Caso de Ficha Clínica.
Integrantes:
Mª Constanza Blanco
Begoña Núñez
Asignatura: Enfermería del
Adulto II
Docente: Mariane...
• El Traumatismo Encéfalo Craneano TEC, está considerado como una de
las causas más frecuentes de lesión traumática cerebr...
• Nombre: NN
• Sexo: Masculino
• Rut: 4.909.660-7
• Edad: 66 años
• Fecha de Nacimiento: 19/03/1944
• Estado Civil: Descon...
• Anamnesis remota:
Paciente con antecedentes de HTA y
alcoholismo severo crónico.
Se desconocen antecedentes quirúrgico...
• Anamnesis Próxima: Fue encontrado 01:00 am en la
vía pública, con compromiso de conciencia,
alcoholizado, signos de habe...
• TEC grave complicado. Se recibe paciente bajo
efecto analgésico, intubado, con collar cervical,
hemodinámia estable
Moti...
• A su ingreso:
• PA: 114/63 mmHg Normotenso
• Pulso: 75x’ Eucardico
• Frecuencia Respiratoria: 21x’ Taquipneico
• Tº Axil...
Procedimientos al Ingreso..
Conexión a VM
Realiza TAC de control
Toma ECG
Instalación de Sonda Orofaríngea NOG
(debido a o...
• Inconsciente post operado bajo efectos de anestesia
• Normotenso, Eucardico, en Ritmo Sinusal, Afebril, se conecta a
ven...
• Boca: TOT # 8.0, fijo a 22 cm del labio, con secreción muco
hemopurulenta con presencia de coágulos adheridos a
tubo.
• ...
• TEC
• Fractura de cráneo.
• Hematoma extradural parietal derecho.
Diagnóstico Médico
Realizado por Neurocirujano.
• Las lesiones de cabeza comprenden los traumatismos de
cuero cabelludo, cráneo y encéfalo.
• Uno de los principales riesg...
Lesión primaria :Conjunto de lesiones vasculares y
nerviosas que aparecen inmediatamente como
consecuencia de la agresión...
 Causas de Lesión cerebral
secundaria. Origen sistémico.
 Hipotensión arterial
 Hipoxemia
 Hipercapnia
 Anemia
 Hipe...
• Es la interrupción de la estructura de los huesos que conforman el
cráneo debido a un traumatismo. Puede ser lineal o co...
• Es la acumulación de sangre entre la parte
interior del cráneo y la cubierta externa del
cerebro, denominada duramadre.
...
Definición Patología de Ingreso
HED.
Definición Patología de Ingreso
HED.
• Signos y Síntomas:
• Confusión
• Mareo
• Somnolencia
• Pupila dilatada en un ojo midriasis de un ojo con anisocoria
• Do...
• Examen de Diagnóstico: Tomografía Axial Computarizada (TAC) de
Cráneo.
• Complicación: La lesión cerebral es permanente ...
• Hemograma
• Creatinquinasa
• Estudio de Hemostasis-Coagulación
• Gases Arteriales en Sangre
• Electrolitos en Sangre
• P...
Valores de Referencia
Arterial
7,35 / 7,45
75 / 100
35 / 45
22 / 26
-2/+2
Exámenes
Gases Arteriales.
Parámetro Arterial
pH...
Exámenes
Electrolitos en Sangre.
Valores de referencia
137 – 145 mEq / L
3,5 – 5,1 mEq / L
98 –107 mEq/ L
Parámetro Valor ...
Exámenes
Perfil Bioquímico.
Parámetros Valor de Referencia Pcte.
Ácido Úrico 4.2 mg/dL
Proteína Total 6.3 gr/dL
Albúmina 3...
Exámenes
Creatinquinasa
Parámetro Valor de
Referencia Pcte.
Creatinquinasa
Total 160 U/L
Valores de referencia
55 – 170 U/...
Exámenes
Estudio de Hemostasis - Coagulación
Parámetro Valor de
Referencia Pcte.
Tiempo de
Protrombina 94.0 %
Tromboplasti...
Exámenes
Hemograma.
Parámetros Valores de
Referencia Pcte.
Hemoglobina 11.7 gr/dL
Hematocrito 34.3 %
Eritrocito 3.83 x10^6...
Exámenes
Hemograma.
Parámetro Valor de
Referencia Pcte.
Plaquetas 242 x10^3/ul
VHS 2 mm/hr
Valores de referencia
150 – 400...
