vcaso clinico

1. Caso
Clínico
SERVICIO:
Medicina Interna
DOCENTES:
Dra. Erika Vásquez Anaya
Dr. Santiago Meléndez Díaz
ESTUDIANTES:
Figueroa Villalobos Karenia
Soto Martínez Juan
.

2. ANAMNESIS
01

3. ANAMNESIS
Filiación:
• Nombre: LL.Y.O
• Edad: 88 años
• Sexo: Femenino
• Raza: Mestiza
• Estado civil: Viuda
• Ocupación: Ama de casa
• Grado de Instrucción: Secundaria completa
• Religión: Católica
• Lugar de nacimiento: Ferreñafe
• Procedencia: Ferreñafe
• Fecha de ingreso: 24/03/2024
ENFERMEDAD ACTUAL
• Motivo de consulta: Dolor abdominal acompañado de
náuseas y vómitos. Actualmente desvanecimiento temporal
• Tiempo de enfermedad: 04 días
• Forma de inicio: Súbito Curso: Progresivo
• Síntoma(s) principal(es): dolor abdominal y desvanecimiento

4. ANAMNESIS
Relato Cronológico:
• Px adulta mayor de 88 años de edad llega a emergencia
cargada por familiares, manifestando dolor abdominal
difuso, mareos, náuseas y vómitos. Actualmente presenta
sudoración, piel fría y desvanecimiento.

5. ANAMNESIS
• FUNCIONES BIOLÓGICOS:
• Apetito: Disminuido
• Sed: Conservado
• Orina: Disminuida
• Deposiciones: Disminuida
• Sueño: Aumentado
• Variación ponderal: Disminuido
• ANTECEDENTES PERSONALES
• FISIOLÓGICOS:
• Nacida por parto eutócico sin complicaciones
• ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS:
• Condiciones de vivienda: Material noble
• Hogar y familia: Vivienda cuenta servicios de saneamiento y
electricidad.
• Nivel socioeconómico: Medio
• Crianza de animales: Niega
• Residencias anteriores: Niega

6. ANAMNESIS
• PATOLÓGICOS:
• Comorbilidades: Colelitiasis, esteatosis hepática, DM2 no
controlada (2020)
• Enfermedades previas: Hipercolesterolemia, Colelitiasis,
hiperglicemia
• Accidentes y secuelas: Niega
• Intervenciones quirúrgicas: Niega
• Medicación habitual: Niega
• Transfusiones: Niega
• Alergias: Niega
• Contactos con personas enfermas: Niega
• Conducta sexual de riesgo: Niega
• ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Niega

7. EXAMEN FÍSICO
• APRECIACION GENERAL:
Paciente en decúbito dorsal, palidez +++/+++, ventilando con
apoyo oxigenatorio a 3 Lt con CBN, AMEG, AREH, AREN,
normocrómico, hipotérmico, mucosas orales secas,escleras
palidas +++/+++, llenado capilar >2”.
• SIGNOS VITALES
· TA: 67/33 mm Hg
· FR: 40 rpm
· FC: 110 lpm
· T°: 36.2 °C
· SaO2: 93% (FiO2: 21)
• ANTROPOMETRÍA
· Peso: 64.500Kg
· Talla: 1.40 m
· IMC: 32.9

8. EXAMEN FÍSICO
REGIONAL:
TÓRAX: simétrico, con respiración costo abdominal, se
evidencia tiraje subcostal e intercostal, no se palpan ganglios
ganglios supraclaviculares ni axilares.
APARATO RESPIRATORIO:
Inspección: Tiraje sc e ic, taquipnea, uso de músculos
respiratorios accesorios
Palpación: Vibraciones vocales conservadas.
Percusión: Sonoro.
Auscultación: Presencia de subcrepitos difusos en ACP
APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspección: No se observa latido apexiano.
Palpación: No choque de punta.
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos ni ruidos
agregados, ruido de Galope (-).

9. EXAMEN FÍSICO
ABDOMEN:
Inspección: Abdomen globuloso, no se evidencian cicatrices ni arañas
vasculares,
Auscultación: RHA (+) normales, no soplos ni frotes peritoneales.
Percusión: Timpánica intraabdominal, se evidencia matidez hepática.
Palpación: B/D, doloroso a la palpación superficial en hipocondrio derecho.
GENITOURINARIO:
Inspección: Diferido
Palpación: Diferido
Tacto rectal: Diferido
PRU: Negativo PPL: Negativo
APARATO LOCOMOTOR:
Columna vertebral
Inspección: Curvaturas normales, musculatura vertebral simétrica.
Palpación: Apófisis espinosas y músculos paravertebrales sin dolor
Extremidades: No edemas
Articulaciones: No se evidencia dolor, rigidez u otras alteraciones.

10. EXAMEN FÍSICO
NEUROLÓGICO:
Conciencia y Funciones cerebrales superiores: Paciente agitada, confusa, con cierto
letargo, facies simétricas, comprende, no obedece órdenes de forma adecuada, leve
dificultad para articular palabras. EG (12/15). Pares craneales
• I par (Nervio Olfatorio): Paciente reconoce olores en ambas fosas nasales.
• II par (Nervio Óptico):
Agudeza visual: Disminuido (N/20)
Campo visual y fondo de ojo: No evaluados por no contar con oftalmoscopio.
• III, IV y VI pares (Nervios Oculomotor, Troclear y Abducens):
Motilidad ocular normal. Reflejo foto motor, consensual y de acomodación conservados.
• V par (Nervio Trigémino):
Sensibilidad facial conservada y simétrica. Reflejo corneal normal, y masticación sin
alteración.
• VII par (Nervio Facial):
Motilidad facial indemne.
• VIII par (Nervio Vestíbulo-coclear):
Audición normal.
• IX y X pares (Nervios Glosofaríngeo y Vago):
Elevación del velo del paladar normal y simétrica
. XI par (Nervio Espinal):
Paciente rota adecuadamente la cabeza contra resistencia, y eleva normalmente los
hombros.
• XII par (Nervio Hipogloso):
Normal, motilidad, trofismo y simetría de lengua conservados.

