Retratamiento endodontico de incisivos centrales cambiando postes metálicos roscados
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Like this? Share it with your network

Share

Retratamiento endodontico de incisivos centrales cambiando postes metálicos roscados

el

  • 7,666 reproducciones

Realizacion de un retratamiento endodontico cambiando postes metalicos roscados a postes colados y corona de ceramica

Realizacion de un retratamiento endodontico cambiando postes metalicos roscados a postes colados y corona de ceramica

Estadísticas

reproducciones

reproducciones totales
7,666
reproducciones en SlideShare
7,666
reproducciones incrustadas
0

Actions

Me gusta
0
Descargas
64
Comentarios
0

0 insertados 0

No embeds

Accesibilidad

Categorias

Detalles de carga

Uploaded via as Adobe PDF

Derechos de uso

© Todos los derechos reservados

Report content

Marcada como inapropiada Marcar como inapropiada
Marcar como inapropiada

Seleccione la razón para marcar esta presentación como inapropiada.

Cancelar
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    ¿Está seguro?
    Tu mensaje aparecerá aquí
    Processing...
Publicar comentario
Edite su comentario

Retratamiento endodontico de incisivos centrales cambiando postes metálicos roscados Document Transcript

  • 1. UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCAFACULTAD DE CIENCIA ODONTOLÓGICA“RETRATAMIENTO ENDODÓNTICO DE INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES CAMBIANDO POSTES METÁLICOS ROSCADOS A POSTES COLADOS Y CORONA DE CERÁMICA”. TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TITÚLO DE ODONTÓLOGO DIRECTORA: Dra. Elizabeth Moscoso SONIA ELIZABETH ROMERO MORA. 2010 - 2011 CUENCA - ECUADOR
  • 2. DEDICATORIA A mi muy amada familia, mi esposo Paúl y nuestros hijos Christian yRomina,que cada día me impulsaron a seguir luchando y no darme por vencida. Mis padres y mis suegros que siempre me apoyaron. I
  • 3. DECLARATORIA DE RESPONSABILIDAD TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN AL TÍTULO DE ODONTÓLOGA.Alumna: ---------------------------------------------------- Sonia Romero Mora.Tutor a cargo: ---------------------------------------------------- Dra. Elizabeth Moscoso. II
  • 4. ÍNDICECAPITULO I1. RESTAURACIÓN DE DIENTES ENDODONCIADOS ANTERIORES.1.1. Efecto de la endodoncia sobre los dientes. 11.2. Fase diagnóstica. 21.3. Dientes anteriores. 5CAPITULO II2. PERNOS COLADOS2.1. Ventajas del muñón colado. 72.2. Inconvenientes del muñón colado. 72.3. Indicaciones del muñón colado. 72.4. Componentes del muñón colado. 82.5. Aleaciones metálicas empleadas para el muñón metálico. 92.6. Sistemas para la fabricación de los muñones metálicos. 92.6.1. Sistema directo. 102.6.2. Sistema indirecto. 14CAPITULO III3. RESTAURACIONES CERÁMICAS3.1 Consideraciones restauradoras. 20 III
  • 5. 3.2 Sistemas cerámicos. 213.2.1 Algunos sistemas cerámicos. 213.2.1.1 Sistema In – Ceram. 213.2.1.2 Sistema IPS Empress 2. 223.2.1.3 Sistema Optec (OPC). 243.2.1.4 Sistema Cerec. 243.2.1.5 Sistema Procera All-Ceram. 253.3. Ceramometálicas. 273.4. Unión porcelana metal. 283.5. Líneas de término cervicales en las coronas ceramometálicas. 30ANÁLISIS DE EXPERIENCIAS. 33HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE 36ANEXOS. 46FICHA CLÍNICA UNIVERSITARIA. 59CONCLUSIONES. 60BIBLIOGRAFÍA. 61GLOSARIO. 62 IV
  • 6. ÍNDICE DE IMÁGENES.ESTUDIO DE FOTOGRAFÍAS.Fotografía Nº 1 Frontal. 46Fotografía Nº 2 Imagen de perfil. 46Fotografía Nº 3 Sonrisa del paciente. 47Fotografía Nº 4 Análisis de sonrisa. 48Fotografía Nº 5 Piezas 11-21 con restauraciones extensas. 48Fotografía Nº 6 vista oclusal maxilar. 49Fotografía Nº 7 oclusal inferior. 49IMÁGENES DE LOS MODELOS DE ESTUDIOImagen Nº 1 Modelos de estudio. 49Imagen Nº 2 Lateral: DR molar. R. canina. 49IMÁGENES DEL TRATAMIENTO DE CONDUCTO PIEZA 37Imagen Nº 3. Apertura de los conductos pieza 37. 50Imágenes Radiográficas pieza 37. 50IMÁGENES DE LA CIRUGÍA PIEZA 38.Imagen Nº 4 Radiografías pieza 38. 51Imagen Nº 5 Extracción de la pieza 38. 51EXAMEN RADIOGRÁFICO PIEZAS 11 - 21 V
  • 7. Imagen Nº 6. Radiografía inicial. 52Imagen Nº 7. Secuencia radiográfica. 52RE TRATAMIENTO DE CONDUCTO PIEZAS 11,21Imagen Nº8.Pernos roscados metálicos. 53Imagen Nº 9 Obturación de los conductos. 53Imagen Nº 10. Desobturación – Toma de impresión de conductos. 53ELABORACIÓN DE LOS PROVISIONALESImagen Nº 11. Provisionales en 11 y 21 de resina. 54MUÑÓN COLADOImagen Nº 12. Comprobar si el perno-muñón es adecuado. 54Imagen Nº 13. Cementación de los pernos colados. 54Imagen Nº 14. Vista desde incisal. 55Imagen Nº 15. Pernos cementados re tallados. 55Imagen Nº 16. Elaboración de los segundos provicionales con resina. 55CORONAS METAL CERÁMICAImagen Nº 17. Prueba de biscocho. 56Imagen Nº 18. Coronas metal cerámicas con hombro cerámico. 56Imagen Nº 19. Hombro cerámico. 57Imagen Nº 20. Cementación de las coronas. 57 VI
  • 8. JUSTIFICACIÓNEl tema escogido para este trabajo bibliográfico ha sido considerando por lanecesidad primordial que manifiestan los pacientes cuyas piezas dentales seencuentran alteradas y no favorecen a una sonrisa armoniosa.El factor estético es primordial para la mayoría de las personas, nuestra sociedadcompite por mejoras en la calidad de vida, y el ser observado por el resto implicamucho en nuestra seguridad, influye en nuestros éxitos, y en nuestro estado de ánimo,por lo que la rehabilitación de los incisivos centrales superiores ubicados en puntosmuy visibles contribuye a la presentación de una persona.Por tanto, nosotros como estudiantes de odontología debemos prepararnos teórica yprácticamente con los conocimientos que brinden y satisfagan las necesidades de lospacientes.Dentro de las restauraciones estéticas existe la posibilidad de tratamiento con diversastécnicas, dependiendo del problema que aqueja al, o los dientes. En este caso enparticular nos centramos en piezas dentales con tratamiento de conducto yrestauraciones de resina de varios años las mismas que requiere de un retratamientoendodóncico para la colocación de pernos colados por la gran destrucción de lascoronas, y realizar un recubrimiento completo, aquí se necesita saber sobre el uso decoronas de cerámica como plan de tratamiento. VII
  • 9. He buscado mejorarlo mediante el uso de técnicas descritas por elDr. J.M. CasanellasBalssols. También es importante indicar que se necesita saber sobrevarias pautasantes de realizar el tratamiento en piezas no vitales, esto lo consigo gracias al trabajorealizado por Dr. Javier SUÁREZ RIVAYA.OBJETIVO GENERAL: Describir los diversos aspectos que se deben tomar en cuenta para poder rehabilitar los incisivos centrales superiores no vitales, tomando en cuenta el factor estético, importante para el paciente que busca dientes agradables para la presentación de una sonrisa armónica.OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Presentar una propuesta a las necesidades estéticas que requieren los pacientes, conservando la estructura dentaria. Indicar ciertas pautas que nos ayudan a diagnosticar y dar el tratamiento adecuado de los dientes que han sido afectados por endodoncias. Señalar criterios sobre el uso, contraindicaciones y la preparación dentaria que se requiere para el uso de muñones colados. Establecer información respecto al material cerámico que es utilizado; para garantizar la resistencia, duración, estética y funcionalidad del mismo en las restauraciones. VIII
  • 10. RESUMENPaciente de sexo masculino de 38 años de edad, al realizarse el estudio radiográficode las piezas 11 y 21, evidenciamos sub obturación de los conductos, el uso depernos roscados en mala posición y clínicamente restauraciones extensas de resinaque atentaban a la estética. Para devolver la estabilidad de las piezas y la armonía asu sonrisa realizamos modelos de estudio y de fotografía que nos permitieronestablecer las pautas para el tratamiento adecuado. Realizamos un nuevo tratamientode conducto eliminando los pernos roscados y las restauraciones deficientes,colocamos pernos colados que son utilizados en caso de destrucción coronariaimportante; los provisionales los hicimos con resina, hasta la cementación de lascoronas metal cerámica, indicando al técnico dental la confección de un hombrocerámico mejorando así el aspecto estético del paciente, recordando que se sitúan enel sector antero posterior. IX