Tratamiento
Suero Fisiológico 80 cc/hr + 1gr. KCl c/500 + Tiamina 1 amp. c/500 en
24 hr.
Epamin HRR 100 cc c/8 hr. por SOG...
Tratamiento
Suero Fisiológico 80 cc/h + 1gr. KCl c/500 + Tiamina 1 amp. c/500 en
24 hr.
Epamin HRR 100 cc c/8 hr. por SNG
...
Prioridades de Enfermería.
1. Maximizar la perfusión y función cerebral.
2. Evitar y minimizar las complicaciones.
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DiagnosticoDiagnostico
Nº 1Nº 1
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DiagnosticoDiagnostico
Nº 1Nº 1
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DiagnosticoDiagnostico
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DiagnosticoDiagnostico
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DiagnosticoDiagnostico
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Cuidados de Enfermería.
Atención Horarios
Cambio conexiones O2 Set VM 07- 05 -10 C/12 hr.
Sonda Foley # 16 cuff 10 cc 07-0...
Observación de Ficha Clínica.
Falta evolución del paciente de días posteriores a su hospitalización.
Plan de enfermería ...
Cambios que haríamos en la Ficha.
• Letra legible en ficha de paciente.
• Evolución diaria del paciente.
• Realizar Balanc...
Conclusión.
• La Atención de Enfermería durante la hospitalización del
paciente busca determinar las necesidades alteradas...
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  1. 1. Caso de Ficha Clínica. Integrantes: Mª Constanza Blanco Begoña Núñez Asignatura: Enfermería del Adulto II Docente: Marianela Pérez Llanca Fecha:29/04/2011
  2. 2. • El Traumatismo Encéfalo Craneano TEC, está considerado como una de las causas más frecuentes de lesión traumática cerebral muchas veces ocasionado por : accidentes vehiculares, caídas, lesiones por una actividad deportiva, agresiones por parte de terceras personas, y traumatismos penetrantes con objetos contundentes. • Que pueden traer como consecuencia graves problemas de salud en el paciente, sino se actúa de forma rápida y efectiva. • Por esta razón , nuestra presentación se centra en los cuidados de enfermería que se deben realizar a un paciente que presenta los siguientes diagnósticos médicos:  Traumatismo encéfalo craneano.  Hematoma extradural derecho. Fractura de cráneo parietal derecho  Donde las Enfermeras cumplen un rol fundamental, tanto en el cuidado como la rehabilitación del paciente. Introducción.
  3. 3. • Nombre: NN • Sexo: Masculino • Rut: 4.909.660-7 • Edad: 66 años • Fecha de Nacimiento: 19/03/1944 • Estado Civil: Desconocido • Comuna: San Vicente • Previsión: Fonasa A • Fecha de Ingreso: 02/05/2010 Hora: 02:16 AM • Procedencia: Hospital de San Vicente de Tagua-Tagua • Medio de llegada: SAMU proveniente de San Vicente • Ingresa: Servicio de Urgencia Adultos del HRR Datos de Ingreso. Nº de Ficha: 28893
  4. 4. • Anamnesis remota: Paciente con antecedentes de HTA y alcoholismo severo crónico. Se desconocen antecedentes quirúrgicos, del tratamiento y familiares ya que el paciente ingresa sin la presencia de familia que aporte datos. Ingreso Cuidados Intensivos UCI
  5. 5. • Anamnesis Próxima: Fue encontrado 01:00 am en la vía pública, con compromiso de conciencia, alcoholizado, signos de haber sufrido un TEC, Otorraquia derecha. Trasladado desde San Vicente por SAMU a HRR. • TAC cerebro detectó: Hematoma extradural parietal derecho. Evacuado en el mismo recinto, mediante craneotomía y colocación de drenaje. Fractura temporo-parietal derecha • Post operado se traslada al servicio de urgencia de FUSAT y de ahí derivado a UCI del mismo hospital. Ingreso Cuidados Intensivos UCI
  6. 6. • TEC grave complicado. Se recibe paciente bajo efecto analgésico, intubado, con collar cervical, hemodinámia estable Motivo de Ingreso.
