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La Familia como Sistema 
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LA ENTREVISTA FAMILIAR 
La presesión (antes de la entrevista) 
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En la primera y segunda infancia, el crecimiento y desarrollo psicológico son difíciles de 
diferenciar de la maduración d...
manifestaciones de inseguridad e imágenes cambiantes de sí mismo. Los adolescentes 
reflejan en su conducta tanto al niño ...
adultos y una de ellas es que, a medida que aumenta la edad, los cambios fisiológicos 
tienen más relación con los psicoló...
psicóloga de la Universidad Complutense de Madrid, quien en el prólogo del libro La 
Madurez Personal: Perspectivas desde ...
las edades y el número de los hijos de la pareja. La Organización Mundial de la Salud 
también tiene su propia clasificaci...
a veces divididas entre el deseo de dedicar más tiempo a sus hijos y las exigencias de su 
trabajo profesional fuera de ca...
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esperadas, como el nacimiento de un hijo, la marcha de éstos de casa y la enfermedad 
crónica en un familiar anciano. 
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h. Tipos de interacción más frecuentes. 
Presiones evolutivas contemporáneas y adecuación de la organización familiar a 
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Apuntes de terapia familiar sistemica

  1. 1. HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN FAMILIAR: TEORÍA GENERAL DE LOS SISTEMAS APLICADA A LA FAMILIA Tradicionalmente, las ciencias exactas han sido progresivamente analíticas. Cuando algo no podía ser adecuadamente explicado, se diseccionaba en partes más pequeñas; si estas nuevas partes tampoco eran entendibles, nuevamente eran fragmentadas. Y así hasta que pudieran ser definitivamente comprendidas. Y reproducidas. La ilusión de este método como el único fiable, por lo menos, el más fiable, hizo que las ciencias de la salud diseccionaran cada vez más el organismo humano (aislándolo, además, de su entorno vital). Frente a lo propuesto por la teoría analítica surge la teoría general de los sistemas como un intento de comprender el funcionamiento de los organismos de una forma global. No desarrollaremos en este momento las bases de la epistemología sistémica, pero sí haremos alusión a aquellos conceptos que son aplicables a la familia. Empezaremos definiendo lo que es un sistema abierto y cuáles son sus propiedades, para luego centrarnos en la familia como un sistema abierto. Un sistema es un conjunto de unidades interrelacionadas entre sí, cada una de ellas con: diferente nivel de complejidad, límites de permeabilidad variables, sistema de comunicación interno, y medio de comunicación con el exterior. La mayoría de los sistemas son abiertos ya que establecen algún tipo de intercambio con su entorno; sin embargo, se podría hablar de sistemas cerrados en aquellos casos en los cuales el intercambio sería escaso o prácticamente nulo. Ahora veamos cuáles son las propiedades de los sistemas abiertos: 1. Totalidad, y su corolario no sumatividad. El todo es más que la suma de sus partes; esto es: existen ciertas propiedades del sistema que derivan no sólo de los elementos en sí mismos, sino de la forma en que estos se relacionan. Cada una de las partes de un sistema está relacionada de tal forma con las demás que un cambio en una de ellas desencadena un cambio en todas y cada una de las demás y, por tanto, en el sistema como un todo. 2. Homeostasis. La homeostasis es el estado interno de un sistema que se mantiene relativamente constante mediante la autorregulación. Define la estabilidad del sistema o su estado de equilibrio y su tendencia a mantenerse estable mediante dos formas diferentes:- Retroalimentación positiva que tiende a modificar la estructura y funcionamiento del sistema produciendo crecimiento y diferenciación. Retroalimentación negativa que tiende a mantener el sistema estable proporcionando unión, sentido de pertenencia y apoyo. 3. Equifinalidad/multifinalidad. El concepto de equifinalidad defiende que el estado de un sistema está determinado por la naturaleza de la relación (proceso) y no por sus condiciones iniciales, de manera tal que, distintas condiciones iniciales pueden llevar a un mismo estado del sistema. El concepto opuesto, el de multifinalidad, hace referencia al hecho de que desde un mismo punto inicial se puede llegar a diferentes estados finales. 4. Calibración. La regulación por calibración consiste en el pasaje del sistema de un estado a otro (se la puede comparar con el modelo del termostato) y se constituye por las reglas que gobiernan la estabilidad del sistema.
  2. 2. La Familia como Sistema  Como hemos mencionado anteriormente, las propiedades que acabamos de exponer en relación con los sistemas abiertos son aplicables a la familia. Así, la familia como un todo es más que la suma de sus partes (totalidad/no sumatividad) ya que no depende sólo de las individualidades de sus miembros sino de las relaciones que entre ellos mantienen. Por tanto, la aparición de un síntoma o enfermedad en uno de los elementos del sistema familiar afecta a todos los demás miembros del sistema. Esto es importante ya que puede complicar determinados cambios de hábitos propuestos por el médico para un individuo al repercutir en el resto de la familia. De la misma manera, la familia tiene tendencia a auto regularse con mecanismos de dos tipos: el de crecimiento/cambio frente al de autorregulación/homeostasis. La alternancia de estas dos fases señala el grado de adaptabilidad del sistema mientras que la maximización de una de ellas nos puede anticipar la aparición de alguna crisis. En algunos casos, la enfermedad en uno de los miembros de la familia puede ser un mecanismo de autorregulación al que apela el sistema en aras de su cohesión, como una alternativa reguladora que presiona en dirección de la estabilidad. Ambos conceptos, adaptabilidad y cohesión, serán explicados más adelante. La visión sistémica de la familia nos ayudará a comprender que las relaciones que se dan entre los diferentes miembros tienen una causalidad circular, es decir, nadie es culpable y nadie es víctima. Todos, paciente y familia, juegan el mismo juego desempeñando cada uno su papel. El enfoque por parte del profesional desde esta perspectiva favorecerá una actitud neutral en su trabajo a la hora de decidir abordar e intervenir cualquier sistema familiar en particular. Quizás podamos empezar a "pensar de forma sistémica", abrir el ángulo y relacionar los síntomas físicos con los psicológicos dentro de un contexto más grande, la familia. A nosotros nos gusta comparar a la familia en cuanto sistema abierto, metafóricamente, como la familia como un grupo de personas, todas ellas en un bote. Parece fácil de entender que cuando algún individuo nuevo entra en él, el bote se desequilibra. Este caso pudiera equipararse con el sistema familiar cuando nacen los hijos o cuando el abuelo "itinerante" viene a pasar "un tiempo" en casa "porque le toca". Para que el bote consiga su equilibrio anterior (o incluso, un nuevo equilibrio/calibración del sistema), las personas que en él se encuentran tienen que moverse. Llevado a la familia, para integrar al nuevo miembro en el sistema, el resto de familiares tiene que asumir nuevos y diferentes roles (tienen que evolucionar, esto es, "moverse"). Igualmente, "cuando alguien sale del bote" (podemos pensar en la familia lanzadera o en plataforma de despegue, incluso cuando por alguna enfermedad uno de los miembros del sistema familiar fallece), nuevamente éste entra en crisis y su equilibrio se trastorna. El periodo de transacción de una fase a otra se realizará con ajustes, esto es, cambio en las funciones del resto de los miembros del sistema familiar. Este ejemplo sería válido para todas y cada una de las etapas del ciclo vital familiar. Como ejercicio se nos ocurre animaros ahora a pensar todas aquellas situaciones que pueden alterar el funcionamiento de la familia, y de qué modo se enfrentan a ellas los diferentes miembros del sistema. Resumiendo, la familia es un sistema abierto, estable, gobernado por reglas y con límites que van desde los muy rígidos (padres inflexibles que imponen normas rigurosas) hasta los muy difusos donde cada uno hace lo que le da la gana; con una
  3. 3. historia, inmerso en un suprasistema y compuesto por subsistemas. Dentro de los sistemas se pueden apreciar pequeños subconjuntos formados por elementos del mismo sistema que se relacionan entre sí; es lo que conocemos con el nombre de subsistema. Así, un subsistema es un conjunto de elementos agrupados en torno a una misma función o cualidad. En el marco de los subsistemas, los patrones de interacción que se manejan no son válidos para el sistema familiar en su conjunto. También en la familia, los individuos que la componen pertenecen a varios subsistemas a la vez, en los que aprenden y desarrollan habilidades bien diferenciadas. Pensando en términos de familia, ¿qué subsistemas crees que podemos encontrar dentro de ella? Básicamente son tres los subsistemas que tendremos que valorar a la hora de realizar un abordaje familiar: - El subsistema conyugal. - El subsistema parental (o parento-filial). - El subsistema fraternal. La evaluación de los subsistemas familiares proporciona un rápido cuadro diagnóstico de la familia, en función de la cual se orientarán las intervenciones terapéuticas. 1) Subsistema conyugal, el formado por la pareja. Es el eje en torno al cual se forman todas las relaciones. Con el subsistema conyugal comienza y termina la familia, y lleva implícitos tareas de complementariedad y de acomodación mutua, en los que cada miembro debe adaptarse para formar una identidad en pareja, un "nosotros" que va más allá del "tú" y "yo". (Es el "uno más uno son tres" que menciona Phillippe Caillé, haciendo clara referencia a la pareja como argumento singular claramente diferenciado de las dos personas que la forman, como un ser vivo que teje su propia historia). Posee funciones específicas, vitales para el funcionamiento de la familia, como son el brindarse apoyo y seguridad, mostrarse afecto y tener relaciones sexuales satisfactorias. 2) Subsistema parental (o parento-filial), el formado por padres e hijos. Representa el poder ejecutivo y ejerce las funciones organizativas básicas. En este subsistema son básicos los principios de autoridad, jerarquía y diferenciación de sus miembros, con la necesidad de compartir sentimientos de unión y apoyo. Los padres deberán valorar a cada hijo como los seres únicos e irremplazables que son, sin compararlos entre sí, a la vez que les ofrecen igualdad de alternativas y de oportunidades sin ningún tipo de diferenciación a causa del sexo. Actualmente, en la sociedad en la que vivimos, cada vez hay más familias con un solo hijo, por lo que es importante que los padres, por una parte, fomenten la relación de éste con otros niños, además de que la pareja limite las entradas del hijo a la relación conyugal. 3) Subsistema fraternal, el formado por los hermanos. Es el primer laboratorio social en el que los niños aprenden a relacionarse con iguales (compartir, negociar, rechazar). Las relaciones entre hermanos son muy significativas y constituyen un auténtico campo de aprendizaje donde se ensayan la competición, pero también la cooperación y la negociación. La competición entre hermanos es una fuente potencial de conflictos, pero también de emulación constructiva, ya que los hermanos evolucionan gracias a la relación que hay entre ellos, y al afán por diferenciar su propia identidad en el sistema familiar. La generosidad será una cualidad que también habrán de incorporar en sus relaciones con los
