Caso clinico- linfoma Hodgkin

1. CASO CLINICO

2. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
• Nombre: D.J.C.R
• Género: Masculino
• Edad: 54 años
• Nacionalidad: Mexicano
• Lugar de nacimiento: Guadalupe y Calvo
• Estado civil: Casado
• Ocupación: Ingeniero civil
• Religión: Cristiana
• Tipo de Sangre: O+

3. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
• Madre: viva de 75 años, hipertensa
• Padre: vivo de 76 años, con diabetes mellitus tipo 2
• Hermanos: 1 hermano vivo aparentemente sana, 1 hermana viva con lupus
eritematoso sistémico
• Abuelos maternos: fallecidos a los 70 años mujer y 78 hombre por causa
desconocida
• Abuelos paternos: fallecidos, a los 60 años el hombre por cáncer de pulmón y la
mujer a los 68 por insuficiencia renal.
• Hijos: 3 masculinos aparentemente sanos

4. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
• Vivienda: Construcción de concreto, de dos plantas, piso de mármol, techo
laminado, 5 recamaras, comedor, sala, cocina, 3 baños interiores, piscina
exterior, cuenta con todos los servicios públicos, en la casa habitan 3 personas (
el, su esposa y 1 hijo).
• Mascotas: 2 perros, 1 gato y 1 perico.
• Alimentación: 5 veces al día, siguiendo un plan de alimentación saludable con
una dieta baja en sodio, consume 2 litros de agua al día, no consume refresco,
ni alimentos procesados.

5. • Higiene personal: Aseo diario, con muda diaria de ropa. Aseo de manos antes
de cada comida y después de usar el baño. Higiene dental después de cada
comida.
• Tiempo libre: Realiza caminatas matutinas de 30 minutos diarios.
• Refiere haber fumado durante 3 años, lo dejo hace 10 años, consume alcohol
eventos especiales (vino), niega toxicomanías.
• Inmunizaciones completas.

6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
• Paciente hipertenso de 6 años de evolución tratado con enalapril
• Padeció enfermedades exantemáticas típicas de la infancia: varicela y parotiditis.
• Inmunizaciones: completa
• Cirugías: Apendicetomía a los 15 años y colecistectomía a los 35 años
• Fractura: Fractura de humero derecho a los 17 años
• Transfusiones: negadas
• Alergias: Penicilinas
• ETS: negadas

7. PADECIMIENTO ACTUAL
• Inicia hace un mes con astenia, adinamia, fiebre intermitente de mas de 40° C.
Además de presentar diaforesis nocturna, prurito generalizado exacerbado en
miembros inferiores, perdida de apetito y perdida de peso 19 Kg en 2 mes.

8. EXPLORACIÓN FISICA
• Peso: 61 kg
• Talla: 1.84
• FC: 70 lpm
• TA: 130/90
• FR: 20 rpm
• Temperatura: 37°C
SOMATOMETRIA

9. • Paciente masculino de edad aparentemente igual a la cronología, facie
caquéctica, conformación delgada, ubicado en las 3 esferas, actitud cooperativa.
EXPLORACIÓN FISICA

10. • Piel:
• Pálida, levemente hidratada, tibia a la palpación, sin erupciones, descamaciones ni
ulceraciones.
• Cabeza:
• Normocéfalo
• Alopecia
• Ojos: conjuntivas pálidas
• Nariz: Simétrica, narinas permeables
• Boca: Simétrica, labios y encías pálidas, lengua levemente hidratada
• Orejas: Sin anormalidades
EXPLORACIÓN FISICA

11. • Cuello
• Largo, cilíndrico
• Presencia de ganglios inflamados firmes e indoloros en la región cervical derecha y
supraclaviculares
• Tórax:
• Longilineo, amplexión y amplexación presentes
• Vibración vocal presente
• Campos pulmonares bien ventilados
• Murmullo vesicular presente
• Claro pulmonar presente
• Presencia de ganglios inflamados, firmes e indoloros en axila derecha.
EXPLORACIÓN FISICA

12. • Abdomen:
• Plano, con cicatriz de apendicetomía y colecistectomía
• Sin puntos dolorosos ni datos de irritación peritoneal
• Peristaltismo presente, 8 ruidos por minuto
• Presencia de hepato-esplenomegalia
• Extremidades:
• Superiores e inferiores sin edema, hematomas, heridas, cicatriz extremidad superior
derecha
EXPLORACIÓN FISICA

13. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
BIOMETRIA HEMATICA
Examen Resultado U.M. Valores de referencia
Eritrocitos
Hemoglobina
Hematocrito
VCM
HCM
CMHC
ADE
Leucocitos
Neutrófilos%
Linfocitos%
Monocitos%
Eosinofilos%
Basófilos%
Neutrófilos#
Plaquetas
3.34
6.60
26.5
82.6
26.1
32.4
15.9
27.9
98.80
4.60
1.50
4.70
0.00
40.20
100.00
10 x6/µl
g/dl
%
fl
pg
g/dl
%
10x3/µl
%
%
%
%
%
10x3/µl
10x3/µl
4.40-5.80
13.00-18.00
42.0-50.0
80.0-99.0
26.0-34.0
32.0-36.0
11.5-16.0
4.5-11.0
45.00-75.00
23.00-45.00
1.00-9.00
0.00-4.00
0.00-1.00
1.50-7.00
150.00-450.00

15. DIAGNOSTICO ?

16. RADIOGRAFIA

17. TOMOGRAFIA

18. BIOPSIA

19. DIAGNOSTICO
•LINFOMA HODGKIN

20. LINFOMA DE HODGKIN

21. INTRODUCCIÓN
• Descrito por primera vez por Thomas
Hodgkin en 1832
Se define como:
• Un grupo heterogéneo de neoplasias clonales
derivadas de los linfocitos B del centro
germinal
Histológicamente se caracteriza por:
• Células de Reed Sternberg (CRS), malignas rodeadas por una
mezcla de células inflamatorias y accesorias

22. Se consideran 2 entidades:
• LH de predominio linfocítico nodular
• LH clásico
LH supone un tercio del total
de los linfomas
Incidencia anual de 2-4 casos
por cada 100,000 habitantes
Dos picos de frecuencia:
• 15-30 años
• Mayores de 50 años
Epidemiologia
Mas frecuente en varones de
raza blanca

23. Etiopatogenia
• Individuos que han padecido mononucleosis infecciosa tiene un riesgo 3 veces mayor de
padecer la enfermedad
• En la mitad de los casos hay una integración con el virus de Epstein-Barr (VEB), en mayor
relación con la forma de esclerosis nodular y celularidad mixta (75%)
• Existencia de grupos familiares y geográficos

24. Anatomía patológica
• El diagnostico histológico se basa en el hallazgo en la biopsia del ganglio o tejido tumoral
de las CRS
La estructura del ganglio esta infiltrada por CRS y células
reactivas normales (linfocitos, eosinófilos, neutrófilos,
histiocitos , células plasmáticas, fibroblastos y fibras de
colágeno

25. Características de la célula de Reed-
Stemberg:
• Célula gigante de 15-45 µm binucleada
• Abundante citoplasma discretamente
basófilo
• Dos núcleos con cromatina laxa
• Nucléolo eosinófilo prominente, rodeado
por un halo claro, aspecto peculiar, en
“ojos de lechuza”

26. Otras variantes morfológicas
• CRS polinucleada: tiene más de dos
núcleos
• Célula de Hodgkin: es una célula grande, con un
solo núcleo y con nucléolo gigante.
• Célula lacunar: artefacto que
surge al fijar las células con
formol, lo que hace que el
citoplasma se retraiga y deje un
espacio claro (laguna) alrededor
del núcleo.
• Célula de predominio linfocítico (PL) o célula
linfocítica/histiocítica (L/H):
Son células grandes con escaso citoplasma y un único
núcleo muy polilobulado que le da un aspecto en
“palomita de maíz”.
El nucléolo suele ser múltiple, basófilo y más pequeño
que las CRS. Es característica del LHPLN.