  7. 7. • A su ingreso: • PA: 114/63 mmHg Normotenso • Pulso: 75x’ Eucardico • Frecuencia Respiratoria: 21x’ Taquipneico • Tº Axilar: 36ºC Afebril • SaO2: 92% conectado a VM • Glasgow: 8 TCE Severo (Intubación y reanimación inmediata) Valoración
  8. 8. Procedimientos al Ingreso.. Conexión a VM Realiza TAC de control Toma ECG Instalación de Sonda Orofaríngea NOG (debido a otorragia) Instalación de Vía Venosa Periférica #18 Instalación de TOT #8.0 con cuff de 30cc de H2O Instalación de Sonda Foley #16 con cuff de 10cc de H2O Se coloca collar cervical al pcte. Se coloca drenaje Hemosuc
  9. 9. • Inconsciente post operado bajo efectos de anestesia • Normotenso, Eucardico, en Ritmo Sinusal, Afebril, se conecta a ventilación mecánica, requiriendo sedación con Fentanil para adaptarse • Cabeza: Craneotomía con drenaje Hemosuc con escaso contenido serohemático, bajo curación, con apósitos limpios y secos. • Cuello: Con collar cervical. • Cara: Hematoma en hemifacie derecha. • Ojos: Miosis bilateral, ambos globos oculares en cuenca, sin presencia de secreciones. • Oídos: Otorraquia derecha cubierta con apósitos. Ingreso de Paciente a la UCI Examen Físico Segmentario
  10. 10. • Boca: TOT # 8.0, fijo a 22 cm del labio, con secreción muco hemopurulenta con presencia de coágulos adheridos a tubo. • Tórax: Lesión contusa en hemitorax derecho, RX no presenta lesiones óseas, ruidos hidroaéreos (+). • Abdomen: Blando depresible indoloro, RHA (+) • Extremidad superior: Con VVP #18, sin signos de flebitis. • Genitales: Masculinos, con sonda Foley #16, orinas claras. • Extremidades inferiores: Móviles sin particularidades. • Columna: Sin evaluación Rx de columna. • Piel: Limpia y seca. • Neurologico: Miosis bilateral, corneal (+). Ingreso de Paciente a la UCI Examen Físico Segmentario
  11. 11. • TEC • Fractura de cráneo. • Hematoma extradural parietal derecho. Diagnóstico Médico Realizado por Neurocirujano.
  12. 12. • Las lesiones de cabeza comprenden los traumatismos de cuero cabelludo, cráneo y encéfalo. • Uno de los principales riesgos de dicho traumatismo son las lesiones cerebrales derivadas de sangrado o inflamación como respuesta a la lesión y el incremento de la presión intracraneal. Definición Patología de Ingreso TEC. El Traumatismo Encéfalo Craneano provoca una disminución del estado de conciencia del pcte. Estos traumas pueden conducir a trastornos cognitivos o físico y a alteraciones psicológicas y emocionales, que pueden ser temporales o permanentes.
  13. 13. Lesión primaria :Conjunto de lesiones vasculares y nerviosas que aparecen inmediatamente como consecuencia de la agresión mecánica. Lesiones secundarias : Se produce por una serie de agresiones sistémicas ó intracraneanas que aparecen al cabo de minutos, horas e incluso días postraumatismo. Se pueden prevenir y tratar. Definición Patología de Ingreso Fisiopatología del TEC.
  14. 14.  Causas de Lesión cerebral secundaria. Origen sistémico.  Hipotensión arterial  Hipoxemia  Hipercapnia  Anemia  Hipertermia  Hiponatremia  Hiperglucemia  Hipoglucemia  Acidosis  Síndrome de dificultad respiratoria en el adulto SIRD  Causas de Lesión cerebral secundaria. Origen Intracraneano  Hipertensión intracraneana HTEC  Vasoespasmo cerebral  Convulsiones  Edema cerebral  Hiperemia  Hematoma cerebral tardío  Disección carotídea Definición Patología de Ingreso Fisiopatología del TEC.
  15. 15. • Es la interrupción de la estructura de los huesos que conforman el cráneo debido a un traumatismo. Puede ser lineal o con desplazamiento de los fragmentos óseos (hundimientos). • Un traumatismo craneal sin fractura puede tener consecuencias más graves que uno con fractura. • Examen de diagnóstico: Radiografía de Cráneo. Definición Patología de Ingreso Fractura de Cráneo.
