1. Por Patricio Thieme y Jonathan Troncoso
Internos Medicina APS Urbano U. de Chile - CESFAM Garín
El día 3 de septiembre de 2014 se realizó en las dependencias del Centro Docente-Asistencial
de Salud Mental (CENDA) de la Universidad Mayor, la conferencia dictada por Manuel Desviat
“Cómo hacer salud mental comunitaria a pesar de las limitaciones del modelo neoliberal”. Los
temas principales tocados en esta instancia fueron la 1) definición y los cambios que introduce
la salud mental comunitaria (SMC) al campo de la psiquiatría, 2) las dificultades presentadas
por la privatización de la salud para una práctica integral de la SMC, y 3) propuestas para
superar la crisis teórica de la psiquiatría comunitaria. En el siguiente artículo se expondrá un
resumen de las principales ideas expuestas por Manuel Desviat en su conferencia.
Definiciones respecto a la salud mental comunitaria y la reforma psiquiátrica
La SMC introduce cambios a la concepción hegemónica de la psiquiatría. Estos cambios se
pueden concebir como un desplazamiento del poder terapéutico: desde el hospital hacia los
centros de salud mental comunitarios, desde el servicio de psiquiatría (jerarquizado a partir de
un jefe de servicio) al servicio de salud mental (interdisciplinario y con relaciones horizontales),
desde la identificación del paciente como usuario al reconocimiento de su rol partícipe en los
procesos de la SMC, y desde la objetividad a la subjetividad.
La reforma psiquiátrica no es una simple reorganización de servicios, sino que un proceso ético
y técnico que rompe la dicotomía de lo individual/social y lo biológico/psicosocial.
En la clínica actual se trabaja sobre todo con el plano individual centrado en el diagnóstico,
prescripción y manejo, existiendo una obligación de realizar un diagnóstico, y con eso encasillar
las patologías según las clasificaciones internacionales y sus limitaciones. Todo esto

2. desemboca finalmente en una negación de la clínica y el abandono de la psicopatología en
función de una supuesta eficacia técnica.
En cambio, en la SMC se supera la consulta individual para considerarse además el contexto e
intervención sociales, se reformulan las técnicas y se crean nuevas herramientas
(rehabilitación, intervención en crisis y epidemiología comunitaria). Se incorpora la prevención,
la promoción y la coordinación con otras instituciones, dándole una importancia fundamental a
la vinculación con la salud pública y al trabajo en red.
Existen algunas condiciones básicas para establecer un programa efectivo de SMC: En primer
lugar se requiere contar con un sistema de salud garantista y social, de cobertura universal.
Además se necesitan modificaciones legislativas para adaptar el sistema jurídico al marco de la
SMC, comprendiendo que la mayoría de los problemas de la salud mental están actualmente
discriminados jurídicamente, vulnerando los derechos de los pacientes. Un ejemplo son las
leyes que regulan y permiten los ingresos hospitalarios involuntarios o la contención física. Por
lo anterior, el enfoque de SMC exige actuar además de como técnico, como agente social para
lograr estos cambios.
Cambio de escenario
En las últimas décadas se han cuestionado los modelos de seguridad social surgidos después
de la Segunda Guerra Mundial y relacionados con el Estado de Bienestar (aseguramiento de
las pensiones, educación y salud), dada la influencia que han ejercido organismos
internacionales de corte económico como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional
en la política interna de los países. Esto ha significado un avance en la privatización de los
servicios de salud, teniendo como consecuencias una sanidad con mayores costos, la pérdida
del poder de los profesionales frente a la industria sanitaria privada, la supeditación de la
evidencia médica a los credos establecidos por las empresas, la concepción de la enfermedad-discapacidad
como responsabilidad individual, la vuelta a la visión hospitalocéntrica y el
reduccionismo terapéutico al enfoque fármaco-dependiente y medicalización del malestar.
Crisis teórica de la salud mental comunitaria y una nueva clínica
Actualmente el reduccionismo biológico de la psiquiatría no es útil, pero tampoco podemos
quedarnos estancados en lo biopsicosocial. Este último enfoque ha permitido contar con
programas psiquiátricos eficaces técnicamente pero flacos psicopatologicamente, enfocados en
el control social y carentes de ética y subjetividad, reacercándose al positivismo a través de la
aplicación irreflexiva de herramientas estandarizadas y objetivantes, sustituyendo el
entendimiento de los síntomas y biografía del paciente.
Para darle sustento al modelo comunitario se necesita reinventar una clínica con un paradigma
centrado en el cuidado, la construcción de subjetividades y la devolución a la persona de su
derecho a la ciudadanía.
Una nueva clínica centrada en el sujeto, exige migrar desde el énfasis en la enfermedad hacia
el énfasis en el sujeto y su entorno, integrar en la práctica clínica la subjetividad, la política, lo
biomédico y lo social e interrogarnos sobre la producción del saber, el Poder, el Estado y los

3. intereses económicos para tomar una posición ética y política en torno a la dicotomía
público/privada. Esta nueva clínica debe además ser empoderada, con una mayor injerencia
del paciente, permitiendo establecer un consenso terapéutico siempre que sea posible, y
también un vínculo con su entorno. Una nueva clínica tiene como condiciones la relectura del
proceso salud-enfermedad; la consideración de las determinaciones del sujeto y la sociedad en
que vive; el rescate de los equipos de salud mental y del concepto de la praxis como
articulación de la teoría y la práctica; y finalmente el establecimiento de una nueva base teórica,
que recupere del olvido a la psicopatología, actualmente ignorada en los manuales
diagnósticos, y que tenga como condición de posibilidad la libertad y los derechos de los
pacientes, en que la curación a cualquier precio no sea el objetivo, sino que prevalezca la voz
del paciente. La nueva clínica debe ser una clínica de la dignidad.
Manuel Desviat
Es médico psiquiatra español, Ex- Presidente de la Sociedad Española de Neuropsiquiatría y
profesionales de la Salud Mental (AEN), Ex- Director de Servicio de Salud Mental Área 9 de
Madrid, consultor de la Organización Mundial de la Salud y promotor de la reforma española
psiquiatrica.