1. DOCENTE: Dr. Américo Morales Alfaro
ALUMNA: Shiomara Quiñones Florez

2. SISTEMA LINFATICO
 La circulación linfática se origina en
cada rincón del organismo a partir
de pequeños vasos cerrados en un
extremo, que constituyen la red
capilar linfática y que irán drenando
en conductos cada vez mayores,
para terminar en dos grandes
colectores:
 El conducto torácico y la gran vena
linfática o conducto linfático
derecho.
 Uno y otro se abren en el sistema
venoso.

3. LINFA
Líquido transparente formado por
plasma y linfocitos.
Coagula, aunque mucho más
lentamente que la sangre.
La abundante ingestión de grasa
le da, a nivel de los vasos quilíferos
del intestino delgado, un color
lechoso que facilita su
identificación.

4. CIRCULACION DE LA LINFA
 La linfa viaja a través del
sistema linfático, debido
al pulso de las arterias
cercanas y del
movimiento de las
extremidades.
 Todos los vasos linfáticos
tienen válvulas
unidireccionales que
impiden el reflujo, como
en el sistema venoso de
la sangre.

5. CAPILARES LINFATICOS
 Junto a los capilares sanguíneos se
encuentran capilares linfáticos
que van a formar una red en la
cual va a penetrar el plasma, los
capilares están cerrados a su
extremidad.
VASOS LINFATICOS
Los capilares linfáticos se terminan en
canales llamados vasos linfáticos y que
tienen un trayecto paralelo a las venas
sanguíneas.
Estos vasos poseen válvulas que van a
ayudar a la vuelta de la linfa hacia el
corazón.

6. ORGANOS LINFOIDES
 Además de los ganglios
linfáticos y de la médula ósea,
órganos concretos como el
timo y el bazo, junto con el
tejido linfoide difuso (en
amígdalas, placas de Peyer,
etc.) forman un complejo
cuyo denominador común es
la función defensiva.

7.  El colector linfático más
importante de la
cabeza y el cuello es el
tronco yugular.
a) Cabeza y cuello.
Hay grupos ganglionares en
las regiones occipital,
mastoidea, parotídea,
submandibular, y
submentoniana. La linfa
drena hacia estaciones
ganglionares del cuello.

8. b) Extremidades superiores.
Los ganglios axilares reciben casi
toda la linfa de la extremidad
superior, de las regiones deltoidea
y escapular y de la pared ante-
rolateral del tórax. la linfa de la
glándula mamaria es también
drenada hacia los ganglios
axilares .
La linfa de los ganglios
axilares confluye hacia el
tronco subclavio.

9. c) Tórax
 En la pared torácica se
describen grupos ganglionares
intercostales, para-esternales,
cadena mamaria interna, y
diafragmáticos. Pueden emitir
eferentes que terminen
directamente en los grandes
conductos linfáticos izquierdo y
derecho o forman parte del
tronco broncomediastinico.
 La linfa de la glándula mamaria
drena en gran parte hacia los
ganglios axilares, pero también
lo hace hacia las cadenas
ganglionares para-esternales.

10. a) Abdomen.
• La pared anterior del
abdomen vierte su linfa a la
cadena mamaria interna o
bien hacia los ganglios
inguinales.
• Pero son los ganglios
periaórticos o lumbares los
que reciben mayor número
de afluentes.
• Las vísceras abdominales
vacían su linfa hacia
ganglios próximos . Sus
eferentes terminan en los
grupos periaórticos o en los
ganglios mesentéricos.

11. d)Extremidades Inferiores
• La linfa termina en los ganglios inguinales , que reciben
también afluentes de los genitales externos y
abdomen (pared anterior por debajo del ombligo).
• Desde los ganglios inguinales salen eferentes que
siguen la cadena ilíaca externa.

12. TRONCOS LÍNFATICOS:
Son dos:
- Gran vena
linfática.
- Canal torácico.

13. 1) CONDUCTO TORÁCICO
 Es el mayor vaso linfático del
organismo. Nace en la
cisterna del quilo o cisterna
de Pecquet, un
ensanchamiento formado por
la confluencia de los troncos
lumbares e intestinales, a la
altura de L2 o L3.
 Se puede decir, como norma
general, que el conducto
torácico recoge la linfa de las
tres cuartas partes del
organismo: toda la mitad
infradiafragmática y el lado
izquierdo supradiafragmático.