  • 11. RESTAURACIÓN DE DIENTES ENDODONCIADOS ANTERIORES CAPITULO Nº 11 RESTAURACIÓN DE DIENTES ENDODONCIADOS ANTERIORESLas piezas dentarias que son sometidas a tratamiento de conducto se deben en muchasocasiones a procesos de caries extensos, traumatismos, restauraciones extensas sinprotección pulpar, entre otras; las consecuencias que sufren estas piezas dentales nosolo es la pérdida de la vitalidad pulpar sino que se afectan estéticamente, y en estecaso en particular los centrales superiores que se muestran al instante.1 EFECTO DE LA ENDODONCIA SOBRE LOS DIENTESLos cambios que experimenta un diente tras un tratamiento endodóntico son lapérdida de estructura dentaria, pérdida de elasticidad de la dentina, disminución de lasensibilidad a la presión y alteraciones estéticas.1.1.1 Perdida de la estructura dentariaLa disminución de la resistencia de los dientes endodonciados se debe sobre todo a laperdida de la estructura coronal y no a la endodoncia propiamente dicha.1.1.2 Perdida de la elasticidad de la dentinaA pesar de que se le atribuye a la técnica endodóntica la mayor destrucción deldiente, estudios como el descrito por Santana5, demuestran que el tratamientoendodóntico reduce la rigidez del diente en un 5%, sin embargo, las preparacionescavitarias mesiooclusodistales la reducen en un 60%. 1
  • 12. RESTAURACIÓN DE DIENTES ENDODONCIADOS ANTERIORES1.1.3 Alteraciones estéticasEl tratamiento endodóntico hace que los dientes también experimenten cambiosestéticos. Al sufrir la dentina alteraciones bioquímicas hace que la refracción de la luza través de los dientes y el aspecto de los mismos, esté alterado. Otros cambioscromáticos que experimentan los dientes son consecuencia de una inadecuadaremoción y limpieza de la zona coronal de restos de tejido pulpar.1.2. Fase diagnosticaPara la realización de cualquier tratamiento odontológico por más de simple que esteresulte requiere de una evaluación e inspección en donde utilizaremos de todas lasmedidas diagnosticas a conocer las cuales nos darán a conocer el estado real de laspiezas dentales que serán sometidas a un tratamiento.Un análisis racional indica los siguientes aspectos:1.- Evaluación post-endodóntica.2.- Evaluación de la cantidad de tejido dentario remanente.3.- Evaluación periodontal.4.- Evaluación estética.5.- Evaluación de la morfología radicular6.- Evaluación biomecánica: 2
  • 13. RESTAURACIÓN DE DIENTES ENDODONCIADOS ANTERIORES- Localización del diente en la arcada.- Análisis de la oclusión.- Interés del diente como pilar de prótesis fija o removible11.2.1. Evaluación post- endodónticaPara la ejecución del tratamiento restaurador en las piezas dentales que ya han sidosometidas a endodoncia es necesario evaluarlas para saber en qué condiciones seencuentran antes de su restauración definitiva, y si en este caso en particular sepresentan en condiciones que pongan en riesgo el trabajo a realizarse se opta por unre tratamiento de conducto.1.2.2. Evaluación de la cantidad de tejido remanenteLa cantidad de tejido remanente nos indicará la o las técnicas que deberemos utilizarsi estamos en presencia de poca estructura dentaria será necesario un perno colado.1.2.3. Evaluación periodontalNunca se deben restaurar piezas dentales que se encuentren en un campo periodontalen pésimas condiciones.Si existiera algún tipo de patología endoperiodontal debemos de tratarla siempre antesde realizar la restauración. Shillimburg y col, enumeran tres factores que se deben devalorar en las raíces y las estructuras que los soportan: 3
  • 14. RESTAURACIÓN DE DIENTES ENDODONCIADOS ANTERIORES  Proporción corona-raíz.  Área de la superficie periodontal.  Configuración de la raíz.Se considera aceptable solo aquellos dientes, comprometidos periodontalmente, enlos que el nivel óseo permite la colocación de un perno por debajo de la crestaalveolar.1.2.4. Evaluación estéticaPara la renovación estética hemos de valorar el tipo de piezas dentales a restaurar, losincisivos centrales superiores son la carta de presentación en la boca del paciente laopción más correcta sería un tratamiento libre de metal, pero la evaluación anterior aestructura dentaria se piensa en pernos colados metálicos, por lo tanto una corona conhombro cerámico resulta conveniente.1.2.5. Evaluación de la morfología radicularAl restaurar piezas dentales que presentan una morfología radicular rectas como sonlos incisivos centrales no serán ningún problema y está indicado el uso de pernoscolados. Ya que mediante la evaluación radiográfica estas piezas presentaban pernosroscados en mala posición. 4
  • 15. RESTAURACIÓN DE DIENTES ENDODONCIADOS ANTERIORES1.3 DIENTES ANTERIORESConsideraciones generalesLos dientes anteriores tienen fuerzas de flexión que son mayores, debido al ángulo decarga con respecto al eje longitudinal de diente, por lo que tienen una relacióncorona-radicular de aproximadamente 1:2. Por esta razón, es más común que seempleen pernos para la restauración en este sector1. Además, los conductos son másrectos y gruesos que en los molares.Al presentar las coronas un estado de destrucción importante nos basamos en unaclasificación:1.- Lesión coronaria mínima.2.- Lesión coronaria moderada.3.- Lesión coronaria importante1.3.1. Lesión coronaria mínimaCuando nos encontramos dientes endodonciados con una mínima lesión en dondepodemos observar rebordes marginales intactos, reborde incisal intacto, ángulointacto, oclusión favorable y una estética aceptable1, la restauración indicada seríauncomposite para sellar el acceso cameral.Se consideran dentro de este grupo los dientes que presenten una destrucción <30%de la corona clínica1. 5
  • 16. RESTAURACIÓN DE DIENTES ENDODONCIADOS ANTERIORES1.3.2. Lesión coronal moderada o mediaAquellos dientes anteriores que presentan lesiones proximales marginales leves, leveafectación del reborde incisal, leve afectación del cíngulo, y con fuerzas oclusalesmoderadas1, dependiendo de la estética que requiera y del tipo de oclusión quepresente, se rehabilitará conservadoramente (composite) ó con cobertura completay/o perno y muñón.Se considera dentro de este grupo los dientes que presenten una destrucción 40-60%de la corona clínica1.1.3.3. Lesión coronaria importanteEn este grupo consideramos a los que presentan gran afectación de los rebordes,fractura corono-radicular, problemas estéticos y oclusión desfavorable. En este casorequerirán cobertura completa coronaria yperno. 6
  • 17. PERNOS COLADOS CAPITULO Nº 22. PERNOS COLADOS2.1. Ventajas del muñón colado.Es la restauración más resistente de todas.Es el método ideal de restauración cuando el diente está muy destruido.La espiga colada es la que mejor se adapta a la forma interna de cada conductoradicular.2.2. Inconvenientes del muñón colado.El costo económico es superior a los otros muñones artificiales, puesto que debeintervenir el laboratorio de prótesis.Mayor tiempo requerido puesto que su fabricación es más laboriosa que los otrostipos de muñones.2.3. Indicaciones del muñón colado.Dientes con coronas muy destruidas.Dientes anteriores (Dientes unirradiculares). Están menos indicados en piezasposteriores donde preferentemente se utilizará otro tipo de muñón artificial.Dientes que servirán de pilar de puente o de soporte de una prótesis parcial removible(P.P.R.). 7
