Clasificación: SGC
RO 1-JUN-2012
CAISA
Consultoría Aeronáutica Integral S.A. de C.V.
SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional...
Construyendo un SMS
SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional
2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013
2
Módulo 1
Introducción al
curso...
Objetivo
• Al completar este módulo, los participantes podrán
describir las fortalezas y debilidades de los métodos
tradic...
Contenido
• Concepto de seguridad
• La evolución del pensamiento en materia de seguridad
• El concepto de causalidad de lo...
Concepto de seguridad
• Qué es la seguridad?
– Cero accidentes o incidentes graves (un punto de vista
que en general posee...
Concepto de seguridad
• Considerando (los puntos débiles de la noción de
perfección)
– La eliminación de todos los acciden...
Concepto de seguridad (Doc 9859)
• Seguridad operacional es el estado en que el
riesgo de lesiones a las personas o daños ...
Seguridad
SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional
2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013
8
Aproximación tradicional – Prevención d...
La evolución del pensamiento en
materia de seguridad
SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional
2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013...
Un concepto de causalidad
SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional
2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013
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Actividades sobre las c...
El accidente organizacional
SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional
2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013
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Procesos organizacion...
El accidente organizacional
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2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013
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El accidente organizacional
SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional
2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013
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Procesos organizacion...
Fuente: Dedale
Los humanos y la seguridad
operacional
• Los lugares de trabajo en
aviación incluyen
complejas interaccione...
B
A
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2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013
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Procesos y consecuencias
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2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013
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Las causas y
consecuenci...
El modelo SHEL(L)
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2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013
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H L
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Performance operacional y tecnología
• En las industrias de
producción masiva como
es la aviación
contemporánea, la
tecnol...
Entendiendo los errores operacionales
• Se considera que el error
humano es un factor que
contribuye a la mayoría de
los e...
Errores y seguridad – Una relación no lineal
SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional
2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013
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Esta...
Prevención de accidentes – Uno en un
millón de vuelos
SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional
2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 201...
Gestión de la seguridad – En casi todos
los vuelos
SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional
2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013
2...
Tres estrategias para el control del
error humano
• Las estrategias de
reducción del error
intervienen a nivel de
las fuen...
Tres estrategias para el control del
error humano
• Las estrategias de captura
del error intervienen
luego que se ha comet...
Tres estrategias para el control del
error humano
• Las estrategias de
tolerancia al error
intervienen de manera
de increm...
Comprender las violaciones – ¿Estamos listos?
SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional
2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013
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Pro...
Cultura
• La cultura reúne a la gente como miembros de
un grupo y da pautas de comportamiento en
situaciones normales e in...
Tres culturas
SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional
2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013
31
Nacional
Organizacional
Profesional...
Tres diferentes culturas
• Cultura nacional abarca el sistema de valores de cada
nación individualmente
• Cultura organiza...
Cultura organizacional o corporativa
• Establece las pautas para un comportamiento
aceptable en el lugar de trabajo, estab...
Cultura de seguridad
• Una noción de moda con potencial para
percepciones erróneas y malos entendidos
– Una idealización, ...
Reporte de seguridad efectivo – 5 características principales
SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional
2 Elaboro: EAQ R1 Juni...
Tres opciones
• Las organizaciones y la gestión de la
información
– Patológica – Esconde la información
– Burocrática – Re...
Tres culturas organizacionales posible
SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional
2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013
37
Fuente: Ro...
La investigación de seguridad
operacional
• Con propósitos funerarios
– Dejar atrás las pérdidas sufridas
– Reinstalar la ...
Investigación
• Los hechos
– Una aeronave carguera de cuatro motores turbo-
hélices de vieja generación opera en condicion...
Investigación
• Los hechos
– Mientras se trata de realizar un aterrizaje de
emergencia, se pierde toda la energía eléctric...
Investigación
• Constataciones
– La tripulación no utilizó el radar meteorológico
– La tripulación no consultó la lista de...
Investigación
• … Constataciones
– La tripulación no utilizó la fraseología correcta para
declarar la emergencia
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Investigación
• Causas
– Falla múltiple de motores
– No se siguió la secuencia de la lista de emergencia
– Acciones de la ...
