La Atención Primaria de Salud en España y sus Comunidades Autónomas
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La Atención Primaria de Salud en España y sus Comunidades Autónomas Document Transcript

  • 1. Proyecto de investigación:La Atención Primaria de Saluden España y sus comunidades autónomas Coordinadores: Vicenç Navarro López y Amando Martín-Zurro Editora: Concepció Violán Fors
  • 2. Proyecto de investigación:La Atención Primaria de Saluden España y sus comunidades autónomas Coordinadores: Vicenç Navarro López y Amando Martín-Zurro Editora: Concepció Violán Fors Trabajo realizado por el Equipo de investigación sobre la Atención Primaria de Salud en España y sus comunidades autónomas, del Programa de políticas públicas y sociales de la Universidad Pompeu Fabra
  • 3. © 2009, IDIAP Jordi GolCoordinación y dirección editorial:Carrer del Pi, 2.ª, pl. of. 1408002 BarcelonaTodos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida, ni total ni parcialmente,en ninguna forma ni en ningún medio, sin el permiso previo y por escrito de los editores.Diseño de cubierta: Gloria García FalcóDepósito legal:ISBN: 978-84-96761-75-9
  • 4. ÍndiceINVESTIGADORES PARTICIPANTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IXPRESENTACIÓN. Marina Geli i Fàbrega . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVPRÓLOGO. Vicenç Navarro López y Amando Martín-Zurro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVIIRESUMEN EJECUTIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX 1. GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD. Joan Gené Badia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Puntos clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Políticas y estrategias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Liderazgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Las personas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Proceso asistencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Innovación en Atención Primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2. RESULTADOS CLÍNICOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA. Josep Casajuana Brunet y Soledad Romea Lecumberri. . 11 Puntos clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Metodología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Valoración global de los resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 3. DOCENCIA Y FORMACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA. Concepció Violán Fors, Mireia Fàbregas Escurriola, Pablo Bonal Pitz, Verónica Casado Vicente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Puntos clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Formación pregrado (Medicina de Familia y universidad) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Formación posgrado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Desarrollo profesional continuado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 4. INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA. Concepció Violán Fors, Mireia Fàbregas Escurriola, Enriqueta Pujol Ribera, Edurne Zabaleta del Olmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Puntos clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Metodología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Estructura y organización de la investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 V
  • 5. ÍNDICE 5. ATENCIÓN PRIMARIA, 1984-2007. LA PRÁCTICA CLÍNICA (ACCESO Y PROCESO). Juan Gérvas . . . . . . . . . . 91 Puntos clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Planteamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Desarrollo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Metodología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Resultados comentados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 6. CONDICIONES DE TRABAJO Y SATISFACCIÓN DE LOS PROFESIONALES DE LA ATENCIÓN PRIMARIA. M.ª Rosa Magallón Botaya. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Puntos clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Metodología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Indicadores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Fuentes de información. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Bibliografía complementaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 7. GASTO Y FINANCIACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA. Marta Espasa Queralt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Puntos clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Metodología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Análisis del gasto sanitario en España en el contexto de la UE-15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Evolución del gasto público en Atención Primaria en España . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Evolución del gasto público en Atención Primaria por comunidades autónomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Financiación de la Atención Primaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 8. COORDINACIÓN SOCIOSANITARIA Y ABORDAJE COMUNITARIO EN ATENCIÓN PRIMARIA. Pilar Regato Pajares, Julia Domínguez Bidagor, Maite Sancho Castiello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Puntos clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Justificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Metodología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Coordinación sociosanitaria y/o atención sociosanitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Abordaje comunitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Discusión: abordaje comunitario y Educación para la Salud (EPS) grupal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 9. GESTIÓN DE LA CALIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA, J. M. Bueno Ortiz, J. M. Turón Alcaine, J. Ferrandiz Santos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Puntos clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Reflexiones de calidad asistencial en las comunidades autónomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Calidad percibida por el ciudadano sobre el Sistema Nacional de Salud (1995-2006) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Evaluación del desarrollo organizacional. Identificación de necesidades de información . . . . . . . . . . . . . . . 182 Recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187VI
  • 6. ÍNDICE10. DESIGUALDADES SOCIALES EN EL ACCESO A LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD. M.ª Isabel Pasarín Rua, Maica Rodríguez-Sanz, Montse Vergara Duarte, José Miguel Martínez Martínez, Joan Benach Rovira, Carme Borrell Thió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Puntos clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Metodología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Desigualdades sociales en la recepción de prácticas preventivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Desigualdades sociales en la realización de visitas preventivas al dentista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Desigualdades sociales en la utilización de servicios sanitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Desigualdades en algunas causas de mortalidad evitable. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213Anexo 1. Encuesta del Equipo de Investigación sobre la Atención Primaria en España y sus comunidades autónomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213Anexo 2. Resumen de la situación de las gerencias únicas por comunidades autónomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246Anexo 3. Servicios Primarios de las comunidades autónomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247Anexo 4. Direcciones web del capítulo Coordinación sociosanitaria y abordaje comunitario en Atención Primaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251Anexo 5. Planificación y estrategia de calidad asistencial por comunidades autónomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 VII
  • 7. Investigadores participantesBENACH ROVIRA, JOAN: médico, doctor en salud públi- profesional en el desarrollo de sistemas de informa- ca (Johns Hopkins) y médico especialista en Medici- ción sanitaria. Su línea de investigación se basa en el na Preventiva y Salud Pública. Profesor de la Univer- estudio de las desigualdades sociales en salud, tanto sidad Pompeu Fabra en el Grupo de Investigación socioeconómicas como de género. Ha coordinado di- sobre Desigualdades en Salud y la Unidad de Investi- versos informes y liderado proyectos de investiga- gación en Salud Laboral. Ha publicado numerosos ción sobre las desigualdades sociales en salud. Co- artículos, libros e informes sobre desigualdades en autora de Social class and self-perceived health status salud, el análisis geográfico en áreas pequeñas, la among men and women: what is the role of work organi- precariedad laboral y las condiciones de empleo, zation, household material standards and household la- siendo coordinador de la Red Internacional de la Or- bour (2004) y La evolución de las desigualdades en salud ganización Mundial de la Salud (OMS) sobre Condi- en Cataluña (2006). ciones de Empleo (Determinantes sociales de la sa- lud). Entre sus trabajos destacan los estudios sobre BUENO ORTIZ, JOSÉ MIGUEL: licenciado en Medicina y Desigualdades en salud en España (1996) y Cataluña Cirugía por la Universidad de Murcia. Especialista en (2003, 2005), los Atlas de mortalidad en áreas pequeñas Medicina Familiar y Comunitaria. Médico de familia en España (2001) y Cataluña (2004), y los libros Apren- en el Centro de Salud de Fuente Álamo (Murcia). Re- der a mirar la salud (2005) y Employment, Work and presentante de la Sociedad Española de Medicina Health Inequalities: a Worldwide Perspective (2008). Familiar y Comunitaria (semFYC) en el WONCA Eu- ropean Working Party on Quality in Family MedicineBONAL PITZ, PABLO: doctor en Medicina, especialista (EQuiP). Miembro de la Comisión de Calidad de la Ge- en Medicina Familiar y Comunitaria y en Medicina rencia de Atención Primaria de Cartagena. Tutor del Interna. Médico del EBAP del Centro de Salud Uni- Máster de Gestión de la Calidad de los Servicios Sa- versitario de Bellavista en Sevilla, desde 1985. Profe- nitarios del Departamento de Salud Pública de la sor asociado del Departamento de Medicina de la Fa- Universidad de Murcia. Vocal de la Sociedad Murcia- cultad de Medicina de la Universidad de Sevilla, na de Calidad Asistencial. Miembro de la Comisión desde 1987. Coordinador del área de Pregrado de la de Ensayos Clínicos del Hospital S M Rosell de Carta- UD de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) de gena. Sevilla, desde 1995. Tutor de la UD de MFyC de Sevi- lla. Presidente de la Academia de Medicina de Fami- CASADO VICENTE, VERÓNICA: especialista en Medicina lia de España desde 2007. Vocal de la Comisión Na- Familiar y Comunitaria (MFyC). Doctora en Medicina cional de la especialidad de Medicina Familiar y y Cirugía. Médico de familia del Centro de Salud Uni- Comunitaria desde 2006. Miembro de la European versitario de Parquesol (Valladolid). Tutora y docente Academy of Teachers in General Practice (EURACT), de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comu- de la Sociedad Española de Educación Médica (SE- nitaria de Valladolid Oeste. Profesora asociada de DEM) y de la Sociedad Española de Medicina Familiar Ciencias de la Salud y coordinadora y docente de la y Comunitaria (semFYC). Director del Centro de Sa- asignatura optativa de MFyC de la Facultad de Medi- lud Universitario de Bellavista en Sevilla (1985-1990 cina de Valladolid. Ha sido gerente de Atención Prima- y 2003-2005). Coordinador provincial de la UD de ria y subdirectora general de Planificación Sanitaria MFyC de Sevilla (1990-1995), del área de Pregrado del Ministerio de Sanidad y Consumo. Actualmente de la Sección de Docencia de la semFYC (1993-2006) es presidenta de la Comisión Nacional de la Especia- y del Grupo Comunicación y Salud de Andalucía lidad de MFyC y vicepresidenta del Consejo Nacional (2002-2006). de Especialidades en Ciencias de la Salud. Editora y autora de múltiples publicaciones (libros y artículos).BORRELL THIÓ, CARME: doctora en Medicina (salud pú- Coordinadora del grupo editorial y de redacción del blica), especialista en Medicina Familiar y Comuni- Programa de la especialidad de Medicina Familiar y Comu- taria y en Medicina Preventiva. Directora del Obser- nitaria (2005) y del Libro del residente. Editora del Tratado vatori de la Salut Pública y Directora de Investigación de Medicina Familiar y Comunitaria (2007) y del libro y Docencia (Agència de Salut Pública de Barcelona). Medicina de Familia: guía para estudiantes (2005). Miem- Profesora asociada de la Universidad Pompeu Fabra, bro de varias comisiones técnicas y proyectos de in- donde participa en la coordinación del Máster de Sa- vestigación nacionales e internacionales y asesora lud Pública y en actividades docentes. Experiencia temporal de la OMS. IX
  • 8. INVESTIGADORES PARTICIPANTES CASAJUANA BRUNET, JOSEP: licenciado en Medicina en el Patronat Català Pro Europa, el Institut d’Estudis la Universidad de Barcelona (1980). Especialista en Autonòmics, la Comisión Europea y distintas admi- Medicina Familiar y Comunitaria. Médico de Familia nistraciones públicas de ámbito autonómico y local. y tutor extrahospitalrio de Medicina Familiar y Co- Ha publicado artículos en Hacienda Pública Española, munitaria en el EAP Gòtic, Barcelona, Institut Català Papeles de Economía Española y Environment and Plan- de la Salut. Ha desarrollado diversos cargos de ges- ning c: Government and Policy. tión: subdirector y director médico de la Gerencia de Atención Primaria de Mallorca – Insalud (1988-1990), FÀBREGAS ESCURRIOLA, MIREIA: especialista en Me- director del EAP Gòtic (1991-2002), director del Servi- dicina Familiar y Comunitaria. Diplomada en Esta- cio de Atención Primaria de Ciutat Vella, Barcelona, dística en Ciencias de la Salud por la Universidad ICS (2002-2005), gerente del Ámbito de Atención Pri- Autónoma de Barcelona. Técnico de metodología, maria de Barcelona Ciudad, ICS (2007 hasta la actua- calidad y evaluación asistencial del Servicio de lidad). Coordinador del libro y del curso Gestión del Atención Primaria de Litoral de Barcelona. Actual- día a día en el EAP, semFYC. Profesor en distintos cur- mente responsable de la Unidad Técnica del Ámbi- sos y talleres de gestión y organización en Atención to de Atención Primaria de Barcelona Ciudad, del ICS Primaria. y médico de familia del equipo de Atención Primaria Gótico de Barcelona. Becaria del proyecto FIS Análisis DOMÍNGUEZ BIDAGOR, JULIA: psicóloga clínica (Uni- de la capacidad resolutiva y la adecuación de las derivacio- versidad Complutense, 1981). Especialista en Logo- nes de los equipos de atención primaria del Institut Català pedia (Universidad Complutense de Madrid/Univer- de la Salut de Barcelona. Investigadora del proyecto FIS sidad de Comillas 1987). Especialista en Psicología Efectividad de una intervención en atención primaria: ensa- Clínica (Ministerio de Educación, Cultura y Deporte, yo clínico aleatorio que compara la atención de la demanda 2003). Psicóloga responsable de promoción de la sa- del mismo día atendida por el personal de enfermería ver- lud, Dirección–Gerencia. Área 11. Atención Primaria, sus personal médico. Madrid (desde 1991 hasta la actualidad). Profesora de apoyo-logopeda en el Centro Escolar San Pedro FERRÁNDIZ SANTOS, JUAN ALBERTO: licenciado en Me- Apóstol, Barajas, Madrid (1989-1991). Psicóloga en el dicina y especialista en Medicina Familiar y Comuni- Gabinete Psicopedagógico PSYCE-Móstoles (1986- taria. Máster de Calidad Asistencial (Universidad Rey 1988). Coautora de varios libros y publicaciones: Re- Juan Carlos, 2007-2008). Responsable de la Unidad de flexiones sobre «lo comunitario» en nuestro sistema sa- Calidad Atención Primaria, Área 11 (Servicio Madri- nitario (2006), Aspectos organizativos de los ensayos leño Salud). Miembro de los Grupos de Trabajo del clínicos en Atención Primaria (2006), Factores que afectan Modelo de Calidad del sistema sanitario y Acredita- al reclutamiento de un ensayo clínico en Atención Prima- ción Sanitaria en Atención Primaria (Dirección Gene- ria (2006). Investigadora en proyectos del Fondo de ral Calidad, Acreditación, Evaluación e Inspección). Investigación Sanitaria (FIS) relacionados con Pro- Colaborador docente en la Agencia Laín Entralgo del moción de Salud sobre deshabituación tabáquica, Área de Calidad y del Área de Farmacia. Coordinador educación con personas diabéticas, cuidadores de del Grupo de Calidad de semFYC. Miembro del Co- personas dependientes y otras. Corresponsable au- mité de Coordinación, Diseño y Trabajo de Guías de tonómica del Programa de Actividades Comunitarias Práctica Clínica (Centro Cochrane Iberoamericano, en Atención Primaria (PACAP), en Madrid. Sociedad Asociación Española de Gastroenterología, semFYC). Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria Colaborador técnico y docente en diferentes entida- (SoMaMFYC). Miembro del Grupo de Responsa- des, servicios de salud y universidad referido a la bles de Promoción de Salud, Atención Primaria, gestión de la calidad. Madrid. GENÉ BADIA, JOAN: doctor en Medicina, especialista en ESPASA QUERALT, MARTA: licenciada y doctora en Medicina de Familia y Comunitaria, actualmente re- Ciencias Económicas y Empresariales por la Univer- aliza su actividad asistencial en el CAPSE (Consorci sidad de Barcelona. Premio Maspons i Anglasell, d’Atenció Primària de Salut del Eixample) de Barce- otorgado por el Patronat Català Pro Europa. Profeso- lona. Profesor asociado del Departamento de Salud ra titular de Hacienda Pública en el Departamento de Pública de la Universidad de Barcelona y editor ad- Economía Política y Hacienda Pública de la Universi- junto de la revista Atención Primaria. Ha colaborado dad de Barcelona. Miembro del Institut d’Economia en varios proyectos de la Unión Europea y de la Or- de Barcelona (Centro de investigaciones sobre Fede- ganización Mundial de la Salud para dar soporte a ralismo Fiscal y Economía Regional de esta Universi- las reformas de Atención Primaria de los países del dad). Autora de diversos estudios y publicaciones so- Este de Europa y Rusia. Ha sido miembro de las jun- bre el presupuesto comunitario, balanzas fiscales, tas gestoras que fundaron las Sociedades de Medici- financiación autonómica, redistribución territorial e na de Familia en Cataluña, España y Europa y ha inversión pública. Ha realizado trabajos de investi- ejercido como director de la División de Atención gación e informes para diversas instituciones, como Primaria del ICS.X
  • 9. INVESTIGADORES PARTICIPANTESGÉRVAS CAMACHO, JUAN: licenciado y doctor en Medi- libros y monografías de Atención Primaria. Director cina por la Universidad de Valladolid. Médico gene- de la revista Atención Primaria. Director del Programa ral, con plaza en propiedad en el Sistema Nacional FMC. Redactor jefe de la revista Grup ICS (2000-2004). de Salud desde 1974; desde 2000, destino en Canen- Miembro del Consejo Asesor del Instituto Catalán de cia de la Sierra, Garganta de los Montes y El Cuadrón, Oncología. Presidente del Institut d’Investigació en en el Centro de Salud de Buitrago del Lozoya (Ma- Atenció Primaria. Fundació Jordi Gol (IDIAP Jordi Gol). drid). Coordinador del Equipo CESCA, grupo científi- co de investigación y análisis de la organización y MARTÍNEZ MARTÍNEZ, JOSÉ MIGUEL: profesor de epi- actividad de la Atención Primaria, desde 1980. Estu- demiología y bioestadística en la Unidad de Investi- dios, docencia, investigación y publicaciones sobre gación en Salud Laboral del Departamento de Cien- investigación de servicios desde 1982. Profesor uni- cias Experimentales y de la Salud de la Universidad versitario desde 1971, en las universidades de Valla- Pompeu Fabra. Diplomado en Estadística (Universi- dolid, Autónoma de Madrid, Nacional de Educación a dad Autónoma de Barcelona), licenciado en Ciencias Distancia y Johns Hopkins (Baltimore, EE.UU). Profe- y Técnicas estadísticas (Universidad de Granada) y sor invitado de Gestión y Organización de Atención doctor en estadística (Universidad Politécnica de Ca- Primaria de Salud en la Maestría de Administración taluña). Sus líneas de investigación incluyen las de- y Dirección de Servicios Sanitarios, Fundación Gas- sigualdades geográficas en salud, las lesiones por par Casal (Madrid) y Universidad Pompeu Fabra (Bar- accidente laboral y la generación de métodos esta- celona), desde 2000. Profesor invitado de Atención dísticos en epidemiología. Entre sus investigaciones Primaria de Salud en el Instituto de Salud Carlos III, se incluyen los Atlas de mortalidad en áreas pequeñas Escuela Nacional de Sanidad, Madrid, desde 2004. de España (2001) y Cataluña (2004), la tesis doctoral Profesor honorario del Departamento de Medicina Statistical applications in geographical health studies Preventiva y Salud Pública, Universidad Autónoma (2006) y el Estudio geográfico de la mortalidad en España: de Madrid, desde 2007. Análisis de tendencias temporales en municipios o agre- gados de municipios (2007).MAGALLÓN BOTAYA, M.ª ROSA: médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Desempeño asis- NAVARRO LÓPEZ, VICENÇ: director del estudio La Aten- tencial en el Centro de Salud Arrabal, Servicio Arago- ción Primaria de Salud en España y sus comunidades au- nés de Salud. Doctora en Medicina por la Universi- tónomas. Director y catedrático de Políticas Públicas y dad de Zaragoza. Máster en Gestión de Calidad en los Sociales de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelo- Servicios de Salud, Universidad de Murcia. Tutora na, y profesor de Políticas Sociales y Sanitarias de la docente de la Unidad Docente de Medicina de Fami- The Johns Hopkins University (Baltimore, EE.UU.) lia de Zaragoza. Profesora asociada en Ciencias de la desde 1965. Director del Observatorio Social de Espa- Salud, Departamento de Medicina, Universidad de ña y presidente de la Comisión de estudios sobre de- Zaragoza. Coordinadora del Programa de Investiga- sigualdades de salud y calidad de vida en España ción en Atención Primaria, Instituto Aragonés de (2004). En EE.UU. ha sido miembro del Grupo de Tra- Ciencias de la Salud. Directora del Grupo Consolida- bajo de la Casa Blanca (liderado por Hilary Rodham do de Investigación en AP de la Consejería de Ciencia Clinton) responsable del desarrollo del proyecto de y Tecnología del Gobierno de Aragón. Investigadora reforma sanitaria del Gobierno Clinton (1993) y de la REDIAPP del Instituto de Salud Carlos III. miembro del Executive Board de la American Public Health Association (1989-1992). Ha sido también ca-MARTÍN-ZURRO, AMANDO: codirector técnico del es- tedrático extraordinario de Economía Aplicada de la tudio La Atención Primaria de Salud en España y sus co- Universidad Complutense de Madrid, y catedrático munidades autónomas. Licenciado en Medicina y Ciru- de Economía Aplicada de la Universidad de Barcelo- gía (Universidad de Valladolid) en 1968. Doctor en na. Autor de 32 libros, muchos de ellos traducidos a Medicina (Universidad Autónoma de Barcelona) en varios idiomas. Su última publicación en España es 1987. Especialista en Medicina de Familia y Comuni- la colección La situación social de España volumen I taria. Profesor asociado del Departamento de Medi- y II (Biblioteca Nueva, 2005 y 2007, respectivamen- cina de la Universidad de Barcelona (1987-2001) y del te). Uno de sus ámbitos de especialización son las Departamento de Medicina de la Universidad Autó- políticas públicas del estado de bienestar. Ha dirigi- noma de Barcelona desde 2002. Director de la cáte- do y publicado diversos estudios en este campo, con dra Docencia e Investigación en Medicina de Familia, especial interés en el gasto social público de España de la Universidad Autónoma de Barcelona (2001- y de los países de la Unión Europea. 2007). Responsable del Plan Estratégico de Forma- ción del Institut Català de la Salut (2000-2004) y del PASARÍN RUA, M.ª ISABEL: médico especialista en Medi- Àrea de Formació i Desenvolupament de l’Institut cina Preventiva y Salud Pública. Jefa del Servicio de d’Estudis de la Salut del Departamento de Sanidad y Salud Comunitaria de la Agencia de Salud Pública Seguridad Social de la Generalitat de Cataluña de Barcelona. Profesora asociada en la Universidad (2004). Autor de numerosos artículos y capítulos de Pompeu Fabra. Trabajó diez años en el Servicio de In- XI