28. Linfoma de hodgkin predominio linfocítico nodular
• Variedad infrecuente (19% de los LH)
Constituido por:
• Linfocitos pequeños
• Histiocitos
• Células PL

29. • Los linfocitos pequeños acompañantes son linfocitos B y
linfocitos T CD4+CD57+
Esta característica es importante para el diagnostico
diferencial con los linfomas B de células grandes ricos
en celulas T
La enfermedad suele estar
localizada y tiene un curso
indolente
Presenta multiples recaídas
Capacidad de transformacion
maligna a linfoma no Hodgkin
(LNH) de celulas grandes

30. Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos
Constituido por:
• Linfocitos maduros e histiocitos
• Aisladas CRS y células Hodgkin
Suele ser localizada y de buen pronostico Mas común en varones
Se conocen dos tipos:
1. Nodular
2. Difuso

32. Linfoma de Hodgkin clásico esclerosis nodular
Se caracteriza por:
• Bandas de fibras colágenas
• CRS variables, multinucleadas y con abundante citoplasma
• Presencia de células lacunares
• Gran cantidad de eosinófilos e histiocitos
• Menor cantidad de neutrófilos
• Variedad histológica mas frecuente (54%)
• Predominio en jóvenes
• Presentan adenopatías mediastínicas
• 40% asociado a VEB

33. Linfoma de Hodgkin clásico depleción linfocítica
Características:
• Predominio de células de Hodgkin
• CRS escasos y pleomórficas (patrón sarcomatoso)
• Fibrosis difusa
Variedad rara (1%)
Es la de peor pronostico
Presenta afección retroperitoneal,
medula ósea y con sintomatología
general
Se asocia a VIH

34. Linfoma de Hodgkin clásico celularidad mixta
Características:
• Gran polimorfismo histológico
• Cantidad intermedia de linfocitos e histiocitos
• CRS binucleadas
• Numero variable de neutrófilos, eosinófilos y cel. Plasmáticas
• No hay fibrosis
Representan el 16% de los casos Mas frecuente en pacientes con VIH Y
Varones
75% expresan proteínas de VEB Frecuente afectación abdominal y esplénica

35. Cuadro clínico
La manifestación inicial mas común es:
• Aumento progresivo e indoloro de los ganglios linfáticos superficiales
Áreas afectadas:
• Cervical superior (60-
80%)
• Axilar (10-20%
• Inguinal (5-10%)

36. En el caso del LHPLN:
• La mayoría no tiene síntomas
• Adenopatías que aumenta o reducen su tamaño con el tiempo
Las adenomegalias pueden acompañarse de síntomas generales:
 Fiebre
 Sudores nocturnos
 Perdida importante de peso
 Rara vez prurito generalizado

37. • Adenopatías
mediastínicas
descubiertas en
pacientes
asintomáticos o con
tos seca no
productivas
Mediastino en chimenea
• Ensanchamiento del
bilateral del mediastino
medio y superior
• Frecuente en mujeres
jóvenes con patrón de
esclerosis nodular
Afectación intratorácica presente en el 75%

38. En otros casos se presenta como:
• Fiebre de origen desconocido (fiebre y
sudores nocturnos, malestar general y
perdida de peso)
• Sin ganglios palpables
• Adenopatías retroperitoneales y afección
de órganos abdominales
Estos características son frecuentes en:
• Patrón de celularidad mixta o depleción
linfocítica

39. Cuando las masas ganglionares crecen demasiado pueden causar
problemas compresivos:
• Síndrome de vena cava superior
• Obstrucción abdominal
• Dolor lumbar bilateral
• Compresión de uréteres con hidronefrosis
• Compresión de la medula espinal con parestesias
• Debilidad en miembros inferiores

40. Características de la fiebre:
• Remitente
• Ciclos febriles de 1-2 semanas de
duración, alternando con periodos
afebriles (fiebre de Pel-Ebstein)
• Acompañada de sudores nocturnos
y perdida de peso

41. Exploración física
Características de las adenopatías:
• Duras
• Rodaderas
• Indoloras
• Asimétricas
Inician como ganglios
individualizados
Con el tiempo
forman
aglomerados

42. Se puede palpar esplenomegalia en
la mitad de los pacientes durante la
enfermedad
El hígado a la vez puede estar
infiltrado (hepatomegalia)
En el linfoma Hodgking de comienzo
extraganglionar la enfermedad progresa y
produce invasión vascular a:
• Medula ósea
• Piel
• Hueso
• Hígado
• Pulmones
• Pleura
• Otros órganos

