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1. Trauma
Craneoencefálico
Brayan Castañeda Rodríguez
Diplomado de uci adulto

2. Definición
 El TCE puede definirse como cualquier lesión física o
deterioro funcional de contenido craneal secundario a un
intercambio brusco de energía mecánica.
 Es la alteración en la función neurológica u otra evidencia de
patología cerebral a causa de una fuerza traumática externa
que ocasione un daño físico en el encéfalo.

3.  En Colombia son altamente preocupantes las estadísticas
de pacientes que sufren Trauma Cráneo Encefálico
(TCE), especialmente como consecuencia de accidentes
de tránsito originados en su mayoría por el abuso del
alcohol, y cuyas consecuencias son impredecibles para
el paciente.
 De hecho, en el país se registran 200 casos de TCE por
cada cien mil habitantes, la mayoría en hombres con
edad entre 12 y 45 años. De ellos, 70 % logra recuperarse,
9 % mueren antes de llegar al hospital, 6 % fallece cuando
están hospitalizados y 15 % quedan con secuelas
moderadas, graves y hasta en estado vegetativo
Epidemiologia

4. Clasificación
Leve
• En el TCE leve (ECG 14-15) los pacientes han experimentado una pérdida de la
conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de
cabeza, confusión y amnesia
Moderado
• En el TCE moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letárgico o estuporoso.
Clínicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalización y
pueden necesitar una intervención neuroquirúrgica, Las características
principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentración
Grave
• En el TCE grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado comatoso, no
puede abrir sus ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas
significativas se observa fractura del cráneo o hemorragia intracraneal. Estos
pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de
medidas urgentes para el control de la vía aérea, ventilación mecánica,
evaluación o intervención neuroquirúrgica y monitorización de la presión
intracranea
El traumatismo craneoencefálico se clasifica según en leve, moderado o grave
dependiendo del nivel de conciencia objetivado a través de la escala de coma
de Glasgow valorada durante la evaluación inicial de la víctima

5. Daño primario Daño secundario
- Laceraciones del cuero cabelludo - Hinchazon cerebral (swelling)
- Fracturas de cráneo - Daño cerebral isquémico
- Contusiones y laceraciones del
cerebro
- Daño cerebral secundario a HIC
*edema cerebral
*hidrocefalia
- Lesión axonal difusa - Enfermedad neurológica
- Lesiones vasculares - Embolismo graso
- Daño primario de:
*tronco cerebral
*nervios craneales
*cuerpo calluso
*hemorragia intracraneal
- Infección
Clasificación de las lesiones craneales según el tipo de daño

6.  Daño primario: El daño primario es inmediato y
no puede prevenirse o tratarse ya que se ha
completado el daño antes de recibir atención
médica. Si es grave, el paciente puede fallecer de
manera simultánea
Existen dos tipos de daño primario el traumatismo
craneal cerrado (TCC) y el traumatismo craneal
penetrante (TCP)
 Traumatismo craneal cerrado (TCC): es el impacto
directo del cerebro contra el cráneo y el corte de
las estructuras neurovasculares por las fuerzas de
rotación o de rebote dan como resultado el daño en
el cuerpo celular y los axones.

7. traumatismo craneal penetrante (TCP): es un tipo
de traumatismo craneoencefálico en el que
la duramadre, la capa de las meninges se rompe.
El traumatismo penetrante puede ser causado por la
alta velocidad de los proyectiles u objetos de
menor velocidad, tales como cuchillos o balas
Un traumatismo craneal penetrante implica
"una herida en el que un objeto infringe
el cráneo pero no sale de él". En contraste,
una perforación de cabeza es una herida en la que el
objeto pasa a través de la cabeza y deja una herida
de salida

8.  Daño secundario: Esta fase de la lesión comienza
rápidamente después de la fase primaria y puede
continuar durante un período prolongado. La lesión
cerebral secundaria es la principal causa de muerte
hospitalaria tras un TCE; la mayoría son causadas
por la inflamación del cerebro, con un aumento de la
presión intracraneal (PIC) y la consiguiente
disminución de la perfusión cerebral que conduce a
isquemia. la hipoxia y la hipo perfusión son
reconocidas como los principales factores que
contribuyen a la lesión cerebral secundaria.

