HC ARGENTE ALVAREZ COMPLETO 2.pdf universidad

HISTORIA CLINICA
26
INTRODUCCION
Definición:
• La historia clínica (HC) es la relación escrita de
la enfermedad ocurrida en un paciente, así
en
como de sus antecedentes y su evolución
el tiempo.
• Es el conjunto de datos obtenidos del
interrogatorio de un paciente y del examen físico
del mismo.
• Fue instituida por Hipócrates en el siglo 25.

HISTORIA CLINICA
27
INTRODUCCION
Funciones de la historia clínica:
La Historia Clinica es un documento medico legal,
docente, científico, humano, económico, social,
preventivo, epidemiológico y administrativo

HISTORIA CLINICA
40
NORMAS PARA LA REALIZACIÓN
UNA BUENA HISTORIA CLÍNICA.
DE
• El médico se sentará frente al enfermo y escuchará
relato mirándole la cara, sin mostrar impaciencia.
su
• Hacer las preguntas con orden lógico y llaneza de
lenguaje.
Siempre
• que sea posible, las anamnesis deben ir
animadas de una orientación o intención diagnóstica,
omitiendo detalles sin sustancia.
• Decir al paciente la verdad, o se le dice una verdad a
medias.
El médico debe dar siempre sensación de seguridad.
•

ESTRUCTURA BASICA
Pregunta de examen
DE LA HISTORIA CLINICA
41
1. ANAMNESIS
2. EXAMEN FÍSICO.
3. RESUMEN SEMIOLÓGICO.
4. CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS
5. EVOLUCIÓN DIARIA
6. EPICRISIS

ESTRUCTURA BASICA
42
1. ANAMNESIS
•
•
•
•
1.1. Filiación o Datos personales.
1.2. Motivo de consulta o internación
1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes
1.4. Antecedentes personales
• 1.4.1. No patológicos y/o Fisiológicos:
• 1.4.2. Patológicos :
• 1.4.3. De medio:
• 1.4.4. Hábitos y costumbres:
1.5. Antecedentes Gineco-obstétricos.
1.6. Antecedentes hereditarios y familiares
1.7. Antecedentes de alergias y toma de medicamentos.
1.8. Anamnesis por sistemas.
EXAMEN FÍSICO.
1.6.1. Examen Físico general.
1.6.2. Examen físico regional.
•
•
•
•
2.
•
•
6. EPICRISIS

ESTRUCTURA BASICA
43
1. ANAMNESIS
•
•
•
•
•
•
•
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
Filiación o Datos personales.
Motivo de consulta o internación
Enfermedad actual y sus antecedentes
Antecedentes
Antecedentes
Antecedentes
Antecedentes
personales
Gineco-obstétricos.
Hereditarios y Familiares
de Alergias y toma de
medicamentos.
• 1.8. Anamnesis por sistemas.

HISTORIA CLINICA
44
ANAMNESIS.
DEFINICION
• (Del griego ana, de nuevo, y mnasthai,
acordarse).
• Datos que suministra el propio paciente o
sus familiares sobre el comienzo de su
enfermedad hasta el momento en que se
somete a la observación del médico.

HISTORIA CLINICA
45
ANAMNESIS.
DEFINICION
• La anamnesis es
por
la
medio
indagación o
interrogatorio, de preguntas
acerca de las características de la
enfermedad y los antecedentes del paciente.
• Anamnesis: también denominada
Interrogatorio/recordatorio.

HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS.
• La anamnesis debe tener un orden, en
especial
omisiones,
para
pero
evitar olvidos u
si
es conveniente que
el paciente recuerda algo fuera de este
orden, se lo escuche con atención.
• Este primer contacto, se debe realizar
en un ambiente tranquilo, sin ruidos ni
posibilidad de interrupciones.

ESTRUCTURA BASICA
48
1. ANAMNESIS
• 1.1. Filiación o Datos personales.
1. ANAMNESIS
•
•
•
•
•
•
1.7. Antecedentes de alergias y toma de
medicamentos.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nombre completo.
Edad. Sexo.
Nacionalidad.
Ocupación.
Lugar de nacimiento.
Procedencia.
Estado civil.
Grado de escolaridad.
Dirección.
Fecha y hora de ingreso.
Sala.
Servicio.
Nº de cama.
Grupo Sanguíneo y factor RH.
Persona responsable:
Teléfono y/o celular.
•
2. EXAMEN FÍSICO.
•
•
6. EPICRISIS

ESTRUCTURA BASICA
55
1. ANAMNESIS
•
•
•
•
•
•
1.4. Antecedentes
1.5. Antecedentes
1.6. Antecedentes
1.7. Antecedentes
personales
de Alergias y toma de medicamentos.

HISTORIA CLINICA
56
1.2. MOTIVO DE CONSULTA E INTERNACION.
Definición:
• El motivo de consulta o motivo de
por la cual el paciente acude a
Internación.
Fundamento del llenado:
internación es la causa
la Consulta Médica o
• Es la
como
hacia
carátula medica de la historia clínica y debe tener
finalidad dar, en pocas palabras, una orientación
el aparato o sistema afectado y la evolutividad del
padecimiento.

HISTORIA CLINICA
MOTIVO DE CONSULTA E INTERNACION.
Qué se registra:
• Se deben consignar los síntomas o signos más
importantes y su cronología.
• Se registra de 1 a 3 signos y/o síntomas que son
causa de la consulta.
Otra posibilidad es aumentarle a los signos/síntomas
temporalidad.
la
• la
Así, por ejemplo:
• "Tos, fiebre y expectoración”.
• "Dolores y deformidad de las articulaciones de la mano, de 3 años
evolución“.
de

HISTORIA CLINICA
MOTIVO DE CONSULTA E INTERNACION.
Así, por ejemplo:
• Paciente de 78 años de edad que ingresa a nuestra unidad de cuidados
intensivos con el diagnóstico de síndrome de fallida multiorgánica,
tirotoxicosis y sepsis de origen urinario.
• Enfermedad actual: astenia y anorexia de días de evolución con
sensación de disfagia a sólidos con más repercusión con la ingesta
posterior de líquidos. No dolor torácico, si disnea a pequeños
esfuerzos. Palpitaciones frecuentes. Pigmentación azulada de
manos y boca. Visitado por médico de urgencias en domicilio quien lo
remite a urgencias por ritmo irregular rápido y sibilantes con predominio
derecho.
Electrocardiograma (ECG): arritmia cardiaca por fibrilación auricular con
respuesta ventricular de 130 latidos por minuto (lpm). BCBDHH + HSA.
•

ESTRUCTURA BASICA
61
1. ANAMNESIS
• 1.2. Motivo de consulta o internación
•
•
•
•
1.4. Antecedentes
1.5. Antecedentes
1.6. Antecedentes
1.7. Antecedentes
medicamentos.
personales

HISTORIA CLINICA
1.3. ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES.
DEFINICION:
• Es la descripción cronológica de la enfermedad
actual, debiendo realizarse con una redacción
precisa de todo el padecimiento del paciente,
comenzando con las primeras manifestaciones de
la enfermedad, debiendo registrarse utilizando las
palabras utilizadas por el paciente.
• Cronología: Ordenamiento en el tiempo en el cual
aparecen las molestias.