  4. 4. demás. Algunos autores describen otros subsistemas que según ellos van surgiendo a lo largo de la evolución del ciclo vital familiar, producto de las interacciones relacionales de sus miembros tales como el subsistema de cuidados mutuos (en el que los miembros de la familia se cuidan tanto emocional como físicamente); el subsistema afectivo-empático (en el que los miembros expresan sentimientos entre sí y se identifican con las vivencias y emociones de cada uno); el subsistema sensorio-sexual (que incluye el contacto físico entre todos los miembros de la familia y el contacto sexual entre los padres); el subsistema comunicacional (con expresión verbal o no verbal de mitos, historia, ideas). Desde la perspectiva sistémica se ha demostrado que el abordaje de individuos aislados, sin tomar en cuenta su contexto más cercano, ofrece una percepción errónea de lo que está ocurriendo. Nuestros pacientes, al igual que todos nosotros, nos encontramos inmersos en una trama de relaciones humanas y sus consecuencias recíprocas, interaccionando una y otra vez. Esto lleva a la transformación de un modelo de pensamiento lineal de causa-efecto, a un modelo de pensamiento sistémico o de causalidad circular. Las premisas de la teoría sistémica deducen que un sistema en su conjunto es cualitativamente diferente de la suma de sus elementos individuales y que por tanto, "se comporta" de forma distinta, llamando estructura a la totalidad de las relaciones que se dan en su interior. Por regla general, los sistemas forman parte de macrosistemas a la vez que ellos mismos en su interior incluyen sistemas más pequeños o microsistemas, lo que constituye una jerarquía de sistemas. Tradicionalmente, el individuo ha sido observado como una unidad, aun cuando dentro del marco de la Terapia Familiar al igual que desde la Atención a la Familia, la persona se descubre como una parte de un sistema mayor constituido por la familia. Esta nueva perspectiva modifica las teorías explicativas sobre el comportamiento humano. Al ampliar el marco teórico, los síntomas del individuo no pueden ser considerados sólo el producto de reacciones internas sino el resultado de las pautas de relación del paciente con los diferentes miembros del sistema familiar. Dentro de la terapia familiar mencionaremos los tres principios básicos de la terapia sistémica o modelo de la Escuela de Milán, para luego hablar más detenidamente del modelo estructural. DIAGNÓSTICO SISTÉMICO El modelo milanés se basa en la teoría de la comunicación desarrollada por Watlazwick, y explica cómo, en algunos casos, los síntomas cumplen una función específica dentro del sistema familiar. El trabajo empieza con la formulación de presunciones explicativas sobre lo que puede estar ocurriendo dentro de la familia (hipotetización), las cuales luego serán verificadas en el transcurso de una entrevista familiar. Mediante la participación de todos los asistentes, cada miembro de la familia tiene libertad para expresar su opinión sobre las relaciones y las dificultades existentes, lo cual ayuda a compartir diferentes perspectivas sobre el problema y la contribución de todos al mantenimiento o resolución del mismo (circularidad). Mientras tanto, el terapeuta conserva el mismo grado de proximidad y
  5. 5. distanciamiento con todos los miembros del sistema familiar mostrándose empático con todos ellos (neutralidad). DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL: El modelo estructural propuesto por Salvador Minuchin contribuye a la comprensión sobre lo qué puede estar ocurriendo en el paciente y su familia, dentro del ámbito de la Atención Primaria. Toda familia tiene una estructura, la cual incluye el conjunto de demandas funcionales que organizan los modos en que interactúan los miembros del sistema familiar. Una familia es un sistema que opera a través de pautas transaccionales, las cuales soportan el sistema. Las pautas repetidas acerca de qué manera, cuándo y con quién relacionarse constituyen las llamadas pautas transaccionales. De hecho, la razón de este modelo se encuentra en el concepto de familia funcional., en base a su adaptabilidad y cohesión, insistiendo en la jerarquía, los límites, y la existencia o no de coaliciones dentro del sistema. Los siguientes son algunos conceptos claves de este modelo: 1. Jerarquía. Define la función del poder y la diferenciación de roles de padres e hijos. Desde esta perspectiva, se considera que una jerarquía clara e inequívoca es el requisito previo necesario para la funcionalidad de la familia. Así, la inversión de los roles padres-hijos de forma sostenida (parentalización) se considera patológica. 2. Límites. Incluye las reglas que determinan qué miembros de los diferentes subsistemas participan y de qué manera. Así mismo, se considera que los procesos de demarcación de límites (o fronteras) entre los individuos, entre los subsistemas familiares y entre la familia y el entorno revisten una importancia capital. Los límites pueden ser totalmente rígidos (padres inflexibles que imponen normas rigurosas familias aglutinadas) hasta los muy difusos (donde cada uno hace lo que le da la gana/familias desligadas). 3. Alianzas y coaliciones. Con el término alianza hacemos referencia a uniones relacionales positivas entre ciertos miembros del sistema familiar mientras que las coaliciones son uniones relacionales de dos o más miembros contra un tercero. La alianza entre los padres, por ejemplo, automáticamente los convierte en equipo parental. Por el contrario, cuando las coaliciones traspasan las fronteras generacionales, se produce una perturbación en la jerarquía familiar. 4. Adaptabilidad. La adaptabilidad es la capacidad de un sistema, en este caso el familiar, para sobrevivir transformándose a lo largo de su ciclo vital. Como es de suponer es un proceso dinámico y depende de los circuitos de retroalimentación que antes hemos visto. La valoración de la adaptabilidad nos proporciona una idea de la capacidad de la familia para modificar sus pautas transaccionales para garantizar el cambio y el crecimiento de todos sus miembros, manteniendo cierto grado de estabilidad en el sistema. 5. Cohesión. Algunos autores han definido la cohesión familiar como "el lazo emocional que tienen los miembros de la familia entre sí". En la evaluación de la familia, esta dimensión pone de manifiesto el equilibrio que guardan la proximidad y la distancia en las dificultades por las cuales atraviesa la familia a lo largo de su ciclo vital. La valoración de la cohesión nos da una idea de cuan próximos están, unos de otros, los miembros de una familia existiendo cuatro niveles de cohesión: muy bajo o desapego, de bajo a moderado o separación, de moderada a alta o conexión, y un nivel muy alto de cohesión o apego excesivo. Desde este modelo, el médico de familia guiará su estrategia hacia la consecución de la
  6. 6. jerarquía perdida apoyando el liderazgo de los padres; la restitución de las fronteras hacia unos límites flexibles y permeables; el reconocimiento y promoción de los recursos internos de la familia; y el apoyo hacia todos los miembros de la familia; todo ello con el fin de conseguir una estructura familiar más funcional. APLICACIÓN DE LOS CONCEPTOS ENUNCIADOS Ya hemos visto que la tensión y el cambio son parte del funcionamiento normal de una familia. Sólo cuando la habilidad de ésta para afrontar tales situaciones ha llegado al límite, las necesidades de sus miembros están constantemente insatisfechas y el funcionamiento de la familia se rompe. Por tanto, el grado de funcionalidad de una familia vendrá dado por su capacidad para mantener un equilibrio entre la tendencia al cambio y la tendencia a la homeostasis. Así, una familia funcional es aquella capaz de adaptarse a los cambios necesarios a lo largo del proceso vital: crecimiento y envejecimiento; incorporación y pérdida de miembros de la familia; oscilaciones en el estado de salud; el estrés ambiental; circunstancias todas ellas que ponen a prueba habitualmente la funcionalidad familiar. Y una familia disfuncional será aquella incapaz de responder a las necesidades de sus miembros y de afrontar con éxito los cambios y tensiones de su entorno. El conocer los ciclos de la vida, tanto el individual como el familiar, permite al médico de familia predecir las crisis normativas o de transición e intervenir anticipadamente en las no normativas o accidentales, antes de que aparezca la disfunción familiar. Muchas de nuestras consultas por síntomas vagos o mal definidos corresponden en la práctica a conflictos individuales o dentro de la familia, en los que la queja somática no es sino el emergente de un problema en la evolución de sus ciclos vitales. Esto es el paso de una fase a la siguiente sin haberse cumplido las expectativas, ni desarrollado las tareas de la etapa precedente, ni realizado los ajustes emocionales (lo que conlleva una mayor dificultad de adaptación funcional ante la nueva situación que se hace insostenible). Las familias difieren mucho en la manera en qué se organizan. Por tanto es importante destacar que cuando una familia acude buscando ayuda sólo lo hace para modificar alguna situación que le desborda, nunca para cambiar toda su estructura. Pretender que un sistema transforme totalmente su organización es uno de los errores que más a menudo conducen al fracaso en el trabajo con familias. Si es posible, en cambio, variar alguna de sus áreas de funcionamiento con lo que el sistema preserva su identidad sintiendo que mantiene el control de la situación. Por todo ello es lógico pensar que el trabajo del médico dependerá de las peculiaridades de cada familia en particular a la hora de promover algún cambio, además de las posibilidades y los recursos con los que ésta cuente. Un modelo de orientación familiar aplicable en el ámbito de la Atención Primaria debería de reunir las siguientes características: ser lo suficientemente simple y lo suficientemente amplio; realizado en poco tiempo y orientado a corto plazo; y centrando el abordaje en la queja que motiva la consulta. Este enfoque va más allá del síntoma por el que el paciente ha acudido a la consulta e intenta introducir al profesional en un tipo de abordaje más amplio. La sistematización que a continuación se propone, desarrollando el modelo de entrevista familiar de Campbell, McDaniel y Seaburn, espera facilitar el estudio de las familias para la valoración de las mismas.