  • 10. INVESTIGADORES PARTICIPANTES formación Sanitaria de la ASPB. Sus principales áreas RODRÍGUEZ-SANZ, MAICA: diplomada en Estadística de investigación son las desigualdades sociales en por la Universidad Autónoma de Barcelona y Máster salud y la evaluación de la Atención Primaria de Sa- en Salud Pública por la Universidad Pompeu Fabra. lud. Coautora de varias publicaciones, en los últimos Técnica de salud en el Servicio de Sistemas de Infor- años, han sido: Evaluación de la reforma de la Atención mación del Observatorio de la Salud Pública de la Primaria de Salud: prácticas preventivas y desigualdades Agencia de Salud de Barcelona. Forma parte de la (2007), Un instrumento para la evaluación de la Atención Red de Centros de Epidemiología y Salud Pública Primaria de salud desde la perspectiva de la población (grupo de Desigualdades) financiada por el Ministe- (2007), Family medicine attributes related to satisfaction, rio de Sanidad y Consumo, y de la Xarxa Temàtica de health and costs (2006), Weighing social and economic de- Desigualtats en Salut de Cataluña financiada por el terminants related to inequalities in mortality (2004). Departament d’Universitats de la Generalitat de Ca- taluña. Su experiencia profesional se centra, sobre PUJOL RIBERA, ENRIQUETA: doctora en Medicina Fami- todo, en el desarrollo de sistemas de información sa- liar y Comunitaria. Especialista en Medicina Pre- nitaria (registros de mortalidad, encuestas de salud ventiva y Salud Pública. Técnica de Salud Pública. y otros registros). Su principal línea de investigación Máster en Metodología e Investigación en Ciencias se dirige al estudio de las desigualdades sociales en de la Salud. Máster internacional en Evaluación y salud (género, clase social y territorio). Ha participa- gestión de tecnologías sanitarias. Diplomatura de do en varios proyectos sobre desigualdades sociales Investigación cualitativa y participativa en Cien- en salud nacionales (financiados por el Fondo de In- cias de la Salud y Sociales. Médico adjunto en el vestigación Sanitaria y el Observatorio del Sistema Centro de tratamiento de insuficiencia renal crónica. Nacional de Salud, del Ministerio de Sanidad y Con- Investigadora asociada del Departamento de Epide- sumo) e internacionales (financiados por la Unión miología y Salud Pública IMIM de Barcelona. Respon- Europea). sable de metodología, calidad y evaluación asistencial del Servicio de Atención Primaria de Sant Martí, Bar- ROMEA LECUMBERRI, SOLEDAD: licenciada y doctora celona. Actualmente es Coordinadora de la Unidad de en Medicina (Universidad de Zaragoza). Especialis- Investigación del Institut d’Investigació en Atenció ta en Medicina Preventiva y Salud Pública (Hospital de Primària Jordi Gol (IDIAP Jordi Gol). Forma parte del Bellvitge). Diplomada en Sanidad (Institut d’Estudis Grupo de Investigación de la Red de Investigación de la Salut). Máster en Metodología en Ciencias de en Actividades Preventivas y Promoción de la Salud la Salud (Universitat Autònoma de Barcelona). Pos- (reDIAPP). grado de Calidad en Atención Primaria (ICS). Máster de Dirección de Instituciones Sanitarias (Fundació REGATO PAJARES, M.ª DEL PILAR: médica de Familia en Doctor Robert. Universitat Autònoma de Barcelona). el Centro de Salud de Delicias. Especialista en Medi- Ha desarrollado su actividad profesional en el ámbi- cina Familiar y Comunitaria (Sistema MIR) por la to de la Atención Primaria desde 1994. Actualmente Universidad Complutense de Madrid (1984-1987). Es- trabaja como adjunta a la Gerencia de Atención Pri- pecialización en Educación Sanitaria por la Universi- maria de Barcelona del Institut Català de la Salut. dad de Perugia, Italia (1987-1988). Diploma Universi- Sus principales áreas de investigación incluyen el tario en Epidemiología e Investigación Clínica por la envejecimiento y la evaluación de servicios sani- Universidad de Granada, Escuela Andaluza de Salud tarios. Pública (2002-2003). Coautora de varios libros: De- mencias desde la Atención Primaria, Grupo de Trabajo SANCHO CASTIELLO, MARÍA TERESA: psicóloga. Máster de Demencias de la semFYC. Semfyc ediciones (Bar- en Gerontología Social. Profesora de Políticas socia- celona, 2005); Atención a las personas mayores desde la les y modelos europeos de protección social en di- Atención Primaria, Grupo de Trabajo de Atención al versos títulos de posgrado impartidos por diferentes Mayor de la semFYC. Semfyc ediciones (Barcelona, universidades españolas. Experta del Consejo de Eu- 2004); Proceso de Atención a las demencias de la Conse- ropa en el ámbito de la dependencia. Vicepresidenta jería de Salud, Junta de Andalucía; Manual de Atención de la Sociedad Española de Gerontología y Geriatría Sanitaria a inmigrantes, 1ª y 2ª edición, Fundación Pro- 2004-2007. Actualmente es la responsable del Obser- greso y Salud (Sevilla, 2003 y 2004). Miembro del Gru- vatorio de las personas mayores del Imserso y codi- po del Anciano de la Sociedad Española de Medicina rectora de «portalmayores». Coordinadora general Familiar y Comunitaria desde 1991 y coordinadora del Proyecto de investigación-acción «Malos Tratos de este Grupo en la actualidad. Representante auto- a Personas Mayores». Convenio de Colaboración nómico de la SMMFyC en el Programa de Actividades SEGG-IMSERSO en coordinación con la Organización Comunitarias en Atención Primaria (PACAP) de la Mundial de la Salud. semFYC (1998-2001). Miembro del Grupo de Demen- cias de la Sociedad Española de Medicina Familiar y TURÓN ALCAINE, JOSÉ MARÍA: licenciado en Medicina Comunitaria desde 1994 hasta la actualidad y coor- y Cirugía. Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista dinadora del Grupo entre 1999 y 2003. en Medicina Familiar y Comunitaria. Máster en Ges-XII
  • 11. INVESTIGADORES PARTICIPANTES tión de la Calidad Asistencial, Universidad de Murcia. de Gestión de Hospitales. Gerente de Atención Prima- Gestor de los Sistemas de Calidad en el Sector Sanita- ria en Murcia y en el Área XI (Madrid). Directora de rio EOQ (European Organization for Quality). Coordi- Atención Primaria del Distrito de Sant Martí (Barcelo- nador de Calidad del Sector Sanitario de Alcañiz, Ser- na Cuidad) ICS. Jefe de la División de Atención Prima- vicio Aragonés de Salud. Investigador Principal para ria del Servicio Catalán de la Salud. Plaza en propie- España de la versión internacional del proyecto Matu- dad de médico en el Equipo de Atención Primaria de rity Matrix. Miembro del Grupo de Trabajo en Medicina Miajadas (Cáceres). Plaza en propiedad ABS «Just Oli- Rural de semFYC. Investigador asociado al Programa veres» Hospitalet de Llobregat (Barcelona). Plaza en Aragonés de Investigación en Atención Primaria. propiedad EAP Gòtic. Barcelona 1-C desde julio 2006 hasta la actualidad. Gerente de la Fundació Jordi Gol iVERGARA DUARTE, MONTSE: diplomada en Estadística Gurina, actualmente IDIAP Jordi Gol (Barcelona) des- por la Universidad Autónoma de Barcelona y Máster de 2004 hasta la actualidad. Ha participado y dirigido en Salud Pública por la Universidad Pompeu Fabra. diversos proyectos de investigación en Servicios Sa- Becaria de investigación en la Unidad de Investiga- nitarios y publicado varios artículos en revistas de ción en Salud Laboral del Departamento de Ciencias ámbito nacional e internacional. Experimentales y de la Salud de la Universidad Pom- peu Fabra. Sus actividades de investigación se cen- ZABALETA DEL OLMO, EDURNE: enfermera, diplomada tran en el estudio del impacto de las desigualdades en el posgrado de Diseño y estadística en ciencias de sociales en salud, en especial en los temas relacio- la salud. Ha trabajado como enfermera asistencial en nados con la precariedad laboral, el análisis de la el Centro de Atención Primaria «La Mina» en Barcelo- mortalidad en áreas geográficas pequeñas y las polí- na (1987-2002) y participado en el grupo de mejora ticas de salud pública. de calidad asistencial de dicho centro. Ha desempe- ñado funciones como técnico de salud y de investi-VIOLÁN FORS, CONCEPCIÓ: doctora en Medicina Fami- gación siempre en el ámbito de la AP. En la actuali- liar y Comunitaria. Técnico de Salud Pública. Máster dad trabaja en la unidad de investigación del Institut en Salud Pública y Administración Sanitaria. Diplo- d’Investigació en Atenció Primària. Fundació Jordi Gol mada en Gestión de Hospitales, Programa Ejecutivo (IDIAP Jordi Gol). DOCUMENTALISTASPORTI FAURA, MAR: coordinadora del estudio La Aten- QUIROGA PARRA, ÁGUEDA: licenciada en Ciencias An- ción Primaria de Salud en España y sus comunidades tropológicas por la Universidad de Buenos Aires. autónomas y coordinadora del Observatorio Social Máster en Políticas Públicas y Sociales por la Univer- de España de la Universidad Pompeu Fabra. Licen- sidad Pompeu Fabra y diplomada en Estudios Avan- ciada en Sociología en la Universidad Autónoma de zados en Ciencias Sociales por la Universidad Pom- Barcelona. Máster en Técnicas de Investigación Social peu Fabra. Experta en políticas públicas y sociales. Aplicada en la Universidad de Barcelona y la Univer- Sus principales líneas de trabajo se desarrollan en el sidad Autónoma de Barcelona. Investigadora licencia- campo del análisis de los servicios de cuidado social da del estudio La formación continua y nuevos yacimien- y de la calidad de los servicios públicos. Es autora de tos de ocupación. Análisis de necesidades y mecanismos diversas publicaciones sobre el tema. Actualmente para el fomento de la formación continuada en la asisten- es analista de políticas públicas y colabora con ad- cia a las personas con dependencias, de SUASUS para ministraciones locales y autonómicas. el Consorci de Formació Contínua de la Generalitat de Catalunya. Ayudante de investigación Convivencia cí- vica en la provincia de Barcelona, en la Universidad de Barcelona para la Diputación de Barcelona. XIII
  • 12. PresentaciónEl proceso de reforma de la Atención Primaria empren- aún no las tenían, culmina un proceso iniciado a princi-dido en el Estado español a lo largo de la década de los pios de los ochenta. En este contexto nace esta iniciativaaños ochenta ha sido, sin duda, uno de los aconteci- de estudio liderada por el Programa de Políticas Públicasmientos sanitarios de mayor relevancia ocurridos en y Sociales de la Universidad Pompeu Fabra, junto connuestro país a finales del siglo XX. el Instituto de Investigación en Atención Primaria Jordi Pasar de la asistencia médica ambulatoria diseñada Gol i Gurina y con la participación financiera del Institutprácticamente en la posguerra civil española a un siste- Català de la Salut.ma con innovaciones relevantes en los terrenos concep- El estudio proporciona una visión detallada de la si-tual, organizativo, de cartera de servicios y capacidad tuación de la Atención Primaria en el Estado español yresolutiva, ha sido un desafío político, profesional y téc- sus comunidades autónomas. Sus contribuciones, mu-nico de primer orden y de elevada complejidad, por lo chas de ellas inéditas, inciden sobre los principalesque su implantación en el conjunto del Estado ha tenido componentes de nuestra Atención Primaria y, me atre-lugar a lo largo de más de 20 años. No podemos olvidar vería a decir, del conjunto del sistema sanitario.que, en definitiva, nos encontramos ante un «cambio El Departamento de Salud de la Generalitat de Catalu-cultural» que afecta no solamente a la conceptualización nya ha diseñado en esta legislatura el Plan de innovaciónde los recursos de atención ambulatoria sino también a en Atención Primaria y salud comunitaria de Cataluñala forma de utilizarlos y de trabajar en ellos los profesio- que compromete al Gobierno a avanzar en la prestaciónnales, así como al uso que hacen de ellos los ciudadanos de unos servicios de Atención Primaria más eficientes yy las ciudadanas. capaces de responder a los nuevos retos de ciudadanos La Ley general de Sanidad de 1986 refrendó las dis- y profesionales.posiciones legales de inferior rango con las que se inició Sirvan estas líneas precedentes para justificar elel proceso de reforma y proporcionó con ello un marco decidido apoyo prestado por el Departamento de Saludlegal seguro a los cambios que se iban introduciendo en a la realización y difusión de este importante estudio.el sistema de asistencia ambulatoria. Esta justificación viene también avalada por la categoría A través de estas líneas introductorias del estudio y el prestigio reconocidos de sus autores, procedentesquiero reconocer el esfuerzo de todos los profesionales de diferentes puntos del Estado, que han sido dirigidosque han contribuido a la implantación del nuevo mode- y coordinados por los profesores Vicenç Navarro ylo. Sin la participación de todos ellos, sin su capacidad Amando Martín-Zurro.de adaptación a las nuevas necesidades y expectativas Marina Geli i Fàbregade la ciudadanía y del propio sistema, el cambio no ha- Consejera de Saludbría sido posible. Barcelona, diciembre de 2008 Con la transferencia de las competencias sanitariasen el año 2001 al resto de comunidades autónomas que XV
  • 13. PrólogoVicenç Navarro López y Amando Martín-ZurroLa Atención Primaria de Salud en España definir los puntos claves y comunes de comparación en- tre las distintas CCAA así como aquellos otros elemen-y sus comunidades autónomas tos de explotación de los datos que pueden ser de inte- rés para cada CA o para un grupo de ellas.Introducción El Departamento de Políticas Sociales de la Universi-La reforma de la Atención Primaria española, iniciada dad Pompeu Fabra, junto con el Instituto de Investiga-desde el punto de vista legislativo en 1984, ha seguido ción en Atención Primaria Jordi Gol i Gurina y con la fi-un proceso de desarrollo marcado por la lentitud de su nanciación del Instituto Catalán de la Salud, ha puestoimplantación y por la diversificación de algunos de sus en marcha un grupo de trabajo formado por profesiona-elementos conceptuales, organizativos y de oferta de les de gran prestigio y experiencia provenientes de dis-servicios. Esta diversificación se ha hecho más notoria a tintas partes del Estado español con la doble y trascen-partir de enero de 2002, fecha en la que finalizó el proce- dente finalidad de analizar la situación actual de losso de transferencias de la administración sanitaria a elementos característicos claves de la Atención Prima-aquellas comunidades autónomas en las que el sistema ria en las distintas CCAA y utilizar estos datos paraasistencial era aún gestionado por el extinto INSALUD. avanzar en la construcción de un sistema de informa- A lo largo de los más de 20 años que ha durado el ción válido para conseguir evaluar, tanto desde la pers-proceso de reforma se han publicado múltiples estudios pectiva comparativa como evolutiva, la Atención Prima-e informes acerca de distintos aspectos del proceso y de ria en España.los resultados de la reforma en determinados ámbitos.Siempre ha existido una dificultad notoria para evaluar Puntos clave para el análisisde forma clara los resultados de las actuaciones de esta La puesta en marcha de esta iniciativa investigadora separte del sistema en términos de eficiencia y de cam- ha hecho bajo una perspectiva académica y profesionalbios en la situación de salud de los ciudadanos. Sola- que garantice la independencia de los análisis efectua-mente unos pocos estudios describen la influencia posi- dos y permita sentar las bases para la generación de unativa que ha tenido el proceso de reforma de la Atención futura red de investigadores, aglutinados en torno a unaPrimaria sobre algunos indicadores clásicos de morbili- institución universitaria y capaces de actuar como undad y mortalidad, valorados en poblaciones de bajo ni- conjunto de informadores clave que, idealmente, pue-vel socioeconómico. dan acabar constituyendo un verdadero observatorio La diversificación progresiva del sistema sanitario profesional (e independiente) de la Atención Primariaespañol y, por tanto, de la Atención Primaria debería española.compensarse a partir de la generación de un consenso Afirmar que la Atención Primaria española está in-entre los distintos gobiernos autonómicos del Estado frafinanciada y que este déficit es cada vez mayor ya esespañol sobre la necesidad y las características de un una especie de lugar común en las declaraciones de lossistema de información potente y considerado como políticos y los profesionales. Otra cosa es analizar lasun instrumento positivo y de gran ayuda, no sólo ni causas de este problema, las diferencias existentes en-principalmente para la administración estatal, sino tre las CCAA y proponer soluciones sensatas a medio ypara todas y cada una de las comunidades autónomas largo plazo, que sean aceptables en el conjunto del Esta-(CCAA). Hasta la fecha, la realidad es bien distinta y po- do español y que contribuyan a garantizar la sostenibi-demos afirmar sin temor a exagerar ni a equivocarnos lidad del sistema de salud. En este trabajo nos ocupare-que no disponemos de un sistema de indicadores que mos de analizar este punto central y etiológico de losnos permitan realizar análisis fiables, comparativos y males que afligen a la Atención Primaria en España.evolutivos sobre la situación del conjunto del sistema El proceso de transferencias, desarrollado a lo largosanitario español y, como consecuencia, de la Atención de bastantes años, ha ido generando diferencias entrePrimaria. los servicios y recursos de Atención Primaria de las Para alcanzar este objetivo es imprescindible anali- CCAA y estas diferencias se han acentuado a medidazar previamente los ámbitos organizativos, de acción y que las transferencias han adquirido un cierto grado dede resultados que caracterizan a la Atención Primaria «antigüedad» en cada una de ellas. Hoy día podemosespañola y, a partir de este análisis, ir definiendo, en pri- afirmar que tenemos, si no 17 sistemas distintos sí unosmer lugar, las necesidades de información de las que ge- recursos y ofertas de servicios cada vez más distantesnerar los datos para, en segundo lugar, construir los in- entre sí. Estas diferencias también se han trasladado adicadores que permitan analizarlos y, en tercer lugar, los modelos de gestión de la Atención Primaria, con al- XVII