Investigación
• Recomendaciones de seguridad operacional
– Las autoridades deben recordar a los pilotos el
uso correcto de...
Investigación
• Los hechos
– Una aeronave de dos motores turbo-hélice de vieja
generación prestando servicios de transport...
Investigación
• … Los hechos
– Al alcanzar la MDA, la tripulación no obtiene las
referencias visuales necesarias
– La trip...
Investigación
• Constataciones
– La tripulación de vuelo cometió varios errores
Pero
– La integración de la tripulación er...
Investigación
• … Pero
– La compañía tenía problemas constantes con la
interpretación de las reglamentaciones
– El nivel d...
Investigación
• … Pero
– No existían normas para las operaciones de cabotaje
– Había falta de supervisión de las instalaci...
Investigación
• … Pero
– Había objetivos en conflicto dentro de las propias
autoridades
– Había falta de recursos dentro d...
Investigación
• Causas
– Decisión de continuar una aproximación por
debajo de la MDA sin contacto visual
– Presión operaci...
Investigación
• Recomendaciones de seguridad operacional
– Recomendaciones operativas
Pero
– Revisar el proceso de otorgam...
Investigación
• … Pero
– Actualizar la legislación aeronáutica
– Reforzar la reglamentación actual como medida
transitoria...
Los errores ...
SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional
2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013
54
… son como los mosquitos
Para combatirlos …
SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional
2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013
55
... hay que drenar el pantano ...
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
Conceptos básicos de seguridad operacional
SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional
2 Elaboro: EAQ R1 ...
Preguntas y respuestas
• P: ¿Cómo se define la seguridad operacional
en el Documento 9859 de la OACI?
• R:
– La seguridad ...
Preguntas y respuestas
• P: Enumere los cinco bloques con que se
construye el accidente organizacional.
• R:
SMS Sist. Ges...
Preguntas y respuestas
• P: Explique los componentes del modelo SHEL
(L).
• R:
SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional
2 Ela...
Preguntas y respuestas
• P: Enumere tres características principales que
afectan un reporte de seguridad efectivo.
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SM...
Preguntas y respuestas
• ¿Cómo pueden ser caracterizadas las
organizaciones en función de la gestión de la
información de ...
Puntos clave
1. El accidente organizacional
2. Contextos operativos y desempeño humano
3. Errores y violaciones
4. Cultura...
EJERCICIO 02/01 – EL ACCIDENTE DEL AEROPUERTO DE LA
CIUDAD DE ANYTOWN (NOTA DE ESTUDIO N° 1)
Conceptos básicos de segurida...
El accidente del Aeropuerto de la
Ciudad de Anytown
• En las últimas horas de la noche de un viernes de
verano, un reactor...
El accidente del Aeropuerto de la
Ciudad de Anytown
• Actividad del grupo
– Se designará un facilitador entre los particip...
El accidente del Aeropuerto de la
Ciudad de Anytown
• … Tarea solicitada
– De la lectura del reporte del accidente mencion...
El accidente del Aeropuerto de la
Ciudad de Anytown
• … Tarea solicitada
4. Las condiciones del lugar de trabajo que puede...
El accidente organizacional
SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional
2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013
68
Procesos organizacion...