  7. 7. LA ENTREVISTA FAMILIAR La presesión (antes de la entrevista) A. El escenario: elegir la persona de contacto, establecer el objetivo de la entrevista, decidir qué personas van a acudir y acordar la cita. B. El genograma: preparar o revisar el genograma estableciendo la fase del ciclo vital en que se encuentra la familia y cada uno de sus componentes. C. Las hipótesis: establecer la agenda del médico, formular hipótesis tentativas de trabajo sobre cómo funciona la familia y decidir una estrategia para conducir la entrevista. La sesión (durante la entrevista) Fase 1: Socialización - Saludar a la familia favoreciendo su acomodación en la sala, permitiendo a todos los asistentes sentirse cómodos desde el inicio de la entrevista hablando con cada uno de ellos. Fase 2: Establecimiento de los objetivos - Preguntar al grupo qué piensan que es imprescindible hacer ese día; traducir cada objetivo de forma que quede claro, conciso y realista; proponer cualquier otro objetivo que consideren importante; establecer prioridades entre los objetivos. Fase 3: Discusión del problema - Solicitar a cada participante su punto de vista animando a los miembros de la familia a ser específicos y a aclarar sus pensamientos; mantener una postura empática y no crítica con cada persona; reafirmar la importancia de cada contribución personal; no dar consejos ni interpretaciones (aunque sean solicitados) y bloquear las interrupciones persistentes si se producen. - Exhortar al paciente identificado y a su familia a preguntar cualquier cosa que les parezca. - Averiguar cómo ha resuelto la familia, antes, otras situaciones similares. Fase 4: Identificación de recursos - Identificar los recursos de la familia y sus fuentes de ayuda así como reconocer y poner a la disposición los recursos sanitarios y comunitarios disponibles. Fase 5: Organizar el plan - Esclarecer el rol de cada persona en el cumplimiento de un plan de manejo de la queja, elaborado de mutuo acuerdo y de una forma negociada, estableciéndose claramente la contribución de cada miembro de la familia. - Discutir la posible derivación, si es pertinente.
  8. 8. - Aclarar cualquier interrogante final y acordar reuniones sucesivas, si son necesarias. - Agradecer a todos su presencia y concluir la entrevista. La postsesión (después de la entrevista) -Revisar el genograma y las hipótesis, completándolo y modificándolas. - Escribir el resumen de la entrevista: asistencia (quién asistió y quién no asistió); lista de problemas (que preocupan a la familia y que preocupan al médico); valoración funcional de la familia (diagnóstico sistémico y estructural); recursos con que cuenta la familia; plan de tratamiento (medicación, tareas que deben realizar el paciente y los familiares); próxima cita. Dos consideraciones antes de dar por finalizada esta parte del capítulo. "Pensar en términos de familia" no significar sustituir al paciente por la familia como "unidad de cuidados", de la misma manera que aplicar el pensamiento sistémico no establece olvidarse de lo orgánico por decirlo de alguna manera, para centrar toda la atención en lo relacional. "Pensar en términos de familia" centra su atención en el paciente orientado a su contexto más cercano, esto es, la familia. Y el hecho de "pensar en términos de familia" nos exime de tener que convocar al resto del sistema familiar, si así lo creemos conveniente. Desde la perspectiva sistémica, y a través de preguntas circulares podemos obtener información de lo que ocurre en la familia teniendo enfrente solo al paciente. De cualquier manera, invitaríamos a nuestros lectores a animarse a empezar entrevistando a díadas, por ejemplo, a los dos miembros de la pareja, a un padre y su hijo adolescente, al subsistema de hermanos, ya que consideramos que el trabajo es mucho más enriquecedor no sólo para el profesional sino para los miembros del sistema que acuden a la entrevista familiar: reconocer el conflicto, tomar conciencia de sí mismos y de cómo son percibidos por los demás, la posibilidad de expresar opiniones diferentes e incluso sus expectativas en lo que a su familia se refiere, son algunos de los beneficios nada desdeñables del modelo. Y sabiendo que el tiempo puede ser la última y gran excusa para "escapar" de nuestra responsabilidad de realizar atención familiar, vamos a transcribir los resultados de una sugestiva investigación en este sentido. LA FAMILIA Concepto. Aunque el término familia se ha definido de distintas formas, el grupo formado por marido, mujer e hijos sigue siendo la unidad básica y mayoritaria en la cultura de Occidente. Conserva aún la responsabilidad de proveer de miembros nuevos a la sociedad, socializarlos y otorgarles apoyo emocional y físico. Por otra parte, la familia es la institución básica de la gran mayoría de las sociedades humanas y representa el fundamento lógico de todo desarrollo cultural. Sin embargo, la naturaleza cambiante de la familia en nuestra sociedad actual plantea la necesidad de un enfoque más amplio. Así, pudiera parecer un error identificar a la familia como sólo un grupo de sujetos con una unión particular, y pensar en la familia nuclear
  9. 9. convencional compuesta por el padre, la madre y los hijos. Si el término de familia se define más bien como un grupo de sujetos íntimamente relacionados, que comparten una historia y un futuro (Ramsom y Vandervoort), se permite que la estructura del grupo varíe sin que cambie su función esencial, admitiéndose la posibilidad de que se encuentren incluidas como tales otras clases de agrupaciones relacionales. Funciones de la familia. Cada miembro de una familia tiene necesidades físicas, psíquicas y sociales, pero al mismo tiempo la sociedad ha puesto sobre cada individuo ciertas expectativas, obligaciones y demandas. Las funciones de la familia son las responsabilidades fundamentales de las estructuras familiares que determinan la supervivencia familiar. Los problemas de ajuste que tienen las familias están relacionados con su capacidad para llenar las funciones básicas que la sociedad espera de ellas, y por ello es importante determinar no sólo si la familia cumple estas funciones, sino los mecanismos que utiliza para cumplirlas. Se han descrito un buen número de tipologías y de ellas, vamos a especificar cinco funciones como las esenciales (según Shires): 1) Socialización: interacción mediante la cual el individuo aprende los valores sociales y culturales que hacen de él un miembro activo de su familia y, por ende, de la sociedad. Dicho de otro modo, la socialización trata de transformar en un tiempo determinado, a un niño totalmente dependiente de sus padres en un individuo autónomo, con plena independencia para desarrollarse en la sociedad. Los estudiosos de la familia han colocado a la madre como el educador primario de ésta, con la responsabilidad de socializar a sus hijos en la etapa lactante y preescolar, constituyéndose el padre como un soporte a sus acciones. Posteriormente, la responsabilidad de socializar es compartida por las guarderías, los parientes y los profesores, la Iglesia, los clubes, etc. Parte del proceso de socialización involucra la adquisición de conceptos y actitudes de salud. Una forma de medir si una familia es funcional o no consiste en valorar los logros del proceso de adaptación social. 2) Cuidado: significa cubrir las necesidades físicas de los miembros de la familia, es decir, alimentación, vestido, seguridad física, acceso a los sistemas de salud. La respuesta a las demandas de cuidado depende no sólo del acceso que tengan las familias a los recursos de salud, por ejemplo, sino también del nivel de conocimientos de las familias para conocer qué servicios le son accesibles y cómo usarlos. 3) Afecto: significa cubrir las necesidades afectivas de sus miembros con ánimo, cariño y soporte moral. Se dice que el padre desempeña un papel más de instrumento en la familia, en cuanto al establecimiento de esperanza y estándares de esfuerzo, y que la madre responde más a las necesidades emocionales de la familia. Aunque esta generalización puede ser básicamente verdadera, también es cierto que los varones, progresivamente, van adquiriendo responsabilidades afectivas mayores. 4) Reproducción: implica proveer de nuevos miembros a la sociedad. Históricamente, el matrimonio como una institución legal es designado para regular y controlar el ambiente sexual y la reproducción. La educación sexual ha sido reconocida como una parte importante de la socialización en los niños, pero aún existen controversias tanto en el ámbito de ella en los sistemas escolares como a nivel médico, por lo que se desconoce el
  10. 10. consejo adecuado que se debe impartir al paciente, generalmente por falta de entrenamiento. 5) Estatus: expresión mal utilizada frecuentemente, ya que su definición implica sustantivo en la diplomacia para indicar el estado de cosas en un determinado momento. Posiblemente su uso indebido provenga de la traducción del inglés, donde status significa condición, estado, reputación y antepuesto al vocablo symbol (status symbol), símbolo de prestigio. Para nosotros resultará más correcto hablar de nivel socioeconómico, entendiéndose esta función como la responsabilidad que tiene la familia de transferi r derechos, tradiciones y experiencias educacionales que permitan a cada uno de sus miembros asumir una vocación consistente con sus expectativas. Los niños garantizan la inmortalidad o la perpetuación social de nombre y tradiciones. La familia socializa al hijo dentro de una clase social y destila en él todas sus aspiraciones relevantes; uno de los problemas que de ello resulta es que lo que esperan los padres muchas veces excede la habilidad de los hijos, ignorándose entonces las necesidades básicas de los mismos. Cuidado y afecto, aunque se pueden separar desde el punto de vista conceptual, no es fácil distinguir uno del otro, si bien ambos forman parte del proceso de socialización. Cuando ésta es insuficiente puede dar por resultado un estado de privación, que haría que el individuo sea menos capaz de responder desde el punto de vista afectivo a los demás. Diversos autores han intentado interrelacionar estos conceptos en las descripciones de las necesidades humanas básicas. Uno de los paradigmas más utilizados es el de Maslow, quien distingue entre cinco tipos de necesidades. Maslow cree que las dos primeras, esto es, las que se encuentran en la base de la pirámide, tienen que ser satisfechas antes de que se puedan expresar en su totalidad las necesidades psicosociales. Si no se satisfacen las necesidades físicas y de seguridad básicas de un grupo, no podemos esperar que el grupo tenga amor propio y se enfrasque en actividades de autorrealización. Las funciones de la familia pueden ser divididas, a su vez, en funciones nutricias, que incluyen las de seguridad afectiva y de aceptación; y funciones normativas, que serían las de orientación y estímulo y las de ejercicio de la autoridad racional. (Algunos psicoanalistas llaman a las primeras funciones de maternaje y a las normativas, funciones de paternaje, relacionándolas de forma connatural con la condición biológica y psicosocial de la figura materna o paterna en su caso, no siendo privativas de ella). A pesar de que la evolución de la sociedad obliga a ampliar estos conceptos y a compartir roles, hasta no hace tanto, éstos estaban más rígidamente delimitados. LA EXPLORACIÓN FAMILIAR: La atención familiar requiere un esfuerzo de investigación y valoración de la familia que permita intervenciones planificadas. La exploración familiar se dirige a identificar y valorar tanto el impacto que el problema del paciente tiene en la vida de los otros miembros del sistema familiar como las influencias que van a tener las relaciones entre ellos en el surgimiento y curso del problema. En este apartado vamos a tratar los datos mínimos familiares que deben ser recogidos de rutina por el médico de familia, cuando el profesional desea realizar una evaluación específica, y los aspectos a incluir en ésta.
