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Generalidades en el manejo de uréteres y tendones

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Generalidades en el manejo de uréteres y tendones

  1. 1. EQUIPO 2 AQUINO FRANCO CARLOS ALBERTO FLORES LUCE ALBERTO JUAREZ GARCIA EDUARDO ANTONIO JUAREZ MARIN MARIO ALBERTO VAZQUEZ DEHEZA MARCO ANTONIO
  2. 2. URETEROS
  3. 3. URÉTERES  Son conductos musculares que transportan la orina de los riñones a la vejiga  Continúan con la pelvis renal en la parte superior.
  4. 4. EMBRIOLOGÍA 3 grupos de Riñones Pronefros Mesonefros Metanefros
  5. 5. PRONEFROS Estructuras no funcionales. Transitorias bilaterales Final de la 4ta semana Agregados celulares y estructuras tubulares en la región cervical Se abren en la cloaca. Degeneran.
  6. 6. MESONEFROS  Órganos excretores largos y gruesos  Final de la 4ta semana  Posición caudal a los Pronefros rudimentarios  Riñones provisionales 4 semanas  Glomérulos y túbulos.  Los túbulos desembocan en los conductos mesonéfricos.  Desembocan en la cloaca.  Degeneran al final del primer trimestre
  7. 7. METANEFROS  5ta semana-------> 9na semana  Riñones permanentes derivan del divertículo metanéfrico y del blastema metanéfrogeno  Divertículo metanéfrico penetra al blastema metanéfrogeno.  Pedículo del divertículo metanéfrico---> Uréter  Porción craneal---> Se ramifica dando origen a los tubos colectores.
  8. 8. HISTOLOGIA  Epitelio de transición  Lámina propia (tej. conjuntivo laxo y elástico)  Fibras de músculo liso longitudinal y circular  Adventicia (tej. conjuntivo fibroso)
  9. 9. ANATOMÍA  25 a 30 centímetros de longitud total  grosor de 8 a 10mm  El izquierdo es un poco mas largo  Adheridos al peritoneo parietal posterior, siendo retroperitoneales.  Forma de S  D12 (L3) a L4,L5
  10. 10.  Porción abdominal: Por delante se encuentra el duodeno, por dentro la vena cava y la arteria aorta y por los lados los dos riñones.
  11. 11.  Porción pélvica: Difiere del hombre al pasar por detrás de las vesículas seminales y del conducto deferente. En la mujer el uréter está debajo de los ovarios, del ligamento ancho y discurre a corta distancia del cuello del útero y del fondo de la vagina.
  12. 12.  Porción vesical: El uréter atraviesa la pared posterior de la vejiga de forma oblicua durante algunos centímetros, siendo la propia contracción de los músculos de la vejiga los que cierran el meato ureteral e impiden el reflujo de orina hacia los uréteres.
  13. 13. ESTRECHAMIENTOS  Unión uretropelvica, justo por debajo del riñón  Cruce con los vaso iliacos en el reborde de la pelvis  Al penetrar la pared de la vejiga
  14. 14. IRRIGACIÓN Tercio superior y pelvis renal: A. renal  Tercio medio: A. gonadal (espermática u ovárica)  Tercio inferior: Ramas de la iliaca primitiva, hipogástrica y vesical.
  15. 15. INERVACIÓN  Plexo renal (fibras simpáticas y parasimpáticas)  Plexo testicular u ovárico  Plexo hipogástrico inferior  Las fibras aferentes llegan hasta las raíces T11, T12 y L1
  16. 16. PATOLOGÍAS
  17. 17. Congénitas Adquiridas
  18. 18. ADQUIRIDAS INTRÍNSECAS CALCULOS: De origen renal. Se enclavan en los estrechamientos ureterales y producen cólicos renales . ESTENOSIS: Congénitas o adquiridas: inflamaciones, fibrosis esclerosante retroperitoneal. MASASTUMORALES: Carcinomas de células de transición de los uréteres. COAGULOS SANGUINEOS: Hematuria invasiva por cálculos renales, tumores o necrosis capilar. CAUSAS NEUROGENAS: Interrupción de las vías nerviosas que van a la vejiga.
  19. 19. ADQUIRIDAS EXTRINSECAS  Embarazo: Relajación fisiológica de la musculatura lisa o compresión de los uréteres en la pelvis por crecimiento progresivo del fondo del útero.  Inflamación periureteral: Salpingitis, diverticulitis, peritonitis, fibrosis esclerosante retroperitoneal.  Endometriosis  Tumores: Cáncer de recto, vejiga, próstata, ovario, útero, cuello uterino, linfomas, sarcomas.
