HC ARGENTE ALVAREZ COMPLETO.pptx11111111

HISTORIA CLINICA
26
INTRODUCCION
Definición:
• La historia clínica (HC) es la relación escrita de
la enfermedad ocurrida en un paciente, así
en
como de sus antecedentes y su evolución
el tiempo.
• Es el conjunto de datos obtenidos del
interrogatorio de un paciente y del examen físico
del mismo.
• Fue instituida por Hipócrates en el siglo 25.

HISTORIA CLINICA
27
INTRODUCCION
Funciones de la historia clínica:
• La Historia Clínica es un documento medico
legal, ya que refiere las características de la
enfermedad
descripción
desde un punto de vista medico:
de los hallazgos semiológicos,
configuración de síndromes, medidas
diagnosticas y terapéuticas implementadas, etc;
siendo de utilidad en los procesos legales.

HISTORIA CLINICA
28
INTRODUCCION
• Es
nos
un documento docente, ya que
servirán de entrenamiento, la
los
evaluación
profesores
y revisión de estas por
nos servirá para determinar
una serie de datos acerca del
aprendizaje de los alumnos.

HISTORIA CLINICA
29
INTRODUCCION
• Es un documento científico, y que gracias a la
existencia de estas existen diversas
investigaciones clínicas que están basados en la
revisión y registro
clínicos,
de
en
información de los
las
expedientes muchas ocasiones
historias clínicas no están llenadas con el mínimo de
información y esto impide la elaboración de estudios
que requieren de información completa, ordenada y
confiable.

HISTORIA CLINICA
30
INTRODUCCION
• La HC es un documento humano que
debe
entre
reflejar la relación establecida
el médico y el enfermo con el
objetivo fundamental de la curación o el
alivio de este Ultimo.

HISTORIA CLINICA
31
INTRODUCCION
• La HC es un documento económico,
ya que el conjunto de medidas
tomadas tiene un costo que deberá
ser cancelado por la institución, el
paciente, la obra social, etc.

HISTORIA CLINICA
32
INTRODUCCION
• Es un documento social: siendo los
del
primeros
paciente
los datos de identificación
y en segundo lugar, los datos
del estatus social del paciente, y otros
datos que puedan ser de utilidad para poder
llegar a conocer su problema (deportes,
actividad física, ocio, etc.).

HISTORIA CLINICA
33
INTRODUCCION
• Es un documento preventivo: que podemos
desglosar en dos grandes grupos, de una parte
los datos de inicio, en donde tendrán cabida
todas las actividades preventivas llevadas
por el
como
paciente antes de venir a nosotros, así
las vacunaciones a las que se ha
sometido a lo largo de su existencia.

HISTORIA CLINICA
34
INTRODUCCION
• Es un documento Médico: de los que hay
dos tipos, datos médicos directos, donde
relataremos todo lo concerniente a las
los
que
enfermedades previas del paciente,
signos vitales del paciente y todo lo
consideremos de interés en cada una de las
visitas que el paciente nos haga.

HISTORIA CLINICA
35
INTRODUCCION
• Es un documento de evaluación de la
calidad asistencial: como veremos en
el
otra parte, la calidad asistencial es
estudio de la estructura, el proceso y
el resultado de la asistencia
prestada.

HISTORIA CLINICA
36
INTRODUCCION
• Es un documento epidemiológico: es el
primer cometido de toda historia clínica, el servir
como soporte de una buena administración
sanitaria, facilitando la atención y el
seguimiento del paciente en las dos vertientes
enunciadas, es decir, asistencial (o curativa) y
epidemiológica (o de prevención):

HISTORIA CLINICA
37
INTRODUCCION
• Es un documento administrativo:
pues hoy la historia clínica se utiliza
como pieza fundamental para las
tareas de gestión del centro
sanitario.

HISTORIA CLINICA
38
INTRODUCCION
• El orden y la buena letra, en caso de
historias
necesarios
documento
manuscritas, son aportes
para
escrito.
la comprensión del
• La
de
patología
la
medica
síntesis
como
de
una
ciencia surge
diferentes
enfermedad
observaciones de
referidas en una historia.

HISTORIA CLINICA
39
NORMAS
DIRECTRICES
REALIZACIÓN
GENERALES
PARA
O
LA
BUENA
DE UNA
HISTORIA CLÍNICA.
• Dejar que el enfermo exponga libremente sus
molestias.
•
•
•
Intervención del médico para ser más explícito.
Escuchar con atención e impasibilidad benévola.
Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin
prisas, con detención.

HISTORIA CLINICA
40
NORMAS PARA LA REALIZACIÓN
UNA BUENA HISTORIA CLÍNICA.
DE
• El médico se sentará frente al enfermo y escuchará
relato mirándole la cara, sin mostrar impaciencia.
su
• Hacer las preguntas con orden lógico y llaneza de
lenguaje.
Siempre
• que sea posible, las anamnesis deben ir
animadas de una orientación o intención diagnóstica,
omitiendo detalles sin sustancia.
• Decir al paciente la verdad, o se le dice una verdad a
medias.
El médico debe dar siempre sensación de seguridad.
•

ESTRUCTURA BASICA
Pregunta de examen
DE LA HISTORIA CLINICA
41
1. ANAMNESIS
2. EXAMEN FÍSICO.
3. RESUMEN SEMIOLÓGICO.
4. CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS
5. EVOLUCIÓN DIARIA
6. EPICRISIS

ESTRUCTURA BASICA
42
1. ANAMNESIS
•
•
•
•
1.1. Filiación o Datos personales.
1.2. Motivo de consulta o internación
1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes
1.4. Antecedentes personales
• 1.4.1. No patológicos y/o Fisiológicos:
• 1.4.2. Patológicos :
• 1.4.3. De medio:
• 1.4.4. Hábitos y costumbres:
1.5. Antecedentes Gineco-obstétricos.
1.6. Antecedentes hereditarios y familiares
1.7. Antecedentes de alergias y toma de medicamentos.
1.8. Anamnesis por sistemas.
EXAMEN FÍSICO.
1.6.1. Examen Físico general.
1.6.2. Examen físico regional.
•
•
•
•
2.
•
•
6. EPICRISIS

ESTRUCTURA BASICA
43
1. ANAMNESIS
•
•
•
•
•
•
•
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
Filiación o Datos personales.
Motivo de consulta o internación
Enfermedad actual y sus antecedentes
Antecedentes
Antecedentes
Antecedentes
Antecedentes
personales
Gineco-obstétricos.
Hereditarios y Familiares
de Alergias y toma de
medicamentos.
• 1.8. Anamnesis por sistemas.

HISTORIA CLINICA
44
ANAMNESIS.
DEFINICION
• (Del griego ana, de nuevo, y mnasthai,
acordarse).
• Datos que suministra el propio paciente o
sus familiares sobre el comienzo de su
enfermedad hasta el momento en que se
somete a la observación del médico.

HISTORIA CLINICA
45
ANAMNESIS.
DEFINICION
• La anamnesis es
por
la
medio
indagación o
interrogatorio, de preguntas
acerca de las características de la
enfermedad y los antecedentes del paciente.
• Anamnesis: también denominada
Interrogatorio/recordatorio.

HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS.
• La anamnesis debe tener un orden, en
especial
omisiones,
para
pero
evitar olvidos u
si
es conveniente que
el paciente recuerda algo fuera de este
orden, se lo escuche con atención.
• Este primer contacto, se debe realizar
en un ambiente tranquilo, sin ruidos ni
posibilidad de interrupciones.

ESTRUCTURA BASICA
1. ANAMNESIS
47
• 1.1. Filiación o Datos personales.
• 1.2. Motivo de consulta o internación
• 1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes
• 1.4. Antecedentes personales
• 1.5. Antecedentes Gineco-obstétricos.
• 1.6. Antecedentes hereditarios y familiares
• 1.7. Antecedentes de alergias y toma de medicamentos.
2. EXAMEN FÍSICO.
• 1.6.1. Examen Físico general.
• 1.6.2. Examen físico regional.
6. EPICRISIS

ESTRUCTURA BASICA
48
1. ANAMNESIS
1. ANAMNESIS
•
•
•
•
•
•
1.5. Antecedentes Gineco-obstétricos.
1.7. Antecedentes de alergias y toma de
medicamentos.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nombre completo.
Edad. Sexo.
Nacionalidad.
Ocupación.
Lugar de nacimiento.
Procedencia.
Estado civil.
Grado de escolaridad.
Dirección.
Fecha y hora de ingreso.
Sala.
Servicio.
Nº de cama.
Grupo Sanguíneo y factor RH.
Persona responsable:
Teléfono y/o celular.
•
2. EXAMEN FÍSICO.
•
•
1.6.1. Examen Físico general.
1.6.2. Examen físico regional.
6. EPICRISIS

ESTRUCTURA BASICA
55
1. ANAMNESIS
•
•
•
•
•
•
1.4. Antecedentes
1.5. Antecedentes
1.6. Antecedentes
1.7. Antecedentes
personales
de Alergias y toma de medicamentos.