  • 18. PERNOS COLADOSDientes con conductos radiculares de sección irregular.Dientes con oclusión muy desfavorable (bruxismo, gran sobremordida).2.4. Componentes del muñón colado.Muñón propiamente dicho, que remplaza la estructura coronaria destruida del diente.Espiga o poste, para la retención del muñón.Estos dos componentes se confeccionan colados en una sola pieza; sin embargo, otraposibilidad es colar el muñón sobre una espiga prefabricada de una aleación preciosade oro. Esto último tiene la ventaja de que la espiga es mucho menos susceptible a lafractura, en comparación a una espiga colada.Por otra parte, en los dientes anteriores unirradiculares se colocan muñones coladosde una sola espiga, pero en los dientes posteriores multirradiculares con dos, tres omás conductos, se puede realizar un muñón colado de dos, tres o más espigas coladas.2.5. Aleaciones metálicas empleadas para muñones colados.Para confeccionar muñones colados disponemos de distintas aleaciones metálicas. Aligual que en prótesis fija, existen tres tipos de aleaciones metálicas. Para muñonescolados se aconsejan las aleaciones preciosas o semipreciosas, puesto que son másdúctiles y maleables, y se pueden bruñir y pulir mejor. Hay que tener en cuenta queun muñón colado debe ajustar perfectamente en los márgenes. 8
  • 19. PERNOS COLADOSLos tres tipos de aleaciones metálicas para muñones presentan las siguientescaracterísticas:1.- Aleaciones preciosas o nobles, son aleaciones de oro platinado.  Son dúctiles y maleables.  No muy resistentes.  Se pueden bruñir y pulir muy bien.  Su precio es muy costoso.2.- Aleaciones semipreciosas, son de oro, plata, paladio.  Son bastante dúctiles y maleables.  Bastante resistentes.  Se pueden bruñir y pulir bien.  Más económicas que las preciosas.3.- Aleaciones no preciosas, sonaleaciones de cromo, níquel, cromo cobalto, etc.  No son dúctiles, ni maleables.  Son resistentes.  No se pueden pulir ni bruñir bien.  Son las más económicas.2.6. Sistemas para la fabricación de los muñones colados.Para confeccionar el muñón colado existen dos sistemas o técnicas: 9
  • 20. PERNOS COLADOS 1. Sistema directo, fabricando el patrón de resina acrílica (o cera) directamente en la boca (sobre la preparación del diente). 2. Sistema indirecto, fabricando el muñón sobre un modelo de trabajo hecho en una impresión del diente en la boca.2.6.1.Sistema directo.Podemos utilizar varios materiales como por ejemplo cera, resinas calcinablesautopolimerizables (Duralay de Reliance Dental Mfg. Co., Worth III; Paiavit G deKulzer), resinas calcinables fotopolimerizables (Palavit GLC de Kulzer; Visioform deEspe) e incluso resinas calcinables de polimerización dual (Accuset de EDS).Recomendamos las resinas fotopolimerizables o duales por su facilidad de utilización,rapidez y exactitud. Sin embargo, en los casos que debamos colocar resina en elinterior del conducto, en donde es difícil que penetre la luz, sería más aconsejableutilizar las resinas autopolimerizables.2.6.1.1. Ventajas e inconvenientes del sistema directo.Ventajas: Al confeccionar el patrón nosotros mismos podemos darle la forma idealque más nos interese. Por otra parte controlaremos mejor el ajuste de márgenes delmuñón.Inconvenientes: Requiere más tiempo y es algo más engorroso que el sistemaindirecto. Es poco práctico cuando hemos de realizar varios muñones colados en unmismo paciente. 10
  • 21. PERNOS COLADOS2.6.1.2. Técnica del sistema directo.Consta de tres pasos: 1. Preparación del diente y del conducto. 2. Fabricación del patrón de resina acrílica. 3. Acabado y cementado1.- Preparación del diente y del conducto.La preparación para muñón colado será parecida al tallado de una corona de metalcerámica. Ésta será la que posteriormente cubra al muñón.Primero procederemos a la reducción incisal (de unos 2 mm.) y después seguiremoscon la reducción axial. Cuando realizamos la reducción axial deberán prepararse losmárgenes y las paredes al igual que una corona metal – cerámica. Podemos hacer elmargen en hombro o en hombro biselado. La cara lingual se hará con un margen enchaflán.Seguidamente se eliminan las estructuras dentarias no soportadas y se procede apreparar el conducto. En primer lugar se sacará la gutapercha más coronal conatacadores endodóncicos (“Pluggers”), seguidamente se usaran las fresas de Gates(tamaños 2,3 y 4).Finalmente utilizaremos los taladros del “kit” comercial, de forma progresiva,primero el diámetro 1, luego el 2 y así sucesivamente. Con los taladros del “kit” 11
  • 22. PERNOS COLADOSllegaremos a 2/3 de longitud del conducto radicular y como mínimo dejaremos unos 3-4 mm. de gutapercha apical.Seguidamente se pueden tallar opcionalmente las ranuras guías (o guías lateralescónicas), que sirven para evitar la rotación del muñón. Son uno o dos surcosverticales de 3 -4 mm. de longitud que se prepara en el interior de la entrada delconducto radicular, en las paredes de mayor grosor, generalmente en mesio – distal ycon una profundidad de 1 mm. no son necesarios cuando la entrada es ovalada opresenta irregularidades.El último paso, opcional también, es tallar un contra bisel, que se prepara alrededorde toda la circunferencia oclusal en forma de collar. Deberá tener una inclinación de45º. Sirve para que el muñón colado se apoye sobre la raíz de forma que se puedanprevenir las fracturas provocadas por fuerzas oclusales.La preparación para muñón colado debe tener los siguientes elementos: 1. Guías laterales cónicas para evitar la rotación. 2. Contabisel para que el muñón colado se apoye alrededor de toda la raíz. 3. Margen para la corona de cobertura.2.- Fabricación del patrón de resina acrílica.Se puede hacer con diversos tipos de resinas calcinables. 12
  • 23. PERNOS COLADOS RESINA CALCINABLE POLIMERIZACIÓN Duralay (Reliance Dental Mfg. Company) Auto Palavit (Heraeus/Kulser) Auto Accuset (EDS) Dual Palavit GLC (Heraeus/Kulser) Foto Visioform (Espe) Foto G-C Unifast LC (G-C Dental Foto Ind.Corporation)Las resinas calcinables de autopolimerización, como por ejemplo el Duralay, sonútiles en casos de conductos radiculares muy anchos en los que hay que colocarresina dentro, por lo que difícilmente llegaría la luz de la lámpara, o en los casos enque debamos realizar un muñón de resina debajo una corona o un puente. Para usar elDuralay se debe mezclar el monómero y el polímetro poco a poco y por capas, por loque resulta algo engorroso. Resultará un método mucho más rápido si disponemos dematrices para muñones artificiales.Las resinas fotopolimerizables, como el Palavit GLC, son más fáciles de utilizar. Suuso es más cómodo y rápido. Entre las ventajas que nos ofrecen las resinas tipoPalavit GLC destacan las siguientes (Casanellas JM, 1991): polimerización avoluntad, excelente ajuste de márgenes, rapidez, amplio campo de aplicación delmaterial, no produce calor de polimerización y calcinación sin dejar residuos. 13
  • 24. PERNOS COLADOS2.6.2. Sistema indirecto.Se tomara una impresión de la preparación del diente en la boca y posteriormente ellaboratorio fabricará el muñón sobre el modelo de yeso de esta impresión.Diversos autores han descrito esta técnica (Rosen H. 1961, Espona L. 1974;Schillinburg HT y Cols. 1981. Schillinburg HT y Kessler JC. 1982, Kataoka SC yMohamed SE. 1986)Se puede realizar con distintos materiales de impresión (godiva con aros de cobre,siliconas, vinilpolisiloxanos, mercaptanos e hidrocoloides). Recomendamos losvinilpolisiloxanos o siliconas de adición por su exactitud y flexibilidad.La impresión se hará con una espiga de plástico flexible, especial para tomarimpresiones (ej. Espigas MP, de Metalor), a fin de reforzar la consistencia de lasilicona y evitar su doblegamiento al hacer el vaciado en yeso. Otros autoresdescriben el sistema indirecto usando alambres, varillas de plástico, clips, postesmetálicos prefabricados, etc., todo lo cual nos parece incorrecto según nuestraopinión.2.6.2.1. Ventajas e inconvenientes del sistema indirecto.Ventajas: es un sistema algo más rápido que el sistema directo, es el sistema deelección en dientes posteriores multiradiculares y también cuando hemos de hacervarios muñones colados al mismo tiempo. 14