  20. 20. Bifurcación de yema ureteral o yema accesoria Obstrucción, reflujo vesicoureteral, hidronefrosis o pielonefritis. Dx: - Urografía excretora - Cistoureterografía de vaciamiento URÉTER BÍFIDOY DUPLICADO CONGÉNITAS
  21. 21. TRATAMIENTO Autoinjerto ureteral Ureteroureterostomía Pieloureterostomía Heminefrectomía
  22. 22. URETEROCELE Saculación de la porción terminal de uréter - Ectópico - Intravesical Cuadro clínico: - Hidroureteronefrosis - Infección - Obstrucción - Incontinencia
  23. 23. URETEROCELE Dx: Urografía excretora, Sonografía Tx: Ureterectomía Escisión del ureterocele Ureteroplastia de plegadura o reductiva Heminefrectomía Pequeño: sin tratamiento
  24. 24. ORIFICIO URETERAL ECTÓPICO Cerca de esfínter urinario externo: reflujo vesicoureteral Vejiga vestíbulo: escape continuo de orina Polo superior: hidroureteronefrosis
  25. 25. ORIFICIO URETERAL ECTÓPICO Dx: Sonografía Cistouretrografía de vaciamiento Tx: Derivaciones y Autoinjerto Nefroureterectomía
  26. 26. REFLUJOVESICOURETERAL Irrupción de orina en contracorriente, de la vejiga hacia las vías altas (uréter, pelvis o cálices). Reflujo primario • Por debilidad del trígono Reflujo secundario • Obstrucción intravesical • Causas iatrogénicas • Infecciones específicas (Tb) Reflujo terciario • Anomalías ureterales congénitas (Duplicación ureteral completa, Orificio ureteral ectópico, Ureterocele)
  27. 27. REFLUJOVESICOURETERAL DATOS CLÍNICOS Cistitis Pielonefritis aguda  Escalofríos, fiebre elevada, nauseas, vómito, dolor renal Disuria y polaquiuria Hipersensibilidad del ángulo costovertebral Dolor abdominal vago Hidronefrosis Incontinencia urinaria o enuresis
  28. 28. REFLUJOVESICOURETERAL Dx: EGO y urocultivo: infección Gammagrama Ultrasonografía Cistografía simple o retardada Cistouretrografía de vaciamiento
  29. 29. REFLUJOVESICOURETERAL Tx: Tx conservador (antibióticos) Tx quirúrgico: 1. Ureterovesicoplastía: 2. Ureteroplastia extravesical 3. Derivación urinaria (temporal o permanente) 4. Nefrectomía o Heminefrectomía
  30. 30. ADQUIRIDAS UROPATIA OBSTRUCTIVA Estrecheces ureterales  Inflamatorias  Traumáticas Comprensión ureteral extrínseca  Tumor  Fibrosis retroperitoneal  Ganglios linfáticos crecidos Cálculo ureteral Tumores ureterales
  31. 31. UROPATIA OBSTRUCTIVA Obstrucción completa: descompensación rápida Obstrucción parcial: hipertrofia muscular progresiva, dilatación gradual, descompensación y cambios hidronefróticos Daño unilateral
  32. 32. UROPATIA OBSTRUCTIVA Cuadro clínico  Asintomático  Dolor cólico o renal  Síntomas gastrointestinales  Riñón palpable Dx Pruebas de función renal Urografía anterógrada Ultrasonografía TC
  33. 33. UROPATIA OBSTRUCTIVA Tx Eliminar la causa de la obstrucción Estenosis ureteral: Dilatación ureteral o férulas Resección con anastomosis Daño severo: nefrectomía
  34. 34. CÁLCULOS URETERALES Se originan en riñón Complicación de una infección La mayoría se eliminan espontáneamente Calcio 70-80% Estruvita 15-20% Ácido úrico 5-10% Cistina 1-5% Otros 1%
  35. 35. CÁLCULOS URETERALES Uréter parte superior y media  Dolor tipo cólico localizado en el ángulo costovertebral  Hematuria Uréter parte inferior:  Dolor que irradia hacia la ingle o los testículos en el hombre y hacia los labios mayores en la mujer  Polaquiuria  Ardor miccional  Chorro intermitente
  36. 36. CÁLCULOS URETERALES Dx: Urografía excretora TC Tx: LEOC Nefrolitotomía percutánea Ureteroscopia Ureterolitotomía
  37. 37. TUMORES Neoplasias que afectan los uretéros: Carcinoma de células transicionales (90- 85%) Carcinoma de células escamosas (10-15%)
  38. 38. TUMORES Tx: Nefroureterectomía - Cáncer en la parte proximal: retirar todo el uréter con una pequeña cuña de vejiga. - Cáncer en la parte distal: ureterectomía distal y autoinjerto ureteral en la vejiga.