9. *Alteraciones del flujo sanguíneo cerebral
Esta condición se deteriora en más del 50% de los pacientes
dentro de las primeras 24 horas y suele mantenerse por 5
días. El flujo sanguíneo cerebral (FSC) en condiciones
normales se satisface con el 15% del gasto cardíaco.
El FSC es relativamente constante a pesar del cambio en
la presión arterial media (PAM). Es necesario que la presión
de perfusión cerebral se mantenga por cercana de 60 mmHg.
Si es menor, existirá isquemia y si es mayor, aumentará el
volumen sanguíneo intracraneal
(La PPC es
equivalente a
PAM-PIC)

10. * Alteraciones de la Presión
intracraneal
• Tiene la capacidad para amortiguar los cambios
en la PIC entre los que se incluyen la obliteración
de las cisternas y ventrículos mediante la
evacuación de líquido cefalorraquídeo (LCR) y la
expulsión de hasta un 7% del volumen sanguíneo
intracraneal fuera del lecho venoso
cerebral.Cuando la capacidad de regulación se
agota, el paciente experimenta un aumento
exponencial de su PIC, lo cual ocurrirá de forma
progresiva o de forma periódica. En este último
caso habrá ascensos de 40-80 mmHg con una
duración de 5 a 20 minutos. El aumento de la
PIC reducirá la PPC por lo que inevitablemente se
incrementará la isquemia cerebral
Curva representativa de la variación de
la PIC en función del volumen añadido
al cráneo. Donde: ΔV es la adición del
volumen, C es el punto crítico (los
mecanismos reguladores se pierden),
Pc es la presión crítica P0 es la presión
normal
La PIC (rango normal =
10mmHg ± 5mmHg)

11. LESIONES
CRANEALES
LESIONES
INTRACRANEALES
LESIONES
EXTRACRANEALES
FRACTURAS
ANORMALES
LESIONES
CEREBRALES
DIFUSAS
LOS HEMATOMAS LESIONES EN EL
CUERO
CABELLUDO
DESPLAZAMIENTO
DEL CRANEO
LAS CONTUSIONES

12. Fractura de cráneo
 El significado clínico de las fracturas de cráneo
está en relación con el daño asociado en el tejido
subyacente, los vasos o nervios craneales más que
a la propia fractura. Las fracturas de cráneo
lineales que involucran la porción escamosa del
hueso temporal pueden romper la arteria meninge
media desencadenando un hematoma epidural.
Las fracturas con hundimiento del cráneo se
asocian con contusiones del tejido cerebral
subyacente. Las fracturas de la base del cráneo a
menudo están asociados con la ruptura de la
duramadre subyacente
 Una fractura en la cual el hueso se desplaza al
interior de la cavidad craneal una distancia mayor
que el grosor del hueso se llama fractura craneal
desplazada

14.  Los hematomas intracraneales se
forman cuando un trauma
craneoencefálico hace que la sangre se
acumule en el encéfalo o entre el
encéfalo y el cráneo.
 dependiendo de cuál sea el área dañada
del cerebro, los síntomas suelen incluir
cefalea persistente, somnolencia,
confusión, cambios en la memoria,
parálisis del lado del cuerpo opuesto a
la lesión, trastornos del habla o del
lenguaje y otros síntomas.
 Para detectar los hematomas
intracraneales se utilizan la tomografía
computarizada o la resonancia
magnética nuclear.
 Algunas veces se requiere una
intervención quirúrgica para evacuar la
sangre de un hematoma.
 Los hematomas intracraneales son:
 Hematomas epidurales: que se forman
entre el cráneo y la capa externa de
tejido (duramadre) que cubre el encéfalo
(meninges)
 Hematomas subdurales: que se forman
entre la capa externa y la capa media
 Hematomas intracerebrales:
que se forman dentro del cerebro
Hematomas intracraneales

15. Hematoma epidural
secundario a fractura
craneal
Esta tomografía
computarizada es un
ejemplo de hematoma
subdural secundaria a
trauma
TAC cerebral
mostrando hematoma
intraparenquimal