  11. 11. El genograma El primer paso para conocer y comprender lo que puede estar ocurriendo en el sistema familiar es identificar a los diferentes miembros que lo constituyen. A nuestro entender, el procedimiento ideal para obtener y registrar esta información sobre la estructura familiar es el de completar el árbol genealógico de la familia dentro de una sistemática como puede ser la del genograma. El genograma es un sistema de registro de información sobre la composición familiar, que a través de una serie de símbolos convencionales, resume gráficamente la estructura de una familia: sus antecedentes patológicos, patrones de comportamiento y problemas psicosociales. Es una técnica útil que permite organizar la información referente a la familia en estudio, entender los patrones multigeneracionales del sistema familiar y recoger datos para la elaboración de hipótesis diagnósticas. Una vez incluido dentro del historial médico, entre el 91 y 96 por ciento de los datos pueden ser interpretados correctamente por un médico con sólo revisar la ficha, incluso si no conoce a la familia. El genograma fue desarrollado por Murray Bowen (1978) como una herramienta de evaluación de su teoría: ..."los síntomas son resultantes de conflictos no resueltos con la familia de origen y son trasmitidos a través de las generaciones". Las aportaciones del genograma y su interpretación van a depender del tipo de decisión clínica que debamos tomar en los siguientes tres niveles: En la prevención nos puede ayudar a averiguar enfermedades, tanto de conocida transmisión genética (diabetes mellitus, talasemia) como trastornos de carácter psicosocial (alcoholismo, depresión), que tienen tendencia a repetirse en la familia. El tenerlo presente nos puede facilitar la prevención, el diagnóstico precoz y adecuar el consejo a la etapa del desarrollo individual o familiar en que se encuentra el paciente o su familia. En el diagnóstico nos va a ayudar en la realización de un análisis desde el punto de vista biopsicosocial, esto es, una hipótesis sistémica de la demanda. Así podremos valorar cómo puede estar influyendo la historia familiar en su actual enfermedad y qué creencias sobre la salud pueden tener el paciente y su familia. En el tratamiento nos orientará en aquellos factores familiares que van a facilitar o complicar un tratamiento determinado y en el soporte familiar que va a tener a la hora de realizarlo. El genograma según Like, nos proporciona información de la composición familiar, etapa del ciclo vital de la familia, patrones transgeneracionales, experiencias vitales, relaciones y desequilibrios en la familia. El genograma, pues, es como un 'retrato familiar', un sistema de registro para la historia clínica sobre la composición familiar, donde se recogen datos demográficos (edad, sexo, tipología familiar) además de ilustrarnos acerca del ciclo vital familiar, de las relaciones afectivas entre los diferentes miembros y de sus recursos. Es un instrumento de trabajo
  12. 12. de gran utilidad para el médico de familia, ya que permite conocer de una forma gráfica y rápida, datos biomédicos y patrones de comportamiento del paciente y de todo el contexto familiar a lo largo de varias generaciones. Como todo instrumento, el genograma no está desprovisto de desventajas siendo las más importantes el hecho de que la información sea estática, lo que nos obligará además de a ponerle fecha de realización, revisarlo periódicamente, y el tiempo de elaboración (entre cinco y 20 minutos) que puede aliviarse si se completa en sucesivas visitas, lo que a su vez logrará que la información sea más completa. Algunos médicos realizan genogramas como una parte habitual en la toma de datos de los nuevos pacientes a la hora de preguntar sobre sus antecedentes, familiares y personales, y sobre sus hábitos, lo cual supone un importante ahorro de energía además de una substancial fuente de información. En cuanto a la técnica responderemos primero a varias preguntas. La primera que surge cuando se realiza un genograma es quién debe realizarlo. Puede ser elaborado por el personal sanitario (médico/enfermera), en colaboración y en presencia del paciente. La segunda pregunta es cuándo debe elaborarse. Lo ideal, en el momento que nuestros pacientes acuden por vez primera a la consulta. Necesario, en las transiciones de las diferentes etapas del ciclo vital. Fundamental, ante síntomas mal definidos y/o de larga evolución. La tercera pregunta es dónde se debe registrar. Como parte de la historia médica en un folio en blanco o en algún formato prediseñado para tal fin. La cuarta pregunta es qué debe incluir. Los componentes esenciales de un genograma son los descritos por Rakel: tres o más generaciones; correcta identificación de los miembros de la familia y de su sexo; año de nacimiento de cada uno; fallecidos incluyendo año o edad y causa; enfermedades o problemas significativos de sus miembros; indicación de los miembros que viven juntos en el mismo domicilio; fechas de matrimonios y divorcios; anotar el primer nacimiento a la izquierda y los sucesivos a la derecha; símbolos que simplifiquen la visibilidad; claves que permitan identificar los símbolos. ¿Cómo realizar el genograma? Para facilitar la lectura del genograma y una correcta interpretación es conveniente seguir unas normas aceptadas por todos a la hora de llevarlo a cabo, debiendo tener en cuenta las siguientes consideraciones: 1. El año del nacimiento se debe escribir a la izquierda del símbolo de cada individuo, el año completo (1957) o los dos últimos dígitos precedidos de un apóstrofe ('57). 2. Siempre que sea posible, el hombre se colocará a la izquierda y la mujer a la derecha; y los hijos de mayor a menor, de izquierda a derecha. 3. En los fallecidos se hará constar dentro del símbolo la edad y a la derecha del mismo, el año de la muerte. 4. La causa del fallecimiento irá precedida de una cruz. 5. Deben limitarse con un círculo aquellos individuos que convivan juntos. 6. Las relaciones interpersonales, cómo interaccionan los diferentes miembros entre sí, también se pueden representar usando los símbolos convencionales.