  39. 39. LESIONES URETERALES Raras debido a uréter móvil y protegido con grasa y músculo retroperitoneal CAUSAS: Iatrogénicas (procedimientos quirúrgicos) Traumatismo (contuso o penetrante)
  40. 40. LESIONES URETERALES Cuadro clínico: Dolor en el flanco, anuria, síntomas de peritonitis, náuseas y vómito. Dx:  Urografía excretora  Ultrasonografía
  41. 41. LESIONES URETERALES Tx:  Por arriba de los vasos iliacos Ureteroureterostomía Transureteroureterostomía  Por debajo de los vasos iliacos Ureteroneocistostomía  Resección ureteral  Autoinjerto renal  Colgajo vesical de Boari
  42. 42. MANEJO DE URÉTERES
  43. 43. GENERALIDADES DEL MANEJO DE URETEROS TODO ABORDAJE QUIRURGICO DEL URETERTIENE COMO OBJETIVO LA CONSERVACION DEL RIÑON
  44. 44. CURACIONY REGENERACION DEL URETER o La curación de la mucosa se completa a las 3 semanas. o Desarrollo de un nuevo músculo liso a las 6 semanas. o El flujo urinario a través de la zona de reparación puede promover el desarrollo del epitelio de transición y tejido muscular y facilitar el mantenimiento de la luz.
  45. 45. CATÉTERES DOBLE J (PIGTAIL) o Plastias pieloureterales o Litiasis urinaria o Lleva la orina desde el riñón al exterior o Mantiene seca la zona de Qx o Mejor cicatrización
  46. 46. USO DE CATETERES o Inmovilizar el catéter hasta que se complete la curación. o Inhibir el crecimiento de tejido de granulación. o Prevenir el escape de orina. o Contribuir a mantener una luz ureteral. o Puede haber migración del catéter.
  47. 47. LITOTRIPCIA EXTRACORPÓREA (LEC) o Fragmentación de los cálculos, no invasiva. o Ondas acústicas supersónicas o Fragmentos eliminados espontáneamente por vía urinaria. o El éxito delTx depende del tamaño del cálculo, su conformación y ubicación.
  48. 48. NEFROLITECTOMÍA PERCUTÁNEA (NPC) o Abordaje renal directo por vía percutánea lumbar. o Control radioscópico, dilatación por medio del nefroscopio. o Recuperación rápida y con menos dolor.
  49. 49. CIRUGÍA ABIERTA DE LA UROLITIASIS o Falla de la LEC o la Qx endoscópica o Emergencia secundaria a una litiasis o Mayor éxito, mayor tiempo de recuperación. o Incisión y sutura de parénquima, vasos intrarrenales y cálices. o Hematuria, sangrado y filtración de orina perirrenal, infección urinaria y de herida.
  50. 50. SUTURAY ANASTOMOSIS o Debe ser manipulado con los dedos, fórceps vasculares finos o suturas de tracción o No con pinza hemostática u otro instrumento que cause aplastamiento o Hojas de bisturí ( #11 y 12) o Tijeras vasculares finas de Potts o Material de sutura: absorbible o La sutura debe de aproximar no estrangular
  51. 51. ANASTOMOSIS
  52. 52. ABORDAJES PARA LA CIRUGIA DE URÉTER  Tercio superior: iguales que en riñón  Tercio medio: incisión de Gibson  Tercio inferior: incisión de Gibson modificada con sección muscular en el cuadrante inferior.
