Este documento es una historia clínica de consejería bíblica que incluye secciones para evaluar la tarea de la semana anterior, resumir la sesión actual, identificar temas para futuras sesiones, y realizar una evaluación del estado mental y diagnóstico del cliente.

1. Consejería Bíblica
Historia Clínica
Caso # ______________ Sesión # ______________ Fecha: ______________ Hora: ______________
Cliente: _____________________________ Consejero: __________ # de sesiones futuras planeadas: __
Evaluación de tarea de la semana pasada: Tarea asignada:
Notas de lo que el consejero debe hacer:
Resumen de la sesión: Subjetivo; Objetivo; Análisis; Plan Temas para tratar hoy:
Temas para tratar en el futuro:
Niveles de problemas observados:
Corazón:
Acciones:
Sentimientos:
Nivel de inteligencia: _________________
Riesgo de suicidio: ___________________
Riesgo de violencia/abuso: _____________
Otro: ______________________________
Examen del estatus mental:
• Apariencia
• Conciencia o actitud alerta
Axis I: Trastornos clínicos __ __ __-__ __ (_____________________________) • Conducta psicomotora
__ __ __-__ __ (_____________________________)
• Atención y concentración
Axis II: Trastornos de la personalidad/RM __ __ __-__ __ (_________________)
Axis III: Enfermedades médicas __ __ __-__ __ (_________________________) • Habla
Axis IV: Problemas psicosociales y ambientales
• Patrones de pensamiento
___ con grupo de apoyo primario: ____________________________________
___ Ambiente social: _____________________________________________ • Orientación
___ Educacional: _________________________________________________
___ Vocacional: __________________________________________________ • Memoria inmediata
___ Hogar: ______________________________________________________
___ Económico: __________________________________________________
• Memoria a largo plazo
___ Acceso a servicios sociales: _____________________________________ • Afecto y estado de ánimo
___ Sistema legal /crímenes: ________________________________________
___ Otros: ______________________________________________________ • Energía
Axis V: Evaluación Global de Funcionamiento: __ __ __ Marco de tiempo: _____ • Percepción: delirios/alucinaciones
• Juicio
Antecedentes; Conducta; Consecuencias  8 factores que afectan la conducta del momento: (1) Predisposiciones (2) Teoría de sí mismo
(3) Estado físico (4) Situación actual – qué rol asume (5) Qué le importa y qué no le importa (6) Hábitos (7) Personalidad (8) Vida espiritual