HISTORIA CLINICA
63
RECORDAR:
toma nota de los datos en forma
exponga
• Se
cronológica, dejando que el enfermo
libremente, sin interrupciones, los acontecimientos tal
cual los ha vivido, utilizando las mismas palabras para
cada molestias.
• En algunas situaciones se puede realizar una
por
interpretación de los signos y síntomas expresados
los pacientes con sus palabras.
• No se debe influenciar ni modificar las
respuestas del paciente.

HISTORIA CLINICA
64
1.3. ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS
ANTECEDENTES.
Metodología:
• Realizar un interrogatorio dirigido en base a
preguntas, con el fin de ordenar y completar la historia
clínica de los pacientes, las medidas diagnosticas que
se instrumentaron, los tratamientos indicados y
la
cumplidos, su resultado y las modificaciones en
calidad de vida que provocó la enfermedad.

HISTORIA CLINICA
Metodología:
• 1ra. Modalidad: se registra utilizando las mismas
paciente refiere
• Ejemplo: tiene falta de sueño.
2da. Modalidad: se registra utilizando las mismas
paciente refiere y se hace una interpretación de lo
entre paréntesis.
• Ejemplo: tiene falta de sueño (insomnio).
palabras que el
• palabras que el
que quiso decir
• 3ra. Modalidad: se registra utilizando la interpretación de lo dicho
por el paciente.
• Ejemplo: tiene insomnio.

HISTORIA CLINICA
LAS PREGUNTAS QUE HABITUALMENTE SE FORMULAN SON PARA
INICIAR LA RECOLECION DE LOS DATOS SON LAS SIGUIENTES:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Que?, Cómo?, Cuando? y Por qué?
Cuando empezó a sentirse enfermo?
Cómo comenzó la enfermedad?
Con que síntomas se presentó?
Cómo evolucionaron estos síntomas?
Es la primera vez que se presentan?
Tuvo algo parecido antes?
A que atribuye su enfermedad?
Que precedió al estado de enfermedad?
Realizó alguna consulta medica?
Que exámenes complementarios se le efectuaron?
Que diagnósticos se le realizaron?
Que tratamiento recibió?
Que repercusión general ha provocado la enfermedad?

HISTORIA CLINICA
Ejemplo:
• Paciente que ingresa al servicio de emergencia siendo transferida
del Hospital Frances, refiriendo el antecedente de cuadro de inicio
de hacen 7 días atrás, caracterizado por nariz tapada (congestión
nasal), abundante moco blanquecino por la nariz (rinorrea), alza
térmica no cuantificada (fiebre), dificultad para tragar (disfagia),
dolor para tragar (odinofagia); desde hacen 12 horas presenta
características
hacen 5 horas
nauseas y vómitos en 2 oportunidades, de
líquidas, serosas, en pequeña cantidad; desde
deposiciones líquidas frecuentes (aproximadamente en 15
en
oportunidades), amarillentas, fétidas, con mucus y sangre,
abundante cantidad.

HISTORIA CLINICA
LOS SIETE ATRIBUTOS DE
UN SINTOMA Y SIGNO:
• Temporalidad o cronologia:
de evolución.
Localización.
Irradiación.
Tiempo
•
•
• Cualidad
positivo.
o calidad: Atributo
•
•
Severidad o cuantificación.
Circunstancias: Situación o
a
condición
alguien
que rodea y afecta
•
•
Factores agravantes o atenuantes.
Manifestaciones asociados.

ESTRUCTURA BASICA
78
1. ANAMNESIS
•
•
•
1.1.
1.2.
1.3.
•
•
•
1.5. Antecedentes
1.6. Antecedentes
1.7. Antecedentes
medicamentos.

HISTORIA CLINICA
79
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES.
• Definición: Descripción de los rasgos personales de los
pacientes, estilo de vida, alimentación, enfermedades
anteriores, etc.
Los antecedentes personales se subclasifican en:
•
•
•
•
1.4.1.
1.4.2.
1.4.3.
1.4.4.
No patológicos y/o Fisiológicos:
Patológicos :
De medio:
Hábitos y costumbres:

HISTORIA CLINICA
80
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES.
1.4.1. A. NO PATOLOGICOS Y/O
FISIOLOGICOS.
Definición:
• Son aquellos elementos considerados normales o
que se desarrollan en un individuo como parte de
su funcionalidad o evolución natural.

ESTRUCTURA BASICA
82
1. ANAMNESIS
•
•
•
•
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
Antecedentes personales
1.4.2. Patológicos :
•
•
•
•
•
•
1.4.3. De medio:
1.4.4. Hábitos y costumbres:
1.5. Gineco-obstétricos.

HISTORIA CLINICA
83
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES
1.4.2. B. PATOLÓGICOS.
Definición:
• Descripción cronológica de todas las
patologías (enfermedades) sufridas
por el paciente. En este acápite debe
preguntarse por las enfermedades previas, incluyendo
las infecciones de la infancia (sarampión, rubéola,
varicela, coqueluche), escarlatina, enfermedad
neumonía,
reumática,
pleuresía,
difteria, bronquitis, asma,
amigdalitis, corea, exposición a TBC, o a
cualquier otra afección severa.

HISTORIA CLINICA
84
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES
1.4.2. B. PATOLÓGICOS.
• Se debe tener presente, cuando antecedentes, que
se investigan estos
el hombre tiende
d su
a olvidar los hechos
desagradables
tiempo pasado
pasado, la frase: "todo
de allí
fue mejor", en general, porque no se recuerda
lo malo.
• Las enfermedades forman parte de los hechos negativos y hay una
tendencia natural a no recordarlas.
Para evitar olvidos u omisiones, es recomendable establecer un orden tal Como:
.
• Enfermedades de la infancia, juventud, adultez, etc.
• Antecedentes de internaciones
• Antecedentes quirúrgicos y traumáticos

HISTORIA CLINICA
86
1.4.3. ANTECEDENTES DEL MEDIO:
Son los antecedentes vinculados con:
lugar
• Medio ambiente: Urbano
etc.
o rural, de
nacimiento, vivienda,
Núcleo familiar.
•
•
•
•
•
Medio
Medio
Medio
Grado
laboral.
social.
cultural.
de instrucción escolar:

HISTORIA CLINICA
92
1.4.4. HABITOS Y COSTUMBRES.
Definición:
• Descripción de todas las características personales
de la persona, las cuales se han ido modulando desde
el nacimiento, siendo los hábitos y costumbres, los
aspectos propios que definen su característica
exponiéndolos al desarrollo de algunas patologías.
• Las costumbres y hábitos de un individuo proporcionan
información valiosa acerca de su personalidad y de las
posibilidades al enfermar como consecuencia de ellas.

HISTORIA CLINICA
95
Catarsis intestinal:
Normal 1, 2 veces por día, hasta una vez cada 2 días
Si sufre de estreñimiento o últimamente ha presentado
diarreas
Diuresis:
Normalmente, la cantidad de orina es de 1,5
litros por día, cifra que varia ampliamente de acuerdo
con la ingesta de líquidos.

HISTORIA CLINICA
100
Sueño:
• Lo normal, en el adulto, es el sueño nocturno
de 8 horas, con variaciones según edad,
trabajo, etc.
Lactantes:
• Duermen hasta veinte horas por día.

