habrá una Secretaría Regional Ministerial en cadalas medidas que se pondrán en ejecución para el control una de las regiones en que se divide administrativamen-y eventual erradicación de las enfermedades transmisibles te el país, la que tendrá su sede en la capital de la respec-que representan una amenaza para salud de la población. tiva región, sin perjuicio de las oficinas provinciales queEl Plan Nacional de Salud será seguido en enero del año puedan constituirse en las provincias o agrupaciones desiguiente por la publicación de los Planes Regionales, a car- provincias comprendidas en cada región, que sean re-go de las respectivas Secretarías Regionales Ministeriales de queridas para el mejor cumplimiento de los cometidosSalud. Dichas publicaciones tendrán difusión nacional y re- que la ley les asigna. INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 153
    • Artículo 31.- La Secretaría Regional Ministerial es- En caso de ausencia o impedimento temporal, el Secretariotará a cargo de un secretario regional ministerial, Regional Ministerial será subrogado por el encargado de laque será designado por decreto supremo del Pre- función de Salud Pública y Planificación Sanitaria o por elsidente de la República, de entre las personas que encargado de la función de Acción Sanitaria, en el ordenfiguren en una terna elaborada por el Intendente señalado, sin perjuicio de que mediante decreto supremoRegional que corresponda, con consulta al Ministro del Ministerio de Salud se pueda determinar un orden de subrogación distinto.de Salud. Los integrantes de dicha terna deberánser profesionales universitarios con competencia, Artículo 32.- Corresponderá a las Secretarías Regionalesexperiencia, conocimientos y habilidades certifi- Ministeriales ejercer, conforme a las normas técnicas y ad-cadas en el ámbito de la salud pública, lo que se ministrativas, de carácter nacional o regional que impartaverificará mediante instrumentos que acrediten el Ministerio, la sucesión legal de la gestión de los Serviciostales condiciones, tales como, certificados de título de Salud, del ex Servicio Nacional de Salud y del ex Serviciouniversitario de grado y post grado, de desempeño Médico Nacional de Empleados, respecto de las prestacioneslaboral u otros. médico administrativas que estas entidades desarrollaban y de las demás materias que no digan relación con las accio- nes integradas de carácter asistencial en salud, salvo aquellasEl Secretario Regional Ministerial será el representante que formen parte de las acciones de salud pública que la leydel Ministro de Salud en la región, debiendo sujetarse atribuye a la Subsecretaría de Salud Pública y que deban rea-a sus instrucciones de carácter técnico y administrati- lizarse por su intermedio.vo, sin perjuicio de ser el colaborador directo del Inten-dente en el cumplimiento de las funciones que a éste Les competerá, especialmente, actuar como autoridad sa-corresponden en relación con el gobierno regional. nitaria en todas aquellas materias que el Código Sanitario, leyes, reglamentos y demás normas complementarias delEl Subsecretario de Salud Pública será el coordinador mismo, encomendaran al Director del ex Servicio Nacionaly superior jerárquico de los Secretarios Regionales de Salud y a los Directores de los Servicios de Salud, dentroMinisteriales en el orden administrativo, sin perjuicio de los territorios de competencia que la ley les asigna, ejer-de la subordinación a que éstos estarán sujetos res- ciendo todas las facultades y atribuciones que para el efec-pecto de dicha Subsecretaría, en dicho orden jerár- to establece esta ley y demás normas complementarias, sinquico y de la de Redes Asistenciales, en las materias perjuicio de aquellas que la ley ya asignara al Instituto de Salud Pública.de sus respectivas competencias.COMENTARIO Artículo interesante en orden a desen-trañar los referentes y superiores jerárquicos de las COMENTARIO La competencia de las SEREMIS.... ¿nadaSEREMIS...vale la pena abordar el tema de quienes y en de redes? En la negativa ¿cómo nos coordinamos? ¿Nosque caso son superiores y referentes ¿la diversidad ge- coordinamos?nera o ha generado descoordinación?154 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • CAPITULO II distribuido conforme a las necesidades de implementación DE SUS FUNCIONES regional de los programas que al Ministerio interese impul- sar, de acuerdo a los criterios de prioridad que se señalen,Artículo 33.- Serán funciones de la Secretaría Regional Mi- conforme a la realidad epidemiológica local. El 40 % restan-nisterial de Salud: te será distribuido entre las Secretarías Regionales a prorra- ta de los montos que hubieren recaudado.1. Velar por el cumplimiento de las políticas, normas, planesy programas de carácter nacional que se impartan por el COMENTARIO, ¿se cumple esta repartición de recursos?Ministerio de Salud, adecuando los planes y programas na- ¿Es suficiente?cionales, cuando corresponda, a la realidad regional. 