historia clínica

1. República Bolivariana De Venezuela
Ministerio Del Poder Popular Para la Educación Universitaria
Universidad Bicentenaria De Aragua
Psicopatología
Sección P1. Valle De La Pascua
Alumna :
Carolina Casanova
Guárico , noviembre 2017

2. La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en
el hospital, debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la información
clínica. La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la
atención continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la
docencia, el permitir la realización de estudios de investigación y epidemiología, la
evaluación de la calidad asistencial, la planificación y gestión sanitaria y su utilización
en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera. La historia clínica
con todos sus documentos tiene carácter confidencial. Por lo tanto, todos los
profesionales que tienen acceso a dicha información en su actividad diaria, tienen la
obligación de mantener la confidencialidad.

3. Definición Tipos Examen MentalEstructura
Aproximaciones al
diagnóstico por ejes
Es un documento
privado, de tipo técnico,
clínico, legal obligatorio y
sometido a reserva, en el cual
se registran
cronológicamente las
condiciones de salud del
paciente, los actos médicos y
los demás procedimientos
ejecutados por el equipo de
salud que interviene en su
atención.
Dicho documento
únicamente puede ser
conocido por terceros previa
autorización del paciente o
en los casos previstos por la
Ley, de acuerdo con lo
establecido en la Resolución
1995 de 1999.
1 .Datos generales
Iniciales
Sexo Edad-Escolaridad-Origen y procedencia-
Ocupación
Estado civil-Religión-Iniciales de los padres y/o
responsable, edad, escolaridad, ocupación,
estado civil.
2 .Motivo de consulta
Es la razón por la que el paciente busca o
es referido al servicio profesional .
3. Historia del problema actual
Se refiere al curso del padecimiento,
expuesto en el motivo de consulta, desde su
inicio hasta el momento actual; cuándo y
cómo empezó a manifestarse y a qué
acontecimientos se asocia su aparición.
4. Historia personal (historia escolar y social)
Datos del periodo pre, peri y postnatal
(condiciones anteriores al embarazo, parto)
Desarrollo psicomotor
Lenguaje
Alimentación
Hábitos de sueño
Historia Clínica Electrónica
También denominada historia
clínica informatizada (HCI), es el
registro mecanizado de los datos
sociales, preventivos y médicos de
un paciente, obtenidos de forma
directa o indirecta y
constantemente puestos al día.
Está constituida por el conjunto de
documentos, tanto escritos como
gráficos, que hacen referencia a
los episodios de salud y
enfermedad de una persona, y a la
actividad sanitaria que se genera
con motivo de esos episodios.
Es una técnica que debería manejar todo
médico clínico, ya que le permitirá tener un
diagnóstico mas preciso sobre los síndromes
de su paciente.
Datos de filiación:
Apellidos y Nombres : S
Edad : 10 años 3
meses
Seso : Masculino
Fecha de Nacimiento : 01-05-99
Lugar de Nacimiento : Arequipa
Procedencia : Arequipa
Grado de Instrucción : Primaria
incompleta
Ocupación : Estudiante.
Informante : La madre,
maestra y el evaluado
Lugar de Evaluación : I.E.
Fecha de Evaluación : 10-08-09II.
ACTITUD, PORTE Y COMPORTAMIENTO
El menor que aparenta su edad
cronológica, es de tez trigueña, cabellos negros
lacios, ojos negros, contextura delgada ( 28 kg.
Aprox. ) estatura conforme a su edad ( 1.45 cm.
Aprox. ) etc -
DSM-IV :
Eje I: en él se codifican los trastornos
clínicos y otras enfermedades que
puedan ser objeto de atención clínica.
Eje II: se codifican en este eje los
trastornos de la personalidad, el
retraso mental y los mecanismos de
defensa.
Eje III: en este eje se incluyen las
enfermedades médicas y los problemas
físicos cuando van acompañados de un
trastorno mental.
Eje IV: se codifican en este eje los
problemas ambientales y psicosociales
que contribuyen con un trastorno.
Eje V: en este eje se incluye la opinión
del clínico respecto del nivel de
funcionamiento y actividad del
paciente.