HISTORIA CLINICA
56
1.2. MOTIVO DE CONSULTA E INTERNACION.
Definición:
• El motivo de consulta o motivo de
por la cual el paciente acude a
Internación.
Fundamento del llenado:
internación es la causa
la Consulta Médica o
• Es la
como
hacia
carátula medica de la historia clínica y debe tener
finalidad dar, en pocas palabras, una orientación
el aparato o sistema afectado y la evolutividad del
padecimiento.

HISTORIA CLINICA
57
MOTIVO DE CONSULTA E INTERNACION.
Qué se registra:
• Se deben consignar los síntomas o signos más
importantes y su cronología.
• Se registra de 1 a 3 signos y/o síntomas que son
causa de la consulta.
Otra posibilidad es aumentarle a los signos/síntomas
temporalidad.
la
• la
Así, por ejemplo:
• "Tos, fiebre y expectoración”.
• "Dolores y deformidad de las articulaciones de la mano, de 3 años
evolución“.
de

HISTORIA CLINICA
58
Así, por ejemplo:
• Paciente de 78 años de edad que ingresa a nuestra unidad de cuidados
intensivos con el diagnóstico de síndrome de fallida multiorgánica,
tirotoxicosis y sepsis de origen urinario.
• Enfermedad actual: astenia y anorexia de días de evolución con
sensación de disfagia a sólidos con más repercusión con la ingesta
posterior de líquidos. No dolor torácico, si disnea a pequeños
esfuerzos. Palpitaciones frecuentes. Pigmentación azulada de
manos y boca. Visitado por médico de urgencias en domicilio quien lo
remite a urgencias por ritmo irregular rápido y sibilantes con predominio
derecho.
Electrocardiograma (ECG): arritmia cardiaca por fibrilación auricular con
respuesta ventricular de 130 latidos por minuto (lpm). BCBDHH + HSA.
•

HISTORIA CLINICA
59
Así, por ejemplo:
• Paciente mujer de 41 años de edad, natural de Montero, con un tiempo
de enfermedad de 3 meses de
con dificultad respiratoria a
atípico y edema en miembros
inicio insidioso y progresivo, que curso
pequeños esfuerzos, dolor toráxico
inferiores, por lo cual acude al hospital
por emergencia, al examen físico, 24 respiraciones por minuto, 90
de
de
latidos por minuto, Presión Arterial 90/60 mmHg, se palpa choque
punta 5to espacio intercostal línea media clavicular, edema
miembros inferiores ++/++++, cuadro clínico de insuficiencia cardiaca
descompensada NYHA III (New York Heart Association), a la auscultación
presencia de soplo holosistólico III/VI en foco mitral, con crépitos en
bases de ambos campos pulmonares, la radiografía de tórax postero-
anterior fue sugerente de Neumonía.

ESTRUCTURA BASICA
61
1. ANAMNESIS
• 1.2. Motivo de consulta o internación
•
•
•
•
1.4. Antecedentes
1.5. Antecedentes
1.6. Antecedentes
1.7. Antecedentes
medicamentos.
personales

HISTORIA CLINICA
62
1.3. ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES.
DEFINICION:
• Es la descripción cronológica de la enfermedad
actual, debiendo realizarse con una redacción
precisa de todo el padecimiento del paciente,
comenzando con las primeras manifestaciones de
la enfermedad, debiendo registrarse utilizando las
palabras utilizadas por el paciente.
• Cronología: Ordenamiento en el tiempo en el cual
aparecen las molestias.

HISTORIA CLINICA
63
RECORDAR:
toma nota de los datos en forma
exponga
• Se
cronológica, dejando que el enfermo
libremente, sin interrupciones, los acontecimientos tal
cual los ha vivido, utilizando las mismas palabras para
cada molestias.
• En algunas situaciones se puede realizar una
por
interpretación de los signos y síntomas expresados
los pacientes con sus palabras.
• No se debe influenciar ni modificar las
respuestas del paciente.

HISTORIA CLINICA
64
1.3. ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS
ANTECEDENTES.
Metodología:
• Realizar un interrogatorio dirigido en base a
preguntas, con el fin de ordenar y completar la historia
clínica de los pacientes, las medidas diagnosticas que
se instrumentaron, los tratamientos indicados y
la
cumplidos, su resultado y las modificaciones en
calidad de vida que provocó la enfermedad.

HISTORIA CLINICA
65
Metodología:
• 1ra. Modalidad: se registra utilizando las mismas
paciente refiere
• Ejemplo: tiene falta de sueño.
2da. Modalidad: se registra utilizando las mismas
paciente refiere y se hace una interpretación de lo
entre paréntesis.
• Ejemplo: tiene falta de sueño (insomnio).
palabras que el
• palabras que el
que quiso decir
• 3ra. Modalidad: se registra utilizando la interpretación de lo dicho
por el paciente.
• Ejemplo: tiene insomnio.

HISTORIA CLINICA
66
LAS PREGUNTAS QUE HABITUALMENTE SE FORMULAN SON PARA
INICIAR LA RECOLECION DE LOS DATOS SON LAS SIGUIENTES:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Que?, Cómo?, Cuando? y Por qué?
Cuando empezó a sentirse enfermo?
Cómo comenzó la enfermedad?
Con que síntomas se presentó?
Cómo evolucionaron estos síntomas?
Es la primera vez que se presentan?
Tuvo algo parecido antes?
A que atribuye su enfermedad?
Que precedió al estado de enfermedad?
Realizó alguna consulta medica?
Que exámenes complementarios se le efectuaron?
Que diagnósticos se le realizaron?
Que tratamiento recibió?
Que repercusión general ha provocado la enfermedad?

HISTORIA CLINICA
67
Ejemplo:
• Paciente que ingresa al servicio de emergencia siendo transferida
del Hospital Frances, refiriendo el antecedente de cuadro de inicio
de hacen 7 días atrás, caracterizado por nariz tapada (congestión
nasal), abundante moco blanquecino por la nariz (rinorrea), alza
térmica no cuantificada (fiebre), dificultad para tragar (disfagia),
dolor para tragar (odinofagia); desde hacen 12 horas presenta
características
hacen 5 horas
nauseas y vómitos en 2 oportunidades, de
líquidas, serosas, en pequeña cantidad; desde
deposiciones líquidas frecuentes (aproximadamente en 15
en
oportunidades), amarillentas, fétidas, con mucus y sangre,
abundante cantidad.

ATRIBUTOS DEL DOLOR
SE EXAMINA CON EL
HISTORIA CLINICA SIGUIENTE
MNEMOTECNICO: • ETIILIF
68
1.3. ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS
ANTECEDENTES.
Así, por ejemplo Nº 2:
• Paciente con el antecedente de embarazo de 24 semanas,
presentó súbitamente dolor abdominal tipo
espasmódico desde hacen tres horas atrás, de gran
intensidad, localizado en hipogastrio, sin irradiación,
exacerbado al ejercicio físico (deambulación), que no
cede al reposo; desde hacen 30 minutos presenta
sangrado transvaginal en una pequeña cantidad, en
dos oportunidades, que se acompaña de exacerbación
del dolor, palidez generalizada y abundante diaforesis.

HISTORIA CLINICA
69
LOS SIETE ATRIBUTOS DE
UN SINTOMA Y SIGNO:
• Temporalidad o cronologia:
de evolución.
Localización.
Irradiación.
Tiempo
•
•
• Cualidad
positivo.
o calidad: Atributo
•
•
Severidad o cuantificación.
Circunstancias: Situación o
a
condición
alguien
que rodea y afecta
•
•
Factores agravantes o atenuantes.
Manifestaciones asociados.

