1. RADIOGRAFIA
DE TÒRAX

2. Radiología
Ciencia que estudia las radiaciones ionizantes, la
radiología clínica estudia el uso clínico, diagnóstico y
terapéutico de las radiaciones ionizantes.
La imagen se obtiene por impresión de una placa
fotográfica por los rayos que atraviesan a la persona.
En 1896 se obtuvieron las primeras radiografías.
En 1900 se empezó a usar como agente terapéutico.

3. Proyecciones Sistemáticas
Proyección Postero-anterior (PA): el rayo entra por la
parte posterior del paciente, escápulas abducidas, los
arcos costales se ven horizontales, se observa la
cámara gástrica.
Proyección Antero-posterior (AP): paciente en
posición supino, el rayo entra por la parte anterior,
MMSS por arriba de la cabeza para dejar los campos
pulmonares libres, escápulas en ADD, arcos costales
con oblicuos.
Es una proyección complementaria realizada en niños
pequeños y pacientes críticos para los que es difícil
hacer la Rx en posición de PA.

4. Los requisitos para una proyección diagnóstica
adecuada en proyección AP:
En la proyección PA paciente en bipedestación, con las
escapulas rotadas hacia delante. Paciente apoya el
pecho contra el chasis con las manos ubicadas a nivel
de las caderas y los hombros hacia delante. El haz entra
por la espalda.
La exposición se efectúa al final de una inspiración
profunda, sin esfuerzo, el rayo central se centra a nivel
de T6

5. Proyección lateral: paciente de pie, MMSS cruzados
por encima de la cabeza, cara lateral del tórax apoyada
sobre el chasis. Paciente realiza una inspiración máxima
y respiración sostenida.

6. Formación de la imagen radiográfica
Los siguientes son los mecanismos que influyen en la formación
de la imagen radiográfica:
Densidad radiográfica: es la cantidad de rayos que impresiona
la placa radiográfica que da un tono más oscuro mientras màs
rayos recibe. Se presentan tres niveles de densidad:
1. Densidad del calcio: (hueso) que produce un color blanco.
2. Densidad del aire que da color negro.
3. Una gama de grises que no siempre permiten diferenciar
categóricamente los tejidos blandos, la sangre, los líquidos y la
grasa.

7. Grosor del medio atravesado: la opacidad a rayos de
una estructura depende de su densidad y de la longitud
del trayecto que los rayos deben atravesar dentro de
ella.
Contraste de interfases: la opacidad a los rayos x de
una estructura no bastan por si sola para dar origen a
las imágenes o sombras que se ven en los Rx.
Se necesita que la densidad se contraste con otra
densidad diferente, formándose una interfase
perceptible. Ej: los bronquios son visibles en los Rx
cuando el pulmón esta consolidad por relleno de sus
alvéolos por exudado, como en una neumonía, por
colapso como en la atelectasia

8. Si el parénquima está ocupado
por líquido o exudado los
Bronquios llenos de aire
Contrastan y dan la
imagen llamada de
Broncograma Aéreo.

9. Calidad de los Rx de tórax
Se debe tener en cuenta las siguientes características
para considerar la placa adecuada:
a. Extensión: la placa debe incluir la totalidad del tórax,
desde los vértices pulmonares hasta los ángulos costo
diafragmáticos. Se considera centralizada si se
observa:
Tercios superiores de húmeros.
Clavículas y escapulas
Caja torácica completa
Las tres últimas vértebras cervicales.

11. Simetría: la radiografía central debe estar bien
centrada. Se mide en el extremo central de la clavícula y
la apófisis espinosa, la distancia debe ser igual o similar
a ambos lados.

12. Penetración: se debe observar tenuemente la
columna vertebral segmentada por los discos
intervertebrales detrás de la sombra cardiaca.
Cuando esta poco penetrada se observa la
placa blanca y muy penetrada de color negro.
Se debe observar los cuerpos vertebrales de T1
a T4; > T4 se observan los esbozos de los
cuerpos vertebrales.