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  1. 1. Clasificación: SGC RO 1-JUN-2012 CAISA Consultoría Aeronáutica Integral S.A. de C.V. SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 1 Sistema de Gestión de Seguridad Operacional (SMS) Módulo N° 2 – Conceptos básicos de seguridad operacional
  2. 2. Construyendo un SMS SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 2 Módulo 1 Introducción al curso SMS Módulo 2 Conceptos básicos de seguridad Módulo 3 Introducción a la gestión de la seguridad Módulo 4 Peligros Módulo 5 Riesgos Módulo 6 Reglamentación del SMS Módulo 7 Introducción al SMS Módulo 8 Planeamiento del SMS Módulo 9 Operación del SMS Módulo 10 Implementación en fases del SSP y del SMS Safety Management System Módulo 2 Conceptos básicos de seguridad
  3. 3. Objetivo • Al completar este módulo, los participantes podrán describir las fortalezas y debilidades de los métodos tradicionales para la gestión de la seguridad operacional y describir las nuevas perspectivas y métodos para administrar la misma SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 3
  4. 4. Contenido • Concepto de seguridad • La evolución del pensamiento en materia de seguridad • El concepto de causalidad de los accidentes – Modelo de Reason • El accidente organizacional • La gente, contexto y la seguridad – Modelo SHEL(L) • Errores y violaciones • Cultura organizacional • Investigación de la seguridad • Preguntas y respuestas • Puntos clave • Ejercicio Nº 02/01 – El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown (Ver Nota de estudio Nº 1) SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 4
  5. 5. Concepto de seguridad • Qué es la seguridad? – Cero accidentes o incidentes graves (un punto de vista que en general posee el público que viaja) – Libre de peligros (es decir aquellos factores que causan o que probablemente causan daño) – Actitudes frente a actos o condiciones de inseguridad por parte de los empleados de las organizaciones de aviación – Prevención de errores – Cumplimiento de los reglamentos – ¿…? SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 5
  6. 6. Concepto de seguridad • Considerando (los puntos débiles de la noción de perfección) – La eliminación de todos los accidentes (e incidentes serios) es imposible – Las fallas seguirán ocurriendo, a pesar de los más logrados esfuerzos de prevención – No hay actividad humana o sistema diseñado por el ser humano que esté totalmente libre de riesgos y errores – Los riesgos y errores son aceptables en un sistema implícitamente seguro, siempre que estén bajo control SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 6
  7. 7. Concepto de seguridad (Doc 9859) • Seguridad operacional es el estado en que el riesgo de lesiones a las personas o daños a los bienes se reduce y se mantiene en un nivel aceptable, o por debajo del mismo, por medio de un proceso continuo de identificación de peligros y gestión de riesgos SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 7
  8. 8. Seguridad SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 8 Aproximación tradicional – Prevención de accidentes  Orientado hacia las consecuencias (causas)  Actos inseguros por personal operativo  Culpa o castigo por no cumplir con los deberes de la seguridad  Se concentra en los problemas de seguridad en cuestión  Cumplimiento de los reglamentos  Identifica: ¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO? ¿PORQUÉ? ¿CÓMO? Pero no siempre revela:
  9. 9. La evolución del pensamiento en materia de seguridad SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 9 FACTORES TÉCNICOS FACTORES HUMANOS FACTORES ORGANIZACIONALES PRESENTE 1950s 1970s 1990s 2000s Fuente: James Reason
  10. 10. Un concepto de causalidad SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 10 Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonable de control directo Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente en los lugares de trabajo de la aviación. Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecánicos, personal de aeródromo, etc.) que tienen un efecto adverso inmediato. Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones que realizan actividades productivas generan y deben controlar. Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se evidencian por factores desencadenantes. Trayectoria de las condiciones latentes
  11. 11. El accidente organizacional SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 11 Procesos organizacionales Condiciones latentes Condiciones del lugar de trabajo DefensasFallas activas Procesos organizacionales Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonable de control directo Promulgación de políticas Planificación Comunicación Asignación de recursos Supervisión …
  12. 12. El accidente organizacional SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 12 Procesos organizacionales Condiciones latentes Condiciones del lugar de trabajo DefensasFallas activas Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se evidencian por factores desencadenantes.  Identificación inadecuada de los peligros y de la gestión de riesgos  Normalización de las desviaciones Procesos organizacionales Condiciones latentes