  • 14. PRÓLOGO gunas CCAA como Cataluña en la que la diversificación Mucho hablamos y poco sabemos del poder resolutivo de los modelos de gestión se ha convertido en una «ban- de nuestra Atención Primaria. ¿Hasta dónde debe llegar? dera emblemática» del sistema. ¿Todos los sistemas de ¿Cuáles son los límites de su posible ineficiencia? ¿Qué gestión son admisibles desde la perspectiva de la equi- medios hemos de poner a disposición de sus profesiona- dad? ¿Proporcionan resultados iguales o distintos?... És- les para mejorar la efectividad y eficiencia de sus actua- tas y otras preguntas merecen también análisis riguro- ciones? Éstas y otras preguntas sobre el poder resolutivo sos que permitan a los decisores políticos y a los de la Atención Primaria española, posiblemente cada vez gestores utilizar los recursos disponibles de la forma más distinto según la CA de que hablemos, también de- más equitativa y eficiente posible. ben merecer la atención de este estudio de investigación. La oferta y las carteras de servicios de la Atención Pri- Para aplicar todos estos elementos propios de la maria en las diferentes CCAA también están adquirien- Atención Primaria, el recurso principal es el profesional do elementos característicos propios en cada una de y su interacción con el ciudadano-paciente. La diversifi- ellas y es posible que estas discrepancias se vayan acen- cación de las condiciones laborales, de las remuneracio- tuando a lo largo del tiempo. ¿Debe existir una cartera nes, de las cargas de trabajo o del desarrollo profesional básica común para el conjunto de la Atención Primaria de los componentes de los Equipos de Atención Prima- del Estado español y otras ampliadas propias de cada ria (EAP) en las distintas CCAA será cada vez más im- CA? ¿Qué parte o partes de esta oferta y cartera debe fi- portante y condicionará, sin duda, los resultados de sus nanciar el usuario? ¿Cómo hay que relacionar este hecho actuaciones. con su nivel socioeconómico? ¿Cómo pueden influir es- La Atención Primaria se tiene que caracterizar por tas diferencias en la movilidad de los usuarios o pacien- una accesibilidad razonada y razonable y por una orga- tes entre las distintas CCAA? Las respuestas a estos inte- nización y gestión de la actividad cotidiana que la hagan rrogantes requieren análisis profundos y rigurosos de la posible en un contexto no discriminativo y de garantía situación y analizar su evolución temporal para evitar de la calidad y seguridad de las actuaciones de los pro- que se generen desequilibrios peligrosos o inaceptables fesionales. Estos aspectos, nucleares en la acción asis- entre la Atención Primaria de las distintas CCAA. tencial, docente e investigadora de nuestra Atención Los ciudadanos del Estado español, como los de Primaria, serán abordados con la profundidad que se otros muchos países, cada vez están más informados y merecen a lo largo de este trabajo. son más exigentes en términos de inmediatez y calidad Para finalizar estas breves líneas introductorias, nos técnica y aparente de sus demandas y expectativas. Es- gustaría resaltar el hecho de que este proyecto se en- tas características, ligadas en muchas ocasiones al nivel marca en otro más amplio de análisis de la evolución del socioeconómico del paciente y de la comunidad, obligan mapa de necesidades sociales en España, necesidades a cuidar cada vez más el diseño y las dotaciones de que, lejos de estar cubiertas suficientemente, siguen nuestros centros y servicios para poder proporcionar constituyendo el reto principal que deben abordar las prestaciones de alta calidad y eficiencia. políticas estatales y autonómicas a medio y largo plazo. La variabilidad de la práctica clínica no es una carac- Esta vigencia continuada del proyecto nos ha llevado a terística exclusiva de la Atención Primaria, también la diseñarlo con una estrategia «etápica», en la que, par- comparten los otros ámbitos asistenciales. La descen- tiendo del análisis de la compleja situación actual, sea- tralización del sistema de salud español, la proliferación mos capaces de generar una dinámica de evaluación de más y más guías de práctica clínica y protocolos (en comparativa y evolutiva de la Atención Primaria en el los que no solamente intervienen los médicos, sino conjunto del Estado español y, en definitiva, sentar las también los restantes miembros de los equipos de sa- bases para el alumbramiento de un sistema de informa- lud) puede potenciar esta variabilidad e incluso ser ción estatal que forme la columna central de un desea- fuente de conductas preventivas, diagnósticas y tera- ble y futuro Grupo de Análisis de la Atención Primaria péuticas ineficaces, ineficientes o peligrosas para los en España. Para que este objetivo sea alcanzable, nece- pacientes. También hemos de ser capaces de analizar el sitamos del convencimiento y de la colaboración de los problema y generar líneas estratégicas de actuación úti- responsables políticos estatales y del conjunto de las les para reconducir estas desviaciones. comunidades y nacionalidades del Estado español.XVIII
  • 15. Resumen ejecutivoLa complejidad intrínseca de este estudio hace difícil 2. Resultados clínicos de la Atención Primariarealizar una síntesis plausible de las principales reco- • Es preciso reorientar el modelo sanitario de provi-mendaciones generales que emanan de sus distintos sión fragmentada de servicios sanitarios (primaria,capítulos. Asumiendo el riesgo de esta labor, intentare- especializada, salud mental, etc.) e impulsar estra-mos enumerar de la forma más concisa posible las pro- tegias destinadas a mejorar la continuidad, inte-puestas siguiendo el orden de los distintos epígrafes gralidad y longitudinalidad de unos procesos asis-del estudio y sin establecer una priorización de su rele- tenciales menos «medicalizadores».vancia. • Se han de implementar estrategias de sustitución entre niveles y redefinir los roles competenciales1. Gestión de la Atención Primaria de Salud de los distintos profesionales de la Atención Pri- • Es necesario corregir la tendencia de disminución maria, con referencia especial a los profesionales de la proporción del Producto Interior Bruto (PIB) de enfermería, que deben ver potenciado su prota- destinada a la sanidad pública y, dentro de ésta, a gonismo en la atención habitual de la demanda la Atención Primaria. aguda, la atención a la patología crónica y la ges- • La priorización de las intervenciones sanitarias, tión de casos complejos. sean éstas de planificación, gestión o asistenciales, • El desarrollo de la figura del paciente experto, que debe realizarse bajo criterios acordes con las nece- ayuda a otros pacientes con problemas similares, sidades y planes de salud. debe contribuir a potenciar la corresponsabiliza- • Hay que potenciar decididamente políticas de ges- ción de los ciudadanos en el cuidado de la propia tión clínica y de calidad que prioricen la integra- salud. ción horizontal de los servicios sanitarios y socia- • Las actividades preventivas, diagnósticas o tera- les en el ámbito comunitario. péuticas deben ser cuidadosamente evaluadas • Es preciso eliminar la politización excesiva de las bajo criterios de la mejor evidencia científica dis- estructuras de dirección y profesionalizarlas. ponible y de su contribución real a la mejora de la • La potenciación de las capacidades de decisión salud individual y colectiva. gestora de los responsables de los centros y equi- • La desburocratización de los procesos asistencia- pos de salud se ha de fundamentar en claras estra- les pasa por una mejora profunda de la gestión de tegias de descentralización. las prestaciones farmacéuticas y de la incapacidad • Es necesario incrementar y diversificar los canales laboral temporal. de participación de los ciudadanos en las decisio- • Es preciso «desmedicalizar» las demandas asisten- nes de política sanitaria y facilitar su capacidad ciales de baja complejidad, lo que permitirá, entre para la elección de recursos asistenciales. otros logros, mejorar la relación coste-efectividad • La introducción de mayor flexibilidad en el merca- de las intervenciones sanitarias. do laboral profesional es un elemento imprescindi- • Para poder realizar análisis comparativos de los re- ble para la mejora de la disponibilidad y distribu- sultados clínicos de la Atención Primaria entre las ción de los recursos humanos del sistema sanitario. distintas CCAA, es necesario disponer de un Siste- • Las políticas de incentivación y desarrollo profe- ma de Información Integral, comparable, transpa- sional han de ser motivadoras, no coercitivas y rente y accesible a profesionales e instituciones. contribuir a la mejora del resultado asistencial so- bre el paciente y el clima laboral. 3. Docencia y formación en Atención Primaria • La elaboración de guías de práctica clínica y la in- • Es necesario impulsar decididamente la introduc- formatización de los procedimientos y procesos ción de la Atención Primaria y la Medicina de Fa- asistenciales son elementos claves para la mejora milia en los currículos formativos de las facultades de la calidad de la Atención Primaria. españolas. • Los distintos modelos de gestión en Atención Pri- • Hay que aprovechar, también para el pregrado, maria, experimentados sobre todo en Cataluña, no toda la potencialidad formativa que han acumula- han demostrado diferencias definitivas y globales do las Unidades Docentes de Medicina de Familia y entre ellos, excepto determinados aspectos de re- Comunitaria a lo largo de más de 25 años de exis- ducción de costes de algunas acciones y de moti- tencia. vación de los profesionales en el caso de los equi- • El desarrollo de las directrices de Bolonia debe faci- pos autogestionados. litar el conjunto de cambios de orientación, organi- XIX
  • 16. RESUMEN EJECUTIVO zación, contenidos y métodos de enseñanza y eva- rias tipo CHAR, para que el «brillo tecnológico» no luación que precisan nuestras universidades y fa- ciegue las decisiones acerca de su desarrollo e im- cultades. El paso de Diplomatura a Título de Grado plantación. de los estudios de enfermería es otra pieza impor- • En el futuro, se precisa mejorar las características tante en estos procesos de transformación. básicas de la Atención Primaria que demanda una • Es necesario mejorar las dotaciones en recursos sociedad en que se valora la continuidad de la humanos y organizativos de las actuales Unidades atención. Para ello, es fundamental el esfuerzo del Docentes de Medicina de Familia y Comunitaria. médico personal, el de «cabecera» de toda la vida, y • El desarrollo de la troncalidad de los programas de para toda la vida. formación de posgrado ha de contribuir a la poten- • Dado el potencial y el coste de las nuevas tecnolo- ciación de la docencia en el ámbito de la Atención gías, es crucial establecer un acuerdo entre las CCAA Primaria. respecto a su mejor uso y un mayor protagonismo de • Es preciso potenciar las estrategias de desarrollo los profesionales respecto a su diseño y capacidades. profesional continuado individual (DPCi) y estable- • Cuando más del 20 % de los españoles viven solos y cer con claridad sus diferencias y vínculos de rela- las residencias (asilos) se eligen como opción para ción con las carreras profesionales de cada autono- vivir los últimos años, se precisa un rediseño de la mía o entidad proveedora. Atención Primaria que dé respuesta apropiada a estas nuevas necesidades de coordinación de cui- 4. Investigación en Atención Primaria dados de un sector creciente de la población. • Es necesario consolidar estructuras específicas de • Conviene modificar en profundidad la Atención organización de la investigación en Atención Pri- Primaria para responder con lógica, y a ser posible maria, interrelacionadas con las de formación y por su propio médico de cabecera, al deseo de in- práctica clínica. mediatez en la atención de la población. • Hay que mejorar la competencia investigadora de • Es preciso realizar los cambios estratégicos nece- los profesionales de Atención Primaria. sarios en la Atención Primaria para situarla real- • Es preciso fortalecer las alianzas con las universi- mente como eje del sistema sanitario, con autono- dades y otras instituciones y empresas españolas y mía, autoridad y responsabilidad para coordinar la europeas para poder participar en grandes proyec- globalidad de la atención de los pacientes. tos de investigación con vertientes básica, clínica, • Es importante lograr un balance adecuado entre epidemiológica y de servicios. las actividades curativas y preventivas, priorizan- • La dispersión inherente a la Atención Primaria do y reduciendo estas últimas a las que tengan ma- hace imprescindible la creación de unidades terri- yor valor demostrado en la mejora de la salud indi- toriales de apoyo a la investigación que acojan y vidual y colectiva. coordinen a los investigadores. • Hay que potenciar programas dirigidos a hacer via- 6. Condiciones de trabajo y satisfacción ble la compatibilidad de asistencia e investigación de los profesionales de la Atención Primaria y a incrementar el número de investigadores con • Es preciso analizar en profundidad las causas y las amplia dedicación a esta actividad. consecuencias de las diferencias existentes en la • Es imprescindible incrementar la presencia en los dotación de recursos humanos sanitarios entre las ámbitos de decisión de las agencias financiadoras distintas CCAA. de la investigación de profesionales de Atención • Hay que corregir los desequilibrios existentes en Primaria con capacidad de influencia y liderazgo. España entre las dotaciones de médicos de familia y de otros especialistas, así como entre médicos y 5. Atención Primaria 1984-2007. La práctica enfermeras. clínica • Es necesario analizar y, en su caso, corregir, las di- • Necesitamos más información empírica sobre la ferencias observadas en las carteras de servicios, evolución de aspectos claves en el proceso y el ac- así como en la accesibilidad de los profesionales de ceso, como la distribución real del tiempo de traba- Atención Primaria a las pruebas diagnósticas, en- jo de los profesionales y los minutos por paciente tre diferentes CCAA. según problemas de salud y características socioe- • Hay que eliminar las desigualdades existentes en- conómicas. tre las CCAA en el desarrollo de la informatización • Es esencial definir objetivos, condiciones de vali- de las consultas y procesos y hacer compatibles los dación y calendarios con cifras que conseguir y con sistemas de gestión informática. la planificación de los recursos apropiados. Con- • Las remuneraciones y los sistemas de desarrollo viene una estabilidad y cierta uniformidad de los profesional continuo individual (DPCi) y de carrera indicadores, que permitan el análisis a lo largo del deben ser reconsiderados desde las perspectivas tiempo y del espacio. autonómica y estatal. • Precisamos de información empírica sobre el uso y • Es necesario poner en marcha políticas de recursos el resultado en salud de las alternativas hospitala- humanos que corrijan la tendencia creciente a laXX
  • 17. RESUMEN EJECUTIVO desmotivación y a la percepción negativa del cli- ria para que puedan prestar unos servicios de cali- ma laboral entre los profesionales de Atención dad en la prevención y en la asistencia a las perso- Primaria. nas dependientes. • Hay que definir y desarrollar estrategias de salud7. Gasto y financiación en Atención Primaria intersectoriales en un marco formalizado, política • Hay que corregir la situación actual de España, ac- y presupuestariamente, de compromisos y respon- tualmente a la cola de la Unión Europea-15 en tér- sabilidades compartidas. minos de gasto sanitario por habitante global y en • Es preciso homogeneizar a nivel estatal y autonó- Atención Primaria. mico conceptos esenciales en este ámbito como • La evolución del gasto en Atención Primaria en re- los de «coordinación sociosanitaria» y «red de aten- lación al sanitario global ha permanecido constan- ción sociosanitaria». te, con una tendencia al descenso a partir del año • Es importante desarrollar la competencia de los 2003. Es preciso invertir decididamente esta ten- profesionales en promoción de la salud, acción so- dencia. cial y desarrollo comunitario, soslayando la posible • También es preciso corregir la ampliación de la «competición» de las distintas administraciones. brecha (4 a 1) existente entre el gasto hospitalario • Es muy conveniente hallar la forma de reducir la y de Atención Primaria, con una pérdida de peso dispersión de la información en el ámbito comuni- específico de ésta en los últimos 15 años. Este he- tario y la multiplicidad de criterios de organización cho se ha acentuado en los últimos 2 años por un de aquélla, así como consensuar las áreas priorita- incremento real superior al 10 % del gasto hospi- rias de trabajo en este campo. talario. • Hay que desarrollar enlaces y apartados específi- • Existe una gran dispersión en el gasto sanitario en cos para la participación y comunicación directa Atención Primaria por habitante entre las CCAA, con los ciudadanos, usuarios y pacientes desde la con un máximo en Extremadura y un mínimo en Atención Primaria. Madrid. Estas diferencias parecen obedecer a un cierto componente ideológico como determinante 9. Gestión de la calidad en la Atención Primaria de las políticas de gasto. • La calidad debe impregnar todos los niveles de la • Es necesario reconsiderar el sistema estatal de fi- organización de la misma forma que lo ha hecho el nanciación sanitaria ya que ha demostrado ser control de costes. inestable y necesitado de revisiones frecuentes • Debe desarrollarse una estrategia de evaluación para corregir las insuficiencias financieras gene- con indicadores básicos comunes para el conjunto radas. del Estado español, en el marco de la Ley de Cohe- • El gasto sanitario tiene una tendencia expansiva sión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. (inmigración, envejecimiento, tecnología, etc.) y, • Es preciso atender con mayor profundidad, en el por ello, es preciso incrementar al mismo ritmo los contexto de las políticas de calidad, aspectos ingresos para mantener el nivel de prestaciones como la efectividad clínica y la continuidad asis- sin generar tensiones presupuestarias. tencial, escasamente abordados hasta el momen- • Es imprescindible introducir mejoras en la gestión to actual. que permitan alcanzar mayores cuotas de eficacia, • Es imprescindible incrementar de forma significa- eficiencia y calidad en la prestación de los servi- tiva las actividades de acreditación y evaluación de cios sanitarios y poder así aproximarnos al resto de la calidad y la implantación de las guías de prácti- los países europeos. ca clínica. • Es preciso que los datos provenientes del Baróme-8. Coordinación sociosanitaria y abordaje tro Sanitario tengan el tamaño muestral suficiente comunitario en Atención Primaria para permitir la desagregación y comparación en- • Es preciso ser más innovadores y avanzar en expe- tre CCAA en todos los casos. riencias de coordinación e integración de servicios • Los sistemas de información deben ofrecer indica- sanitarios y sociales. dores útiles tanto a nivel macro como micro para • Es imprescindible revisar los conceptos de familia, posibilitar la retroalimentación de resultados a los comunidad y participación de los usuarios ya que centros y profesionales. sus contenidos y «operativización» han cambiado • Sería conveniente disponer de datos sobre la fre- de forma acelerada en nuestra sociedad. cuencia de la evaluación de los indicadores, el de- • Para que la Atención Primaria pueda mejorar su sarrollo de auditorías de los contratos de gestión papel en la atención a la dependencia, es necesario de los centros, la independencia de los evaluadores potenciar su oferta de servicios, sobre todo en el y los mecanismos de revisión y la validez y fiabili- campo de la atención domiciliaria. dad del conjunto, para conocer, en definitiva, si se • Es necesario incrementar significativamente la desarrollan y registran proyectos de mejora de los formación y capacitación en la atención a la de- servicios de salud, relacionados con los criterios pendencia de los profesionales de Atención Prima- establecidos. XXI
  • 18. RESUMEN EJECUTIVO 10. Desigualdades sociales en el acceso • Es preciso incrementar las prestaciones del siste- a la Atención Primaria de Salud ma público para disminuir las barreras de acceso y • Es preciso priorizar, en los grupos sociales más con ello las desigualdades existentes entre dife- desfavorecidos, actividades preventivas como la rentes estratos sociales. Las prestaciones odonto- vacunación antigripal y el consejo antitabaco. lógicas son un claro ejemplo en este campo. • La Atención Primaria debe actuar como puerta de • La mejora social de las políticas de acceso a ali- entrada del sistema sanitario y ser capaz de pro- mentos básicos y saludables, de las políticas de porcionar una asistencia altamente resolutiva con empleo y, en definitiva, de todas aquellas que me- el soporte, que no sustitución, del resto de los nive- joren las condiciones sociales y de vida de las per- les y servicios. sonas, repercutirán de forma positiva en el nivel de • La disminución de las listas de espera de la aten- salud y en la disminución de las desigualdades po- ción especializada pública (y con ello del tiempo de blacionales existentes. resolución de los procesos que la requieran) podría • Los sistemas de información, entre ellos la propia tener como efecto positivo que la población que historia clínica, deberían contener datos sobre la acude directamente al especialista privado se situación socioeconómica de las personas. planteara como una buena opción acudir a la Aten- ción Primaria y al sistema público.XXII