  16. 16. • Es la acumulación de sangre entre la parte interior del cráneo y la cubierta externa del cerebro, denominada duramadre. • A menudo es causada por una fractura de cráneo, provocada por un golpe con un objeto contundente, que ocasiona la ruptura de un vaso sanguíneo generalmente una arteria que sangra luego en el espacio que queda entre la "duramadre" y el cráneo. • Este hematoma aumenta la PIC, produciendo un daño adicional, que si no es tratado a tiempo puede conducir a la muerte. Definición Patología de Ingreso HED.
  17. 17. Definición Patología de Ingreso HED.
  18. 18. Definición Patología de Ingreso HED.
  19. 19. • Signos y Síntomas: • Confusión • Mareo • Somnolencia • Pupila dilatada en un ojo midriasis de un ojo con anisocoria • Dolor de cabeza (severo) • Traumatismo craneoencefálico seguido de pérdida del conocimiento, luego un período de lucidez mental y después un rápido deterioro de nuevo hasta la inconciencia • Náusea y/o vómito • Debilidad de parte del cuerpo, generalmente en el lado opuesto al de la pupila agrandada Definición Patología de Ingreso HED.
  20. 20. • Examen de Diagnóstico: Tomografía Axial Computarizada (TAC) de Cráneo. • Complicación: La lesión cerebral es permanente y se manifiesta por crisis epilépticas que pueden durar varios meses. • Puede presentar parálisis o pérdida de la sensibilidad. • Hernia cerebral (tejidos, LCR o vasos sanguíneos son desplazados de su posición normal dentro del cráneo.) • Hidrocefalia normotensiva (exceso de líquido en las cavidades del cerebro). Definición Patología de Ingreso HED.
  21. 21. • Hemograma • Creatinquinasa • Estudio de Hemostasis-Coagulación • Gases Arteriales en Sangre • Electrolitos en Sangre • Perfil Bioquímico • Lactato Toma de Muestras..
  22. 22. Valores de Referencia Arterial 7,35 / 7,45 75 / 100 35 / 45 22 / 26 -2/+2 Exámenes Gases Arteriales. Parámetro Arterial pH 7.32 PO2 163.3 PCO2 39.2 Bicarbonato HCO3 19.8 Exceso de Base -5.8
  23. 23. Exámenes Electrolitos en Sangre. Valores de referencia 137 – 145 mEq / L 3,5 – 5,1 mEq / L 98 –107 mEq/ L Parámetro Valor de Referencia Pcte. Sodio 140 mEq/L Potasio 4.8 mEq/L Cloro 104 mEq/L
  24. 24. Exámenes Perfil Bioquímico. Parámetros Valor de Referencia Pcte. Ácido Úrico 4.2 mg/dL Proteína Total 6.3 gr/dL Albúmina 3.9 gr/dL Calcio 7.8 mg/dL Colesterol Total 184 mg/dL Creatinina 0.66 mg/dL Fosfatasas Alcalinas Totales 76 U/L Fósforo 4.9 mg/dL (+) Glucosa 174 mg/dL (+) Nitrógeno Ureico 11 mg/dL Transaminasa Pirúvica 25 U/L Bilirrubina Ttal 0.2 mg/dL Valores de referencia 3.5 - 8.5 mg/dL 6.3 - 8.2 mg/dL 3.5 - 5.0 mg/dL 8.4 - 10.2 mg/dL 10 – 200 mg/dL 0.66 – 1.25 mg/dL 38 – 126 U/L 2.5 – 4.5 mg/dL 74 – 106 mg/dL 9 – 20 mg/dL 21 – 72 U/L 0.2 - 1.3 mg/dL
  25. 25. Exámenes Creatinquinasa Parámetro Valor de Referencia Pcte. Creatinquinasa Total 160 U/L Valores de referencia 55 – 170 U/L Exámenes Lactato Parámetro Valor de Referencia Pcte. Lactato 30.1 mg/dL (+) Valores de referencia 6.3 – 18.9 mg/dL
  26. 26. Exámenes Estudio de Hemostasis - Coagulación Parámetro Valor de Referencia Pcte. Tiempo de Protrombina 94.0 % Tromboplastina Parcial Activado 32.5 seg. Valores de referencia 70 – 100 % Hasta 40.2 seg. Parámetro Valor de Referencia Pcte. Hemoglobina Glicosilada 8 a 9% Valores de referencia 2,2 a 4,8 % PCTE DIABÉTICO SIN CONTROL Exámenes Hemoglobina Glicosilada.