  • 25. PERNOS COLADOSInconvenientes: la confección del muñón es menos controlable por el profesionalpuesto que se realiza en el laboratorio. Al haber más pasos a seguir hay másposibilidades de error lo que se puede traducir en un mal ajuste de márgenes.2.6.2.2. Técnica de sistema indirecto.Consta de tres pasos que son:1.- Preparación del diente y conducto.Se realiza igual que en sistema directo. Se procederá primero a la reducción incisal,luego se seguirá con la reducción axial. Seguidamente se eliminaran las estructurasdentarias no soportadas. Finalmente se preparara el conducto radicular; primero seextraerá la gutapercha y se preparará el un tercio externo del conducto radicular conlas fresas de Gates (1,2 y 3) y los taladros de Peeso (1,2 y 3). Finalmente usaremoslos taladros del “kit” comercial (postes MP de Metalor) hasta llegar a los 2/3 en losdientes anteriores o sólo a la ½ del conducto en los dientes posteriores.Siempre debe dejarse un mínimo de 3-4mm de gutapercha apical remanente.En dientes anteriores podemos tallar una o dos ranuras guía, también opcionalmentese puede tallar un contra bisel a lo largo de toda la circunferencia oclusal.2.- Impresiones.Colocaremos una espiga de plástico de tomar impresiones del mismo tamaño o colorque el taladro que habíamos usado para la preparación del conducto. Entoncestomaremos una impresión preferentemente con siliconas de adición o 15
  • 26. PERNOS COLADOSvinylpolysiloxanos. Podemos inyectar silicona de consistencia fluida con la jeringa,dentro de los conductos radiculares, antes y después de insertar las espigas. Podemosusar cubetas parciales, o mejor cubetas completas si hemos de hacer varios muñonesal mismo tiempo.Vaciaremos la impresión y enviaremos el modelo al laboratorio.3.- Acabado y Cementado.Se realiza igual que en el sistema directo. Cuando el laboratorio nos devuelve elmuñón ya colado en oro, se probara su ajuste sobre el diente tallado, y se cementaracon un cemento clásico (ionómero de vidrio, fosfato de zinc) o un cemento de resina.En los cementos clásicos conviene aplicar cemente en el interior del conducto con unléntulo, en cambio con los cementos de resina es mejor solo aplicar cemento sobre elperno – muñón, a fin de evitar su polimerización prematura en el interior delconducto.2.7 MUÑONES, ESPIGAS Y CORONAS PROVISIONALES.Cuando se confecciona un muñón colado en dientes anteriores, es necesarioproporcionar un provisional al paciente, puesto que son necesarias diversas visitas.2.7.1 Funciones de las prótesis provisionales.Las funciones de la prótesis provisionales en dientes endodonciados son diversas(Cadafalch y Cols, 1977): función oclusal: evitan elongaciones y migracioneslaterales al haber perdido el diente el contacto con sus antagonistas y dientes laterales; 16
  • 27. PERNOS COLADOSpor tanto proporcionan función de equilibrio oclusal al mantener la oclusión (KeoughB, 1992).Función periodontal: mantiene la encía en su lugar, evitando que el margen quedeinvadido por ésta, lo que podría originar posteriores problemas en la toma deimpresiones.Función estética: devuelven la función estética del diente tratado durante el periodode tiempo en que se elaborará la prótesis fija definitiva en el laboratorio.Función fonética: (Martin JP y Cols.): muchas veces las prótesis provisionalescumplen una función fonética, particularmente las del sector anterior de la boca.Debemos evitar alterar la pronunciación de los fonemas dentales y labio dentales.Función diagnóstica:en diversa ocasiones una prótesis provisional puede servircomo tratamiento de prueba antes de realizar una prótesis definitiva. Con la prótesisprovisional podremos comprobar y modificar sobre la marcha una serie de factoressobre los que no estemos totalmente decididos como pueden ser el color y la forma delos dientes, la oclusión, etc., hasta conseguir la prótesis más idónea para el paciente.Función de protección frente a las fracturas y a las caries, lo que es muyimportante en los dientes endodonciados (Martin JP 1998): los dientes endodonciadosfrecuentemente son dientes muy mutilados y debilitados por grandes caries; por tantoson dientes frágiles con mayor susceptibilidad a las fracturas. 17
  • 28. PERNOS COLADOS2.7.2. Materiales y Técnicas.Los materiales más usados en las prótesis provisionales son las resinas acrílicas (CRANewsletter, 1995; Philips RW, 1973; Burdairon G, 1991) autopolimerizables (ej.Trim, TAb 200, Protemp II y Protemp Garant, etc.) o fotopolimerisables (ej. Triad,Provipont, etc.).Para las coronas unitarias generalmente se emplean los tradicionales (PMMA (Jet,Vita K+B) Pema (Provisional Snap, Trim II), bis- acrilatos (Protemp II, Luxatemp) olos nuevos materiales fotopolimerisables (Provipont, Triad, Unifast LC) que tienenciertas ventajas sobre las anteriores. Para las prótesis fijas de diversas unidades siguensiendo preferidos los tradicionales materiales de polimetil metacrilato hechos enlaboratorio (Jet, Vita K+B) que se rebasan con resina en la clínica. Su resistencia ysolides es suficiente en la mayoría de situaciones que se requieren provisionales acorto plazo.Para confeccionar prótesis provisionales existen diversas técnicas:En el caso de coronas unitarias, pueden usarse coronas prefabricadas (coronas ionprefabricadas de policarbonato) o coronas de acrílico hechas a medida en ellaboratorio, y rebasadas en la clínica con acrílico autopolimerizable.En el caso de prótesis fijas de diversa unidades, aunque también se pueden emplearsecoronas provisionales individuales, lo mejor para la estética y función es utilizarpuentes provisionales de acrílico confeccionados en el laboratorio de una impresiónprevia. 18
  • 29. PERNOS COLADOSEn diente endodonciados que van a restaurarse con un muñón colado, es muyimportante que l provisional ajuste perfectamente puesto que si quedara holgado elmovimiento de vaivén del perno – muñón provisional podría facilitar la fractura de laraíz. Por ello lo mejor es escoger un poste metálico del mismo tamaño que el que seusara para el colado definitivo. Muchas casas comerciales tienen “kits” completosque lo permiten (ej. Metalor Ibérica, S.A.). No debe usarse un poste de plástico yaque podría romperse en el interior de la raíz.Para la cementación deberá usarse un cemento blando provisional sin eugenol, ya queeste material podría interaccionar químicamente con las resinas usadas para rebasarlas prótesis. 19
  • 30. RESTAURACIONES CERÁMICAS CAPITULO Nº 33. RESTAURACIONES CERÁMICA3.1 CONSIDERACIONES RESTAURADORAS.Existen diversas situaciones clínicas que demandan solución mediante restauraciones,como pueden ser: grandes destrucciones coronarias producidas por caries, fracturaspor traumatismos, desgastes por bruxismo, trastornos de la anatomía coronaria,necesidad de anclaje de prótesis parciales fijas por pérdida o agenesia dentaria, yalteraciones cromáticas congénitas. Todas esas circunstancias exigen solucionesduraderas, funcionales, biocompatibles y a veces altamente estéticas.Las restauraciones coronarias, sean estas parciales o totales, deberán cumplir con:tener la suficiente resistencia, satisfacer los requerimientos funcionales y brindar lamejor apariencia posible.Las exigencias restauradoras deben contemplar previamente, factores tales como: Grado de destrucción coronaria. Historia clínica general y dental. Edad. Biotipo facial. Exigencias, demandas y expectativas estéticas. Durabilidad. Posibilidades económicas. 20
  • 31. RESTAURACIONES CERÁMICAS Predisposición del paciente.Por consiguiente, la restauración puede requerir desde los procedimientos másconservadores, como restauraciones adhesivas directas o frentes laminares deporcelana; hasta los más invasivos, tales como: restauraciones coronarias completas,puentes e incluso implantes.3.2 SISTEMAS CERÁMICOS.Dentro de los sistemas cerámicos, el más utilizado en la década de los noventa fue lacorona de porcelana cocida sobre metal, desarrollada y patentada por WEINSTERNY COL en 1962. Estas surgen ante la necesidad de aumentar la resistencia de lasporcelanas, sin embargo su infraestructura metálica cofia o casquete disminuye latranslucidez afectando la estética debida a sus iones metálicos.No obstante, también en las coronas metalocerámicas existe una vía para mejorar sucolor y translucidez, que se estableció solo en la porción cervical. Dicha opciónconsiste en prescindir de estructura metálica de vestibular de dicho sector lo cualpermite elaborar los bordes solo en porcelana (PROBSTER, 1998a) 23.2.1 Algunos sistemas cerámicos.3.2.1.1 Sistema In – Ceram.Es un sistema que permite confeccionar: coronas, prótesis parcial fija e inlays yonlays. Se presenta en tres formas: alumínica, Espínela (una mescla de alumina y 21