4. Modelos :
Historia clínica
cronológica: la
tradicionalmente usada en
los hospitales .
Historia clínica orientada :
por problemas de salud,
manejada sobre todo
en atención primaria y
descrita por el
doctor Lawrence L. Weed en
1968.
Historia clínica
protocolizada: con preguntas
cerradas, se utiliza para el
seguimiento de
enfermedades muy
concretas; se usa en
unidades especializadas.
•Historia o perfil social
Relación del paciente con personas fuera
del grupo familiar o escolar
• Historia escolar
Edad en la que inició en la escuela
Adaptación-
Relación con los maestros y compañeros
comportamiento.
5. Personalidad básica
6. Historia Familiar.
•Genograma.
•Análisis de las pruebas aplicadas.
7. Examen mental
8. Impresión Clínica
9. Focalización .
10. Jerarquización .
11. Diagnostico .
12. Fundamentación de la impresión clínica
o el diagnóstico .
13. Plan de orientación psicológica .
14. Fundamentación de la orientación
psicológica.
15. Conclusiones y recomendaciones.
Historia Clínica General
Consta de un orden
estipulado y cronológico del
desarrollo de la enfermedad y
evolución del paciente .
Historia Clínica de Emergencia
Esta dirigida a la causa de la
enfermedad que presenta el
paciente en ese momento por el
cual es evaluado por el medico .
Historia Clínica de las
Especialidades
Consta de un orden
cronológico igual que la historia
clínica general , pero con énfasis
en los aparatos y sistemas que
se evalúan en cada especialidad
.
ATENCIÓN, CONCIENCIA Y ORIENTACIÓN
A) Atención: El menor presenta una atención
voluntaria poco estable se distrae fácilmente
frente a estímulos externos, etc. .
B)Conciencia: S se encuentra lucido,
responde a diversas preguntas en forma
coherente, percibe y discrimina estímulos del
exterior.
C) Orientación: S se orienta en tiempo espacio
y persona se orienta adecuadamente en
tiempo reconociendo aproximadamente la
hora en que se realizó la entrevista, reconoce
el día de la semana, mes y año, etc. .
Lenguaje : El menor presenta un lenguaje
coherente y comprensivo, etc.
Pensamiento: Aparentemente presenta un
pensamiento coherente pues guarda relación
con las preguntas o temas planteados
Percepción: el menor discrimina y reconoce la
calidad y cualidad de todos los estímulos tanto
visuales, auditivos, olfatorios y táctiles.
Memoria: Esta función se encuentra normal
Funcionamiento intelectual: no posee un
nivel de razonamiento abstracto, pero
establece diferencia y similitudes entre los
objetos reconoce sus funciones y propiedades
comunes.
Estado de animo y afecto: presenta
problemas emocionales.
Comprensión y grado de la enfermedad : se
muestra indiferente frente a su
comportamiento y no percibe una adecuada
comprensión sobre el daño que ocasiona a las
demás personas y así mismo
La CIE-10
Fue confeccionada por la
Organización Mundial de la Salud,
OMS y fue publicada en 1992, es
un sistema oficial de códigos,
documentos e instrumentos
relacionados con la clínica y la
investigación.
IA00-B99 Ciertas enfermedades
infecciosas y parasitarias
IIC00-D48 Neoplasias
IIID50-D89 Enfermedades de la
sangre y de los órganos
hematopoyéticos y otros
trastornos que afectan el
mecanismo de la inmunidad
IVE00-E90 Enfermedades
endocrinas, nutricionales y
metabólicas
VF00-F99 Trastornos mentales y
del comportamiento
VIG00-G99 Enfermedades del
sistema nervioso
VIIH00-H59 Enfermedades del ojo
y sus anexos

5. 3.000 años a.C Época egipcia
La H.C nace en el primer momento en que se
reconoce la comunicación entre médico y enfermo, de
forma rudimentaria los primeros esbozos aparecen
3.000 años a.C.
Siglos IV y V a. C. Época griega
En el libro I y III de las Epidemias Hipocráticas, dentro del Corpus
Hipocraticum (siglos IV y V a. C.) aparecen los los primeros registros
médicos y se encuentran recogidas 42 historias. Pueden
considerarse como ejemplos de historia clínica tal y como la
entendemos hoy.
Siglo XIII. Edad Media
Aparecen los Consilia que reflejan la concepción
galénica de la medicina. Estaban formados por cuatro
partes: Título de la entidad nosológica (lo que produce la
enfermedad).
Exposición de síntomas relacionados con reflexiones
doctrinales.
Siglo XVI. Renacimiento. Siglo XVI.
Esta etapa se conoce como Observatio.
• Las historias vuelven a ser individualizadoras y
descansan en la observación
Siglos XVII Mundo Moderno. Siglo XVII
Se produce la ruptura con la medicina galénica y se da paso a la
revolución científica. Se puede considerar a Sydenham, como el
iniciador del proceso denominado “empirismo clínico”, que basaba la
descripción del proceso patológico .
Siglos XIX.
Se desarrolla plenamente en el s. XIX. Presupone que
la enfermedad es la lesión anatómica que la origina. El
conocimiento de la lesión, signos clínicos, datos de
exploración y autopsias constituye la base fundamental
de la ciencia médica.
Siglo XX.
A partir de la Segunda Guerra Mundial, la historia
clínica deja de ser un documento de uso exclusivo del
médico y son múltiples las personas que tienen acceso a
la información en ella recogida
Siglo XXI. Actualmente.
Actualmente, el concepto de historia clínica ha pasado de ser un
relato individual, subjetivo y carente de cientificidad, a convertirse en
un instrumento que refleja con exhaustividad toda la actividad del
equipo asistencial que se encuentra entorno al paciente y que,
además, incorpora información médico administrativo .

6.  Mason NA, Shimp LA. Clinical Skills Program: Advancing Pharmaceutical Care. Building a pharmacist’s patient
data base (module II). American Society of Hospital Pharmacists, 1993. 5.
 Shimp LA, Mason NA. Clinical Skills Program: Advancing Pharmaceutical Care. Constructing a patient’s drug
therapy problem list (module III). American Society of Hospital Pharmacists, 1993.
 Lawrence M. Tierney - 2007 - Historia clínica del paciente: método basado en evidencias