Radiografia De TòRax [Modo De Compatibilidad]

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Radiografia De TòRax [Modo De Compatibilidad]

  1. 1. RADIOGRAFIA DE TÒRAX
  2. 2. Radiología Ciencia que estudia las radiaciones ionizantes, la radiología clínica estudia el uso clínico, diagnóstico y terapéutico de las radiaciones ionizantes. La imagen se obtiene por impresión de una placa fotográfica por los rayos que atraviesan a la persona. En 1896 se obtuvieron las primeras radiografías. En 1900 se empezó a usar como agente terapéutico.
  3. 3. Proyecciones Sistemáticas Proyección Postero-anterior (PA): el rayo entra por la parte posterior del paciente, escápulas abducidas, los arcos costales se ven horizontales, se observa la cámara gástrica. Proyección Antero-posterior (AP): paciente en posición supino, el rayo entra por la parte anterior, MMSS por arriba de la cabeza para dejar los campos pulmonares libres, escápulas en ADD, arcos costales con oblicuos. Es una proyección complementaria realizada en niños pequeños y pacientes críticos para los que es difícil hacer la Rx en posición de PA.
  4. 4. Los requisitos para una proyección diagnóstica adecuada en proyección AP: En la proyección PA paciente en bipedestación, con las escapulas rotadas hacia delante. Paciente apoya el pecho contra el chasis con las manos ubicadas a nivel de las caderas y los hombros hacia delante. El haz entra por la espalda. La exposición se efectúa al final de una inspiración profunda, sin esfuerzo, el rayo central se centra a nivel de T6
  5. 5. Proyección lateral: paciente de pie, MMSS cruzados por encima de la cabeza, cara lateral del tórax apoyada sobre el chasis. Paciente realiza una inspiración máxima y respiración sostenida.
  6. 6. Formación de la imagen radiográfica Los siguientes son los mecanismos que influyen en la formación de la imagen radiográfica: Densidad radiográfica: es la cantidad de rayos que impresiona la placa radiográfica que da un tono más oscuro mientras màs rayos recibe. Se presentan tres niveles de densidad: 1. Densidad del calcio: (hueso) que produce un color blanco. 2. Densidad del aire que da color negro. 3. Una gama de grises que no siempre permiten diferenciar categóricamente los tejidos blandos, la sangre, los líquidos y la grasa.
  7. 7. Grosor del medio atravesado: la opacidad a rayos de una estructura depende de su densidad y de la longitud del trayecto que los rayos deben atravesar dentro de ella. Contraste de interfases: la opacidad a los rayos x de una estructura no bastan por si sola para dar origen a las imágenes o sombras que se ven en los Rx. Se necesita que la densidad se contraste con otra densidad diferente, formándose una interfase perceptible. Ej: los bronquios son visibles en los Rx cuando el pulmón esta consolidad por relleno de sus alvéolos por exudado, como en una neumonía, por colapso como en la atelectasia
  8. 8. Si el parénquima está ocupado por líquido o exudado los Bronquios llenos de aire Contrastan y dan la imagen llamada de Broncograma Aéreo.
  9. 9. Calidad de los Rx de tórax Se debe tener en cuenta las siguientes características para considerar la placa adecuada: a. Extensión: la placa debe incluir la totalidad del tórax, desde los vértices pulmonares hasta los ángulos costo diafragmáticos. Se considera centralizada si se observa: Tercios superiores de húmeros. Clavículas y escapulas Caja torácica completa Las tres últimas vértebras cervicales.
  10. 10. Simetría: la radiografía central debe estar bien centrada. Se mide en el extremo central de la clavícula y la apófisis espinosa, la distancia debe ser igual o similar a ambos lados.
  11. 11. Penetración: se debe observar tenuemente la columna vertebral segmentada por los discos intervertebrales detrás de la sombra cardiaca. Cuando esta poco penetrada se observa la placa blanca y muy penetrada de color negro. Se debe observar los cuerpos vertebrales de T1 a T4; > T4 se observan los esbozos de los cuerpos vertebrales.