ATRIBUTOS DEL DOLOR
SE EXAMINA CON EL
MNEMOTECNICO:
• ETIILIF
70
LAS SIETE CARACTERÍSTICAS
CARDINALES DE LOS SÍNTOMAS
1. Cronología o temporalidad.
• a) Momento de instauración de los síntomas e
intervalos entre las recurrencias
•
•
•
b)
c)
d)
Duración de los síntomas
Periodicidad y frecuencia de los síntomas
Curso de los síntomas
• i. Corto plazo
• ii. Largo plazo

ATRIBUTOS DEL DOLOR
SE EXAMINA CON EL
MNEMOTECNICO:
• ETIILIF
71
Las siete características cardinales
de los síntomas
2. Localización e irradiación
•
•
•
•
a)
b)
c)
d)
Localización precisa
Profundo o superficial
Localizado o difuso
Dirección de la irradiación

ATRIBUTOS DEL DOLOR
SE EXAMINA CON EL
MNEMOTECNICO:
• ETIILIF
72
Las siete características
cardinales de los síntomas
3. Cualidad o calidad
•
•
•
Características propias de la manifestación:
a) Descripciones usuales.
b) Descripciones inusuales

ATRIBUTOS DEL DOLOR
SE EXAMINA CON EL
MNEMOTECNICO:
• ETIILIF
73
Las siete características cardinales de los
síntomas
4. Severidad o cuantificación
•
•
•
•
a) Forma de instauración
b) Intensidad o gravedad
c) Alteración o incapacidad
d) Descripción numérica
•
•
•
i. Número de eventos
ii. Tamaño
iii. Volumen

ATRIBUTOS DEL DOLOR
SE EXAMINA CON EL
MNEMOTECNICO:
• ETIILIF
74
5. Circunstancias o escenario
• Situación o condición que rodea y
afecta a alguien.

ATRIBUTOS DEL DOLOR
SE EXAMINA CON EL
MNEMOTECNICO:
• ETIILIF
75
los síntomas
cardinales de
6. Factores agravantes o
modificantes
• a) Factores precipitantes y agravantes.
• b) Factores paliativos.

ATRIBUTOS DEL DOLOR
SE EXAMINA CON EL
MNEMOTECNICO:
• ETIILIF
76
7. Manifestaciones asociadas
• Ninguna manifestación clínica,
solos,
sea un
signo o un síntoma van siempre
hay otras manifestaciones clínicas.

ESTRUCTURA BASICA
78
1. ANAMNESIS
•
•
•
1.1.
1.2.
1.3.
•
•
•
1.5. Antecedentes
1.6. Antecedentes
1.7. Antecedentes
medicamentos.

HISTORIA CLINICA
79
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES.
• Definición: Descripción de los rasgos personales de los
pacientes, estilo de vida, alimentación, enfermedades
anteriores, etc.
Los antecedentes personales se subclasifican en:
•
•
•
•
1.4.1.
1.4.2.
1.4.3.
1.4.4.
No patológicos y/o Fisiológicos:
Patológicos :
De medio:
Hábitos y costumbres:

HISTORIA CLINICA
80
1.4.1. A. NO PATOLOGICOS Y/O
FISIOLOGICOS.
Definición:
• Son aquellos elementos considerados normales o
que se desarrollan en un individuo como parte de
su funcionalidad o evolución natural.

HISTORIA CLINICA
81
1.4.1. A. NO PATOLOGICOS Y/O FISIOLOGICOS.
Se indagara sobre los aspectos relacionados con:
• Nacimiento:
• Parto normal o patológico.
• Peso al nacer.
Crecimiento :
•
•
•
•
•
•
Maduración (lactancia, lenguaje, marcha y dentición).
Deambulación.
Locuela: Modo y tono particular de hablar de cada uno.
Inmunizaciones.
Se complementan con los antecedentes ginecoobstetricos.

ESTRUCTURA BASICA
82
1. ANAMNESIS
•
•
•
•
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
Antecedentes personales
1.4.2. Patológicos :
•
•
•
•
•
•
1.4.3. De medio:
1.4.4. Hábitos y costumbres:
1.5. Gineco-obstétricos.

HISTORIA CLINICA
83
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES
1.4.2. B. PATOLÓGICOS.
Definición:
• Descripción cronológica de todas las
patologías (enfermedades) sufridas
por el paciente. En este acápite debe
preguntarse por las enfermedades previas, incluyendo
las infecciones de la infancia (sarampión, rubéola,
varicela, coqueluche), escarlatina, enfermedad
neumonía,
reumática,
pleuresía,
difteria, bronquitis, asma,
amigdalitis, corea, exposición a TBC, o a
cualquier otra afección severa.

HISTORIA CLINICA
84
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES
1.4.2. B. PATOLÓGICOS.
• Se debe tener presente, cuando antecedentes, que
se investigan estos
el hombre tiende
d su
a olvidar los hechos
desagradables
tiempo pasado
pasado, la frase: "todo
de allí
fue mejor", en general, porque no se recuerda
lo malo.
• Las enfermedades forman parte de los hechos negativos y hay una
tendencia natural a no recordarlas.
Para evitar olvidos u omisiones, es recomendable establecer un orden tal Como:
• Enfermedades de la infancia, juventud, adultez, etc.
• Antecedentes de internaciones
• Antecedentes quirúrgicos y traumáticos.

HISTORIA CLINICA
86
1.4.3. ANTECEDENTES DEL MEDIO:
Son los antecedentes vinculados con:
lugar
• Medio ambiente: Urbano
etc.
o rural, de
nacimiento, vivienda,
Núcleo familiar.
•
•
•
•
•
Medio
Medio
Medio
Grado
laboral.
social.
cultural.
de instrucción escolar:

HISTORIA CLINICA
87
Lugar de nacimiento y posteriores lugares de
residencia:
Pueden orientar sobre patologías vinculadas
geográfico o étnico. Por ejemplo: bocio, en las
del mar, etc.
con el ámbito
zonas alejadas
Casa y/o habitación:
Permite conocer el tipo de hábitat del enfermo, los servicios
sanitarios y la calidad del agua que bebe, que pueden estar
relacionados con la presencia de enfermedades o interferir con
las medidas terapéuticas indicadas.

HISTORIA CLINICA
88
Tipo de Vivienda: Local donde Vive:
Índice de Hacinamiento:
• Fórmula: # de personas que viven en el hogar / # de dormitorios
Bueno: Menor que 2, hay posibilidad de separación de dormitorio
por sexo y edad.
Regular: 2 por dormitorio y no hay posibilidad de separación por
sexo y edad.
Malo: Mayor que 2 y no hay posibilidad de separación por sexo ni
edad.
Agua Corriente/cloaca, etc.:

HISTORIA CLINICA
89
Escolaridad:
• El nivel de instrucción de una persona puede ser
una
las
importante para explicarle las características de
enfermedad, o bien para que comprenda
instrucciones proporcionadas por el medico con respecto
a su tratamiento.
Ocupación:
• Se averiguara el oficio o profesión, el lugar donde se
desarrollan las tareas y el horario de estas.

HISTORIA CLINICA
90
Núcleo familiar:
• Se preguntara sobre las fechas de casamiento
estado civil actual; el nacimiento de los hijos
número y edad de estos.
y el
y el
• Este capitulo permite indagar también acerca de las
características psicológicas del enfermo, su relación
con
sus
los familiares y con las personas en general,
estados de animo habituales, su disposición
frente a la enfermedad, sus responsabilidades.

HISTORIA CLINICA
92
1.4.4. HABITOS Y COSTUMBRES.
Definición:
• Descripción de todas las características personales
de la persona, las cuales se han ido modulando desde
el nacimiento, siendo los hábitos y costumbres, los
aspectos propios que definen su característica
exponiéndolos al desarrollo de algunas patologías.
• Las costumbres y hábitos de un individuo proporcionan
información valiosa acerca de su personalidad y de las
posibilidades al enfermar como consecuencia de ellas.

HISTORIA CLINICA
93
• Dentro de estas se definen:
Alimentación:
• Se interrogara acerca del tipo, calidad, cantidad
de las comidas.
Intolerancias alimentarias:
• Algunos alimentos, por su contenido en principios
y horario
nutritivos
o por su preparación, pueden provocar síntomas de
intolerancia que ayudan como orientación de diversas
enfermedades, en general, del aparato digestivo.

