1. PROYECTO DE TRABAJO E INVESTIGACIÓN PARA MÉDICOS
RESIDENTES DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
Necesidad del proyecto:
Hasta la fecha, la práctica clínica en Atención Primaria sigue
el modelo bio-médico donde: a) se considera la enfermedad
como independiente a la persona que la padece; b) se
establece una separación entre la mente y el cuerpo y, c) a
cada enfermedad se le supone un agente causal específico.
Sin embargo, en la Atención Primaria, y más
específicamente en la Medicina de Familia, el modelo bio-
médico necesita una revisión al constatar en la realidad
clínica que: a) la enfermedad no es independiente a la
persona que la padece; por tanto, b) la separación mente-
cuerpo -al descubrirse que la mayoría de los patógenos
asociados con enfermedades recurrentes, solo tienen efectos
patológicos cuando las personas se encuentran en
circunstancias de estrés fisiológico-, queda diluida en su
formulación cartesiana; y, c) en el ámbito humano,
considerado éste como un sistema complejo, la causa y el
efecto no actúan de forma lineal sino, más bien, las causas
pueden ser circulares (Mcwhinney 1995) y, por tanto, cada
efecto ejerce influencia reciproca sobre la causa que lo
produjo por retroalimentación.
El cambio de paradigma de lo bio-médico a lo bio-psico-social
(Engel 1980), -y que algunos autores han propuesto para
resolver uno de los problemas de los sistemas sanitarios
occidentales, aquel que se formula como "la paradoja de la
salud" y donde a mayor nivel científico y tegnológico no se
corresponde una disminución de las demandas y una mayor
satisfacción de los usuarios, sino por el contrario, un
incremento de las demandas e insatisfacción de pacientes y
profesionales-, puede ser un cambio de paradigma pero se
trata ante todo, a nuestro modo de ver, de poner en
consideración dos cuestiones importantes: primero, cómo se
produce el proceso de cambio en el profesional de una clínica

2. centrada en la enfermedad a una clínica centrada en el
paciente; y, segundo, cuales son las nociones y postulados
que el médico tiene que conocer para poder así adecuar su
práctica clínica a la realidad asistencial que se plantea en este
nuevo milenio, donde las patologías ya no se corresponden
exactamente al enfermar propiamente físico de la revolución
industrial, sino más bien, su presentación corresponde a
frecuentes situaciones de malestar emocional, depresión y
angustia que es el modo, cada vez más habitual, como los
pacientes acuden a la consulta en esta "sociedad del
conocimiento" del siglo XXI. En este sentido no nos
sorprende, que la directora general de la OMS Gro Harlem
Brundtland vaticine para el futuro "un aumento espectacular
de las enfermedades mentales", a partir de los resultados de
un estudio realizado por el Consorcio internacional de la
OMS para la epidemiología psiquiátrica con datos relativos a
30.000 personas de siete países y publicado en el último
Boletín de esta organización.
Ante esta forma de presentación de las enfermedades, nos
parece necesario una clínica que no sea exclusivamente
parcial, sintomática, sino también, capaz de tomar la
enfermedad como una metáfora, como la expresión del
malestar de un sujeto en conflicto. Y es constatando, que
alrededor de la mitad de las consultas que se le hacen al
Médico de Familia tienen un marcado carácter psicógeno y,
por tanto, requieren de un abordaje dinámico de la
enfermedad que urge, que el Médico de Familia, adquiera una
formación de la que hoy en día, a todas luces y a nivel
general, carece.
El Análisis de la Consulta.
Llamamos Análisis de la Consulta a un dispositivo de trabajo
para la formación de médicos y mires de familia en los
aspecto psicológicos y de relación transferencial que se ponen
en juego en su práctica clínica con los pacientes.
Este dispositivo se nutre de la experiencia que han aportado
los Grupos Balint en el trabajo de Atención Primaria pero
amplia sus referentes teóricos -al asumir las aportaciones del
Dr. Lacan- y se diferencia en su metodología ya que no hay