  • 19. 1. Gestión de la atención primaria de salud Joan Gené Badia Puntos clave • A pesar de laobserva una gran uniformidad en la pres- • A pesar de launa desconexión entre autonomías que de Salud, se descentralización del Servicio Nacional pos, persiste progresiva informatización de los equi- tación de servicios sanitarios, que se hace casi exclu- no comparten aspectos esenciales, como la tarjeta sivamente mediante equipos de Atención Primaria sanitaria. públicos y otros servicios no integrados. • Las innovaciones que se han implantado para incre- • La proporción del presupuesto destinado a Atención Primaria de salud en España es una de las más bajas mentar la eficiencia del sistema se han centrado en perseguir la implicación de los clínicos en los aspec- de Europa. tos de gestión, llegando al cambio de la figura jurídi- • A pesar de que existen múltiples documentos que establecen el deseo de dirigir los servicios sanitarios ca de los equipos y a crear entidades con ánimo de lucro gestionadas por los propios médicos (entidades hacia las prioridades de salud de la población, no se de base asociativa).También se ha promovido la inte- encuentra que esta política se aplique con firmeza. gración vertical de la gestión de los servicios sanita- • Existe una excesiva politización de la estructura di- rios del territorio (gerencia única). rectiva que favorece la orientación de los servicios a los resultados inmediatos. • En el grupo de iniciativas que persiguen aumentar la efectividad, se encuentra la generalización de la • Los pacientes tienen escasos mecanismos de partici- pación directa y, a excepción de los equipos de Aten- carrera profesional y la implantación de objetivos vinculados a la calidad asistencial. ción Primaria, escasa capacidad de elección de los servicios de salud que reciben en la comunidad.IntroducciónLa descentralización en 2003 del Servicio Nacional de Salud español a los servicios autonómicos de salud de aquellas auto-nomías que todavía no habían recibido las transferencias ofrece un marco idóneo para que surjan distintas iniciativas degestión de servicios de Atención Primaria. El análisis de la evolución de cada uno de los diferentes servicios autonómicosde salud permite hacer benchmarking de aquellas actividades que hayan sido más exitosas. Para sistematizar el análisis,he agrupado los indicadores inspirados por las dimensiones de los modelos de gestión de calidad. Comenzaré por valorar laforma en que se ejerce el liderazgo, siguiendo por la definición y aplicación de las políticas y estrategias, la gestión de las per-sonas, los recursos y, por último, por una identificación de aquellas iniciativas de innovación en la gestión sanitaria que hanintroducido los diferentes gobiernos autonómicos. No profundizaré en aquellos aspectos que se tratan en otros apartadoscon mayor detalle.Políticas y estrategias sectores de población que no han cotizado ni han sido beneficiarios de una persona que cotizara. Esta situa-Falta de políticas que promuevan la equidad ción, en la práctica, crea pocos problemas al sistema yaterritorial que son sectores de la población que utilizan serviciosEn España coexisten un sistema público de cobertura sanitarios privados.casi universal y un sistema privado voluntario basado El informe de la Sanidad que se realizó para la confe-en mutuas y servicios estrictamente privados. A pesar rencia de presidentes de comunidades autónomasde que existe de un Servicio Nacional de Salud, todavía muestra que existen diferencias significativas entre au-persisten vacíos legislativos, que se arrastran del anti- tonomías en los indicadores sanitarios y en la satisfac-guo Seguro Obligatorio de Enfermedad, que excluyen de ción de los usuarios, así como en su financiación. Sinla prestación de servicios sanitarios públicos a algunos embargo, la única iniciativa desarrollada para neutrali- 1
  • 20. JOAN GENÉ BADIA zar esta situación fue la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de servicios se interesan esencialmente por aspectos como Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, que la satisfacción de los usuarios y la contención del gasto, no se ha traducido en proyectos específicos de actua- aunque mantienen un discurso global de orientación a ción. Las discusiones de los consejeros de salud en la co- la salud. misión interterritorial se centran más en perseguir un Efectivamente, casi todas las autonomías cuentan incremento de su financiación que en buscar una fór- con un plan de salud que establece las prioridades sani- mula que permita asegurar la equidad en la financia- tarias, si bien no todas han procedido a actualizarlo y a ción de los servicios de salud autonómicos. evaluarlo. Lamentablemente, muchos de estos Planes Las evaluaciones realizadas en Cataluña muestran de Salud tienden a burocratizarse y a convertirse en un que no existen problemas de acceso a los servicios de fin en sí mismos, sin llegar a influir sobre la planifica- Atención Primaria (AP) en el ámbito urbano o rural o ción sanitaria o los objetivos de gestión. atendiendo a las características sociales de la población. Pocas autonomías han hecho un esfuerzo suficiente Seguramente porque se priorizó la reforma en los terri- por utilizar el Plan de Salud para priorizar las interven- torios socialmente más deprimidos1 y porque los nuevos ciones sanitarias. Curiosamente, y a pesar de que la equipos se han extendido con un modelo organizativo Atención Primaria de Salud participa poco en la elabora- similar en todo el territorio2. ción y priorización de los planes de salud, se observa una tendencia a considerar que únicamente los servicios de Aumento de la sanidad privada Atención Primaria son responsables de realizar activida- Se observa que en España el sector sanitario privado des destinadas a atender las necesidades detectadas en ha crecido en los últimos años. El porcentaje de gas- el Plan de Salud. Casi todas las autonomías, a excepción to sanitario público, que era del 71,7 % en 2002, pasó de Cantabria y Madrid, tienen objetivos de su plan de sa- al 70,9 % en 2004. Este decremento sorprende más lud en los contratos de gestión de los equipos. Existe, sin cuando se observa que el porcentaje es inferior al de embargo, una escasa tendencia a promover intervencio- otros países europeos. En 2004 el promedio de finan- nes intersectoriales o a fijar objetivos de salud a los pro- ciación pública en los países de la Organización para pios hospitales del sistema público de salud. la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) fue La tabla 14 (Anexo 1) muestra que las prioridades del del 73 %. Plan de Salud marcan los procesos asistenciales objeto En España, entre 1992 y 2002, se ha producido un au- de evaluación en los equipos. Como en otros países, los mento del sector privado, que ha pasado del 22,6 % del indicadores miden procesos de actuación preventivos y total al 28,6 % y del 1,6 al 2,2 % en el porcentaje del Pro- actividades de seguimiento y control de enfermedades ducto Interior Bruto (PIB)3. Seguramente la importancia crónicas. del sector privado varía entre autonomías y entre los di- ferentes ámbitos del sistema sanitario. En algunos Políticas de gestión clínica y de calidad como Madrid o Barcelona, más de una cuarta parte de La mayoría de autonomías han hecho públicas sus ma- la población disfruta de doble cobertura (pública y pri- cropolíticas de planificación, gestión sanitaria y de cali- vada). Los funcionarios públicos de todo el estado man- dad asistencial (Anexo 2)4. Son menos las que presentan tienen la posibilidad de escoger entre la prestación de estrategias a nivel de la mesogestión o microgestión que servicios a cargo de la sanidad pública o la privada me- puedan traducirse en cambios operativos en los servi- diante mutuas. cios de Atención Primaria. Se observa que pese a que la sanidad pública es hege- Diversas autonomías, entre las que destacan Anda- mónica, tanto en la financiación como en la provisión de lucía, País Vasco o Navarra, han hecho públicas sus po- servicios, la sanidad privada está aumentando su prota- líticas de mesogestión y microgestión de servicios. gonismo. A diferencia de otros países europeos, España Destacan los modelos de gestión clínica en los que se no ha aprovechado el crecimiento económico de la últi- establecen contratos con los servicios de AP que fijan ma década para incrementar el porcentaje del PIB des- objetivos de servicio y de calidad5, la tendencia a intro- tinado a la sanidad pública. ducir la gestión de procesos integrados entre los dife- rentes niveles del sistema6,7, y la implantación de políti- Orientación de los servicios hacia cas de calidad, especialmente las basadas en el Modelo las necesidades de salud EFQM (European Foundation for Quality Management). Si bien la Ley General de Sanidad señala que los medios Los vascos son los que más decididamente han apostado y las actuaciones del sistema sanitario deben estar por este modelo de calidad. Desde hace años, trabajan en orientados hacia la promoción de la salud y la preven- esta línea y actualmente son los líderes incuestionables ción de enfermedades, existen escasas políticas sanita- a nivel autonómico8. rias que avancen en este sentido. El liderazgo de los ser- La progresiva implantación de los esquemas de vicios de salud basado en criterios de política de partido, compra de servicios mediante contratos entre autorida- la necesidad de atender las situaciones urgentes y las des sanitarias autonómicas y proveedores de servicios, presiones presupuestarias fuerzan a que los gobiernos junto a la progresiva informatización de las consultas autonómicos busquen objetivos a corto plazo, con una de AP, ha facilitado la aplicación de estas políticas de repercusión fácilmente palpable por los ciudadanos. Los gestión.2
  • 21. GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUDPolíticas de desintegración horizontal maria es escasa, a pesar de que están surgiendo variasde los servicios de Atención Primaria iniciativas destinadas a implantar la figura de la enfer-A pesar de la descentralización y de la ausencia de ám- mera gestora de casos.bitos de intercambio de experiencias entre autonomías, La mayoría de los servicios de diagnóstico radiológi-existe una gran uniformidad en la forma de organizar la co o de laboratorio tienden a agruparse para aumentarprestación de servicios de AP. A excepción de Cataluña la eficiencia y a integrarse en el hospital.y alguna pequeña experiencia en la Comunidad Valen- Existe una escasa preocupación por la integraciónciana, los servicios son públicos, vinculados a la admi- horizontal de servicios y, en cambio, sí que preocupa lanistración autonómica y atendidos por personal estatu- integración vertical, popularizándose la denominadatario o funcionario en el caso de Navarra. Se prestan gerencia única, que se describe en el apartado Innova-mediante equipos de AP y otras unidades diferenciadas ción en Atención Primaria10.que muchas veces no comparten estructuras de gestión, La prestación de servicios sociales está totalmentesistemas de información o protocolos de actuación. El desintegrada de los de Atención Primaria. Muchos servi-modelo de trabajo en equipo está plenamente consoli- cios de atención al anciano en la comunidad que tienendado y aceptado. Ha demostrado sobradamente su su- una vertiente mixta social y sanitaria como la atenciónperioridad respecto de la atención individual que se a domicilio, las residencias asistidas o las camas de lar-prestaba con anterioridad9. ga estancia, se han organizado en entidades totalmente Los equipos de AP surgidos con la reforma son, ac- desvinculadas del resto de servicios de AP. La recientetualmente, la única forma de ofrecer atención de me- publicación de la Ley de Dependencia11 ha otorgado pordicina de familia de adultos y pediatría a los ciudada- primera vez cobertura universal a los ciudadanos quenos. Estos equipos multidisciplinarios cuentan, además, no tengan plena autonomía. La iniciativa desencadenacon profesionales de enfermería que prestan servicios un proceso de mejora en la prestación social que reci-básicos, tanto en el centro de AP como en la comunidad. ben. Curiosamente, el programa ha quedado íntegra-Existen, también, otros profesionales, como los traba- mente emplazado en el ámbito de los servicios sociales,jadores sociales o los odontólogos, que en algunas auto- sin implicar a los de Atención Primaria de Salud, a pesarnomías están vinculados a los equipos. En otras, la de que la mayoría de los pacientes dependientes sonodontología se contrata a profesionales privados y se atendidos en AP, tanto en los centros como en los pro-cuenta con las trabajadoras sociales de los servicios gramas de atención domiciliaria. Esta actuación total-sociales. mente desintegrada choca con la tendencia europea de Los equipos de AP atendidos por médicos de familia, integrar estos dos ámbitos de actuación, que están lide-pediatras, enfermeras, trabajadores sociales y adminis- rando los Países Bajos, Irlanda del Norte, Escandinavia ytrativos cubren una gran parte de las necesidades bá- el Reino Unido.sicas. Su atención se complementa con otros serviciosespeciales, como los de salud mental, urgencias, aten- Transparencia y rendición de cuentasción a la salud sexual y reproductiva, atención domici- Es fácil encontrar información sobre planes de salud yliaria, atención sociosanitaria, que suelen estar gestio- políticas asistenciales. En cambio, faltan datos sobre lanados por otra empresa pública u otras secciones de la calidad de los servicios de salud. No se suelen publicarmisma organización que suelen estar claramente dife- datos sobre resultados asistenciales, ni existen indica-renciadas. dores que permitan comparar los resultados de las dife- Los servicios de emergencias y de urgencias son ges- rentes autonomías.tionados habitualmente por otras organizaciones. Apa-recen también los teléfonos que resuelven demandassanitarias básicas durante las 24 horas del día y los ser- Liderazgovicios especializados de atención a pacientes geriátri-cos domiciliarios o terminales. Politización de los directivos de Atención Primaria A pesar de que se reclama un mayor nivel de resolu- El ámbito de la gestión sanitaria pública adolece de unación al ámbito de la Atención Primaria de salud, se ha excesiva politización y, en consecuencia, de un déficitprocedido a integrar al nivel secundario todos los espe- de profesionalización de sus cuadros directivos. Encialistas que existían en los antiguos ambulatorios. Será este sentido, la AP de salud no es una excepción. La en-interesante comprobar si se revierte esta tendencia cuesta del Anexo 24 muestra claramente que los pues-como están realizando otros países. tos directivos de las áreas o distritos sanitarios los Los hospitales, a su vez, ante la dificultad para au- designan directamente los políticos del partido quementar las camas hospitalarias, están desarrollando gobierna. En consecuencia, los cambios políticos pro-servicios comunitarios que prestan atención hospitala- vocan remodelaciones constantes de sus cuadros di-ria a domicilio de pacientes agudos o crónicos. La coor- rectivos. Esta situación de provisionalidad y falta de ex-dinación de la actividad clínica de estos dispositivos en periencia compromete la calidad directiva y dificultacuanto a integración de la información, coordinación la consolidación de los proyectos. También puede con-organizativa y consenso en las prácticas clínicas con los tribuir a engrosar las estructuras de soporte de gestiónmédicos y enfermeras de los equipos de Atención Pri- con aquellos profesionales que, una vez retirados de 3
  • 22. JOAN GENÉ BADIA sus responsabilidades directivas, son incapaces de in- Ámbitos de participación profesional corporarse a la cadena productiva desarrollando activi- y ciudadana dades clínicas o de atención al usuario. Esta hipertrofia En el entorno sanitario intervienen tres actores prin- de las estructuras de soporte viene favorecida por la ac- cipales: usuarios, profesionales y gestores. Se pueden cla- titud paternalista del sector público, que tiene escasos sificar los diferentes modelos sanitarios, atendiendo al incentivos para la eficiencia y, en cambio, muchos me- colectivo que lidera o participa en la toma de decisiones, canismos de control que generan excesiva burocracia. en tres categorías: 1) los modelos clásicos de burocracia La politización de los cuadros directivos está tan asu- profesional dominados por los médicos, en los que el mida que las autonomías no sólo carecen de concursos gerente es un mero gestor de recursos que obedece las públicos para cubrir las estructuras directivas, sino que directrices de los sanitarios; 2) los sistemas clásicos de no han desarrollado una carrera profesional de ges- mando y control que caracterizan las organizaciones tión, ni han definido el perfil de los directivos de cada orientadas al poder, y 3) los sistemas basados en la ca- nivel. A pesar de encontrarse en el ámbito público, los pacidad de elección de los usuarios. nombramientos se producen de forma totalmente dis- Nuestro sistema sanitario proviene de un modelo en crecional. el que los profesionales gozaban de una amplia libertad Los directores/coordinadores de los centros de salud de actuación amparados en su condición de estatuta- adquieren funciones directivas muy variadas. Desde rios, pero que progresivamente ha avanzado en introdu- aquellos que realizan fundamentalmente actividades de cir medidas que refuerzan el papel de los gerentes y po- coordinación básica organizativa, hasta los que desarro- líticos. Médicos y enfermeras han sido progresivamente llan también funciones directivas/ejecutivas y planifi- alejados de la toma de decisiones en gestión sanitaria. cadoras de la oferta de servicios en el entorno definido En el Anexo 24 se muestra que los profesionales tie- en el que trabajan. Además, también existen diferen- nen escasa posibilidad de influir sobre las decisiones de cias en las características retributivas y dedicación asis- la administración sanitaria ya que no existen mecanis- tencial de los directores/coordinadores de los centros de mos formales de participación distintos de los pura- salud. Es necesario analizar el grado de descentraliza- mente jerárquicos de línea directiva. Como se ha descri- ción que han desarrollado los diferentes modelos de sa- to en el apartado anterior, tampoco tienen posibilidad lud y cuál es la consecuencia de cada una de estas dife- de selección de sus cuadros directivos. Las huelgas que rentes iniciativas. se produjeron recientemente en Cataluña muestran La gestión de los servicios de Atención Primaria se que estas fórmulas no satisfacen las ansias de partici- ha considerado tradicionalmente menos compleja que pación de los colectivos profesionales. Por este motivo, la de los hospitales. Seguramente por este motivo, en se ha creado en Cataluña el Consejo de la profesión mé- muchas autonomías, la estructura directiva de Aten- dica, en el que sindicatos, sociedades y colegios profe- ción Primaria tiene un nivel jerárquico inferior a la de sionales trabajan con la administración para buscar la atención secundaria, que se manifiesta en el organi- estrategias que aumenten la participación profesional grama y en las retribuciones. Algunas autonomías in- en las decisiones de gestión. cluso proponen modelos de gestión integrada que eli- Los pacientes no han tenido nunca posibilidad de minan la presencia de gestores de Atención Primaria. El elección y han participado muy poco en las decisiones nivel jerárquico de los directivos de Atención Primaria estratégicas. En definitiva, se está avanzando hacia un refleja la importancia que concede cada autonomía a sistema basado en el mando y control, en el que el pa- los servicios que se prestan en este nivel asistencial ciente sigue sin tener mucha capacidad de elección a (Anexo 2)4. pesar de que se están haciendo esfuerzos por avanzar en este sentido. Poco margen de decisión para los directores La mayoría de autonomías realizan y publican en- de los equipos de Atención Primaria cuestas de salud o de satisfacción de los usuarios. Co- En el Anexo 24 se muestra que, a pesar de que existe munidades como Cataluña, Canarias, Castilla La Man- una voluntad expresada para aumentar el nivel de au- cha o Madrid disponen de estructuras formales de tonomía de los equipos, en realidad los directores de participación, como consejos de salud a que actúan a ni- los equipos tienen escasa capacidad de maniobra. Po- vel autonómico, comarcal o municipal, o de ámbito del cos pueden decidir sobre el personal o el consumo. propio centro de salud. También existe en Castilla La Por otro lado, únicamente gestionan al equipo de Aten- Mancha y Madrid la figura del defensor del paciente. ción Primaria, ya que no tienen ninguna autoridad je- La participación ciudadana se realiza de forma directa o rárquica sobre otros profesionales que realizan activi- mediante los ayuntamientos, como en Cataluña y Ma- dades de Atención Primaria en su propio territorio por drid. Los profesionales pueden participar en estos órga- cuenta de otras unidades vinculadas a otros servicios nos a través de los sindicatos. de Atención Primaria o al hospital. La situación es más También hay que admitir que estos mecanismos for- crítica si se considera que podrían ser el contrapunto males de participación, en la práctica, ejercen poco im- profesional a la excesiva politización de los cargos di- pacto sobre las decisiones de política sanitaria. Es signi- rectivos de Atención Primaria señalada en el apartado ficativa la escasa capacidad de elección de los usuarios anterior. que ofrecería un mecanismo sencillo y útil para mostrar4