  13. 13. El accidente organizacional SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 13 Procesos organizacionales Condiciones latentes Condiciones del lugar de trabajo DefensasFallas activas Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones que realizan actividades productivas generan y deben controlar. Tecnología Entrenamiento Reglamentos Defensas Procesos organizacionales Condiciones latentes
  14. 14. El accidente organizacional SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 14 Procesos organizacionales Condiciones latentes Condiciones del lugar de trabajo DefensasFallas activas Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente en los lugares de trabajo de la aviación.  Estabilidad de la fuerza laboral  Calificaciones y experiencia  Moral  Credibilidad  Ergonomía  … Procesos organizacionales Condiciones del lugar de trabajo
  15. 15. El accidente organizacional SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 15 Procesos organizacionales Condiciones latentes Condiciones del lugar de trabajo DefensasFallas activas Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecánicos, personal de aeródromo, etc.) que tienen un efecto adverso inmediato. Errores Violaciones Procesos organizacionales Condiciones del lugar de trabajo Fallas activas
  16. 16. El accidente organizacional SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 16 Procesos organizacionales Condiciones latentes Condiciones del lugar de trabajo DefensasFallas activas Procesos organizacionales Condiciones latentes Condiciones del lugar de trabajo DefensasFallas activas Mejorar Identificar Monitorear Contener Reforzar
  17. 17. Fuente: Dedale Los humanos y la seguridad operacional • Los lugares de trabajo en aviación incluyen complejas interacciones entre sus múltiples componentes • Para entender el desempeño operacional, debemos entender cómo éste puede ser afectado por las interacciones de varios componentes de los lugares de trabajo de la aviación SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 17
  18. 18. B A SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 18
  19. 19. Procesos y consecuencias SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 19 Las causas y consecuencias de los errores operacionales no son lineales en su magnitud Fuente: Dedale
  20. 20. El modelo SHEL(L) SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 20 S H L E L S H L L E S H L L E  Software  Hardware  Environment  Liveware  Liveware, otras personas Comprender la relación entre la gente y los contextos operacionales
  21. 21. Performance operacional y tecnología • En las industrias de producción masiva como es la aviación contemporánea, la tecnología es esencial • Las consecuencias operacionales de las interacciones entre los humanos y la tecnología son muy a menudo ignoradas, dando lugar al error humano SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 21
  22. 22. Entendiendo los errores operacionales • Se considera que el error humano es un factor que contribuye a la mayoría de los eventos en la aviación • Aún personal competente comete errores • Los errores deben ser aceptados como un componente normal en cualquier sistema donde los seres humanos interactúan con la tecnología SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 22
  23. 23. Errores y seguridad – Una relación no lineal SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 23 Estadísticamente, se cometen millones de errores operativos antes que un evento grave ocurra Fuente: Dedale
  24. 24. Prevención de accidentes – Uno en un millón de vuelos SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 24 Error Desviación Amplificación Degradación / colapso
  25. 25. Gestión de la seguridad – En casi todos los vuelos SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 25 Error Vuelo normalDesviación Amplificación
  26. 26. Tres estrategias para el control del error humano • Las estrategias de reducción del error intervienen a nivel de las fuentes del error, reduciendo o eliminando los factores contribuyentes – Diseño centrado en el ser humano – Factores ergonómicos – Entrenamiento – … SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 26
  27. 27. Tres estrategias para el control del error humano • Las estrategias de captura del error intervienen luego que se ha cometido un error, capturándolo antes que genere consecuencias adversas. – Listas de verificación – Tarjetas de tareas – Tiras de vuelo – … SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 27
  28. 28. Tres estrategias para el control del error humano • Las estrategias de tolerancia al error intervienen de manera de incrementar la habilidad del sistema para aceptar los errores sin mayores consecuencias. – Sistemas redundantes – Inspecciones estructurales – … SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 28
  29. 29. Comprender las violaciones – ¿Estamos listos? SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 29 Producción del sistema MáximoMínimo Riesgo Alto Bajo Incidente Accidente Objetivos de producción del sistema Espaciodeviolaciones Espaciodeviolacionesexcepcionales
