CASO CLÍNICO ANAMNESIS
ANAMNESIS•   Nombre: NN•   Fecha de nacimiento: 27- 04 -1951•   Edad: 60 años•   Sexo: femenino•   Estado civil: viuda•   ...
• Motivo de consulta:         TOS PRODUCTIVA          TOS PRODUCTIVA
Enfermedad Actual:• Paciente refiere que desde hace 20 días y  sin causa aparente presenta tos persistente  con escaso esp...
ANTECEDENTES:• Personales:                 No refiere• Pediátricos:                 No refiere• Quirúrgicos:              ...
Gineco - Obsétricos:Menarquia: 13 añosMenopausia: 48 añosG:4 P: 3 A: 0 C: 1Hijos Vivos: 3Hijos Muertos: 1Mamografía: No re...
Socio Económicos:Vive sola, posee departamento propio,con todos los servicios básicos; ycuenta con asistencia domiciliaria
Hábitos–   Tabaco: No–   Alcohol: no–   Drogas: no–   Actividad física: no–   Diuresis: 4 al día–   Catarsis intestinal: 1...
RAS
• ASPECTOS GENERALES:  Dolor, astenia, fiebre, apetito, sudor, sueño, prurito, alteraciones  cutáneas• APARATO RESPIRATORI...
• SISTEMA GASTROINTESTINAL   – Dolor abdominal, nauseas, vómito, estreñimiento,     diarrea, pirosis, ictericia, acolia, a...
• APARATO HEMATOLÓGICO  – Aspecto de abatimiento y preocupación, adinamia,    hemorragias, palidez, cefalea, petequias , e...
SISTEMA     ENDOCRINO  Pérdida de peso  Se debió preguntar: intolerancia al frió o calor, temblor fino,  nerviosismo, hip...
EXÁMEN FÍSICO GENERAL•   Temperatura de 38,5° C•   FC: 90x´•   FR: 24 x´•   Presión arterial 124/80 mm Hg•   Peso: 65 kg• ...
Se debió valorar:     •Inspección: tamaño , simetria     •Palpación: cicatrices, implantación de cabello, consistencia, ca...
EXAMENESCOMPLEMENTARIOS
Exámenes de Sangre       Resultado          valor de referencia Hemoglobina       11.8        12.5 - 16 Hematocrito       ...
RX. TORAXPatrón reticular con pequeñas formaciones quísticas gruesas en lapared en el lóbulo izquierdo.
Espirometría • Obstrucción de la vía aérea sin  hiperinsuflación: FEV1, FVC y larelación FEV1/FVC está disminuida, volumen...
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  1. 1. CASO CLÍNICO ANAMNESIS
  2. 2. ANAMNESIS• Nombre: NN• Fecha de nacimiento: 27- 04 -1951• Edad: 60 años• Sexo: femenino• Estado civil: viuda• Grado de instrucción: Primaria• Religión: Católica• Ocupación: QQDD• Lugar de procedencia: Zamora• Lugar de Residencia: Loja• Tipo de sangre: O Rh +
  3. 3. • Motivo de consulta: TOS PRODUCTIVA TOS PRODUCTIVA
  4. 4. Enfermedad Actual:• Paciente refiere que desde hace 20 días y sin causa aparente presenta tos persistente con escaso esputo purulento con mayor intensidad en la mañana, además presenta hemoptisis esporádica, disnea de CF II, fatiga y pérdida de peso(6 kg), razón por la cual decide acudir a ésta casa de salud.
  5. 5. ANTECEDENTES:• Personales: No refiere• Pediátricos: No refiere• Quirúrgicos: Cirugía de cadera hace 10 años• Familiares: No refiere
  6. 6. Gineco - Obsétricos:Menarquia: 13 añosMenopausia: 48 añosG:4 P: 3 A: 0 C: 1Hijos Vivos: 3Hijos Muertos: 1Mamografía: No refierePapanicolao: No refiere
  7. 7. Socio Económicos:Vive sola, posee departamento propio,con todos los servicios básicos; ycuenta con asistencia domiciliaria
  8. 8. Hábitos– Tabaco: No– Alcohol: no– Drogas: no– Actividad física: no– Diuresis: 4 al día– Catarsis intestinal: 1 por día– Hábitos sexuales: ?– No alergias
  9. 9. RAS
  10. 10. • ASPECTOS GENERALES: Dolor, astenia, fiebre, apetito, sudor, sueño, prurito, alteraciones cutáneas• APARATO RESPIRATORIO – Presenta: Tos productiva, Expectoración purulenta Hemoptisis, Disnea• APARATO CARDIOVASCULAR – Presenta: Disnea Edema, angor, palpitaciones
  11. 11. • SISTEMA GASTROINTESTINAL – Dolor abdominal, nauseas, vómito, estreñimiento, diarrea, pirosis, ictericia, acolia, aerofagia, hematemesis, melenas,• SISTEMA GENITOURINARIO – Disuria, polaquiuria, poliuria, hematuria, dolor en fosas lumbares, oliguria, anuria, nicturia, opsiuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontinencia, volumen, olor, color y aspecto de la orina.
  12. 12. • APARATO HEMATOLÓGICO – Aspecto de abatimiento y preocupación, adinamia, hemorragias, palidez, cefalea, petequias , equimosis, epistaxis• SISTEMA OSTEOMUSCULAR. – Mialgias
  13. 13. SISTEMA ENDOCRINO Pérdida de peso Se debió preguntar: intolerancia al frió o calor, temblor fino, nerviosismo, hiperquinesia, obesidad, ruborización piel. Piel seca, cambios de coloración de pielSISTEMA NERVIOSO Se debió preguntar cefalea, convulsiones, parálisis, paresias, problemas de coordinación. vértigo, confusión y obnubilación.
  14. 14. EXÁMEN FÍSICO GENERAL• Temperatura de 38,5° C• FC: 90x´• FR: 24 x´• Presión arterial 124/80 mm Hg• Peso: 65 kg• Talla: 1.55 cm• IMC : 27.08
  15. 15. Se debió valorar: •Inspección: tamaño , simetria •Palpación: cicatrices, implantación de cabello, consistencia, cantidad, puntos dolorosos. • Inspección: Simétrica.FRENTE • Palpación: no existen puntos dolorosos • Auscultación: No se palpa latidos de la arteria temporal
  16. 16. EXAMENESCOMPLEMENTARIOS
  17. 17. Exámenes de Sangre Resultado valor de referencia Hemoglobina 11.8 12.5 - 16 Hematocrito 37 38 - 47Globulos Rojos 4.0 4.2 - 5.4Glóbulo Blancos 13000 4000 -10000 Neutrófilos% 75% 40 - 70 % Eosinófilos % 2.9% 0.9 - 2.9% Basófilos % 0.5 % 0.2 - 1.0% VCM 86.5 80 - 100 HCM 28.9 27 - 32 CMHC 33.4 32 - 36 Plaquetas 255 130 - 400
  18. 18. RX. TORAXPatrón reticular con pequeñas formaciones quísticas gruesas en lapared en el lóbulo izquierdo.
  19. 19. Espirometría • Obstrucción de la vía aérea sin hiperinsuflación: FEV1, FVC y larelación FEV1/FVC está disminuida, volumen residual está aumentado.
  20. 20. LISTADO DE PROBLEMAS

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