13. Placa poco penetrada

14. Placa muy penetrada

15. Inspiración: la placa debe corresponder a inspiración
profunda sostenida. Se debe ver en adultos 7 a 9 arcos
costales completos, en niños de 8 a 9, a partir de la
primera o segunda costilla. Si se observa menos número
se encuentra espirada.

16. Apófisis espinosas (AE), Esternón (ET), Clavícula (C), Escápulas (E). cúpula
diafragmática derecha (DD),Cúpula diafragmática izquierda (DI) senos
costofrénicos laterales (CF), Burbuja de aire del estómago (G), los senos
costofrénicos posteriores (CFP), Tráquea ( th) bronquios derecho (BD),
Bronquio izquierdo (BI), Lóbulos superiores de ambos pulmones (BSD y BSI),
Vena cava superior (VCS), Aurícula derecha (AD),Vena cava inferior (VCI) botón
aórtico (BA),Tronco de la arteria pulmonar (AP), Ventrículo izquierdo
(VI),Ventrículo derecho (VD),Cayado aórtico (CA),Arterias (A), Cisuras mayores
u oblicuas (CO)

17. Esternón (ET), los senos costofrénicos posteriores (CFP), Tráquea (T),
Lóbulos superiores de ambos pulmones (BSD y BSI), Cayado aórtico
(CA), Cisuras mayores u oblicuas (CO).

18. Paredes del tórax
Columna Vertebral: los cuerpos vertebrales se ven en forma
borrosa o de esbozos, las apófisis espinosas a lo largo de la línea
media se ven mejor en la parte alta del tórax y pierden definición
detrás del corazón.
Costillas: por su trayecto oblicuo, los arcos posteriores se
proyectan más arriba que sus extremos anteriores.
Esternón: se ve en su totalidad en la proyección lateral, en la
región frontal se ve la zona del manubrio.
Clavícula - Escàpula: se debe observar las clavículas y escàpulas
completas, aspecto de importancia para verificar que las placas
estén bien centradas.

19. Diafragma: en inspiración profunda la parte más alta de la cúpula
diafragmática derecha coincide aproximadamente con el extremo anterior
de la 6ª costilla. Debido al peso del corazón, la cúpula izquierda está 1,5 a
2,5 cm más abajo en el 90% de los sujetos normales.
A ambos lados contactan con las paredes costales formando un ángulo
agudo o seno costofrénico. Hacia la línea media, la cúpula derecha termina
formando con el corazón el ángulo cardiofrénico.
A dos centímetros bajo el diafragma izquierdo se observa la burbuja de aire
del estómago, relación que sirve para identificar este hemidiafragma en las
radiografías laterales.

20. Contenido toráxico
Tráquea: en la placa frontal se ve como una columna aérea que
baja por la línea media, desviándose ligeramente a la derecha a
nivel del cayado aórtico. En la radiografía lateral es levemente
oblicua de delante a atrás y de arriba abajo.
Bronquios principales: un poco por debajo del nivel del botón
aórtico se separan las columnas aéreas de los bronquios derecho e
izquierdo, formando una Carina de ángulo variable entre 50 y 100° .
Las ramas bronquiales lobulares y sus subdivisiones no son visibles
por estar rodeadas de pulmón lleno de aire.
Mediastino: los órganos centrales del tórax forman una silueta
característica en la placa frontal, cuyo borde derecho está formado
sucesivamente de arriba abajo por el tronco braquiocefálico
derecho, la vena cava superior, la aurícula derecha y una pequeña
parte de la vena cava inferior.

21. Parénquima pulmonar: el aire, los tabiques alveolares y el
intersticio normales no dan imagen radiográfica notoria. El dibujo
que se ve en los campos pulmonares corresponde principalmente a
los vasos pulmonares llenos de sangre que contrastan con el
parénquima aireado. Los bronquios intrapulmonares no se ven por
constituir prácticamente una interfase aire-aire.
Hilios pulmonares: anatómicamente son el paquete de vasos,
bronquios, nervios y ganglios que unen al pulmón con el
mediastino. El hilio derecho se encuentra aproximadamente 1,5 cm
más bajo que el izquierdo.
Pleuras: en la mayor parte de su extensión, estas membranas se
encuentran en contacto con la superficie interna del tórax, formando
una interfase sólido-sólido, que no da imagen radiográfica.