  12. 12. Placa poco penetrada
  13. 13. Placa muy penetrada
  14. 14. Inspiración: la placa debe corresponder a inspiración profunda sostenida. Se debe ver en adultos 7 a 9 arcos costales completos, en niños de 8 a 9, a partir de la primera o segunda costilla. Si se observa menos número se encuentra espirada.
  15. 15. Apófisis espinosas (AE), Esternón (ET), Clavícula (C), Escápulas (E). cúpula diafragmática derecha (DD),Cúpula diafragmática izquierda (DI) senos costofrénicos laterales (CF), Burbuja de aire del estómago (G), los senos costofrénicos posteriores (CFP), Tráquea ( th) bronquios derecho (BD), Bronquio izquierdo (BI), Lóbulos superiores de ambos pulmones (BSD y BSI), Vena cava superior (VCS), Aurícula derecha (AD),Vena cava inferior (VCI) botón aórtico (BA),Tronco de la arteria pulmonar (AP), Ventrículo izquierdo (VI),Ventrículo derecho (VD),Cayado aórtico (CA),Arterias (A), Cisuras mayores u oblicuas (CO)
  16. 16. Esternón (ET), los senos costofrénicos posteriores (CFP), Tráquea (T), Lóbulos superiores de ambos pulmones (BSD y BSI), Cayado aórtico (CA), Cisuras mayores u oblicuas (CO).
  17. 17. Paredes del tórax Columna Vertebral: los cuerpos vertebrales se ven en forma borrosa o de esbozos, las apófisis espinosas a lo largo de la línea media se ven mejor en la parte alta del tórax y pierden definición detrás del corazón. Costillas: por su trayecto oblicuo, los arcos posteriores se proyectan más arriba que sus extremos anteriores. Esternón: se ve en su totalidad en la proyección lateral, en la región frontal se ve la zona del manubrio. Clavícula - Escàpula: se debe observar las clavículas y escàpulas completas, aspecto de importancia para verificar que las placas estén bien centradas.
  18. 18. Diafragma: en inspiración profunda la parte más alta de la cúpula diafragmática derecha coincide aproximadamente con el extremo anterior de la 6ª costilla. Debido al peso del corazón, la cúpula izquierda está 1,5 a 2,5 cm más abajo en el 90% de los sujetos normales. A ambos lados contactan con las paredes costales formando un ángulo agudo o seno costofrénico. Hacia la línea media, la cúpula derecha termina formando con el corazón el ángulo cardiofrénico. A dos centímetros bajo el diafragma izquierdo se observa la burbuja de aire del estómago, relación que sirve para identificar este hemidiafragma en las radiografías laterales.
  19. 19. Contenido toráxico Tráquea: en la placa frontal se ve como una columna aérea que baja por la línea media, desviándose ligeramente a la derecha a nivel del cayado aórtico. En la radiografía lateral es levemente oblicua de delante a atrás y de arriba abajo. Bronquios principales: un poco por debajo del nivel del botón aórtico se separan las columnas aéreas de los bronquios derecho e izquierdo, formando una Carina de ángulo variable entre 50 y 100° . Las ramas bronquiales lobulares y sus subdivisiones no son visibles por estar rodeadas de pulmón lleno de aire. Mediastino: los órganos centrales del tórax forman una silueta característica en la placa frontal, cuyo borde derecho está formado sucesivamente de arriba abajo por el tronco braquiocefálico derecho, la vena cava superior, la aurícula derecha y una pequeña parte de la vena cava inferior.
  20. 20. Parénquima pulmonar: el aire, los tabiques alveolares y el intersticio normales no dan imagen radiográfica notoria. El dibujo que se ve en los campos pulmonares corresponde principalmente a los vasos pulmonares llenos de sangre que contrastan con el parénquima aireado. Los bronquios intrapulmonares no se ven por constituir prácticamente una interfase aire-aire. Hilios pulmonares: anatómicamente son el paquete de vasos, bronquios, nervios y ganglios que unen al pulmón con el mediastino. El hilio derecho se encuentra aproximadamente 1,5 cm más bajo que el izquierdo. Pleuras: en la mayor parte de su extensión, estas membranas se encuentran en contacto con la superficie interna del tórax, formando una interfase sólido-sólido, que no da imagen radiográfica.