HISTORIA CLINICA
94
Apetito:
• Modificaciones del apetito son muy características
de ciertos cuadros patológicos.
• Las neoplasias, las infecciones v las enfermedades
febriles o que afectan el estado general evolucionan
habitualmente con disminución del apetito (inapetencia,
hiporexia) o anorexia (ausencia de apetito) franca que,
si persisten, pueden estar acompañadas por
adelgazamiento.
El aumento del
diabetes mellitus
• apetito o hiperorexia es típico de la
y del hipertiroidismo.

HISTORIA CLINICA
95
Catarsis intestinal:
• Lo normal es que se produzca una
deposición de materias fecales desde 1 o
2 veces por día, hasta una vez cada dos
días.
• Si los intervalos se alargan se
en
denomina
estreñimiento, y diarrea, caso de
aumento de la velocidad intestinal.

HISTORIA CLINICA
96
1.4.4. HABITOS Y
COSTUMBRES.
Diuresis:
• Normalmente, la cantidad de orina es de 1,5
litros por día, cifra que varia ampliamente de acuerdo
con la ingesta de líquidos.

HISTORIA CLINICA
97
Poliuria:
• Aumento de la cantidad de orina mayor de 3.000 ml., siendo la
diabetes insípida y la insuficiencia renal compensada sus principales
exponentes..
Oliguria:
• Disminución
caracteriza a
renal terminal
Anuria:
• Disminución
de la diuresis menor de 700 ml al día. La oliguria
la deshidratación, los estados febriles, la insuficiencia
y la insuficiencia cardiaca.
de la diuresis menor de 300 a 400 ml al día.

HISTORIA CLINICA
98
Polaquiuria:
• Aumento en la frecuencia de las micciones
consecuencia
y, en
la mayoría de los casos, la de la
irritación o infección de las vías urinarias inferiores.
Disuria:
• Dolor durante la emisión de
infección urinaria baja.
orina, y es signo de

HISTORIA CLINICA
99
Características de la orina:
• Es importante preguntar sobre los cambios en el habito y sobre las
modificaciones en la frecuencia, el color, el olor, la espuma; también sobre la
presencia do turbiedades o sustancias suspendidas.
Hematuria:
•
•
Presencia de sangre, y la coluria es la presencia de bilis.
Hematuria macroscópica aquella que se logra visualizar a la simple
observación.
• Hematuria microscópica aquella que se identifica a través de las pruebas
laboratoriales.
Incontinencia urinaria:
• Incapacidad para retener voluntariamente la orina.

HISTORIA CLINICA
100
Sueño:
• Lo normal, en el adulto, es el sueño nocturno
de 8 horas, con variaciones según edad,
trabajo, etc.
Lactantes:
• Duermen hasta veinte horas por día.

HISTORIA CLINICA
101
Ancianos:
• Duermen de 4 o 5 horas.
Hipersomnia:
• Dormir mas de lo habitual, puede deberse a distintas enfermedades, como la diabetes y la
uremia, pero se debe indagar sobre la ingestión de sedantes.
Insomnio:
principales: el insomnio de
• Falta de sueño; hay dos tipos
conciliación, en el que cuesta tomar el sueño y que se debe en
el insomnio de
muchas ocasiones a preocupaciones, y
terminación, en el que el paciente se despierta temprano y no
puede retomar el sueño. Es característico de los ancianos y también
puede ser signo de depresión.

HISTORIA CLINICA
102
Bebidas alcohólicas:
• Se debe recordar que el alcohol es un
alimento que proporciona 7 calorías por
gramo y que, al mismo tiempo posee
potencialidad
digestiva.
tóxica neurológica y
• Es habitual que
de
el alcoholismo, o ingesta
exagerada
disimule, se
bebidas alcohólicas, se
oculte o se niegue.

HISTORIA CLINICA
103
Bebidas alcohólicas:
• Existen dos tipos de alcoholismo:
Alcoholismo compulsivo:
• Llamado también alcoholismo enfermedad, en el cual el paciente
comienza a ingerir bebidas y le resulta imposible detenerse hasta estar
completamente intoxicado;
Alcoholismo de los " bebedores fuertes" (heavy drinkers de
los norteamericanos):
• El individuo ingiere grandes cantidades de alcohol, pero no en forma
compulsiva, y puede detenerse cuando lo desea.

HISTORIA CLINICA
106
Infusiones:
• Las más habituales son el te, el café y el mate.
• El café puede provocar gastritis, taquicardia e insomnio, mientras que el mate
es muy mal tolerado por los ulcerosos, en especial si es azucarado.
Tabaco:
• Es uno de los factores más importantes de riesgo cardiovascular y esta
involucrado en la génesis de diversas neoplasias malignas, en especial las del
aparato respiratorio.
El fumador presenta un riesgo de cáncer de pulmón 17 veces mayor que el no
fumador, sobre todo si fuma cigarrillos, etc.
Se debe averiguar que tipo de fumador es el paciente, desde cuando fuma y,
en caso de que haya abandonado el hábito, cuanto hace que no fuma.
•
•

HISTORIA CLINICA
107
Drogas:
•
•
Se sospecha que más del 2% de la población las consume.
Se debe recordar que no hay drogas "blandas" y "duras", ya que todas tienen una
capacidad adictógena importante y provocan daños en diversas regiones del
organismo, en especial, el sistema nervioso.
Los drogadictos que se inyectan poseen otro riesgo: el SIDA y la hepatitis B.
•
Hábitos sexuales:
• Se deberá interrogar sobre las practicas sexuales, fundamentalmente el número
de parejas, la actividad homosexual, las medidas para tener "sexo seguro" y
los métodos anticonceptivos.
Actividad física:
• Debido a su importancia como indicador de buena salud, se interrogara sobre la
realización de actividad física, su cantidad y calidad.

HISTORIA CLINICA
108
Cambios de peso:
• Descripción del aumento o la baja de peso
peso o perdida similar durante el mes.
Cambios de Carácter/Timia:
de >3 kg de
• Descripción de los cambios de carácter que se dan
manera brusca o progresiva, tal es el caso de mujeres
de
en
etapa de menopausia presentan
depresivas
cierta labilidad
emocional,
momentos.
se vuelven o agresivas por

ESTRUCTURA BASICA
2
1. ANAMNESIS
•
•
•
•
• 1.4.2. Patológicos :
• 1.4.3. De medio:
• 1.4.4. Hábitos y costumbres:
1.5. Gineco-obstétricos.
•
•
•
2. EXAMEN FÍSICO.
• 2.1. Examen Físico general.
• 2.2. Examen físico regional.
6. EPICRISIS

HISTORIA CLINICA
3
2.1. EXAMEN FISICO
GENERAL.
• El examen físico general consiste
en la apreciación de las
del
a
la
características corporales
sujeto
cambios
que está supeditada
generados por
enfermedad.

HISTORIA CLINICA
4
2.1. EXAMEN FISICO
GENERAL.
• Permite tener una idea del grado de
severidad de la enfermedad, la cual la
experiencia en la observación y
desarrollo cognoscitivo de las patologías
permite su identificación.
• Nos exige entrenamiento en la
observación.

HISTORIA CLINICA Pregunta de examen
5
2.EXAMEN FISICO.
Clasificación:
2.1. Examen Físico General.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2.1.1. Impresión general.
2.1.2. Signos vitales.
2.1.3. Estado de Conciencia.
2.1.4. Orientación temporo – espacial.
2.1.5. Actitud o postura.
2.1.6. Decúbito.
2.1.7. Hábito consitutcional.
2.1.8. Facies.
2.1.9. Estado de nutrición.
2.1.10. Estado de hidratación.
2.1.11. Sistema tegurmentario.
2.1.12. Sistema celular subcutáneo.
2.1.13. Sistema linfático.
2.1.14. Sistema venoso superficial.
2.1.15. Sistema osteoarticulomuscular.
2.1.16. Marcha.
2. 2. Examen Físico Regional.

HISTORIA CLINICA
6
2.EXAMEN FISICO.
Clasificación:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2.1.6. Decúbito.
2.1.8. Facies.
2.1.16. Marcha.

HISTORIA CLINICA
7
2.1. EXAMEN FÍSICO GENERAL.
2.1.1. IMPRESIÓN Y/O ESTADO GENERAL:
• Permite tener una idea del grado de severidad de la enfermedad.
• Nos exige entrenamiento
Debe valorarse los siguientes puntos:
en la observación.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2.1.6. Decúbito.
2.1.8. Facies.
2.1.16. Marcha.

