1. CASO CLÍNICO
ANAMNESIS

2. ANAMNESIS
• Nombre: NN
• Fecha de nacimiento: 27- 04 -1951
• Edad: 60 años
• Sexo: femenino
• Estado civil: viuda
• Grado de instrucción: Primaria
• Religión: Católica
• Ocupación: QQDD
• Lugar de procedencia: Zamora
• Lugar de Residencia: Loja
• Tipo de sangre: O Rh +

3. • Motivo de consulta:
TOS PRODUCTIVA
TOS PRODUCTIVA

4. Enfermedad Actual:
• Paciente refiere que desde hace 20 días y
sin causa aparente presenta tos persistente
con escaso esputo purulento con mayor
intensidad en la mañana, además presenta
hemoptisis esporádica, disnea de CF II,
fatiga y pérdida de peso(6 kg), razón por la
cual decide acudir a ésta casa de salud.

5. ANTECEDENTES:
• Personales:
No refiere
• Pediátricos:
No refiere
• Quirúrgicos:
Cirugía de cadera hace 10 años
• Familiares:
No refiere

6. Gineco - Obsétricos:
Menarquia: 13 años
Menopausia: 48 años
G:4 P: 3 A: 0 C: 1
Hijos Vivos: 3
Hijos Muertos: 1
Mamografía: No refiere
Papanicolao: No refiere

7. Socio Económicos:
Vive sola, posee departamento propio,
con todos los servicios básicos; y
cuenta con asistencia domiciliaria

8. Hábitos
– Tabaco: No
– Alcohol: no
– Drogas: no
– Actividad física: no
– Diuresis: 4 al día
– Catarsis intestinal: 1 por día
– Hábitos sexuales: ?
– No alergias

9. RAS

10. • ASPECTOS GENERALES:
Dolor, astenia, fiebre, apetito, sudor, sueño, prurito, alteraciones
cutáneas
• APARATO RESPIRATORIO
– Presenta:
Tos productiva,
Expectoración purulenta
Hemoptisis,
Disnea
• APARATO CARDIOVASCULAR
– Presenta:
Disnea
Edema, angor, palpitaciones

11. • SISTEMA GASTROINTESTINAL
– Dolor abdominal, nauseas, vómito, estreñimiento,
diarrea, pirosis, ictericia, acolia, aerofagia,
hematemesis, melenas,
• SISTEMA GENITOURINARIO
– Disuria, polaquiuria, poliuria, hematuria, dolor en
fosas lumbares, oliguria, anuria, nicturia, opsiuria,
tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,
incontinencia, volumen, olor, color y aspecto de la
orina.

12. • APARATO HEMATOLÓGICO
– Aspecto de abatimiento y preocupación, adinamia,
hemorragias, palidez, cefalea, petequias , equimosis,
epistaxis
• SISTEMA OSTEOMUSCULAR.
– Mialgias

13. SISTEMA ENDOCRINO
Pérdida de peso
Se debió preguntar: intolerancia al frió o calor, temblor fino,
nerviosismo, hiperquinesia, obesidad, ruborización piel.
Piel seca, cambios de coloración de piel
SISTEMA NERVIOSO
Se debió preguntar cefalea, convulsiones, parálisis,
paresias, problemas de coordinación. vértigo, confusión
y obnubilación.

14. EXÁMEN FÍSICO GENERAL
• Temperatura de 38,5° C
• FC: 90x´
• FR: 24 x´
• Presión arterial 124/80 mm Hg
• Peso: 65 kg
• Talla: 1.55 cm
• IMC : 27.08

15. Se debió valorar:
•Inspección: tamaño , simetria
•Palpación: cicatrices, implantación de cabello, consistencia, cantidad,
puntos dolorosos.
• Inspección: Simétrica.
FRENTE • Palpación: no existen puntos dolorosos
• Auscultación: No se palpa latidos de la arteria
temporal

20. EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

21. Exámenes de Sangre
Resultado valor de referencia
Hemoglobina 11.8 12.5 - 16
Hematocrito 37 38 - 47
Globulos Rojos 4.0 4.2 - 5.4
Glóbulo Blancos 13000 4000 -10000
Neutrófilos% 75% 40 - 70 %
Eosinófilos % 2.9% 0.9 - 2.9%
Basófilos % 0.5 % 0.2 - 1.0%
VCM 86.5 80 - 100
HCM 28.9 27 - 32
CMHC 33.4 32 - 36
Plaquetas 255 130 - 400

22. RX. TORAX
Patrón reticular con pequeñas formaciones quísticas gruesas en la
pared en el lóbulo izquierdo.

23. Espirometría
• Obstrucción de la vía aérea sin
hiperinsuflación: FEV1, FVC y la
relación FEV1/FVC está disminuida,
volumen residual está aumentado.

24. LISTADO DE PROBLEMAS