  21. 21. Tamaño del pulmón •El tamaño del pulmón se aprecia en la radiografía a través de la posición del diafragma y la conformación de la caja torácica. •Varía ampliamente con la contextura y talla de la persona. •En posición de pie y en inspiración profunda, el vértice de la cúpula diafragmática derecha coincide con el extremo anterior de la 5ª a 6ª costillas. •Al lado izquierdo la base pulmonar está, hasta 2,5 cm más bajo.
  22. 22. Tamaño del corazón: Es de difícil valoración, se tiene en cuenta el índice cardiotorácico para su medición. Este índice es la relación entre el diámetro transverso del corazón y el diámetro transverso del tórax. Su valor normal es <0.5cm en adultos y <0.6 en niños. Un índice mayor sería indicativo de cardiomegalia.
  23. 23. TAMAÑO DE LA SILUETA CARDIACA DIÀMETRO DE LA CAJA TORÀCICA
  24. 24. IMAGENES RADIOGRÀFICAS PATOLÒGICAS Las imágenes anormales de la radiografía de tórax se generan por dos mecanismos: Modificación de imágenes normales en cuanto a densidad, forma, tamaño, situación, etc. Aparición de elementos nuevos. Los patrones radiológicos representan también un conjunto de datos semiológicos detectables en una Rx y que pueden ser comunes en un grupo determinado de enfermedades.
  25. 25. 1. PATRÒN DE INFILTRADOS A. Sombras de relleno alveolar o Patrón alveolar: Se deben al reemplazo del aire por transudado, exudado, tejido neoplásico, etc., dando origen a una opacidad de extensión variable, de bordes inespecíficos. Su unidad básica es la sombra acinar que representaría el compromiso de la estructura anatómica acino, o sea, el conjunto de espacios aéreos dependientes de un bronquiolo terminal. Cuando el proceso de relleno se inicia en los alvéolos con material relativamente fluido, como sucede en la neumonía y el edema pulmonar, la condensación se extiende por las comunicaciones inter alveolares sin ceñirse a los límites de los segmentos pulmonares.
  26. 26. Puede haber escasa o nula pérdida de volumen. A veces es posible apreciar broncograma aéreo. No distribución segmentaría. El patrón alveolar difuso se puede presentar en casos de Edema pulmonar, EMH. El patrón alveolar localizado se puede presentar en casos de Neumonía.
  27. 27. Se observa una condensación no homogénea que compromete el lóbulo superior derecho, limitando parcialmente por abajo con la cisura horizontal (H). Dentro de la condensación es posible observar algunas sombras lineales ramificadas (B), más oscuras en la placa, que corresponden a un broncograma aéreo.
  28. 28. En este caso, es posible seguir el borde cardíaco izquierdo que se destaca con claridad sobre la sombra de condensación, indicando una falta de contigüidad. Esto significa que la condensación está en el lóbulo inferior.
  29. 29. En la región subclavia derecha hay numerosa sombras acinares que, a diferencia de las anteriores, sólo confluyen parcialmente. Son frecuentemente de naturaleza inflamatoria y una causa frecuente, que debe siempre investigarse con otros exámenes, es la tuberculosis.
  30. 30. B. Imágenes Intersticiales o Patrón Intersticial Son generadas por el engrosamiento inflamatorio, infiltrativo o fibroso del intersticio. Afectan la mayoría de área pulmonar, distribución no necesariamente simétrica. Patrón Intersticial granular (vidrio esmerilado): consiste en una discreta veladura difusa de los pulmones con micromódulos de tamaño de 1mm. Patrón Reticular fino: pequeñas opacidades irregularidades lineales difusamente distribuidas. Patrón Reticular Grueso: (panal de abejas) imágenes irregulares de densidad aérea de 5 a 10mm. Estas corresponden a dilataciones bronquiolares causadas por la retracción fibrótica terminal del territorio alveolar. Ejemplos: Edema pulmonar intersticial, TBC, Fibrosis, Enfermedades del tejido conectivo, LES, fibrosis quística.
