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- 1. NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA SEMESTRE 1- COMPETENCIA 3
- 2. HISTORIA CLINICA Registro es obligatorio para todos aquellos que intervengan en la atención del usuario. El secreto profesional, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, implican recíprocamente y se relacionan. ¿Se viola la intimidad, el secreto, la privacidad e incluso confidencialidad, con la HC de las personas ante un equipo de profesionales?.
- 3. HISTORIA CLÍNICA - DEFINICIÓN Puede ser utilizada por todos las instituciones de salud donde el paciente acuda Documento médicolegal donde queda registrada Toda la relación del equipo de salud con el paciente Todos los actos y actividades de salud realizados con el paciente Todos los datos relativos a su salud Se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte
- 6. HISTORIA CLINICA CARACTERÍSTICAS INTEGRALIDAD. SECUENCIALIDAD. RACIONALIDAD CIENTÍFICA. DISPONIBILIDAD. OPORTUNIDAD.
- 7. HISTORIA CLÍNICA CARACTERÍSTICAS • La HC debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo sus aspectos biológico, psicológico y social, interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria INTEGRALIDAD • Los registros deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. SECUENCIALIDAD
- 8. HISTORIA CLÍNICA CARACTERÍSTICAS • Aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones salud brindadas a un usuario, evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud paciente, diagnóstico y plan de manejo. RACIONALIDAD CIENTÍFICA • Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. DISPONIBILIDAD
- 9. HISTORIA CLÍNICA CARACTERÍSTICAS •Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio. OPORTUN IDAD
- 10. MARCO LEGAL El incumplimiento de deberes constituyen causa de responsabilidad profesional Verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial Valoración de la conducta del Médico y la Enfermera HISTORIA CLÍNICA Elemento que permite la evaluación de la calidad:
- 11. ASPECTOS ÉTICOS DE ENFERMERÍA PRINCIPIOS ÉTICOS DEL EJERCICIO PROFESIONAL 1. La responsabilidad moral de las Enfermeras de proteger a los pacientes de prácticas ilegales, incompetentes o deshonestas. 2. La responsabilidad moral sobre su competencia. 3. La responsabilidad moral de contribuir al desarrollo y enriquecimiento del cuerpo de conocimientos específico de la Enfermería.
- 12. FORMATOS DE HISTORIA CLÍNICA
- 13. NOTA DE ENFERMERÍA Las notas de enfermería deber estar completas, con toda la información necesaria, con el objetivo que sea un medio de defensa en un proceso administrativo sancionatorio. • Los datos subjetivos nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa. • Los datos objetivos comprenden medidas como los signos vitales, observaciones de los miembros del equipo de salud, hallazgos de laboratorio y radiográficos, y respuestas del paciente a las medidas diagnósticas y terapéuticas. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA • Fecha • Hora • Contenido • Firma
- 14. NOTA DE ENFERMERÍA • Valoración del paciente por el distinto personal de enfermería (ej. Palidez, ruborizacion, o la presencia de hematuria. • Intervenciones de enfermería: Cuidados de la piel o formación del paciente, ejecutadas por iniciativa de la enfermera. • Intervenciones de enfermería dependientes, como medicamentos o tratamientos prescritos por un médico. • Evaluación de la eficacia de cada intervención de enfermería. • Mediciones realizadas por el médico (ej. Acortamiento de un tubo de drenaje posoperatorio). • Visitas de los miembros del equipo de salud, (ej. Consulta del médico, fisioterapeuta, trabajadora social).