  30. 30. Cultura • La cultura reúne a la gente como miembros de un grupo y da pautas de comportamiento en situaciones normales e inusuales • La cultura influye los valores, creencias y comportamientos que miembros de distintos grupos sociales comparten entre sí SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 30
  31. 31. Tres culturas SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 31 Nacional Organizacional Profesional Nacional
  32. 32. Tres diferentes culturas • Cultura nacional abarca el sistema de valores de cada nación individualmente • Cultura organizacional o corporativa diferencia los valores y comportamientos de organizaciones específicas (Ejemplo: gobierno vs. organizaciones privadas) • Cultura profesional diferencia los valores y comportamientos de grupos profesionales específicos (Ejemplo: pilotos, controladores, mecánicos, personal de aeródromos, etc.) • Ningún emprendimiento humano está libre de influencias culturales SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 32
  33. 33. Cultura organizacional o corporativa • Establece las pautas para un comportamiento aceptable en el lugar de trabajo, estableciendo normas y límites. • Provee un marco de referencia para la toma de decisión por parte de los gerentes y empleados • “Esta es la manera como hacemos las cosas aquí y como hablamos acerca de cómo hacemos las cosas aquí” • La cultura organizacional/corporativa establece, entre otros temas, los procedimientos y las prácticas de reporte por parte del personal operativo SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 33
  34. 34. Cultura de seguridad • Una noción de moda con potencial para percepciones erróneas y malos entendidos – Una idealización, una abstracción – Es la consecuencia de una serie de procesos organizacionales (es decir: un resultado) – La cultura de la seguridad operacional no es un fin en si mismo, sino un medio para alcanzar los requisitos previos de una gestión esencial de seguridad operacional • Reporte de seguridad efectivo SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 34
  35. 35. Reporte de seguridad efectivo – 5 características principales SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 35 Información La gente tiene conocimiento de los factores humanos, técnicos, organizacionales que determinan la seguridad operacional del sistema como un todo. Flexibilidad Cuando enfrentan situaciones inusuales, la gente ejecuta procedimientos de reporte, adoptando una forma directa de reporte a fin de informar más rápidamente el nivel de decisión apropiado. Aprendizaje La gente tiene la competencia para extraer conclusiones de los sistemas de información de seguridad operacional y la voluntad de poner en marcha las reformas necesarias. Disposición La gente está preparada para reportar sus errores y experiencias. Responsabilidad La gente está motivada (también recompensada) para proveer información esencial sobre la seguridad operacional. Sin embargo, la línea que diferencia un comportamiento aceptable de un comportamiento inaceptable está claramente definida . Reporte de seguridad efectivo
  36. 36. Tres opciones • Las organizaciones y la gestión de la información – Patológica – Esconde la información – Burocrática – Restringe la información – Generativa – Valoriza la información SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 36
  37. 37. Tres culturas organizacionales posible SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 37 Fuente: Ron Westrum Escondida Eliminados Disimuladas Evitados Encubiertas Restringidas Organización conflictiva Ignorada Tolerados Encapsuladas Permitidos Disculpados Problemáticas Organización burocrática Buscada Entrenados Compartidas Recompensados Analizados Bienvenidas Organización confiable Patológica Burocrática Generativa Información Mensajeros Responsabilidades Reportes Fallas Ideas nuevas Organización resultante
  38. 38. La investigación de seguridad operacional • Con propósitos funerarios – Dejar atrás las pérdidas sufridas – Reinstalar la confianza y la fe en el sistema – Reiniciar las actividades normales – Satisfacer las expectativas políticas • Para aumentar la confiabilidad en el sistema – Aprender acerca de las vulnerabilidades del sistema – Desarrollar estrategias para el cambio – Priorizar la inversión de los recursos SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 38
  39. 39. Investigación • Los hechos – Una aeronave carguera de cuatro motores turbo- hélices de vieja generación opera en condiciones severas de formación de hielo – Se paran los motores 2 y 3 como consecuencia de la ingestión de hielo y siete minutos más tarde falla el motor 4 – La tripulación consigue re-encender el motor Nº 2 – La transferencia de las cargas eléctricas no es posible y el sistema eléctrico revierte a operar sobre las batería SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 39
  40. 40. Investigación • Los hechos – Mientras se trata de realizar un aterrizaje de emergencia, se pierde toda la energía eléctrica – Lo único que queda para la tripulación es el giro direccional de emergencia con energía eléctrica propia, una linterna y los instrumentos del motor con energía propia – La tripulación no puede mantener el vuelo controlado y la aeronave se estrella fuera de control SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 40