5. Velar por la debida ejecución de las acciones de salud pú-2. Elaborar y ejecutar políticas, planes y proyectos de desa- blica cuya realización sea determinada por la ley o incluidasrrollo regional relacionados con el área de salud, que estén en los planes y programas impartidos a través de la Subsecre-enmarcados en los lineamientos estratégicos del sector o taría de Salud Pública y que se lleven a cabo en los estableci-en el Plan Nacional de Salud, coordinando su ejecución con mientos que integran las redes asistenciales de los Servicioslos organismos del sector radicados en la región, así como de Salud o, en su caso, ejecutarlas directamente o median-participar con el Intendente en el Plan de Desarrollo Regio- te los convenios que pueda celebrar con terceros para estenal correspondiente.. efecto.3. Informar permanentemente al gobierno regional y a las En este ámbito deberá coordinar, además, aquellas accio-Subsecretarías de Salud Pública y de Redes Asistenciales, en nes de promoción o prevención que corresponda desarro-su caso, el cumplimiento de las políticas, normas, planes y llar a los Servicios.programas a que se refieren los literales anteriores, por par-te de sus dependencias y de los organismos radicados en la COMENTARIO Este artículo merece ser comentado, enregión en cuanto correspondiere, ejerciendo a su respecto comparación a su homólogo del DFL Nº1/05. El “ade-una adecuada coordinación y supervisión. más”, debiera ser PNI, PNAC, GES, etc., y no las acciones curativas y/o de rehabilitación, es decir, las destinadas4. Preparar el anteproyecto de presupuesto de la Secretaría a curar enfermos.Regional Ministerial para su remisión al Ministerio, a travésde la Subsecretaría de Salud Pública. Los recursos financie- 6. Mantener actualizado el diagnóstico epidemiológico deros que recauden las Secretarías Regionales Ministeriales la región y realizar la vigilancia permanente del impacto depor los servicios que presten y que estén señalados en los las estrategias diseñadas y de las acciones realizadas por losaranceles que las rigen, serán ingresados al presupuesto de organismos del sector salud de su territorio de competencia.la Subsecretaría de Salud Pública para su posterior distribu-ción. La repartición se efectuará sobre la base de ingresar 7. Celebrar convenios de colaboración con los organismosun 60% de estos recursos a un fondo común el que será públicos del sector, para la implementación de procedi- INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 155
    • mientos de recepción y tramitación de reclamos que para los Servicios de Salud, conforme a las leyes y reglamentosante ellos se pudieren presentar, facilitando los locales y el especiales que se las asignaran.personal que sea necesario dentro de su territorio, así comopara recepción y tramitación por parte de éstos, de recla- Los establecimientos de las entidades que integran el Sis-mos de su propia competencia. tema Nacional de Servicios de Salud, colaborarán en la rea- lización de los exámenes y actuaciones clínicas que sean8. Cumplir las funciones de fiscalización y acreditación que requeridas por la COMPIN, necesarios para fundamentar susseñalen la ley y los reglamentos y aquellas que les sean en- actuaciones y resoluciones.comendadas por otros organismos públicos del sector sa-lud mediante convenios. Articulo 35.- En su calidad de autoridad sanitaria, en las materias que se le asignan a su competencia en el artículo9. Evaluar el nivel de cumplimiento de las metas sani- 5° del Código Sanitario, corresponderá a la Secretaría Re-tarias fijadas por los Servicios de Salud a las entidades gional Ministerial la fiscalización de las disposiciones con-administradoras de salud municipal y a sus estableci- tenidas en dicho Código, sus leyes, reglamentos y normasmientos, para los efectos de determinar el monto de complementarias, para lo cual contará con las atribucio-la asignación de desarrollo y estímulo al desempeño nes de vigilancia, inspección y demás que se contemplancolectivo que la ley 19.813 confiere al personal regido al efecto, incluyendo la aplicación de las sanciones sanita-por el Estatuto de Atención Primaria. rias que procedan, previa instrucción del procedimiento sumarial pertinente.Nos remitimos a lo dicho respecto de la salud municipal. Respecto de las resoluciones dictadas por el Secretario Re- gional Ministerial o sus delegados, que apliquen sancionesArtículo 34.