HISTORIA CLINICA
8
2.1.1. IMPRESIÓN Y/O ESTADO GENERAL:
• Permite tener una idea del grado de severidad de
entrenamiento en la observación.
Debe valorarse los siguientes puntos:
la enfermedad. Nos exige
• El médico en general
estado general.
puede clasificar al paciente en: Bueno, regular o mal
general.
Buen estado general
alterados
Mal estado general
alterados
Elementos a valorar.
Definición del estado
1 a 2 aspectos
3 a 5 aspectos Regular estado
alterados general
Mayor a 5 aspectos

HISTORIA CLINICA
10
2.1.2. SIGNOS VITALES:
Definición:
• Se denominan signos vitales, las señales o reacciones
que presenta un ser humano con vida que revelan las
funciones básicas del organismo.
• Los signos vitales permiten medir, evaluar y vigilar el nivel
de funcionamiento físico de un individuo.
• Presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
y temperatura.

EXAMEN FISICO GENERAL
76
2.1.3. ESTADO DE CONCIENCIA:
Definición:
Conciencia es la situación de alerta instantánea y global
frente al medio que nos rodea, es decir, el estado en el cual
el individuo se da cuenta de si mismo y del ambiente.
A esta situación se la define clásicamente como lucidez e
implica la indemnidad del nivel de conciencia (situación del
despertar) y del contenido de la conciencia (funciones
mentales cognoscitivas y afectivas).

77
LUCIDEZ o ALERTA
•
•
•
Estado de plena alerta.
Corresponde a la persona normal.
Es capaz de mantener una conversación
atingentes a las preguntas simples que se
y dar respuestas
le formulan.
DESORIENTACION - OBNUBILACIÓN.
• El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no
sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde
se encuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona
escasamente frente a ruidos intensos o situaciones
inesperadas y está indiferente a su enfermedad).
• Es capaz de responder preguntas simples.

79
GRADOS DE CONCIENCIA:
SOPOR.
•
•
•
Estado de inconciencia pero puede ser despertado para responder ordenes.
El paciente impresiona estar durmiendo.
Si al estimularlo, despierta, pero no llegar a la lucidez, y actúa como si
estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se
trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a
dormirse.
Si es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr que abra los ojos o
mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor
profundo.
•
COMA.
• Estado de total inconciencia, no puede ser despertado y a
menudo tiene alteraciones de la respiracion y los reflejos.
• No hay ninguna reacción a estímulos externos, incluso,
aquellos capaces de producir dolor.
•
Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son más bien reflejos.

Pregunta
EXAMEN FISICO GENERAdeLexamen
81
2.1.3. ESTADO DE CONCIENCIA:
Nivel de conciencia
• La evaluación del nivel de conciencia exige una anamnesis y un examen
neurológico integral, pero por su simpleza y facilidad es aconsejable graduarlo
mediante la escala de Glasgow, que además tiene valor pronóstico.

HISTORIA CLINICA
84
2.EXAMEN FISICO.
Clasificación:
• 2.1.1. Impresión general.
• 2.1.2. Signos vitales.
• 2.1.3. Estado de Conciencia.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2.1.6. Decúbito.
2.1.8. Facies.
2.1.16. Marcha.

86
2.1.4. ORIENTACIÓN TEMPORO ESPACIAL:
Definición:
• Es la capacidad de localizar mentalmente hechos o
situaciones en distintos tiempos.
• Se investiga mediante preguntas como: que día es hoy?,
donde estamos? Cuantos años tiene? quien es el
presidente de la Republica?, etc.

HISTORIA CLINICA
88
2.EXAMEN FISICO.
Clasificación:
• 2.1.4. Orientación temporo – espacial.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2.1.6. Decúbito.
2.1.8. Facies.
2.1.16. Marcha.

90
2.1.5. ACTITUD:
Definición:
• 1a. Definición. Postura del cuerpo que
denota
ánimo:
cierta intención o estado de
actitud pensativa; actitud
amenazadora.

91
2.1.5. ACTITUD:
Definición:
• 2a. Definición : Disposición de ánimo manifestada exteriormente.
• Está dada por la relación que mantienen los distintos segmentos del
cuerpo entre si. Si no se observan anormalidades, se consignara
"actitud compuesta“, en caso de anormalidad “actitud
descompuesta”
Ejemplo:
•
•
•
Actitud colaboradora.
Actitud agresiva.
Actitud indiferente, etc,

HISTORIA CLINICA
95
2.EXAMEN FISICO.
Clasificación:
• 2.1.5. Actitud o postura.
2.1.6. Posicion y/o Decúbito.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2.1.8. Facies.
2.1.16. Marcha.

97
2.1. EXAMEN
FÍSICO GENERAL.
2.1.6. POSICION:
• Posición que adopta el
paciente condicionado
por la enfermedad.

98
2.1.6. POSICION:
CLASIFICACIÓN DE LA POSICION:
• Activa: Cuando el paciente se moviliza, es
decir puede vencer la fuerza de gravedad.
• Pasiva: Cuando el sujeto reposa
logra
sobre
vencer
la
la
base de sustentación y no
gravedad.

99
2.1.6. POSICION:
Hewes, clasifica a las posiciones normales (activa) en:
•
•
•
•
•
Posición
Posición
Posición
Posición
Posición
en decúbito.
sentada:
en
de
de
cuclillas.
rodillas.
pie (o erguida normal).
• La ortopnea es la position sedente (o
paciente con disnea grave.
de sentado) obligada del

104
2.1.6. POSICION:
SIGNIFICACION
DIAGNÓSTICA:
PATOLÓGICA O
1. ORTOPNEA: posición
semisentada
• INSUF. VENTRICULAR IZQ.
• CRISIS ASMA BRONQUIAL
• DERRAMES PLEURALES
2. DECUBITO LATERAL FORZADO:
• PLEURITIS EXUDATIVAS
• SUPURACIONES PULMONARES

GENERAL
EXAMEN FISICO
108
POSICION:
•
•
* Semisentado o sentado.
* Ortopnea en casos de
disnea intensa.
* Signo del almohadón o de
Blechmann: inclinación del
tórax hacia adelante
apoyado en una almohada.
* Plegaria mahometana o
genupectoral
* Acuclillamiento:
•
•
•

109
6. ACTITUD EN EL LECHO Y EN REPOSO
ACTITUD MENINGÍTICA
• Extremidades flexionadas y cuello extendido y
encorvado hacia atrás. (antiàlgica)...

HISTORIA CLINICA
110
2.EXAMEN FISICO.
Clasificación:
• 2.1.6. Decúbito.
2.1.7. Hábito constitutcional.
• 2.1.8. Facies.
• 2.1.9. Estado de nutrición.
• 2.1.10. Estado de hidratación.
• 2.1.11. Sistema tegurmentario.
• 2.1.12. Sistema celular subcutáneo.
• 2.1.13. Sistema linfático.
• 2.1.14. Sistema venoso superficial.
• 2.1.15. Sistema osteoarticulomuscular.
• 2.1.16. Marcha.

114
2.1.7. HÁBITO CONSTITUCIONAL:
Definición:
•El hábito constitucional trata de asociar las características de
una estructura física determinada, con características
temperamentales específicas.
•Características de los individuos de acuerdo a su
constitución físicas, psíquicas y fisiológicas.
•No todos los pacientes tienen un hábito corporal
característico.

115
Clasificaciones:
• Di Giovanni: Normolineo y/o mediolineo (atlético),
longilineo (asténico) o brevilineo (pícnico).
• Di Viola: Normoesplácnicos, macroesplácnicos y
microesplácnicos.
• Krestchmer: Leptosómico, Picnico, Atlético y displásico.

FISICO GENERAL
GENERAL.
IONAL:
EXAMEN
116
2.1. EXAMEN FÍSICO
2.1.7. HÁBITO CONSTITUC
Di Giovanni:
Tipo brevilineo .
caracteriza por la tendencia a la baja estatura.
caracteriza por la cabeza corta (braquicefalia), el cuello corto
•
•
Se
Se
y grueso, el tórax redondeado, las costillas horizontalizadas, el
ángulo epigástrico obtuso, el corazón horizontalizado
(radiográficamente, puede simular cardiomegalia), el abdomen
voluminoso, la distancia xifoumbilical aumentada y los miembros
cortos.
Suelen set musculosos, con tendencia a la obesidad.
•

GENERAL
L.
NAL:
EXAMEN FISICO
117
2.1. EXAMEN FÍSICO GENERA
2.1.7. HÁBITO CONSTITUCIO
Di Giovanni:
Tipo longilineo .
• Tiende a la alta estatura, la cabeza alargada (dolicocefalia), el
cuello largo y delgado, el tórax alargado y aplanado en sentido
anteroposterior, las costillas verticalizadas, el ángulo epigástrico
agudo, el diafragma descendido con el corazón alargado (en gota),
el abdomen piano y las extremidades largas.
• La columna alargada tiende a la cifosis y la escoliosis. Estas
personas suelen ser poco musculosas y delgadas.