  27. 27. Exámenes Hemograma. Parámetros Valores de Referencia Pcte. Hemoglobina 11.7 gr/dL Hematocrito 34.3 % Eritrocito 3.83 x10^6/ul VCM 90 fl CHCM 34.1 % Leucocitos 12.17 x10^3/ul Fórmula Diferencial Basófilos 0.1 Eosinófilos 0.0 Segmentados 90.7 Linfocitos 5.3 Monocitos 3.9 Valores de Referencia 14- 17.5 gr/dL 40- 52 % 82 – 92fl 32 -36 % 4 – 10 x10^3/ul 0 - 2 1 - 3 50 - 65 20 - 45 3 - 9
  28. 28. Exámenes Hemograma. Parámetro Valor de Referencia Pcte. Plaquetas 242 x10^3/ul VHS 2 mm/hr Valores de referencia 150 – 400 x10^3/ul 0 -10 mm/hr Morfología Hematíes Anisocitosis leve Normocromía Leucocitos Escasa granulación patológica Plaquetas Normales al frotis Linfocitos Normales
  29. 29. Tratamiento Suero Fisiológico 80 cc/hr + 1gr. KCl c/500 + Tiamina 1 amp. c/500 en 24 hr. Epamin HRR 100 cc c/8 hr. por SOG Cefazolina HRR 2 gr. c/8 hr. Fentanilo BIC (estimula directamente los receptores beta- adrenérgicos) Omeprazol 40 mg c/8 hr. Konakion mm 1 amp. una vez al día Metoclopramida 1 amp. c/8 hr.
  30. 30. Tratamiento Suero Fisiológico 80 cc/h + 1gr. KCl c/500 + Tiamina 1 amp. c/500 en 24 hr. Epamin HRR 100 cc c/8 hr. por SNG Cefazolina HRR 2 gr. c/8 hr. Fentanilo BIC (estimula directamente los receptores beta- adrenérgicos) Omeprazol 40 mg c/8 hr. Konakion mm 1 amp. una vez al día Metoclopramida 1 amp. c/8 hr. FARMACO DESCRIPCION Cefazolina Es un antibiótico de amplio espectro del grupo de las cefalosporinas de primera generación. Se administra de forma parenteral bien por inyección intramuscular (músculo grande) o en infusión intravenosa. Fenitoina Es un antiepiléptico de uso común. Es un compuesto aprobado por la FDA en 1953 para su uso en convulsiones. La fenitoína actúa bloqueando la actividad cerebral no deseada mediante la reducción de la conductividad eléctrica entre las neuronas, bloqueando los canales de sodio sensibles al voltaje. Como bloqueador de los canales de sodio cardíacos, la fenitoína tiene efectos como agente antiarrítmico. Fentanilo Es un agonista opiáceo utilizado en analgesia y anestesia, con una potencia aproximada de 81 veces más que la Morfina. Por vía intravenosa tienen un comienzo de acción menor de 30 s y un efecto máximo de 5 a 15 minutos, con una duración de acción de 30 a 60 minutos. Por vía epi o intradural el comienzo de acción es de 4 a 10 minutos, el efecto máximo de unos 30 minutos y la duración de 1 a 2 horas. Se elimina fundamentalmente por metabolismo hepático. Omeprazol Es un fármaco que reduce la secreción de ácido gástrico a través de un mecanismo altamente selectivo. Es un inhibidor específico de la bomba de hidrogeniones en la célula parietal gástrica. Actúa rápidamente y produce un control mediante la inhibición reversible de la secreción ácida del estómago con sólo una dosis diaria. Konakion Es vitamina K indicada en la profilaxis de la hemorragia del recién nacido; en hemorragias por hipoprotrombinemia debidas a anticoagulantes cumarínicos, fenilbutazona o derivados del ácido acetil salicílico. Hipovitaminosis K por ictericia obstructiva, afecciones hepáticas y en trastornos de la absorción intestinal de vitamina K. Metoclopramida Se conoce por metoclopramida a un fármaco sustituto de la benzamida que pertenece a los neurolépticos y se utiliza principalmente por sus propiedades antieméticas deteniendo o previniendo vómitos y náuseas.
  31. 31. Prioridades de Enfermería. 1. Maximizar la perfusión y función cerebral. 2. Evitar y minimizar las complicaciones. 3. Favorecer el funcionamiento optimo y la recuperación del grado anterior a la lesión. 4. Apoyar el proceso de afrontamiento y recuperación familiar. 5. Proporcionar información.