  53. 53.  A) Incisión renal  B) Incisión lumbar prolongada  C) Incisión de Gibson  D) Incisión supra púbica mediana  E) Incisión de Cherney  F) Incisión vaginal
  54. 54. URETEROURETEROSTOMIA
  55. 55. AUTOTRANSPLANTE RENAL
  56. 56. Anastomosar los dos uréteres y solo abocar uno de ellos. Es un tipo de derivación urinaria TRANS-URETERO-URETEROSTOMIA
  57. 57. URETERONEOCISTOSTOMIA o Autoinjerto del uréter en la vejiga o Técnicas: o Colgajo vesical anclado al psoas o Colgajo vesical de Boari
  58. 58. COLGAJOVESICAL DE BOARI
  59. 59. AUTOINJERTO URETERAL o Reconstitución de un trayecto ureteral submucoso o Extravesicales o intravesicales o Obstrucción ureteral, ureterocele, reflujo, lesiones.
  60. 60. RESECCION URETERAL o Extirpación ureteral completa o Por lesión extensa del tejido o Duplicación de uréter, orificio ectópico
  61. 61. NEFROURETERECTOMÍATOTAL Indicada en el caso de destrucción total del parénquima renal por pielonefritis crónica o en una exclusión total por displasia renal.
  62. 62. URETEROPLASTIA o Reconstrucción del uréter o Ureterocele o Reflujo vesicoureteral o Obstrucción ureteropélvica o Lesiones ureterales
  63. 63. DESVIACIONES URETERALES Desviación supravesical temporal  Elaboración de nefrostomía abierta  Colocación de nefrostomía percutánea Desviación supravesical permanente  Conducto ileal  Conducto yeyunal  Conducto colónico
  64. 64. TENDONES
  65. 65. DEFINICIÓN:  Cordón formado por fibras musculotendinosas, blancas y duras, que une los músculos a los huesos.
  66. 66. ESTRUCTURA  Fibroblastos.  Matriz extracelular.  70% agua  30% colágeno tipo 1.  Elastina.  Tejido conjuntivo laxo. movimiento longitudinal de fascículos de colágeno  Paratendón; vaina protec. Facilita el desplazamiento  Endotendón: envolver cada haz individual de fibras
  67. 67.  Fibras de Sharpey: Fibras de colágeno (perforantes). Unen el tendón con el hueso.
  68. 68.  Los tendones reciben su suministro de sangre de: Tejido circundante Reciben sangre de arterias que se anastomosan para formar una sola arteria longitudinal acompañada de venas y linfáticos. Necesitan pocos vasos
  69. 69. FISIOLOGÍA  Soportan elevadas fuerzas tensiles generadas en la contracción.  También son flexibles para angularse y mientras rodean la superficie del hueso, cambiar la dirección final del tirón muscular.  La velocidad del impacto y la magnitud de la fuerza tensil influyen en sus lesiones
  70. 70. PALANCA  Compuesta por una barra rígida que gira sobre un punto fijo llamado fulcro o punto de apoyo.  Las palancas sirven para lograr una ventaja mecánica al aplicar una fuerza pequeña sobre una gran resistencia.
  71. 71.  Un ejemplo lo constituye el brazo que se levanta desde su posición al lado del cuerpo.  El fulcro es la articulación del hombro,  El esfuerzo es realizado por el músculo deltoides, el cual se contrae abduciendo así el brazo;  la resistencia es el peso del brazo.
  72. 72. TIPOS DE PALANCAS  Palancas de Primer Genero Tienen el punto de apoyo situado entra la fuerza y la resistencia, (las tijeras, el sube y baja), estas palancas sacrifican la fuerza en función de la velocidad,  Palancas de Segundo Genero La resistencia se encuentra entre el punto de apoyo y la potencia, se sacrifica velocidad para ganar fuerza (ejemplo la carretilla,), en el cuerpo humano casi no se encuentran este tipo de palancas, pero un ejemplo sería la apertura de la boca contra una resistencia.
  73. 73.  Palancas de Tercer Genero En este caso la Potencia se aplica entre el punto de apoyo y la resistencia, (ejemplo el resorte que cierra la puerta de vaivén),  Más frecuente en el cuerpo humano ya que permite que los músculos se inserte cerca de las articulaciones y generen movimientos amplios y rápidos.
  74. 74. TIPOS DE PALANCAS
  75. 75. DEFINICIONES
  76. 76. TENOTOMÍA  Sección total o parcial de un tendón con objeto de corregir un desequilibrio muscular.  Ej. Estrabismo o pie equino.
  77. 77. TENORRAFIA  Sutura de un tendón en casos de heridas o rupturas.  Unión de un tendón por medio de suturas.  Cirugía plástica o reparativa de un tendón. TENOPLASTIA
  78. 78. TENOSUSPENSIÓN  Colocación de una articulación en posición funcional por medio de tendones que no tiene actividad funcional.
