1. Entrevista Médica
Es el elemento fundamental para registrar, resolver, recopilar, obtener, información
pertinente para cada paciente con la finalidad de obtener un diagnostico. Esta entrevista debe
darse fluida, sin interrupciones, para que el paciente se sienta con la suficiente confianza para
dar la información.
Una buena entrevista debe cumplir con los siguientes elementos:
• Privacidad; el paciente debe sentirse en la confianza de que la información que él está
ofreciendo no será divulgada. El derecho a la privacidad no debe ser violado.
• Ambiente; el ambiente debe tener varias cualidades:
o Buena iluminación; la iluminación que se recomienda es que al medico la luz le
dé detrás, que le va a permitir poder leer bien los documentos y a la vez va a
realzar la figura por sobre los demás objetos del consultorio. Además de que la
mesa de examen debe estar muy bien iluminada para que así el médico pueda
observar todo el físico del paciente adecuadamente sin obviar nada.
o La temperatura debe ser terminantemente cálida, pues no se debe incomodar
al paciente. Si la temperatura está muy fría el médico tendrá las manos frías y
provocara ligeras contracciones involuntarias que no dejaran percibir la
realidad al palpar.
o El paciente debe tener empatía-simpatía con el paciente. El médico debe
proyectar una imagen de ser honesto, correcto.
o El consultorio debe estar bien equipado.
o Respeto; se respeta diciéndole al paciente como se llama.
o El médico debe tener su personal de apoyo que lo ayude a asistir al paciente.
Además de la secretaria, el médico puede agregar a su personal una
enfermera que vaya tomando sus signos, etc.
o El médico debe tener ética y moral. El consultorio es como el confesionario de
un consultorio, debe ser un lugar sagrado.
Una vez puesto todo esto claro se procede a iniciar la entrevista que se desarrollara sobre
la historia clínica.
Historia Clínica
La historia clínica es un documento médico legal donde se registran los signos y síntomas
que junto con el examen físico nos llevan a un diagnostico. Esta a la vez es:
• Documento médico-legal; en esta los médicos plasman su juicio acerca del cuadro
clínico del paciente, que en algunos equívocos pueden terminar en una demanda.

2. • Documento científico, va a servirnos para investigar las causas de la enfermedad que
envuelve al paciente.
• Con esta medimos la calidad de la atención a los pacientes; esta atención se puede
medir en base a la calidad de la historia clínica. Si la historia clínica es mala, la atención
es mala y la calidad de ese centro es peor.
• Documento para seguir la evolución de la patología de los pacientes. Así se puede
definir si el tratamiento antes puesto ha limitado la evolución de la patología o si su
función ha sido nula contra esta.
La historia clínica es un instrumento de muy bajo costo además de que puede ser
fácilmente reproducible cuantas veces se desee.
La historia posee una alta sensibilidad diagnostica, se que en la mayoría de casos se
obtiene con esta el diagnostico en un 70-80% de los casos, claro, estas cifras pueden variar
según la experiencia del médico así pudiendo disminuir o aumentar.
Partes de la Historia Clínica
La historia clínica está compuesta por dos partes principalmente que son:
1. Anamnesis
2. Examen Físico
Nota: historia clínica siempre se debe iniciar con fecha y hora, pues estas marcan el punto de inicio seguimiento que
le dará el médico al paciente.
La anamnesis a su vez se divide en 10 diferentes partes que son:
1. Datos generales
2. Motivo de Consulta
3. Historia de la Enfermedad Actual
4. Antecedentes Personales Patológicos
5. Antecedentes Personales No Patológicos
a. Sociales
b. Tóxicos
6. Antecedentes Heredo-familiares
7. Revisión Por Sistemas
Datos Generales
Los datos generales del paciente es toda información del paciente, que incluye:

