1. Urografía IV
Técnicas de imagen en el aparato genitourinario:

2. Guías y protocolos
Evidencia científica
Hospital de nuestro entorno: equipamiento, servicios
demandantes

12.  HTA
 CROCHANE

15. UIV
Definición y situación actual
Indicaciones / contraindicaciones
Técnica
Informe: hallazgos, diagnóstico, dd y exploraciones
complementarias

16. Definición
 UIV = Pielografía intravenosa
 Método de valoración de los sistemas colectores, ureteres y vejiga
urinaria mediante la realización RX de abdomen secuenciales antes
y después de la inyección de CIV
 Secuencia Rx:
- Rx abdomen
- Inyección CIV
- Rx abdomen + Compresión ( 1-5 min)
- Liberar compresión + Rx abdomen 15 min (fluoroscopia)
- Rx abdomen 20- 30 min + oblícuas de vejiga

17. UIV: Situación actual
 UIV es un procedimiento raro en la mayoría de los hospitales
 CTU remplaza UIV
- Órgano-sistema con uroradiología (universitarios)
- Sala CT con alta capacidad
 IVU + CTU
- Órgano-sistema sin uroradiología o CT baja capacidad
 Sólo UIV: raro
 MRU: niños, embarazadas o pacientes con contraindicaciones

18. INDICACIONES UIV
1 Control posquirúrgico (ej. pieloplastia), LEOC, terapia
endourológica …………Urólogos
2 Presencia o control de una uropatía obstructiva
3 Valorar la integridad del tracto urinario después de un trauma
o intervención terapéutica, estudio de hematuria, infección,
lesiones uroteliales
……cuando US, CT, RM no estan disponibles o condiciones
clínicas inapropiadas para dichas técnicas

19. - Contraindicación de inyección de material de contraste iodado
ACR Manual on Contrast Media
ESUR guidelines on contrast media 8.0
- Paciente embarazada: ACR Practice Guideline for Imaging Pregnant
or Potentially Pregnant Adolescents and Women with Ionizing Radiation
CONTRAINDICACIONES UIV

20. Técnica
Fase 1 UIV
 Bowel preparation for excretory urography is not necessary:
a randomized trial. Jansson M et al. Br J Radiol 2007
 Orinar justo antes de la exploración
 1. Imagen: Rx abdomen… tomografía renal (técnica y nivel)
Adiccionales: oblícuas
 Técnica:
- 65–75 kVp (alto milliamperage, tiempo de exposición corto)
para maximizar el contraste entre tejidos blandos y
calcificaciones en la vía urinaria
- Área suprarenal hasta la sínfisis púbica

21. - Localizar calcificaciones en la vía urinaria antes de la inyección del CIV
Interpretación fase 1 UIV

22. Técnica
Fase 2 UIV
 Inyección de CIV: 100 ml [ 200-350 ], 2 ml/seg
 2.- Imagen Nefrográfica (1–3 min despues de CIV)
 3.- Nefrotomografías: colimadas a riñones: parénquima renal
Cuando o en quienes?:
- UIV inicial
- Gas/heces en Rx simple
- Necesario ver parénquima renal: masas, hematuria….
Nivel tomografía:
……Preliminar: (diam. anteroposterior abdominal [cm] x 1⁄2) - 2 cm
……3 imágenes separadas por 1-2 cm con una inclinación del arco de 20°

23.  Contorno externo renal: liso
 Tamaño: magnificación inherente. H > M
RD: 9 - 13 cm cefalocaudal, RI: 0.5 cm > que RD
- Asimetrias renales que requieren explicación:
RD > 1.5 cm que el RI, RI < 2 cm que RD
 Localización renal: polo superior por encima de la 12ª costilla (RD
ligeramente inferior al izquierdo)
Interpretación fase 2 UIV

24.  El eje vertical del riñón debe ser paralelo al músculo psoas
Alteraciones en el eje y posición pueden ser debidas a masas
retroperitoneales, aumento del tamaño visceral o anomalías
congénitas de posición o fusión
Interpretación fase 2 UIV