  13. 13. 7. Se pueden representar situaciones de dominio o de valor dentro de la unidad familiar agrandando los símbolos que corresponden a los individuos con una mayor fuerza del ego. 8. Se deben incluir otros individuos que, aunque no pertenezcan a la unidad familiar, hayan establecido vínculos que repercuten o puedan repercutir en la función familiar. 9. Las relaciones múltiples, tanto las actuales como las del pasado, también pueden ser representadas. Sin embargo, su representación agrega algo de complejidad al genograma. En la Figura 5 se dibujan alguna de estas situaciones especiales. Naturalmente no en todos los genogramas hay que hacer hincapié en toda la información aquí recogida. Una norma básica es tener presente que la Atención Primaria es una atención longitudinal y que tarde o temprano el paciente volverá, con lo que el genograma se puede realizar en varias sesiones, sin agobios. Realizar genogramas de calidad es cuestión de práctica. Quizás pueda parecer difícil planteárselo al paciente en el seno de una consulta. Sin embargo, existen determinadas técnicas de apoyo narrativo que podemos utilizar en la consulta para plantear al paciente la realización del genograma de su familia, así: "Me parece que conozco muy poco de usted, ¿qué le parece si me cuenta algo sobre usted y su familia?" o bien "... Con este tratamiento parece que avanzamos poco… Quizá si intentamos otra forma de abordar su problema conseguiríamos algo más beneficioso… ¿qué le parece si me cuenta cómo afectan estos problemas a su familia?, ¿por quién empezamos?". Una vez que el paciente 'otorga' el permiso para realizarlo, conviene coger un folio y ponerlo encima de la mesa de forma apaisada, comenzar por el centro y primero dibujar al paciente o individuo índice, posteriormente abordar a su pareja, luego pasar a simbolizar a sus hijos, para terminar con la familia de origen. Cuando se pinta al elemento índice es útil que le digamos, "Bien, este de aquí es usted. Dígame, ¿vive con alguien…? ¿Está casado...?". A nuestro entender, con los datos recogidos a través de un genograma se puedan generar hipótesis sistémicas sobre el proceso familiar que posteriormente se confirmarán en el seno de una entrevista familiar realizada para tal fin. LOS CICLOS DE LA VIDA Los ciclos de la vida, entendidos como procesos de crecimiento y maduración, se articulan entre sí de forma espiral a lo largo de todo el proceso existencial. Así, las etapas del nacimiento de los hijos, la adolescencia y la adultez se encuentran interconectadas estrechamente con la de formación de la pareja, la familia con hijos pequeños y adolescentes, su despegue del hogar, etc. El conocimiento del desarrollo individual y el estudio del ciclo vital familiar de forma complementaria permitirá integrar ambos aspectos, lo cual nos acercará de una forma sustancial al abordaje psicosocial. Su entendimiento facilita la comprensión y posterior intervención efectiva en un conjunto de situaciones clínicas que de otro modo pudieran mantenerse confusas. Entre otras cuestiones, su valoración ayuda a: o Señalar a los pacientes sus propios procesos de desarrollo, por la vía de provocar y realzar dichos procesos.
  14. 14. o Posibilidad de prever las crisis vitales o normativas preparando su afrontamiento por adelantado. o Fomentar el crecimiento individual que acomodaría al paciente para transiciones evolutivas futuras. o Realizar orientación anticipada a las posibles consecuencias de las crisis accidentales o inesperadas (no normativas). Si bien es cierto que el desarrollo y el crecimiento en cada etapa de la vida, como el estudio y conocimiento de las propias enfermedades, son temas importantes para el médico de familia, no es menos cierto que su práctica clínica estará influenciada por el propio momento evolutivo en el que se encuentre inmerso el profesional. Puede resultar difícil que un profesional joven realice ciertas intervenciones terapéuticas sin poseer la experiencia vital indispensable para comprender lo que está ocurriendo con un problema en concreto. Conocer, identificar y saber manejar esta dificultad nos parece fundamental. Inmersos en el estudio de los ciclos vitales nos daremos cuenta de que cada fase de desarrollo, tanto individual como familiar, se asocia a algunas particularidades representativas en cada estadio evolutivo, así como a la consecución de una serie de tareas, asociadas a los diversos roles y, por supuesto, aunque de manera indirecta, a la edad cronológica. La finalización con éxito de las actividades de cada una de las etapas prepara al individuo para avanzar en la vida, dispuesto a enfrentarse a los retos de la etapa siguiente. La dificultad para resolver estas tareas aumenta la posibilidad de aparición de problemas médicos y/o psicosociales. El paso de una etapa a otra se produce dentro de un espacio de transición en el cual ocurre el cambio. Estas variaciones se sucederán a lo largo de toda la vida; es en este momento cuando aparece la crisis. Por tanto, otro concepto asociado al desarrollo es el concepto de crisis; tanto así que, en general, los procesos evolutivos pueden verse como una sucesión de diferentes situaciones de crisis. Sin embargo, no se debe equiparar dichas crisis como situaciones negativas per se, ya que sin crisis (no cambio) no hay desarrollo posible. Lo que sí es cierto es que justamente en los períodos de transición, en aquellos momentos en los que se debe dar el cambio, es cuando los sujetos son más vulnerables a enfermar, pero también más susceptibles a adquirir comportamientos más saludables. En este sentido, cabe recordar las dos vertientes que para la cultura oriental incluye la palabra crisis, significando de forma contrapuesta, caos y oportunidad. Así, el cambio siempre supone un balance entre ganancias y pérdidas. En algunos casos, el concepto de progresión sobre la base de etapas y tareas, puede resultar un tanto artificial en cuanto a la necesidad de alcanzar una quimera, de seguir un modelo. A nuestro entender, el estudio de los ciclos vitales nos sirve de marco teórico para realizar el encuadre, y nos orienta en la estrategia a seguir si el rumbo se aleja de las metas a conseguir. Es como nuestra Estrella Polar que nos señala la tendencia, la dirección del proceso de maduración psicológica ideal, ya que como bien dice Maslow "la vida humana no podrá entenderse nunca si no se tienen en cuenta sus aspiraciones más elevadas". Y a pesar de que esta evolución en el tiempo está sujeta a determinantes
  15. 15. sociales y culturales, el transcurrir de sus etapas es un fenómeno universal en la especie humana. Cualquier persona transitará más o menos por las mismas fases de desarrollo, sólo que a un ritmo diferente, según las capacidades y necesidades del individuo y acorde a las demandas y roles socioculturales del contexto en que se dé. No obstante, la comprensión del crecimiento humano ha sido lenta a lo largo de nuestra historia. Desde los aportes pioneros de Darwin y Freud, que hablaron de la evolución de las especies y del desarrollo psicosexual del niño, respectivamente, se entró en un periodo prolongado en el cual la psicología evolutiva y la psicología infantil eran prácticamente sinónimas. De hecho, la mayoría de los médicos de familia están familiarizados con el proceso de desarrollo de la infancia, más no así con el desarrollo del adulto. No es hasta mediados del siglo XX cuando se logra sobrepasar la barrera de la adolescencia para representar el desarrollo y el envejecimiento humanos como una secuencia de fases a lo largo de toda la vida, siendo Erik Erikson el pionero en realizar un exhaustivo trabajo sobre la madurez psicosocial humana. LA EVOLUCIÓN HUMANA Erik Erikson, psicoanalista nacido en Alemania y entrenado en Viena por Anna Freud, establece "las ocho edades del hombre" sistematizando una sucesión de etapas de desarrollo psicosocial, que van desde el nacimiento a la muerte, cada una de ellas con actividades evolutivas específicas. Según Erikson, los individuos se desarrollan como resultado de la interacción de procesos internos (psicológicos) y externos (sociales). Al toparse los individuos con problemas críticos inherentes a su propia evolución, experimentan crisis normales y predecibles. Afrontando estas crisis se va avanzando en el crecimiento personal. Por tanto, Erikson aporta dos conceptos importantes como son el principio epigenético y las crisis vitales normativas (a las que anteriormente hemos hecho mención). El principio epigenético, tomado de la embriología, plantea que cada etapa del desarrollo humano está guiada por un "orden natural interno" que actúa como una preprogramación biológica que interactúa con el medio ambiente. "Este principio afirma que todo lo que crece tiene un plan básico, del cual surgen las partes… El organismo que está madurando continúa desenvolviéndose, no desarrollando nuevos órganos…" (Erikson, 1971). Así, todos los elementos necesarios para el desarrollo de la personalidad están ahí, aún antes de su aparición en la etapa correspondiente, permaneciendo después del período de transición. La idea de crisis vital normativa se refiere a los desafíos o tareas propias de cada etapa. Cada una de ellas lleva a un desenlace exitoso, que posibilita nuevos desarrollos; o negativo, que conlleva a estancamientos, y que puede desencadenar síntomas tanto físicos como psicosociales. Cuando las crisis se resuelven de manera satisfactoria, los individuos van desarrollando una personalidad saludable. Cuando éstas no se resuelven con efectividad, además de estancarse en el propio crecimiento psicológico pueden presentar síntomas. La patología es entendida, así, como un fracaso en la espiral evolutiva individual. Cada etapa se organiza en torno a un problema concreto de desarrollo, y al final, la nueva fuerza
  16. 16. psicosocial que integra el individuo y que Erikson llama 'virtud', se alcanza adquiriendo la simbiosis de los dos tipos de cualidades del Yo, 'la consecución de las tareas' y 'la aparición de ciertas disfunciones', con un predominio de las primeras. Dentro de lo que podríamos llamar un crecimiento saludable, esto se traduciría en una adecuada adaptación a los avatares de la vida, con sus éxitos y desengaños. En este apartado haremos un breve resumen del proceso y los problemas del desarrollo en cada una de las etapas siempre según la visión eriksoniana: 1) Lactancia o primera infancia (hasta los 18 meses de edad). Esta primera fase de desarrollo en la vida del niño empieza antes del nacimiento. La indefensión absoluta con la que nace el individuo es suplida por un medio en el que existe una figura materna que lo alimenta y vela por sus necesidades, por un padre y una estructura familiar que rodea a la madre, y por una sociedad y estructuras socioculturales que dan continuidad y estabilizan los sistemas de crianza infantil. Si este delicado equilibrio se desarrolla adecuadamente, el niño adquiere cierta confianza básica en el medio circundante y una actitud de esperanza y optimismo frente a la vida. La sensación de que alguien amado y de confianza está cerca, ayuda a desarrollar un sentimiento de seguridad con respecto al mundo. Estos cuidados no tienen por qué venir dados exclusivamente por parte de los padres para ser efectivos, siempre y cuando los cuidadores rodeen al niño de un entorno agradable y seguro. En el caso de discontinuidades o dificultades de una u otra índole puede surgir una actitud de desconfianza básica, suspicacia o pesimismo con relación al medio, y eventualmente aparece el riesgo de futuras psicopatologías. Sin embargo, hay que estar alerta a posibles situaciones de sobreprotección, pues ya hemos visto que tan importante es para el niño aprender a confiar en las personas que le rodean, como aprender a desconfiar para prepararse a afrontar situaciones conflictivas. Del equilibrio positivo entre esta dicotomía, surgirá la virtud de la esperanza. Posibles expresiones futuras de este equilibrio serán el ser capaz de pedir ayuda y apoyo emocional a otros, así como la tendencia a mostrarse abierto a los demás, centrándose en sus aspectos positivos. 2) Niñez temprana o segunda infancia (de los 18 meses a los tres años). Este período de niñez temprana corresponde al período de maduración neurológica rápida del niño. La adquisición de un sentido de la autonomía es el logro central de esta etapa, con la que es cada vez más capaz de conseguir libertad de acción. El niño se da cuenta pronto de que es capaz de controlarse a sí mismo y que posee una voluntad (no en balde esta etapa es denominada también el momento de los "primeros pasos") y que es su propia actividad la que se impone. Cuando la madre no tolera ese grado de independencia del niño o tiende a sobreprotegerlo por temor a que se haga daño pueden surgir sentimientos de duda e inseguridad en sí mismo. Esta inseguridad y timidez excesiva puede verse en sujetos criados por padres dominantes, excesivamente críticos o muy impositivos. La complacencia por el progreso del niño y no el miedo a la represalia o a la vergüenza ayudarán a su crecimiento psicológico. Nuevamente un enfoque compresivo que promueva la independencia del niño, dentro de ciertos límites, conseguirá que en el futuro sea proclive a tomar sus propias decisiones y capaz de emprender aquello que necesita hacerse.