3. • Nombre con sus dos apellidos. Apodo.
Con estos datos podemos diferenciar una persona de otra, además de que con los dos
apellidos identificamos si el paciente es nacido de un matrimonio consanguíneo*.
*Sabemos por anterioridad que los primos hermanos contienen el 1/64 del componente genético de los otros y por
definición, una enfermedad recesiva se da cuando el componente recesivo esta en dosis doble (homocigoto), de
modo que con los matrimonios consanguíneos estamos potencializando una enfermedad autosómica recesiva.
• Edad
La edad nos permite a nosotros inferir patologías que son frecuentes para esos grupos
sectarios. En una persona que le dice una edad y parece otra se pueden inferir dos
posibilidades:
- Que tenga una patología que pueda provocar este cambio.
- La persona está mintiendo.
• Sexo
El sexo es importante resaltar porque hay patologías que son más comunes en un
determinado sexo.
• Raza viscaino
Las tres razas: caucásico (blanco), amarillo y negro. La especificación de la raza es
importante por lo que se cuestionaba en el sexo; hay razas en las que hay patologías más
comunes que en otras
• Estado Civil
En este dato podemos obtener varias respuestas como son:
o Casado (a)
Las probabilidades de vivir de un casado aumentan mucho a diferencia de un
soltero, por eso es importante resaltar este dato.
o Soltero (a)
o Unión Libre
o Viudo (a)
• Religión
La religión influye de varias maneras en medicina, por ejemplo: hay varias religiones que
no comen carne de cerdo, de modo que en estos pacientes los niveles de colesterol y
enfermedad ateromatosa es menor; algunos no aceptan transfusiones sanguíneas.
• Ocupación, Arte u Oficio

4. El paciente puede ser desempleado o empleado (claro poniendo su empleo). Esta
categoría es importante por la existencia de enfermedades ocupacionales, enfermedades que
las desarrollan los medios de trabajo en que se desempeña cada paciente.
• Lugar de Nacimiento
En esto incide el promedio de vida del lugar, además de los aspectos ambientales en que
se desenvuelve el paciente.
• Lugar de Residencia
En esto incide los mismos factores ambientales que en lo anterior. Además que con este
dato podemos descartar cualquier patología endémica de la zona donde resida el paciente.
Luego de concluidos los datos generales procedemos a introducirnos al motivo de
consulta.
Motivo de Consulta especifico
El motivo de consulta son aquellos síntomas que el paciente da de manera espontanea
como causa, razón o motivo por la cual el acude a usted como médico .ginecoobtetrico
Estos síntomas debemos redactarlos con las mismas palabras que el paciente los expone;
en la historia clínica es la única parte que le toca dirigir al paciente, claro al lado de lo que el
paciente expresa debemos poner la traducción clínica entre paréntesis.
Apunte: Cianosis es la coloración azul-violeta que toma la piel y mucosas por la falta de oxihemoglobina. Esta se
clasifica en dos tipos que son: central (se identifica en la boca y lengua) y periférica (en los dedos). La cianosis
central generalmente traduce una no saturación de oxigeno a nivel pulmonar (se mezcla la sangre de la cámara
derecha que lleva sangre venosa con la de la cámara izquierda que lleva sangre arterial, al mezclarse crea una
constante insuficiencia de oxigeno por la no saturación de la sangre). Para diferenciar una cianosis central de una
cianosis periférica solo se le administra un poco de oxigeno al paciente, si la cianosis desaparece estamos frente a
una cianosis central, mientras que si permanece estamos frente a una periférica.
Nota: La severidad del dolor la podemos inferir tomando en cuenta lo que nos dice el paciente, por ejemplo una
persona con un dolor intenso tiene limitaciones para realizar cualquier actividad física normal, desde comer, dormir,
hasta higienizarse.
Nota: la fiebre (síndrome febril) puede ser tanto signo como síntoma, pues presenta signos como síntomas.
Nota: para que un síndrome sea síndrome como tal debe presenta tres signos o más, pero con una expresión de
más del 50%, en este caso se dice que es un síndrome bien penetrado. De lo contrario se dice que es un síndrome
de expresión parcial.
Holocraneal <=> todo el cráneo.
Hipo <=> Singulto
De los signos y síntomas que el paciente nos ha señalado debemos elegir los tres o cuatro
que el paciente los recalque mas, que tienen mucha importancia.
Historia de la Enfermedad Actual
La historia de la enfermedad actual no es más que el historial cronológico de estos signos
y síntomas de acuerdo a su aparición.
Aquí se detalla el síntoma de inicio, que tiempo después iniciaron los otros síntoma que
presento, con que se mejora (si es fármaco se debe especificar el nombre genérico en la