  • 32. RESTAURACIONES CERÁMICASmagnesio), y Zircona, posibilitando la fabricación de estructuras de varios grados detranslucidez.In – Ceram es una porcelana de alta resistencia para núcleo, constituida de cerámicaalumínica (Al2o y Mg Al2O2) infiltrada con vidrio. Esta se construye sobre unmuñón duplicada de material refractario, mediante un procedimiento de sinterizado,el cual produce una estructura porosa de escazas propiedades mecánicas, queposteriormente se infiltra con vidrio de baja fusión, el cual penetra a través de laalúmina porosa por acción de capilaridad, resultando una estructura compuesta dealúmina – vidrio muy densa. Dicha estructura se adapta sobre el muñón original, severifica clínicamente, y finalmente sobre ella se construye la restauracióncorrespondiente, según el color seleccionado. El procedimiento de sinterizado a bajatemperatura ocasiona una escaza contracción volumétrica, lo que permite unaexcelente adaptación marginal, (PELLETIER Y COL, 1992). A continuación, sobreeste núcleo, se agrega la porcelana estética del tipo alumínica (Vita VM7-VITA,Alemania).In – Ceram Espinela es dos veces más translúcido que In-Ceram Alumínica, mientrasque In-Ceram Zircona está dotada de una mayor resistencia, que permite utilizarlapara coronas posteriores y puentes de tres unidades.3.2.1.2 Sistema IPS Empress 2Ofrece la posibilidad de elaborar puentes de cerámica pura. Posee una estructura deporcelana vítrea de disilicato de litio (SiO-Li2O), que permite obtener una fase 22
  • 33. RESTAURACIONES CERÁMICAScristalina del 60% de su volumen, con cristales de entre 0,5 a 5 un y una segunda fasecristalina compuesta por ortofosfato de litio (Li3 PO4) con partículas de 0,1 a 0,3 um.en pequeñas cantidades (FELLER & GORAB, 2000), y una cerámica deestratificación de fluorapatita, con cristales de apatita; que le proporciona propiedadesópticas de translucidez, brillo, opalescencia, fluorescencia y dispersión de la luzsemejantes a los dientes naturales. Posee una resistencia flexural de 350+- 50 MPa.Está indicada para puentes anteriores de tres unidades y hasta zona de premolares,coronas unitarias anteriores y posteriores, inlays, onlays, y carillas.Su manufactura, semejante a la de su antecesor el primigenio sistema Empress, seforja a partir de lingotes parcialmente preceramizados. La restauración se elaboramediante la técnica de la cera perdida; por lo tanto, el patrón requiere ser revestidoen un material especial y colocado en la base del horno Empress. Se selecciona ellingote del color dentina seleccionada y luego se calienta a 1100ºC, temperatura a lacual se plastifica la cerámica. El lingote se presiona al vacío dentro del molde, en elque se mantiene una presión de 5 – bar durante 30 a 40m minutos, para permitir uncompleto y cuidadoso relleno de la cavidad en el revestimiento. (FRADEANI &AQUILANO, 1997; LEHNER & SCHARER, 1992; KREJCI Y COL, 1993).Antes de la cementación, la porcelana se trata con ácido fluorhídrico y luego sesilaniza. 23
  • 34. RESTAURACIONES CERÁMICAS3.2.1.3 Sistema Optec (OPC)Es también un tipo de porcelana feldespática, con un contenido mayor de leucita, quese procesa por inyección bajo calor. Se la puede utilizar como material de núcleo opara restauraciones de contorno completo, como son: incrustaciones, carillas ycoronas totales. Al igual que el Empress 2, proporciona restauraciones cerámicas queson: resistentes, translúcidas, densas y pasibles de acondicionamiento ácido. Requierede equipamiento especial.3.2.1.4 Sistema CerecEs un método que se vale del diseño asistido por computadora, asociado a lafabricación integrada por computadora (DAC-FIC), en inglés CAD-CAM. Se utilizaen odontología hace más de diez años, cuando apareció su primera versión; hoy setiene ya la cuarta. La originaria permitía confeccionar incrustaciones y carillas; suevolución y perfeccionamiento permitió mejorar considerablemente la integridadmarginal de las restauraciones torneadas, llegando a una exactitud de adaptación de56 +- 27 micrómetros. Su última versión es capaz de producir: Inlays, onlays, carillasy coronas completas.El proceso de fabricación se inicia con un escaneado 3D de la preparación, que se larealiza mediante una cámara intraoral, la cual proporciona una reproduccióntridimensional. Utilizando esta “impresión óptica”, la restauración se construye,asistida por computador, directamente graficada en la pantalla. En pocos minutos lamáquina de fresado, totalmente automática, elabora la pieza restauradora. Para ello se 24
  • 35. RESTAURACIONES CERÁMICASemplea bloques cerámicos de fabricación industrial, se seleccionan según lasdimensiones y el color correspondientes al caso. Merced a su proceso de fabricacióncontrolada, las deficiencias se reducen al mínimo y se logra una estructurahomogénea.3.2.1.5 Sistema Procera All-CeramFue desarrollada en Suecia por ANDERSSON & ODEN (1993), e introducida por lacompañía Nobel Biocare en 1994. Su confección se basa en la tecnología de diseño yproducción asistida por computación (CAD/CAM), mediante la cual se confeccionaun núcleo o casquete de óxido de aluminio de alta pureza, densamente sinterizado,que luego se cubre con porcelana de baja fusión. Permite la elaboración de estructurasde coronas con una resistencia a la flexión superior a los 600 MPa (VALDIVIA YCOL, 1999).A diferencia de los demás sistemas, se recomienda que el diseño marginal de lapreparación sea exclusivamente en chanfle, a fin de que el escáner pueda captarloadecuadamente; para ello está provisto de un conjunto de instrumentos rotatorios,específico para dicha preparación.Una vez completada la preparación dentaria, se procede a obtener la impresión segúnlos métodos habituales, sugiriéndose utilizar como material: la silicona por adiciónmonofásica. A continuación se confecciona el modelo y se efectúa el troquelado ydelimitación marginal, no siendo necesario aplicar un espaciador sobre el pilar,debidoa que el sistema provee el espacio requerido para el cemento. 25
  • 36. RESTAURACIONES CERÁMICASEn el laboratorio se escanea el troquel mediante un sistema desarrollado por laempresa Nobel Biocare. Dicho sistema, comandado por una computadorapersonal,actúa sobre el troquel ubicado verticalmente sobre la plataforma del escáner,copiando la superficie de aquel a través de una punta examinadora redondeada dezafiro, que contacta con la superficie del troquel ejerciendo una leve presión de 20g, yrotando en forma helicoidal alrededor de su eje vertical.Por cada gramo que gira la plataforma con el troquel, se registra un punto deinformación hasta completar la circunferencia 360º del troquel. Para captar el máximodetalle en cada nivel, dicho escaneado se realiza en tres etapas consecutivas, cada unade ellas dirigida a un área específica: 1) cervical, 2) caras libres, 3) oclusal,VALDIVIA Y COL, 1999).Posteriormente se digitaliza la superficie del muñón para constituir una base de datosde aproximadamente 20.000 puntos de medición, (PROBSTER, 1998b). la base dedatos que se genera se trasmite por vía cibernética, a un centro de elaboración en elque se rectifica, guiado informáticamente, un muñón computarizado y de mayortamaño. El aumento de tamaño tiene por objeto compensar la contracción del óxidode aluminio que se produce al sintetizar la cofia de la corona modelada encima delmuñón agrandado. El software asigna automáticamente un espesor de 0,6 mm alcasquete cerámico a fabricar; medida que puede modificar el operador. Asimismo esposible modificar o seleccionar el perfil de emergencia para ajustarlo segúnnecesidad. Para la elaboración del casquete, el archivo de datos obtenidos se envía víamódem a Procera Sandwik AB, Suecia; en donde se procede a fresar un troquel en 26