  17. 17. En la primera y segunda infancia, el crecimiento y desarrollo psicológico son difíciles de diferenciar de la maduración de la conducta y del sistema nervioso. En la edad preescolar y escolar, éste viene dado por la capacidad comunicativa y por la facilidad del niño en manejar las cosas abstractas y simbólicas. 3) Edad del juego o etapa preescolar (de los tres a los seis años). En esta etapa, el niño comienza a pasar más tiempo fuera de casa y dos elementos empiezan a llamar poderosamente su atención, ocupando todas las horas del día, el juego y la fantasía. La iniciativa mostrada en las relaciones con iguales, a través del juego, forjará al 'líder' del mañana, más no sin pasar por periodos de culpa y/o dependencia. Aprender a compartir, a ganar y a perder, a llorar y reír, son enseñanzas fundamentales. En esta etapa se presenta una verdadera oportunidad para experimentar las capacidades de cooperar, competir y negociar. Los padres no deben de intervenir en las negociaciones o las peleas de los hijos, ya que son ellos los que deben aprender a manejar estas situaciones sin la mediación de sus padres. El logro central de esta etapa es la adquisición de un sentido de finalidad tendiente a establecer metas y a trabajar por ellas hasta alcanzarlas cuando llegue el momento. 4) Etapa escolar (de los seis a los doce años). Esta etapa viene marcada por la entrada del niño en un sistema de educación reglado. Intelectualmente, su cerebro está preparado para el aprendizaje de nuevos temas debido a lo que Piaget definió como "pensamiento operacional concreto". La capacidad de jugar con los hermanos se generaliza a los compañeros, con quienes compite en rendimientos y se compara, de forma abierta o encubierta. A partir de los seis años, el individuo tiene una necesidad de probarse a sí mismo, de realizar cosas y de conseguir éxitos. Aquí surge el sentido de la competencia, el ser estudioso y la capacidad de laboriosidad (logro de metas a través del esfuerzo propio), así llamada por Erikson. De la misma forma, se desarrolla en él la facultad de interactuar socialmente, no ya dentro de la familia, sino con relación a sus pares. En la medida en que la familia estimule el aprendizaje, y no sean un freno sus críticas en relación a su progreso escolar, la sensación de inferioridad o de incompetencia aparecerá sólo en casos puntuales, desarrollando un hábito de complementariedad del estudio a través de la atención constante y la perseverancia. Dado que en España, la mayoría de las veces los miembros de la familia que son responsabilidad del médico de familia comienzan en la edad de la adolescencia, vamos a detenernos más en las cuatro fases siguientes. 5) Adolescencia. Este período, entre los 12 y 22 años de vida, ha adquirido cada vez mayor relevancia en nuestra sociedad. Con toda probabilidad es la fase más turbulenta de todas. El cuerpo está sometido a un tremendo cambio, a una verdadera metamorfosis. Tanto así, que algunos autores consideran que es incorrecto denominar "fase" a este periodo, ya que siendo tantos los cambios que se experimentan sería más apropiado considerarlo como una evolución continua. En ella, los cambios biológicos de la pubertad desencadenan una readecuación psicológica, en la cual el adolescente se separa más claramente de su familia para depender más de su grupo, y se pregunta acerca de su propia identidad, tanto psicológica como sexual. Durante este proceso se produce lo que Erikson llama difusión o confusión del rol, con
  18. 18. manifestaciones de inseguridad e imágenes cambiantes de sí mismo. Los adolescentes reflejan en su conducta tanto al niño como al adulto; mientras pierde la protección y la seguridad de la infancia no tiene aún ni la fuerza ni los privilegios del adulto. Los cambios en esta etapa de la vida son profundos, especialmente en culturas como la nuestra, que requieren de los hijos desarrollos y adaptaciones que los diferencien de sus progenitores. Quizás por ello, las así llamadas crisis de la adolescencia y brechas generacionales son más evidentes en sociedades en transformación que en estructuras más tradicionales, en las que se espera que los hijos sucedan a los padres en la misma actividad. Como dice Ackerman: "Aunque la comprensión del comportamiento del adolescente es crucial para toda la teoría de la maduración de la personalidad, es de conocimiento general que son muchos los padres que, con frecuencia, no comprenden dicho comportamiento. Hay un cambio fundamental en el equilibrio, caracterizado por tendencias simultáneas hacia una desorganización emocional y su reorganización. Y de estos procesos, emerge la estructura final de la personalidad adulta. Surgen conflictos en todos los niveles de la experiencia emocional. Se reactivan fases tempranas de angustia psíquica; se hacen visibles debilidades latentes". Por tanto, en este periodo se experimentan viejos sentimientos con nueva intensidad, se expresan de otra manera emociones como el amor o los celos, y se materializan sentimientos y necesidades con su pareja, lo que de alguna manera favorece la virtud de la fidelidad. La formación de su personalidad la valoraremos a través del autoconcepto que tiene de sí mismo, de su estabilidad y su menor susceptibilidad a las presiones de los iguales. Una vez pasada la adolescencia y conseguida la identidad, la profundización en el estudio del crecimiento del adulto debe de integrar una nueva representación que incluya la visión evolutiva y la de la adaptación social, ya que en él cobran una mayor importancia los sucesos externos como el matrimonio, la parentalidad, la jubilación y/o la viudedad. Así, posterior a la publicación de Erikson, Levinson y sus colaboradores profundizaron en el desarrollo psicosocial del adulto, proponiendo entre cada una de las etapas cinco años de periodos transaccionales durante los cuales los individuos estructuran sus relaciones para permitirse el paso a una nueva etapa vital. 6) Juventud o adulto joven. Esta etapa es la primera subfase de la vida adulta y corresponde a los años (entre los 17-22 años y los 40-45 años) de mayor capacidad física, a la inserción activa en el mundo laboral y, generalmente, a la formación y consolidación de una relación de pareja primero, y de una familia después. Para Erikson, el logro central de esta etapa es la capacidad de intimar, lo que se traduce en la habilidad de desarrollar y mantener duraderas y estrechas relaciones sin temer la pérdida de la propia identidad, en contraposición al aislamiento. Durante esta etapa el grupo de sus congéneres pasa a ser menos importante, tras haber adquirido una identidad personal y conforme la intimidad se va consolidando. En este período de adulto joven, se pone a prueba la evolución del individuo hasta ese momento y su salud mental en el sentido de la definición clásica de Freud: la capacidad de amor y trabajo, con una gran tendencia a desarrollar relaciones de cooperación con los demás. El médico de familia debe tener en cuenta algunas premisas básicas al considerar a los
  19. 19. adultos y una de ellas es que, a medida que aumenta la edad, los cambios fisiológicos tienen más relación con los psicológicos. Sin embargo, los cambios físicos son perceptibles, los que afectan a la persona lo son menos. La función del médico de familia será ayudar a realizar el vínculo entre soma y psique. Otra consideración importante en esta transición es la crisis de la edad media de la vida (la "famosa" crisis de los cuarenta) durante la cual, el individuo hace un balance de su vida, de quién es y hasta dónde ha llegado, del pasado y del tiempo que le queda de vida, y mientras decide qué hacer con las dificultades y cómo afrontar las respuestas que se suscitan, todas estas consideraciones dotan de contenido a la crisis. 7) Adultez o adulto maduro. El período entre los 40-45 años y 60-65 años se caracteriza por el desarrollo de la generatividad, la cual se define como la capacidad de productividad y creatividad, cualidades éstas dirigidas especialmente al cuidado y crecimiento de los demás, sean los propios hijos y/o las generaciones más jóvenes y precedentes. Los adultos maduros desarrollan esta capacidad no sólo como padres, sino como profesores y mentores o guías de la juventud en un sentido u otro. Así, Erikson postula que los adultos maduros necesitan a sus hijos tanto como éstos requieren de quien los cuide. El fracaso de esta capacidad lleva al estancamiento y a la autoabsorción, mientras que, por otro lado, muchas personas están absorbidas en una variedad de actividades. La vivencia concreta de la propia mortalidad comienza a surgir en el horizonte en forma cada vez más real, bien sea a través de las señales físicas del paso del tiempo, bien sea a través de los primeros signos de enfermedades crónicas del adulto. En estos casos el médico de familia, al percibir o diagnosticar alguno de estos cuadros, debe abordar el significado de ellos para el sujeto (creencias, expectativas, miedos, vivencias). 8) Vejez o adulto maduro. En la medida que aumentan las expectativas de vida, a la etapa posterior a los 65 años de edad se le presta cada vez más atención. Se llega aquí al final del ciclo de la vida, y el individuo puede alcanzar la integridad de su ego o el hastío y la desesperación, según la sensación que tenga de haber culminado satisfactoriamente sus anhelos. Integridad versus desesperación, que tiene que ver con la aceptación y el orgullo de lo que se ha hecho, en vez de tener la impresión de que se ha perdido el tiempo, así como la aceptación de la muerte como parte inevitable del ciclo vital. Este cierre se logra al aceptar la finitud de la vida biológica y la sucesión de las generaciones y esta aceptación implica cierta sabiduría y sentido de la trascendencia. Por citar a Erikson: "Los niños sanos no temerán la vida, si sus padres poseen suficiente integridad como para no temer la muerte". El desenlace negativo de este período se da ante la sensación de fracaso o de no completar el propio proyecto vital; aquí surge la desesperanza. El deterioro físico y psicológico, presentes en esta etapa, contribuyen a favorecer este desenlace. Las distintas etapas recién descritas no deben tomarse en sentido literal, ya que más bien representan una esquematización didáctica de fenómenos altamente variables (de individuo a individuo, de cultura a cultura). Además, Erikson insiste en la permanencia del cambio a lo largo de la vida: ..."Un individuo nunca tiene una personalidad, siempre está en el proceso de desarrollarla". Lo que sí es cierto, a nuestro entender, es que los conceptos enunciados constituyen la base teórica para una práctica utilizable por el médico de familia: la orientación anticipada y la intervención en crisis. Como cierre a esta parte del trabajo, vamos a transcribir un párrafo de Mercedes Valcarce,