14. 2) GRAN VENA LINFÁTICA
 Se trata, cuando existe, de
un colector linfático de 1-2
cm de longitud, que se
forma por la confluencia de
los troncos yugular,
subclavio y
broncomediastínico del
lado derecho.
 La desembocadura se
produce en la unión de las
venas yugular interna y
subclavia del lado derecho.
 Drena básicamente, la
mitad derecha
supradiafragmática del
organismo

15. LINFEDEMA
 Definición: Es el
edema que reconoce
como causa fallas
estructurales y/o
funcionales de vías
y/o ganglios del
sistema linfático.

16. Epidemiología:
 Los estudios son escasos, en EE.UU.
se reportan prevalencias de
1.15/100.000 niños, en especial
niñas prepúberes.
 El linfedema secundario afecta a
más del 20% de las mujeres
posterior a resección ganglionar
por cáncer de mama.
 Otros autores estiman cifras de
prevalencia en población adulta
de 1.33/100.000 personas
aumentando a 5.4 en mayores de
65 años.

17. Fisiopatología:
 El edema linfático se
produce cuando existe
una falla en la
reabsorción de proteínas
de alto peso molecular,
las que al permanecer en
el intersticio provocan la
atracción y retención de
agua y electrolitos.

18. Establecido el edema, es necesario determinar el tipo de insuficiencia que lo
ha ocasionado. Foldi (1969) describió tres tipos:
- Mecánico
- Dinámico
- Insuficiencia de la válvula de seguridad.
En la insuficiencia
mecánica:
El sistema linfático no
está en aptitud de
drenar la carga linfática
normal; a este grupo
pertenecen los
linfedemas por hipoplasia
o aplasia de los vasos y/o
ganglionar, que pueden
resumirse como de bajo
flujo y alta
concentración proteica.
En la insuficiencia
dinámica:
La carga linfática se
halla muy aumentada,
excediendo la
capacidad de transporte
del sistema linfático.
Puede apreciarse en los
edemas por
hipoproteinemia, en la
insuficiencia cardíaca y
en la insuficiencia venosa
crónica.
En el edema por
insuficiencia de la
válvula de seguridad:
Se asocian las dos formas
anteriores.

19. Etiología:
 El linfedema primario se debe a alteraciones del sistema linfático
presentes desde el nacimiento pero que pueden manifestarse
tardíamente en la vida adulta. Se debe a hipoplasia, aplasia del
sistema linfático o incompetencia del sistema valvular.
 El linfedema secundario se debe a obstrucción o infiltración de los
linfáticos por tumores, infecciones (linfangitis recurrente), obesidad,
cirugía o a la sobrecarga y saturación del sistema venoso de
miembros inferiores. La causa más frecuente en países no
desarrollados es la filariasis, en países desarrollados lo es el
iatrogénico por radioterapia o cirugía relacionada con el manejo
de neoplasias malignas (cáncer de mama, melanoma maligno,
cáncer ginecourológico).

23. CLÍNICA:
 En el 80% de los casos afecta a los miembros inferiores pero puede
comprometer cabeza y cuello, extremidades superiores y tronco.
 Se presenta como una lesión de color piel a amarronado, dura, no
depresible y áspera al tacto.
 El signo de Kaposi Stemmer es típico del linfedema y consiste en la
imposibilidad de pinzar la piel en la base del segundo dedo debido al
aumento de su espesor.
 El engrosamiento de la piel y el subcutis es una característica distintiva.
 A veces los linfáticos se tornan visibles a través de la piel formando ampollas
llenas de líquido, signo que se conoce como linfagiectasia. Las mismas se
rompen ante mínimos traumas y el líquido drena (linforrea).
 Tiene la característica de no disminuir al elevar el miembro afectado.
 En las fases iniciales es doloroso.
 En áreas de larga evolución con cambios dermatológicos severos se
desarrolla lo que se conoce como elefantiasis verrugosa, lesiones
hiperqueratósicas cubiertas de costras amarillentas, que drenan un líquido
citrino claro de olor desagradable (linforragia).