- Sin perjuicio de las funciones enunciadas o medidas en sumarios sanitario no procederá el recursoprecedentemente, la Secretaría Regional Ministerial será la jerárquico.continuadora legal de las funciones médico administrativasque la ley encomendara al ex Servicio Nacional de Salud y al Para realizar las fases de inspección y verificación de la in-ex Servicio Médico Nacional de Empleados y que con pos- fracción cometida, contrastando el hecho detectado conterioridad se desarrollaran por las Comisiones de Medicina la norma correspondiente, podrán celebrar convenios conPreventiva y de Invalidez (COMPIN) de los Servicios de Salud, personas naturales y jurídicas, de derecho público o privadopor lo que le corresponderá organizar, bajo su dependencia que sean calificadas para ello, en los casos en que no existadirecta y dentro del territorio regional correspondiente, el recurso humano institucional para asumir dichas funcionestrabajo de dichas entidades. y que razones fundadas lo ameriten, los que serán aproba- dos por resolución del Secretario Regional respectivo..Las COMPIN continuarán ejerciendo dentro de la estruc-tura orgánica de la Secretaría Regional Ministerial, las COMENTARIO ¿se puede por la vía del convenio dele-mismas funciones que efectuaban como dependencias de gar funciones propias, como la fiscalizadora? ¿Se po-156 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • dría convenir en torno a la supervisión de acciones de Artículo 42.- A la dependencia encargada de la función deSalus pública? salud pública y planificación sanitaria le corresponderá, en- tre otras, asesorar al Secretario Regional en las materias rela-Artículo 40.- Cada Secretaría Regional Ministerial contará cionadas con el análisis de la situación de salud de la región,con un Gabinete el que colaborará inmediata y directamen- que incluye la fijación de prioridades regionales y la identi-te con el Secretario en la función de coordinación y apoyo a ficación de grupos de riesgo; el diseño del plan regional dela gestión, sin perjuicio de la implementación de las depen- desarrollo en salud; el diseño y ejecución de intervencionesdencias que sean necesarias para desarrollar la función de poblacionales de tipo promocional y preventivo, conformeasesoría jurídica y administrativa. a las instrucciones emanadas desde el Ministerio; el con- trol de brotes, epidemias y otras emergencias sanitarias yA la función de asesoría jurídica le corresponderá especial- la evaluación del impacto de los planes y programas en la salud de la población. Para ello desarrollará, entre otras, lasmente otorgar el apoyo jurídico que requiera la Secretaría actividades de vigilancia en salud pública; estudio, análisis yRegional Ministerial en cuanto al ejercicio de las funciones manejo de antecedentes técnicos de la situación de saludde fiscalización y control que la ley les asigna en el orden de la región, sus determinantes y tendencias; ejecución desanitario o administrativo, para cuyos efectos mantendrá acciones de salud pública e implementación, mantención yuna estrecha comunicación con las demás Secretarías Re- administración de los sistemas de información establecidosgionales y con la Asesoría Jurídica ministerial, con el fin de por el Ministerio.homologar criterios destinados a la aplicación uniforme delas normas jurídicas vigentes en el territorio nacional, de- Las dependencias encargadas de las actividades se-biendo sujetar sus dictámenes a las orientaciones y criterios ñaladas en el inciso anterior estarán a cargo de lagenerales que se les entreguen desde el nivel central y sin aplicación de los programas pertinentes enmarcadosperjuicio de las atribuciones de la Contraloría General de la en las políticas y normas ministeriales, con los énfasis y prioridades que la realidad local haga necesarios,República. estableciendo la coordinación intra y extra sectorial que sea precisa para la eficacia de la función.Para lo fines de la organización interna de la Secretaría Mi-nisterial se deberá contemplar aquellas indispensables para Artículo 43.- A la dependencia encargada de la función dellevar a cabo la función administrativa destinada a la ges- acción sanitaria le corresponderá el ejercicio de la funcióntión de recursos humanos, físicos, informáticos y financieros de fiscalización sanitaria que la ley y, en especial el Códi-que le hayan sido asignados. go Sanitario y sus leyes y reglamentos complementarios, le encomienda a la Secretaría Regional Ministerial, constituida como autoridad sanitaria, en el orden de la protección delArtículo 41.- Sin perjuicio de lo establecido en los artículos ambiente, del control de las profesiones médicas y paramé-anteriores, y para el cumplimiento de las funciones que le son dicas, así como de los establecimientos asistenciales y depropias, en cada Secretaría Regional Ministerial de Salud se es- las actividades del área farmacéutica, entre otras, dentro deltructurarán, bajo su dependencia directa, unidades encarga- territorio de competencia regional.das de las funciones de salud pública y planificación sanitariay de acción sanitaria. Asimismo, le corresponderá coordinar las actividades necesarias para la atención de los usuarios del siste- INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 157