- 15. NOTA DE ENFERMERÍA REDACCION NOTA • Que sean sistemáticas • Lógicas • Claras • Concretas • Breves • Objetivas • La narración con orden lógico • El vocabulario que sea técnico • Lenguaje claro • Evitar abreviaturas
- 16. NOTA DE ENFERMERIA: CEFALOCAUDAL
- 17. CEFALOCAUDAL Valoración y exploración de la cabeza hasta los pies El Examen Físico es la exploración que se practica a toda persona a fin de reconocer las alteraciones o signos producidos por la enfermedad, valiéndose de los sentidos y de pequeños aparatos o instrumentos
- 18. MANEJO DE BUENA COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE 1. Antecedentes patológicos y quirúrgicos 2. Alergias a medicamentos 3. Medicación
- 19. 4 METODOS PARA LA EXPLORACION CLINICA 1. INSPECCION: Es la apreciación con la vista desnuda o cuando mas con la ayuda de una lente de aumento, del aspecto, color, forma y movimiento del cuerpo y de su superficie externa, como también de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia comunicación, ejemplo: boca y fosas.
- 20. 2. Palpación: Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamaño ,situación y movimientos de la región explorada, ello valiéndonos de la sensibilidad táctil, térmica y vibratoria. Cabeza, cuello, torax, abdomen, genitales y extremidades
- 21. 3. Percusión Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos, generalmente ruidos que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo. Puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo con las manos desnudas, o valiéndose de un martillo especial.
- 22. 4. Auscultación: Consiste en la apreciación con el sentido de la audición, de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazón, o por la entrada y salida de aire en el sistema respiratorio, o por el transito en el tubo digestivo, o finalmente por cualquier otra causa.
- 30. VALORACION DEL ESTADO MENTAL CONCIENCIA
- 31. ORIENTACION Paciente ubicado es sus 3 esferas 1. TIEMPO 2. LUGAR 3. PERSONA
- 32. PALABRAS POSIBLEMENTE INICIALES DE LA NOTA DE ENFERMERIA INGRESA EGRESA TRASLADA RECIBO ENTREGO
- 33. PREGUNTAS PARA REALIZAR UNA NOTA DE ENFERMERIA 1. a quien recibo 2. en donde recibo ( posición ) 3.en compañía recibo 4. estado mental ( Se coloca el diagnostico medico opcional) 5. antecedentes patológicos y alergias a medicamentos 6. valoración cefalocaudal ( solo alteraciones e invasivos) 7. signos vitales ( puede ser en la misma nota o a la hora siguiente) 8. pendientes
- 34. CASO CLINICO NOMBRE: PAULO BERNAL EDAD:74 AÑOS CAMA: 901 SERVICIO: HOSPITALIZACION DX: Ca de piel – DM 1 USTED LLEGA AL TURNO A LAS 7:00AM HASTA LA 1:00PM Y DEBE HACER SU NOTA DE ENFERMERIA. CANALIZACIO N, JELCO # 18+ TAPON HEPARINIZAD O SONDA FOLEY + CYSTOFLOW
- 35. CASOS PARA REALIZAR NOTAS NOMBRE: PEDRO RAMIREZ EDAD:52 AÑOS CAMA: 1 SERVICIO: URGENCIAS DX: INTOXICACION POR ORGANOFOSFORADO USTED LLEGA AL TURNO A LAS 1:00PM HASTA LA 7:00PM Y DEBE HACER SU NOTA DE ENFERMERIA.
- 36. CASOS PARA REALIZAR NOTAS NOMBRE: PAULA PEREZ EDAD:34 AÑOS CAMA: 802 SERVICIO: HOSPITALIZACION DX: IVU COMPLICADA USTED LLEGA AL TURNO A LAS 7:00AM HASTA LA 1:00PM Y DEBE HACER SU NOTA DE ENFERMERIA.
- 37. CASOS PARA REALIZAR NOTAS NOMBRE: VALENTINA AMAYA EDAD:14 AÑOS CAMA: 2 SERVICIO: URGENCIAS DX: HERIDA POR CAIDA USTED LLEGA AL TURNO A LAS 7:00AM HASTA LA 1:00PM Y DEBE HACER SU NOTA DE ENFERMERIA DE CURACION
- 38. CASOS PARA REALIZAR NOTAS NOMBRE: MANUEL BELTRAN EDAD:14 AÑOS CAMA: 2 SERVICIO: URGENCIAS DX: HERIDA POR CAIDA REALIZAR DESCRIPCION DE LA HERIDA