HISTORIA CLINICA
103
• Alcohol
• Drogas
• Tabaco
• Infusiones
• Hábitos sexuales
• Actividad deportiva

HISTORIA CLINICA
Cambios de peso:
• Descripción del aumento o la baja de peso
peso o perdida similar durante el mes.
Cambios de Carácter/Timia:
de >3 kg de
• Descripción de los cambios de carácter que se dan
manera brusca o progresiva, tal es el caso de mujeres
de
en
etapa de menopausia presentan
depresivas
cierta labilidad
emocional,
momentos.
se vuelven o agresivas por

ESTRUCTURA BASICA
1. ANAMNESIS
•
•
•
•
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
•
•
•
•
1.4.1.
1.4.2.
1.4.3.
1.4.4.
Patológicos :
De medio:
•
•
•
1.6. Antecedentes Hereditarios y Familiares
1.6. Antecedentes de Alergias y toma de medicamentos.

HISTORIA CLINICA
1.5. ANTECEDENTES GINECO
OBSTETRICOS.
Definición:
• Los antecedentes gineco – obstétricos, son
nos
la
las
considerados
proporcionan
funcionalidad
fisiológicos, los cuales
sobre
gran
hormonal,
información
gonadal y genital de
pacientes con trastornos relacionados a dichas
alteraciones.

HISTORIA CLINICA
4
1.5. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS.
• Se debe realizar la recolección de la siguiente información:
Menarca:
• Primera menstruación. En las mujeres estos cambios suelen aparecer
entre los 8 y los 16 años.
• Edad de comienzo, frecuencia, regularidad, duración, dolor, cantidad, leucorrea.
Fecha de la última regla (FUM):
• Cualquier cambio reciente en el ciclo, edad de la menopausia, síntomas menopáusicos,
sangramientos después de instalada la menopausia. Prurito vaginal.
• FUM 13.03.2017
Duración y frecuencia:
• Las reglas duran entre 3 y 7 días y se producen cada 28 días.
• Es importante destacar que habitualmente la sangre menstrual es incoagulable.
• Todo trastorno de la menstruación supone una alteración del ovario, de la hipófisis, del
útero o de las otras glándulas endocrinas.

HISTORIA CLINICA
Ritmo Menstrual:
• Descripción de la regularidad o irregularidad con que aparece la
regla, teniendo variaciones que oscilan entre los 26 a 30 días.
Alteración de la menstruación:
• Descripción de todas las alteraciones de la regla, como por ejemplo:
Cantidad de menstruación, ritmo, días de duración, dolor
aumentado, etc.
Menopausia:
• Período comprendido en la mujer de los 38 años, hacia adelante,
teniendo una duración aproximada de 5 años

HISTORIA CLINICA
6
FORMULA OBSTETRICA: G P A C
•
•
•
Embarazos: Número, etc.
Partos: tipo de atención recibida, hospitalario o domiciliario, etc
Abortos: Antecedentes de perdidas anteriores, probables causas, etc.
Siendo el
• Abortos
• Abortos
origen de los abortos las dos siguientes causas:
Espontáneos:
Provocados
• Cesáreas: Número de cirugías, etc.
Por ejemplo:
• G3 P1 C1 A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de
gestaciones), 1 partos, 1cesárea y 1 aborto.

ESTRUCTURA BASICA
1. ANAMNESIS
•
•
•
•
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
•
•
•
•
1.4.1.
1.4.2.
1.4.3.
1.4.4.
Patológicos :
De medio:
• 1.5. Antecedentes Gineco-obstétricos.
• 1.7. Antecedentes de Alergias y toma de medicamentos.

HISTORIA CLINICA
1.6.
HEREDITARIOS
ANTECEDENTES
Y FAMILIARES.
Definición:
• Información cuya intención
posibilidad
es evaluar y
comprender la de adquirir
enfermedades de transmisión familiar, de
origen genético.

HISTORIA CLINICA
1.6. ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y
FAMILIARES.
• Es indispensable preguntar por la salud de los padres,
si están muertos, de qué afección y a qué edad murieron,
lo mismo para los abuelos, y hermanos.
• Indagar respecto a la diabetes mellitus, hipertensión,
enfermedad coronaria, gota, los cuadros alérgicos,
ASMA, trastornos mentales, antecedente de
tuberculosis en la familia, sobre todo si la enfermedad
actual sugiere alguna relación con TBC.

HISTORIA CLINICA
1.6. ANTECEDENTES HEREDITARIOS
Ejemplo:
Y FAMILIARES.
•
•
•
•
•
•
•
•
Madre v /Diabetes mellitus
Padre + /Infarto cerebral
Abuelo
Abuela
Abuelo
Abuela
materno +/ IMA
materna + / Diabetes mellitus
paterno + / Se desconoce
paterna + / IRC
Hijos: 1v/ diabetes 2v/ aparentemente sanos
Hermanos: 1v/ insuficiencia cardiaca 2+/ aparentemente sano
Leyenda:
V: Vivo/Enfermedad o enfermedades que padece
+: Fallecido/Causa o causas del fallecimiento

ESTRUCTURA BASICA
1. ANAMNESIS
•
•
•
•
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
•
•
•
•
1.4.1.
1.4.2.
1.4.3.
1.4.4.
Patológicos :
De medio:
•
•
1.7. Antecedentes de Alergias y toma
de medicamentos.

HISTORIA CLINICA
1.7. ANTECEDENTES DE
MEDICACIÓN ACTUAL O
ALERGIAS
RECIENTE:
O
Definición:
• Información
probables
reacciones
cuya intención es identificar
o demostrados eventos de
de hipersensibilidad a ciertos
alérgenos que comprometan la
paciente.
integridad del

HISTORIA CLINICA
1.7. ANTECEDENTES DE ALERGIAS O
MEDICACIÓN ACTUAL O RECIENTE:
• Entre los alérgenos, hay varios que se deben investigar:
1) Medicamentos:
• Alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a
cefalosporinas, fenitoína, carbamazepina, medios de contraste
usados en radiología, etc.
• Algunas de las reacciones que se pueden presentar son
exantemas cutáneos, edema, colapso circulatorio (shock),
broncoobstrucción, espasmo laríngeo.

HISTORIA CLINICA
1.7. ANTECEDENTES DE ALERGIAS O MEDICACIÓN ACTUAL O RECIENTE:
2) Alimentos.
• Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, maní, huevo, leche, algunos
condimentos y aditivos.
3) Sustancias que están en el ambiente.
• Es el caso de pólenes, pastos, ambientes húmedos cargados de antígenos de hongos, polvo de ácaros,
contaminación del aire con productos químicos, etc. Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a
reaccionar a estos estímulos.
4) Sustancias que entran en contacto con la piel.
• Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones, productos químicos, metales, látex y otros.
5) Picaduras de insectos:
• Abejas, avispas, etc.

HISTORIA CLINICA
1.7. ANTECEDENTES DE ALERGIAS O MEDICACIÓN ACTUAL O
RECIENTE:
• Se debe describir los siguientes aspectos:
• Nombre del medicamento:
• Compuesto químico:
• Dosis:
• Frecuencia de uso:
• Alergia a Drogas:
• Fecha probable de la reacción alergica:
Ejemplos:
• Atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana.
• Atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.
• Lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana.
• Amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. En este ejemplo, el paciente
ya no está tomando el antibiótico, pero es importante mencionarlo si está cursando con un
cuadro febril.

ESTRUCTURA BASICA
2
1. ANAMNESIS
•
•
•
•
• 1.4.3. De medio:
1.5. Gineco-obstétricos.
•
•
•
2. EXAMEN FÍSICO.
• 2.1. Examen Físico general.
• 2.2. Examen físico regional.
6. EPICRISIS

HISTORIA CLINICA
5
2.EXAMEN FISICO.
Clasificación:
2.1. Examen Físico General.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2.1.1. Impresión general.
2.1.2. Signos vitales.
2.1.3. Estado de Conciencia.
2.1.4. Orientación temporo – espacial.
2.1.5. Actitud o postura.
2.1.6. Decúbito.
2.1.7. Hábito consitutcional.
2.1.8. Facies.
2.1.9. Estado de nutrición.
2.1.10. Estado de hidratación.
2.1.11. Sistema tegurmentario.
2.1.12. Sistema celular subcutáneo.
2.1.13. Sistema linfático.
2.1.14. Sistema venoso superficial.
2.1.15. Sistema osteoarticulomuscular.
2.1.16. Marcha.
2. 2. Examen Físico Regional.

HISTORIA CLINICA
3
2.1. EXAMEN FISICO GENERAL
• El examen físico general consiste en la apreciación de
las características corporales del sujeta que esta
suspendida a cambios generados por la enfermedad.
• Permite tener una idea del grado de severidad de la
enfermedad, la cual la experiencia en la observación y
desarrollo cognoscitivo de las patologías permite su
identificación.
• Nos exige entrenamiento en la observación.

HISTORIA CLINICA
7
2.1. EXAMEN FÍSICO GENERAL.
2.1.1. IMPRESIÓN Y/O ESTADO GENERAL:
• Permite tener una idea del grado de severidad de la enfermedad.
• Nos exige entrenamiento
Debe valorarse los siguientes puntos:
en la observación.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2.1.2. Signos vitales.
2.1.3. Estado de Conciencia.
2.1.4. Orientación temporo – espacial.
2.1.5. Actitud o postura.
2.1.6. Decúbito.
2.1.7. Hábito consitutcional.
2.1.8. Facies.
2.1.9. Estado de nutrición.
2.1.10. Estado de hidratación.
2.1.11. Sistema tegurmentario.
2.1.12. Sistema celular subcutáneo.
2.1.13. Sistema linfático.
2.1.14. Sistema venoso superficial.
2.1.15. Sistema osteoarticulomuscular.
2.1.16. Marcha.
general.
Buen estado general
alterados
Mal estado general
alterados
Elementos a valorar.
Definición del estado
1 a 2 aspectos
3 a 5 aspectos Regular estado
alterados general
Mayor a 5 aspectos

HISTORIA CLINICA
10
2.1.2. SIGNOS VITALES:
Definición:
• Se denominan signos vitales, las señales o reacciones
que presenta un ser humano con vida que revelan las
funciones básicas del organismo.
• Los signos vitales permiten medir, evaluar y vigilar el nivel
de funcionamiento físico de un individuo.
• Presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
y temperatura.

EXAMEN FISICO GENERAL
76
2.1.3. ESTADO DE CONCIENCIA:
Definición:
Conciencia es la situación de alerta instantánea y global
frente al medio que nos rodea, es decir, el estado en el cual
el individuo se da cuenta de si mismo y del ambiente.
A esta situación se la define clásicamente como lucidez e
implica la indemnidad del nivel de conciencia (situación del
despertar) y del contenido de la conciencia (funciones
mentales cognoscitivas y afectivas).

77
LUCIDEZ o ALERTA
•
•
•
Estado de plena alerta.
Corresponde a la persona normal.
Es capaz de mantener una conversación
atingentes a las preguntas simples que se
y dar respuestas
le formulan.
DESORIENTACION - OBNUBILACIÓN.
• El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no
sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde
se encuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona
escasamente frente a ruidos intensos o situaciones
inesperadas y está indiferente a su enfermedad).
• Es capaz de responder preguntas simples.

GRADOS DE CONCIENCIA:
SOPOR.
•
•
•
Estado de inconciencia pero puede ser despertado para responder ordenes.
El paciente impresiona estar durmiendo.
Si al estimularlo, despierta, pero no llegar a la lucidez, y actúa como si
estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se
trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a
dormirse.
Si es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr que abra los ojos o
mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor
profundo.
•
COMA.
• Estado de total inconciencia, no puede ser despertado y a
menudo tiene alteraciones de la respiracion y los reflejos.
• No hay ninguna reacción a estímulos externos, incluso,
aquellos capaces de producir dolor.
•
Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son más bien reflejos.

Pregunta
EXAMEN FISICO GENERAdeLexamen
81
2.1.3. ESTADO DE CONCIENCIA:
Nivel de conciencia
• La evaluación del nivel de conciencia exige una anamnesis y un examen
neurológico integral, pero por su simpleza y facilidad es aconsejable graduarlo
mediante la escala de Glasgow, que además tiene valor pronóstico.

86
2.1.4. ORIENTACIÓN TEMPORO ESPACIAL:
Definición:
• Es la capacidad de localizar mentalmente hechos o
situaciones en distintos tiempos.
• Se investiga mediante preguntas como: que día es hoy?,
donde estamos? Cuantos años tiene? quien es el
presidente de la Republica?, etc.

90
2.1.5. ACTITUD:
Definición:
• 1a. Definición. Postura del cuerpo que
denota
ánimo:
cierta intención o estado de
actitud pensativa; actitud
amenazadora.

91
2.1.5. ACTITUD:
Definición:
• 2a. Definición : Disposición de ánimo manifestada exteriormente.
• Está dada por la relación que mantienen los distintos segmentos del
cuerpo entre si. Si no se observan anormalidades, se consignara
"actitud compuesta“, en caso de anormalidad “actitud
descompuesta”
Ejemplo:
•
•
•
Actitud colaboradora.
Actitud agresiva.
Actitud indiferente, etc,

97
2.1. EXAMEN
FÍSICO GENERAL.
2.1.6. POSICION:
• Posición que adopta el
paciente condicionado
por la enfermedad.

98
2.1.6. POSICION:
CLASIFICACIÓN DE LA POSICION:
• Activa: Cuando el paciente se moviliza, es
decir puede vencer la fuerza de gravedad.
• Pasiva: Cuando el sujeto reposa
logra
sobre
vencer
la
la
base de sustentación y no
gravedad.

99
2.1.6. POSICION:
Hewes, clasifica a las posiciones normales (activa) en:
•
•
•
•
•
Posición
Posición
Posición
Posición
Posición
en decúbito.
sentada:
en
de
de
cuclillas.
rodillas.
pie (o erguida normal).
• La ortopnea es la position sedente (o
paciente con disnea grave.
de sentado) obligada del

2.1.7. HÁBITO CONSTITUCIONAL:
Definición:
•El hábito constitucional trata de asociar las características de
una estructura física determinada, con características
temperamentales específicas.
•Características de los individuos de acuerdo a su
constitución físicas, psíquicas y fisiológicas.
•No todos los pacientes tienen un hábito corporal
característico.

2.1.7. HÁBITO CONSTITUCIONAL:
Clasificaciones:
• Di Giovanni: Normolineo y/o mediolineo (atlético),
longilineo (asténico) o brevilineo (pícnico).
• Di Viola: Normoesplácnicos, macroesplácnicos y
microesplácnicos.
• Krestchmer: Leptosómico, Picnico, Atlético y displásico.

2.1.8. FACIES:
Definición:
• Características externas del semblante, que
del
revela alguna alteración o enfermedad
organismo.
• Corresponde a la gestualidad, color y simetría
del rostro.

2.1.8. FACIES:
Otra definición:
• Denomínese con este nombre al conjunto dado por la
configuración anatómica, los rasgos expresivos de la coloración
de la cara, por tanto hablaremos de una facies compuesta
cuando en ella
lo
se traduzca un bienestar armónico entre lo
somático y psíquico (no expresa enfermedad), de facies
descompuesta, cuando una de las partes somáticas o psíquica a
dejado de estar en lo que se llama estado de salud, la facies
descompuesta pueden en muchos casos ser lo suficientemente
expresiva para orientar al clínico al diagnóstico.

2.1. EXAMEN FÍSICO
GENERAL.
2.1.8. FACIES:
Elementos
facies:
a valorar en la
•
•
•
•
Simetría
Movimientos
Pliegues
Presencia de pigmentación, edema…

2.1.8. FACIES:
Tipos de facies según las enfermedades:
•
•
•
•
•
•
•
Hipocrática,
Ictérica,
Anémica,
Tiroidea,
Cushingoide,
Acromegalica,
Mixedematosa, etc.

2.1.9. ESTADO DE NUTRICION.
• Estado nutricional es la
persona en relación con la
tienen lugar tras el ingreso
situación en la que se encuentra
ingesta y adaptaciones fisiológicas
de nutrientes.
una
que
• Es de difícil evaluación clínica y no puede inferirse solo del peso
corporal o la magnitud del panículo adiposo.
• Requiere una cuidadosa anamnesis alimentaria, el uso de
parámetros antropométricos (p. ej.: el índice de masa corporal)
• La estatura y el peso se determina mediante una báscula de pie
provista de un tallímetro.

2.1.10. ESTADO DE HIDRATACION.
• El volumen del agua corporal (45 a 75% del peso), al igual que su
distribución compartimental y su composición iónica, se mantienen
notablemente constantes a pesar de variaciones significativas de la
ingesta de líquidos.
• Su desequilibrio hacia la deshidratación o la sobre hidratación requiere
alteraciones patológicas manifiestas.
Se evalúa mediante la inspección y la palpación.
Son signos de deshidratación el signo del pliegue y la lengua y las axilas
secas.
Son evidencias de sobre hidratación el signo de la fovea (godet) que pone
de manifiesto la presencia de edema, la quemosis y los derrames en
cavidades.
•
•
•
El estado de hidratación debe ser clasificado en:
Deshidratado. Hidratado. Sobrehidratado y/o edema

2.1.11. SISTEMA TEGUMENTARIO (PIEL Y
FANERAS)
• La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al
examinarla se deben evaluar los siguientes
a) Color.
b) Humedad y untuosidad.
c) Turgor y elasticidad.
d) Temperatura.
e) Lesiones (primarias y secundarias).
f) Anexos de la piel: pelos y uñas.
aspectos:
•
•
•
•
•
•

2.1.12. SISTEMA CELULAR
SUBCUTANEO.
• Está constituido por el tejido adiposo que se
encuentra en todo el espacio subdérmico.
• Su signo patológico más conspicuo es el edema, (que
aparece en los miembros inferiores en los pacientes
ambulatorios y debe buscarse en la región sacra en los
enfermos que están en cama, ya que
declives.
ocupa las zonas

2.1.13. SISTEMA LINFATICO.
• Son
parte
estructuras nodulares que forman
forman
del sistema linfático y
agrupaciones en forma de racimos.
• Son una parte importante del
sistema inmunitario, ya que ayudan
al cuerpo a reconocer y combatir
gérmenes,
sustancias
infecciones
extrañas.
entre otras

2.1.13. SISTEMA LINFATICO.
• Los grupos ganglionares más accesibles
son: los de
los
la cadena carotidea, en el
los
los
cuello, de la
los
nuca,
axilares,
supraclaviculares,
epitrocleares y los inguinales.
• La patología que pueden presentar es
tumoral o inflamatoria infecciosa.

GENERAL
ERAL.
EXAMEN FISICO
2.1. EXAMEN FÍSICO GENERAL
2.1.14. SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL.
• Se inspeccionara el trayecto de las venas superficiales se
prestará especial atención a Ia búsqueda de dilataciones
(varices),
también
trombosis y signos de inflamación (flebitis), así como
a la presencia de trayectos venosos anómalos
(circulación colateral).
Circulación en “cabeza de medusa”. Presente en la
hipertensión portal, donde las venas se dirigen hacia afuera
en ( dirección centrifuga) en forma radial a partir del ombligo
EJEMPLO

2.1.15. SISTEMA OSTEOMUSCULAR.
• En los huesos se
forma
deben observar
modificaciones de la y asimetrías, así
como la sensibilidad a la presión.
• En las articulaciones deberá evaluarse su
movilidad activa y pasiva y la presencia de dolor
y deformaciones.

2.1.15. SISTEMA OSTEOMUSCULAR.
Elementos a valorar:
•
•
•
•
•
a)
b)
c)
d)
e)
Estructura y alineacion.
Facilidad y amplitud de movimiento
Masa muscular
Tono muscular
Fuerza muscular:

2.1.16. MARCHA.
• La marcha es
de
la resultante de una serie de actos
coordinados iniciación voluntaria, y que se realizan
posteriormente de forma automática.
• Requiere, por tanto, un elemento determinativo y un
elemento cerebrospinal ejecutivo y coordinador.
• Estudiar el paso de una persona consiste en examinar, en
el plano sagital y en el plano frontal, al sujeto que
evoluciona, es decir, visto de perfil o viniendo de frente,
pero también en observar ciertos movimientos giratorios del
busto y de la pelvis que se verifican en el plano horizontal.

2.1.16. MARCHA.
Sus técnicas de exploración
• La marcha normal es suave, usualmente acompañada de
balanceo simétrico de los brazos.
• Cuando el caminar es normal, el talón debe
el suelo con la rodilla extendida.
tocar gentilmente
• El paso debe entonces transferirse armónicamente a lo largo
del pie hacia el metatarso.
Con la rodilla ligeramente flexionada, el pie debe levantarse
del suelo.
Los movimientos al caminar deben ser coordinados.
•
•

HISTORIA CLINICA
55
2.2. EXAMEN FISICO REGIONAL.
Cabeza:
• Se observaran los diámetros longitudinales v transversales; la dolicocefalia es
el predominio del longitudinal y la braquicefalia, del transversal.
• Se estudian los pabellones auriculares y los ojos v sus anexos, las fosas
nasales, los labios y la cavidad bucal, el grado de higiene y conservación de
las piezas dentarias, la lengua, la mucosa yugal, las amígdalas y los latidos.
Cuello:
• Se observara su simetría (son causas frecuentes de asimetría, las
adenopatías y los bocios nodulares) y la presencia de edema, tumoraciones,
latidos, ingurgitación yugular y fístulas.
• La palpación general del cuello permite comprobar la presencia de
crepitaciones (enfisema subcutáneo), adenopatías, bocio, latidos, frémitos y
craqueo laringe.

HISTORIA CLINICA
56
TORAX:
• En el tórax se
circulatorio.
examinan los aparatos respiratorio y
• En general se observara la conformación torácica
para poner en evidencia aspectos constitucionales o
malformaciones
carena y el tórax
como tórax piriforme, tórax en
en tonel de los enfisematosos.
• Se buscaran asimetrías, cambios de color,
movimientos, latidos y tumoraciones.
• En los pacientes de sexo femenino se pueden
examinar las mamas.

HISTORIA CLINICA
Aparato respiratorio.
•
•
En la inspección se consignara:
Tipo respiratorio: puede ser de dos tipos:
masculino o costo abdominal y femenino, o costal
superior. Se puede modificar por patologías
torácicas o abdominales.
• Frecuencia respiratoria: es de aproximadamente
20 respiraciones por minuto (16 a 25); taquipnea
es el aumento de la frecuencia respiratoria y
bradipnea su disminución.

HISTORIA CLINICA
Profundidad respiratoria:
• En la palpación se buscarán cambios de
temperatura, nódulos y puntos dolorosos, y
se explorara la expansión de los vértices y
bases pulmonares, la elasticidad
y las vibraciones vocales.
del tórax
• En la percusión se evaluara la presencia
de sonoridad, matidez o submatidez en las
distintas regiones.

HISTORIA CLINICA
Profundidad respiratoria:
• En la auscultación se estudiaran los ruidos
respiratorios normales en las distintas regiones
(murmullo vesicular, respiración brónquica y
bronco vesicular) y la aparición de ruidos
agregados (estertores, frotes, etc.).
• La auscultación de la
de
voz también puede
proporcionar datos importancia, como la
la
la
pectoriloquia áfona (escuchar con claridad
palabra articulada dicha en secreto) o
broncofonía (escuchar claramente la voz normal).

HISTORIA CLINICA
Aparato circulatorio:
• En la inspección se observaran
y generalizados.
latidos localizados
• El choque de la punta es habitualmente palpatorio
y debe estar situado en el 5° espacio intercostal
por dentro de la línea hemiclavicular.
• En la palpación se pueden percibir frémitos o
frotes.
• La percusión carece de aplicación práctica, y en la
auscultación se escucharan los ruidos normales y
patológicos, los silencios y los soplos.

HISTORIA CLINICA
Abdomen:
• En el examen del abdomen se
digestivo y el genitourinario.
investigaran el aparato
• En la inspección se observaran la simetría y la
presencia de cicatrices, circulación colateral y latidos.
• Para palpar conviene comenzar con la "mano de
escultor", de Merlo): con la mano ligeramente cóncava
se realiza una palpación muy superficial de la pared
del abdomen, esta maniobra permite la percepción de
la temperatura v ayuda a disminuir el tono de la pared.

HISTORIA CLINICA
Abdomen:
• Luego se tomaran el tono, la tensión y el
la
los
trofismo de los músculos; se investigará
explorara
presencia de hernias y se
diversos puntos dolorosos.
La palpación profunda permitirá examinar
• las
los
vísceras huecas (marco colónico) y
órganos sólidos (hígado, bazo y riñones).
La percusión es útil para el diagnostico de la
ascitis.
•

HISTORIA CLINICA
Aparato genital:
• En el hombre se palpan
y los epidídimos.
los testículos
• La próstata se puede palpar
el tacto rectal.
En la mujer, el tacto vaginal
mediante
• es el que
permite la investigación del útero y
los anexos.

HISTORIA CLINICA
Sistema nervioso:
• Se deben investigar las funciones
cerebrales superiores, la motilidad activa
(fuerza muscular y reflejos) y pasiva (tono
sensibilidad
coordinación
y trofismo) y la marcha, la
superficial y profunda, y la
estática
deben
y dinámica Los pares craneanos
ser evaluados en forma
independiente.

ESTRUCTURA BASICA
1. ANAMNESIS
•
•
•
•
• 1.4.3. De medio:
EXAMEN FÍSICO.
•
•
•
•
2.
•
•
6. EPICRISIS

HISTORIA CLINICA
3. RESUMEN SEMIOLOGICO.
• Está constituido por los datos positivos
de la anamnesis y del examen físico.
Cumple una doble finalidad; por un lado es
•
una historia clínica abreviada de fácil y
rápida lectura, y por el otro, sirve de base
para las consideraciones diagnosticas.

HISTORIA CLINICA
RESUMEN SEMIOLOGICO.
Ejemplo:
• Paciente refieren cuadro clínico de aproximadamente 8 días de evolución de aumento en intensidad de
tos, dificultad respiratoria de leve a moderada intensidad, por lo que acude a médico particular quien
prescribe cefuroxima y prednisona obteniendo mejoría en su sintomatología. Posteriormente y 3 días antes
de su ingreso reaparece dificultad respiratoria de leve a moderada intensidad y palidez generalizada,
aumentando progresivamente su disnea con el transcurso de los días. 12 horas antes de acudir por
emergencia se acentúa dificultad respiratoria, con mayor aumento en la intensidad de su tos, acompañado de
expectoración color crema y alza térmica no cuantificada por lo cual es traído a esta casa de salud.
Signos vitales: TA: 123/72
P: 164x
FR:31x
T Bucal: 36ºC
Peso: 68kg
Sat: 79% (ambiente).
Examen neurológico: glasgow 15/15, sin déficit.
Faneras y anexos: palidez generalizada.
Cabeza y cuello: pupilas isocóricas y reactivas, mucosas orales secas, ingurgitación yugular a 45 grados.
Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, sin soplos.
Aparato respiratorio: murmullo vesicular disminuido en mitad superior de ambos campos pulmonares, con
sibilancias en ambas bases. Además se observa retracciones intercostales al respirar.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

HISTORIA CLINICA
RESUMEN SEMIOLOGICO.
Ejemplo:
• Paciente refieren cuadro clínico de aproximadamente 8 días de
dificultad
evolución de aumento en intensidad de tos,
respiratoria de leve a moderada intensidad, por lo que acude a
médico particular quien prescribe cefuroxima y prednisona
obteniendo mejoría en su sintomatología. Posteriormente y 3
días antes de su ingreso reaparece dificultad respiratoria de
leve a moderada intensidad y palidez generalizada,
aumentando progresivamente su disnea con el transcurso de
los días. 12 horas antes de acudir por emergencia se acentúa
dificultad respiratoria, con mayor aumento en la intensidad de
su tos, acompañado de expectoración color crema y alza
térmica no cuantificada por lo cual es traído a esta casa de
salud.

HISTORIA CLINICA
4. CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS.
• Se las debe considerar como la parte mas
importante de la historia clínica; en ellas se
resumen toda la habilidad y el conocimiento
del medico para la realización de una
anamnesis y un examen físico adecuados
("los malos diagnósticos suelen ser
buenos razonamientos sobre hechos
mal observados").