  • 37. RESTAURACIONES CERÁMICASgrafito, que se utilizará para fabricar el casquillo. Dichotroquel se confecciona conuna dimensión aumentada del 20%, para comenzar la contracción del casquetedurante su sinterizado.Posteriormente, se compacta polvo de óxido dealuminio de alta pureza contra eltroquel, conformando un bloque alrededor de éste, etapa de presinterizado. La formaexterna del casquete se fresa en un torno, obteniéndose un casquete aumentado en un20%, adquiriendo su dimensión final luego del sinterizado a 1600 – 1700ºC, dandocomo resultado una cofia cerámica muy densa y resistente.Este casquillo se remite al técnico dental, para que proceda al recubrimiento estéticocon porcelana de baja fusión, que tenga un coeficiente de expansión térmica similar alcasquete de óxido de aluminio (7 x 10-6 um/mL).3.3. CeramometálicasLas prótesis ceramometálicas surgen ante la necesidad de aumentar la resistencia delas porcelanas. La fractura de la porcelana es frágil, sin deformación plástica previa,por lo que las restauraciones no pueden sufrir ninguna flexión porque no la soportan yse rompen.Los espesores de porcelana y de metal han de ser uniformes ya que los espesoresdistintos de metal causan una rotura por originar tensiones en la cerámica al enfriarsede distinto modo tras la cocción. Si es necesario en el laboratorio se recurrirá arestaurar con cemento los muñones cortos que darían lugar a espesores diferentes demetal. 27
  • 38. RESTAURACIONES CERÁMICASEl metal contaminado con manos sucias no da lugar a una buena unión metal –porcelana. Finalmente, la porcelana debe estar glaseada perfectamente para que no seproduzca absorción de saliva por el silicato con su consiguiente expansión y fractura.El grado de resistencia de la porcelana también depende de la composición de lamisma, es decir, que tenga más o menos alúmina y cuarzo. Estos dos componentesaumentan considerablemente la resistencia de la porcelana a demás de serdetenedores de fracturas, ya que cuando se sinterizan con la masa cerámica detienenla progresión de las micro fisuras3.4.Unión porcelana metalLa porcelana que se cuece sobre el metal se una a éste de distintos modos: 1. Unión mecánica por las pequeñas anfractuosidades o irregularidades que existen en la superficie del metal que se prepara por fresado. 2. Unión física por revestimiento total de la cerámica sobre la cofia metálica dando lugar a una compresión que mantiene unido todo el conjunto. 3. Unión electroestática por los dipolos de las fuerzas intermoleculares de Van der Waals. 4. Unión química por los óxidos de la aleación metálica con los óxidos de la porcelana mediante enlaces covalentes e iónicos. Con sondo electrónica y estudios con microscopía de barrido se han encontrado en el espectro de rayos X óxidos de aluminio, silicio, circonio, potasio y titanio, por parte de la porcelana, y óxidos de indio, cerio, estaño y hierro, por parte de la aleación 28
  • 39. RESTAURACIONES CERÁMICAS metálica. Como el índice de refracción de los óxidos metálicos es distinto al de los de la porcelana, esto hace que la luz incidente se disperse por completo enmascarando con ello el metal subyacente.En el tratamiento del metal hay que empezar por someterlo a una preparaciónmecánica procurando que, al fresar la superficie, se haga siempre en la mismadirección porque si no se pueden establecer remolinos en el metal que impidan laaludida unión mecánica, después limpiar de impurezas el metal desengrasándolo condisolventes como acetato de etilo y, finalmente, meterlo en el horno para oxidarlo o,lo que es lo mismo, crear los óxidos en la superficie del mismo.Las capas de porcelana que se cuecen sobre la cofia metálica: Opaquer Dentina opaca o primaria Mick Kedge. Dentina. Dentina esmalte. Esmalte o incisal. Transparente.Las capas que se cuecen sobre una matriz de platino en la jackets convencionales sonlas mismas, solo que en lugar del opaquer llevan un núcleo opaco de alúmina.Las caracterizaciones de la porcelana se hacen internas o en profundidad como latécnica de Kedge que caracteriza a la dentina mediante los polvos números 575, 576, 29
  • 40. RESTAURACIONES CERÁMICAS577, 578, 579 de la casa Vita. Las caracterizaciones externas se hacen pintando lasporcelanas cuando éstas ya están terminadas. Se llama caracterización en superficie.3.5.Líneas de término cervicales en las coronas ceramometálicas.Existen tres métodos para terminar las coronas ceramometálicas a nivel cervical: latécnica de Weiss, la de Stein y los hombros de porcelana directos. La técnica deWeiss consiste en llevar el metal de la cofia colada hasta la línea de término con todaexactitud, después rebajarlo y cubrirlo con porcelana de manera que el metal noquede expuesto. Esta técnica se utiliza en los tallados subgingivales de dientesanteriores para que la encía marginal oculte la unión dentoprostodóncica porque, apesar de revestir con porcelana este metal cervical, en muchas ocasiones no se puedeevitar que quede una línea un tanto oscura.El segundo método es la técnica de Stein que consiste en dejar un pequeño collarínde metal expuesto. Se lleva el metal hasta el hombro de 135 grados, se deja unapequeña franja metálica y se coloca la porcelana por debajo, de manera que no seproduce ningún sobrecontorneado al no haber dos capas superpuestas y el ángulo operfil de emergencia es correcto (15 grados). Es utilizado en los sectores anteriores.Si, lo realizamos en la zona anterior se llevará a cabo una prueba en bizcocho para versi el collarín gingival queda cubierto por la encía libre o hay que pedirle al ceramistaque agregue un poco de porcelana para tapar lo que no tapa la encía.El tercer método es la realización de hombros de porcelana directamente colocadossobre el hombro de la preparación dentaria. Se procede de la siguiente manera: se 30
  • 41. RESTAURACIONES CERÁMICAScuela la cofia metálica hasta cubrir por completo el hombro preparado en el diente, laprobamos en la boca para confirmar su asiento correcto y ahora se lleva de nuevo almodelo de trabajo donde de recorta el metal dejando expuesto un poco de hombro dela preparación de escayola. Para la colocación de la porcelana se han descrito variosmétodos.1.- Soldadura puntual de una matriz de platino y colocación de la porcelana sobreella. Una vez cocida la cerámica, se quita la matriz de platino.2.- Se pinta con cianoacrilato el hombro del muñón de escayola para que no absorbapor su porosidad la porcelana en crudo que se va a depositar sobre él, se cuece toda laporcelana de la corona y después se recorta una cuña de la misma a nivel cervical yahí se coloca la porcelana que se vuelve a cocer terminando así dicho hombro. Es latécnica descrita y utilizada por Toogood y Archbald, o sea, terminar primero lacorona y después el hombro. Esta técnica es parecida a la descrita por Vryonis peroaquí se termina en primer lugar el hombro y luego el resto de la corona.3.- La técnica de Prince y Donoven se llama de elevación directa y consiste enmezclar seis partes de cera con una de porcelana y así constituir el hombro que alcocerlo elimina totalmente la cera. La técnica de Hurtado es similar y en ella secoloca la porcelana en su lugar y un poco de cera blanca fundida en el intersticio conel hombro de escayola, para que al despegar la porcelana ésta no se rompa. 31
  • 42. RESTAURACIONES CERÁMICAS4.- La casa de Trey ha presentado la porcelana Karat que lleva resina compuestafotopolimerizable que sirve para soportar la porcelana. Después al cocerla elcomposite desaparece.5.- Una última técnica se realiza sobre un muñón refractario de revestimiento que seha duplicado con silicona y sobre el que se coloca la cofia metálica y después laporcelana que se cuece directamente en el horno.El método de los hombros de porcelana es de alto rendimiento estético y las coronasse deben cementar con resinas compuestas método adhesivo), grabando previamentela porcelana del hombro con ácido fluorhídrico al 10% durante 4 minutos, colocandosilano como agente de acoplamiento y luego protegiendo la dentina con adhesivosdentinarios. Un buen sistema es utilizar la resina de composite Panavia 21 que es un 4– meta mejorada y que lleva el ED Primer para proteger la dentina del muñón vital.ED Primer significa Esmalte Dentina acondicionador y se debe colocar durante 60segundos antes de la cementación con Panavia 21. 32