  • 23. GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUDclaramente la opinión que tienen de los servicios que cias en este sentido mediante concesiones administra-les ofrecen. Esta capacidad de elección que existe de tivas a mutuas privadas que gestionan la prestaciónuna forma más o menos generalizada para los equipos de servicios hospitalarios y de Atención Primaria. En elde Atención Primaria es excepcional para el nivel espe- otro extremo se encuentra Navarra, cuyos profesiona-cializado. les de atención a la salud tienen la condición de funcio- narios.Las personas Política de desarrollo personal Casi todas las CCAA tienen organizaciones destinadas aLa distribución de los profesionales favorecer el desarrollo profesional mediante la forma-La Atención Primaria española tiene una proporción de ción continuada, si bien ninguna ha desarrollado el mo-médicos, enfermeras, auxiliares y administrativos por delo de desarrollo profesional que prevé la Ley de Orde-habitante inferior a los respectivos promedios de la nación de las Profesiones Sanitarias (LOPS)12.Unión Europea (UE). En 2003, la proporción de médicosde Atención Primaria, respecto del total (35 %), pese a ha- Productividad variable y carrera profesionalber mejorado en los últimos años, sigue siendo un 20 % Cada CA tiende a introducir modelos de retribución va-inferior a la de los países de la UE. En relación al personal riable dentro del marco estatutario, especialmente des-de enfermería, trabajan en Atención Primaria un 20,6 % pués de que se acordara una actualización del Estatuto,del total, lo que supone un 43,7 % inferior al de la UE3. en diciembre de 2003, que permitía esta posibilidad. Los recursos humanos existentes están desigual- Las primeras experiencias de retribuciones de pro-mente repartidos entre comunidades autónomas (CCAA), ductividad variable surgieron en Baleares y Cataluña.se observan diferencias en la proporción y distribución Posteriormente, Navarra y el Institut Català de la Salutdel personal de Atención Primaria. Sin embargo, este dato (ICS) fueron los primeros en introducir una carrera pro-es difícil de valorar dadas las diferencias en las caracte- fesional en Atención Primaria, equiparable a la hospita-rísticas de edad, nivel social y dispersión geográfica de laria. En 2003, además, el ICS introdujo un complementolas diferentes poblaciones atendidas. de productividad ligado a objetivos de calidad igual para A diferencia de la mayoría de países del centro y del médicos de Atención Primaria y secundaria13. Actual-Norte de Europa, todas las CCAA incorporan la figura del mente Andalucía, la Comunidad Valenciana, Canarias ypediatra de cabecera, ya consolidado en el modelo ante- Cantabria, entre otras, están desarrollando y aplicandorior de atención médica ambulatoria. También cabe re- su modelo de carrera. Desafortunadamente, esta expe-saltar que existen pocos niveles de especialización en riencia, salvo honrosas excepciones, tiende a la burocra-enfermería, existen las auxiliares de clínica y las diplo- tización, a la unificación y a la desvinculación de los in-madas, con y sin especialidad. En un futuro inmediato dicadores de desempeño de los profesionales3.también existirán las licenciadas en enfermería. Otros Existen pocas evaluaciones publicadas de estospaíses cuentan con un abanico superior de tipos de en- cambios retributivos. Se han estudiado las consecuen-fermeras que les permiten encontrar el profesional ade- cias de la implantación del modelo de carrera profesio-cuado a cada tipo de actividad. Las nuevas profesiones nal y de productividad variable ligada a objetivos de ca-sanitarias, como higienistas dentales, terapeutas ocu- lidad sobre la satisfacción de los usuarios y la calidad depacionales o dietistas, tienen escasa implantación en vida de los médicos y los profesionales de enfermeríanuestros servicios de Atención Primaria. del ICS. La carrera aumentó la percepción de soporte di- Los profesionales se distribuyen por un criterio de rectivo en ambos colectivos profesionales. Los médicosratio poblacional siguiendo unos modelos de equipos rí- de Atención Primaria dejaron de suspender a sus direc-gidos. Seguramente, sería interesante que los equipos tivos. En las enfermeras, esta mejora de su calidad deasistenciales se adecuaran más a las necesidades de sa- vida laboral se tradujo en un aumento de la satisfacciónlud específicas de cada territorio y que se incorporaran de los usuarios2,13. El efecto positivo que ha producido lalas nuevas profesiones sanitarias para optimizar los re- carrera sobre la imagen de los directivos es debido, posi-cursos. blemente, a que médicos y enfermeras aprecian el he- cho de que la institución reconozca los mismos méritosCaracterísticas de los contratos que ellos consideran importantes.de los profesionales En cambio, la productividad variable ligada a objeti-Dado que la mayoría de servicios de Atención Primaria vos de calidad que sólo afectó a médicos produjo untienen la figura jurídica de administración pública, los aumento de la percepción de demandas por parte de loscontratos de los profesionales son de tipo estatutario. profesionales que acabó repercutiendo negativamenteIncluso CCAA como Andalucía o el País Vasco, que han sobre la satisfacción de los usuarios. Esto nos lleva a con-transformado su servicio de salud en empresa pública, cluir que la aplicación de esquemas de incentivaciónsiguen gestionando el personal en el marco del Estatu- excesivamente agresivos pueden agravar la sensaciónto Marco. Únicamente Cataluña tiene un tercio de los de presión asistencial y, en consecuencia, dañar aspec-profesionales de Atención Primaria bajo contrato labo- tos esenciales de la calidad de los resultados asistencia-ral y la Comunidad Valenciana está iniciando experien- les. Además, sobre una parte del colectivo podría desen- 5
  • 24. JOAN GENÉ BADIA cadenar el síndrome de burn out que presentan de forma práctica clínica recogidas en el catálogo del Sistema Na- latente2. cional de Salud por cumplir criterios de calidad, están La ambivalencia de estas primeras evaluaciones elaboradas por instituciones de Cataluña, Andalucía, muestra que se ha lanzado un potente instrumento de País Vasco y Galicia, y algunas de origen estatal. Las en- gestión de la actividad clínica. Justamente, su fuerte ca- tidades autonómicas gestoras de servicios sanitarios y pacidad para modificar la práctica profesional obliga a que las agencias de evaluación de la tecnología son las prin- se siga aprendiendo de las evoluciones de su impacto. cipales autoras de los documentos. La Sociedad Espa- ñola de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) ha Clima laboral tenido un papel relevante en este campo al popularizar Existe una preocupación creciente en las direcciones un programa de actividades preventivas y de promoción de los servicios de salud por monitorizar la calidad de de la salud que actualmente se aplica en todos los cen- vida laboral. El ICS ha sido pionero en la monitoriza- tros de salud del Estado español14. ción del clima laboral de sus profesionales. Galicia y Murcia, entre otras CCAA, también han desarrollado Informatización de la Atención Primaria iniciativas similares. Sin embargo, está menos claro si, Es remarcable el esfuerzo que han realizado las CCAA efectivamente, estos cuestionarios han servido para para conseguir informatizar la práctica totalidad de las orientar a nivel de macro las decisiones de gestión consultas de Atención Primaria. Desafortunadamente, en el tema de los recursos humanos. Se observa que la la mayoría de los sistemas empleados hasta el mo- participación se reduce con los años, seguramente mento tienen una estructura de cliente-servidor, con- como consecuencia de la percepción de que las valora- virtiéndose en bases de datos locales para cada centro ciones profesionales tienen escaso impacto en las de- de salud o grupo de centros de salud. Actualmente, va- cisiones directivas. rias CCAA están avanzando en la interconexión de bases de datos entre diferentes centros de Atención Primaria y entre éstos y los hospitales de referencia. Recursos Destacan las experiencias pioneras del ICS con el pro- grama ECAP y Osakidetza con el programa Osabide, Proporción del presupuesto destinado que conectan los equipos de Atención Primaria y los a Atención Primaria hospitales del grupo. Actualmente Andalucía, la Co- En el año 2003, el 14,4 % del presupuesto sanitario se munidad de Madrid y la Comunidad Valenciana tam- destinó a Atención Primaria. En las últimas décadas, se bién están desarrollando experiencias interesantes en ha producido en España un estancamiento en la finan- este sentido. ciación de este nivel, que supone un porcentaje del PIB Es crucial monitorizar cómo avanza la integración inferior al promedio europeo. Según algunos estudios, el de la información sanitaria ya que, una vez preservada peso de la parte ambulatoria del gasto sanitario público la confidencialidad de la información clínica, son de- ha aumentado en Europa, mientras que en España se ha sarrollos imprescindibles para mejorar la continuidad reducido entre 1987 y 2001. Los profesionales de Aten- de la atención clínica. ción Primaria vienen denunciando desde hace años que Se está avanzando en la comunicación informática el gasto sanitario ambulatorio per cápita español es de entre Atención Primaria y atención hospitalaria. Actual- los más bajos de Europa, si bien en este sector las com- mente, en el mejor de los casos, se limita a los informes paraciones son difíciles ya que la definición funcional de alta y exploraciones complementarias. (Anexo 2, del gasto en Atención Primaria no es igual en todos los apartados 16-19)4. países de nuestro entorno3. Es importante recordar que no existe compatibili- Se constatan diferencias entre las CCAA en relación dad ni en la tarjeta sanitaria individual. Cada CA tiene al gasto sanitario público por habitante. Además, exis- la suya, siendo totalmente incompatibles los códigos ten diferencias en el porcentaje del gasto total destina- y los registros mecánicos. Es imprescindible avanzar do a Atención Primaria por CCAA3. Las diferencias en la en esta unificación, no sólo a nivel estatal, sino tam- distribución geográfica de los territorios y en la distribu- bién europeo, ya que la tarjeta ha de ser la llave de ac- ción de otros recursos sanitarios dificultan las compa- ceso a la información del paciente que permita acce- raciones y no nos permiten asegurar que existan inequi- der por la red a repositorios de datos de información dades en este ámbito. clínica que vayan generando los diferentes procesos de atención. Proceso asistencial Acceso a pruebas diagnósticas El aumento de la capacidad de resolución de los equi- Guías de práctica clínica pos de Atención Primaria implica incrementar su capa- A pesar de que se definen políticas de calidad a nivel de cidad diagnóstica. Para ello, la mayoría de servicios de consejería, éstas difícilmente se traducen en actuacio- salud han facilitado que los médicos de Atención Prima- nes concretas que afecten a la actividad asistencial. Se ria tengan acceso a todas las pruebas diagnósticas. Sin dispone de pocas guías publicadas; las únicas guías de embargo, todavía quedan algunos territorios residuales6
  • 25. GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUDen los que esta política no ha sido plenamente imple- bién la apoyan las mismas sociedades profesionales quementada. la promueven16. Una de las buenas experiencias de este campo son las unidades clínicas de Andalucía6 o los pro-Evaluación de la práctica clínica yectos piloto desarrollados en el País Vasco17 o Catalu-La evaluación de la actividad clínica está íntimamente ña18. Sin embargo, la rigidez presupuestaria, organizativarelacionada con la reforma de la Atención Primaria. y normativa de los servicios de salud de titularidad pú-Desde los primeros días, los equipos de Atención Prima- blica limitaron el impacto de estas iniciativas19.ria han realizado auditorías voluntarias de la actividad Con el deseo de aumentar la coordinación y la coope-clínica. Esta tarea ha favorecido que se acepte la cultura ración entre servicios sanitarios, han surgido en Europade la evaluación y la divulgación de los resultados per- y en Estados Unidos iniciativas encaminadas a crearsonales dentro del equipo. La introducción de políticas organizaciones sanitarias integradas. Son redes de ser-de incentivos y de contratos de servicios ha favorecido vicios de salud que ofrecen una atención coordinadaesta actividad que actualmente está promovida por las mediante un conjunto de prestaciones a una poblaciónestructuras directivas. determinada y que se responsabilizan de los costes y Existen varios proyectos para crear agencias de cali- los resultados en salud de la población1. El Consorciodad a nivel autonómico que realicen estas actividades y Hospitalario de Cataluña, pionero de la iniciativa, haque faciliten la divulgación de los resultados. Hasta la publicado una guía para comprender y evaluar estasfecha, la información publicada es escasa, con honrosas organizaciones 20. Actualmente, la tabla 1 (Anexo 1)excepciones, como el proceso de benchmarking promovi- muestra que casi todas las CCAA tienen un proyectodo por el Consorci Sanitari de Barcelona15. de integración de la gestión de los servicios de salud que Un elemento esencial de la actividad clínica en intervienen en un mismo territorio. La denominaciónAtención Primaria es el tiempo destinado a cada pa- más común para esta iniciativa es la de gerencia únicaciente en la consulta del médico de familia o pediatra. aunque, en esencia, no podría encajar perfectamenteSe dispone de escasa información sobre esta variable, en los criterios de organizaciones sanitarias integradas.aunque indicadores indirectos sobre cargas de trabajo Un grupo de la semFYC hacía una valoración muy críti-muestran que, en determinadas zonas, no se puede ca de la experiencia de integración de las estructuras deconseguir los 10 minutos mínimos necesarios para ase- gestión conocida como «gerencia única». Los territoriosgurar una atención de calidad. que contaban con este modelo no estaban más inte- grados en los aspectos asistenciales esenciales, comoInnovación en Atención Primaria son la información y las guías de práctica clínica, yDistintas CCAA han desarrollado proyectos innovado- tampoco se sabe si son más eficientes. La iniciativa,res, muchos de ellos con estrategias y objetivos simila- en cambio, favorece la «medicalización» de la asisten-res, por lo que se han agrupado en aquellos que persi- cia al supeditar la organización de Atención Primariaguen la eficiencia y los que buscan la efectividad. a las necesidades del nivel especializado21. Un análisisDesafortunadamente, todos tienen en común su escasa más intenso de dos organizaciones sanitarias integra-evaluación. das catalanas, realizado por el Consorci Hospitalari de Cataluña, concluye que ambas organizaciones tie-Proyectos que persiguen la eficiencia nen barreras y facilitadores para la coordinación asis-Europa inició en la década de 1990 una serie de reformas tencial y acaba proponiendo cambios internos y en elencaminadas a aumentar la microeficiencia de los ser- financiamiento que contribuyan a mejorar esta coordi-vicios públicos de salud. Destaca la aparición del merca- nación22.do interno de los servicios sanitarios y la creación de los Durante la década de 1990, Cataluña aprovechó lamédicos generales gestores de fondos (Fund Holders) en reforma de la Atención Primaria de salud para facilitarel Reino Unido, así como la privatización de la provisión que algunos de los equipos de nueva creación fuerande servicios sanitarios que realizaron muchos países, gestionados por organizaciones distintas del ICS, queespecialmente los del Este de Europa. En España, surgie- era la organización que hasta el momento gestionabaron tres grandes iniciativas. Por un lado, una serie de la práctica totalidad de servicios de Atención Prima-proyectos piloto basados en la implicación de los profe- ria23. Como resultado de esta política, actualmente elsionales en las decisiones de gestión de los equipos; por 77,9 % de los equipos están gestionados por el ICS,otro, se realizaron cambios en las estructuras de gestión un 11,9 % por otras entidades públicas sometidas a de-encaminados a integrar verticalmente los servicios de recho público, un 6,7 % por entidades públicas regidassalud del territorio y, por último, el gran proyecto cata- por el derecho privado (empresas públicas) y un 3,5 % porlán basado en promover la diversificación de la figura Entidades de Base Asociativa, que son entidades priva-jurídica de los equipos, seguido por la iniciativa valen- das con ánimo de lucro. La iniciativa fue evaluada enciana de hacer concesiones administrativas para gestio- 2002 por la Fundación Avedis Donavedian24, y concluíanar la sanidad pública. que cada tipo de organización tenía fortalezas en algu- Las iniciativas centradas en la implicación de los pro- nos aspectos y debilidades en otros, por lo que todasfesionales en la gestión clínica de sus equipos no sólo podían aprender de las demás. Para la mayoría de indi-está promovida por los servicios de salud, sino que tam- cadores estudiados no se observaron diferencias signi- 7
  • 26. JOAN GENÉ BADIA ficativas, y cuando aparecían estaban relacionadas con Proyectos que persiguen la efectividad la figura jurídica. Así, las EBA son mejores en aspectos En estos momentos, no preocupa tanto que la actividad de eficiencia y el ICS en temas relacionados con progra- sea más eficiente, sino que aquella actividad que deba mas ampliamente consolidados, como los de atención hacerse se realice correctamente. En otras palabras, no domiciliaria. La evaluación multidimensional realizada se quiere reducir el precio por visita, sino hacer de una este mismo año muestra una tendencia similar. Los forma adecuada (siguiendo la evidencia científica) servicios públicos obtienen resultados muy similares, aquellas visitas que esté demostrado que tiene sentido con independencia de la figura jurídica, únicamente realizarlas. Aparecen en este campo muchas iniciativas destacan las EBA por ser más accesibles y más austeras encaminadas a utilizar las tecnologías de la informa- en el consumo de recursos25. Falta una evaluación que ción para aplicarlas en la mejora continua de procesos muestre efectivamente si este menor consumo de re- asistenciales, la comunicación entre profesionales, en cursos sanitarios para atender a la población produce telemedicina o en nuevas formas de interactuar con los también un impacto positivo sobre la salud de los ciu- pacientes. También surgen diferentes proyectos de im- dadanos, que es el objetivo final de la asistencia. En todo plantación de la receta electrónica. Sin embargo, la in- caso, estas comparaciones siempre son difíciles ya que novación más importante en este campo ha sido la im- el contexto social, económico y demográfico condiciona, plantación de modelos de retribución variable ligada a en gran medida, el resultado asistencial de los equipos26. objetivos de calidad asistencial. Como en otros países, Los hallazgos no deben entenderse como la búsqueda todas estas iniciativas se implementan de forma ge- del modelo ideal en el que todos deberían transformar- neralizada sin contar con una evaluación previa. De la se, ya que, por ejemplo, es prácticamente imposible con- experiencia catalana se sabe que el impacto de la me- vertir los equipos del ICS en EBA. Pero han de permitir dida se percibe, básicamente, en aquellos profesionales identificar aspectos positivos que puedan ser imitados que no habían conseguido mejorar con la evaluación, por otras organizaciones. Seguramente, la diversifica- feedback y formación continuada, así como que ejerce un ción en sí misma, que rompía la situación de monopolio aumento de la percepción de demandas del médico que del ICS, había estimulado a los diferentes proveedores condiciona su calidad de vida laboral y que puede aca- promoviendo una mejora general de la calidad que aca- bar repercutiendo negativamente en la satisfacción de baba repercutiendo positivamente en los pacientes. los usuarios2. Recomendaciones • Sugierosalud identificadas en los planeslas necesida- des de aumentar la consistencia entre de salud con sus expectativas y necesidades. Es conveniente que también se avance en la libre elección de atención los objetivos de las políticas de gestión, contratos especializada para promover la mejora en este ám- con los equipos y políticas de incentivación a los pro- bito. fesionales. • Es esencial que se produzca una integración de los • Urge profesionalizar las estructuras de gestión sani- taria para mejorar las competencias de los gestores diferentes sistemas de información clínica de forma que permita compartir los datos de los pacientes en- sanitarios y garantizar una estabilidad en las estrate- tre los diferentes centros de Atención Primaria y hos- gias de gestión sanitaria. pitales. • Las diferentes autonomías deberían articular me- canismos formales de participación sanitaria de • Frente a la progresiva desintegración horizontal de los servicios de Atención Primaria, propongo que se los ciudadanos al tiempo que considerar las opinio- desarrollen estructuras de gestión que agrupen todos nes de éstos para orientar mejor los servicios hacia los servicios que se prestan en la comunidad.8
  • 27. GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUDBibliografía 1. Villalbí JR, Guarga A, Pasarín MI, Gil M, Borrell C. Corregir las equipos de Atención Primaria de Barcelona. Aten Primaria. desigualdades sociales en salud: la reforma de la Atención 2005;35(3):122-9. Primaria como estrategia. Aten Primaria. 1998; 21:234-9. 16. Grupo de trabajo de la semFYC–SEMERGEN (1996), Autoges- 2. Gené-Badia J, Escaramis-Babian G, Sans-Corrales M, Sam- tión en Atención Primaria. Aten Primaria. 1998;21(7):482-8. pietro-Colom L, Aguado-Menguy F, Cabezas-Peña C, et al. 17. López Ruiz A. Evaluación de un proyecto de autogestión en Impact of economic incentives on quality of professional Atención Primaria. Aten Primaria. 1994;13(5):225-31. life and on end-user satisfaction in primary care. Health Po- 18. Clua JL, Baucells J, Mauri JA. Evaluación de la capacidad de licy. 2007 Jan; 80(1):2-10. autofinanciación en el ámbito territorial de una dirección 3. Ministerio de Sanidad y Consumo. Atención Primaria s. XXI: de Atención Primaria. Aten Primaria. 1999;23:461-6. Análisis de situación. (Documento provisional). Madrid. 2006. 19. Álvarez Girón M, García Gil C, Solano Parés A. Las unidades 4. Universidad Pompeu Fabra. Encuesta del Equipo de Investi- clínicas de gestión en la atención primaria. Un tema en debate. gación sobre Atención Primaria en España (2006-2007). Aten Primaria. 2003;31(8):514-8. 5. Gené-Badia J. De la autogestión a la dirección clínica. Aten 20. Vázquez Navarrete ML, Vargas Lorenzo I, Farré Calpe J, Te- Primaria. 2001;28(3):149-50. rraza Núñez R. Organizaciones Integradas de Salud: guía 6. Gálvez M. Las unidades clínicas en los equipos de Atención para el análisis. Rev Esp Salud Pública. 2005;79(6):633-43. Primaria de Andalucía. Aten. Primaria. 2001;27:378-9. 21. Pou-Bordoy J, Gené Badia J, de la Cámara González C, Be- 7. Torres A. La gestión por procesos asistenciales integrales: una rraondo Zabalegui I, Puig Barbera J. Gerencia única: una ilu- estrategia necesaria. Aten Primaria. 2003;31(9):561-3. sión sin evidencia. Aten Primaria. 2006;37(4):231. 8. Berraondo Zabalegui I. La acreditación de centros de Atención 22. Vargas Lorenzo I, Vázquez Navarrete ML. Barreras y facilita- Primaria. Una nueva necesidad. Aten Primaria. 1997;20:278-9. dores a la coordinación de la atención en dos organizacio- 9. Goñi S. An analysis of the effectiveness of Spanish primary nes sanitarias catalanas. Gac Sanit.2007;21(2):114-23. health care teams. Health Policy. 1999;28:107-17. 23. Violán C. Nuevas formas de gestión en Atención Primaria.10. Gené Badia J, Benet J, Hierro J. L’externalització del laborato- Nuevas propuestas de gestión ¿por qué? Aten Primaria. ri clínic com a estratègia de gestió en l’entorn públic. En: 1999; 24(3):124-5. Miró i Balagué J, Vernetta i Porta MA, editors. Eines per a la 24. Fundació Avedis Donabedian. Avaluació de la reforma de gestió del Laboratori Clínic. 1.a ed. Associació Catalana de l’Atenció Primaria i de la diversificació de la provisió de ser- Ciències de Laboratori Clínic. Sant Boi de Llobregat (Barce- veis. Informe 2002. lona); 2002, pp. 29-33. 25. Corbella A, Jiménez J, Martín-Zurro A, Plaza A, Ponsá A,11. Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Auto- Roma J, et al. Projecte d’avaluació dels models de provisió nomía Personal y Atención a las personas en situación de de serveis d’atenció primària. Institut d’Estudis de la Salut. dependencia. BOE núm. 299, de 15 de diciembre de 2006. 2007.12. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profe- 26. Gené-Badia J, Ascaso C, Escaramis-Babiano G, Pujol E, Cata- siones Sanitarias. BOE núm. 280, de 22 de noviembre de 2003. lan A, Sampietro-Colom L. Population and primary health-13. Gené Badia J, Gallo de Puelles P. Retribución variable vincu- care team characteristics explain outcomes. Health Policy lada a la calidad asistencial. Aten Primaria. 2004;34:198-201. (en prensa).14. semFYC-PAPPS. Disponible en: http://www.papps.org/ (consulta realizada el 17/10/2007).15. Plaza-Tesías A, Zara-Yahni C, Guarga-Rojas A, Farrés-Que- sada J. Resultado de la aplicación del benchmarking en los 9