  79. 79. TENODESIS  Fijación quirúrgica de un tendón a un hueso.  Cirugía para liberar un tendón de sus adherencias TENOLISIS
  80. 80. TRANSPOSICIÓN TENDINOSA  Intervención quirúrgica que consiste en transferir un tendón, sin separarlo completamente de su lugar de origen, al lado opuesto.
  81. 81. RUPTURA TENDINOSA  Es una lesión que se desencadena bruscamente debido a dos mecanismos que actúan casi simultáneamente. Una brusca contracción luego de tendinitis repetidas.
  82. 82. REPARACIÓN DE TENDONES
  83. 83. REPARACION TENDINOSA.  La reparación de un tendón se clasifica en: Primaria. Primaria retrasada. Secundaria
  84. 84. REPARACION DE TENDONES.  La reparación primaria se completa dentro de 24 horas de la lesión.  La reparación primaria retrasada se realiza días después de la lesión, mientras se encuentre abierta la herida de la piel.
  85. 85. REPARACION DE TENDONES.  Las reparaciones secundarias se realizan en dos a cinco semanas o más tarde después de la lesión.  Pueden incluir injertos de tendones u otros procedimientos más complejos.
  86. 86. TECNICAS BASICAS PARA EL TENDON PROPOSITOS DE LA SUTURA  Aproximar sus extremos.  Fijarlos a tendones adyacentes o a hueso.  Mantener esta posición durante al cicatrización. AL SUTURAR  Manipulación suave y delicada  Evitar: pellizcamientos o sujeción en las zonas no lesionadas ya que pueden contribuir a la formación de adherencias
  87. 87. ELECCION DE SUTURAS.  Las suturas reabsorbibles de poliéster proporciona resistencia a las fuerzas de retracción .  Polidiaxonona: monofilamento reabsorbible. Proporcionan resistencia mecánica y reabsorción por varios meses sin dejar granuloma.  Para la sutura epitendinosa se prefiere monofilamento no reabsorsible ( nylon y el prolene).
  88. 88. TECNICAS DE REPARACION DE TENDONES.  KLEINERT: Sutura cruzada en cada extremo del tendón anudada al nivel de la zona de sección evitando los nudos sobre el epitendón.  KESSLER: Sutura en cuadro que se anuda en el extremo de sección.  TSUGE: Sutura cruzada o en cuadro confiando la aproximación tendinosa a una sutura desplazada hacia la cara anterior del tendón,
  89. 89.  TAJIMA: Se colocan dos fragmentos de material de sutura en los extremos del tendón.  BUNNELL: Sutura cruzada terminoterminal,  No se usa habitualmente  Altera la circulación intratendinosa.
  90. 90. ALARGAMIENTO TENDINOSO  Método de Von Bayer o en Z  Consiste en desdoblar en Z el tendón y alargarlo en la medida conveniente
  91. 91. ALARGAMIENTO TENDINOSO  Poncetti: es sobre su mismo eje, con un corte transversal
  92. 92. TÉCNICA DE SPORON  Tenotomía en acordeón.
  93. 93. LESIÓN DE LOS TENDONES
  94. 94. LESIONES INFLAMATORIAS
  95. 95.  Tenosinovitis: Inflamación de la vaina del tendón, provocada por la existencia de depósitos de calcio, distensiones o traumatismos repetidos.  Tendinitis: inflamación, irritación e hinchazón de un tendón.
  96. 96.  ETIOLOGÍA  Lesión, uso excesivo , tensión o infección.  CUADRO CLÍNICO  Dificultad para mover una articulación  Dolor y sensibilidad alrededor de la articulación especialmente muñeca, tobillo, pie y mano  Inflamación articular en el área afectada
  97. 97.  DIAGNÓSTICO  El examen físico muestra inflamación sobre el tendón involucrado.  TRATAMIENTO  El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor y reducir la inflamación.  Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINES), como el ibuprofeno, alivian el dolor además de reducir la inflamación. Igualmente, las inyecciones locales de corticosteroides pueden ser de utilidad.