25. Sulcus interpolaris inf. Tm renal
Riñón en herradura

26.  Simetría y evolución del nefrograma: flujo sanguíneo arterial y venoso
normales, función excretora normal sin obstrucción.
Interpretación fase 2 UIV
Tomo: 5 min
Tamaño R: normal
Nefrograma simétrico
Tomo: 10 min
Tamaño R: pequeños
Nefrograma persistente
Hipotensión ó reacción alérgica post CIV

27. Tomo: 1 min
Nefrograma asimétrico
Tomo: 80 min
Nefrograma D persistente
Obstrucción RD

28. Tomo: 5 min
RD pequeño
Nefrograma asimétrico
RX 5 min
Hiperconcentración CIV RD
Estenosis arterial RD

29. Tomo: 5 min
Riñones grandes
“ Queso suizo”
Poliquistosis renal AD

31. Técnica
Fases 3 y 4 UIV
3. Imagen: Rx abdomen (5 min post-CIV) Simetría y evolución temporal
de la opacificación
 Compresión despues de revisión de RX a los 5 min, salvo
- contraindicación (aneurisma abdominal, uropatía obstructiva, masas abdominales, dolor abdominal severo,
traumatismo abdominal, derivaciones urinarias, TX renal )
- Alrededor del paciente mejor que fijación a la mesa
4. Imagen a los 5 min y 10 min posCIV
-Colimada a riñones
-Tomografía y ó oblicuas son complementarias

32.  Secuencia temporal
- Imagen a los 5 min: opacificación del sistema colector y menor
nefrograma
- Imagen a los 10 min: el pielograma es dominante
Interpretación fases 3 y 4 UIV
Observar detenidamente los calices y la pelvis renal porque la UIV
es una técnica muy eficaz en la detección de anomalías de la
mucosa urotelial ( CCT, estriaciones de la mucosa….)

33. Línea interpapilar normal:
Paralela a la línea del contorno renal
 Evaluación óptima de los cálices y sistema pielocalicial
Grosor parénquima:
- 3 – 3.5 cm en las regiones polares
- 2 – 2.5 cm en regiones interpolares

34. Variantes de la normalidad

35. Impronta posterior papilar

36.  Opacificación del sistema colector debe ser simétrica y
equivalente qualitativamente

37.  Una disminución del grosor del parénquima con una anomalía
subyacente: cambios inflamatorios, cicatrices pos-litiasicas
 Una disminución del parénquima sin distorsión contorno: origen
vascular ( infarto….)
 Aumento del grosor del parénquima con distorsión calicial: masas
 Ausencia de nefrograma dentro de una lesión: quiste

38.  Apariencia clásica de un cáliz:
- Ángulos agudos a nivel de los fórnices
- Mínima obstrución: fórnices redondeados
- Obstrución importante o crónica: “ maza”, “porra”
- Si hay CIV en la papila: “papillary blush”, ectasia tubular benigna
o riñón medular en esponja

39. Atrofia por nefropatía de
reflujo

40. Distorsión del parénquima y calices por quistes

41. Quistes parapielicos

42. Ingurgitación papilar: “ papillary blush”
5 min 10 min con compresión

43. Ectasia tubular
- 5 min comp
- Estriaciones lineales
Riñón medular en esponja: cacchi-ricci
- Colección de CIV en papilas
- Litiasis

44.  Colecciones de CIV en la papila reflejan un proceso inflamatorio (TB),
necrosis papilar, CCT con excavación papilar
 Imágenes saculares de adicción al sistema colector representan
cálices abortados o divertículos
 Defectos de replección de cálices o sistema colector (coáglos,
micetomas pólipos, CCT)

45. Divertículo calicial
Relleno con CIV temporal de una cavidad comunicada con el cáliz superior

46. Necrosis papilar
- Anemia de c. falciformes
- Extensión del CIV al
parénquima
Necrosis papilar
- Abuso analgésico
- Cavidades en papilas

47. - Nefrograma pobre
- Cálices ” fantasma” en RI
- Patrón moteado calicial
- Pielo. Retrógrada
- Cálices ” fantasma”
- Patrón moteado calicial
TB urinaria
DD: CCT