FISICO GENERAL
GENERAL.
ITUCIONAL:
EXAMEN
118
2.1. EXAMEN FÍSICO
2.1.7. HÁBITO CONST
Di Giovanni:
Tipo normolineo .
•
•
•
Tienden a una estatura mediana.
Son proporcionados y armónicos.
El tórax se parece a un cono truncado
ángulo epigástrico es de 90º.
El aspecto general es fuerte y atlético.
invertido, el
•

119
Tipología de KRETSCHMER:
•
•
Tipos morfológicos o corporales
Tipos temperamentales

120
Tipología de Kretschmer:
Pícnico:
•
•
•
•
Igual a Sancho Panza.
El diámetro antero posterior es el predominante.
Son calvos.
Frecuente las enfermedades cardiovasculares, como hipertensión arterial,
diabetes mellitus, hirsutismo, bronquitis crónica, enfisema pulmonar.
• Los pícnicos se relacionan con el temperamento ciclotímico, con
predisposición a la psicosis maniaco depresiva y resistencia a la
esquizofrenia y epilepsia.

121
Leptosomico:
•
•
•
•
•
Igual a Don Quijote.
Predomina en él, el diámetro longitudinal,
Sujetos delgados.
Envejecimiento prematuro de estos tipos.
vertical, sobre los demás.
Padecen Tuberculosis
viscerales y hernias.
Pulmonar, úlceras gástricas, ptosis
• Tiene tendencia al temperamento esquizotímico y/o esquizofrenia.

122
Atlético:
• Llama la atención el fuerte desarrollo del esqueleto y de la musculatura, y
el hecho de que las extremidades sean más bien largas.
• Caracterizado por hombros fuertes y anchos; tronco trapezoidal con pelvis
estrecha; relieve muscular sobre una recia armazón ósea; brazos y piernas
fuertes, manos y pies grandes cara tosca con salientes pronunciados y de
forma oval alargada; cabello fuerte.
Propenden, como los pícnicos, a la psicosis maniaco depresiva y a la
epilepsia.
•

123
Displásico:
• Incluye los casos de anomalías constitucionales como: enanismo y
gigantismo; los casos extremos de los otros tipos y los tipos mixtos
imposibles de clasificar.
Según Kretschmer, presenta tres variedades:
•
•
•
Gigantes eunocoides.
Eunocoides y obesos pluriglandulares.
Hipoplasicos e infantiles.

1
EXAMEN FISICO
GENERAL
PARTE II

HISTORIA CLINICA
2
2.EXAMEN FISICO.
Clasificación:
• 2.1.7. Hábito consitutcional.
2.1.8. Facies.
• 2.1.16. Marcha.

4
2.1.8. FACIES:
Definición:
• Características externas del semblante, que
del
revela alguna alteración o enfermedad
organismo.
• Corresponde a la gestualidad, color y simetría
del rostro.

5
2.1.8. FACIES:
Otra definición:
• Denomínese con este nombre al conjunto dado por la
configuración anatómica, los rasgos expresivos de la coloración
de la cara, por tanto hablaremos de una facies compuesta
cuando en ella
lo
se traduzca un bienestar armónico entre lo
somático y psíquico (no expresa enfermedad), de facies
descompuesta, cuando una de las partes somáticas o psíquica a
dejado de estar en lo que se llama estado de salud, la facies
descompuesta pueden en muchos casos ser lo suficientemente
expresiva para orientar al clínico al diagnóstico.

6
2.1. EXAMEN FÍSICO
GENERAL.
2.1.8. FACIES:
Elementos
facies:
a valorar en la
•
•
•
•
Simetría
Movimientos
Pliegues
Presencia de pigmentación, edema…

7
2.1.8. FACIES:
Metodología para seleccionar a la Facies:
• Cuando se observa la facies de un paciente debemos tratar de identificar
los razgos característicos del sujeto asociados a las diferentes
patologías,
si no existiera una específica se deberá interpretar
paciente o probable estado de intoxicación:
TIPOS DE FACIES:
el estado anímico del
1.
•
•
•
•
ENFERMEDADES
Hipocrática,
Ictérica,
Anémica,
Tiroidea,

8
2.1.8. FACIES:
TIPOS DE FACIES:
2. ESTADO ANIMICO
• Es una actitud o disposición emocional en un momento
determinado.
•
•
No es una situación emocional transitoria.
Es un estado, una forma de permanecer, de estar, cuya duración
es prolongada y destiñe sobre el resto del mundo psíquico.
3. POSIBLES INTOXICACIONES

9
2.1.8. FACIES:
Tipos de facies según las enfermedades:
•
•
•
•
•
•
•
Hipocrática,
Ictérica,
Anémica,
Tiroidea,
Cushingoide,
Acromegalica,
Mixedematosa, etc.

(dolor somático).
19
Facies dolorosa :
Puede ser con rasgos desencajados y mirada vaga por hipotonía, si
rasgos acentuados con boca
hay inhibición (dolor profundo),o bien,
de las comisuras
contraída,
párpados
excitación
descenso
contraídos
labiales, dientes bapretados,
o abiertos, cuando hay hipertonía asociada a
http://darkdissolution.blogspot.com/2011/01/facies-dolorosa.html

ndarias.
20
Rubicunda o Eritrósica :
comprende desde la coloración rosada hasta eritrósica con tintes
progresivos del rojo. Puede ser normal, de acuerdo a factores
familiares, raciales, edad, exposición al color y al sol, emociones,
fiebre, alcoholismo , por vasodilatación . etc.
etc.
En
En
las eritrodermias,
medicamentosas, físicas, infecciosas, las poliglobulias
primarias o secu
http://www.clinicascatedrauno.com.ar/imagenes/cara-facies/facies-

ENERAL
EXAMEN FISICO G
21
Cianótica :
la cara toma una coloración
violácea especialmente en las
zonas más prominentes:
lóbulo de la nariz, orejas
mentón,
y labios;
fístulas arteriovenosas pulmonares;
enfermedades que
la
cursan con
trastornos de Hematosis
pulmonale
(bronconeumonias, cor
crónico, TBCP); enfermedades que
cursan
capilar
con
como
éstasis sanguíneo
Insuficiencia
en la
ventricular derecha, oclusión de la
http://clinicascatedrauno.com.ar/imagenes/cara-facies/facies-

HISTORIA CLINICA
22
2.EXAMEN FISICO.
Clasificación:
• 2.1.8. Facies.
• 2.1.16. Marcha.

24
2.1.9. ESTADO DE NUTRICION.
• Estado nutricional es la
persona en relación con la
tienen lugar tras el ingreso
situación en la que se encuentra
ingesta y adaptaciones fisiológicas
de nutrientes.
una
que
• Es de difícil evaluación clínica y no puede inferirse solo del peso
corporal o la magnitud del panículo adiposo.
• Requiere una cuidadosa anamnesis alimentaria, el uso de
parámetros antropométricos (p. ej.: el índice de masa corporal),
estudios inmunológicos (poblaciones linfocitarias) y otros exá-
menes de laboratorio (albúmina, tiempo de protrombina).
• La estatura y el peso se determina mediante una báscula de pie
provista de un tallímetro.

HISTORIA CLINICA
33
2.EXAMEN FISICO.
Clasificación:
• 2.1.8. Facies.
• 2.1.16. Marcha.

35
2.1.10. ESTADO DE HIDRATACION.
• El volumen del agua corporal (45 a 75% del peso), al igual que su
distribución compartimental y su composición iónica, se mantienen
notablemente constantes a pesar de variaciones significativas de la
ingesta de líquidos.
• Su desequilibrio hacia la deshidratación o la sobre hidratación requiere
alteraciones patológicas manifiestas.
Se evalúa mediante la inspección y la palpación.
Son signos de deshidratación el signo del pliegue y la lengua y las axilas
secas.
Son evidencias de sobre hidratación el signo de la fovea (godet) que pone
de manifiesto la presencia de edema, la quemosis y los derrames en
cavidades.
•
•
•

36
debe ser clasificado
• El estado de hidratacion
en:
Deshidratado.
Hidratado.
•
•
• Sobrehidratado y/o edema.