16. Contusiones
 Las contusiones se encuentran en 20% al 25% de los pacientes
con TCE grave. Son lesiones heterogéneas compuestas de zonas
de hemorragia puntiforme, edema y necrosis que aparecen en las
imágenes de TC como áreas de hiperdensidad puntiforme
(hemorragias), con hipodensidad circundante (edema), suelen
estar localizadas en la cara inferior del lóbulo frontal y la cara
anterior del lóbulo temporal por su relación con el ala mayor
del esfenoides

17. Atención inicial del trauma
craneoencefálico

18. ABCDE Del trauma
ALGORITMO INTERVENCIÓN
A Vía aérea y cuidado de columna cervical
B Buena ventilación
C Circulación control de sangrado
D Déficits neurológico
E Exposición de prevención de hipotermia

19. A B
 ABC de reanimación direccionada a
minimizar o suprimir la posible lesión
secundaria asegurando la PERFUSION
Y OXIGENACION DEL ENCEFALO.
 Cabeza en posición neutra y
ligeramente elevada (30 grados) con el
fin de evitar dificultar el drenaje de las
venas yugulares.
 Abrir vía aérea con maniobra de
subluxación mandibular, y despejar vía
aérea.
 Si el paciente presenta deterioro
progresivo, incluso superior a 8 en
Glasgow, se intubará.
 Monitorizar: FR, Saturación de O2 por
pulsoximetria, PCO2 transcutanea o
espirada por cinografía
 Corregir lesiones que estén causando
dificultad para respirar

20. C
 Controlar la hemorragia que se presente
 COMBATIR LA HIPOTENSIÓN ya que incrementa las lesiones y
empeora el pronostico
 Canalizar 2 vías venosas de grueso calibre
 Obtener normo volemia isosmolar o discretamente hiperosmolar
administrando SSN 0.9% o solución hipertónica.
 La hemoglobina debe ser mayor o igual a 9
 Mantener una adecuada presión arterial media utilizando
vasoactivos, siendo de elección NORADRENALINA.
 Balance hidroelectrolítico, GU superior a 0.5cc/k/h
 Descartar otras lesiones que ocasionen hipovolemia. (tórax,
extremidades, abdomen) C

21. D E
 Valorar déficits
neurológicos,
determinar el estado
de conciencia (alerta ,
inconsciente)
 Escala de Glasgow
 Valoración
pupilar,(isocoria,
anisocoria)
 Evitar enfriamiento y
sobre exposición

22. Diagnostico
 El diagnóstico del TCE es clínico y se basa en gran
medida en la historia obtenida del paciente y de
cualquier testigo.
 Todos los pacientes que solicitan atención médica con
un TCE deben ser evaluados dentro de los primeros 15
minutos de llegada al centro medico de atención
 Los diagnósticos que se presentan
incluyen convulsiones, síncope, intoxicaciones,
la ansiedad y otros trastornos psiquiátricos.
 Existen varios diagnósticos del TCE.
 TCE leve ECG=13-15 TCE moderado (9-12) TCE grave
(3-8)

24. Usos de la Neuroimagen
 La evaluación radiológica inicial es la misma que para cualquier
paciente con trauma: radiografía (Rx) de tórax, de pelvis y de columna
cervical
 El estudio de neuroimagen de elección en el TCE es TAC de cabeza
sin contraste. A pesar de que el 15% de los pacientes con TCE tendrá
una lesión aguda detectada por TAC sin contraste, sólo el 1% de estas
anomalías requieren intervención neuroquirúrgica.
 El TCE con manifestaciones o condiciones asociadas con un mal
pronóstico por riesgo de complicaciones intracraneales se conoce
como TCE de alto riesgo, es de vital importancia identificar los factores
asociados con esta condición

25. Estudios de laboratorio y gabinete
El laboratorio inicial debe incluir conteos
hematológicos, química sanguínea, tiempo
de coagulación, gasometría y análisis de
orina Entre los estudios de gabinete que
pueden ser de utilidad en el diagnóstico se
encuentran:
 Radiografía simple de cráneo: se utiliza
para localizar fracturas en el cráneo que
pudiesen generar un hematoma
epidural, o localizar un cuerpo extraño
dentro del cráneo.
 Radiografía de columna cervical: se
utiliza para verificar la continuidad del
canal vertebral y sirve como punto de
partida para revelar algunas
alteraciones de la médula espinal o
tronco encefálico.
 Tomografía computarizada de cráneo
(TAC): Este estudio es preferible a otros
porque es sensible a las lesiones
traumáticas que requieren intervención
neuroquirúrgica, incluyendo hemorragia
aguda, aumento de la presión
intracraneal y fractura de cráneo.
 Resonancia magnética nuclear
(RMN): Suele ser un poco más sensible
que la TAC en detectar alteraciones.
 Concentración sérica de
glucosa: Algunos países lo consideran
como una rutina en pacientes con
pérdida de la conciencia para detectar la
existencia de hipoglucemia. Es sencilla y
barata

