Seguridad en las infiltraciones de un Servicio de Rehabilitación

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Estrategia para la Seguridad del Paciente del SSPA

Experiencia compartida por los hospitales de Puerto Real (Cádiz) y Riotinto (Huelva), en el Encuentro Seguridad10, organizado por el Observatorio para la Seguridad del Paciente, el 23 de octubre de 2010.

Salud y medicina Tecnología Empresariales

Seguridad en la infiltraciones de un Servicio de Rehabilitación Rogelio del Pino Algarrada Jefe Rehabilitación HU Puerto Real (Cádiz) Josefa Márquez Navarro FEA UGC Rehabilitación H. Riotinto (Huelva) Victoria Ramos Domínguez FEA UGC Rehabilitación H. Riotinto (Huelva)

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Presentación realizada por Pastora Pérez, técnico del Observatorio para la Seguridad del Paciente, en la VII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria, celebrado el 29 de mayo de 2015 en Bilbao. Objetivo: analizar la tipología y características de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente (IRSP) procedentes de atención primaria (AP) recibidos en un sistema de notificación de incidentes regional (SNI) desde su creación en el año 2008. Método. Estudio descriptivo trasversal. Ámbito de estudio: unidades de gestión clínica (UGC) de AP. Periodo de estudio: diciembre 2008-abril 2015. Fuente de datos: Sistema de notificación de IRSP regional de carácter voluntario, anónimo, confidencial y no punitivo dirigido a profesionales y ciudadanos. Variables: tipo de incidente, daño para el paciente, persona que notifica, gravedad, probabilidad de que ocurra y nivel de riesgo. Análisis: distribución de frecuencias para variables cualitativas y medidas de tendencia central para cuantitativas. Resultados. En la actualidad, el 88% (n=363) de las UGC de AP de la comunidad autónoma está dado de alta en el SNI. El número de notificaciones reportadas desde su creación es 2054, destacando que el año 2014 se cerró con un promedio de 64,2 notificaciones/mes (un 68% más frente al 2013) y que en el primer cuatrimestre de 2015 se recibió un total de 117. El 31,7% de los IRSP notificados estaba relacionado con el proceso asistencial o procedimiento clínico, el 16,4% con medicación y el 14,5% con procesos administrativos. El 76,1% de las notificaciones no supuso ningún daño o un daño leve en el paciente, en el 20,7% casos supuso un daño moderado y sólo un 3,1% de los casos implicó un daño permanente o por largo tiempo para el paciente e incluso la muerte. En el 9,4% de los IRSP, la persona que notificó no fue un personal sanitario. El 34,2% de los incidentes se consideró de gravedad importante y el 4,4% de gravedad catastrófica. Según los profesionales que notificaron, en el 7,9% de los casos consideraron casi segura la probabilidad de que volviera a ocurrir, probable en el 16,9% y posible en el 45,5%. Por consiguiente, el nivel de riesgo resultó extremo en un 15,6% de los IRSP y alto en el 44%. Discusión. Desde la implantación del SNI, las notificaciones procedentes de las UGC de AP han registrado una tendencia al alza, alcanzando su pico máximo en el último trimestre del año 2014. La probabilidad de que vuelvan a ocurrir, así como la gravedad y el nivel de riesgo de los incidentes notificados son muy destacables, por lo que debemos seguir insistiendo en fomentar y fortalecer la cultura de la notificación y el análisis de incidentes en atención primaria como garantía de aprendizaje y mejora continua.

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Presentación "Buenas prácticas con reconocimiento (distintivos)", realizada por Pastora Pérez Pérez, técnico del Observatorio para la Seguridad del Paciente, en una sesión formativa con el Distrito Sanitario Jaén-Jaén Sur, los días 25 y 26 de abril de 2013. Las buenas prácticas tratadas en esta presentación son la mejora de la higiene de las manos, prácticas seguras en cirugía y control del dolor.

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