  32. 32. DiagnosticoDiagnostico Nº 1Nº 1 NOCNOC (Resultados)(Resultados) NICNIC (Intervenciones)(Intervenciones) IndependientesIndependientes •Perfusión hística cerebral ineficaz R/C interrupción del flujo sanguíneo por lesiones que ocupan un espacio (hemorragia, hematoma) M/P alteración del grado de conciencia, amnesia.. •Mantendrá un grado de conciencia, conocimiento y función motora sensorial mayor a su estado inicial. •Mostrará estabilidad signos vitales y ausencia de signos de incremento de la PIC. •Determinar los factores relacionados con la situación individual, la causa del coma/disminución de la perfusión cerebral y las posibilidades de elevación de la PIC. •Controlar y comprobar el estado neurológico, aplicando la escala de Glasgow. •Controlar signos vitales cada 4 hr. •Evaluar pupilas. •Valorar la posición y el movimiento de los ojos.
  33. 33. DiagnosticoDiagnostico Nº 1Nº 1 NOCNOC (Resultados)(Resultados) NICNIC (Intervenciones)(Intervenciones) IndependientesIndependientes •Perfusión hística cerebral ineficaz R/C interrupción del flujo sanguíneo por lesiones que ocupan un espacio (hemorragia, hematoma) M/P alteración del grado de conciencia, amnesia. •Mantendrá un grado de conciencia, conocimiento y función motora sensorial mayor a su estado inicial. •Mostrará estabilidad signos vitales y ausencia de signos de incremento de la PIC. •Comprobar la presencia o ausencia de reflejos. • Controlar la temperatura ambiental y del paciente. •Controlar balance hídrico cada 12 hr. •Mantener cabeza y cuello en línea media o posición neutra. •Colocar collarín cervical. •Girar la cabeza comprime la venas yugulares e inhibe el drenaje venoso y aumenta PIC.
  34. 34. DiagnosticoDiagnostico Nº 1Nº 1 NOCNOC (Resultados)(Resultados) NICNIC (Intervenciones)(Intervenciones) IndependientesIndependientes •Perfusión hística cerebral ineficaz R/C interrupción del flujo sanguíneo por lesiones que ocupan un espacio (hemorragia, hematoma) M/P alteración del grado de conciencia, amnesia. •Mantendrá un grado de conciencia, conocimiento y función motora sensorial mayor a su estado inicial. •Mostrará estabilidad signos vitales y ausencia de signos de incremento de la PIC. •Evaluar retención urinaria y estreñimiento. •Evaluar y proteger al pcte. frente a actividad convulsiva NIC (Intervenciones) Colaboración •Elevar la cabecera de la cama en 30º SIM. •Se administra fenitoína SIM. •Administración de líquidos isotónicos SIM. •Administrar O2 mediante VM..
  35. 35. DiagnosticoDiagnostico Nº 2Nº 2 NOCNOC (Resultados)(Resultados) NICNIC (Intervenciones)(Intervenciones) IndependientesIndependientes •Riesgo de patrón respiratorio ineficaz, R/C el nivel de conciencia alterado, proceso patológico intracraneal y desequilibrio metabólico. •Mantendrá un patrón eficaz de la respiración, sin cianosis, con valores de oximetría de pulso dentro de los límites aceptables. •Controlar la frecuencia, el ritmo/la profundidad de la respiración. Observar irregularidades respiratorias, por ej.: respiración apneútica o atáxica. •Vigilar el estado de los pulmones mediante las auscultación. •Mantener los parámetros de la ventilación mecánica, si la tiene, según las indicaciones del médico.
  36. 36. DiagnosticoDiagnostico Nº 2Nº 2 NOCNOC (Resultados)(Resultados) NICNIC (Intervenciones)(Intervenciones) IndependientesIndependientes •Riesgo de patrón respiratorio ineficaz, R/C el nivel de conciencia alterado, proceso patológico intracraneal y desequilibrio metabólico. •Mantendrá un patrón eficaz de la respiración, sin cianosis, con valores de oximetría de pulso dentro de los límites aceptables. •Realizar la aspiración de secreciones y observar las características, el color y el olor de las secreciones. •Mantener la gasometría arterial dentro de los límites aceptables para el paciente. •Valorar y registrar el estado neurológico en búsqueda de cambios y deterioro.