26. Signos de alarma en
la evaluación
•Amnesia anterógrada de más de 30
minutos.
•Pérdida del estado de alerta o amnesia con
un traumatismo peligroso.
•Cefalea persistente generalizada.
•Náuseas y vómito en dos o más episodios.
•Irritabilidad o alteraciones del
comportamiento
•Cambios en el tamaño de las pupilas.
•Déficit neurológico focal.
•Sospecha de herida craneal penetrante.
•Intoxicación.
•Evidencia clínica o radiológica de fractura
del
cráneo: abierta, con hundimiento, o de la
base.
•Fracturas múltiples de huesos largos.
•Crisis convulsivas después del trauma.
•Disminución de dos o más puntos en el
resultado de la escala de coma deGlaswgo
adulto o pediátrica, en mediciones
sucesivas.
•Puntuación de 13/15 o menor en ECG,
en cualquier momento después del trauma.
•Puntuación de 14/15 o menor en ECG,
a las dos horas o más después del trauma.
•Hipotensión arterial (PAS menor de 90
mmHg).
•Saturación arterial de oxígeno de 80% o
menor.

27. Medidas generales de
monitorización y Tratamiento
(TCE)

28. Objetivos de tratamiento
 PIC < 20 mmHg
 PAM presión arterial media (normal
para edad)
 presión de perfusión cerebral (PPC)
superior o igual 50 mmHg
 Sa O2 mayor 95% con PaCO2 35-
40mm Hg

29. Inotrópicos para manejo de
shock
NODRADRENALINA
DOPAMINA
ADRENALINA

30. VIGILANCIA
ELECTROCARDIOGRAFICA
 Las arritmias y
anormalidades del
electrocardiograma en la
onda T, onda U, segmento
ST e intervalo QT son
frecuentes después del
TCE.
MANTENER
NORMOVOLEMIA
 Leve hiperosmolaridad
sérica
 La hipotensión puede
producir hipo perfusión
cerebral.
 Si a pesar de reponer la
volemia continua
hipotenso deben
administrarse fármacos
inotrópicos, de elección
NORADRENALINA
MANEJO CON DIURETICOS
 Diuréticos de Asa
Furosemida
 Tiazidas: Hidroclorotiazida
 Ahorradores de Potasio:
espironolactona
 Diuréticos Osmóticos:
Manitol
 Inhibidores de anhidrasa
carbonica: Azetazolamida

31. Tratamiento quirúrgico
 Siempre que exista una lesión ocupante de espacio
con un volumen de sangre mayor de 25ml y sea
accesible quirúrgicamente, en cuanto el paciente este
estable, se trasladará a quirófano para su evacuación
 Debe colocarse un sistemaa monitorización de PIC
después de drenar la colección hemática.
 CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA INDICACIÓN:
Signos de deterioro neurológico, herniación cerebral,
HIPERTENSION INTRACRANEANA (HTIC) al
tratamiento medico, durante las fases precoces del
tratamiento

32.  VENTILACION MECANICA:
- PaCO2: 35-38
- La HIPERVENTILACIÓN
produce
VASOCONSTRICCIÓN
cerebral que puede disminuir
el FSC conduciendo a la hipo
perfusión cerebral,
- La HIPERCAPNIA puede
producir VASODILATACIÓN
cerebral y aumentar de forma
aguda la PIC.
-Las PEEP altas (mayores de
10xmh2o) deben evitarse
porque pueden aumentar la
presión intratoráxica y
disminuir el retorno venoso.
 POSICIÒN:
- Posición neutra y
ligeramente elevada 30
grados, evitando la
compresión de las venas
yugulares que impediría el
retorno de sangre venosa
cerebral.
- Elevaciones mayores
pueden disminuir la PPC y el
FSC.
- Si el paciente esta hipotenso
no se elevará la cabecera de
la cama.
 ANALGESIA Y SEDACION:
- Evitar dolor y estrés, al
aumentar las demandas
metabólicas cerebrales,
aumentaría el volumen de
sangre cerebral y con ello la
PIC