3. preselección de candidatos, ni análisis de la
contratrasferencia. Y el material de trabajo del que se sirve
alterna la presentación de la historia clínica, el vídeo de una
entrevista o, incluso, la presencia del paciente en la
presentación.
Tomar las entrevistas, en tiempo real y en un soporte
audiovisual, donde se hace un análisis o puntuación de
algunas secuencias significativas de las cosas que ocurren en
ellas, nos parece la forma más adecuada, a estos tiempos,
para retomar lo que pueda ser rescatable de una tradición
clínica: la de "presentación de enfermos" que ha servido a
generaciones de médicos y psiquiatras para su formación
como clínicos en los aspectos psi. Este medio nos parece útil
para introducir de forma práctica algunos conceptos, que
son necesarios para el conocimiento de los aspectos
psicológicos que se ponen de relieve en el encuentro del
paciente con el médico.
En términos generales el trabajo se centra: primero, en la
observación de los aspectos discursivos del paciente,
material donde se van a mostrar los índices y señales de la
problemática subjetiva, es decir, del conflicto que se nos
presenta. No hay otra herramienta más que el discurso y su
envoltura formal, es decir, lo que dice y no dice el paciente y
cómo lo dice y calla, para conocer de qué tratan sus
inhibiciones, algunos de sus síntomas y su angustia; y,
segundo cómo, en ese discurso y en su envoltura formal va a
ser colocado la figura del médico. Es decir en definitiva, los
aspectos de relación, transferenciales que se ponen en
juego en el encuentro con el médico. Dos niveles
diferenciados pero articulados al tiempo, -el primero nos
ayudará a establecer el diagnóstico y el segundo a dirigir el
tratamiento- que vamos a trabajar con el material clínico de
que dispongamos.
Objetivos.
a)Sensibilización de los médicos de familia en los aspectos
discursivos, psicológicos, que presentan los pacientes, y
también de los componentes transferenciales, de relación en

4. la práctica sanitaria. Este objetivo tiene como fin evitar los
"riesgos de colusión" (Tizon 1990), con la patología psíquica
del paciente. Riesgos que se pretenden evitar con la
identificación de problemas y conflictos que interfieren en las
práctica médica y al mismo tiempo amplía la capacidad de
contención del profesional.
b)Establecer y diferenciar lo que es un modelo centrado en la
enfermedad o en el médico, a lo que es uno centrado en el
paciente. Y para ello trasmitir conceptos, -cómo: dinámica,
conflicto, estructura, identificación, alienación, sujeto etc.
necesarios para comprender cómo la realidad psíquica
interviene en el proceso de enfermedad- que permitan la
identificación de las demandas que se presentan en A.P.
c) Configuración de "un sistema conceptual integrado" donde
los profesionales de A.P. puedan ir estableciendo una
dialectica integrativa. Esto no quiere decir que se pretenda la
reducción de la enfermedad a una psicogénesis, en la cual no
creemos, sino, más bien, se apunta a que el análisis de las
situaciones cotidianas con los pacientes puede ayudar a la
clarificación de los impasses que se producen en los
tratamientos y así clarificar la toma de decisiones.
d) En definitiva lo que se pretende es la configuración de un
grupo de trabajo que, tomando como base la clínica diaria
introduzca criterios de racionalidad sanitaria que incidan
decididamente sobre la demanda de los usuarios.Reduciendo
así demandas innecesarias y ajustando en lo posible criterios
de tratamiento y derivación.
Metodología.
El trabajo de taller de este dispositivo se diferencia en dos
modulos, en el primero participan los alumnos de primero y
segundo año, en el segundo los alumnos de tercer año.
Primer Modulo : Una vez cada quince dias. Dos horas. De
septiembre a Mayo. Presentación de entrevistas en video que
ilustran y ejemplifican aspectos formales de y de contenido .
Segundo Modulo: Una vez cada quince dias. Dos horas. De

5. Septiembre a Mayo. Presentaciones clínicas, leídas o con
presencia, de casos que por diversas razones -dificultad
diagnóstica, demandas demasiado frecuentes, impasse en el
tratamiento, etc.- generan en el médico dificultad y preguntas.
En estas presentaciones se pretende que los aspectos
puramente biológicos se amplien con la descripción de lo que
dice el paciente de su enfermedad y también de lo que ocurre
en el encuentro médico-paciente, osea de los aspectos más
significativos del mismo.
Resultados.
Hace un año comenzamos, con un pequeño grupo de mires,
un trabajo sobre lo que nos parece es una carencia básica
en la formación de la especialidad de Medicina de Familia y
que hemos expuesto más arriba : el entrenamiento en la
"escucha" de los pacientes que vienen a la consulta.
Los resultados de este trabajo, donde se toma al paciente
mismo como recurso sanitario y dónde se está aténto a la
dinámica de identificaciones transferenciales que hay en
juego en la relación médico-paciente- han incidido en los
participantes en tres apartados importantes de su práctica:
a) el llamado Sindrome de Burnout. b) la problemática en
torno al cumplimiento terapéutico. c) la racionalidad del gasto
farmacéutico.
Cabe esperar que lo que por lógica y testimonio de los
participantes ha quedado comprobado sea al mismo tiempo
validado en una investigación cuantitativa en los años
venideros.
José L. Serra. Dr. Ignacio Villaplana. Junio del 2000.