1. Dr Wilman Escorcia Sierra.
Médico Internista.

2. Historia
Clínica.
Anamnesis
Es el punto
esencial de
contacto entre el
médico y el
paciente.
Examen
Físico

3. En la época Hipocrática -460 A.C.- y con posterioridad Galeno.
Fundamenta su enseñanza en las anotaciones recogidas en las
Historias.
El Egipto de los faraones -1600 años A.C.-
Existe indicio escrito que puede interpretarse como Historia
Clínica.

4. 1
• Prehistorias clínicas” los relatos patográficos contenidos en el
papiro Edwin Smith.
• Antiguo Imperio Egipcio en las lápidas votivas con el nombre y la
dolencia del enfermo, descubiertas en el templo griego de
Epidauro.
2
• Los primeros relatos de información clínica se deben a los
“médicos” hipocráticos del siglo V a de C.
3
• Se ha asociado el concepto de “información clínica” al de “historia
clínica”, Es, la narración completa o parcial de la experiencia de un
médico en su relación técnica con un enfermo.

5. Historia Clínica
Documento
Privado.
Obligatorio.
Sometido a
reserva
Registro
Cronológico
Condiciones de
salud del
paciente
Actos médicos y
procedimientos
ejecutados
Único
Conocido por
terceros, solo si
Previa
autorización del
paciente
Casos
previstos
por la ley.

6. Original:
• Fruto del estudio o la investigación,
documento de primera mano.
Fiable:
• Digno de crédito, identifica fuentes y
autores de la información.
Utilizable:
• Fácil acceso al usuario, pero restringido y con
posibilidad de difusión.

7. CARACTERÍSTICAS
HISTORIA
CLÍNICA.
Integralidad
Secuencialidad
Racionalidad
Científica
Disponibilidad
Oportunidad

8. Es un documento
primario, original en
su totalidad.
Tiene 4 fines
establecidos:

9. 1-Constituye el registro de varios hechos de la
vida de un ser humano.
2-Intenta encuadrar el problema del
paciente.
3-Orienta la terapéutica.
4-Posee un contenido científico investigativo
5. Adquiere carácter docente.
6-Constituye importante elemento
administrativo.

10. Es parte del contrato de servicios médicos, cuyo fundamento
se basa en varios aspectos:
Capacidad de los
sujetos:
• Uso completo de las facultades
intelectuales, el criterio para juzgar los
riesgos y alternativas-
Objeto lícito: • Esto quiere decir, ajustado a la ley.
Consentimiento:
• Basado en la manifestación expresa de
voluntades y el acuerdo mutuo.
Causa lícita:
• De acuerdo con el orden público y las
buenas costumbres.

11. Toda atención prestada debe quedar
reflejada en la Historia Clínica.
Un enfermo puede ser atendido
perfectamente, pero la ausencia de datos
en su historial médico supone la
inexistencia de dicha atención y la falta de
protección legal para el personal sanitario.

12. Lenguaje médico
hablado.
Lenguaje médico de las
Historias Clínicas
Lenguaje de los informes de
alta hospitalaria
Lenguaje médico
publicado.
Se distinguen
tres
modalidades de
lenguaje médico
diferentes:

13. Características del buen
estilo:
1. Claridad
2. Concisión
3. Sencillez
4. Naturalidad
Como variedad del lenguaje
científico que es, debe ser:
1. Demostrativo
2. Preciso
3. Riguroso

14. Registro del acto médico. Se caracteriza por:
EJECUCIÓN TÍPICA
Ejecución conforme a la denominada "Lex Artis Ad Hoc”.
PROFESIONALIDAD
Son los médicos quienes están en capacidad de practicar una buena
historia clínica.

17. Son muchos los nombres que se han empleado para
referirse a una modalidad de manejo de la
información sanitaria de los pacientes en donde
intervienen:
- Las ciencias informáticas
- Documentales.
- Comunicación.

18. • En la literatura encontramos varias definiciones:
Comité Europeo de Normalización (CEN).
Registro longitudinal y potencialmente multi-
institución o multinacional de la atención
sanitaria de un único sujeto (paciente).

19. National Electronic Health Record Taskforce
(NEHRT) de Australia.
Office of Health and the Information Highway,
Health Canada.

20. Es la forma de manejo de la información
mediante impulsos electromagnéticos, con el
concurso:
- Ordenadores.
- Programas computacionales.

21. Un ordenamiento de sus partes de obligatoria
utilización.
Al manejo de una plantilla común para todos
los usuarios.

22. • Utilización de ordenadores (computadores) para el
procesamiento de la información lo que incluye el
manejo electrónico y el uso de programas
informáticos.

23. La sustitución de la HC tradicional (en
soporte papel) por una historia clínica
informatizada (HCI) responde a varias
necesidades:

24. 1.
• Dar cumplimiento a las características y objetivos del la HC en los
requerimientos del equipo sanitario.
2.
• Resolver el almacenamiento de grandes volúmenes documentales
,pérdida y deterioro.
3.
• Permitir la transferencia rápida de la información sanitaria.
4.
• Soportar las decisiones médico-asistenciales, mediante la interacción
con bases de datos.
5.
• Disposición de los educadores, investigadores y de los planificadores
sanitarios esta información, en forma eficiente.

25. SEMIOLOGÍA
• Ciencia que
estudia los signos
y síntomas de las
enfermedades.
SEMIOTECNIA
• Técnica de la
búsqueda del
Signo.
CLÍNICA
PROPEDEÚTICA
• Enseñanza
preparatoria
destinada a
reunir y
explicar los
signos y
síntomas para
llegar al
diagnóstico.

28. • La anamnesis
• Información proporcionada por el propio paciente.
• Se reúnen datos de un paciente, desde antecedentes familiares y
personales, experiencias y, en particular, recuerdos, para analizar
su situación clínica.
• Incluye datos objetivos y subjetivos:
OBJETIVOS:
Son la parte observable de la información. Se pueden medir
y se obtienen por técnicas de exploración y valoración. :
Inspección, palpación, auscultación, percusión.
SUBJETIVOS:
Son los datos aparentes para la persona afectada y pueden
describirse sólo por esa persona. Corresponde a los
síntomas.

29.  Encuentro en Médico-Paciente
 Paciente debe responder a las
preguntas de una forma franca y
espontánea .
 La anamnesis debe adquirir la
forma de una investigación en la
que una parte de la información
conduce a otra.
 Su objetivo principal es
evaluar las pruebas que
puedan conducir a un
diagnóstico correcto y
contribuir a encaminar el
tratamiento.

31. Cada Historia Clínica difiere de las demás, de acuerdo
con la naturaleza del paciente y de la enfermedad
que padece.
La herramienta diagnóstica más poderosa.

32. En el Historial Clínico el médico evaluador debe de insistir :
Los antecedentes patológicos del paciente.
Reacción inmediata del paciente:
Qué experimentó?, Que le dolió?.
Qué molestias se acentuaron o aparecen nuevas a las dos
horas, de haber sufrido el accidente, y a las 24 horas?.

34. • En esta parte se identifica al paciente:
• Nombre y Edad.
• Se puede agregar más información como :
• Teléfono de su casa
• Quién contactar en caso de necesidad.
• Actividad desarrolla.
Existe una subdivisión de Antecedentes Sociales y
Personales.