  • 43. ANÁLISIS DE EXPERIENCIAS 1. PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICAMediante la evaluación, se tuvo que cambiar el plan de tratamiento propuesto en uninicio, puesto que al realizar el examen radiográfico las condiciones de los incisivoscentrales superiores mostraron un tratamiento de conducto deficiente, pernosroscados en mala posición, restauraciones con resina muy extensas (fracturacoronaria), al tratarse del sector anterior y contar con el conocimiento de técnicas ymateriales actuales se opto por el uso de pernos colados (morfología radicularoptima), cobertura total de coronas metal cerámica con hombro cerámico tratando demejorar el aspecto estético.El segundo paso a realizar fue la desobturación de las piezas 11 y 21, retirando lospernos roscados metálicos con el uso de fresas punta redonda pequeña y de cuellolargo, aconsejado por la Doctora Endodoncista Elizabeth Moscoso; el trabajo fuearduo, no contábamos con un sistema ultrasónico que es ideal para estos casos.Mientras se retiraban los pernos roscados la restauración de resina que presentaba elpaciente y que era muy extensa se rompió, así que al finalizar con dicha tareaoptamos por colocar una corona provisoria hecha en resina. Para la siguiente cita, conlos conductos ya desobturados comenzamos el re tratamiento de los canalesradiculares; realizando una adecuada irrigación y con el uso de un localizador deápice logramos establecer una medida adecuada de trabajo, se realizó la irrigacióncorrespondiente con uso de agua oxigenada y el hipoclorito de sodio, colocación de 33
  • 44. medicamento intra-conducto (paramonoclorofenol), y se coloco un materialprovisional hasta la siguiente sesión.Con los conductos radiculares ya en condiciones óptimas continuamos con laobturación de los mismos con el uso de conos de gutapercha y cemento radicular. Enuna cita siguiente se procedió a la desobturación de los conductos dejando 4 mm enapical como norma o regla general; posteriormente se tomaron las impresiones de loscanales radiculares mediante la técnica directa. 2 Se envió dicha impresión al técnicodental, previamente se colocaron los provisionales realizados en resinaindividualmente cada pieza en resina. Los pernos muñón colados son la mejor opciónen el caso de coronas muy destruidas y que presentan una morfología radicularoptima como en este caso unirradiculares, es por tanto que en un principio se optabapor la colocación de pernos de fibra de vidrio por tratarse del sector antero superior,pero se descarto tomando el consejo útil dado por el instructor de clínica a cargo Dr.Patricio Sarmiento además por lo manifestado anteriormente.Al contar ya con los pernos muñón colado se probó en los canales y se verificó losmismos, una vez comprobado su acoplamiento procedimos a cementarlos. Serealizaron los provisionales hasta recibir por parte del técnico dental las coronasmetalocerámicas con la particularidad de un hombro cerámico, el cual mejorará laapariencia estética de las coronas en la boca del paciente. Al realizarse la prueba debiscocho no fue muy satisfactoria ya que no coincidían con la línea de terminación,procedí a la toma de una nueva impresión con el uso de silicona liviana, la cualmejora mucho la toma de los pequeños detalles así como el uso de hilo retractores; seenvió al técnico dental para una rectificación de las mismas, una vez más ya con las 34
  • 45. coronas listas se probaron en la boca del paciente y se cementaron. El trabajo final noquedo muy bien referimos que en este caso en particular el hombro cerámico nocontaba con los requerimientos adecuados. 35
  • 46. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE EXAMEN CLÍNICO GENERALEn cuanto a su estado de salud general no presenta problema alguno para larealización del tratamiento en Odontología Integral.La actitud emocional del paciente hacia el tratamiento odontológico integral esnormal. EXAMEN EXTRAORALCARA:  Piel: Normal, Tez morena.  Cuello: Normal.  Cierre labial: Normal. EXAMEN INTRAORALHigiene bucal: Buena.Tejidos blandos:  Vestíbulo: Normal  Mucosas: Normal  Frenillos labiales: Normal  Frenillo lingual: Normal 36
  • 47. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE  Lengua: Normal  Velo del paladar: Normal  Amígdalas: Normal.Tejidos duros:  Caries: En piezas 15, 16, 23, 26, 46, 36, 35. Patología pulpar:  Piezas: 37 pulpitis Irreversible.  Posición Dentaria: Migraciones de las piezas 37, 38. 37
  • 48. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE ODONTOGRAMA:1.1 Alteraciones estéticas. Obturación 2.1 Alteraciones estéticas. Obturación incompleta del conducto. incompleta del conducto.1.2 2.21.3 2.3 Caries interproximales.1.4 2.41.5 Caries oclusal. 2.51.6 Caries interproximales. 2.6 Caries oclusal.1.7 2.7 Ausencia, (extracción)1.8 Ausencia, (extracción) 2.8 Ausencia, (extracción)4.1 3.14.2 3.24.3 3.34.4 3.44.5 3.5 Caries interproximales.4.6 Restauración con resina. 3.64.7 Restauración con resina. 3.7 Necrosis pulpar.4.8 3.8 Tercer molar. 38
  • 49. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE ESTUDIO DE MODELOS  En sentido transversal.Anterior: Líneas dentarias no coinciden.Lateral: Normal.  En sentido vertical.Anterior: No existe escalón.  En sentido sagital.Anterior: No tiene Resalte.Lateral: DR molar: Mesioclusión R canina: Mesioclusión derecha. EXAMEN FUNCIONAL  Respiración: Nasal – bucal.  Posición de la lengua: En reposo: Normal. En fono articulación: Normal.  Labio superior: Normal  Labio inferior: Normal  Dinámica mandibular: Apertura: Normal. Cierre: mordida abierta. 39
  • 50. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTEPRONÓSTICO:Favorable por la predisposición que tiene el paciente, colabora en todos los aspectos.OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO 1. Realizar las operatorias en las piezas 15, 16, 23, 26, 46, 36, 35; con el fin de eliminar las caries. 2. Realizar los respectivos tratamientos de conducto, para salvaguardar a las piezas dentales en su arcada. Pieza 37 necropulpectomía. Piezas dentales 11 y 21 re – tratamiento de conducto. 3. Cirugía del tercer molar (38) para evitar su migración con lesiones periodontales de la pieza vecina (37). 4. Devolver la estética a las piezas 11, 21 (piezas endodonciadas), con el fin de mejorar la sonrisa del paciente con el uso de coronas.ETAPAS DEL TRATAMIENTO 1. Apertura de la ficha. 2. Profilaxis inicial, (educar al paciente sobre su salud dental). 3. Aprobación del caso. 4. Toma de impresiones, fotografías y radiografías. 5. Operatorias dentales. 6. Tratamiento de conducto (37). 40
  • 51. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE 7. Cirugía de tercer molar (37). 8. Re tratamiento de conducto (11,21). 9. Elaboración de prótesis fija (11,21) 10. Profilaxis.TRATAMIENTO DE CONDUCTO: PIEZA: 37 FECHA: 07/04/2001.EXÁMENES GENERALES: Estructura cariada. Coloración normal. Coloración de la encía normal. Perdida dentinaria con exposición.EXAMEN RADIOGRÁFICO Corona cariada. Cámara pulpar normal. Conductos radiculares (dos). Condición de las raíces integras. Ápice completo. Periapice ligamento denso. Hueso alveolar sin rarefacción. 41
  • 52. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTEDiagnóstico: Necrosis pulpar.Tratamiento a efectuar: Necropulpectomía.Pronóstico: Reservado.EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO FECHA ACTIVIDAD INSTRUMENTAL MATERIALES UTILIZADO UTILIZADOS05/04/2011 Rx. Inicial Rx. Con instrumento. Limas 15. Provisional Cavit Odontometría.05/04/2011 Instrumentos Limas 20 - 25 H2O2, Hipoclorito Provisional. Cavit.26/04/2011 Instrumentación. Limas 30 - 45 H2O2, Hipoclorito Provisional. Cavit. Rx. Con el cono Conos 30 H2O2, Hipoclorito Provisional. Cavit.06/2001 Obturación Conos Pasta para obturar. Rx. De obturación23/06/2011 Restauración final. 42