  31. 31. En ambos pulmones se observa un compromiso difuso constituido por áreas irregulares de predominio periférico y basal que muestran elementos lineales de diferente grosor que forman un retículo irregular con escasa imágenes nodulillares poco definidas. En el ángulo cardiofrénico derecho se esbozan algunos elementos areolares de panal de abejas.
  32. 32. En esta radiografía, ambos pulmones están sembrados en forma difusa de múltiples nódulos de pequeño tamaño, con elementos reticulares y lineales escasos. Esta imagen micrododular puede ser expresión de granulomas de diversas etiologías (TBC, silicosis, etc.) o de neoplasias metastásicas.
  33. 33. 2. PATRÒN PLEURAL Imagen radiológica que produce ocupación de la cavidad pleural por líquido, aire o ambos. Se presenta en casos de Derrame Pleural, Neumotórax, Hemotórax, Hidroneumotòrax. DERRAME PLEURAL La acumulación de líquido en la pleura o derrame pleural se traduce por un velamiento (radiopaco) homogéneo que se distribuye de acuerdo a la ley de gravedad. La acumulación del trasudado o exudado pleural se inicia entre el diafragma y el pulmón y cuando se sobrepasa un volumen de 300-400 ml pasa ocupar primero los senos costo diafragmáticos que son la parte más pendiente de la cavidad pleural. Cardiomediastino se desplaza hacia el lado contrario.
  34. 34. En la radiografía frontal se aprecia que el ángulo costo frénico lateral izquierdo ha dejado de ser agudo y aparece ocupado o borrado por una sombra homogénea. En la placa lateral se ve el mismo fenómeno en relación al ángulo costo frénico posterior, donde se ha acumulado primero el líquido por su posición más baja.
  35. 35. En este caso se observa un velamiento homogéneo total del hemitórax izquierdo y un desplazamiento del mediastino Y corazón hacia la derecha, todo lo cual indica un derrame pleural masivo
  36. 36. NEUMOTÒRAX La penetración de aire en la cavidad pleural por ruptura del pulmón o por una herida parietal se traduce por la formación de una cámara aérea entre la pared torácica y el pulmón que, al disminuir la presión negativa intrapleural, se retrae por efecto de su elasticidad. Algunas características son: Espacios intercostales aumentados. Desplazamiento hacia abajo del hemidiafragma. No hay borramiento de ángulos diafragmáticos. Colapso del pulmón. Hiperinsuflaciòn del lado afectado. Desplazamiento del cardiomediastino hacia el lado contrario al afectado.
  37. 37. Al lado derecho hay una franja avascular entre la pared torácica y el pulmón reducido de volumen, debida a la presencia de aire en la pleura (neumotórax). La pleura visceral es visible como una fina línea con el aire del neumotórax por un lado y el del pulmón por el otro. Al lado izquierdo además de aire hay líquido (hidroneumotórax). La existencia de una interfase aire-líquido hace que el límite superior del derrame pleural se vea horizontal como realmente es.
  38. 38. La placa corresponde a un neumotórax derecho a presión en el cual el pulmón de ese lado está colapsado totalmente hacia el hilio y el mediastino se está desplazando hacia la izquierda.
  39. 39. 3. PATRÒN DE PÈRDIDA DE VOLUMEN (Atelectasia) La disminución del contenido de aire de los alvéolos sin que sea reemplazado por sólido o líquido, conduce a una disminución de volumen de la zona pulmonar comprometida que se denomina atelectasia (ateles= incompleto; ektasia= distensión). Cuando se produce un colapso alveolar completo se observa una opacificación radiográfica detectable = Signos directos. Cuando es parcial, puede detectarse por el desplazamiento de algunas estructuras torácicas debido al menor volumen del foco atelectásico: ascenso del hemidiafragma del lado afectado; desviación del cardiomediastino y tráquea hacia el lado afectado, disminución de espacios intercostales = Signos indirectos.