11. Datos Básicos
02

12. DATOS BÁSICOS
SIGNOS
Sudoración, piel fría, Palidez +++/+++
Ll c >2”
Subcrepitos en bases pulmonares
Taquipnea: 38 rpm
Disminución de la diuresis
Obesidad
Anemia leve (11.55g/dl)
Sexo Femenino
Edad 88 años
Dolor abdominal 04 días
Ventilando con apoyo oxigenatorio
3lts
Obesidad (IMC 32.8)
SpO2 91% (sin apoyo ventilatorio)
SpO2 93% (con FIO2 30%)
SÍNTOMAS
Disnea
Astenia
Pérdida de apetito
Dolor abdominal
Agitada, Letargo
Náuseas, mareos, vómitos

13. Dx sindrómico
02

14. PROBLEMAS DE SALUD – DIAGNÓSTICO
SINDRÓMICO
PROBLEMAS DE SALUD
- Taquipnea
- Dolor abdominal, náuseas, vómitos
- PA 67/33 mmHG
- Ll c >2”
- Sudoración
- Piel fría
- Palidez
- Letargo
- Disnea
- Anuria
- Subcrepitos
- Obesidad
- Litiasis
- DM2 no controlada
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
- SD doloroso (dolor abdominal)
- Síndrome dificultad respiratoria (Disnea,
taquipnea, subcrepitos)
- Hipotensión (PA 67/33)
- Hipoperfusión (LLc >2”, Sudoración, piel fría,
anuria, letargo)
- Síndrome metabólico (obesidad, DM)
- Síndrome colestásico (dolor abdominal,
náuseas, vómitos)
SHOCK

15. Diagnóstico
03

16. 24/03/24 - 24/03/24
Solicitar Exámenes : 05/02/24
• Hemograma
• Glucosa
• Urea, creatinina
• Examen completo de orina
• Radiografía de Tórax P/A y L (NO SE
EFECTIVIZÓ)
• COVID
• Proteínas totales, albúmina
• PCR, amilasa, lipasa

17. LABORATORIO
Glucosa: 124.13
Proteína total: 6.35
Albúmina: 4.16
PCR:76.26 mg/l
N: 12-16 gr/dl
N: 95-100N:
4,500-10000
mm3
%
N: 70-110 gr/dl
N: 6.1 - 7.8 g/dl
N: 3.5 - 4.8 g/dl
N: < 6 mg/l
N: 150,000-
450,000 mm3
Hemograma Hb
de 11.55mg/dL
Leucocitos:
4,250
Plaquetas:
190,000
Globulina: 2.19g/dl
Amilasa:47.66 u/l
Lipasa:10.24 u/l
2.6 – 3.1g/dl
30-90 u/l
VN: < 60 u/l Creatinina: 1.85mg/dl N: < 0.6 mg/dl

18. Imágenes
NO SE EFECTIVIZÓ
RX

19. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
1
2
3
4
SHOCK
NAC
ERC:G4
Obesidad: Grado I
Hipotensión (PA 67/33)
Hipoperfusión (LLc >2”, Sudoración, piel fría, anuria,
letargo)
Síndrome dificultad respiratoria (Disnea, taquipnea,
subcrepitos) No se efectiviza RX
Creatinina:
1.85mg/dl
IMC= 32.9
21.4

20. Tratamiento
04

21. INDICACIONES
1. Reposo relativo
2. Cfv c/2 h + BHE
3. NaCl 0.9%: 50 cc a chorro, luego xx gts por min
4. Ceftriaxona 1 gr: 2 amp EV c/24h
5. Omeprazol 40 mg EV c/24h
6. Hioscina 20 mg EV STAT
7. Metamizol 1 gr EV STAT
24/03/2024
23:30 h
1. Reposo relativo
2. Cfv c/2 h + BHE
3. Dextrosa 5% x 1000
NaCL 20% 1 amp
KCl 10% 1 amp
4. Ceftriaxona 1 gr: 2 amp EV c/24h
5. Omeprazol 40 mg EV c/24h
6. Hidrocortisona 100 mg 1 amp EV c/24h
7. Salbutamol (INH) 4 puff c/3h (aerocámara)
8. Bromuro de Ipatropio 2 puff c/12 h
9. O2 suplementario con mascara reservoria (10L) mantener SaO2
>92%
10. Sonda Foley
11. Furosemida 2 amp EV STAT
25/03/2024
07:30 h Xx gtas

22. 1. HAEMACCEL 500 cc a chorro
2. Canalización con doble via
3. NaCL 0.9%: LX gts por min
4. Instalación sonda Foley para control diuresis
5. HGT c/4h
6. NaCl 0.9%_ 100 cc
7. Dopamina 200 mg (3 amp)
25/03/2024
10:05 h
4 cc/h