  20. 20. psicóloga de la Universidad Complutense de Madrid, quien en el prólogo del libro La Madurez Personal: Perspectivas desde la Psicología dice: "Los autores… ¿estarían de acuerdo conmigo en que ellos también están hablando de inteligencia emocional, como Goleman?… Que nos convendría mucho sustituir el cociente intelectual por el cociente emocional; y que la meta exitosa del ser humano sería, simplificando, ser razonablemente felices y hacer razonablemente felices a los que nos rodean". "Y, puesto que aquí se trata de una revisión del concepto que los autores llaman madurez, permítaseme añadir algunas de mis preferencias. Las resumiría en la capacidad para sentir gozo en amar y trabajar, de Freud; el valor gozoso para la búsqueda constante de la verdad que es, según Bion, tan esencial para el crecimiento psíquico como lo es el alimento para el crecimiento del organismo biológico; y en la postura de Bowlby, según el cual es madura la persona que se acerca al mundo con seguridad, pero que, si tiene dificultades, está dispuesta a buscar apoyo en figuras dignas de confianza". EL CICLO VITAL FAMILIAR Como ya hemos visto, los individuos experimentan trascendentales cambios psicológicos a lo largo de su vida, los cuales, además, se producen en determinadas etapas observables y predecibles. Del mismo modo, el sistema familiar entraña importantes cambios psicosociales, también observables, y predecibles etapas: la formación de la pareja, el nacimiento de los hijos, los años escolares, la adolescencia, el despegue de los hijos, la jubilación y la viudedad. Al igual que en el ciclo vital individual, cada fase viene caracterizada por la existencia de unas tareas que la familia debe realizar; y cada transición, cada paso de un estadio a otro, supone una vez más, cambio y, por tanto, dificultades. El médico de familia, desde el conocimiento de estas crisis, puede ayudar a que las familias prevean tales situaciones y se preparen para ellas. Describiremos, pues, como el funcionamiento de una familia se sucede a través de una secuencia de fases con relación de continuidad, en las que las funciones y los roles, así como los mecanismos de adaptabilidad y de resolución de conflictos varían a lo largo del ciclo. También veremos que algunas situaciones se manejarán mejor tomando a la familia como un sistema. Desde esta perspectiva, veremos como las acciones de cada uno de los miembros afectan a otros miembros de dicha familia y a la familia en su conjunto. Esta información nos ayudará a realizar hipótesis biopsicosociales, esto es, hipótesis sistémicas. De hecho, se han propuesto diferentes modelos del desarrollo del ciclo vital familiar, los cuales asumen la perspectiva sistémica; es decir, cuando un miembro de la familia entra en una nueva etapa del desarrollo psicosocial, todos los miembros de la familia se verán afectados. En la mayoría de los modelos, se cree que la familia cubre importantes necesidades emocionales, las cuales varían según las diferentes etapas del ciclo vital. Al igual que en el desarrollo humano, las transiciones entre las distintas etapas del ciclo vital familiar se consideran situaciones importantes y potencialmente estresantes. Cuando las tareas de una etapa no se completan de manera satisfactoria, el desarrollo se detendrá o surgirán síntomas, ocasionando problemas en fases más avanzadas. Existen numerosos estudios sobre el ciclo vital familiar empezando por Duvall quien, al igual que Erikson, describe el desarrollo de la familia en ocho fases, tomando en cuenta
  21. 21. las edades y el número de los hijos de la pareja. La Organización Mundial de la Salud también tiene su propia clasificación. Nosotros seguiremos el modelo propuesto por Carter y McGoldrick, que divide el ciclo vital familiar en seis etapas (con sus respectivas tareas), con la ventaja a nuestro entender, de ser fácilmente identificables y sencillas de recordar por el médico de familia, para ser utilizadas en la práctica diaria. 1. Adulto joven independiente. Comprende el periodo de tiempo que transcurre mientras el individuo decide dejar la casa de la familia de origen e instalarse por su cuenta. Durante este proceso, los padres deben aceptar la separación de sus hijos, y éstos deben desvincularse emocionalmente de sus progenitores, mientras desarrollan relaciones íntimas con otros. La intimidad incluye elementos de apego, compatibilidad, compromiso, dependencia, reciprocidad y similitud. El amor, relacionado con la intimidad, se define como un compromiso desinteresado por el crecimiento de otra persona, o el deseo de cuidar de otro como de uno mismo. Por otro lado, este es el momento de perseguir activamente sus metas y sueños de trabajo, por lo que deben formarse y establecerse en alguna profesión. En resumen, el éxito del desarrollo del adulto joven independiente requiere la consecución de las siguientes tareas: la diferenciación personal con relación a la familia de origen, la independencia económica a través del acceso a un trabajo, el desarrollo de conductas sexuales adecuadas al momento evolutivo y de relaciones íntimas con iguales, así como la búsqueda de una pareja estable. Cuando estos retos se cumplen, el individuo está preparado para la siguiente etapa. 2. Formación de la pareja. La pareja recién formada ha creado un nuevo sistema familiar, que al mismo tiempo está ligado pero es independiente de sus propias familias de origen. Ese compromiso requiere que cada miembro de la pareja esté dispuesto a dejar de lado sus creencias y comportamientos en pro de actitudes y acciones compartidas por ambos, lo cual será posible a través de una comunicación eficaz y la capacidad para enfrentar y resolver los problemas que se presenten. Para ello, los dos miembros que componen la familia en formación deberán proceder a la negociación de los aspectos cotidianos de la convivencia, y de las relaciones con las respectivas familias de origen. También será necesario hacer ajustes con otros temas como pueden ser el estilo de vida y el tiempo libre, el manejo de las finanzas, las relaciones con los amigos, para conseguir una relación complementaria y gratificante. También es importante que comuniquen abiertamente la importancia de la sexualidad en sus vidas y sus necesidades sexuales, así como la decisión sobre tener hijos o no y cuándo ocurrirá. Por último, si bien es cierto que la creación de un nuevo sistema los convierte en "nosotros", es imprescindible que ambos sigan creciendo como individuos enfocando adecuadamente su desarrollo personal. El primer embarazo merece mención especial, ya que es un suceso de vital importancia representando un punto central en la relación de la pareja. Este acontecimiento produce considerables alteraciones en los diferentes roles, con implicaciones especiales para la mujer en lo que a profesión y maternidad se refiere, dado que las mujeres se encuentran
  22. 22. a veces divididas entre el deseo de dedicar más tiempo a sus hijos y las exigencias de su trabajo profesional fuera de casa. (Generalmente, estos factores encierran menos relevancia en embarazos posteriores). Esta situación moviliza a la pareja hacia la siguiente etapa del ciclo vital familiar. 3. Familia con hijos pequeños. Este periodo comienza con el nacimiento del primer hijo de la pareja, teniendo que afrontar la aceptación del nuevo miembro en el sistema familiar. La entrada de un hijo en la relación conyugal puede tener un efecto muy significativo en el nivel de intimidad físico y emocional de la pareja. De hecho, numerosos estudios mencionan que la satisfacción marital disminuye después del nacimiento del primer hijo (la pareja tiene menos tiempo para estar sola, las demandas físicas del nuevo miembro requieren gran atención). Por ello, además de la asunción de nuevos roles (los parentales) es fundamental mantener un espacio íntimo para la conyugalidad. En relación con las familias de origen habrá que modificar las relaciones preexistentes para incorporar los roles de abuelo. Los nuevos padres deben asumir las funciones parentales, que son básicamente dos: la nutricia y la normativa, siendo responsabilidad de ambos el crear un ambiente de amor y un hogar bien estructurado. El amor dentro del sistema familiar se caracteriza por la existencia de la potenciación de la individualidad junto a un sentido de pertenencia al grupo, con la posibilidad de experimentar una amplia gama de emociones; así, los hijos se verán animados a crecer como seres únicos e individualistas a la vez que se sienten miembros de un grupo. Sin embargo, en un hogar bien estructurado existirá un equilibrio entre el trabajo y el juego, teniendo en cuenta un sistema de valores y creencias, que incluyan una serie de normas y límites. De esta manera, los hijos desarrollarán el sentido de la responsabilidad. 