48. Tumor en sistema colector: CCT
- Oncocáliz - Defecto de repl. irregular

49. Carcinoma de C. Renales

51. Técnica
Fase 5 UIV
 Liberar compresión
 Imagen 5: a los 15 min del CIV y después de liberar compresión
 Complementarias: fluoroscopia, oblicuas, en prono, tardías
 Después de liberar la compresión debe verse la columna ureteral
completa desde la unión pieloureteral hasta la unión ureterovesical en 1
o 2 imágenes
- Maniobras gravitatorias (prono, oblícuas) mejora la visualización de
porciones ureterales no opacificadas
- Se deben obtener placas tardías hasta identificar el nivel de obstrución

52.  Curso ureteral normal:
- Desde la pelvis renal baja lateral al músculo
psoas
- A nivel de L3 se medializa y pasa a lo largo
del tercio externo del proceso transverso de
L1
- Cruza anterior a la vasculatura ilíaca
- En la pelvis el ureter va paralelo al margen
interno del hueso ilíaco hasta entrar en vejiga
 Familiarizarnos con la normal peristalsis
ureteral, areas anatómicas de
estrechamientos (unión ureteropielica,
ureterovesical, cruce ilíaco)
 Persistencia de la columna ureteral sin
peristalsis indica obstrucción o ileo ureteral)

53. Interpretación fase 5 UIV
 Visualización endoluminal de toda la columna ureteral
 UIV dinámica funcional

54. Desviaciones ureterales
 Desviación medial: una separación < 5 cm entre los ureteres
 Desviación lateral: el ureter se aleja del borde del pedículo
vertebral 1 cm
 Cualquier cambio abrupto en el curso ureteral debe ser
considerado
 Conocer las variantes normales en el curso ureteral

55. - Dolor abdominal
- Desplazamiento
ureteral y rotación de
riñones
- Vejiga “pera”
- Desplazamiento
ureteral distal
- Desplazamiento
ureteral distal
medial
- Ureter proximal D en
“ jota inversa”
- Hidronefrosis
Adenopatías retrop. ilíacas Aneurisma ilíaca Hipertrofia M. Psoas Ureter
circumcava

56. Dilatación ureteral
 Dilatación : ureter > 8 mm
 Asimetría en el calibre de ambos ureteres es más significativo
 Dilatación aguda, < dilatación ureteral que la dilatación crónica
 Dilatación no-obstructiva ocurre con alto flujo urinario ( diabetes
insípida…), reflujo o procesos inflamatorios (pielonefritis)

57. - Hidronefrosis D.
- Alteración de la dinámica
- Edema ureter intramural ( < 3 mm)
- Hidronefrosis D.
- “Cabeza de cobra” ureter dstal
- Dilatación ureter terminal I.
- Estrechamiento ureter en unión
uret-vesical
Alteración de la dinámica de la columna CIV ureteral con +/- hidronefrosis
Litiasis obstructiva Ureterocele ortotópico Megaureter primario

58.  Impresiones extrínsecas: venas gonadales
 Defectos de llenado: únicos o múltiples

59. - Estenosis y saculación
- Compresiones urete. Extrínsecas
- “ muescas” “ notching” ureterales
Compresiones vasculares Pseudodivertículo ureteral (riesgo de CCT)

60. - Defectos de repleción en pelvis y
ureter
- Forma de “ copa” en extremo inf:
crecimiento lento
- Hematuria persistente
- No se visualiza todo el ureter
- Defecto de repleción en fluoroscopia
Carcinoma de C. Transicionales

61. Técnica
Fase 6 UIV
 Imagen vesical: 15–30 min. pos inyección de CIV la vejiga
debe estar rellena
- Opcionales : tardías, oblícuas, prono, posmiccionales

62.  Con la distensión progresiva vesical, el contenido intraluminal debe
ser esférico y bien delineado y la pared progresivamente menos
evidente
 Se debe valorar la posición de la vejiga en la pelvis anatómica
- Compresiones extrínsecas
- Defectos de la pared
- Defectos de llenado
- Masas intravesicales
Interpretación fase 6 UIV

63. Compresiones extrínsecas
Desplazamientos por otras estructuras pélvicas normales o patológicas

64. Compresiones extrínsecas
Engrosamiento e irregularidad ( + divertículos
) de la pared vesical asociado a un defecto
basal es característico de la HBP