24. Diagnóstico:
 La radiografía con contraste (linfografia) es el estándar de oro para ver los
colectores y ganglios linfáticos. Pero tratándose de una técnica invasiva está
casi en desuso.
 La linfografía radioisotópica, en cambio, permite un análisis cuanti y
cualitativo de la función linfática y puede discriminar el linfedema del
lipedema y otros edemas; así como distinguir entre diversos mecanismos de
falla linfática.
 La ecografía evalúa linfáticos y venas y es útil para establecer el diagnóstico
diferencial con la trombosis venosa profunda.
 La TAC y la RNM son útiles para diagnosticar las causas de obstrucción, en
caso de que las hubiere y, el clásico patrón en colmena de abejas sirve para
diferenciar el linfedema del lipedema.

25. Diagnóstico
Diferencial:

26. Tratamiento:
Medidas higiénico dietéticas
 Es necesario prevenir cualquier factor de compromiso de
la piel (heridas, quemaduras, punciones, picaduras, etc.);
evitar llevar ropa muy ceñida y el calor excesivo.
 También se recomienda evitar la sedestación prolongada,
es conveniente limitar la actividad física violenta o que
conlleven movimientos repetitivos.
 Mantener el peso es otro de los requisitos para mantener la
buena calidad de vida.

27. Tratamiento farmacológico
 El uso de diuréticos es discutido. Se limitaría a aquellos linfedemas de
comienzo con moderada fibrosis y alto contenido hídrico.
 Deben usarse diuréticos que sean capaces de aumentar el débito linfático y
urinario, como la clorotiazida y la acetazolamida.
 Las drogas flebolinfotónicas tienen especial indicación en linfedemas
combinados con insuficiencia venosa crónica, donde se observa una clara
mejoría.
 Las de uso más frecuente son los B-hidroxietilrutósidos, la diosmina, el ruscus
aculeatus, la hidrosamina y la hesperidina.
 Las benzopironas son linfofármacos cuyos mecanismos de acción
comprobados son la reducción del tamaño de las proteínas por proteólisis, la
fagocitosis y el aumento de la capacidad de transporte linfático. Existen dos
grupos: las alfa-benzopironas, o derivados de la cumarina. y las y-
benzopironas, o derivados de las ílavonas.

28. Presoterapia
 Tiene por objetivo aumentar la presión intersticial a fin de evacuar el
edema.
 Se introduce la pierna o el brazo enfermo en una bota o manga y se
genera una onda de presión creciente desde la periferia hacia la raíz
del miembro.
 Se discute el efecto beneficioso de este procedimiento.
 Mientras Partsch dice que la presoterapia logra remover una importante
cantidad de líquido y proteínas, hay quienes afirman que lesiona el
intersticio y los canales prelinfáticos, llevando, aun cuando su uso sea
moderado, a destrucciones permanentes.
 Se aplica en general en forma diaria, con presiones variables entre 30 y
150 mmHg.

29. Presoterapia: Aplicación de
compresión graduada

30. Drenaje linfático manual
 Este procedimiento físico es en la actualidad uno de los pilares
fundamentales en la terapéutica de los linfedemas. Descripto por Winiwarter
en 1892, ha recibido valiosos aportes, como los realizados por Vodder, Fóldi,
Leduc y otros. Según Foldi, el método se basa en la utilización de los canales
prelinfáticos existentes para que actúen en forma preferencial en la
evacuación de proteínas y líquidos. Se describen dos tipos de maniobras en
su ejecución:

1. De atracción: Las manos se orientan en dirección proximal-distal para atraer la
linfa hacia los ganglios, utilizando pulgar e índice inicialmente, hasta llegar al
meñique.
2. De reabsorción: En dirección centrípeta distal-proximal, ablanda el edema al
provocar el vaciamiento de la linfa y atraerla hacia la zona ganglionar.

