1. Universidad Nacional De Loja
INTERNADO ROTATIVO
Docente: Dr. Washington Orellana
Ir. Elizabeth Quirola
Ir. Gabriela Sánchez
CASO CLINICO

3.  Nombres y Apellidos: NN
 Edad: 20 años
 Sexo: Masculino
 Raza: Mestizo
 Estado civil: Soltero
 Religión: Católico
 Instrucción: Primaria completa
 Ocupación: Agricultor
 Profesión: Ninguna
 Lugar de nacimiento: Olmedo
 Residencia actual: Chaguarpamba
 Tipo de sangre: No refiere

5. Paciente refiere que hace aproximadamente 10 horas previo a
su ingreso y teniendo como causa aparente agresión física con
objeto corto - punzante (arma blanca) recibe impacto a nivel de
cuadrante inferior izquierdo de abdomen y tórax anterior,
provocando heridas cortantes, con sangrado moderado, que
ocasionan dolor intenso al mismo nivel. Concomitantemente
presenta rectorragia en poca cantidad. Motivo por el cual es
llevado al servicio de Emergencia del hospital de Catacocha
donde estabilizan y deciden su transferencia a esta casa de
salud.

7. • Disnea de pequeños esfuerzos
RESPIRATORIO
• Palpitaciones
CIRCULATORIO
• Lo referido en enfermedad actualDIGESTIVO

8. • NingunoCLINICOS
• NingunoQUIRÚRGICOS
• NIngunoTRAUMÁTICOS
ALERGIAS • Ninguno

9.  ALIMENTACIÓN: 3v/día , dieta hipocalórica e hiposódica
 ALCOHOL: si, ocasionalmente
 TABACO: No
 DROGAS Y SEDANTES:No
 AUTOMEDICACIÓN: No
 SUEÑO: 8 horas
 EJERCICIO: 60 min/diarios (Caminata)
 MICCIÓN: 4 a 5 v/día
 DEPOSICIONES: 2 v/día

10. No refiere ninguno

11. Paciente vive con sus 2 hermanos en casa propia
de hormigón armado, la misma que cuenta con
todos los servicios básicos . Los ingresos
económicos son aportados por cada uno de los
integrantes de la familia. Sus relaciones
intrafamiliares y extrafamiliares son buenas.
Fuente de información: Directa
Personalidad: Extrovertido
Comentario: Paciente colaborador

13. TA: 71/42 mmHg
FC: 106 x min
FR: 32 x min
T: 36.6°C
Sat O2: 87%

14.  BIOTIPO: Normosómico
 FACIES: Psicoexpresiva: intranquilo
Somatoexpresivo: álgico
 MARCHA: No valorable
 PIEL Y FANERAS: Palidez generalizada,
Turgencia y elasticidad
conservados
 ESTADO DE CONCIENCIA: Lúcido, orientado en
espacio, tiempo y persona
 LLENADO CAPILAR: 3seg

16.  Normocefálico, movilidad conservada.
 Cabello: Lisótrico de implantación de acuerdo al sexo y edad
 Ojos: Cejas simétricas de elevación, descenso y
acercamiento normal.
 Pestañas: Negras de implantación normal.
 Párpados: Normal
 Conjuntivas: Conjuntivas pálidas
 Globo ocular: Movimientos de apertura y cierre normales, iris de
color café, pupilas isocoricas y fotoreactivas.

17.  Nariz: Recta, gruesa, pirámide nasal
normal, mucosa húmedas.
 Boca: MO Secas
 Faringe: Normal
 Aparato Auditivo: Pabellón auricular
normal, permeable,
simétrico.