65. Defectos de la pared

66. Defectos de llenado / masas

67.  Placas de llenado tempranos puede
ser altamente sensitivos para la
evaluación de los defectos de
llenado
Placa posmiccional
- Es importante para evaluar la dilatación. Si persiste la dilatación en la
posmiccional sugiere obstrución mientras que si se descomprime, indica
distensión fisiológica
-Para evaluar el volumen residual posvaciado

69. CONCLUSIONES
 JUSTIFICACION
 REALIZACIÓN OPTIMA
 INTERPRETACIÓN DE CADA IMAGEN REALIZADA
 INFORME:
- Valorar patologia encontrada
- Necesidad de otras pruebas complementarias

70. UIV
Pros
Rápida y bajo coste
Equipo barato y disponible
Flexible a la
individualización
Information funcional
 Baja radiación
 Urólogos *….
Cons
Función renal buena
Sólo imagen urográfica
Gas intestinal
No puesta al día en
literatura

71. CT Urografía
Pros
Imagen urográfica,
vascular, parénquima y
general
Todo en uno
Mejor resolución espacial
Litiasis
Imagen isotrópica
Especialistas jovenes
Puesta al día en literatura
Cons
Función renal
Multifásica
Alta dosis de radiación
Más cara
Difícil de optimizar

73. TC urografía
 Desarrollo tecnológico TC ( TC
multicorte): resolución isotrópica
 CTU: examen diagnóstico para
visualizar riñones, ureteres y vejiga
utilizando al menos una fase ( fase
excretora), despues de la
administración de contraste
intravenoso
Van Der Molen, A. et al. Eur. Radiol 2008. 18, 4–17

74. RADIACIÓN
 CONCEPTO ALARA: “as low as reasonably achievable ”
 UIV: 3.0-3.5 mSv
 CTU: 9-15 mSv (3-5x dosis IVU)

75. DOSIS DE RADIACIÓN
RIESGO
RADIACIÓN
BENEFICIO
DIAGNÓSTICO
% cancer risk vs age per Sv Effective dose
%CancerriskperSvEffectivedose
Female
Male
BEIR V (Biological Effects of Ionizing Radiation) committee
• Justificación en cada paciente
de forma individual
• Utilizar técnicas de baja dosis:
care dose, r. iterativa, ct dual…
• MRU: niños, embarazadas,
alérgicos al CIV

77. RM Urografía
 MRU estática ( T2 MRU o MR hidrografía). T relajación de la
orina
- Secuencias: HASTE, disparo único SE, disparo único FSE)
 MRU excretora ( T1 MRU). Se administra Gd + Furos.
Estudio de fase excretora
Leyendecker JR et al. Radiographics 2008.

79. Contraindicaciones: basadas en contraindicación de inyección de CIV y
radiación
Cowan, N. C. Nat. Rev. Urol. advance online publication XX Month 2012;
doi:10.1038/nrurol.2012.32

80. Hematuria
 2006, HTA (Health technology assessment):
revisión sistemática –
”No hay evidencia científica suficiente sobre la
capacidad diagnóstica de los tests, técnicas o
algoritmo utilizado para el diagnóstico causal de la
hematuria”
 Desde entonces si se ha acumulado literatura
científica sobre la utilización del Uro-Tc como
modalidad diagnóstica (“ one-step”) en el
diagnóstico inicial de la hematuria

81. TEST DIAGNOSTICO IDEAL : alta sensibilidad y especificidad en una
enfermedad altamente prevalente en la poblacion a estudiar.
HEMATURIA

83. CTU versus UIV
n Estudio
imagen
Gray Sears C
et al.
J. Urol. (2003).
115 CTU + UIV CTU> UIV
CTU sin CIV
Hematuria no visible
Litiasis
Albani et al.
J. Urol. (2007)
259
253
CTU
UIV
CTU> UIV Detección de TCC sup.
(sens.94% frente a 64%)
Wang et al.
J. Urol. (2010)
CTU + UIV CTU> UIV
CTU
UIV
Detección de TCC sup.
Sens. Especi. Acc.
0.958 1.000 0.996
0.750 0.860 0.849
Jinzaki et al.
AJR (2011)
104
(46:TCC)
CTU> UIV
CTU
UIV
Detección de TCC sup.
Sens. Especi. Acc.
0.94 0.95 0.94
0.81 0. 81 0.81