  • 28. 2. Resultados clínicos de la Atención Primaria Josep Casajuana Brunet y Soledad Romea Lecumberri Puntos clave • La medición de resultados clínicospor los informa- ción sobre la respuesta alcanzada ofrece sistemas sulta preocupante que el consumo de alcohol y taba- co es superior al de otros países europeos y la confir- sanitarios frente a las necesidades de salud de la mación de una tendencia creciente en la prevalencia población y resulta imprescindible para evaluar y de obesidad. mejorar la calidad de sus intervenciones. En Aten- ción Primaria resultan insuficientes y poco compa- • Las tasas de cáncer de mama y cuello de útero son inferiores y las tasas de cribado de cáncer de mama rables los indicadores disponibles a nivel de comu- y cuello de útero son superiores a las de otros paí- nidades autónomas (CCAA) o países. ses europeos, presentando diferencias entre CCAA. • En España, en las últimas décadas se objetiva un au- mento de la esperanza de vida, una disminución de También se aprecia un incremento en las tasas de in- terrupciones voluntarias del embarazo (aunque si- la mortalidad evitable y un incremento de la preva- guen siendo de las más bajas de Europa) y en la utili- lencia de patologías crónicas. zación de anticoncepción de emergencia, si bien no • Se observa un incremento de la frecuentación y de parece existir ninguna correlación entre ambas cifras. la demanda de los servicios sanitarios muy superior a la de otros países europeos, quizá debido a que la • Se detecta una gran variabilidad y, por tanto, un mar- gen de mejora en la gestión de la incapacidad tempo- accesibilidad se ha priorizado como uno de los valo- ral y de la prescripción farmacéutica. res principales y no existe ningún factor modulador que limite la demanda y el acceso para problemas • España presenta un gasto sanitario per cápita inferior a la media de la Organización para la Cooperación y el banales que no tendrían que contactar con el siste- Desarrollo Económico (OCDE), pero se sitúa entre los ma sanitario. países que presentan un gasto farmacéutico más • La capacidad resolutiva, el manejo y el control de pa- tologías crónicas o la cobertura vacunal son simila- alto. Destaca que el consumo de antidepresivos está muy por encima del de países que presentan tasas de res a las de otros países del entorno. En cambio, re- depresión muy similares a las nuestras.IntroducciónLos indicadores de resultados clínicos ofrecen información sobre el índice de respuesta alcanzado frente a las necesidadesde salud de la población1 y suponen, tanto para la administración como para los profesionales sanitarios, una herramientaimprescindible para definir las líneas de actuación necesarias para mejorar la calidad de sus intervenciones. Aunque el resultado último de la actuación sanitaria debería medirse como resultado en salud, en la práctica debemosconformarnos con la medida del proceso o de los denominados resultados intermedios (p. ej., grado de buen control). Estoes así por diferentes motivos: 1) Los servicios de salud son sólo uno de los determinantes de la salud (y no precisamente elmás relevante) y no tenemos capacidad, en la mayoría de los casos, para determinar el peso de cada factor determinante enun resultado concreto; 2) El impacto sobre la salud de muchas de las actividades sanitarias sólo se observa a muy largo pla-zo (p. ej., la indicación de ácido acetilsalicílico [AAS] en pacientes con infarto agudo de miocardio [IAM]) y esa información,aunque importante, no nos permite la pronta corrección de las deficiencias observadas, ni apreciar de forma inmediata elefecto de las mejoras realizadas. Los dispositivos de Atención Primaria (AP) deben ofrecer servicios asistenciales de calidad, con satisfacción de ciuda-danos y profesionales, y a un coste asumible. En este marco general, los resultados clínicos que esperamos de los servi-cios de AP son, en conjunto, la resolución de las necesidades y demandas de la población. En este contexto, podemos de-finir la resolución como la prestación del servicio de la forma más correcta y en el nivel más adecuado a cada casoconcreto. Para medir la actuación de los profesionales y/o dispositivos de AP convendría, en condiciones ideales, utilizar indica-dores que engloben todos los aspectos que queremos medir, que faciliten información para la toma de decisiones de losprofesionales y que sean reproducibles y comparables2. Así pues, para conocer los resultados clínicos de un equipo de Aten- 11
  • 29. JOSEP CASAJUANA BRUNET Y SOLEDAD ROMEA LECUMBERRI ción Primaria (EAP) deberíamos medir la adecuación de la respuesta dada a cada caso, teniendo en cuenta no sólo las de- mandas de la población, sino también las necesidades no demandadas (p. ej., actividades preventivas). Sin embargo, pre- tender medir lo que se ha conocido como el producto de la AP (es decir, el conjunto de todas las actuaciones de los disposi- tivos de AP, en relación a la cobertura poblacional alcanzada y a los costes generados), no es posible actualmente. De los distintos tipos de medidas que se han propuesto para medir el case-mix de la AP, quizá los denominados ambu- latory care groups (ACG) son los más estudiados3,4. Sin embargo, no resultan demasiado útiles para la práctica profesional (aspecto fundamental y a menudo olvidado de los sistemas de información), dado que se trata de una clasificación hecha por isoconsumos y por ello útil como ayuda para decidir cómo asignar recursos, pero no para valorar cómo hacemos nues- tro trabajo. Así pues, si actualmente no es posible disponer de información adecuadamente contrastada del conjunto de la activi- dad clínica de la AP, deberemos conformarnos con una aproximación a partir de un conjunto de indicadores que den infor- mación sobre algunos de los aspectos de los resultados clínicos. A esta limitación debemos añadir la que se deriva de la es- casa disponibilidad de datos fiables y homogéneos que permitan la comparación de resultados entre las distintas comunidades autónomas (CCAA). En el entorno mencionado y con visión posibilista, nos planteamos analizar algunos aspectos de los siguientes servicios de AP y, cuando sea factible, comparar resultados con países de nuestro entorno y entre las distintas CCAA. Los servicios que vamos a abordar son los siguientes: • Resultados generales de la atención. • Atención a las patologías crónicas. • Atención a las patologías agudas. • Atención a la salud mental. • Atención a la salud sexual y reproductiva. • Atención domiciliaria. • Estilos de vida y actividades preventivas. • Prescripción y uso racional del medicamento. • Prescripción de incapacidad transitoria (IT). • Capacidad resolutiva: – Derivaciones a atención especializada. – Utilización de los servicios de urgencia. – Condiciones sensibles a los cuidados ambulatorios. Metodología los ministerios de Salud y Consumo8-10 (p. ej., mortali- Para poder conocer la situación actual de España en re- dad, información vacunal o datos de facturación far- lación a los diferentes indicadores de resultados plan- macéutica) y del Trabajo (indicadores de incapacidad teados, se ha realizado una búsqueda bibliográfica de temporal). También se consultaron algunos informes publicaciones indexadas, se han consultado los infor- técnicos elaborados por diferentes sociedades científi- mes técnicos disponibles de diferentes organismos na- cas y en los cuales podía existir información desagrega- cionales e internacionales y se ha utilizado parte de la da de CCAA (p. ej., evaluaciones del Programa de Ac- información incluida en la encuesta diseñada específi- tividades Preventivas y Promoción de la Salud de la camente para el estudio del cual forma parte el presen- Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, te análisis. informes de la Sociedad Española de Salud Pública y Ad- Los datos que permiten comparar la situación de ministración Sanitaria, etc.). España en el entorno actual proceden, mayoritaria- En las citadas fuentes no se obtuvo información de mente, del último informe de la Organización para la las CCAA de algunos indicadores asistenciales utiliza- Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE)5, de los dos habitualmente en AP (p. ej., control de patologías indicadores 2006-2007 de la Oficina Estadística de la crónicas, detección de factores de riesgo, cobertura del Unión Europea (Eurostat)6 y de los informes de la Ofici- programa de atención domiciliaria o indicadores cuali- na Regional de la Organización Mundial de la Salud tativos de prescripción farmacéutica). Para acceder a (OMS) para Europa. esta información, se contactó con los responsables de Para conocer la situación de las diferentes CCAA, se Servicios de Salud autonómicos y de Dirección de Far- han analizado los resultados de las distintas encuestas macia del Ministerio con el fin de solicitar las evaluacio- nacionales del Instituto Nacional de Estadística (INE) nes de los contratos-programa, memorias de actividad (encuesta sobre discapacidades, deficiencias y estado u otros informes técnicos que completaran la informa- de salud 1999, encuesta de salud 2003, encuesta de sa- ción existente. Sin embargo, en el momento de escribir el lud de hábitos sexuales 2003)7, así como la información capítulo, únicamente se había recibido un número muy desagregada a nivel de CCAA disponible en las web de reducido de contratos-programa (la mayoría propuestas12
  • 30. RESULTADOS CLÍNICOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIAde indicadores y no resultados de evaluaciones) y me- Esperanza de vida al nacer y gasto sanitariomorias de actividad y, además, el distinto origen de los TABLA 1 per cápitadatos impedía, en general, la comparación. Esperanza de Gasto en salud Dadas las dificultades existentes para disponer de in- vida al nacer per cápita US$formación de estos indicadores de las CCAA, se han uti- Australia 80,9 3.128lizado, como referencia en algunos casos, los datos del Austria 79,5 3.519Sistema de Información de los Servicios de Atención Pri- Bélgica 78,7 3.095maria (SISAP)11 del Institut Català de la Salut (ICS). El Canadá 80,2 3.381SISAP, basado en datos procedentes de la historia clínica República Checa 76,0 1.473informatizada, incluye, entre otros indicadores, informa- Dinamarca 77,9 2.885 Finlandia 78,9 2.331ción del estándar de calidad asistencial (EQA) y del es- Francia 80,3 3.374tándar de calidad en la prescripción farmacéutica (EQPF) Alemania 79,0 3.287de todos los equipos de Atención Primaria del ICS. Grecia 79,3 2.981 Hungría 72,8 1.476Resultados Islandia 81,2 3.443Los servicios sanitarios son uno de los determinantes Irlanda 79,5 2.926de la salud aunque no el más importante. Entre los ser- Italia 80,4 2.532 Japón 82,1 2.255vicios de salud, el impacto específico de la Atención Pri- Corea 78,5 1.318maria difícilmente se puede distinguir del impacto del Luxemburgo 79,3 5.152sistema de salud en conjunto. México 75,5 675 En este apartado, pretendemos realizar una aproxi- Países Bajos 79,4 3.087mación a los resultados clínicos de la Atención Prima- Nueva Zelanda 79,6 2.343ria. Inicialmente, abordando resultados generales en sa- Noruega 80,1 4.364lud y autopercepción de salud como resultado global del Polonia 75,1 867 Portugal 78,2 2.033sistema. Posteriormente, desarrollamos los resultados Eslovaquia 74,0 798encontrados para cada uno de los aspectos que hemos España 80,7 2.099enunciado en la introducción, con las limitaciones de Suecia 80,6 2.828disponibilidad y fiabilidad de los datos que se han ex- Suiza 81,3 4.177puesto de forma general en el apartado de metodología. Turquía 71,4 586 Reino Unido 79,0 2.724Resultados generales de la atención Estados Unidos 77,8 6.102La monitorización del estado de salud de la población si- Fuente: OECD Health Data 2007. OECD Indicators. Disponible en:gue basándose, fundamentalmente, en indicadores de http://puck.sourceoecd.orgmortalidad. Sin embargo, éstos se muestran insuficien-tes para reflejar un concepto de salud acorde con los ob- La esperanza de vida libre de discapacidad (EVLD),jetivos del sistema sanitario, como son restaurar la salud, basada en datos de mortalidad ponderada en función deprevenir la enfermedad y conseguir la expectativa de la la prevalencia de discapacidad, es otro de los indicado-población de vivir más y mejor12. Para poder reflejar otros res recomendados por la OMS para el seguimiento de lasaspectos de la salud más ligados a la calidad de vida, se estrategias de salud para todos15. Italia, Bélgica y Españahan propuesto indicadores que incorporan información presentan cifras más altas que otros países europeos16.complementaria a la mortalidad, como la esperanza de Según la encuesta de discapacidades, deficiencias yvida, la discapacidad y la percepción de salud13. estados de salud realizada por el INE, en España, en 1999, La esperanza de vida (EV) de la población española la EV al nacer era inferior en los hombres (75,3 frenteen el año 2005 se encuadra entre las más altas de la a 82,3 años en las mujeres), al igual que la EVLD (68,6 fren-Unión Europea (UE)5. Como refleja la tabla 1, Japón es el te a 72,2 años en las mujeres)17. En cambio, la propor-país del mundo con mayor esperanza de vida y Estados ción de vida libre de discapacidad era más alta en losUnidos presenta una esperanza de vida inferior a la de hombres (91 %) que en las mujeres (87,7 %). La diferenciala mayoría de países europeos, a pesar de tener el gasto máxima entre los dos sexos se observó en Asturias paraper cápita más alto de los países analizados. los dos indicadores, con 6,2 años en la EVLD y 7, 8 años Según los datos estimados por el INE, en España los en la EV (tabla 2).varones presentan una EV de 77,0 y las mujeres, de 83,5. Los datos reflejan que las diferencias entre CCAANavarra, Madrid, Castilla y León y La Rioja son las CCAA son mucho más acusadas para la EVLD que para la EV.que presentan los valores más elevados, mientras que Así, la diferencia entre la CA con una EV más alta y laCeuta, Andalucía, Canarias y la Comunidad Valenciana más baja es de 2,7 años en hombres y de 3,3 años en mu-presentan los valores más bajos14. Cabe destacar las me- jeres, y de 5,5 y 8,1 años, respectivamente, para la EVLD.joras en esperanza de vida al nacer registradas en todas Otro de los instrumentos más cercanos a la medi-las CCAA en el período 1980-2005, especialmente en La ción del concepto de salud con el que se cuenta en laRioja (6,4 años) y Navarra (6,2 años). En España, el incre- actualidad es la autopercepción del estado de salud. Ac-mento ha sido de 4,6 años. tualmente, el interés de la medida de la calidad de vida 13
  • 31. JOSEP CASAJUANA BRUNET Y SOLEDAD ROMEA LECUMBERRI Esperanza de vida libre de discapacidad a las edades 0 y 65 por comunidades autónomas, TABLA 2 España 1999 Hombres Mujeres CCAA Edad 0 Edad 65 Edad 0 Edad 65 % /EV % /EV % /EV % /EV EV EVLD EVLD EV EVLD EVLD EV EVLD EVLD EV EVLD EVLD Andalucía 74,1 66,1 89,2 15,2 9,7 64,3 81,0 69,1 85,3 19,0 10,2 53,5 Aragón 75,8 69,9 92,2 16,7 12,5 74,6 82,5 74,4 90,2 20,5 13,9 68,0 Asturias 74,2 67,3 90,8 15,4 10,9 70,9 82,0 73,5 89,6 20,0 13,3 66,4 Baleares 74,2 68,0 91,6 15,4 11,2 73,0 81,6 73,6 90,2 19,8 14,2 72,0 Cantabria 75,4 68,7 91,2 16,0 11,5 71,8 82,9 72,8 87,8 20,9 13,0 62,1 Castilla-La Mancha 76,7 69,4 90,5 16,9 11,7 69,4 82,6 72,1 87,3 20,0 11,9 59,6 Castilla y León 76,8 68,9 89,6 17,5 11,4 65,1 84,0 72,1 85,8 21,8 12,0 55,1 Cataluña 75,5 68,6 90,9 16,3 11,4 69,8 82,5 72,0 87,3 20,4 12,3 60,1 Canarias 74,5 68,7 92,2 15,9 12,1 75,8 81,2 72,4 89,1 19,7 12,8 65,0 Extremadura 75,3 68,4 90,8 16,0 10,6 66,3 82,2 71,3 86,7 20,0 11,6 58,1 Galicia 75,4 68,1 90,4 16,7 11,8 70,5 82,7 72,6 87,7 20,5 12,6 61,5 Madrid 76,8 71,4 92,9 17,0 13,2 77,9 83,8 74,6 89,0 21,6 14,4 66,4 Murcia 74,4 66,1 88,8 15,4 9,5 61,8 80,7 68,8 85,3 18,6 9,9 53,0 Navarra 76,7 70,2 91,6 16,8 12,3 73,3 83,8 74,9 89,4 21,3 13,5 63,7 Comunidad Valenciana 74,5 68,7 92,2 15,5 11,2 72,4 81,3 72,2 88,8 19,3 12,3 63,9 País Vasco 75,5 70,4 93,2 16,1 12,6 78,4 83,0 74,6 89,9 20,9 14,5 69,4 La Rioja 75,8 71,6 94,4 16,5 13,3 80,4 82,7 76,9 93,1 20,7 16,4 79,2 España 75,3 68,6 91,0 16,2 11,4 70,4 82,3 72,2 87,7 20,2 12,4 61,2 EV: esperanza de vida; EVLD: esperanza de vida libre de discapacidad; % EVLD/EV: porcentaje de vida libre de discapacidad. Fuente: INE (1999)17. relacionada con la salud está fuera de discusión. No se Atención a las patologías crónicas conocen bien cuáles son los criterios que utilizan las Actualmente, el adecuado manejo de las patologías cró- personas para establecer el estado de su propia salud. nicas representa uno de los retos más importantes que Sin embargo, si bien la autopercepción de salud puede tienen los servicios de salud por su prevalencia cada vez no corresponderse con el estado de salud «real» (en el más elevada, sus consecuencias para la salud y calidad sentido de la salud objetivada por un examen clínico) de vida de quien las padece y el gran consumo de recur- o al menos no únicamente, lo cierto es que es un reflejo sos que ocasionan. del estatus demográfico, del funcionamiento social o del estado psicológico, además de ser una medida de sus- ceptibilidad o vulnerabilidad general. TABLA 3 Autopercepción de salud por CCAA La autopercepción de salud se relaciona, de manera Muy Muy independiente de los diagnósticos clínicos y otros facto- CCAA bueno Bueno Regular Malo malo res de riesgo, con la hospitalización y la utilización de Andalucía 14,20 55,92 21,62 5,49 2,77 servicios18, la institucionalización19, la pérdida de auto- Aragón 7,34 68,83 17,64 5,34 0,86 nomía y la muerte20. Asturias 8,26 55,26 25,61 8,44 2,43 Según el último informe de la Organización para la Baleares 18,02 50,58 23,55 6,16 1,69 Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), el por- Cantabria 13,50 55,54 24,46 5,79 0,7 centaje de adultos que referían buena salud en España Castilla-La Mancha 12,33 53,51 26,68 5,81 1,67 fue del 64 % en las mujeres (media OCDE: 66 %) y del 73 % Castilla y León 8,33 64,94 20,8 4,92 1 en los hombres (media OCDE: 71 %) (figura 1). Cataluña 17,89 54,30 20,22 5,87 1,72 En el análisis desagregado por CCAA (tabla 3), se Canarias 13,77 50,75 24,73 8,39 2,37 aprecia que La Rioja, la Comunidad Valenciana y Aragón Extremadura 10,71 56,65 24,46 5,99 2,2 presentan el porcentaje más alto de población que refie- Galicia 10,66 50,51 27,32 8,27 3,24 re muy buena o buena salud (por encima del 76 %). Gali- Comunidad de Madrid 14,58 59,94 19,78 4,62 1,08 cia, Asturias y Canarias se sitúan en el rango inferior Murcia 16,25 56,72 19,55 5,32 2,15 (por debajo del 65 %)21. Navarra 16,51 59,58 18,01 5,19 0,71 Así pues, España se sitúa entre los primeros países Comunidad en cuanto a esperanza de vida y en un rango intermedio Valenciana 9,46 67,78 15,37 5,47 1,92 en cuanto a percepción de buena salud (el 71 % de la po- País Vasco 14,10 60,77 19,48 4,83 0,82 blación refiere tener un estado de salud bueno o muy La Rioja 10,16 68,20 16,36 4,12 1,16 bueno). Hay diferencias entre CCAA pero son clínica- Ceuta y Melilla 16,58 55,47 19,3 7,19 1,47 mente poco valorables. Estas diferencias son mayores España 13,38 57,93 21,05 5,77 1,87 en cuanto a la percepción de buena salud. Fuente: ENS (2003)21.14