    • ma, sean estos personas naturales o jurídicas, públi- cuanto corresponda, respectivamente, de los Servi-cas o privadas, para lo que podrá disponer las depen- cios de Salud que se encontraban situados dentro deldencias encargadas, entre otras, de la recepción de territorio regional correspondiente.antecedentes, consultas, reclamos y denuncias for-muladas por la población. En el caso de la Región Metropolitana, la Secretaría RegionalCOMENTARIO: ¿Existe actualmente la necesaria coor- Ministerial de Salud correspondiente será la continuadoradinación entre Salud Pública y Acción Sanitario para legal en la gestión que en esta materia ejerciera el Servicioel cumplimiento de las funciones que otorga la ley? de Salud del Ambiente de la Región Metropolitana, con los¿Existe retroalimentación entre ambos departamen- mismos derechos y obligaciones legales.tos en las SEREMIS, a fin de direccionar la fiscaliza-ción? ¿Lo anterior es realmente necesario o puede ir Artículo 45.- En cada Secretaría Regional Ministerial de Saludpor carriles separados (aunque conocidos por ambos), se constituirá una Comisión de Medicina Preventiva e Invali-y lograr del mismo modo con las funciones esenciales dez o COMPIN, a la cual corresponderá desarrollar todas lasde las SEREMIS? funciones médico administrativa que la ley ha asignado al ex Servicio Nacional de Salud y al ex Servicio Médico NacionalArtículo 44.- La dependencia señalada en el artículo de Empleados, así como aquellas que siendo de competen-anterior continuará desarrollando la gestión propia cia de los Servicios de Salud, eran realizadas por las Comisio-de la fiscalización y control sanitario ejercida con an- nes de Medicina Preventiva e Invalidez de dichos Servicios,terioridad, con arreglo a la legislación vigente, por cuya continuidad de gestión deberán asumir....el Departamento sobre Programas del Ambiente, laOficina de Registro y Control de Profesiones Médicas COMENTARIO Nos remitimos a los comentarios ya efec-y Paramédicas y la sección Farmacia y Prótesis, en tuados respecto de COMPIN158 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES
    • XI. FUENTES BIBLIOGRAFICAS67Armas, R. (2009). Investigaciòn esencial. Santiago: Universitaria. Ministerio de Salud. (24 de Febrero de 2004). Ley de Auto- ridad Sanitaria. Ley Nº 19.937 de Autoridad Sanitaria. Santia-Bitrán, R. (2005). Reflexiones sobre el sector salud en Chile. En- go, Chile, Metropolitana: Diario Oficial.cuentro Nacional de Salud. Santiago: Asociación de ISAPRE A.G. Ministerio de Salud. (21 de Abril de 2005). Reglamento delCamara de diputados. (2008). Informe sobre crisis hospita- Ministerio de Salud. Decreto Nª 136/04. Santiago, Chile, Me-laria. Valparaiso: Càmara de dipuatdos, Colegio Médico de tropolitana: Diario Oficial.Chile. (2008). CONCLUSIONES DEL II COLOQUIO DE CUA-DERNOS MÉDICO SOCIALES: INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA EN Minsal. (3 de Septiembre de 2004). Ley Auge. Ley NºSALUD. Revista de Salud Pública del COLMED, 264-267. 19.966, Auge. Santiago, Chile, Metropolitana: Diario Oficial.Comisión Nº 19, coordinada por Gilda Gnecco. (2008). Pa-pel rector y regulador del EStado en Salud. Santiago. Montoya Aguilar, C. (2008). Médicos en el nivel primario del sistema público de atención de salud. Chile. Tendencia,Del Sector Salud, A. (Junio de 2009). Definiciones Estratégicas distribución geográfica y normas. Cuadernos Médicos Socia-del Sector Salud. (P. Crocco, & D. Debrott, Entrevistadores) les, 215-225.El Mercurio. (25 de Mayo de 2009). información de la Aso- Montoya-Aguilar, C. (2008). Países que se desvían de la aso-ciación Gremial de Clínicas de Chile. pág. 72. ciación habitual entre el nivel económico y el nivel de salud:Ipinza, M. (2004). Como solucionar el déficit de médicos en algunos factores. Cuadernos Medicos Sociales, 226-239.los Consultorios Urbanos municipalizados. Cuadernos Médi- Subsecretaria de Redes Asistenciales. (2009). Políticas ycos Sociales, 73-80. Lineamientos Estratégicos. Santiago: Minsal.Medina, E., & Kaempffer, A. M. (2007). Medicina y otras Subsecretaria de Salud Pública. (2008). Plan de Acción SE-Carreras de la Salud en Chile. Un análisis preliminar. Revista REMIS – Orientaciones 2009. Santiago: Minsal.Médica de Chile, 1346-1354.67 Hay al menos un subcapítulo que tiene sus referencias bibliográficas propias INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 159
    • 160 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD, PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES