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  • CASO CLÍNICO Síndrome de Alcohol Fetal Presentación de un caso y revisión Fetal Alcohol Syndrome Case presentation and review Dr. Ramón H. Alvarenga-RESUMEN. Los agentes ambientales que producen SUMMARY. Environmental agents that causealteraciones en el desarrollo embrionario y/o fetal alterations in embryo and fetal development arese denominan teratógenos. called-teratogens. Such agents have been knownTales agentes se conocen desde hace ya varias for several decades and their number grows everydécadas y la cantidad de estos crece cada día en la day as new children are born with different typemedida que nacen niños con diferentes tipos de of anomalies. Such agents may be infections,anomalías, pueden ser de tipo infeccioso, químico chemical and physical and their mechanisms ofy físico y su mecanismo de acción en tal sentido action are not well understood. The effects on theaún no es muy bien conocido. Los efectos embryo and fetus by alcohol drinked by theproducidos sobre el embrión y/o el feto en mother during pregnancy have been known fordesarrollo por el consumo materno de alcohol aproxünately 20 years. Alcohol causes adurante la gestación, se conocen desde 1980. Se characteristic pattern of anomalies known as thepresenta en éste artículo un caso clínico típico FETAL ALCOHOL SYNDROME an entity knowncon retraso en el crecimiento pre y postnatal, since 1980. We present a typical clinical case of aretraso psicomotor y un patrón de anomalías patient with FETAL ALCOHOL SYNDROME, withfísicas que coinciden con los defectos que se han prenatal and postnatal growth retardation,descrito secundarios al consumo de alcohol por la psicomotor, retardation and a patern of physicalmadre durante la gestación, antecedente que anomalies that have been described for thistambién definitivamente apoya este patrón de SYNDROME. A short review of the literature isanomalías en nuestro paciente. Igualmente se also presented.presenta una breve revisión actualizada sobre estetema. Key word: Teratogens, Alcohol, Fetal alcohol Syndrome.Palabras clave: Teratógenos, Alcohol, Síndromede Alcohol Fetal INTRODUCCIÓN El etanol se encuentra en primer lugar en la lista del Profesor de Pediatría y Genética Médica, Facultad de abuso de drogas en muchas partes del mundo y sus Ciencias Médicas UNAH. Servicio de Genética Médica, efectos como agente teratógeno fueron descritos Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras.
  • hasta 1973 en la literatura médica. Revisiones histó- teratología humana que proporcione informaciónricas sugieren que sus efectos seguramente fueron acerca del potencial teratógeno y técnicas parareconocidos hace ya varios cientos de años. 1589 . asesorar y sensibilizar a las pacientes acerca del peligro potencial de la exposición ambiental y sobreLos teratógenos son agentes que pueden causar todo de los efectos retales. 5 G 7 8 .defectos congénitos cuando están presentes en elambiente fetal. Bajo esta definición se incluye una Como inicialmente mencionamos, el uso materno deamplia variedad de drogas, medicamentos, agentes etanol produce un riesgo significante de terato-infecciosos, físicos y metabólicos maternos que genesis. Los efectos dañinos sobre el feto en desa-afectan adversamente el ambiente intrauterino del rrollo se conocen desde hace aproximadamente 20feto en desarrollo. El mecanismo patogénico por el años y el consumo materno se menciona talvés comocual se producen tales efectos es extremadamente la mayor causa de retardo mental; es importanteheterogéneo, pueden producir muerte celular, recalcar que el alcohol es la droga de la cual másalteraciones del crecimiento celular y/o interferencia comúnmente se abusa en la sociedad contemporánea.con diferenciación celular u otros procesos Claramente se conoce en la actualidad que el usomorfogenéticos, funciones todas que constituyen prenatal de etanol puede producir un amplio espectrocaracterísticas básicas del crecimiento de las células de manifestaciones en el feto, las más leves conocidasy el desarrollo de los organismos por lo que producen como efectos de alcohol fetal (E.A.F.) y el cuadromás de una manifestación en el embrión en clínico completo denominado Síndrome de Alcoholdesarrollo o en el feto, afectando así tanto la forma Fetal (S.A.F.). Esto dependerá de la severidad de la(malformaciones congénitas), función (crecimiento, ingesta por parte de la madre o lo que es igual, a unaprendizaje y alteraciones de conducta) como efecto dosis-respuesta. A diferencia de otrostambién muerte embrionaria y/o fetal. i2-4-5-8). Los teratógenos, los efectos peligrosos de la ingestiónagentes teratógenos provocan cerca del 7% de las materna de alcohol no se restringen a un períodomalformaciones congénitas. Sin embargo, sus efectos sensitivo temprano en el embarazo, sino que seiniciales pueden causar la muerte del embrión antes extienden durante toda la gestación (2,5,6,7,8,9^que se establezcan malformaciones l2).A partir de la década de los 40 parece que se CASO CLÍNICOintroduce la era de la teratología experimental.Primero Gregg en 1941 reconoció la asociación entre Paciente masculino de 4 años de edad, primerinfección por rubéola en la madre embarazada con producto de la pareja, madre de 35 años, alcohólicaun desarrollo anormal fetal. Después Warkany y crónica, padre de 29, no consanguíneos, embarazootros 1940 1947hicieronpublicaciones demostrando de 40 semanas con percepción de movimientoslos efectos adversos de factores ambientales sobre fetales al sexto mes, hipoactivos, durante el embarazoel desarrollo intrauterino de los mamíferos, pero la madre refiere ingesta de alcohol en 5 a 6 ocasionespara establecer la significancia de la teratología en incluyendo alcohol etílico al 100% por períodos dela práctica obstétrica hubo que esperar la catástrofe hasta semanas consecutivas, parto eutósico eninducida por drogas en 1916, cuando se reportó una hospital, peso de 5 libras 12 onz. talla desconocida,epidemia de malformaciones de reducción en los sin datos de asfixia neonatal. Desarrollo psicomotorrecién nacidos producida por la ingestión materna sostén cefálico 8 meses, sedestación 10 mesesde talidomida temprano en el embarazo; seguida bipedestación 18 meses, deambulación 2 años,posteriormente de la epidemia de rubéola en madres control de esfínteres 2 1/2 años, dentición 4 meses,embarazadas que produjo también una serie de niños primeras palabras 1 1/2 año.con anomalías diversas. De allí en adelante se havisto un importante crecimiento de investigaciones Referido a nuestra consulta por talla baja, dismorfiasbásicas, clínicas epidemiológicas sobre el problema faciales y deformaciones articulares. A la exploraciónde los efectos teratogénicos producidos por agentes física se encontró talla de 89cm., microcefalia (p.c.ambientales, de cuyos resultados se derivan 45.5cm.), fascies peculiar, frente estrecha, fisurasrecomendaciones para los servicios de salud pública palpebrales cortas, pliegue epicanto bilateral, ptosispara proveer personal bien versado en principios de palpebral, nariz pequeña, con narinas antevertidas,
  • 34 REVISTA MEDICA HONDUREÑA - VOL. 65 - No. 1 - 1997filtrum largo, labio superior delgado, paladar alto, celular (hiperplasia, hipoplasia, crecimientomicrognatia, extremidades hipotróficas, pliegues asintomático), interferencia con la diferenciaciónaberrantes y clinodactilia de segundo y quinto dedos celular que son las funciones que caracterizan elen ambas manos, uñas pequeñas en manos pies, desarrollo de los organismos y es por eso que!genu-valgo bilateral e hipotonía muscular general. producen más de una manifestación en el embrión oLa evaluación psicológica reportó una edad de el feto en desarrollo; igualmente a varios de estos]desarrollo de 28 meses con un retraso global del efectos generales pueden ser producidos por agentesdesarrollo de 19 meses. teratogénicos diferentes; algunos teratógenos particulares tienden a producir patrones caracte- DISCUSIÓN rísticos y bien definidos de crecimiento y morfogénesis anormal, cabe mencionar que laAunque el interés por los agentes teratogénicos se variabilidad en la severidad de la expresión de talesrecuerda en algunos fragmentos de tablas de culturas efectos depende de varios factores entre los que seantiguas que han sido preservadas por unos cuantos conocen la dosis administrada, el tiempo demédicos y científicos involucrados, gran cantidad exposición (edad gestacional), la susceptibilidadde esta información pudo haberse clasificado como (diferencias genéticas materna y fetal) y la interacciónalgo más que folklore antes de 1950.(581 con otros factores ambientales245671.A pesar de los estudios pioneros de Warkany (1940- El alcohol se reconoce como un agente teratógeno194 7) y Gregg ( 1 9 4 1 ) cuyas publicaciones desde 1973 y ya en 1980 queda bien establecido pordemostraron los efectos adversos que producen los varios autores el llamado "Síndrome de Alcohol Fetal"factores ambientales sobre el desarrollo intrauterino o del "Feto Alcohólico" en recién nacidos con unde los mamíferos, incluido el hombre, no fue sino patrón característico de anomalías, nacidos dehasta que las tragedias por el efecto directo y claro madres que ingieren etanol durante el embarazo11371.por el uso del más notorio de los teratógenos porcortos períodos como un tranquilizante y antiemético Las características particulares de esta entidadtemprano en la gestación (talidomida) que produjo incluyen retraso mental, retraso en crecimiento pre-una serie de defectos de reducción transversal de natal y post-natal.los miembros de los recién nacidos; igualmente enesa época se conoce una serie de recién nacidos con Fascies característica:una variedad de alteraciones posterior a unaepidemia de rubéola. ^s-6-7-s - Fisuras parpebrales cortas. Ptosis parpebral, puente nasal aplanado y ancho, pliegue epicanto, hipotelo-De allí en adelante el progreso en el campo de la rismo, estrabismo, hipoplasia de maxilar, nariz corta,teratología ha sido notable, frecuentemente se filtrum largo, labio superior delgado, micrognatia,descubre una mayor cantidad de agentes ambientales alteraciones de pabellones auriculares, microcefalia,que tienen efecto sobre el desarrollo físico y mental anomalías cardíacas de tipo septal, deformidadesdel feto en desarrollo. esqueléticas incluyendo anomalías articulares. u101.Ya en algunos países existen barreras severas contra Las estadísticas revelan que el alcohol es la droga dela introducción de agentes teratogénícos dentro del la cual más frecuentemente se abusa en la sociedadmedio ambiente igualmente en algunos países se contemporánea, afecta el 1 - 2% de las mujeres encuenta con servicios institucionalizados de edad reproductiva, dependiendo de la poblacióninformación teratogénica(5). estudiada.Existen agentes teratógenos de carácter físico Varios estudios epidemiológicos reportan que una(radiaciones), químicos (drogas, medicamentos y de cada 30 mujeres embarazadas abusa del alcohol,otros), biológicos (bacterias, virus y parásitos) además el etanol se encuentra como componente demetabólicos y nutricionales maternos. El mecanismo muchas bebidas y medicamentos que no requierende acción por el cual estos agentes actúan o producen receta médica y es el principal invitado en laslas alteraciones es poco conocido, pero se sabe que reuniones sociales. La literatura reporta unaproducen muerte celular, alteración del crecimiento incidencia de efectos producida por alcohol en recién View slide
  • 35nacidos vivos de 1/300 hasta 1/2000; 30-40% de los causa una reducción importante en el desarrollo dedescendientes de mujeres alcohólicas presentan los ganglios básales |2-6-9.10),manifestaciones severas secundarias al abuso delalcohol. En la actualidad se piensa que el abuso de alcohol por la madre es la causa más frecuente de retardoLa exposición pre-natal al alcohol tiene una relación mental aún cuando el consumo sea moderado (60 adirecta con los efectos producidos en el desarrollo 90 mi. de alcohol durante 1 a 3 días en el embarazo)yembrionario de las neuronas cerebrales y este aunque los niveles de alcohol sean metabólicamentedesarrollo depende de la biosíntesis de ciertos disipados rápidamente en la madres, se sabe que elgangliósidos la cual es bloqueada cuando existe alcohol y su metabolito, el acetaldehido, atraviesanexposición a niveles moderados de alcohol, de allí la placenta y debido a que el metabolismo alcohólicoque se produzca un desarrollo cerebral embrionario hepático no está bien desarrollado ni existe accesoaberrante y que el componente del sistema nervioso fetal a la maquinaria metabólica materna para sucentral se manifieste como parte del Síndrome de bio-transformación, este se encuentra expuesto a es-Alcohol Fetal. También se describe que el alcohol tos componentes incluso mucho tiempo después queinhibe algunos eventos de fosforilación de proteínas estos han desaparecido de la sangre materna.(19101 .asociadas con los microtúbulos y la endocitosis defactores neurotrópicos, además a través de MRI en El caso que ahora presentamos exhibe una serie dehumanos se ha demostrado que la exposición efectos característicos descritos en el Síndrome deprenatal al alcohol puede impedir grandemente el Alcohol Fetal además del antecedente importante dedesarrollo del cuerpo calloso principalmente durante una ingesta de alcohol más que moderado por lala sexta a octava semana gestacional en las cuales es madre en cantidades considerables durante períodosaltamente vulnerable; se ha detectado también que de tiempo prolongados, (fig. 1-4). FIG. 2 Un acercamiento mayor evidencia claramente las alteraciones descritas que afectan el tercio medio de la cara.FIG. 1 Demuestra la fasciescaracterística en nuestro paciente con FIG. 3 Además de la talla bajaefectos evidentes secundarios a! uso detectada en nuestro caso, tambiénde alcohol por la madre durante ia se pueden observar l a sgestación. deformidades osteo-articulares en miembros inferiores (genuvalgo). FIG. 4 Anomalías osteo-articulares en los dedos de ambas manos, clinodactilia bilateral y uñas pequeñas. View slide
  • 36 REVISTA MEDICA HONDUREÑA - VOL. 65 - No. I - 1997En conclusión, creemos de gran importancia que REFERENCIASsobre todo el Pediatra investigue dentro de suproceso diagnóstico frente a un niño con retraso en 1. Peralta Serrano, A. "Patología del crecimiento ycrecimiento, retraso mental dificultades de desarrollo en el niño", (la. edición). Gráficas Sta.a p r e n di za j e, fa s ci es p ec ul i ar y alt er a c i o n e s María, Madrid, España, 1975.osteoarticular es el antecedente del uso de este agente 2. Moore, Keith L. "Embriología clínica". (4a. edición).por la madre durante el embarazo ya que el alcohol Interamericana Me. Graw-HUl. México, D.F., 1989. 3. Jones, Kennet L. "Atlas de malformacionessigue siendo el teratógeno por excelencia para la congénitas". Interamericana-Mc. Graw-Hill. México,mujer embarazada, pues sus efectos y principalmente D.F. 1990.el daño al sistema nervioso central a menudo no son 4. Gorlin, Robert S., Cohén, M. Jr., Stefan 1. "Syn-detectados al nacimiento y el seguimiento de los dromes of head and neck". (3a. edition). Oxfordniños será muy importante para detectar problemas University Press, New York, 199().potenciales a largo plazo. 5. Emery, A.E., Rimoin, DL. "Principies and practíce of medical genetics". (2nd. edition). Churchill,En vista de que no se ha establecido un nivel seguro Uvinston, Edimburg, 1 990.de alcohol que pueda consumir la mujer embarazada 6. Thompson, M., Me Innes, R,, Wülard, H. "Geneticsla abstinencia total de alcohol que pueda consumir in medicine". (Sth. edition). Sounders Company,la mujer embarazada la abstinencia total de alcohol Philadelfia, 1991.durante el embarazo es la advertencia más segura, 7. Quizar-Vásquez J. "Genética clínica:. (2a. edición)aunque la mayoría de los expertos consideran que el Manual Moderno. México, D.F. 1994.equivalente a un vaso de vino a la semana junto con 8. Hoyme HE. "Teratogenically induced fetal anoma-alimentos no parece afectar las funciones cerebrales. lies . Clinics in perinatology 17, No. 3, September 1990.A las autoridades corresponde restringir la 9. Rosemberg, Abraham. "Brain damage caused bypublicidad de bebidas alcohólicas en los medios prenatal alcohol exposure". Science and Medicine,audiovisuales e incluir en su etiqueta una leyenda July/August 1996.que advierta los peligros de su consumo por la 10. Obregon, J.G., del Valle, TM. "El Alcohol en lamujer embarazada. gestación". Aren. Arg. Pediatr. 1996; 94: 107. "Uno no debe perder el tiempo en lamentar el pasado ni en quejarse sobre los cambios que nos producen incomodidad, ya que el cambio es la esencia de la vida1 Anatole Trance