HISTORIA CLINICA
TIPOS DE DIAGNOSTICO
Diagnóstico genérico.
• Determinar si el sujeto está o no enfermo. Pueden plantearse problemas de
enjuiciamiento, pues hay que contar con una posible simulación y con las
neurosis e histerias, que constituyen verdaderas enfermedades.
Diagnóstico nosológico.
• Es la determinación específica de la enfermedad.
Diagnóstico etiológico.
• Determina las causas de la enfermedad; es esencial para el diagnostico total
de muchas enfermedades y para el tratamiento.

HISTORIA CLINICA
Diagnóstico patogenético.
• Consigna los mecanismos que producen la enfermedad
causas y la reacción orgánica.
Diagnóstico lesional, anatómico o topográfico.
por la acción de las
• Es la localización e identificación de las lesiones en los diferentes órganos y
tejidos.
Diagnóstico sintomático.
• Tiene por objeto identificar la enfermedad mediante los síntomas.
• Generalmente un síntoma aislado no da una indicación precisa de la enfermedad,
puesto que puede ser propio de muchas de ellas.

HISTORIA CLINICA
Diagnóstico sindrómico y funcional.
• Los síndromes son conjuntos de signos y síntomas con un desarrollo común;
p. ej., el síndrome ictérico (piel amarilla, orinas encendidas, heces decoloradas,
etc.). Aunque en algunas ocasiones no se puede avanzar más, permite un d.
patogenético parcial, pero que posibilite un tratamiento funcional.
Diagnóstico individual o clínico.
• Es el total emitido a partir del contraste de todos los antes mencionados
y de las condiciones personales del enfermo.
• Todos estos factores determinan cualitativa y cuantitativamente el
cuadro clínico, de manera que éste puede ser diferente aun cuando la
entidad morbosa sea la misma. A esto se refiere la máxima «no hay
enfermedades, sino enfermos».

HISTORIA CLINICA
Diagnostico diferencial.
• Conocimiento al que se arriba después de la evaluación crítica comparativa de
sus manifestaciones más comunes con las de otras enfermedades.
Diagnostico presuntivo.
• Es aquel que el profesional considera posible basándose en los datos obtenidos
en la anamnesis y el examen físico.
Diagnostico de certeza.
• Es el diagnostico confirmado a través de la interpretación y análisis de
métodos complementarios.

HISTORIA CLINICA
5. EVOLUCION DIARIA.
• La historia clínica no finaliza con el examen
físico, ya que se debe observar al paciente
con posterioridad, tanto si esta internado
como si se trata de un paciente ambulatorio.
• En el caso de la internación, se debe
actualizar el examen físico en forma diaria y
consignar
enfermo.
los cambios que ha sufrido el

HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
DIARIA.
• En la evolución diaria
del paciente internado
se deben consignar:
MNEMOTECNICO:
•
•
•
•
SUBJETIVO
OBJETIVO
ANALISIS
PLAN
SOAP:

HISTORIA CLINICA
EVOLUCION DIARIA.
• Datos mensurables: temperatura corporal, peso, diuresis,
pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, etc.
• Resultado de los
de
exámenes complementarios y la
fundamentación
inicial.
otros no previstos en el planteo
•
•
Informes de las consultas realizadas a los especialistas.
Informe del tratamiento instituido, sus resultados,
modificaciones y presentación de reacciones adversas.
• Evolución general de la signo sintomatología que motive,
la internación del paciente o que aparece durante esta.

HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
• NOMBRE DEL PACIENTE:
• CAMA:
DIARIA: SOAP.
FECHA:
HORA:
de 12 años de edad, que cursa su día 10° diade estancia
• Paciente de sexo Femenino/Masculino
hospitalaria, y que cuenta con los siguientes diagnósticos: Edema Agudo de Pulmón. Insuficiencia
Cardiaca Izquierda. Cardiopatía isquémica.
• SUBJETIVO: Paciente que se refiere asintomático/ó refiere (signos subjetivos ejemplo; dolor,
nauseas, etc.) tolerando vía oral, con evacuaciones y diuresis presentes. La paciente refiere disuria e
incontinencia urinaria.
• OBJETIVO: Paciente de edad aparente a la cronológica, consciente, orientado en tiempo, lugar y
persona, cooperador. Examen físico: Palidez de piel y mucosas, con adecuada hidratación.
• Signos vitales: Frecuencia cardiaca: 100 Frecuencia Respiratoria: 20 Temperatura: 38
• Presion arterial: 120)80 Oxiemtria de pulso: 80
• Tórax normolineo, con adecuados movimientos ventilatorios, vibraciones vocales normales, claro
pulmonar dese ápices hasta bases pulmonares, murmullo vesicular generalizado, ruidos cardiacos
rítmicos de adecuada intensidad con presencia de soplo sistólico mitral. Abdomen globoso a
expensas de panículo adiposo, con perístasis normoactiva, blando, depresible y no doloroso a la
palpación, sin visceromegalias palpables, matidez en marco cólico. Giordanos positivos.
• Extremidades superiores eutroficas, eutermicas, simétricas, con llenado capilar de 2 segundos, sin
edema, con fuerza conservada.

Lo que el paciente siente, ejemplo:
- Dolor de cabeza
- Dolor e impotencia en pierna izquierda
Subjetivo
S
O Objetivo
Es lo que nosotros podemos observar o
comprobar, se divide en dos partes:
- Examen físico
- Complementarios (Laboratorio,
gasometrías, RX, TAC)
NEUROLOGICO: GLASGOW 15/15
CABEZA: NORMOCEFALICO, LEVE HEMATOMA EN REGION FRONTAL, PRESENTA
LACERACIONES EN HEMICARA DERECHA,HERIDA EN REGION DE AURICULAR DERECHA
TORAX: SIMETRICOS RSCS: RITMICOS, NORMOFONETICOS CSPS CLAROS Y VENTILADOS
ABDOMEN: NO DOLOROSO NO DISTENDIDO
PELVIS: SPA
EXTREMIDADES: SUPERIORES: PEQUEÑAS LACERACIONES A NIVEL DE NUDILLOS. HEMATOMA
EN MUÑECA DERECHA
INFERIORES: CICATRIZ QUELOIDEA EN RODILLA IZQUIERDA, HEMATOMA EN REGION INTERNA DE
RODILLA IZQ.
TOBILLO DERECHO CON DEFORMIDAD MAS HEMATOMA

- RX STANDAR DE TORAX
PARENQUIMA PULMONAR SIN SIGNOS RADIOLOGICOS DE
CONSOLIDACIONES SILUETA MEDIASTINICA DENTRO DE
PARAMETROS NORMALES
- RX SIMPLE DE ABDOMEN EN BIPEDESTACION
NO SE EVIDENCIAN NIVELES HIDRO AEREOS
- MARCADORES TUMORALES: (18/06/2019)
CA 125 - 115.30
CA 19-9 - 230.57
-TAC SIMPLE DE DEREBRO
HIPODENSIDAD EN EL TERRITORIO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA
O Objetivo
Es lo que nosotros podemos observar o
comprobar, se divide en dos partes:
- Examen físico
- Complementarios (Laboratorio,
gasometrías, RX, TAC)
Ejemplo de cómo colocar los estudios complementarios:

HISTORIA CLINICA
EVOLUCION DIARIA: SOAP.
• ANALISIS: El paciente se encuentra con mala evolución
clínica con deterioro de la función respiratoria y cuenta el día
de hoy con los siguientes resultados de laboratorios
(Poner resultados más relevantes o anormales). Paciente que
se encuentra aun con picos febriles, evolucionando
tórpidamente al tratamiento con antibioticoterapia.
• PLAN: Paciente que aun presenta de picos febriles
persistentes, aun con instauración del tratamiento
antimicrobiano para infección de vías urinarias por lo que se
decide tomar urocultivo con antibiograma para mayor
especificidad. Seguiremos al pendiente de su evolución, así
como espera de resultado del urocultivo. Paciente con
pronóstico reservado.

