semiologia diapositiva

1. HISTORIA
CLINICA:
I N T E G R A N T E S :
• Y E S S I C A F E R R U F I N O V I L L C A
• S I S N E Y P A M E L A R O D R I G U E Z
D O M I N G U E Z
• M A R I A H E I D Y E S P I N O Z A
G A R C I A
• D A N I E L A L U A N A M U Ñ O Z
M A R T Í N E Z
• L E O N A R D O J O S U E M U Ñ O Z
M A R T Í N E Z

2. ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN:
• NOMBRES: SN
• EDAD: 22 años
• GENERO: femenino
• ESTADO CIVIL: soltera
• ETNIA: mestizo
• RELIGION: católica
• INSTRUCCIÓN: superior incompleta
• OCUPACION: estudiante
• LUGAR DE NACIMIENTO: Latacunga
• LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL: Latacunga
• GRUPO SANGUÍNEO: ORH+

3. ENFERMEDAD
ACTUAL
• Paciente acudió a subcentro de salud hace 3 meses por presentar
dolor lumbar tipo urente de leve intensidad, fue valorada por
medico y enviada a domicilio con Ibuprofeno 400 miligramos vía
oral cada 8 horas por 4 días. Acudió por segunda ocasión a
subcentro por presentar dolor lumbar tipo urente de moderada
intensidad sin irradiación mas disuria y tenesmo vesical. Se realizo
elemental y microscópico de orina, reportando piocitos 35-40/
por campo, Bacterias: +++. Se trato como una infección de vías
urinarias, con Ciprofloxacino 500 miligramos vía oral cada 12
horas por 7 días e Ibuprofeno 400 miligramos vía oral cada 8
horas por 4 días, pero abandono el tratamiento por una respuesta
poco favorable, agravando su sintomatología y sumándose al
cuadro nauseas que lleva al vomito por 3 ocasiones, alza térmica,
escalofríos, malestar general y dolor abdominal localizado en
hipogastrio tipo cólico de leve intensidad sin irradiación, acudió a
servicio de emergencia, donde se decide su ingreso a
hospitalización.

4. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
• CLINICOS: Infección de vías urinarias a
repetición.
• QUIRURGICOS: no refiere
• ALERGIAS: Penicilina
• TRAUMATISMO: No refiere
• TRANSFUSIONES: No refiere
• MEDICACION: La referida en enfermedad
actual
ANTECEDENTES GINECO-
OBSTETRICOS
• MENARQUIA: 11 Años
• FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION: 15 de
Enero de 2021
• CICLOS MENSTRUALES: regulares cada 30 días
con cuatro días de duración, sin dismenorrea.
• INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA: 15 años
• PAREJA SEXUALES: 2
• PLANIFICACION FAMILIAR: ninguno
• PAPANICOLAU: nunca
• GESTAS TOTALES: ninguna
• PARTOS: ninguno
• ABORTOS: ninguno

5. ANTECEDENTES PERSONALES
• Micción: 2 veces al dia
• Deposición: 1-2 veces al dia
• Actividad física: ninguna
• Vacunación recibida: esquema
completo
• Certificado de prevención de las
enfermedades: no tiene
• Vivienda: rural
• Piso: baldosa
• Techo: hormigon
• Paredes: Hormigon
• Agua: de tubería hervida
• Comidas: 5 veces al dia
• Servicio sanitario: alcantarillado, propio
de la vivienda, intradomiciliario.
• Conviven: 3 personas, su madre y su
hermano, 2 cuartos y comparten 1 baño.
• Vectores: no tiene
HABITOS

6. ANTECEDENTES FAMILIARES:
ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS:
• Tia materna: con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión
• Madre: litiasis renal

7. REVISION POR APARATOS Y
SISTEMAS
• Respiratorio: No refiere síntomas
• Cardiovascular: No refiere síntomas
• Digestivo: Lo referido en la enfermedad actual
• Genitourinario: No refiere síntomas
• Ginecológico: no refiere síntomas
• Hemolinfopoyetico: no refiere síntomas
• Endocrino: No refiere síntomas
• Nervioso: No refiere síntomas
• Otros datos : No refiere síntomas

8. EXAMEN FISICOS
• Examen general
Paciente despierta , alertas normolínea que deambula sin dificultad , febril con facies y marchas no característica
proceso patológicos, que guarda un decúbito activo indiferente, actitud de pie y en el lecho normal . Piel propia
su edad, sexo y raza; grosor, humedad y elasticidad normales; mucosas húmedas. Pelos de cantidad y
normal, vellos sexuales normal, vello no sexuales normal. Uñas de morfología color, flexibilizad , grosor y
estriaciones normales TCS: no infiltrado por edema , mixedema ni enfisema subcutáneo
SOMA articulaciones de forma y aspecto normal . No signos de inflamación articular . No dolor a la movilización
activa ni pasiva. Amplitud del recorrido articular normal, no crujidos
SIGNOS VITALES
TA: 110/70
FRECUENCIA CARDIACA 130 IPM
FRECUENCIA RESPIRATORIA 22rpm
TEMPERATURA OTICA 39 grados centigrados
SATURACION DE OXIGENO 96% al aire ambiente
TALLA 1, 63
PESO 60kg
IMC: Normal 22.6