31. Maniobras de Drenaje Linfático
Manual

32. Cirugía:
 Los procedimientos quirúrgicos en el tratamiento del linfedema se clasifican
en técnicas reconstructivas o fisiológicas y en técnicas de exéresis.
Técnicas reconstructivas o fisiológicas
Linfangioplastia y técnicas de puenteo
 La linfangioplastia, preconizada por Handley, se basaba en la hipótesis de
que una sutura de seda actuaría por capilaridad favoreciendo el flujo y
regeneración de los canales linfáticos. Tanto esta, como posteriores
modificaciones en cuanto a los materiales empleados, resultaron
inefectivas. La interrupción de la fascia muscular para establecer
comunicación entre los sistemas linfáticos superficial y profundo fue la idea
que llevó a Kondoleon a escindir fragmentos de fascia para que el sistema
linfático superficial drenase a través del profundo. Debido al proceso de
cicatrización fascial, los resultados obtenidos mediante esta técnica no
fueron satisfactorios.

33. Anastomosis linfovenosas
 Esta técnica consiste en la
localización subcutánea de vasos
linfáticos permeables mediante la
inyección de colorante verde de
indocianina, con gran afinidad por
estos, y visualización con cámara de
fluorescencia.
 Los linfáticos aptos para la
anastomosis se suturan a venas
subcutáneas de calibre apropiado,
siguiendo distintos patrones de
interconexión en función de la
disparidad de calibre.
 Trabajos recientes han comunicado
tasas de mejoría y de posibilidad de
abandono del tratamiento
conservador superiores al 80%.
 Las anastomosis linfovenosas mejoran
los síntomas de sensación de
pesadez y la movilidad de los
pacientes, pudiendo los enfermos
relajar, pero nunca abandonar, las
medidas conservadoras.

34. Autotrasplante de ganglios linfáticos
 Se basa en la obtención de un colgajo libre que contenga ganglios
linfáticos y grasa perinodal, de una zona donante en la que no exista
repercusión funcional tras su extracción y posterior reubicación en la zona
receptora con anastomosis vascular a vasos adyacentes.
 Trabajos experimentales han demostrado la supervivencia y el
restablecimiento del drenaje linfático en el territorio receptor del colgajo.
 Esta transferencia de ganglios linfáticos ofrece resultados más significativos
en pacientes con linfedema de corta evolución, y su uso está
especialmente indicado en el linfedema poslinfadenectomía braquial.
 La zona receptora más empleada para el colgajo es la axila, aunque hay
trabajos que han informado de buenos resultados tras su colocación en la
muñeca.
 Estas técnicas microquirúrgicas han demostrado su eficacia en estadios
tempranos de la enfermedad, sin embargo, no existe consenso en cuanto
a su indicación.
 Algunos autores consideran los estadios avanzados como contraindicación
relativa, mientras que otros abogan por su uso en cualquier fase del
proceso habiendo obtenido en algunos casos mejoras de las alteraciones
cutáneas en la elefantiasis.

35. TÉCNICAS DE EXÉRESIS
 A pesar de hallarnos en plena era microquirúrgica, los
procedimientos de resección del tejido fibrótico continúan
aplicándose frecuentemente en estadios finales de
linfedema.
Reducción radical con preservación de perforantes
 Esta técnica se basa en el conocimiento de las arterias y
venas perforantes que irrigan un territorio cutáneo
determinado, para la selección y disección de los colgajos
basados en ellas.
 Estos proporcionan la cobertura primaria tras la exéresis del
tejido subcutáneo patológico. Estas técnicas, empleadas
especialmente en miembro superior (colgajos basados en
perforantes de arteria radial y de interósea posterior)
donde los resultados funcionales de los injertos cutáneos
los hacen subóptimos para ser aplicados, son
intervenciones de larga duración con resultados estéticos
limitados

36. Técnica de Charles
 Es la más radical de las técnicas resectivas, quedando su uso
reservado en casos de elefantiasis de miembro inferior.
 Consiste en la escisión circunferencial de todo el
tejidolinfedematoso hasta la fascia muscular, procediendo a su
cobertura con injertos cutáneos de espesor parcial obtenidos del
tejido escindido. La resección abarca desde el dorso del pie hasta
la rodilla o tercio proximal de muslo según la necesidad.
 Las complicaciones más frecuentemente observadas, al margen del
pobre resultado estético obtenido, son las derivadas de la
inestabilidad relativa de la cobertura con injertos, como la
cicatrización hipertrófica, la contracción y la fragilidad cutánea que
pueden conducir a su ulceración e infección.
 En algunos casos de afectación ósea o infecciones cutáneas de
repetición en los dedos, la desarticulación metatarsofalángica
electiva ha demostrado una disminución de las complicaciones
post-operatorias e infecciosas a largo plazo.