  41. 41. Investigación • Constataciones – La tripulación no utilizó el radar meteorológico – La tripulación no consultó la lista de emergencia – La situación requería pensamiento decisivo y acciones claras – Las condiciones enfrentadas excedían la certificación de los motores – La tripulación no solicitó la desviación a un aeródromo más cercano – … SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 41
  42. 42. Investigación • … Constataciones – La tripulación no utilizó la fraseología correcta para declarar la emergencia – Pobre gestión de los recursos de la tripulación (CRM) – Gestión incorrecta de los sistemas de la aeronave – Lista de emergencia – presentación e información visual – Procedimientos de aseguramiento de la calidad de las operaciones de vuelo SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 42
  43. 43. Investigación • Causas – Falla múltiple de motores – No se siguió la secuencia de la lista de emergencia – Acciones de la tripulación en controlar y re-encender los motores – Resistencia por hélices no perfiladas. – Peso del hielo – Pobre CRM – Falta de planes de contingencia – Pérdida de conciencia situacional SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 43
  44. 44. Investigación • Recomendaciones de seguridad operacional – Las autoridades deben recordar a los pilotos el uso correcto de la fraseología – Las autoridades deben encontrar una manera mas efectiva de presentar el material de referencia para a las emergencias SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 44
  45. 45. Investigación • Los hechos – Una aeronave de dos motores turbo-hélice de vieja generación prestando servicios de transporte aerocomercial lleva a cabo una aproximación de no precisión en condiciones meteorológicas marginales en un aeródromo remoto, no controlado y sin radar – La tripulación ejecuta una aproximación directa, sin seguir el procedimiento de aproximación por instrumentos publicado – … SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 45
  46. 46. Investigación • … Los hechos – Al alcanzar la MDA, la tripulación no obtiene las referencias visuales necesarias – La tripulación deja la MDA sin las referencias visuales requeridas y continua al aterrizaje – La aeronave se estrella contra el terreno poco antes de la pista en uso SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 46
  47. 47. Investigación • Constataciones – La tripulación de vuelo cometió varios errores Pero – La integración de la tripulación era legal pero desfavorable teniendo en cuenta las exigentes condiciones del vuelo – Conforme a las prácticas de la compañía, el piloto hizo una aproximación directa lo que era contrario a la reglamentación vigente para estos casos – … SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 47
  48. 48. Investigación • … Pero – La compañía tenía problemas constantes con la interpretación de las reglamentaciones – El nivel de seguridad de la operación no estaba de acuerdo a los requerimientos y exigencias de una operación comercial con pasajeros – El aeródromo no tenía el personal ni los recursos necesarios para asegurar operaciones regulares – … SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 48
  49. 49. Investigación • … Pero – No existían normas para las operaciones de cabotaje – Había falta de supervisión de las instalaciones de los servicios de tráfico aéreo – Las autoridades aeronáuticas no tuvieron en cuenta violaciones anteriores de la compañía – La legislación aeronáutica no estaba actualizada – … SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 49
  50. 50. Investigación • … Pero – Había objetivos en conflicto dentro de las propias autoridades – Había falta de recursos dentro de la autoridad – Faltaba una política aeronáutica en apoyo a la autoridad – Existían deficiencias en el sistema de capacitación y entrenamiento SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 50
  51. 51. Investigación • Causas – Decisión de continuar una aproximación por debajo de la MDA sin contacto visual – Presión operacional – Pobre cultura de seguridad operacional de la compañía SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 51
  52. 52. Investigación • Recomendaciones de seguridad operacional – Recomendaciones operativas Pero – Revisar el proceso de otorgamiento del AOC – Revisar el sistema de entrenamiento – Definir la política aeronáutica a fin que pueda proveer el apoyo necesario a las tareas de la administración aeronáutica – … SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 52
  53. 53. Investigación • … Pero – Actualizar la legislación aeronáutica – Reforzar la reglamentación actual como medida transitoria – Mejorar el sistema de investigación de accidentes y los procesos de inspección de aeronaves y aerovías SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 53
  54. 54. Los errores ... SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 54 … son como los mosquitos
  55. 55. Para combatirlos … SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 55 ... hay que drenar el pantano donde se nutren.