  • 53. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTEEJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO CIRUGÍA PIEZA: 38.Instrumental utilizado:  Anestésico tópico, jeringuilla, aguja larga, anestubo, espejo.  Sindesmótomo.  Juego de fórceps, adaptados al diente a extraer.  Elevadores: uno recto y 2 curvos (derecho e izquierdo).  Pinza gubia o lima para hueso, para actuar sobre pequeños fragmentos óseos (cortical ósea, septo interradicular).  Curetas activas, pequeñas para legrar pequeñas infecciones.  Pinza hemostática – mosquita – curva, sin dientes.  Porta agujas recto. Pinza Adison con dientes de disección.Colocación del anestésico: Técnica directa, avanzar con el dedo pulgar, hasta tocarla línea oblicua interna y buscar la depresión terigo temporal a 1mm por encima delborde oclusal, en el medio de la uña introducir la aguja lo más perpendicular posible,avanzando desde los premolares del lado opuesto. El recorrido de la aguja una vezatravesado la mucosa es de 2 a 2.5 cm, que es todo lo que tiene que entrar la aguja. Eltiempo de latencia es de 1minuto. Debe usarse una aguja larga.Extracción: Sindesmotomía circundante, correcta ubicación y presión hasta que laspuntas se ubiquen en el espacio interradicular. El primer movimiento hacia vestibular,seguidamente hacia lingual; esta secuencia se sigue repitiendo hasta vencer laarticulación alveolo – dentaria. 43
  • 54. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTESutura: En todos los casos se debe tomar porciones iguales del tejido de cada lado dela herida. La aguja debe insertarse entre 1 y 2 cm del borde de la herida dependiendodel tipo y estado del tejido que se sutura.RE - TRATAMIENTO DE CONDUCTO PIEZA: 11, 21FECHA: 24/05/2001.EXÁMENES GENERALES: Estructura restaurada. Coloración modificada. Coloración de la encía normal. Perdida dentinaria profunda.EXAMEN RADIOGRÁFICO Corona restaurada. Cámara pulpar anormal. Conductos radiculares (uno). Obturación parcial. Condición de las raíces integras. Ápice completo. Periapice ligamento normal. 44
  • 55. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTEDiagnóstico: Obturación incompleta (necrosis)Tratamiento a efectuar: Retratamiento de conducto Necropulpectomía.Pronóstico: Favorable.EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO FECHA ACTIVIDAD INSTRUMENTAL MATERIALES UTILIZADO UTILIZADOS23/05/2011 Rx. Inicial Apertura Fresa zecria. Provisional Cavit26/05/2011 Rx. Con instrumento. Limas 15. Irrigación. H2O2, Hipoclorito Provisional. Cavit. Odontometría.31/05/2011 Instrumentos Limas 60 H2O2, Hipoclorito Provisional. Cavit.07/05/2011 Rx. Con el cono Conos 30 H2O2, Hipoclorito Provisional. Cavit.10/06/2001 Obturación Conos. Pasta para obturar. Rx. De la obturación. 45
  • 56. ANEXOS ESTUDIO DE FOTOGRAFÍAS En sentido transversal: Paciente simétrico Tercios normales Son paralelos los planos En sentido sagital: Los tercios normales. Tercio inferior proporción 2 - 1Fotografía Nº 1 FRONTAL Línea vertical verdadera: Perfil recto.Fotografía Nº 2 IMAGEN DE PERFIL 46
  • 57. Fotografía Nº 3 SONRISA DEL PACIENTE 47
  • 58. Tipo de sonrisa media Fotografía Nº 4 Cantidad de sonrisa expuesta dental, simetría plana incisal. Fotografía Nº 5 Piezas 11-21 con restauraciones extensas. 48
  • 59. Fotografía Nº 6 vista oclusal maxilar. Fotografía Nº 7 Oclusal inferior.MAXILAR SUPERIOR Fecha: 17/11/2010. MAXILAR INFERIOR Fecha: 17/11/2010 IMÁGENES DE LOS MODELOS DE ESTUDIO Imagen Nº 1 Modelos de estudio. Fecha: Diciembre 2011 Imagen Nº 2 Lateral: DR molar: Mesioclusión. R. canina: Mesioclusión derecha. 49
  • 60. IMÁGENES DEL TRATAMIENTO DE CONDUCTO PIEZA 37. Imagen Nº 3. Apertura de los conductos pieza 37. IMÁGENES RADIOGRÁFICAS pieza 37 A B CImagen A. Rx. Inicial.Imagen B .Rx. Con instrumento.Imagen C. Rx. Conos. 50
  • 61. IMÁGENES DE LA CIRUGÍA PIEZA38. Imagen Nº 4 Radiografías pieza 38 Imagen Nº 5 Extracción de la pieza 38 51
  • 62. EXAMEN RADIOGRÁFICO PIEZAS 11 - 21 Imagen Nº 6. Radiografía inicial Imagen Nº 7 Secuencia Radiográfica 52
  • 63. RE TRATAMIENTO DE CONDUCTO PIEZAS 11,21 Imagen Nº8.Pernos roscados metálicos Imagen Nº 9 Obturación de los conductos. Imagen Nº 10. Desobturación – Toma de impresión de conductos 53
  • 64. ELABORACIÓN DE LOS PROVISIONALES Imagen Nº 11. Provisionales en 11 y 21 de resina. MUÑÓN COLADOImagen Nº 12. Comprobar si el perno-muñón es adecuado Imagen Nº 13. Cementación de los pernos colados. 54
  • 65. Imagen Nº 14. Vista desde incisal. Imagen Nº 15. Pernos cementados re tallados. .Imagen Nº 16. Elaboración de los segundos provicionales con resina 55
  • 66. CORONAS METAL CERÁMICA Imagen Nº 17. Prueba de bscochoImagen Nº 18. Coronas metal cerámicas con hombro cerámico 56
  • 67. Imagen Nº 19. Hombro cerámico.Imagen Nº 20. Cementación de las coronas 57
  • 68. FICHA CLÍNICA 58
  • 69. UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIA ODONTOLÓGICA CLÍNICA DE ATENCIÓN ODONTOLÓGICA HISTORIA CLÍNICA Nº______________________ CONSENTIMIENTO INFORMADO Cuenca, _______de_______________de 2010Yo________________________________ con CI Nº___________________; luegodel examen diagnóstico que me realiza el/la Estudiante Practicante deOdontología conjuntamente con su Instructor (Profesional Odontóloga/o) y de lainformación odontológica que se me da a conocer, declaro en uso de misfacultades legales que comprendo el estado clínico de mi Salud Bucal, por tantoconsiento y acepto el tratamiento dental que se me sugiere, sujetándome asímismo a los pasos terapéuticos que deberé seguir al igual que el cumplimiento delos compromisos para las citas de atención odontológica subsiguientes que demutuo acuerdo (Estudiante – Practicante con el Paciente) establezcan._________________ ________________ ________________ El/la Paciente El/la Estudiante-Practicante El/la Instructor/a 59
  • 70. CONCLUSIONESEn un principio el tratamiento previsto para devolver la armonía estética de laspiezas 11 y 21, se desecho, optando por un tratamiento conservador de las piezas enla arcada. A causa de este improvisto se tuvo que cambiar el tema del trabajo degrado propuesto en un principio.El principal problema fue el ajuste de las coronas con hombro cerámico, los cuales nose adaptaban muy bien a la línea de terminación, y que en lo posterior va a requerir deun ajuste o el cambio de éstas hasta las próximas visitas clínicas que el paciente deberealizar para el mantenimiento de las mismas.Es necesario que exista un apoyo teórico para los estudiantes, y más comunicaciónentre los tutores, para optar por técnicas de tratamiento adecuadas para cada caso enparticular.Una idea excelente será escoger un tutor acorde al caso que presente el estudiante; esdecir, un especialista para cada caso en particular, y, que el estudiante realice suinvestigación bibliográfica desde el inicio y se lo vaya ejecutando a la par en eltiempo y el espacio que realice la práctica clínica y en el aula. 60
  • 71. BIBLIOGRAFÍA1. RESTAURACIÓN DEL DIENTE ENDODONCIADO. DIAGNOSTICO Y OPCIONES TERAPÉUTICAS. a. Dr. Javier Suárez Rivaya*(Master en Prótesis Bucofacial). b. Prof. Mª José Ripollés de Ramón ** (Profesora Asociada). c. Prof. Guillermo Pradíes Ramiro*** (Profesor Titular).2. ESTÉTICA en Odontología Restauradora. Editor: Gilberto Henostroza H. Ripano Editorial Médica.3. RECONSTRUCCIÓN DE DIENTES ENDODONCIADOS J.M. Casanellas Balssols.4. REHABILITACIÓN ORAL Y OCLUSAL, Vol 1 Agustín Campos 2000 61
  • 72. GLOSARIOSINTERIZACIÓNProcedimiento de elaboración de piezas, en especial de forma compleja, mediante elempleo de polvo del material que compone dicha pieza. Este método define un tipode metalurgia especial, llamada metalurgia de los polvos. Con el nombre genérico desinterización se incluyen tres operaciones: compresión, sinterización propiamentedicha y calibrado.ELECTROSTÁTICAParte de la electricidad que estudia las leyes que rigen la interacción de cargaseléctricas en reposo. La ley de Coulomb da la fuerza con que se atraen (o repelen) doscargas de distinto (o igual) signo.ESCAYOLA.Yeso espejuelo calcinado. Estuco. 62