38. Técnica de Sistrunk/Homans-Miller
La técnica de Sistrunk, posteriormente modificada y
popularizada por Homans y Miller, está basada en la
preservación de colgajos cutáneos de
aproximadamente 1 cm de espesor, que servirán de
cobertura previa resección del tejido redundante, una
vez realizada la escisión del tejido subcutáneo hasta la
fascia muscular.
Se trata de un proceso secuencial que requiere varios
tiempos quirúrgicos, procediéndose en primer lugar al
abordaje de la porción medial del miembro, tratando en
segunda instancia la porción lateral del mismo.

39. Técnica de Thompson
 Pretende ser una técnica mixta de resección y puenteo.
 Guarda similitud con las anteriores, presentando la particularidad de
precisar la disección de un colgajo dérmico, obtenido por la
desepitelización de una porción redundante de los colgajos, que se
entierra para establecer una conexión entre el sistema linfático profundo
y el superficial.
 La eficacia de dicha conexión no ha podido ser probada, y la mejoría
clínica sería probablemente debida a la exéresis del tejido patológico,
sin haber demostrado una tasa de resultados óptimos mayor que otras
técnicas que prescinden de dicha conexión.
 A pesar de la seguridad de los colgajos empleados, cabe destacar la
elevada incidencia de necrosis parcial en ellos, dejando áreas
subsidiarias de cicatrización por segunda intención.
 El beneficio de las técnicas de resección se deriva de la reducción de
diámetro de la extremidad afectada, con el consiguiente correlato en la
calidad de vida, observándose en algunos casos una mejora del flujo
linfático residual demostrada por linfoescintigrafía post-operatoria.

40. LINFADENECTOMÍA
 Halsted (1894)consideró al cáncer de mama como una
enfermedad locoregional, y por tanto la cirugía radical
incluyendo la linfadenectomía axilar, era el tratamiento
quirúrgico más indicado.
 Unas décadas después, Bernard Fisher propone un
concepto de cáncer de mama como enfermedad
sistémica, cambiando la idea de cirugía radical hacia una
cirugía más conservadora.
 Sin embargo sigue considerando muy importante el estado
de los ganglios axilares en cuanto al pronóstico y al
empleo de tratamiento complementario.

41. LINFADENECTOMÍA AXILAR
 La linfadenectomía se ha planteado de forma
clásica como una cirugía necesaria y radical en
pacientes con afectación axilar, ya que
disminuye la recidiva tumoral, y representa el
mejor predictor del pronóstico de la paciente con
cáncer de mama en términos de supervivencia.
 También se ha utilizado en el pasado como única
herramienta para determinar las pacientes en las
que se indicaría tratamiento adyuvante.

42. Objetivos:
Objetivos de la linfadenectomía axilar:
 1-Clasificación diagnóstica y terapéutica del
cáncer de mama.
 2-Indicación o no de tratamientos
complementarios.
 3-Control de la enfermedad axilar.
 4-Dudosa influencia en el aumento de la
supervivencia.

43. 1) Clasificación diagnóstica y
terapéutica
 Cuando existe afectación axilar, la
supervivencia a los 10 años pasa del 76 al 48%.
 La supervivencia es inversamente proporcional
a:
- número de ganglios afectados.
-relación tamaño del tumor y número de
ganglios afectados.

44. 2) Indicación de tratamientos
complementarios
 La afectación axilar sigue siendo una indicación
de quimioterapia complementaria en el
tratamiento del cáncer de mama.
 El estado de los ganglios axilares es el marcador
más importante para decisiones terapéuticas más
o menos agresivas.
 Una linfadenectomía axilar completa evita la
radioterapia de la axila (salvo en casos de alto
riesgo de recidiva local)

45. 3)Control de la enfermedad
axilar
 La linfadenectomía axilar completa proporciona
un buen control de la enfermedad a nivel axilar,
con solo un 0.25-1.4% de recidivas, y con pocos
casos de linfedema crónico.
 La irradiación axilar en lugar del vaciamiento
axilar presenta un 11% de recidivas y además no
permite una clasificación de la enfermedad.
 La asociación de cirugía y radioterapia aumenta
el linfedema.