33. USO DE RELAJANTES
MUSCULARES
DISMINUYEN LA PIC:
- Descenso de la vía aérea e intratorácica
facilitando el retorno venoso cerebral.
- Evitan la lucha contra el respirador.
- Disminuyen las demandas metabólicas al
eliminar la contracción del musculo esquelético.
EFECTOS NEGATIVOS:
- no valoración de convulsiones
- Aumento de estancia en la UCI
- Aumento de incidencia de miopatía
COMA BARBITURICO TIOPENTAL O PENTOTAl:
Disminuye la PIC
suprime el metabolismo por alteración del tono
vascular.
Mejoran el acoplamiento entre el flujo sanguíneo
cerebral y las demandas metabólicas
Disminución del flujo sanguíneo cerebral y del
volumen sanguíneo cerebral

34. HIPOTERMIA
 Hipotermia moderada 32 y 33 grados. Comenzar después de las
primeras 8 horas y mantener mínimo 48 horas (evidencia grado II)
 No esta indicado mantenerla solo 24 horas
 Recalentamiento lento, no mayor de 0.5 grados por hora, por el
riesgo de arritmias graves.
 la hipotermia inhibe la producción de diversas citoquinas tanto pro-
inflamatorias como anti-inflamatorias
 la hipotermia aumenta de manera importante la presión de
perfusión cerebral en pacientes con TCE severo y mejora la
oxigenación cerebral HIPOTERMIA ENEL TRAUMA
CRANEOENCEFALICO

35. Monitorización de la PIC
 Glasgow menor o igual 8
 TCE con imposible seguimiento neurológico,
sedo analgesia
 Fundamental para medir la PPC
 Tratar una PIC mayor 20mmHg (mantener de 8 a
12)
 Mantener una PPC 40-50 mmHg Catéter
intraventricular que permite la extracción de
LCR
 El transductor debe estar a nivel del orificio de
Monro

36. UCI
 Vigilar función neurológica
 Irrigación cerebral y metabolismo del cerebro
 PIC (menos de 20mmHg)
 Control hemodinámico Parámetros sistémicos
 Hipertermia
 Sedación
 Analgesia
 Terapia anticonvulsiva
 Nutrición
 Líquidos y electrolitos
 normo glucemia
 Oxigenación adecuada del encéfalo

37. Nutrición
Los pacientes con TEC presentan
hipermetabolismo, gasto energético alto y un
aumento de las pérdidas de proteínas. Un
correcto apoyo nutricional puede prevenir la
disminución de la inmunidad, disminuye la
morbilidad y la mortalidad, así como reducir la
estancia hospitalaria de dichos pacientes.
• Control diario del peso del paciente y
medición de la altura a su ingreso.
• Colocación y mantenimiento de SNG
según protocolo (sonda orogástrica en
pacientes con fractura de base de cráneo).
• Comprobación con radiografía de tórax
tras colocación de SNG.
• Control del residuo gástrico cada 6h.
• Realizar analíticas de sangre y orina cada
24h. para control nutricional.
• Control de glucemia cada 6h. Posición
de la cabecera del paciente a 30º (si tolera
y no existe contraindicación).
• Cambio de equipo de NE/NPT según
protocolo

38. Ulceras por presión
 Las Úlceras por presión (UPP)
son consideradas una de las
complicaciones más
importantes en UCI. La no
aparición de estas es un
indicador de calidad en sus
cuidados. La mejor
intervención de enfermería
ante las UPP siempre es la
prevenir este tipo de
complicaciones.

39. Cuidados de enfermería
 Recepción de paciente: la recepción del paciente comienza
con el anuncio de su ingreso. A su llegada debe estar
preparada la cama, equipo de ventilación mecánica, monitor,
catéteres de infusión venosa y otros accesorios que fueran
necesarios.
 Movilización del paciente hacia la cama: se hará con sumo
cuidado, para evitar la exacerbación del dolor o lo que es más
frecuente el compromiso medular
 Observación de la coloración de piel y mucosas: palidez,
cianosis, ictericia o la aparición de petequias que pueden
indicar generalmente complicaciones graves.