  40. 40. Detrás del corazón se distingue una sombra triangular paravertebral que corresponde al lóbulo inferior derecho colapsado. Aunque no se viera esta imagen directa del lóbulo retraído, la existencia de la atelectasia sería detectable por el desplazamiento del corazón hacia la derecha y el ascenso diafragmático.
  41. 41. 4. OTROS Nódulos y masas: En el análisis radiográfico se denomina nódulos a las opacidades de menos de 30 mm de diámetro y masas, a las mayores. Su base morfológica es variada: neoplasias malignas y benignas, quistes con contenido líquido, inflamaciones crónicas, malformaciones. Usualmente es necesario complementar el estudio con una tomografía axial computarizada (TAC) que permite precisar estas características con mucho mayor precisión.
  42. 42. Imágenes de nódulos y masas. 1. Nódulo solitario. 2. Nódulo con espículas. 3. Nódulo excavado. 4. Nódulo con calcificación. 5. Masa.
  43. 43. En la base derecha se observa un nódulo redondeado de 30 mm de diámetro. Sus bordes presentan salientes agudas radiadas o espículas que son más frecuentes en procesos neoplásicos malignos.
  44. 44. La sombra irregularmente redondeada del 1/3medio izquierdo tiene un diámetro mayor de 5 - 6 cm, constituyendo una masa. Sus bordes son irregulares y probablemente existe en el hilio izquierdo una imagen nodular de unos 2 cm que podría ser una adenopatía. El conjunto es sugerente de neoplasia y obliga a completar el estudio con los exámenes que permitan comprobar o descartar esta hipótesis.
  45. 45. SISTEMA DE ESTUDIO DEL TÒRAX Se debe tener en cuenta: 1. Técnica Radiológica: Proyección-Rotulación: AP: se rotula arriba y a la derecha del paciente. PA: se rotula abajo y a la derecha del paciente.
  46. 46. Diferencias AP y PA: 1. Las escàpulas se observan en ABD en una proyección PA y en ADD en una proyección AP. 2. Se observa mayor oblicuidad de clavículas y arcos costales en una placa AP. 3. Silueta cardíaca magnificada en una placa AP. Rotación: se debe trazar una línea imaginaria a través de las apófisis espinosas de las vértebras. Se tiene en cuenta la distancia entre la línea imaginaria y las carillas de las clavículas. AP: la rotación será hacia la carilla clavicular que más se aleje de la línea media. PA: la rotación será hacia la carilla clavicular que más se acerca a la línea media.
  47. 47. Centralización: se debe apreciar, 1. Caja torácica completa. 2. Medio superior de los húmeros. 3. Las tres últimas vértebras cervicales. 4. Las clavículas y las escàpulas. Penetración: Cuando esta poco penetrada se observa la placa blanca y muy penetrada de color negro. Se debe observar los cuerpos vertebrales de T1 a T4; > T4 se observan los esbozos de los cuerpos vertebrales. Inspiración: Se debe ver en adultos 7 a 9 arcos costales completos, en niños de 8 a 9, a partir de la primera o segunda costilla. Si se observan menos de 7 arcos costales esta espirada y màs de 10 arcos costales hiperinsuflada.
  48. 48. Para el análisis de los Rx adicionalmente se debe tener en cuenta: 2. Tejidos blandos y óseos. 3. Tráquea. 4. Hemidiafragmas y ángulos. 5. Volumen pulmonar. 6. Patrones anormales.
  49. 49. BIBLIOGRAFIA Cruz M. - Rodrigo Moreno B, Módulos de autoinstrucción, Pontificia Universidad Católica de Chile, Noviembre del 2007. Encontrado en http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/22Radiologia.ht ml Gil Gayarre Miguel, Manual de radiología Clínica, editorial Mosby, Barcelona .España. Robert L. Siegle. Md. Diagnóstico por la imagen en medicina interna. Salvat-editores.S.A.

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