anestesia en paciente con TCE

1. Anestesia en traumatismo
craneoencefálico
• R3 Anestesiología: Sendy Montenegro
Diaz
• Profesor: Dr. Miguel ángel López
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD NO. 25
MÓDULO DE NEUROANESTESIOLOGÍA

2. Introducción

3. Clasificación de TCE
Lesiones primarias
• Fracturas, contusiones,
laceraciones, lesión axonal
difusa.
Lesión secundaria
• Hematomas, hemorragia
intracraneal, congestión
vascular cerebral, edema
cerebral, lesiones isquémicas
e infecciosas.

4. TCE leve
TCE moderado
TCE grave
• Puntuación 14-15 ECG
• Asintomático o con síntomas
menores como mareo, cefalea o
amnesia.
• Puntuación 13-9 ECG
• Alteración nivel de consciencia,
confusión, amnesia, presencia de
algunos signos focales.
• <9 ECG.
• Coma si < 8 ECG.  UCI.

5. clasificación morfológica

6. Fisiopatología
LESIÓN PRIMARIA
Daño causado por el trauma inicial
brain injury. International Journal of Critical Illness and Injury Science, 1(1), 27. https://doi.org/10.4103/2229-5151.79279
Trauma inicial
Fuerzas
rotacionales,
aceleración,
desaceleración
Fracturas,
contusión,
hematoma, daño
axonal difuso
Proceso
inflamatorio
Edema
citotoxicidad ↑PIC
↓PPC

8. Daño isquémico secundario
Alteración de la
BHE, altera
autorregulación
cerebral y FSC.
Aumento de FSC
y PIC.
Disminución de
PPC
Disminución de
FSC
Aumento de la
RVC
Isquemia Cerebral
agravado:
Hipoxia
Hipotensión
Anemia

10. Indicación quirúrgica
Presentación clínica
Localización
Tamaño de la lesión en la
TC
Situación de la línea media
Producción de HTIC
Brain Trauma
Foundation:
Hematoma >50
cm3
Problema
hematomas entre
25-50 cm3

11. Indicaciones quirúrgicas
Fracturas
craneales: Si
depresión mayor al
espesor del cráneo,
penetración dural,
hematoma
intracraneal, seno
frontal no afectado,
grandes
deformidades, herida
infectada o
neumoencéfalo.
Lesiones en fosa
posterior:
Disfunción
neurológica,
deterioro neurológico
progresivo o efecto
de masa.
Lesiones
intraparenquimatos
as: deterioro
neurológico
progresivo, HTIC
refractaria o signos
de efecto de masa.
Hematoma dural
agudo: lesiones con
grosor superior 10
mm o desviación >5
mm LM. Si ECG <9
con grosor <10mm,
PIC >20mmHg.
Hematoma epidural
agudo: >30 cm3.

12. Presentación
clínica

13. Presentación
clínica
Morales DL at al. Brain Contusion Imaging. Medscape 2018. https://emedicine.medscape.com/article/337782-overview accessed 15.06.2019

14. Hematoma epidural
• Etiología: Ruptura de la arteria meníngea media
 sangrado venoso
• Jóvenes, alta velocidad con fractura craneal 85%
• 18% Pérdida de conciencia (lucidez con brusco
deterioro) y 35% con pérdida inmediata de
conciencia con deterioro progresivo.
• Hallazgos neurológicos: 84% letargia, dolor de
cabeza, náusea, 50% midriasis ipsilateral, 62%
hemiparesia contralateral.
14

15. Hematoma subdural
agudo

16. Hematoma subdural crónico

17. Hematomas intracerebrales

18. Evaluación pre anestésica
Se debe de enfocar en lo siguiente:
• Nvel de consciencia (Glasgow)
• Extensión y gravedad de las lesiones
• Inestabilidad HB y respiratoria
• AMPLE
• Presencia de agravantes: intoxicaciones , comorbilidades
• Manejo recibido antes del traslado a quirófano
• Mecanismo de TCE y tiempo.
• Antecedentes personales: alérgicos, tóxicos, médicos,
quirúrgicos y tratamiento.
A: alergias
M: medicamentos
P: antecedentes personales patológicos
L: hora del último alimento
E: eventos que originaron la lesión

19. Objetivos en el período perioperatorio
Facilitar la descomprensión
cerebral en hematoma
Mantener PPC y tratar PIC.
Evitar lesiones secundarias
Proveer analgesia y
amnesia
Facilitar la evaluación
postoperatoria temprana.