  • 32. RESULTADOS CLÍNICOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA 90 Nueva Zelanda 89 88 Estados Unidos 90 88 Canadá 89 84 Suiza 88 85 Australia 84 82 Irlanda 84 80 Noruega 82 77 Islandía 83 77 Francia 83 77 Dinamarca 83 75 Bélgica 79 74 Holanda 79 72 Suecia 78 72 Luxemburgo 75 73 Reino Unido 75 69 Alemania 76 66 OCDE promedio 71 64 España 73 68 Finlandia 64 64 México 67 56 República Checa 62 54 Italia 64 49 Turquía 62 51 Polonia 58 41 Corea 54 40 Hungría 50 34 Portugal 45 37 Japón 41 31 Mujeres Eslovaquia 40 Hombres 0 20 40 60 80 100 5Fuente: OCDE, 2007 . Porcentaje de población de 15 años y superiorFIGURA 1 Porcentaje de adultos de los países de la OCDE que refieren un buen estado de salud según sexo. El importante aumento de la esperanza de vida ha tan con los datos de estudios publicados que cifran laincrementado de forma notable el número de personas prevalencia de hipertensión en el 34 %23.con patologías crónicas para las cuales cada vez dis- En relación a otros países europeos, Estados Unidosponemos de más actuaciones que pueden mejorar su (EEUU) y Canadá, la prevalencia de España se sitúa enevolución. De hecho, se estima que se necesitan más de valores algo por encima de la media (figura 2) y ocurre lo10 horas diarias para poder prestar la atención adecua- mismo con la mortalidad por accidente cerebrovascularda (siguiendo guías de práctica clínica) a las 10 patolo- (ACV) (figura 3) dada la relación directa entre ambosgías crónicas más prevalentes en un cupo de 2.500 pa- problemas24.cientes en AP22. Ello dificulta de forma evidente el poder Si observamos este dato por CCAA, no se observandar a estos pacientes con problemas de salud la res- grandes diferencias en las prevalencias declaradas depuesta adecuada en cada caso y por ello los resultados hipertensión arterial. Las CCAA con un mayor porcenta-que se obtienen en este proceso distan mucho, en gene- je de personas que declaran ser hipertensas son Galiciaral, de los que sería deseable alcanzar. y Extremadura (superior al 15 %), en cambio otras, como Ceuta y Melilla, Baleares, Andalucía, y Madrid, presen-Hipertensión tan prevalencias inferiores al 10,2 % (tabla 4).En España, según datos de la Encuesta Nacional de Sa- Entre los hipertensos conocidos, recibe tratamientolud de 2003, el 12,3 % de la población declaró padecer hi- farmacológico el 95 %25 y, según los datos de los estu-pertensión arterial (HTA) (tabla 4). Estas cifras contras- dios CONTROLPRES, se ha pasado de un grado de control 15
  • 33. JOSEP CASAJUANA BRUNET Y SOLEDAD ROMEA LECUMBERRI Prevalencia declarada de hipertensión arterial, TABLA 4 colesterol elevado y diabetes por CCAA A Alemania F Finlandia I Italia Hipertensión Colesterol CCAA arterial elevado Diabetes RU Reino Unido S Suecia E España Andalucía 10,0 7,3 6,0 C Canadá EU Estados Unidos Aragón 13,5 7,7 4,4 Asturias 12,8 7,4 3,2 90 Baleares 10,0 6,3 5,9 Canarias 13,4 10,9 6,0 A Cantabria 11,8 4,9 3,7 80 Castilla y León 14,5 9,8 6,3 RU Castilla-La Mancha 12,9 9,5 4,2 A S Cataluña 12,7 8,6 4,9 70 C. Valenciana 13,5 9,9 5,9 F Extremadura 15,6 9,5 5,9 E Prevalencia de hipertensión (%) Galicia 16,4 15,4 5,5 RU 60 I Madrid 10,2 8,3 3,7 S Murcia 14,7 7,3 4,7 A EU Navarra 10,7 7,9 2,7 F C 50 País Vasco 10,9 8,6 4,0 E La Rioja 14,6 9,4 2,9 I Ceuta y Melilla 6,6 3,6 6,0 C 40 RU EU Total 12,3 8,9 5,0 A S Fuente: Instituto Nacional de Estadística. Encuesta Nacional de Salud 200321. 30 F EU C RU En cuanto a la utilización de estatinas para el trata- 20 S miento de estos pacientes, en toda Europa se ha obser- vado un incremento progresivo del número de personas EU C que siguen este tratamiento. España ha registrado un 10 incremento similar y se sitúa en posiciones medias en relación a otros países europeos. En concreto, respecto de los países mediterráneos, con menor riesgo cardio- 0 vascular, España presenta unos índices de utilización 35-44 45-54 55-64 65-74 muy por encima de Portugal, algo superior a Italia, y bas- Edad (años) Fuente: Wolf-Maier et al. (2003)24. tante por debajo de Francia29. FIGURA 2 Prevalencia de hipertensión por grupos de edad. 60 Finlandia Mortalidad por 100.000 habitantes óptimo del 13 % en 1995 al 38,8 % en 2003, y de una utili- 50 zación de terapia combinada en el 28 % de los pacientes Alemania en 1995 al 42 % de los pacientes en 200326. Nuestras ci- Italia Reino Unido fras de control resultan inferiores a las registradas en 40 EEUU y son similares a las de Inglaterra27 (tabla 5). España Suecia Hipercolesterolemia 30 La prevalencia de la hipercolesterolemia en España, de- Estados Unidos finida como cifras de colesterol superiores a 250 mg/dl, se estima en un 23 %23. Como se observa en la figura 4, se 20 Canadá sitúa por debajo de la media respecto de los países de nuestro entorno28. También en el caso de la hipercolesterolemia, las ci- 10 10 20 30 40 50 60 70 fras de prevalencia observadas resultan alrededor del doble de las declaradas que, en este caso, en la ENS de Prevalencia de hipertensión (%) 2003 son del 8,9 % (tabla 4). Las prevalencias declaradas Fuente: Wolf-Maier et al. (2003)24. más altas se registran en Galicia (superior al 15 %) y las más bajas en Ceuta y Melilla, Cantabria y Baleares (infe- Relación entre prevalencia de hipertensión FIGURA 3 rior al 6,5 %). y mortalidad por ACV.16
  • 34. RESULTADOS CLÍNICOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA Prevalencia y manejo de la hipertensión Diabetes mellitus en sujetos de 60 años y más en población La prevalencia de diabetes mellitus (DM) declarada esTABLA 5 general de España, Estados Unidos e del 5 %, siendo Castilla y León y Andalucía las CCAA que Inglaterra basados en datos nacionales presentaron una mayor prevalencia (superior al 6 %) y Porcentajes Navarra, La Rioja y Asturias las que presentaron una por años prevalencia inferior (menor del 3,2 %) (tabla 4). Del mismo 1988-1991 1999-2000 modo que para la HTA y la hipercolesterolemia, las cifrasPrevalencia en España 62 68 de DM observadas en los estudios también resultan fran-Prevalencia en EEUU 58 65 camente mayores que las declaradas, situándose alrede-Prevalencia en Inglaterra 81 dor del 10 %23. Estas cifras se sitúan en los extremos másConocimiento en España 50 65 altos de las registradas en otros países y colocan a Espa-Conocimiento en EEUU 68 70 ña como el décimo país del mundo en prevalencia deTratamiento total en España 40 55 DM31 (Federación Internacional de Diabetes, 2003).Tratamiento total en EEUU 55 63 Un 84 % de los diabéticos recibe tratamiento farma-Tratamiento total en Inglaterra 56 cológico25, cifra muy similar a las encontradas en EEUUControl en tratados en España 11 30 y el Reino Unido, que son del 80 %32. Además el 81,2 %Control en tratados en EEUU 41 44 presenta cifras de hemoglobina glucosilada (HbA1c) porControl en tratados en Inglaterra 33 debajo del 8 %33. Las cifras del estudio resultan muy altasControl total en España 5 16 si las comparamos con las registradas en Cataluña11 queControl total en EEUU 22 27Control total en Inglaterra 19 son del 52,5 %. Los datos disponibles de nivel de control en otros países citan un 49 % en EEUU para una HbA1c < 7 %,Fuente: Banegas, 200527. y un 57 % en el Reino Unido para una HbA1c < 7,5 %32. HOMBRES MUJERES FRA-LIL SWE-GOT RUS-NOC RUS-NOC SWE-GOT FRA-LIL ITA-FRI FIN-NKA RUS-MOI ITA-FRI FIN-KUO RUS-NOI CAN-HAL FIN-KUO FIN-NKA FIN-TUL FIN-TUL RUS-MOI RUS-NOI AUS-PER RUS-MOC UNK-GLA CZE-CZE CZE-CZE BEL-GHE ICE-ICE UNK-GLA RUS-MOC AUS-PER UNK-BEL SPA-CAT NEZ-AUC GER-EGE GER-AUU UNK-BEL GER-EGE SWI-VAF SPA-CAT USA-STA AUS-NEW FRA-TOU FRA-TOU GER-AUU SWE-NSW GER-AUR DEN-GLO AUS-NEW SWI-VAF LTU-KAU CAN-HAL SWE-NSW GER-AUR DEN-GLO BEL-GHE NEZ-AUC USA-STA BEL-CHA POL-TAR ICE-ICE LTU-KAU GER-BRE POL-WAR POL-WAR GER-BRE POL-TAR BEL-CHA CHN-BEI CHN-BEI FRA-STR FRA-STR ITA-BRI YUG-NOS YUG-NOS ITA-BRI SWI-TIC SWI-TIC –1,5 –1 –0,5 0 0,5 1 1,5 2 –1,5 –1 –0,5 0 0,5 1 1,5 2AUS-NEW: Newcastle, Australia; AUS-PER: Perth, Australia; BEL-CHA: Charleroi, Bélgica; BEL-GHE: Ghent, Bélgica; CAN-HAL: Halifax County, Canadá; CHN-BEI: Bei-jing, China; CZE-CZE: Czech Republic, República Checa; DEN-GLO: Glostrup, Dinamarca; FIN-NKA: North Karelia, Finlandia; FIN-KUO: Kuopio Province, Finlandia;FIN-TUL: Turku/Loimaa, Finlandia; FRA-LIL: Lille, Francia; FRA-STR: Strasbourg, Francia; FRA-TOU: Toulouse, Francia; GER-AUR: Augsburg Rural, Alemania; GER-AUU;Augsburg Urban, Alemania; GER-BRE; Bremen, Alemania; GER-EGE: East Germany, Alemania; ICE-ICE: Iceland, Islandia; ITA-BRI: Area Brianza, Italia; ITA-FRI: Friuli,Italia; LTU-KAU: Kaunas, Lituania; NEZ-AUC: Auckland, Nueva Zelanda; POL-TAR: Tarnobrzeg Voivodship, Polonia; POL-WAR: Warsaw, Polonia; RUS-MOC: MoscowControl, Rusia; RUS-MOI: Moscow Intervention, Rusia; RUS-NOC: Novosibirsk Control, Rusia; RUS-NOI: Novosibirsk Intervention, Rusia; SPA-CAT: Catalonia, España;SWE-GOT: Gothenburg,Suecia; SWE-NSW: Northern Sweden, Suecia; SWI-TIC: Ticino, Suiza; SWI-VAF: Vaud/Fribourg, Suiza; UNK-BEL: Belfast, Reino Unido;UNK-GLA: Glasgow, Reino Unido; USA-STA: Stanford, Estados Unidos; YUG-NOS: Novi Sad, Yugoslavia. Fuente: Evans (2001)30FIGURA 4 Cifras medias de colesterolemia en los países del estudio MONICA (Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) en personas de 35 a 65 años. 17
  • 35. JOSEP CASAJUANA BRUNET Y SOLEDAD ROMEA LECUMBERRI Índice de exámenes de retina para diabéticos de 18 a 75 años de edad 100 RU5 80 SUE AUS4 EU2 NZL 60 ITA1 ESV CAN ALE3 FRA2 40 COR JPN 20 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Prevalencia de diabéticos (%) Fuente: OCDE (2007)5. FIGURA 5 Fondo de ojo realizado en pacientes diabéticos en 2005 (o último año disponible) y prevalencia de diabetes en 2003. Teniendo en cuenta que se trata de niveles de HbA1c dis- Cardiopatía isquémica tintos y debido a la variabilidad en el formato de recogi- Aunque la prevalencia de los factores de riesgo cardio- da de datos, es difícil interpretar si la situación de Espa- vascular se sitúa, en general en España, en valores me- ña se aleja mucho de la observada en esos países. dios, el riesgo vascular real que observamos es más bajo, En cuanto a la realización del fondo de ojo en el pa- como lo demuestra el hecho de que la prevalencia de ciente diabético, no disponemos de datos globales de cardiopatía isquémica es de las más bajas de Europa, España. Si nos atenemos a las cifras registradas en algu- EEUU y Canadá36. De todos modos, debemos tener pre- nos trabajos realizados en Valladolid, es del 36,4 %34 y en sente que en los últimos años se observa una cierta ten- Cataluña, del 53 %11, lo que nos situaría en cifras medias dencia al alza28. respecto a otros países de la OCDE (figura 5). Si comparamos el conjunto de datos de factores de Si observamos la presentación de complicaciones riesgo por CCAA (datos declarados, tabla 4), hay algunas distribuida por CCAA, en la figura 6 podemos ver la va- como Castilla y León, Extremadura, Canarias, Comuni- riabilidad existente que, curiosamente, no tiene mucha dad Valenciana y Galicia que obtienen valores superio- correspondencia con los datos disponibles de mortali- res a la media en todos los factores, mientras que otras dad por DM en las distintas CCAA (figura 7). como Cantabria, Madrid, Navarra y País Vasco obtienen cifras inferiores a la media en los tres factores de riesgo. Dado que se trata de cifras autodeclaradas, no de preva- Andalucía lencias reales, es probable que esos datos estén indican- Ceuta y Melilla 100 % Aragón do un mayor grado de conocimiento, énfasis o valora- La Rioja 50 % Asturias ción social y profesional de esos factores de riesgo más País Vasco Baleares que una diferencia real en las prevalencias. 0% –50 % Canarias Insuficiencia cardíaca Navarra –100 % La prevalencia de la insuficiencia cardíaca (IC) se estima Murcia Cantabria en alrededor del 1,5 % en mayores de 25 años37 y se in- crementa con la edad, situándose en valores del 6-8 % Madrid Castilla y León a partir de los 75 años38. Se cree que las prevalencias Galicia Castilla-La Mancha son relativamente homogéneas en todos los países. En Extremadura Cataluña España disponemos de datos de población muy recien- Comunidad tes: 1,7 % en el grupo de 45-54 años; 6,1 % entre 65 y Valenciana 74 años, y 18,7 % en mayores de 75 años39. España, 2003 Infarto agudo de miocardio Ictus La IC es la primera causa de ingreso hospitalario en Fuente: Ruiz Ramos (2006)35. mayores de 65 años en España y la tercera causa de muerte cardiovascular. Existe una variabilidad territo- FIGURA 6 Complicaciones cardiovasculares de la rial marcada, con una mayor mortalidad en el sur de la diabetes mellitus según CCAA en 2003. península, como puede observarse en la figura 840.18
  • 36. RESULTADOS CLÍNICOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA Varones Mujeres Canarias Canarias Ceuta y Melilla Ceuta y Melilla Asturias Andalucía Andalucía Murcia Comunidad Valenciana Castilla-La Mancha Murcia Asturias Baleares Extremadura Cantabria Comunidad Valenciana País Vasco Total nacional Castilla-La Mancha La Rioja Total nacional Baleares Cataluña Aragón Extremadura Cataluña Aragón País Vasco Navarra Cantabria Castilla y León Castilla y León La Rioja Navarra Madrid Galicia Galicia Madrid 0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50 Tasa por 100.000 personas-año Tasa por 100.000 personas-año 1975-1977 1986-1988 1997-1999 1975-1977 1986-1988 1997-1999Fuente: Ruiz Ramos (2006)35.FIGURA 7 Mortalidad por DM en España según CCAA 1975-1999. En cuanto al manejo de la IC en España, el estudio en unos ratios medios en relación a otros países de nues-CARDIOPRES, en el que un 59,6 % de los pacientes con IC tro entorno44 del mismo modo que las cifras de consumotiene una fracción de eyección conservada y el 75 % se de tabaco (v. apartado Estilos de vida).halla en los estadios I y II de la NYHA (New York Heart La prevalencia de síntomas de asma en niños y ado-Association), encontramos que el 73,6 % de los pacientes lescentes españoles se sitúa alrededor del 10 %, aunquetiene prescritos diuréticos; el 60,9 %, inhibidores de la hay una amplia variabilidad regional siendo más preva-enzima de conversión de angiotensina (IECA); el 27,2 %, lente en la zona atlántica de la Península ibérica45. En laantagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) figura 9 puede observarse la prevalencia de asma en dis-y sólo al 6,7 % se le ha prescrito un betabloqueante41. tintos países de nuestro entorno; España se sitúa ligera-Estas cifras son similares a las que se observan en paí- mente por debajo de la media y las cifras de mortalidadses europeos, excepto para los betabloqueantes, que en se encuentran en valores inferiores a la media46.Europa se prescriben en un 25 %42, si bien los pacientesde ambos estudios no son directamente comparables, Atención a la patología agudaya que en el estudio europeo el 55 % de los pacientes se Así como se ha producido un incremento de la actividadhalla en los estadios III y IV de la NYHA, mientras que en en la patología crónica, en España ha ocurrido lo mismoel CARDIOPRES sólo lo está el 25 %. con la patología aguda. La visita se ha incrementado en España a finales del siglo XX, a diferencia de otros paísesEnfermedad pulmonar obstructiva crónica de nuestro entorno como Francia y Alemania47. Comoy asma puede observarse en la figura 10, España es uno de losLos datos de prevalencia de enfermedad pulmonar obs- países de la OCDE con mayor frecuentación, un 50 %tructiva crónica (EPOC) son muy variables y gran parte más que la media de la OCDE y casi cuatro veces másde esta variabilidad depende del criterio utilizado para que la de Suecia.definirla pues, además de los pacientes sintomáticos La causa de ello es que en los países desarrollados seidentificados, existen muchos asintomáticos que sólo ha rebajado el umbral de «enfermedad» a partir del cualson detectados mediante la práctica de una espirome- se toma la decisión de consultar al médico48. Cada vez setría. La EPOC es mucho más prevalente en fumadores, realizan consultas menos complejas: patología banalen mayores de 40 años y en hombres. En España, se esti- autolimitada, no-enfermedades, intolerancia al malestar.ma que la prevalencia es del 9,1 %43. Estas cifras se sitúan La obsesión por la salud perfecta se ha convertido en el 19
  • 37. JOSEP CASAJUANA BRUNET Y SOLEDAD ROMEA LECUMBERRI Los riesgos del contacto con los servicios sanitarios Hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca congestiva, 1989-1993 son bien conocidos y esta elevada utilización no está exenta de ellos. Un indicador indirecto puede ser el elevado consumo de fármacos en España, que se sitúa en tercer lugar de la OCDE en gasto farmacéutico per cápita. Así, vemos que más de la mitad de las personas han consumido un fármaco en los últimos 15 días (para catarro, tos, dolor, fiebre, polivitamínicos)..., la mayoría de ellos recetados por el médico (tablas 6 y 7). Se obser- van diferencias notables entre CCAA, si bien la precisión de los datos no nos permite sacar conclusiones sobre Tasas por 100.000 235-301 su relevancia clínica y de hecho no existe correlación 302-353 entre esos datos y la mayor o menor utilización de- 354-410 clarada. 411-463 A modo de resumen, podemos decir que la demanda 464-584 en AP se ha ido incrementando de forma paulatina, lo que ha puesto en cierto compromiso a los sistemas de salud53. En buena parte, esto es debido al incremento Mortalidad por insuficiencia cardíaca congestiva, 1989-1993 de la prevalencia y las necesidades de las patologías crónicas, pero también a una utilización de los servi- cios para resolver problemas banales que hasta hace unos años no eran objeto de consulta. En España existe una mayor utilización de los servicios médicos debido a que la accesibilidad se ha priorizado como valor absolu- to y a que en el recorrido entre el síntoma y el médico no se ha establecido ningún factor modulador. Es necesario un replanteamiento en la prestación de Tasas por 100.000 los servicios en AP, ofreciendo respuestas menos medi- 133-149 calizadas a demandas menos complejas: enferme- 150-166 ría54,55, servicios sociales, etc. Por otra parte, deberían es- 167-188 tablecerse mecanismos de modulación de la demanda 189-203 que, garantizando la accesibilidad de las personas con 204-243 necesidades reales, limiten o dificulten la utilización consumista de los servicios. Fuente: Rodríguez-Artalejo (2000)40. Atención a la salud mental FIGURA 8 Hospitalizaciones y mortalidad Los trastornos mentales constituyen la causa más fre- por IC en las provincias españolas. cuente de carga de enfermedad en Europa, por delante de las enfermedades cardiovasculares y del cáncer. Su problema más prevalente49. Y cada vez se dan respues- impacto en la calidad de vida es superior al de enferme- tas con dispositivos más complejos a demandas más ba- dades crónicas como la artritis, la diabetes o las enfer- nales50.Todo ello, en un entorno en el que el deslumbran- medades cardíacas y respiratorias. Además, la depre- te brillo de la tecnología contribuye decididamente a sión unipolar figura como tercera causa de carga de generar unas expectativas exageradas e infundadas enfermedad, después de la isquemia coronaria y de los sobre el sistema sanitario51. accidentes cerebrovasculares, y supone el 6 % de la car- A ello hay que añadir en España la máxima accesibi- ga causada por todas las enfermedades56. lidad al médico de familia para cualquier tipo de de- manda: ausencia de espera en AP (la «demora cero» Depresión como bandera), ausencia de profesionales/filtros inter- El European Study of the Epidemiology of Mental Disor- medios, ausencia de barreras económicas (a diferencia ders (ESEMeD) determinó que la tasa de prevalencia- de otros países europeos, no hay «ticket moderador» vida en Europa para los trastornos mentales comunes para ningún tipo de consulta). (incluyendo en este caso los trastornos de ansiedad y En España, un 73 % de las personas declaran haber del estado de ánimo) era del 25 % y la de prevalencia-año acudido al médico de cabecera en los últimos 12 me- del 9,8 %57. Al comparar las tasas de depresión entre los ses52. Si observamos en la figura 11 la utilización por países europeos, se observaron diferencias en las tasas CCAA, los valores más altos, por encima del 75 %, se pre- de prevalencia de casos probables, incluso después de sentan en Extremadura, Asturias, Madrid, Cataluña y realizar un análisis ajustado por diversos factores socio- Baleares, y los valores por debajo del 70 % se dan en Can- demográficos. Así, Italia y España presentan las tasas tabria, Navarra y el País Vasco. más bajas, prácticamente la mitad que Francia.20
  • 38. RESULTADOS CLÍNICOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA Gales Nueva Zelanda Irlanda Costa Rica Estados Unidos Israel EcuadorRepública Checa Colombia Francia Japón Tailandia Bélgica España Estonia Singapur Uzbequistán Letonia Corea Dinamarca Rusia Grecia Albania 0 5 10 15 20 0 5 10 15 20 Porcentaje de población con asma (%) Índice de mortalidad por 100.000 asmáticosFuente: GINA (2006)46.FIGURA 9 Prevalencia y mortalidad por asma en distintos países. Japón 13,8 República Checa 13,2 Hungría 12,6 Corea 11,8 Eslovaquia 11,3 España 9,5 Bélgica 7,5 Dinamarca 7,5 Alemania 7,0 Italia 7,0 OCDE 6,8 Austria 6,7 Francia 6,6 Islandia 6,5 Polonia 6,3 Australia 6,1 Luxemburgo 6,1 Canadá 6,0 Países Bajos 5,4 Reino Unido 5,1 Finlandia 4,3 Portugal 3,9 Estados Unidos 3,8 Suiza 3,4 Nueva Zelanda 3,2 Turquía 3,1 Suecia 2,8 México 2,5 0 5 10 15 Per capitaFuente: OECD (2007)5.FIGURA 10 Consultas al médico por persona durante 2005. 21
  • 39. JOSEP CASAJUANA BRUNET Y SOLEDAD ROMEA LECUMBERRI La Rioja País Vasco Navarra Murcia Madrid Galicia Extremadura Comunidad Valenciana Cataluña Castilla-La Mancha Castilla y León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucía 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 Fuente: Barómetro Sanitario (2005)52. FIGURA 11 Porcentaje de personas que declaran haber visitado al médico de cabecera en los últimos 12 meses. En España, según los resultados de este estudio, un 21 % de los usuarios de AP toma psicofármacos59. Europa 20 % de los participantes españoles había presentado presenta también un importante incremento en el con- algún trastorno mental en algún momento de su vida, sumo de antidepresivos en los últimos años. En 1992, y un 8,4 % tuvo un trastorno en los últimos 12 meses58. el consumo de antidepresivos en Francia era el más ele- El trastorno mental más frecuente fue el episodio de vado de Europa con 22,2 DDD/1.000 habitantes, frente depresión mayor —3,9 % de prevalencia-año y 10,5 % a 13,1 en Gran Bretaña, 9,3 en Alemania y 5,9 en Italia60. de prevalencia-vida—, seguido de la fobia específica y la En 1994, las tasas de España eran superiores a las de Ita- distimia, con una prevalencia-vida del 4,5 y 3,6 %, res- lia, similares a las de Alemania y muy por debajo de pectivamente. Por grupos de trastornos, los de ansiedad las de Francia, observándose un incremento en el con- fueron ligeramente más frecuentes que los del estado sumo de antidepresivos de un 244 % entre 1985 y 1994, de ánimo, según los datos de prevalencia-año (5,1 fren- y pasándose de 2,7 DDD/1.000 habitantes en 1985 a te al 4,3 %), aunque esta relación se invirtió al analizar la 9,3 DDD/1.000 habitantes en 199461. Este aumento, que prevalencia-vida (9,3 frente al 11,4 %), siendo mayorita- coincidió con la introducción de la fluoxetina en el mer- rios los trastornos del estado de ánimo. cado español en 1988, ha continuado produciéndose en Los datos de la ENS (2003)7 también reflejan que al los siguientes años y llegó a alcanzar, en 1999, entre 18,5 4,6 % de los pacientes entrevistados se les había rea- y 27,9 DDD/1.000 habitantes, lo cual supone que en 15 lizado el diagnóstico de depresión (tabla 8). Galicia, Astu- años las cifras de consumo de antidepresivos en España rias y Extremadura presentaron el porcentaje más alto, y se han multiplicado por diez62,63. el País Vasco y Cantabria se situaron en el rango inferior. Paralelamente al aumento del diagnóstico de depre- Suicidio sión, se ha objetivado un aumento de la prescripción Se observa una tendencia creciente en el reconocimien- de fármacos antidepresivos. En España, se calcula que el to del suicidio como causa de muerte12,15. En el año 2000,22