  56. 56. PREGUNTAS Y RESPUESTAS Conceptos básicos de seguridad operacional SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 56
  57. 57. Preguntas y respuestas • P: ¿Cómo se define la seguridad operacional en el Documento 9859 de la OACI? • R: – La seguridad operacional es un estado en el que el riesgo de provocar daños a las personas o a la propiedad, es reducido a, o mantenido por debajo, de un nivel aceptable a través de un proceso continuo de identificación de los peligros y gestión del riesgo SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 57 Transparencia N° 7
  58. 58. Preguntas y respuestas • P: Enumere los cinco bloques con que se construye el accidente organizacional. • R: SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 58 Procesos organizacionales Condiciones latentes Condiciones del lugar de trabajo DefensasFallas activas Transparencia N° 16
  59. 59. Preguntas y respuestas • P: Explique los componentes del modelo SHEL (L). • R: SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 59 Transparencia N° 20  Software  Hardware  Environment  Liveware  Liveware, otras personas S H L L E
  60. 60. Preguntas y respuestas • P: Enumere tres características principales que afectan un reporte de seguridad efectivo. • R: SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 60 Transparencia N° 35 Información La gente tiene conocimiento de los factores humanos, técnicos, organizacionales que determinan la seguridad operacional del sistema como un todo. Flexibilidad Cuando enfrentan situaciones inusuales, la gente ejecuta procedimientos de reporte, adoptando una forma directa de reporte a fin de informar más rápidamente el nivel de decisión apropiado. Aprendizaje La gente tiene la competencia para extraer conclusiones de los sistemas de información de seguridad operacional y la voluntad de poner en marcha las reformas necesarias. Disposición La gente está preparada para reportar sus errores y experiencias. Responsabilidad La gente está motivada (también recompensada) para proveer información esencial sobre la seguridad operacional. Sin embargo, la línea que diferencia un comportamiento aceptable de un comportamiento inaceptable está claramente definida . Reporte de seguridad efectivo
  61. 61. Preguntas y respuestas • ¿Cómo pueden ser caracterizadas las organizaciones en función de la gestión de la información de la seguridad? • R: – Patológica – Esconde la información – Burocrática – Restringe la información – Generativa – Valoriza la información SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 61 Transparencia N° 36
  62. 62. Puntos clave 1. El accidente organizacional 2. Contextos operativos y desempeño humano 3. Errores y violaciones 4. Cultura organizacional y reporte efectivo de seguridad 5. La gestión de la información de la seguridad SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 62
  63. 63. EJERCICIO 02/01 – EL ACCIDENTE DEL AEROPUERTO DE LA CIUDAD DE ANYTOWN (NOTA DE ESTUDIO N° 1) Conceptos básicos de seguridad operacional SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 63
  64. 64. El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown • En las últimas horas de la noche de un viernes de verano, un reactor bimotor con cuatro miembros de tripulación y 65 pasajeros a bordo, se salió de la pista oeste del aeropuerto de Anytown, al intentar un aterrizaje nocturno en la pista cubierta de agua • La aeronave se detuvo en un lodazal, a poca distancia del final de la pista • No hubo heridos entre los miembros de la tripulación ni entre los pasajeros, pero se declaró un incendio que terminó por destruir la aeronave SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 64
  65. 65. El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown • Actividad del grupo – Se designará un facilitador entre los participantes, quien dirigirá las discusiones – Se efectuará un resumen de la discusiones en los rota folios (Flip charts), y un miembro del grupo informará en la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el grupo • Tarea solicitada – Lea el texto relacionado con el accidente de la aeronave de transporte bi-motor a reacción en el aeropuerto de la Ciudad de Anytown – … SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 65
  66. 66. El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown • … Tarea solicitada – De la lectura del reporte del accidente mencionado, debe identificar 1. Los procesos organizacionales que influenciaron la operación y que están bajo la responsabilidad de la dirección superior (Por ejemplo: aquellas personas que son responsables de la asignación de los recursos) 2. Las condiciones latentes en el sistema que son los precursores de las fallas activas 3. Las defensas que debieron haber existido o fallaron debido a que eran débiles, inadecuadas o inexistentes … SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 66
  67. 67. El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown • … Tarea solicitada 4. Las condiciones del lugar de trabajo que pueden haber influenciado las decisiones del personal operativo 5. Las fallas activas, incluyendo los errores y las violaciones • Cuando haya concluido con el análisis anterior, su tarea es completar el Cuadro 02/01 – Análisis (Nota de estudio N° 1) clasificando sus constataciones de acuerdo al modelo de accidente organizacional SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 67
  68. 68. El accidente organizacional SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 68 Procesos organizacionales Condiciones latentes Condiciones del lugar de trabajo DefensasFallas activas
  69. 69. Clasificación: SGC RO 1-JUN-2012 CAISA Consultoría Aeronáutica Integral S.A. de C.V. SMS Sist. Gestión de Seg. Operacional 2 Elaboro: EAQ R1 Junio 1, 2013 69 Sistema de Gestión de Seguridad Operacional (SMS) Módulo N° 2 – Conceptos básicos de seguridad operacional

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