5. historia clínica) y con que se empeora. La localización de la lesión, dolor o el síntoma que
expresa y las características de este.
Antecedentes Personales Patológicos
Se define como antecedentes personales patológicos aquella historia de enfermedades
que ha sufrido el paciente desde su nacimiento. Desde el nacimiento se debe por lo menos
señalar el peso, si fue un producto único y si fue a término, se debe señalar todas las
características que el paciente pueda señalar de su nacimiento. Luego de todas las
características señaladas del nacimiento se deben mencionar las enfermedades infecciosas
que sufrió el paciente durante la niñez (sarampión, parotiditis, faringoamigdalitis, etc.).
Luego de esto se debe señalar la historia de vacunación del paciente. Después de esto
pregunte al paciente por enfermedades propias del país, que en el caso de nosotros se refiere
a enfermedades cardiovasculares al igual de la diabetes, si el paciente acepta tener alguna de
estas entidades el médico debe hacer hincapiés en que el paciente mencione el tiempo que
presenta con esta patología y el fármaco que utiliza para tratarla. Luego se pasa a
enfermedades como hepatitis, cáncer, VIH etcétera.
Luego de descrito todo esto se señala los antecedentes quirúrgicos, donde se señala el
procedimiento, el tiempo que ha transcurrido a partir de ella e incluso el tipo de anestesia que
se utilizo en el procedimiento, si hubo alguna complicación en la cirugía o si la anestesia
provoco algún tipo de alergia.
Ahora se señalan los antecedentes alérgicos que van desde que le produce alergia
(incluyendo insectos, perfumes, etc.) hasta las veces que se le han presentado crisis de este
tipo y con que se controla.
Ahora se señalan los antecedentes transfusionales donde se pide al paciente que los
detallen, que se indique el tipo de sangre que se le transfundió y la cantidad, pues así se podrá
notar si otra transfusión con este mismo tipo de sangre podría provocar un rechazo.
Ahora se indican los antecedentes hospitalarios, donde se señala si fue ingresado alguna
vez a algún centro hospitalario y porque enfermedad fue ingresado y el tiempo que duro
ingresado.
Luego de revisado todo esto nos dirigimos al antecedente personal no patológico.
Antecedentes Personales No Patológicos
Los antecedentes personales no patológicos los dividimos en dos grupos que son:
1. Antecedentes Sociales; se refieren a todas las características sociales:
a. ¿Donde viven, con todas sus características?
b. ¿Cómo viven, se alimentan, etc.?
c. ¿Donde trabajan, con todas sus características incluyendo el salario que
devengan? Ninguno

6. 2. Antecedentes Tóxicos:
a. ¿Que toman? Esto incluye desde bebidas alcohólicas hasta café (el café, al
igual que la coca cola y el chocolate inhiben la fosfodiesterasa, por lo que
aumenta la frecuencia cardiaca) y la cantidad. Además si toma tisanas o
zumos.
b. ¿Que fuman?
c. ¿Consumen drogas?
Antecedentes Heredo-Familiares
Los antecedentes heredo-familiares son todos los datos históricos de enfermedades de
esa familia. Estos datos los tomamos de las dos o tres últimas generaciones familiares. En la
historia se debe resaltar si el paciente no conoció a algunos de los integrantes de la generación
familiar.
El paciente debe señalar cuantos hermanos tiene, el orden que le toco en el número de
nacimientos. Se debe mencionar las condiciones de salud que aquejaban a estos familiares,
historias de alergias, por ejemplo, y verificar el trecho hereditario que poseen. Se debe hacer
un cuadro con las enfermedades más prevalentes en el cuadro familiar.
Luego de estos procedemoUs a la revisión por sistemas.
Apunte: si la disnea se presenta con tos, el paciente bota esputo y no mejora la disnea es de origen cardiaco, de lo
contrario es de origen pulmonar.
Revisión Por Sistemas habitos toxicos te
La revisión por sistemas es la revisión de los signos y síntomas que presenta el paciente
desde la cabeza hasta los pies y que no dijo de manera espontanea el paciente. Este paso es
dirigido por el médico.
Se comienza en el siguiente orden aparato cardiovascular, aparato respiratorio, aparato
gastrointestinal, sistema endocrino, etc.
El examen debe llevar un orden cronológico siguiendo paso por parte, extremidad por
extremidad, porción por porción, iniciando en la cabeza y terminando en los pies para no
obviar nada.
Signo de Hanson: se da en la presencia del síndrome del escaleno anterior o de la costilla cervical que por la
posición de estos la arteria queda obliterada en algunas posiciones. Para hacerlo se debe localizar el pulso radial y
luego de localizado se levanta el brazo y se hiperextiende, si la prueba es positiva el pulso se va a perder en esta
posición.