37
SIGNOS DE DESHIDRATACION
SIGNOS SINTOMAS
Axilas secas Postracion
Piel poco turgente (signo del
pliegue)
Astenia
Lengua rojiza y Seca Apatia
Tension ocular disminuida Anorexia
Taquicardia Nauseas
Taquipnea Mareos ortostaticos
Hipotension ortostatica Ansiedad
Oliguria

HISTORIA CLINICA
39
2.EXAMEN FISICO.
Clasificación:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2.1.6. Decúbito.
2.1.8. Facies.
2.1.11. Sistema tegumentario.
• 2.1.16. Marcha.

41
2.1.11. SISTEMA TEGUMENTARIO (PIEL Y
FANERAS)
• La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al
examinarla se deben evaluar los siguientes
a) Color.
b) Humedad y untuosidad.
c) Turgor y elasticidad.
d) Temperatura.
e) Lesiones (primarias y secundarias).
f) Anexos de la piel: pelos y uñas.
aspectos:
•
•
•
•
•
•

53
2.1.11. SISTEMA TEGUMENTARIO (PIEL Y FANERAS)
e) Lesiones y cicatrices:
Lesiones primarias:
• Macula. Constituye una mancha cutánea circunscrita sin elevación ni
depresión.
• Pápula. Es una formación cutánea patológica, sólida y elevada, no
mayor que un guisante.
• Vesícula. Es una formación cutánea patológica y elevada, del mismo
tamaño que Ia pápula y que contiene un líquido seroso.
• Pústula. Es una formación cutánea patológica y elevada que contiene
pus.

EXAMEN GENERAL
FISICO
54
Lesiones primarias:
• Ampolla. Es una elevación de la piel mayor que medio guisante (1
cm), que contiene líquido libre.
• Nódulo. Es una formación cutánea patológica y sólida cuyo tamaño
varia entre el de medio guisante y el de una avellana.
• Tumor. Es una formación patológica sólida de la piel mayor que una
avellana (1cm).
• Roncha. Es una elevación cutánea transitoria y circunscrita producida
por edema del corion.

55
Lesiones secundarias:
• Exfoliación. Está constituida por una masa de epidermis descamada
o en descamación.
• Costra. Es una masa que se forma sobre la superficie de la piel,
debida a la acumulación de exudados desecados o de otros restos
patológicos.
• Excoriación. Es una abrasión superficial de la piel.
• Fisura. Es una grieta de la piel que se extiende por la epidermis hasta
el seno del corion.

56
secundarias:
• Ulcera. Es una pérdida cutánea de sustancia, circunscrita, que se
extiende desde la epidermis hasta el corion; tiene por causa un
proceso patológico.
• Cicatriz. Es una formación de tejido conjuntivo que sustituye a una
pérdida anterior de sustancia del corion.
• Queloide. Es una cicatriz exuberante y patologica.
• Mancha. Es un depósito anómalo, de sustancia colorante, como
resultado de un proceso patológico.
• Erupción. Es el resultado de la combinación de algunas de estas
lesiones elementales.

identificadas:
GENERAL
EXAMEN FISICO
57
Descripción de la morfología de las lesiones primarias y secundarias
•
•
•
•
•
•
•
Localizacion
Numero.
Forma
Color
Tamaño
Superficie
Bordes y Limites

63
h)
•
Anexos de la piel: pelos y uñas.
En la exploración del pelo deben evaluarse sistemáticamente
las características
Color,
Pigmentación,
Cantidad,
Textura,
Distribución e
Higiene.
siguientes:
•
•
•
•
•
•

66
66
h) Anexos de la piel: pelos y uñas.
Uñas
• Las uñas están representadas por las placas córneas del
dorso de las
una
falangetas de los dedos, que se forman
debido a especial queratinización de la piel de las
mismas.
su forma, aspecto,
• En ellas se debe estudiar
resistencia, crecimiento y color, que pueden presentar
alteraciones en las más diversas enfermedades internas,
particularmente en las de orden metabólico, infeccioso,
neurovegetativo, etcétera.

HISTORIA CLINICA
71
2.EXAMEN FISICO.
Clasificación:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2.1.6. Decúbito.
2.1.8. Facies.
• 2.1.16. Marcha.

73
2.1.12. SISTEMA CELULAR
SUBCUTANEO.
• Está constituido por el tejido adiposo que se
encuentra en todo el espacio subdérmico.
• Su signo patológico más conspicuo es el edema, (que
aparece en los miembros inferiores en los pacientes
ambulatorios y debe buscarse en la región sacra en los
enfermos que están en cama, ya que
declives.
ocupa las zonas

GENERAL
neo:
FISICO
NERAL.
EXAMEN
74
2.1. EXAMEN FÍSICO GE
2.1.12. SISTEMA CELULAR SUBCUTANEO.
Elementos a valorar en el tejido celular subcutá
A) Trofismo.
• La cantidad de tejido adiposo, varia según las distintas
regiones del cuerpo, la edad, el sexo y Ia constitución del
individuo y, en especial, según su estado de nutrición.
Es exagerada en la obesidad y disminuye con el adelgazamiento.
•
• El adelgazamiento o delgadez implica una disminución
generalizada del TCS.
• Se denomina emaciación al adelgazamiento marcado (mas del
25% del peso teórico), consunción a la emaciación más pérdida de
fuerza, y caquexia al adelgazamiento extremo terminal.

GENERAL
L.
EXAMEN FISICO
2.1. EXAMEN FÍSICO GENERA
2.1.12. SISTEMA CELULAR SUBCUTANEO.
Elementos a valorar en el tejido celular subcutáneo:
B) Signos de inflamación.
• La inflamación del tejido celular subcutáneo se debe casi siempre a
procesos infecciosos y se denomina celulitis.
• Existen formas localizadas y auto limitadas, como en el caso de
una herida en la piel o la picadura de un insecto y otras de mayor
magnitud y gravedad, como la erisipela o la celulitis por clostridios.
75

GENERAL
O.
EXAMEN FISICO
76
2.1.12. SISTEMA CELULAR SUBCUTANE
Elementos a valorar en el tejido celular subcutáneo:
C) Edema
• La presencia de edema en el TCS se pone de manifiesto mediante la
busqueda
El edema
del signo de la fovea o del "godet".
• se valora realizando una presión con el pulpejo de un dedo
sobre la cara anterior de la tibia, formándose una depresión
denominada fovea o godet, debiendo clasificarse por la profundidad de
la fovea en +, ++ o +++,. su vez, hay que clasificar la altura del edema.
Anasarca: T
ermino utilizado para indicar edema generalizado del
paciente.
•

FISICO GENERAL
CUTANEO.
el tejido celular
EXAMEN
77
2.1.12. SISTEMA CELULAR SUB
Elementos a
subcutáneo:
valorar en
D) Nódulos
• En general se
circunscriptas,
Pueden tener
palpan más de lo que se ven. Son lesiones sólidas,
mayores de 1 cm, y pueden ser superficiales o no.
características de flogosis (eritema nudoso) o no
(nódulo reumatoide).
F) Enfisema subcutaneo
• Es la presencia de un gas (habitualmente, aire) en el tejido celular
subcutáneo. La palpación revela la sensación de crepitación o de un
burbujeo.

HISTORIA CLINICA
79
2.EXAMEN FISICO.
Clasificación:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2.1.6. Decúbito.
2.1.8. Facies.
• 2.1.16. Marcha.

81
2.1.13. SISTEMA LINFATICO.
• Son
parte
estructuras nodulares que forman
forman
del sistema linfático y
agrupaciones en forma de racimos.
• Son una parte importante del
sistema inmunitario, ya que ayudan
al cuerpo a reconocer y combatir
gérmenes,
sustancias
infecciones
extrañas.
entre otras

84
• Los grupos ganglionares más accesibles
son: los de
los
la cadena carotidea, en el
los
los
cuello, de la
los
nuca,
axilares,
supraclaviculares,
epitrocleares y los inguinales.
• La patología que pueden presentar es
tumoral o inflamatoria infecciosa.