A ANALISIS
Aquí prácticamente describes todo el cuadro clínico del
paciente, desde: ¿Cómo llego?
¿Cómo se encuentra? ¿Por qué se queda ingresado?
A veces no ponen por qué se queda ingresado.
Ejemplo 1:
PACIENTE ACUDE A EMERGENCIA POR PRESENTAR DOLOR EN FLANCO DERECHO DE LEVE INTEN
SIDAD QUE SE IRRADIA HIPOGASTRIO DE 4 HORAS DE EVOLIÓN, AL MOMENTO AFEBRIL,
SIGNOS VITALES ESTABLES, PACIENTE AL MOMENTO HEMODEINTE ESTABLE OREINTADO EN LAS
TRES ESF ERAS, QUE POR EXAMANES DE LABORATORIO REGISTRA MEJORIA DE LEUCOCITOS PER
O AUN MANTIENE UROANALISIS PATOLOGICO, SE MANTIENE HOSPITALIZADO PRESENCIA DE
HB EN ORINA.
Ejemplo 2:
SE TRATA DE UNA PACIENTE FEMENINA DE 19 AÑOS QUE ES TRAIDA POR ECU
911POR DOLOR EN MULTIPLES LUGARES DEL CUERPO POSTERIOR ACCIDENTE DE TRANSITO
INDICAN QUE ACCIDENTE FUE EN LA VIA CRUCITA A LA ALTURA DEL TOMATE REFIERE QUE SE
TRANSPORTABA EN MOTOCICLETA Y QUE ES IMPACTADO POR OTRO VEHICULO. AL MOMENTO
DE SU LLEGADA PACIENTE LLEGA HEMODINAMICAMETE ESTABLE, ORIENTADO EN LAS TRES
ESFERAS PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS, GLASGOW 15/15 EL CUAL. SE MANTIENE HASTA SU
REVALORACION.

HISTORIA CLINICA
EVOLUCION DIARIA: SOAP.
•
•
•
PLAN:
1. Dieta hiperproteica.
2. Ringer normal 1000 ml EV a 40
minuto
gotas por
•
•
•
•
3.
4.
5.
6.
Ceftriaxona 1 gr EV cada 12 horas.
Omeprazol 20 mg VO cada 12 horas.
Control ingreso y egreso de 24 horas.
Controles generales.

P PLAN
Aquí se describe todo los complementarios
que vas a enviar, la medicación, el diagnóstico,
control de signos vitales y demás.
1. Dieta hiperproteica.
2. Ringer normal 1000 ml EV a 40 ML minuto
3. Ceftriaxona 1 gr EV cada 12 horas.
4. Omeprazol 20 mg VO cada 12 horas.
5. Control ingreso y egreso de 24 horas.
6. Controles generales.

P
Plan médico
En el plan médico se describe el: ADCA-VANDI-MELCO
Aquí se describe todo los complementarios que vas a enviar, la medicación, el
diagnóstico, control de signos vitales y demás.
A
Atención
Si quieres ser romántica, le pones e número de cama,
ejemplo
Área de trauma-Emergencia / cama 3 / Dr.
D
Diagnostico
Ejemplo: FRACTURA DE CUELLO DE FEMUR
C
Condición
Ejemplo: ESTABLE
A Alergias NO ALERGIAS MEDICAMENTOSAS
V
Control de signos vitales
Aquí depende del cuadro clínico del paciente, por ejemplo si es
un paciente con hemorragia digestiva alta, puedes
indicar: CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 4 HORAS.
Pero si es un paciente con politraumatismo, debes indicar:
CONTROL DE SIGNOS VITRALES CADA 4 HORAS
CONTROL DE GASGLOW CADA 2 HORAS
A
Actitud, posición del
paciente.
Ejemplo:
SEMIFOWLER
N
Nurse, Instrucciones
para Enfermería.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
CONTROL DE INGESTAS Y EXCRETAS
CONTROL DE DIURESIS

D
Dieta
Si es hipertenso: HIPOSODICA
Si va a ser operado: NPO
Si no es nefrópata ni tiene nada: DIETA GENERAL
I
Líquidos intravenosos
CLORURO DE SODIO 0.9% 100ML + 100MG TRAMAL IV
10ML/H
CLORURO DE SODIO 0.9% 1000ML IV 120ML/H
M
Medicación
Describes la medicación que le vas a poner el paciente
(dosis, vía de administración y frecuencia)
DEXAMETASONA 4 MG IV CADA 12 HORAS
AMPICILINA + IBL 1.5 GR CADA 6H OMEPRAZOL
40 MG IV CADA DIA FENITOINA 100 MG VO
CADA 8 HORAS
E
Exámenes
RX RODILLA IZQUIERDA / RX PIE Y TOBILLO DERECHO
ECK DE 12 DERIVACIONES TAC SIMPLE
DE CEEREBRO
De acuerdo a lo que requiera el caso.

L
Laboratorio
Describes los exámenes que le enviaste al paciente ejemplo:
TIEMPOS DE COAGULACION + BH + QS + EMO
SEROLOGIA (HIV/VRDL/PANEL DE HEPATITIS) MUESTRA
DE ORINA PENDIENTE
SANGRE OCULTA EN HECES
C Comunicar Siempre le ponen
COMUNICAR NOVEDADES
O
Otros Aquí describes el área dónde está y a dónde se va en caso
que lo vayan a pasar a observación o a piso y también se
describen las Interconsultas, ejemplo:
Si se queda en trauma
VALORACION EN AREA DE TRAUMA I/C
NEUROLOGÍA
Si pasa a observación, borras lo que dice VALORACION EN
TRAUMA, y colocas:
PASE A OBSERVACIÓN / CUBICULO 5
I/C NEUROLOGIA
Si va a piso, haces lo mismo
PASE A PISO
I/C NEUROLOGÍA

HISTORIA CLINICA
6. EPICRISIS.
• La epicrisis constituye el momento intelectivo
culminante de la historia clínica.
• Se confecciona en el momento del alta o
fallecimiento.
• En ella deberán consignarse los datos del paciente,
sus antecedentes patológicos relevantes y la signo
sintomatología que motivó su internación.
Los diagnósticos diferenciales que se plantearon y
los exámenes complementarios a que dieron lugar.
•

HISTORIA CLINICA
6. EPICRISIS.
• El tratamiento instituido y los resultados
obtenidos.
• La evolución del enfermo, su estado en el
momento del alta y los problemas diagnósticos y
terapéuticos pendientes, si los hubiera.
• Por último, deberá consignarse el diagnostico de
alta, de ser posible con criterio etiológico,
anatomopatológico y funcional, el pronostico del
paciente, la terapéutica postalta y su seguimiento.

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