4. Familias con hijos adolescentes. El periodo de la adolescencia suele ser turbulento no sólo para los adolescentes, sino también para el resto de la familia, apareciendo conflictos entre padres e hijos e incluso entre la pareja. El paso por esta fase de crisis con éxito requiere una gran flexibilidad en las transacciones emocionales, que permitan la progresiva independencia de los hijos. Las relaciones padres-hijos se vuelven difíciles, y el adolescente intenta mantener una relación simétrica con sus progenitores. Por ello, dichas relaciones deberán ser más tolerantes, y los límites que han existido hasta ahora más flexibles, con el fin de permitir al adolescente el moverse dentro y fuera del ámbito familiar y experimentar con nuevos comportamientos y creencias. También será necesario reacomodar la relación conyugal y laboral de los miembros de la pareja parental. Finalmente, habrá que empezar a prestar atención a la generación precedente (abuelos), ya que en esta etapa del desarrollo individual empiezan a ser frecuentes los problemas de salud, las situaciones de incapacidad, las depresiones, etc. La consecución de estas tareas estará en función de los resultados en las fases previas. Los padres del adolescente deberían haber desarrollado un sentimiento firme basado en su propia identidad y autoconfianza; si no fue así, los cambios del adolescente en busca de su propia identidad pueden resultar especialmente amenazantes para uno o ambos progenitores. Como pareja deberían haber establecido lazos fuertes y seguros entre ellos; estos vínculos serán importantes cuando el adolescente rete a la integridad o seguridad
  23. 23. de la relación conyugal. Como padres, la pareja debería haber fomentado una atmósfera de amor y un hogar estructurado; esta atmósfera dará al adolescente un sentido de apoyo y seguridad emocional, así como un lugar para probar nuevos pensamientos, sentimientos y comportamientos. 5. El despegue de los hijos. Este período comienza cuando el primer hijo (adulto joven) se independiza y abandona el hogar y acaba cuando el nido se queda vacío. En esta etapa evolutiva, el funcionamiento del sistema familiar exige la aceptación de la salida de los hijos con las nuevas y múltiples entradas al sistema (se van los hijos, vienen los miembros políticos, llegan los nietos, etc.). Se hace necesario también el replantearse las relaciones de pareja. Además, suele ser frecuente el hecho de tener que enfrentarse a la incapacidad y/o la muerte de los propios padres. Dependiendo de si el desarrollo de la familia ha sido adecuado o no, los hijos estarán preparados para emanciparse. Así mismo, su partida permitirá el crecimiento de la relación conyugal. Por el contrario, la partida de los hijos puede dejar un sentimiento de soledad y de vacío en la madre, pues de alguna manera se siente "jubilada" de su función materna. En respuesta a esta situación, se puede ejercer presión sobre la pareja, en un momento en que el padre, como individuo, tiene nuevos retos y más demandas. 6. La familia en la vejez. En este periodo, los miembros de la pareja se enfrentan a la jubilación, a la enfermedad y a la proximidad de la muerte. El relevo generacional es inminente (la plataforma de lanzamiento debe ser remolcada por aquellos a quienes lanzó) por lo que es necesario traspasar el rol directivo a los hijos y el explorar nuevas opciones de roles familiares y sociales. Sin embargo, las parejas que han ido creciendo a lo largo de su ciclo vital, tanto de forma individual como familiar, en este momento experimentarán un sentimiento de libertad y un reforzamiento de su relación conyugal. Una de las características de esta fase del ciclo es el hecho de ser abuelos, experiencia excitante y llena de significado que proporciona una variedad de desafíos y alegrías a tres generaciones. La relación abuelos-nietos tiene una connotación especial, ya que no se ve complicada por las responsabilidades, obligaciones y conflictos inherentes a la relación padres-hijos. De hecho, Walsh sugiere que quizás "los abuelos y nietos se llevan tan bien porque tienen un enemigo común". CRISIS NO NORMATIVAS El modelo del ciclo vital familiar asume que las familias experimentan cambios predecibles o crisis normativas durante el desarrollo del mismo. Sin embargo, junto a estas fases previsibles existen otras inesperadas, que exigen un gran esfuerzo adaptativo de la familia y que pueden contribuir a la aparición o agravamiento de cualquier síntoma físico o psíquico. Debido a ello, los pacientes pueden acudir a nuestra consulta con síntomas físicos o psíquicos o, incluso, con mal control de una enfermedad crónica. Estas crisis, decíamos, pueden ser por diferentes motivos (intrafamiliares, del entorno exterior): - Crisis normativas: aquellas que forman parte del ciclo vital de la familia y por tanto son
  24. 24. esperadas, como el nacimiento de un hijo, la marcha de éstos de casa y la enfermedad crónica en un familiar anciano. - Crisis no normativas: aquellas que ocurren de forma repentina o accidental y de alguna manera, rompe con el desarrollo normal del ciclo vital familiar como la muerte de un hijo o de uno de los cónyuges de forma inesperada, el diagnóstico de enfermedad grave o la incapacidad crónica de uno de los cónyuges, la separación o el divorcio, etc. - Acontecimientos vitales estresantes ? incluyen aquellas situaciones externas que en mayor o menor medida provocan estrés y que habían sido estudiadas por Holmes y Rahe como son encarcelación, juicio y problemas legales; despido del trabajo, reajuste del negocio o paro; cambio de residencia o de colegio, entre otros. RESUMIENDO: El objetivo del diagnóstico sistémico es pasar del paciente identificado y de sus características intrínsecas, al sistema familiar y su entramado de relaciones como factor hermeneútico-comprensivo de la conducta sintomática. Digámoslo de otro modo: es la relación del paciente en conjunción sinérgica con el sistema familiar lo que nos va a permitir entender el problema; el paciente solo no es suficiente. La conducta y la mente son relación; la patología también (Bateson, 1972; Vásquez, 1999). La finalidad es liberar al paciente portador del síntoma del estigma que acarrea el diagnóstico tradicional, y comprender el carácter circular y secuencial del ciclo sintomático. En estos casos la conducta perturbada es connotada positivamente, como una forma de “ayuda” o “sacrificio” que el paciente hace en pro de sus seres queridos y de la estabilidad familiar. Se busca un cambio en la comprensión del problema por parte de la familia; un ensanchamiento de su visión percibiéndose a sí misma como un todo en el que el paciente es sólo un engranaje más del mecanismo familiar. El problema que motiva la queja, entonces, no es sólo de él, sino de toda la familia. Si se ha de culpar a alguien es a la forma de organización familiar pero no a ninguno de sus miembros y menos al paciente identificado. Algunos elementos de la metodología del diagnóstico sistémico son los siguientes (Fishman, 1994; McGoldrick y Gerson, 1996; Minuchin, 1995; Ochoa, 1995; Papp, 1991): 1. Definir el problema con claridad, operacionalmente. 2. Delimitar como se presentan los componentes de la estructura familiar, sin perder de vista el motivo de consulta: a. Naturaleza y flexibilidad de los límites entre sistema, subsistemas y suprasistemas (cercanías o alejamientos inadecuados; exceso de resonancia afectiva, etc). b. Ordenamiento jerárquico de los subsistemas. c. Roles asignados a cada integrante. d. Simetría o complementaridad de las relaciones. e. Características de la comunicación y posibilidades de metacomunicación. f. Mitos y delegaciones familiares. g. Alianzas, coaliciones y triángulos entre los integrantes.
  25. 25. h. Tipos de interacción más frecuentes. Presiones evolutivas contemporáneas y adecuación de la organización familiar a dichas presiones (ciclo evolutivo familiar). j. Flexibilidad de la estructura y de cada componente que lo integra. k. Contexto social, político, laboral, educativo, etc. l. Ganancia secundaria del paciente identificado. 3. Como resultado se elaboran hipótesis diagnósticas que tratan de ordenar toda esta información en un todo coherente, donde se destaca la conexión y la función que cumple el síntoma en el equilibrio familiar, y donde se describe cómo todos los integrantes de la familia y los elementos extrafamiliares -por acción u omisión-, contribuyen al surgimiento del problema y a su mantenimiento. Se busca descubrir cuál es la utilidad del síntoma para la familia. La hipótesis diagnóstica se efectúa en tres planos: el conductual, el emocional y el ideacional o cognitivo. 4. Algunos de los instrumentos utilizados en el diagnóstico sistémico son los siguientes: a. La entrevista circular: se resaltan relaciones y diferencias, guiados por la idea batesoniana de que “información es diferencia”. Involucra por lo menos a tres personas. b. Dramatizaciones y escenificación de pautas familiares in vivo. c. Esculturas familiares. d. Prescripción de tareas con fines diagnósticos. e. Elaboración de genogramas. f. Tests familiares, etc. La clave de la intervención sistémica es introducir un cambio significativo en la interacción de los miembros de un sistema que haga innecesaria la manifestación sintomática de uno varios miembros. PATROCINADO POR FERRER INTERNACIONAL Programa de Formación Continuada Acreditada para médicos de Atención Primaria desarrollado para la Revista EL MEDICO y EL MEDICO INTERACTIVO, diario electrónico de la sanidad. Elaborado en colaboración con la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria

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