7. Métodos de examen
Inspección
Esta puede ser general o localizada y se utiliza la visión.
• General se determina el estado general del paciente
• Localizada se limita a un área anatómica especifica.
Palpación
Esta puede ser superficial o profunda utiliza el tacto.
• Superficial esta trata de no profundizar.
• Profunda examina estructuras subyacentes.
Percusión
Esta puede ser directa o indirecta.
• Directa se golpea directamente el área.
• Indirecta se hace mediante los dedo mayor e índice, de la siguiente manera se
coloca el dedo m ayor (Plexímetro) sobre el área firme en esta, y con el dedo
índice se golpea (percutor).
Auscultación
Esta puede ser mediata e inmediata.
• Mediata se realiza por el estetoscopio.
• Inmediata se realiza colocando el oído en la piel desnuda.
Nota: Todos estos se apoyan en los sentidos.
Nota: En al abdomen se rompe este esquema, primero se ausculta y luego se palpa.
Nota: Se necesita el permiso del paciente siempre, se palpa de ultimo la zona de dolor,
y siempre recordar las manos tibias.
Signos vitales
• tensión arterial.
• frecuencia cardiaca.
• frecuencia respiratoria.

8. • Temperatura.
• Peso.
• Talla.
Tensión arterial
Es gasto cardiaco x resistencia vascular periférica, esta nos da dos presiones la sistólica
y la diastólica.
- Sistólica 120 mmHg.
- Diastólica 80 mmHg.
Nota: La presión no se toma con la vejiga llena ya que esto activa el sistema simpático.
Nota: Si la presión es más alta en las extremidades superiores que en inferiores se
piensa en coartación aortica.
Nota: Al tomar la presión siempre se toma como valor el más alto de los valores
Registrado.
Nota: Los métodos para la toma de presión son el Palpatorio y el Auscultatorio. Es
preferible el Auscultatorio ya que el Palpatorio registra valores aumentados.
Nota: EL PULSO Paradójico: Es la acentuación de un fenómeno que normalmente ocurre
durante la inspiración y que consiste en que al aumentar la presión negativa dentro del tórax,
el corazón expele menos sangre y disminuye la amplitud del pulso. En algunas enfermedades
esto se acentúa, tal como ocurre en pericarditis constrictiva, taponamiento cardíaco, enfisema
importante, o embolías pulmonares que comprometen el lecho vascular.
Límites de la tensión arterial
- 90-60 menor de ocho hipotensos.
- 140-90 hipertenso.
Algunas variables:
Presión pulso
Es el valor que resulta de la resta de la presión mayor y la menor.
Presión arterial media
Presión pulso más presión arterial diastólica entre 3.
Índice de shock

9. Es división de frecuencia cardiaca entre la presión sistólica.
Maniobra de Still
Se basa en tomarle la presión al paciente acostado y luego sentado y si se observa un
cambio en la presión por la postura (de acostado a sentado) se piensa en la pérdida
del volumen de un 15%.
Frecuencia cardiaca
Es la cantidad de latidos en un minuto; los sitios de elección para esta son:
• Ápex.
• Carótidas.
• Humeral.
• Radial.
Los valores normales son:
- 60/100 Latidos/min.
Taquicardia
- Fc mayor a 100 L/min.
Bradicardia
- Fc
- menor a 60 L/MIN.
Frecuencia Respiratoria
Es la cantidad de respiraciones por minutos. El valor ideal es el de 12-20 rpm.
Frecuencia respiratoria por debajo de 12 rpm se denomina bradipnea, por encima de
20 se denomina taquipnea.
Nota: Apnea: ausencia de respiración periódica (sed de aire).
Temperatura
Es la cantidad de calor resultado del metabolismo del organismo.
Esta se puede tomar en:
• Aurículas.

10. • Rectal.
• Oral.
• Axilar.
El valor normal:
37.5˚ ± 0.5˚
Esta dependiendo del grado puede ser:
- Febricula: 37.5˚c a 38.4˚ c.
- Fiebre: 38.5˚ c a 40 ˚c.
- Hipertermia: mas de 40˚c.
- Hipotermia: menos de 36.5˚c.
Nota: La Fc aumenta de 10 a 20 latidos por segundo por cada grado que aumente la
temperatura por encima de 38˚c.
Peso
Es el peso de la persona lo ideal es tomarlo en ropa interior. Mientras más peso
tiene la persona más propenso es a:
• Hipertensión.
• Diabetes.