22. Tamaño del pulmón
•El tamaño del pulmón se aprecia en la radiografía a través de la
posición del diafragma y la conformación de la caja torácica.
•Varía ampliamente con la contextura y talla de la persona.
•En posición de pie y en inspiración profunda, el vértice de la
cúpula diafragmática derecha coincide con el extremo anterior
de la 5ª a 6ª costillas.
•Al lado izquierdo la base pulmonar está, hasta 2,5 cm más bajo.

23. Tamaño del corazón:
Es de difícil valoración, se tiene en cuenta el índice
cardiotorácico para su medición.
Este índice es la relación entre el diámetro transverso
del corazón y el diámetro transverso del tórax.
Su valor normal es <0.5cm en adultos y <0.6 en niños.
Un índice mayor sería indicativo de cardiomegalia.

24. TAMAÑO DE LA SILUETA CARDIACA
DIÀMETRO DE LA CAJA TORÀCICA

25. IMAGENES RADIOGRÀFICAS
PATOLÒGICAS
Las imágenes anormales de la radiografía de tórax se generan por
dos mecanismos:
Modificación de imágenes normales en cuanto a densidad, forma,
tamaño, situación, etc.
Aparición de elementos nuevos.
Los patrones radiológicos representan también un conjunto de datos
semiológicos detectables en una Rx y que pueden ser comunes en un
grupo determinado de enfermedades.

26. 1. PATRÒN DE INFILTRADOS
A. Sombras de relleno alveolar o Patrón
alveolar:
Se deben al reemplazo del aire por transudado, exudado, tejido
neoplásico, etc., dando origen a una opacidad de extensión
variable, de bordes inespecíficos.
Su unidad básica es la sombra acinar que representaría el
compromiso de la estructura anatómica acino, o sea, el conjunto
de espacios aéreos dependientes de un bronquiolo terminal.
Cuando el proceso de relleno se inicia en los alvéolos con
material relativamente fluido, como sucede en la neumonía y el
edema pulmonar, la condensación se extiende por las
comunicaciones inter alveolares sin ceñirse a los límites de los
segmentos pulmonares.

27. Puede haber escasa o nula pérdida de volumen.
A veces es posible apreciar broncograma aéreo.
No distribución segmentaría.
El patrón alveolar difuso se puede presentar en
casos de Edema pulmonar, EMH.
El patrón alveolar localizado se puede presentar
en casos de Neumonía.

28. Se observa una condensación no homogénea que compromete el
lóbulo superior derecho, limitando parcialmente por abajo con la
cisura horizontal (H). Dentro de la condensación es posible
observar algunas sombras lineales ramificadas (B), más oscuras en
la placa, que corresponden a un broncograma aéreo.

29. En este caso, es posible seguir el borde cardíaco izquierdo que se
destaca con claridad sobre la sombra de condensación, indicando
una falta de contigüidad. Esto significa que la condensación está en
el lóbulo inferior.

30. En la región subclavia derecha hay numerosa sombras acinares
que, a diferencia de las anteriores, sólo confluyen parcialmente. Son
frecuentemente de naturaleza inflamatoria y una causa frecuente,
que debe siempre investigarse con otros exámenes, es la
tuberculosis.

31. B. Imágenes Intersticiales o Patrón
Intersticial
Son generadas por el engrosamiento inflamatorio, infiltrativo o fibroso del intersticio.
Afectan la mayoría de área pulmonar, distribución no necesariamente simétrica.
Patrón Intersticial granular (vidrio esmerilado): consiste en una discreta veladura
difusa de los pulmones con micromódulos de tamaño de 1mm.
Patrón Reticular fino: pequeñas opacidades irregularidades lineales difusamente
distribuidas.
Patrón Reticular Grueso: (panal de abejas) imágenes irregulares de densidad aérea
de 5 a 10mm. Estas corresponden a dilataciones bronquiolares causadas por la
retracción fibrótica terminal del territorio alveolar.
Ejemplos: Edema pulmonar intersticial, TBC, Fibrosis, Enfermedades del tejido
conectivo, LES, fibrosis quística.