20. Manejo anestésico TCE
• Pulsioximetría y capnografía
• EKG de 5 derivaciones: ritmo y
frecuencia
• PAI
• Temperatura central
• Monitorización de la relajación
muscular (TOF)
• Sonda urinaria
• Vía venosa central
Monitorización
básica

21. Manejo de la vía aérea
• SITUACIÓN DE URGENCIA
• RESPUESTA HIPERTENSIVA A LA
LARINGOSCOPIA
• ↑ PIC
• LESIÓN RAQUIMEDULAR POTENCIAL =
ESTABILIZACIÓN CERVICAL
• ESTÓMAGO LLENO= PREVENCIÓN DE
BRONCOASPIRACIÓN

22. Posición del paciente
 Posición neutra
 Cabeza elevada 30°
 Se facilita drenaje venoso
cerebral
 Fijar TOT

23. Inducción
Agente Inductor + Opioide
 Disminuye respuesta HD a LD
 ↑PIC
↓CMRO2
Propofol
Tiopental
Etomidato
Fentanil
Sufentanil
Remifentanil

24. Manejo de líquidos y reanimación
hemodinámica
Herramienta
inicial
Cristaloides
isotónicos
Evitar
soluciones
hipotónicas
y
glucosadas
Objetivo
inicial
mantener PS
>del umbral
usual de
choque
Coloides no
tienen ventajas
sobre las metas y
se asocian a una
mayor incidencia
de daño renal
El uso de albúmina
no está indicado
pues hay evidencia
que sugiere que
empeora el
desenlace
neurológico

25. Manejo del edema cerebral
Todos tienen un rápido efecto de aumento de volemia y de la tonicidad plasmática,
Lleva a drenaje del agua libre intersticial e intracelular
Manitol es diurético y puede inducir hipovolemia
La evidencia en la literatura pondera la superioridad de la salina hipertónica
• 2 ml/kg por vía central
• 0,5 a 1 g/kg
Sol. Salina
7.5%
Manitol
20%

26. Colocación del paciente:
• Cabeza elevada 30°
• Posición neutra
• Drenaje venoso cerebral.
Oxigenación y ventilación
• Mantener Pa02 >60 mmHg y SpO2
>90%.
• Fio2 100% y PEEP.
• Normocapnia (35-45 mmHg) 
hiperventilación.
Mantenimiento de PPC:
• Evitar PAM <90 mmHg Para
mantener PPC >50-70 mmHg.
• Hipotensión en apertura de
duramadre  bajo GC, ausencia
de cisternas mesencefálicas en TC
y midriasis bilateral.
Tratamiento de PIC
• Máxima efectividad si BHE íntegra.
• Manitol 20% 0.25-1 g/kg
• SSH 2-7.5% de 150-300cc
Control glucémico
• Incremento morbilidad y
mortalidad.
Profilaxis de la infección
• Periintubación.
Temperatura o tratamiento
de anemia.
• No hipertermia y no <32°C por
riesgo coagulopatía.
• Ideal Hb >9 g/dL.
Coagulopatía
• Liberación de tromboplastina desde
el tejido cerebral lesionado  CID
(alargamiento de TP,
hipofibrinogenia o trombocitopenia.
• Monitoreo continuo de BH y TC.
Reversión de antiagregantes y
anticoagulantes, Ca2+ >1mmol.

27. Metas de manejo
Parámetro VN
Presión sistólica ≥ 100 mmHg
Temperatura 36-38°C
PPC ≥ 60 mmHg
PIC 5-15 mmHg
PbtO2 ≥ 15 mmHg
Oximetría ≥ 95%
Parámetro VN
Glucosa 80-180 mg/dL
Hb ≥ 7 g/dL
INR ≤ 1.4
Na 135-145 meq/dL
PaO2 ≥ 100 mmHg
PaCO2 35-45 mmHg
pH 7.35-7.45
Plaquetas ≥ 75,000
K 3.5-5 mEq/L
Fibrinogeno > 200 mg/dL

28. Despertar precoz vs Tardío
ECG <8 PREVIA ESTABILIDAD
HEMODINÁMICA
NORMOTERMIA Y
OXIGENACIÓN
NORMAL.
CIRUGÍA LIMITADA
SIN LACERACIÓN
IMPORTANTE
NO CIRUGÍA DE
FOSA POSTERIOR
NO RIESGO
SANGRADO O
EDEMA

29. Bibliografía