9. EXAMEN FISICO POR APARATOS
APARATOS RESPIRATORIO
• Inspeccion respiracion toracoabdominal no tiraje ni cornaje. Expasibilidad toracica conservada.
• FR: 22 resp/ mim.
• Palpacion: expansibilidad toracica de base y vertice normal: V.V conservadas. No fremitos pleural ni
bronquiales.
• Percusion sonoridad percutoria pulmonar normal.
• Auscultacion M.V: normal , no estertores , ausencia de roces . No soplos pulmonares ni pleurales
APARATO CARDIOVASCULAR
• Inspeccion Area cardiaca normal, latidi de la punta no visible.
• Palpacion latido de la punta no palpable . No fremito pericardiaco . No thrill.
• Auscultacion ritmo cardiacos ritmicos y bien golpeados, taquicardicos , no soplos. No roce pericardio F.C
130 lat/ min.
• Sistema arterial periferico pulso periferico presente , simetrico y sincronico , de amplitud normal F.C 130
lat/ min.
• TA. Brazo derecho 110/70mm de hg. Brazo izquierdo : de 110/70 mm de hg
• Sistema venoso periferico No circulacion colateral , ausencia de varices

10. EXAMEN FISICO REGIONAL
CABEZA: normocefalica
• Ojos: conjuntivas rosadas, pupilas isocoricas normo reactivas a la luz y acomodacion.
• Boca mucosas orales humedas
• Cara normal
• Craneo normal
CUELLO: Cilindrico , flexible a los movimientos activos y pasivos . No adenopatias ni otras tumoraciones. Tiroides no visibles ni
palpable
TORAX Normoconfigurado no abmbamientos ni retracciones, no circulacion colateral . Regiones axilares: no tumoraciones
glandulas mamarias de aspecto normal
ABDOMEN
• Inspeccion abdomen , suave , depresible, que sigue los movimiento respiratorio , no circulacion colateral
• Auscultacion ruidos hidroaereos presentes
• Percursion timpanismo abdominal normal
• Palpacion dolora la palpacion superficial y profunda en hipogastrico, no resistencia muscular.
• Regiones inguinales ausencias de hernias, no adenopatias ni otras tumoraciones.
EXTREMIDADES
• Superores simetricas , sin edemas , pulsos distales presentes .
• Inferiores simetricas , sin edemas , pulsos distales presentes.

11.  SISTEMA DIGESTIVO:
Boca y labios normales, mucosas orales y lingual normal, arcadas dentarias normales.
Orofaringe normal
Hígado no Hepatomegalia:
 Borde superior.5 espacios intercostal derecho.
 Borde inferior: No rebasa el reborde costal derecho.
 APARATO GENITOURINARIO:
Fosas lumbares no tumorales. Maniobra de puño percusión positiva
Puntos pielorrenoureterales:
ANTERIORES:
 Superiores: Dolorosos.
 Medios: Dolorosos.
 Inferiores: No valorados.
POSTERIORES:
 Costomusculares: Dolorosos,
 Costovertebrales: Dolorosos.
GENITALES EXTERNOS: Normales.

12.  SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO:
Bazo no percutible ni palpable por la Maniobra de Schuster. No adenopatías. No
manifestaciones purpuricas ni hemorrágicas.
 SISTEMA NERVIOSO:
Conciencia: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Memorias
remota y reciente conservadas.
Facies: No Característica de procesos neurológicos.
Actitud:
 De pie: Normal.
 En el lecho: Normal.
Marcha: No características de procesos neurológicos.

13.  Dolor en el
Hipogastrio.
 Disuria.
 Tenesmo Vesical.
 Alza Térmica.
 Escalofríos.
 Nauseas.
 Vómitos.
 Taquicardia.
 Taquipnea.
 Fiebre de 39 C
 Puntos
ureterales
superiores y
medios
bilaterales
positivos.
 Puño percusión
positiva bilateral.
SINTOMAS: SIGNOS:

15. LEUCOCITOS 14000 cel/mm3 4500-11000 cel/mm3
NEUTRÓFILOS 89% 40-70%
LINFOCITOS 22% 20-40%
HEMOGLOBINA 12.5% g/dL 12-15% g/dL
HEMATOCRITO 40% 35.5-45%
VSG 30 mm/h 0-20 mm/h
PCR 10 1-10 mg/dL
Presencia de leucocitosis con neutrofilia (desviación a la izquierda)

16. COLOR Amarillo -
ASPECTO Turbio -
DENSIDAD 1015 g/ml 1005-1030 g/ml
PH 6 < 6.5
PROTEINAS 25 mg/Dl 0-25 mg/Dl
CETONAS ++ Ausente
HEMOGLOBINA ++ Ausente
NITRITOS Positivo Negativa
ENTERASA LEUCOCITARIA Positiva Negativa

17. BACTERIAS +++ Ausentes
LEUCOCITOS Campo lleno (45-45/campo) <5/campo
HEMATÍES 35-40/campo <3/campo
CILINDROS
LEUCOCITARIOS
Positivo Negativo
Positivo para E. Coli > 100.000 ufc/ml.
ANALISIS: Infección del tracto urinario por E. Coli, con hematuria.