40.  Medición estricta de signos vitales (temperatura, frecuencia
cardíaca y respiratoria y presión arterial). Los signos vitales
pueden alertar sobre complicaciones como la insuficiencia
respiratoria, shock o sepsis. La disminución de la diuresis
puede ser consecuencia de la hipovolemia, incluida la
deshidratación severa, insuficiencia renal o shock de
cualquier etiología.
 Anotación estricta de los líquidos eliminados y administrados.
Se anotan tantos los que se administran por infusión venosa
como por vía oral; permite realizar balance hidromineral
diario del paciente y planificar los volúmenes a administrar.
 Si existe herida quirúrgica y punciones venosas se deben
observar los sitios de estas, si existieran se debe reportar de
inmediato al médico.

41.  Vigilancia periódica de la permeabilidad de las vías aéreas y del
funcionamiento del ventilador, de sus sistemas de alarma y de otros
parámetros de la mecánica respiratoria y susceptibilidad de medición,
auscultación de ambos campos pulmonares.
 Aliviar el dolor: es de vital importancia al permitir las inspiraciones
profundas y la tos lo que evita el cierre de las vías aéreas, el drenaje
inadecuado de las secreciones del árbol bronquial, atelectasias y como
consecuencias la aparición de insuficiencias respiratorias .
 Vigilancia estricta del goteo de la hidratación.
 Realizar en la medida de las posibilidades y disponibilidades, el baño
de aseo diario y la movilización en el lecho. Su objetivo es mantener la
buena higiene y evitar úlceras por decúbito (escaras) y complicaciones
del tipo respiratorias como neumonías del tipo hipostáticas.

42.  Viabilidad en la realización de exámenes complementarios: se deben
realizar en tiempo y forma e interpretar resultados para así detectar
cualquier complicación.
 Cuidado estricto en la administración de las soluciones por vía
parenteral en cuanto a dosificación de las concentraciones de las
soluciones de acuerdo con la superficie corporal y edad del niño.
 Alimentación: se realizará según indicación médica y estado del
paciente ya sea por vía oral o parenteral. Mejora la resistencia a las
infecciones.
 Aspirar secreciones traqueo bronquiales: se realiza cuantas veces sea
necesario, se debe observar las características de las mismas y realizar
fisioterapia respiratoria.
 Vigilancia continua del estado de conciencia, reactividad y reflejo
pupilar, tipo de respiración y movilidad de los miembros.
 Brindar apoyo psicológico a pacientes y familiares: se considera como
un factor de atención primaria

43.  Disminución de la perfusión cerebral
- Aumento del volumen sanguíneo intracraneal
- Pérdida de la autorregulación
– Disminución en el aporte de oxígeno
- Aumento de la demanda de oxígeno tisular
 Disminución de la capacidad adaptativa intracraneana
- lesiones cerebrales
 Disminución de la capacidad adaptativa intracraneana
- Hipotensión sistémica
- Hipertensión endocraneana E/P aumento desproporcionado
de la PIC
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA

44.  Riesgo De Aspiración Deterioro Del Nivel De Conciencia
 Riesgo De Nivel De Glicemia Inestable Estrés
 Riesgo De Ulceras Por Presión
- Inmovilidad
- Disminución En La Perfusión cerebral
- Estado De Shock
- Disminución Glasgow
 Deterioro de la Ambulación
- Deterioro del estado físico,
- Deterioro sensorio perceptivo
 Afrontamiento Familiar Incapacitante
- Sentimientos De Culpa, Ansiedad, Desesperación
- Relaciones Familiares Ambivalentes
- Afrontamiento Individual Discrepante

45.  Deterioro de la deglución por traumatismo craneal
- incapacidad para ingerir alimentos
 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las
necesidades, incapacidad para ingerir los alimentos,
pérdida de peso
 Síndrome postraumático
- Desastres
- Accidentes graves
E/P pensamientos inquietantes, ataques de pánico.
 Trastornos del patrón del sueño
- Iluminación
- Ruido
- Sujeción
E/P quejas verbales de no sentirse bien