  37. 37. DiagnosticoDiagnostico Nº 3Nº 3 NOCNOC (Resultados)(Resultados) NICNIC (Intervenciones)(Intervenciones) IndependientesIndependientes •Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos, intubación, vías venosas y sonda Foley. •Se realizaran las intervenciones adecuadas para prevenir/ reducir, el riesgo de infección durante la estadía hospitalaria del paciente. •Mantendrá una temperatura corporal normal sin signos de infección. •Controlar signos vitales cada 1 hora, hasta lograr estabilidad hemodinámica. •Controlar la temperatura cada 1 hora. •Observar el drenaje Hemosuc, color, olor y cantidad de exudado cada 1 hora. •En caso de que la gasa esté húmeda en la VVP y/o sucia, se debe cambiar con técnica aséptica previa curación con alcohol 70º.
  38. 38. DiagnosticoDiagnostico Nº 3Nº 3 NOCNOC (Resultados)(Resultados) NICNIC (Intervenciones)(Intervenciones) IndependientesIndependientes •Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos, intubación, vías venosas y sonda Foley. •Se realizaran las intervenciones adecuadas para prevenir/ reducir, el riesgo de infección durante la estadía hospitalaria del paciente. •Mantendrá una temperatura corporal normal sin signos de infección. •Rotar sitios de fijación de los dispositivos, para evitar lesiones por presión. •Mantener vías aéreas permeables, si existe esputo observar sus características. •Proporcionar cuidado perineal y mantener la integridad del sistema de drenaje urinario cerrado.
  39. 39. DiagnosticoDiagnostico Nº 3Nº 3 NOCNOC (Resultados)(Resultados) NICNIC (Intervenciones)(Intervenciones) IndependientesIndependientes •Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos, intubación, vías venosas y sonda Foley. •Se realizaran las intervenciones adecuadas para prevenir/ reducir, el riesgo de infección durante la estadía hospitalaria del paciente. •Mantendrá una temperatura corporal normal sin signos de infección. •Mantener hidratado al pcte. •Comprobar el color/ la claridad de la orina y si tiene mal olor. •Limitar el acceso de las visitas o los cuidadores con infecciones de las vías respiratorias superiores. •Obtener muestras de laboratorio SIM NICNIC (Intervenciones)(Intervenciones) ColaboraciónColaboración •Administrar ATB SIM, si se manifiesta cuadro infeccioso.
  40. 40. Cuidados de Enfermería. Atención Horarios Cambio conexiones O2 Set VM 07- 05 -10 C/12 hr. Sonda Foley # 16 cuff 10 cc 07-05-10 C/12 hr. Vía Venosa Periférica # 18 C/ 72 hr. Se coloca en HRR para administración del ATB Intubación Endotraqueal #80 a 22 cm. del labio cuff 30 cc de H2O No se establecen cambios durante el horario
  41. 41. Observación de Ficha Clínica. Falta evolución del paciente de días posteriores a su hospitalización. Plan de enfermería se encontraba redactado en la hoja de evolución diaria. Datos incompletos como: Talla, Peso, IMC, esencial para administración de medicamentos, anestesia en caso de cirugía. Faltan datos familiares, para comunicar evolución del paciente. El TOT se encuentra con coágulos adheridos, en la ficha no se registra la aspiración, limpieza del mismo. No existe registro de BH después de las primeras 12 hr o en caso de urgencia. Faltó informar el ECG tomado al paciente. Se desconoce estado del paciente posterior al día 07/05/2010
  42. 42. Cambios que haríamos en la Ficha. • Letra legible en ficha de paciente. • Evolución diaria del paciente. • Realizar Balance Hídrico del paciente cada 12 horas. • Completar los datos antropométricos como: peso, estatura e IMC, necesarios para la administración de medicamentos. • Mantener un registro claro y detallado de los procedimientos realizados al paciente. • Pedir al Cardiólogo un informe sobre el ECG tomado al paciente y que este se encuentra archivado en la ficha.
  43. 43. Conclusión. • La Atención de Enfermería durante la hospitalización del paciente busca determinar las necesidades alteradas, mediante la aplicación de los planes de cuidados estandarizados, que se basan en la evidencia y experiencia del profesional de enfermería, orientando los cuidados a seguir en el paciente. • Por esta razón, la Atención de Enfermería nos resulta útil, para brindar mejores cuidados, cada día más, no sólo preocupándonos de la enfermedad, sino que viendo a nuestro paciente de una perspectiva biopsicosocial.

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