46. 4) Influencia en el aumento de
la supervivencia
Es dudosa la influencia del vaciamiento
axilar en la supervivencia en estos casos:
 Ganglios axilares negativos.
 Ganglios axilares positivos, porque es
probable que exista metástasis a
distancia.

47. Complicaciones de la
linfadenectomía axilar
En el 10- 50% de los casos en los que se
realiza linfadenectomía axilar aparecen las
siguientes complicaciones:
 Lesiones nerviosas, con aparición de
parestesias.
 Linfedema crónico.
 Infecciones del brazo.
 Entorpecimiento en los movimientos del
brazo.

48. Ganglio centinela
 Es el que se encuentra en la vía directa del drenaje
del tumor y el primero en recibir su linfa.

49. BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA
 Consiste en extirpar el primer
ganglio axilar de drenaje de la
mama.
 El que aporta la información : De
esta forma se consiguen
identificar las pacientes con
afectación axilar (que requieren
disección axilar) y evitar a las
pacientes sin afectación axilar
una cirugía potencialmente
agresiva.
 La técnica se basa el la inyección
de una mínima dosis de isótopo
radiactivo o de colorante vital en
la mama para que se produzca la
migración detectable de éste
hacia el primer ganglio de
drenaje de la mama en la axila.

50. LINFADENECTOMÍA EN EL
CÁNCER DE ESÓFAGO
TORÁCICO

51. LINFADENECTOMÍAS TORÁCICAS
a) Linfadenectomía standard : Es la modalidad más habitual.
Extirpa los grupos periesofágicos, infracarinal y mediastínico
inferior y posterior.
b) Linfadenectomía extendida: Añade , los grupos recurrencial
derecho superior y el paratraqueal derecho.
c) Linfadenectomía total: Es la modalidad más amplia. Suma a la
extendida los grupos paratraqueal izquierdo y el infraórtico.
 El conducto torácico puede presentar trombos tumorales
porque lo que determinados grupos aconsejan la extirpación
sistemática, desde su desembocadura en su parte alta hasta
su paso a través del diafragma por el orificio aórtico.

52. LINFADENECTOMIA MEDIASTINICA
Argumentos a favor de la realización de una linfadenectomía
mediastínica completa:
 La identificación de la afectación tumoral solo puede
hacerse histológicamente.
 Una estadificación correcta y lo mas precisa posible permite
tratar el paciente de la manera mas idónea
 La linfadenectomía completa no aumenta el riesgo
operatorio, la morbimortalidad ni la calidad de vida post
operatoria.
 Existen numerosos estudios que indican que la
linfadenectomía mediastínica completa mejora la
supervivencia.
Por el contrario también se encuentran algunos argumentos en
contra:
 La linfadenectomía mediastínica completa es difícil.
 Al resecar los ganglios que no presentan afectación tumoral
se disminuye la capacidad del sistema inmune normal.

53. Linfadenectomía mediastínica
abreviada
Mediante esta técnica se realiza la exéresis de los
ganglios de los niveles mediastínicos correspondientes al
drenaje del lóbulo sonde se sitúa el tumor.
Se analizan por congelación en el intraopoeratorio.
Si no existe afectación mediastinica no se continúa la
exéresis.

54. Linfadenectomía mediastínica
completa
En el lado derecho
incluye:
• Ganglios paratraqueales
• ganglios subcarinales.
• Ganglios situados en la
vecindad del ligamento
pulmonar.
Lado izquierdo:
• Ganglios de la
ventana
aortopulmonar
• Ganglios subcarinales
• Ganglios del
ligamento pulmonar
Ninguno de los dos incluye mediastino
anterior.

55. Exéresis en ambos hemitorax .
Se usa como vía de abordaje la
toracotomía izquierda y esternotomia
media
Los detractores de estas técnicas
resaltan el uso del muestreo ganglionar.
Sobre el ganglio centinela aun hay
pocos estudios que apoyen su uso.
Linfadenectomía
mediastínica bilateral

56.  GRACIAS

57. Bibliografía
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