32. En ambos pulmones se observa un compromiso difuso constituido
por áreas irregulares de predominio periférico y basal que muestran
elementos lineales de diferente grosor que forman un retículo
irregular con escasa imágenes nodulillares poco definidas. En el
ángulo cardiofrénico derecho se esbozan algunos elementos
areolares de panal de abejas.

33. En esta radiografía, ambos pulmones están sembrados en forma
difusa de múltiples nódulos de pequeño tamaño, con elementos
reticulares y lineales escasos. Esta imagen micrododular puede ser
expresión de granulomas de diversas etiologías (TBC, silicosis, etc.)
o de neoplasias metastásicas.

34. 2. PATRÒN PLEURAL
Imagen radiológica que produce ocupación de la cavidad pleural por
líquido, aire o ambos.
Se presenta en casos de Derrame Pleural, Neumotórax, Hemotórax,
Hidroneumotòrax.
DERRAME PLEURAL
La acumulación de líquido en la pleura o derrame pleural se traduce por
un velamiento (radiopaco) homogéneo que se distribuye de acuerdo a
la ley de gravedad.
La acumulación del trasudado o exudado pleural se inicia entre el
diafragma y el pulmón y cuando se sobrepasa un volumen de 300-400
ml pasa ocupar primero los senos costo diafragmáticos que son la parte
más pendiente de la cavidad pleural.
Cardiomediastino se desplaza hacia el lado contrario.

35. En la radiografía frontal se aprecia que el ángulo costo frénico
lateral izquierdo ha dejado de ser agudo y aparece ocupado o
borrado por una sombra homogénea. En la placa lateral se ve el
mismo fenómeno en relación al ángulo costo frénico posterior,
donde se ha acumulado primero el líquido por su posición más baja.

36. En este caso se observa un velamiento homogéneo total del
hemitórax izquierdo y un desplazamiento del mediastino Y corazón
hacia la derecha, todo lo cual indica un derrame pleural masivo

37. NEUMOTÒRAX
La penetración de aire en la cavidad pleural por ruptura del pulmón o por
una herida parietal se traduce por la formación de una cámara aérea entre
la pared torácica y el pulmón que, al disminuir la presión negativa
intrapleural, se retrae por efecto de su elasticidad.
Algunas características son:
Espacios intercostales aumentados.
Desplazamiento hacia abajo del hemidiafragma.
No hay borramiento de ángulos diafragmáticos.
Colapso del pulmón.
Hiperinsuflaciòn del lado afectado.
Desplazamiento del cardiomediastino hacia el lado contrario al afectado.

38. Al lado derecho hay una franja avascular entre la pared torácica y el
pulmón reducido de volumen, debida a la presencia de aire en la
pleura (neumotórax). La pleura visceral es visible como una fina
línea con el aire del neumotórax por un lado y el del pulmón por el
otro. Al lado izquierdo además de aire hay líquido
(hidroneumotórax). La existencia de una interfase aire-líquido hace
que el límite superior del derrame pleural se vea horizontal como
realmente es.

39. La placa corresponde a un neumotórax derecho a presión en el cual
el pulmón de ese lado está colapsado totalmente hacia el hilio y el
mediastino se está desplazando hacia la izquierda.

40. 3. PATRÒN DE PÈRDIDA DE VOLUMEN
(Atelectasia)
La disminución del contenido de aire de los alvéolos sin que sea
reemplazado por sólido o líquido, conduce a una disminución de
volumen de la zona pulmonar comprometida que se denomina
atelectasia (ateles= incompleto; ektasia= distensión).
Cuando se produce un colapso alveolar completo se observa una
opacificación radiográfica detectable = Signos directos.
Cuando es parcial, puede detectarse por el desplazamiento de
algunas estructuras torácicas debido al menor volumen del foco
atelectásico: ascenso del hemidiafragma del lado afectado;
desviación del cardiomediastino y tráquea hacia el lado afectado,
disminución de espacios intercostales = Signos indirectos.