43. Datos de laboratorio
• Es común la anemia normocítica normocrómica en etapas avanzadas
• Sideremia baja
• Ferritina elevada
• Leucocitosis con neutrofilia
• Eosinofilia
• Linfopenia
• Trombocitosis
Pancitopenia prolongada por:
• Infiltración medular
• Fibrosis
• Toxicidad por tratamiento

44. Datos de laboratorio
• VSG
• Fibrinógeno
• Alfaglobulinas
• Cobre sérico
• Otros reactantes de fase
aguda
Elevados
Útiles para conocer la actividad tumoral

45. En el caso de afección ósea se
presenta:
• Hipercalcemia
• Aumento de la fosfatasa alcalina
En la afección hepática:
• Elevación de las transaminasas
• LDH puede estar elevada

46. El LH cursa con alteración progresiva de la inmunidad celular
mediada por linfocitos T, que se caracteriza por:
• Pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada con
cutánea
• Linfopenia en estados avanzados
Esto concede mayor susceptibilidad a infecciones
como:
• Herpes zoster (mas frecuente)
• Reactivaciones tuberculosas

47. Diagnostico
Sumado al cuadro clínico el diagnostico requiere obligadamente:
• Presencia de células de Hodgkin/CRS
• PL en tejido tumoral
Se recomienda biopsia de las
adenopatías primitivamente
afectadas, de gran tamaño y
localización central
Se indica la biopsia en ganglios
mayores de 2 cm con sospecha de
origen infeccioso y que no haya
disminuido en 1 mes tras la
resolución del proceso agudo

49. Estadificación de la enfermedad
Una vez establecido el diagnostico se procede al estudio de
extensión de la enfermedad:
El LH se disemina inicialmente en forma predecible y no
aleatoria entre cadenas ganglionares contiguas (sistema de
Estadificación de Ann Arbor)

51. La combinación de TAC y PET se consideran actualmente la de imagen
optima para:
• Estadificación del LH
• Evaluar respuesta al tratamiento
Ventajas de la PET con fluorodesoxiglucosa (FDG):
• Descubre la enfermedad en ganglios de
tamaño aparentemente normal (TAC falsa
negativa)
• Masas fibróticas sin células tumorales (TAC falsa
positiva)
• Detección de afección extraganglionar y
esplénica
Sensibilidad y especificidad del 95%

53. Tratamiento
QT con varios agentes
citostáticos, RT y la combinación
de ambas, tiene una tasa de éxito
a largo plazo en 80% de
pacientes tratados

54. • Tratamiento mas utilizado
por su eficacia y baja
toxicidad
• Tasa de remision completa de 80%
• Supervivencia libre de progresión de
76%
• Supervivencia global a 5 años de 92%

56. Tratamiento de recaídas y
resistencias
5-10% de los pacientes no alcanza
remisión completa
20-30% recaen tras haberla obtenido
Probabilidad de curación con QT de
rescate convencional de 20%

58. El tratamiento de rescate con QT
consiste en:
• DHAP (dexametasona, citarabina y
cisplatino
• ESHAP (etopósido, esteroides,
citarabina y cisplatino)
• IGEV-P (ifosfamida, gemcitabina,
vinorelbina y prednisolona )
Puede conseguir respuestas en el
60-80% de los pacientes con
remisiones completas en un 30-
50%
Menos del 25% de los pacientes
esta libre de la enfermedad a los
10 años
• Tras 2-4 ciclos de QT de
rescate, esta indicado el
trasplante autólogo de
progenitores hematopoyéticos
Supervivencia libre de enfermedad a 5 años del 50-60%

59. “Nuevos fármacos” alternativos
Brentuximab vedotina (anituerpo
monoclonal anti-CD30)
• Para pacientes con recaída/ progresión
después de un TAPH
Nivolumab (inhibidor de la via PD-/PD-L1)
• Para pacientes que recaen /progresan después
de un TAPH
• Fracaso con el tratamiento con brentuximab
vedotina

60. Evaluación del tratamiento y control a largo
plazo
PET-TC esta indicada al final del tratamiento de primera línea
Los criterios de respuesta se resumen en:
• Remisión completa: desaparición de toda evidencia de enfermedad.
• Remisión parcial: disminución del 50% o más de la enfermedad medible, sin
aparición de focos nuevos de infiltración.
• Fracaso: pacientes que no alcanzan al menos la remisión parcial o que
progresan.