GENERAL
FISICO
GENERAL.
1. Occipitales.
EXAMEN 2. Retroauriculares o mastoideos.
3. Preariculares.
4. Submentonianos.
85 5. Submaxilares.
6. Cervicales posteriores.
2.1. EXAMEN FÍSICO 7. Cervicales anteriores, superficiales y profundos.
Los más significativos son:
Ganglios de la cabeza y el cuello
• El cuerpo humano tiene aproximadamente 600 ganglios linfáticos, el 30%
de los cuales están situados en la cabeza y el cuello.
• Estos grupos ganglionares se encuentran distribuidos a manera de collar
en la base de la cabeza y en cadenas verticales que siguen el trayecto
del musculo esternocleidomastoideo y se describen a continuación.
Ganglios occipitales
• Se encuentran entre la protuberancia occipital externa y la apófisis
mastoides por fuera de las masas musculares; reciben aferencias del cuero
cabelludo.

GENERAL
FISICO
GENERAL.
ATICO.
son:
EXAMEN
1. Occipitales.
2. Retroauriculares o mastoideos.
3. Preariculares.
86
4. Submentonianos.
2.1. EXAMEN FÍSICO 5. Submaxilares.
2.1.13. SISTEMA LINF 7. Cervicales anteriores, superficiales y profundos.
Los más significativos
Ganglios posauriculares o mastoideos:
• Están ubicados por detrás de la oreja, sobre la apófisis mastoides a nivel de la
inserción del musculo esternocleidomastoideo; reciben aferencias del pabellón
auricular, el conducto auditivo externo y la región temporal del cuero cabelludo.
Ganglios preauriculares:
• Se ubican por delante del trago del pabellón auricular; reciben aferencias de la piel y
las conjuntivas de los parpados, la piel de la región temporal, el conducto auditivo
externo y el pabellón auricular.
Ganglios submaxilares:
• Se hallan por debajo del maxilar inferior; reciben afluencia de la lengua, la glándula
submaxilar, los ganglios submentonianos, la mucosa de los labios, la mucosa yugal y
las encías.

GENERAL
FISICO
GENERAL.
ATICO.
son:
EXAMEN
1. Occipitales.
2. Retroauriculares o mastoideos.
3. Preariculares.
87
4. Submentonianos.
5. Submaxilares.
2.1. EXAMEN FÍSICO
2.1.13. SISTEMA LINF 7. Cervicales anteriores, superficiales y profundos.
Los más significativos
Ganglios submentoniano
• Se ubican por debajo de la unión de las maxilares inferiores; reciben aferencias del la-
bio inferior, el piso de la boca, la punta de la lengua y la piel de las mejillas.
Ganglios yugulares o cervicales anteriores:
• Se ubican a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo, desde el ángulo
del maxilar inferior hasta la clavícula; reciben aferencias de los 2/3 posteriores de la
lengua, las amígdalas, el pabellón auricular y la parótida.
Ganglios cervicales posteriores:
• Se encuentran a lo largo del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y por
delante del trapecio; reciben afluencias del cuero cabelludo y el cuello, de los ganglios
axilares, de los miembros superiores y de la región pectoral.

HISTORIA CLINICA
88
2.EXAMEN FISICO.
Clasificación:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2.1.6. Decúbito.
2.1.8. Facies.
• 2.1.16. Marcha.

GENERAL
ERAL.
EXAMEN FISICO
90
2.1. EXAMEN FÍSICO GEN
2.1.14. SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL.
• Se inspeccionara el trayecto de las venas superficiales se
prestará especial atención a Ia búsqueda de dilataciones
(varices),
también
trombosis y signos de inflamación (flebitis), así como
a la presencia de trayectos venosos anómalos
(circulación colateral).
A) Circulación venosa subcutánea.
• Circulación superficial. Es aquella que se observa en los
pacientes delgados, donde el sistema venoso puede ser
visualizado, siendo las características principal que sus
vasos sanguíneos son rectos.

GENERAL
RFICIAL.
EXAMEN FISICO
91
2.1.14. SISTEMA VENOSO SUPE
B) Circulación colateral.
• Circulación en “cabeza de medusa”. Presente en la
hipertensión portal, donde las venas se dirigen hacia fuera
(dirección centrifuga) en forma radial a partir del ombligo
• Circulación colateral de la vena cava inferior. La red
venosa es mas manifiesta en la raíz de los miembros y a
los lados de la pared abdominal, sobre todo en posición
vertical y con los esfuerzos.
Circulación colateral de la vena cava superior. La red
venosa es más manifiesta a nivel de las últimas costillas y
parte superior del abdomen.
•

HISTORIA CLINICA
93
2.EXAMEN FISICO.
Clasificación:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2.1.6. Decúbito.
2.1.8. Facies.
• 2.1.16. Marcha.

95
2.1.15. SISTEMA OSTEOMUSCULAR.
• En los huesos se
forma
deben observar
modificaciones de la y asimetrías, así
como la sensibilidad a la presión.
• En las articulaciones deberá evaluarse su
movilidad activa y pasiva y la presencia de dolor
y deformaciones.

96
2.1.15. SISTEMA OSTEOMUSCULAR.
Elementos a valorar:
•
•
•
•
•
a)
b)
c)
d)
e)
Estructura y alineacion.
Facilidad y amplitud de movimiento
Masa muscular
Tono muscular
Fuerza muscular:

106
2.1.16. MARCHA.
• La marcha es
de
la resultante de una serie de actos
coordinados iniciación voluntaria, y que se realizan
posteriormente de forma automática.
• Requiere, por tanto, un elemento determinativo y un
elemento cerebrospinal ejecutivo y coordinador.
• Estudiar el paso de una persona consiste en examinar, en
el plano sagital y en el plano frontal, al sujeto que
evoluciona, es decir, visto de perfil o viniendo de frente,
pero también en observar ciertos movimientos giratorios del
busto y de la pelvis que se verifican en el plano horizontal.

107
2.1.16. MARCHA.
• El primero de los datos que recogemos por la inspección
general es si el individuo deambula más o menos
libremente, o si por el contrario, está limitado, en mayor o
menor grado, u obligado a permanecer sentado o en cama,
cuando el examen se realiza en el hogar o en el hospital.
Observe los movimientos de la persona, desde su entrada
en la habitación, para evaluar los movimientos groseros de
la marcha y la postura.
Usted debe evaluar, además, si la persona experimenta
dificultad o dolor cuando se para o se sienta, para realizar o
no posteriormente un examen más específico.
•
•

108
2.1.16. MARCHA.
Sus técnicas de exploración
• La marcha normal es suave, usualmente acompañada de
balanceo simétrico de los brazos.
• Cuando el caminar es normal, el talón debe
el suelo con la rodilla extendida.
tocar gentilmente
• El paso debe entonces transferirse armónicamente a lo largo
del pie hacia el metatarso.
Con la rodilla ligeramente flexionada, el pie debe levantarse
del suelo.
Los movimientos al caminar deben ser coordinados.
•
•

109
2.1.16. MARCHA.
Tres sistemas conjugados participan en la marcha según Ducroquet.
1. Sistema de paso sagital.
• Las articulaciones de amplía movilidad (tibiotarsiana, rodilla, cadera) son impulsadas hacia la
progresión por los músculos más importantes de la economía por su fuerza y volumen, así el tríceps,
cuádriceps, glúteo mayor.
Sistema de paso lateral.
Necesario en la marcha bípeda, por desplazarse alternativamente de derecha a izquierda y de
izquierda a derecha el centro de gravedad del cuerpo. Participan las articulaciones de la pronación
subastragalina y cadera (músculos, glúteo mediano y menor), con exclusión de la rodilla.
Sistema giratorio en e! plano horizontal.
Animado por los músculos de orientación en el plano horizontal (fibras superiores del glúteo mayor,
transverso y oblicuo del abdomen, retromaleolares) precisa el viraje astragalino por encima del
calcáneo, un avance pelviano oblicuo alrededor de la cabeza femoral y un giro de la cintura escapular
inverso al de la pelvis.
2.
•
3.
•

HC ARGENTE ALVAREZ COMPLETO.pptx11111111

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Similar a HC ARGENTE ALVAREZ COMPLETO.pptx11111111

Similar a HC ARGENTE ALVAREZ COMPLETO.pptx11111111 (20)

Último

Último (20)

HC ARGENTE ALVAREZ COMPLETO.pptx11111111