18.  Simétrico, movimientos conservados
 Glándula tiroides: 0A
 No se palpan adenopatías

19. INSPECCIÓN:
 Simétrico, color de piel concuerda con el resto del cuerpo.
 Patrón respiratorio torácico superficial FR 32 por min.
 Se evidencia en región clavicular derecha herida cortante de +/-
2 cm, que compromete piel y TCS.
PALPACIÓN:
 Frémito vocal: normal
 Sensibilidad normal.
 Amplitud y Expansibilidad: normal

20. PERCUSIÓN:
HEMITORAX DERECHO
 Sonoridad, matidez en zonas correspondientes. Limite
hepatopulmonar dentro de los parámetros normales.
HEMITORAX IZQUIERDO
 Sonoridad y matidez en zonas correspondientes
AUSCULTACIÓN:
 Murmullo alveolar: normal
CORAZÓN:
 R1 y R2 rítmicos, taquicárdico, FC: 106 x min, no
se ausculta soplos.

21. INSPECCIÓN
 Piel concuerda con el resto del cuerpo.
 Presencia de herida cortante de +/- 3.5cm de longitud, de bordes
regulares que compromete piel, TCS y músculo, con sangrado en
poca cantidad. Localizado a nivel de cuadrante inferior izquierdo.
(Fosa Iliaca Izquierda).
AUSCULTACIÓN
 RHA disminuidos
PALPACIÓN
 Tenso, poco depresible, doloroso a la palpación superficial y
profunda a nivel de FII, con signos de irritación peritoneal.
 PERCUSION
 Matidez Difusa

22. Guante manchado con sangre
color rojo rutilante, esfínter
anal con tono conservado.
• Presencia de sonda
vesical permeable

23.  Tono y fuerza muscular conservado
 Pulsos periféricos disminuidos.
 ROTS: presentes.

25. FECHA: 04-08-13
RESULTADOS
GLUCOSA 125mg/dl
UREA 24mg/dl
CREATININA 0.77mg/dl
TGO 50 U/l
TGP 24 U/l
GGT 44 U/L
FOSFATASA ALCALINA 96 U/L
AMILASA 31 U/L
LIPASA 11 U/L
PCR 0.51 mg/dl

26. FECHA: 04-08-13
Glóbulos blancos 3.77 K/uL
Linfocitos 19.1%
Neutrófilos 76.1%
Glóbulos Rojos 4.87 M/Ul
Hemoglobina 13.8 g/dL
Hematocrito 40.5 %
MCV 83fL
MCH 28 pg
Plaquetas 228.000 mm

27. FECHA: 04-08-13
TTP 36
TP 12
Grupo Sanguíneo Orh +

28. FECHA: 04-08-13
Na 142
K 4.2
Ca 1.18

29. Química sanguínea
Biometría Hemática
Rx. de Tórax
 Laparotomía

30. •NPO
•CSV C/h
•REPOSO ABSOLUTO
•CONTROL DE I – E
•SONDA VESICAL
•O2 POR CANULA NASAL A 3L x min
•ALISTAR PAQUETES GLOBULARES
•LACTATO DE RINGER 1000cc a 125cc/h
•Omeprazol 40mg IV STAT
•Ceftriaxone 1g IV STAT
•Metronidazol 500mg IV STAT
•Ketorolaco 30mg IV STAT

31. FECHA: 04-08-13
HALLAZGOS:
• Hemoperitoneo
• Liquido y contenido intestinal con restos de alimentos +
heces libres en cavidad +/- 2000 cc.
•Perforación antimesentérica de +/- 3cm de longitud. A 15cm
de ángulo esplénico en colon descendente
•Hematoma subseroso en colon descendente en trayecto +/-
10cm
•Herida penetrante +/- 3.5cm en pared anterior de abdomen
a nivel de FII, suturada.
•Anatomía distorsionada por presencia de hematoma en
pared colónica.
• Se realiza exploración y aspirado de hemoperitoneo
•Identificación de sitio de perforación
• Rafia de colón descendente en sitio de perforación

32. FECHA: 04-08-13
•Lavado de cavidad peritoneal
• Colostomía tipo Harrman
•Rafia de muñón distal de colostomía
• Colocación de dren en fondo de saco de Douglas.
•Síntesis por planos

33. GRACIAS
POR SU
ATENCIÓN