86. Optimización de TC Urografía

87.  Opacificación y distensión del sistema excretor:
- Agua oral( 600 – 1000ml)
- Baja dosis de furosemida iv
- Movimiento del paciente (sobre la mesa o en la sala) para una buena
mezcla en vejiga
Optimización de TC Urografía

88.  Bolus único, 3 fases:
- Fase sin Civ: para detectar litiasis
- Fase nefrográfica: para detectar masas renales
- Fase excretora: para detectar masas en sistema excretor (CCT)
 Bolus doble, fase única o combinada: hematuria de probable
causa benigna, control de TCC---- menos radiación
 Triple bolus fase única o combinada: donantes vivos,
nefrolitotomía
Optimización de TC Urografía

89. 70-90 s
1oo
ml[320
] 3
ml/s-
 Bolus único
F. portal
300-400 s
- Función cardíaca
- Filtración
glomerular.
F. excretora
 Bolus doble
400 s
80
ml[320]
2 ml/s-
90-s
40
ml[320]
2 ml/s-
Fase nefro-excretora

90. 50 ml
[320] 2
ml/s-
30 ml
1.5 ml/s-
40 ml
3 ml/s F. arterial- CM - Excretora
 Bolus triple

91. Suero
Furosemida

94. Planing LEOC
Post LEOC

96. Doble sistema
Bandas ureterales

97. Necrosispapilar

99. Tumor de cels. transicionales

100. Triple-bolus 1-fase CTU

102. Hematuria CTU/Cystoscopy Sens. Specif. PPV NPV
Turney BW, BJU Int 2006 Macroscopic
hematuria
(N:161)
Bladder cancer 93% 99% 98% 97%
Sung Big Park et
al.Radiology 2007
Painless gross
hematuria or
repeated
microscopic
hematuria
Bladder cancer
- Lesions <10 mm
92%
83%
97%
Sudakoff GS et al.
The Journal of Urology
2008
Macroscopic
hematuria
Neoplasms detection 64% 98% 76% 96%
Muller-Lise UG.
Eur Radiol 2007
Previous
cancer and
painless
hematuria
Tumor detection 94% 78%
Cheryl A. Sadow Ch A.
Radiology 2008
Hematuria or
previous
urothelial
cancer
(N: 779)
Bladder Cancer 79% 94% 75% 95%
CTU en Cáncer de vejiga

103. Turney BW.
BJU Int 2006
. Flexible cystoscopy would only be required in patients
whose CTU findings are equivocal.
Sadow Ch A.
Radiology 2008
. Forgot cystoscopy in low-risk patients with negative CTU .
. Reserve cystoscopy for patients with a history of urothelial
cancer.
CTU detección de ca vesical

105. 0,5 cm

106. T3a
T4

107.  Resección transuretral previa o instilación de quimioterapia
intravesical. La inflamación consecuente de la pared vesical
puede sugerir ca.
CTU falsos +
67 year-old man. Previous transurethral BC resection.
CTU: Asymetric enhancing right wall thickening
Cystoscopy: Fybrosis

108.  Tumores planos
 Tumores localizados en el suelo vesical ( adyacentes a próstata y
uretra)
 El grupo mas problemático: pacientes que hayan recibido
tratamiento local para tumores no agresivos
CTU falsos -
75 year-old man. Previous transurethral resection
CTU: Small bladder, diffuse wall thickening and small enhancing nodule at bladder dome
Cystoscopy: BC

109. 72 year-old man.
CTU: Prostatic hypertrophy and diffuse wall thickening and small polipoid
nodule in the posterior bladder wall
Cystoscopy: BC in small nodule

110. CTU en derivaciones urinarias
 Definir el nuevo sistema morfológico urinario creado
 Detectar complicaciones inmediatas y tardías
 Detectar recidiva

112. Definir el nuevo sistema morfológico urinario creado

113. Detectar complicaciones inmediatas y
tardías

114. Detectar recidiva