41. Detrás del corazón se distingue una sombra triangular paravertebral
que corresponde al lóbulo inferior derecho colapsado. Aunque no se
viera esta imagen directa del lóbulo retraído, la existencia de la
atelectasia sería detectable por el desplazamiento del corazón
hacia la derecha y el ascenso diafragmático.

42. 4. OTROS
Nódulos y masas:
En el análisis radiográfico se denomina nódulos a las opacidades
de menos de 30 mm de diámetro y masas, a las mayores.
Su base morfológica es variada: neoplasias malignas y benignas,
quistes con contenido líquido, inflamaciones crónicas,
malformaciones.
Usualmente es necesario complementar el estudio con una
tomografía axial computarizada (TAC) que permite precisar estas
características con mucho mayor precisión.

43. Imágenes de nódulos y masas. 1. Nódulo solitario. 2. Nódulo con
espículas. 3. Nódulo excavado. 4. Nódulo con calcificación. 5.
Masa.

44. En la base derecha se observa un nódulo redondeado de 30 mm de
diámetro. Sus bordes presentan salientes agudas radiadas o
espículas que son más frecuentes en procesos neoplásicos
malignos.

45. La sombra irregularmente redondeada del 1/3medio izquierdo tiene
un diámetro mayor de 5 - 6 cm, constituyendo una masa. Sus
bordes son irregulares y probablemente existe en el hilio izquierdo
una imagen nodular de unos 2 cm que podría ser una adenopatía.
El conjunto es sugerente de neoplasia y obliga a completar el
estudio con los exámenes que permitan comprobar o descartar esta
hipótesis.

46. SISTEMA DE ESTUDIO DEL TÒRAX
Se debe tener en cuenta:
1. Técnica Radiológica:
Proyección-Rotulación:
AP: se rotula arriba y a la derecha del paciente.
PA: se rotula abajo y a la derecha del paciente.

47. Diferencias AP y PA:
1. Las escàpulas se observan en ABD en una proyección PA y en
ADD en una proyección AP.
2. Se observa mayor oblicuidad de clavículas y arcos costales en
una placa AP.
3. Silueta cardíaca magnificada en una placa AP.
Rotación: se debe trazar una línea imaginaria a través de las
apófisis espinosas de las vértebras. Se tiene en cuenta la
distancia entre la línea imaginaria y las carillas de las clavículas.
AP: la rotación será hacia la carilla clavicular que más se aleje de la
línea media.
PA: la rotación será hacia la carilla clavicular que más se acerca a la
línea media.

48. Centralización: se debe apreciar,
1. Caja torácica completa.
2. Medio superior de los húmeros.
3. Las tres últimas vértebras cervicales.
4. Las clavículas y las escàpulas.
Penetración: Cuando esta poco penetrada se observa la placa
blanca y muy penetrada de color negro. Se debe observar los
cuerpos vertebrales de T1 a T4; > T4 se observan los esbozos de
los cuerpos vertebrales.
Inspiración: Se debe ver en adultos 7 a 9 arcos costales
completos, en niños de 8 a 9, a partir de la primera o segunda
costilla. Si se observan menos de 7 arcos costales esta espirada
y màs de 10 arcos costales hiperinsuflada.

49. Para el análisis de los Rx adicionalmente se debe tener en cuenta:
2. Tejidos blandos y óseos.
3. Tráquea.
4. Hemidiafragmas y ángulos.
5. Volumen pulmonar.
6. Patrones anormales.

50. BIBLIOGRAFIA
Cruz M. - Rodrigo Moreno B, Módulos de autoinstrucción, Pontificia
Universidad Católica de Chile, Noviembre del 2007. Encontrado en
http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/22Radiologia.ht
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Gil Gayarre Miguel, Manual de radiología Clínica, editorial Mosby,
Barcelona .España.
Robert L. Siegle. Md. Diagnóstico por la imagen en medicina
interna. Salvat-editores.S.A.