  98. 98. TENOSINOVITIS DE DEQUERVAIN  Inflamación de los tendones abductor largo y extensor corto del pulgar.  Inflamación crónica de la vaina de los tendones que se encuentran en la tabaquera anatómica de la muñeca:
  99. 99. Síntomas  Dolor cuando se mueve el pulgar o la muñeca  Dolor cuando se aprietan los puños  Inflamación y sensibilidad en la muñeca, del lado del pulgar. DIAGNOSTICO  Prueba de Finkelstein, que consiste en aprisionar el pulgar por los otro cuatro dedos de la mano y se le pide al paciente que flexione la mano hacia su dedo meñique.  TRATAMIENTO Inmovilización con una férula de yeso Liberación quirúrgica del retináculo subyacente
  100. 100. TENOSINOVITIS DEL FLEXOR (DEDO EN GATILLO)  Inflamación de la cubierta sinovial que encierra a los tendones flexores de los dedos  Tendones forman un nódulo o inflamación de su revestimiento.
  101. 101. CAUSAS.  Uso en exceso de la mano por movimientos repetitivos Operación de computadoras Operación de máquinas Uso repetido de herramientas de mano Tocar instrumentos musicales  Inflamación causada por una enfermedad Artritis reumatoide, gota. SINTOMAS  Dolor e hiperestesia en la palma  Rigidez y dolor en el dedo. (dedo atorado)  Inflamación o un abultamiento en la palma de la mano
  102. 102. Tratamiento: A) Sintomático: Corticosteroides Ibuprofeno naproxeno B) QX. Si no mejoran síntomas Liberación de la polea A1 para que el tendón se deslice libremente
  103. 103. CONGÉNITOS
  104. 104. PIE EQUINO VARO  Incidencia: 1 de cada 1000 nacidos vivos ETIOLOGÍA  Factores genéticos asociados.  Antecedentes familiares  Mas frecuente en hombres
  105. 105. Se caracteriza por:  Flexión plantar fija del tobillo (equino).  Inversión y rotación interna de la articulación (varo).  Subluxación medial de las articulaciones astragalo - navicular y calcaneo - cuboidea (aducto).
  106. 106.  DIAGNÓSTICO  CLÍNICO  TRATAMIENTO Conservador:  Yesos correctores  Férulas Quirúrgico:  Capsulotomia del tobillo y alargamiento del tendón de Aquiles
  107. 107. TRAUMATICOS
  108. 108. TRASTORNOS TRAUMÁTICOS Mano --- 1 er Lugar como accidente Laboral Compresión; destrucción Total o Parcial de la mano TRATAMIENTO Reparación ósea Debridacíón Reparación tendinosa
  109. 109. RUPTURA DE TENDONES  Tendón anormal por degeneración intrínseca.  Desgaste.  Fricción  Objeto cortante.
  110. 110. ROTURA DEL TENDÓN DE AQUILES  Etiología: Sobrecarga mecánica Tendinitis previa 30-50años Atleta ocasional  Cuadro clínico: Dolor súbito en el talón Chasquido audible Debilidad de la pierna afectada
  111. 111.  Palpación: falta de continuidad del tendón.  Flexión plantar del tobillo es débil.  Singo de Thompson: Normalmente, debido a la compresión de los gemelos, el pie realiza una flexión dorsal. Si el tendón está roto, no lo hace .
  112. 112. Tratamiento no quirúrgico:  Enyesado de gravedad en posición equina.  Enyesado removible.  Terapias de fortalecimiento.  Tratamiento quirúrgico:  Acceso por la cara medial de la vaina del tendón.  Desbridar bordes deshilachados del tendón.  Dos suturas gruesas de materia no absorbible.  Bunnel o Kessler.  Enyesado postoperatorio por 3 semanas.
  113. 113. RUPTURA DEL TENDÓN DEL CUADRICÉPS Y DEL TENDÓN ROTULIANO  Por una fuerte contracción del cuadriceps con la rodilla en flexión.  Frecuente en pacientes de 40 años con artritis reumatoide, lupus.  Dolor e incapacidad de extender la rodilla.  Depresión sobre a rotula o por debajo de ella  Tx quirúrgico
  114. 114. RUPTURA DEL TENDON LARGO DEL BICEPS  Flexión forzada del brazo.  Pacientes mayores.  Tendinitis Previa o de Hombro doloroso.  Abultamiento visible sobre el brazo  Indoloro, poco dolorosa  Se conserva la función Tratamiento:  Ruptura del tendón largo del bíceps: tx conservador  Ruptura del tendón distal del bíceps: Quirúrgico  Ruptura del músculo bíceps braquial: vendaje con el codo a más de 90° de flexión.

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