  • 40. RESULTADOS CLÍNICOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIATABLA 6 Consumo de medicamentos en las últimas 2 semanas* Total De 0 a 15 años De 16 a 24 añosAmbos sexos si ha consumido si ha consumido si ha consumidoAndalucía 51,5 29,8 37,7Aragón 55,0 33,2 35,7Asturias (Principado de) 57,7 39,6 47,8Baleares 54,3 32,8 39,1Canarias 53,2 35,4 51,0Cantabria 50,5 37,2 31,6Castilla y León 52,5 33,5 34,8Castilla-La Mancha 60,5 40,0 46,6Cataluña 55,2 32,6 47,4Comunidad Valenciana 54,9 33,4 41,4Extremadura 56,9 41,0 32,3Galicia 60,2 40,3 50,0Madrid (Comunidad de) 53,3 35,5 40,4Murcia (Región de) 54,9 34,7 47,9Navarra (Comunidad Foral de) 60,6 33,0 50,3País Vasco 57,0 35,9 40,4Rioja (La) 49,3 30,0 39,0Ceuta y Melilla 43,3 25,8 27,7Total 54,6 34,0 42,1* Consumo de medicamentos en las últimas 2 semanas por CCAA, por sexo y grupo de edad.Fuente: ENS (2003)7.según el informe de la Organización Mundial de la Salud miento y la sexta causa de incapacidad64. Los trastor-sobre violencia en el mundo, habrían fallecido en torno nos depresivos están presentes en, aproximadamente,a 14,5 por 100.000 habitantes y año por suicidio en todo el 65-90 % de los suicidios65.el mundo. Es la decimotercera causa de defunción en el Existen dificultades para estimar cuáles son las ci-mundo, pero en las personas con edades comprendidas fras reales de intentos de suicidio debido a la compleji-entre los 15 y los 44 años es la cuarta causa de falleci- dad en la recogida de datos. Sin embargo, se estima queTABLA 7 Tipo de medicamento consumido en las últimas 2 semanas* Población que ha consumido cada tipo de medicamento en las últimas 2 semanas Medicinas para Medicinas para Reconstituyentes el catarro, gripe, el dolor y/o como vitaminas, garganta, bronquios para bajar la fiebre minerales, tónicosHa consumido 20,6 34,1 8,9 Si ha sido Si ha sido Si ha sido recetado recetado recetadoAndalucía 62,9 63,3 72,8Aragón 59,2 67,5 77,0Asturias (Principado de) 61,9 62,3 61,0Baleares 36,4 55,1 49,5Canarias 57,5 66,8 35,8Cantabria 56,8 64,7 84,5Castilla y León 64,2 59,8 77,6Castilla-La Mancha 67,6 66,8 60,2Cataluña 48,9 72,4 56,8Comunidad Valenciana 66,4 70,2 73,1Extremadura 63,7 64,7 64,5Galicia 63,9 62,0 70,1Madrid (Comunidad de) 60,1 45,0 69,5Murcia (Región de) 53,8 63,6 61,6Navarra (Comunidad Foral de) 58,5 48,0 74,2País Vasco 49,7 48,6 73,9Rioja (La) 54,7 41,7 73,7Ceuta y Melilla 42,4 68,5 71,9Total 58,6 61,5 65,6* Tipo de medicamento consumido en las últimas 2 semanas según haya sido recetado o no por CCAA.Fuente: ENS (2003)7. 23
  • 41. JOSEP CASAJUANA BRUNET Y SOLEDAD ROMEA LECUMBERRI Porcentaje de pacientes que declaran tasas de suicidio más elevadas de los países incluidos en TABLA 8 presentar depresión. España, 2003 el análisis de la OCDE y Grecia obtiene las tasas de suici- CCAA % dio más bajas5. Aunque España presenta una de las ta- sas de suicidio más bajas (6,6 por 100.000 habitantes) Andalucía 4,3 junto a Grecia, Italia e Inglaterra, ha sufrido, junto a Ir- Aragón 3,6 Asturias 9,9 landa, uno de los incrementos más altos entre los países Baleares 3,8 de Europa5. Algunas de las diferencias existentes en las Canarias 5,3 tasas pueden explicarse, en parte, por factores cultura- Cantabria 2,8 les y sociales. Así, en los países donde el suicidio está es- Castilla-La Mancha 4,8 tigmatizado, es más probable que se etiquete el falleci- Castilla y León 4,8 miento por suicidio como causa de muerte no definida, Cataluña 3,6 indeterminada u otras causas. Comunidad Valenciana 3,7 Extremadura 7,8 En la tabla 9 se muestran las tasas ajustadas de mor- Galicia 10,3 talidad por suicidio en las diferentes CCAA, observán- Madrid 3,0 dose en todas ellas tasas superiores en hombres que en Murcia 5,7 mujeres8. Las tasas más altas se observaron, en los hom- Navarra 4,9 bres, en Asturias, Galicia y Murcia y en las mujeres, en País Vasco 2,5 Asturias, Navarra y Galicia. La Rioja 3,0 Podemos concluir que la prevalencia de la depresión Ceuta y Melilla 2,9 en España es francamente inferior a la de los países de España 4,6 nuestro entorno. Existen diferencias marcadas en las Fuente: ENS, (2003)7. tasas de depresión declarada entre CCAA, siendo clara- mente más elevadas en Galicia y Asturias. El consumo entre 50 y 90 por 100.000 habitantes/año intentan suici- de antidepresivos ha aumentado de forma espectacular darse sin que el resultado sea la muerte64. situándose en las cifras medias europeas, pero muy por Al comparar las tasas de suicidio entre países de la encima de países con tasas de depresión similares a las Unión Europea, se observan diferencias. Tal y como re- nuestras. En cuanto al suicidio, el comportamiento es si- fleja la figura 12, Corea, Hungría y Japón presentan las milar: cifras muy bajas en relación al resto de la OCDE, variabilidad entre CCAA y cifras más altas en Galicia y Asturias. Grecia 2,6 Italia 1 5,6 Atención a la mujer Reino Unido 6,3 Se asume que unos buenos indicadores de salud en este España 6,6 Holanda 7,9 campo constituyen un índice de calidad y de bienestar Portugal 2 8,7 social. En AP, se siguen habitualmente dos modelos de Irlanda 10,0 atención para las actividades de obstetricia y gineco- Estados Unidos 1 10,2 Australia 2 10,2 Alemania 10,3 Tasa ajustada de mortalidad por suicidio por Canadá 1 10,6 TABLA 9 100.000 habitantes, según sexo. España, 2004 Noruega 10,9 Dinamarca 3 11,3 CCAA Varones Mujeres Suecia 1 11,4 Islandia 11,7 Andalucía 14,3 4,2 Eslovaquia 1 11,9 Aragón 14,4 3,1 OCDE 12,1 Asturias 18,7 6,5 Luxemburgo 12,5 Baleares 11,5 3,0 República Checa 13,0 Canarias 12,2 3,2 Nueva Zelanda 3 13,0 Cantabria 5,6 3,2 Suiza 14,0 Polonia 14,0 Castilla-La Mancha 14,4 4,2 Austria 14,5 Castilla y León 13,9 3,9 Francia 2 15,3 Cataluña 11,0 3,6 Finlandia 18,4 Comunidad Valenciana 12,0 4,2 Japón 19,1 Extremadura 13,8 3,7 Hungría 2 22,6 Galicia 17,2 5,5 Corea 24,2 Madrid 8,0 2,8 0 5 10 15 20 25 30 Murcia 14,7 4,1 Navarra 14,3 6,2 Tasa ajustada por edad por 100.000 habitantes País Vasco 12,4 4,1 1: 2002; 2: 2003; 3: 2001. La Rioja 14,5 4,1 Fuente: OCDE (2007)5. Ceuta 5,6 2,8 Melilla 6,0 0,0 Mortalidad por suicidio, OCDE 2004 España 12,7 4,0 FIGURA 12 (o último año disponible). Fuente: Ministerio Sanidad – series 1981-20048.24
  • 42. RESULTADOS CLÍNICOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIAlogía: unidades especializadas de atención a la saludsexual y reproductiva de la mujer que cuentan con per- Estados Unidossonal propio (como sucede en Cataluña o Baleares) o un Sueciamodelo con una mayor implicación de los profesiona- Reino Unido 1990les de los equipos de AP (p. ej., como sucede en Aragón o Canadá 1995Extremadura)66. Dinamarca 2002 FranciaSalud sexual y reproductiva ItaliaSea cual sea el modelo de atención existente, los progra- Finlandiamas destinados a evitar embarazos no planificados han Alemania Españade incluir información acerca de la sexualidad y la anti- Bélgicaconcepción, pero también acceso fácil a los métodos an- Holandaticonceptivos. Austria En España, las tasas de interrupciones voluntarias delembarazo (IVE) todavía están creciendo, aparentemente, 0 5 10 15 20 25 30mientras en otros países parecen disminuir ligeramente. Tasa por mil mujeres entre 15-49 añosSin embargo, siguen siendo de las más bajas si se compa- Fuente: MSC (2006)67.ran con las de otros países de la UE, EEUU o Canadá (figu-ra 13). El incremento de las IVE en España parece deberse Frecuencia de aborto en diferentes países FIGURA 13al aumento de los registros y al incremento de la pobla- (1990, 1995, 2002).ción de jóvenes inmigrantes. Este colectivo accede menosa los servicios sanitarios, demanda menos la anticoncep-ción y debería ser considerado como un grupo especial de El 12,3 % declaran haber tenido su primera relación an-riesgo para embarazos no planificados67. tes de los 15 años, mientras que el 40,2 % la tiene antes En el año 2005, la tasa de IVE en España fue de 9,60 de los 18 años. Baleares (53,6 %) y Canarias (50,0 %) pre-(figura 14). En adolescentes, de los 25.892 embarazos sentaron un mayor porcentaje de personas que declara-que se produjeron, 12.883 (el 49,7 %) acabaron en IVE67. ron tener su primera relación sexual antes de los 18 años. Según los datos de la Encuesta de salud y hábitos La Rioja y el País Vasco fueron las que presentaron unsexuales68, en España los hombres inician sus relacio- menor porcentaje (30,6 y 29,4 %, respectivamente)68.nes sexuales antes que las mujeres (18,1 y 19,1 años, Se estima que hay más de 800.000 mujeres en riesgorespectivamente), observándose diferencias por CCAA. de embarazo no planificado. En una encuesta realizada 14 12 10 Total Tasas por 1.000 mujeres 9,60 8 6 4 2 0 Comunidad Valenciana Ceuta y Melilla Castilla-La Mancha Cantabria Galicia Navarra Extremadura País Vasco Castilla y León Canarias La Rioja Asturias Andalucía Aragón Cataluña Murcia Baleares MadridFuente: MSC (2006)67.FIGURA 14 Tasa de IVE por 1.000 mujeres entre 15 y 44 años según la comunidad autónoma de residencia, España 2005. 25
  • 43. JOSEP CASAJUANA BRUNET Y SOLEDAD ROMEA LECUMBERRI Utilización de anticoncepción fármaco en las escuelas e institutos. Esta medida se de emergencia y de interrupción adoptó en Francia para reducir el alto índice de abortos TABLA 10 voluntaria de embarazo (IVE) en jóvenes en adolescentes. de 15-24 años por CCAA, España, 2004 En resumen, en España se observa una tasa de abor- CCAA Tasa por mil IVE Tasa por mil AE tos de las más bajas de Europa, los valores más altos co- Andalucía 14,0 43,1 rresponden a las CCAA de Madrid, Baleares, Murcia y Aragón 14,2 126,2 Cataluña. En cuanto a la utilización de la anticoncep- Asturias 13,1 134,1 ción de emergencia, las cifras oscilan entre 43,1/1.000 y Baleares 17,4 135,8 161,6/1.000, sin que se haya observado ninguna relación Canarias 10,2 161,6 con las cifras de IVE. Cantabria 5,6 86,7 Castilla-La Mancha 8,2 112,3 Castilla y León 9,1 147,4 Detección de cáncer Cataluña 16,5 129,3 La prevención del cáncer ginecológico, especialmente la Comunidad Valenciana 12,6 154,3 del cáncer de mama y del cuello uterino, constituye un Extremadura 7,6 100,8 área prioritaria en la salud de la mujer ya que la morta- Galicia 6,1 138,1 lidad por estos procesos puede ser evitable en gran me- Madrid 17,3 146,2 dida. Los equipos de AP tienen una ubicación privilegia- Murcia 14,6 125,9 da para colaborar en los programas de detección de Navarra 7,8 60,9 cáncer en la mujer. Los expertos reconocen que cuando País Vasco 6,5 138,0 La Rioja 11,6 132,0 los profesionales de AP participan se obtienen mejores Ceuta y Melilla 4,7 139,6 resultados69. España 12,8 117,4 Entre las mujeres occidentales, el cáncer de mama Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo (2006)67. es el tumor maligno más frecuente y la primera causa de muerte. En comparación con otros países europeos, la incidencia y la mortalidad por cáncer de mama en Es- para conocer el uso de anticonceptivos entre las muje- paña ocupan una posición baja y, al igual que en otros res españolas, se observó que el 60,6 % usa algún méto- países, se observa una tendencia decreciente en los últi- do anticonceptivo, de los cuales el preservativo es el mos años. Probablemente haya influido en esta reduc- más utilizado, con un 36,2 %. ción la detección temprana mediante la mamografía. Otro método cada vez más utilizado entre la pobla- Según una revisión Cochrane del año 2006, el cribado ción joven es la anticoncepción de emergencia (AE). En probablemente reduce un 20 % la mortalidad por cáncer la tabla 10 puede observarse una amplia variabilidad de mama, pero como el efecto era menor en los ensayos tanto en la tasa de IVE (entre 4,7 y 17,3 por 1.000) como de calidad más alta, se consideró más razonable estimar en la de utilización de AE (entre 43,1 y 161,1 por 1.000) a una reducción del 15 % en el riesgo relativo70. nivel autonómico67. Baleares, Madrid, Cataluña y Murcia En España, en el año 2002, la incidencia estimada presentan tasas superiores de IVE que el resto de CCAA, ajustada por población mundial era de 50,9 por 100.000 mientras que Ceuta y Melilla, Cantabria, Galicia, País mujeres, tasa que era más elevada a partir de los 40 años Vasco y Navarra presentan las tasas más bajas. En cuan- y, sobre todo, después de los 50 años71. La tasa ajustada to a la utilización de AE, Canarias, Comunidad Valencia- de mortalidad es de 12,9 por 100.000 mujeres72. na, Castilla y León y Madrid presentan las tasas más Todas las CCAA cuentan con programas de detección altas, mientras que Andalucía, Navarra y Cantabria precoz de cáncer de mama bien establecidos que invitan muestran las más bajas. Esta situación puede deberse a las mujeres de un determinado grupo de edad de la po- a diferencias en las conductas y prácticas sexuales de la blación general a hacerse una mamografía cada 2 años73. juventud en cada lugar y a factores dependientes de las La mayoría de los programas de detección de cáncer de administraciones sanitarias, como la accesibilidad o la mama se centran en las mujeres de 50 a 64 o 65 años gratuidad de la AE. Así, la AE está financiada totalmente de edad, dado que la evidencia científica muestra mayo- en Andalucía, Navarra, Cataluña, Extremadura, Aragón, res beneficios de la mamografía en las mujeres de 50 a Asturias y Galicia. La financiación es parcial en Canta- 65 años de edad. No obstante, algunos programas inclu- bria y Madrid y no es financiada en el resto de CCAA. yen también a las mujeres de 45 a 50 años de edad. No existe ninguna correlación entre una mayor utili- El medio utilizado mayoritariamente por las muje- zación de AE y una menor tasa de IVE a nivel autonómi- res para la realización de la mamografía es la visita al gi- co. Ambas variables, al menos desde un punto de vista necólogo (47,8 %), seguido de programas de cribado de estadístico, se comportan de modo independiente. cáncer de mama (32,6 %) y sólo en el 14,7 % es realizada Si las diferencias son evidentes entre CCAA, también por el médico de AP73. lo son entre España y otros países del entorno. Así, en El año 2005, el 54,7 % de las mujeres entre 20 y 69 Francia, Reino Unido, Portugal, Suecia y Bélgica las mu- años de los países incluidos en el informe de la OCDE5 jeres pueden adquirir la píldora del día después libre- declararon haberse realizado una mamografía de cri- mente en farmacias, sin receta, y disfrutar, además, de bado recientemente, mientras que en España esa cifra es beneficios añadidos, como la dispensación gratuita del del 48 % (tabla 11)21.26
  • 44. RESULTADOS CLÍNICOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA TABLA 11 Realización de mamografías por CCAA y grupo de edad en mujeres de 20 y más años, España, 2003 Total De 20 a 44 años De 45 a 64 años De 65 y más añosCCAA Sí No Sí No Sí No Sí NoAndalucía 39,1 60,9 21,0 79,0 73,4 26,6 38,1 61,9Aragón 46,3 53,7 28,7 71,3 81,0 19,0 38,3 61,7Asturias 44,2 55,8 17,2 82,8 73,3 26,7 52,4 47,6Baleares 47,7 52,3 29,8 70,2 82,0 18,0 43,8 56,2Canarias 44,2 55,8 19,4 80,6 83,1 16,9 64,9 35,1Cantabria 42,8 57,2 20,0 80,0 80,0 20,0 41,8 58,2Castilla y León 47,6 52,4 23,1 76,9 84,7 15,3 48,7 51,3Castilla-La Mancha 50,1 49,9 28,8 71,2 90,5 9,5 49,7 50,3Cataluña 55,2 44,8 32,2 67,8 89,4 10,6 57,3 42,7Comunidad Valenciana 53,1 46,9 26,4 73,6 92,5 7,5 59,3 40,7Extremadura 41,1 58,9 24,6 75,4 77,4 22,6 34,4 65,7Galicia 47,1 52,9 17,2 82,8 83,4 16,6 55,4 44,6Madrid 52,9 47,1 32,2 67,8 84,8 15,2 56,9 43,1Murcia 42,2 57,8 26,4 73,6 74,1 25,9 42,2 57,8Navarra 52,3 47,7 22,9 77,1 87,0 13,0 66,6 33,4País Vasco 46,9 53,1 21,8 78,2 85,5 14,5 45,6 54,4La Rioja 52,3 47,7 25,5 74,5 89,3 10,7 61,2 38,8Ceuta y Melilla 24,0 76,0 9,2 90,8 54,3 45,7 25,2 74,8España 48,0 52,0 25,6 74,4 83,5 16,5 50,7 49,3Fuente: Instituto Nacional de Estadística (2003)21. Se observaron diferencias notables en función de la El año 2005, el 58,8 % de las mujeres entre 20 yedad y de la CA. Así, las prevalencias mayores se obser- 69 años de los países incluidos en el informe de la OCDEvaron en Cataluña, Comunidad Valenciana y Madrid declaró haberse realizado una citología. En España, se-(superiores al 52,8 %) y las más bajas, en Ceuta y Melilla gún la ENS (2003)7, el 63,3 % de las mujeres mayores dey Andalucía (inferiores al 40 %). 19 años declararon haberse realizado una citología (ta- El cáncer de cuello de útero es otra de las formas más bla 12)21. Las prevalencias más altas se observaron encomunes de cáncer entre mujeres. En España, en com- Madrid y La Rioja (superiores al 78 %) y las más bajas enparación con otros países del mundo, la incidencia y la Ceuta y Melilla, Andalucía, Extremadura y Castilla-Lamortalidad por cáncer de cuello de útero es una de las Mancha (inferiores al 49,1 %).más bajas. En el año 2005, la tasa ajustada de mortalidad Las cifras de cáncer de mama y cuello de útero enfue de 1,51 por 100.000 mujeres (591 muertes), cifra que España se sitúan en los niveles bajos de Europa, mien-indica una estabilización tras observar en las últimas tras que las cifras de cribado de cáncer de mama y cue-décadas una tendencia paulatina hacia el aumento74. llo de útero en España se sitúan claramente por enci- El cribado con la citología ha demostrado ser efecti- ma de la media Europea5. Existe una elevada correlaciónvo en la reducción de la incidencia y la mortalidad por (r = 0,62) entre el porcentaje de mujeres que se han rea-cáncer de cuello de útero en los programas poblaciona- lizado una mamografía y las que se han realizado unales75. En España, en el año 2002, los programas de detec- citología. Esto indica que su mayor o menor realizaciónción precoz de cáncer de cuello de útero estaban esta- podría depender de la cultura preventiva de cada CCAAblecidos con mayor o menor grado de desarrollo en o ser un reflejo de que se realizan en el mismo «paquete».nueve CCAA73. La mayoría de los programas implicaban Esto último es más cierto para las actividades preventi-a los equipos de Atención Primaria, siendo habitual- vas realizadas de modo oportunista y menos cuando esmente de cribado oportunista, excepto el de Castilla y en el marco de un programa.León, que era de cribado poblacional. La edad de ini- En general, cabe destacar la aceptación de las prue-cio para la realización de la prueba es variable, pero la bas de cribado entre profesionales y pacientes, inclusomayoría de los programas incluyen a mujeres hasta los cuando no existe una evidencia clara. Quizá se deba a64-65 años de edad. La periodicidad de la prueba suele que el cribado es un sistema en el que nunca hay feed-ser cada 3 o cada 5 años. back negativo, especialmente en el caso del cáncer76. El El lugar más frecuente de realización de la citología médico y el paciente habitualmente siempre están sa-es la consulta del ginecólogo (alrededor del 75 % de las tisfechos del resultado, ya que, si la prueba es negativa,mujeres que se habían realizado una prueba en el úl- se asume que el paciente no presenta la enfermedad y sitimo año). El 15 % de las mujeres, aproximadamente, es positiva, es beneficioso el haber podido realizar unamanifiesta haberse realizado la citología en un centro detección precoz de la enfermedad. Incluso el pacientede AP, y un pequeño porcentaje en otros lugares, como que ha presentado una prueba positiva y al cual se hacentros de planificación familiar, consultas privadas u aplicado un tratamiento curativo agresivo que ha origi-hospitales73. nado efectos secundarios, se encuentra satisfecho ya 27
  • 45. JOSEP CASAJUANA BRUNET Y SOLEDAD ROMEA LECUMBERRI TABLA 12 Realización de citología vaginal por CCAA y grupo de edad en mujeres de 20 y más años, España, 2003 Total De 20 a 44 años De 45 a 64 años De 65 y más años CCAA Sí No Sí No Sí No Sí No Andalucía 45,8 54,2 50,9 49,1 59,0 41,0 16,4 83,6 Aragón 59,4 40,6 62,4 37,6 80,0 20,0 33,6 66,4 Asturias 65,7 34,3 68,9 31,1 82,2 17,8 43,8 56,2 Baleares 72,8 27,2 77,4 22,6 85,4 14,6 43,3 56,7 Canarias 73,6 26,4 70,9 29,1 84,1 15,9 65,8 34,2 Cantabria 63,3 36,7 71,3 28,7 84,2 15,8 24,6 75,4 Castilla y León 58,9 41,1 62,8 37,2 79,6 20,4 33,7 66,3 Castilla-La Mancha 49,5 50,5 52,2 47,8 68,0 32,0 26,4 73,6 Cataluña 69,5 30,5 71,9 28,1 83,4 16,6 47,4 52,6 Comunidad Valenciana 68,2 31,8 73,7 26,3 80,9 19,1 40,2 59,8 Extremadura 49,0 51,0 60,3 39,7 58,6 41,4 20,1 79,9 Galicia 62,2 37,8 67,9 32,1 80,7 19,3 34,7 65,3 Madrid 78,4 21,6 78,3 21,7 93,2 6,8 57,2 42,8 Murcia 58,2 41,8 64,6 35,4 66,3 33,7 31,3 68,7 Navarra 71,3 28,7 78,8 21,2 83,8 16,2 41,6 58,4 País Vasco 67,0 33,0 71,4 28,6 84,3 15,7 36,5 63,5 La Rioja 79,5 20,5 82,6 17,4 95,8 4,2 55,6 44,4 Ceuta y Melilla 32,2 67,8 34,7 65,3 43,8 56,2 7,0 93,0 España 63,3 36,7 66,8 33,2 78,5 21,5 37,7 62,3 Fuente: Instituto Nacional de Estadística (2003)21. que atribuye su supervivencia y la «curación» a este tra- sentarse el número de visitas, no siempre se distingue tamiento y a una detección precoz de la enfermedad. entre visitas programadas o espontáneas y no se hace referencia, en general, a la cobertura. Atención domiciliaria En los datos obtenidos del SISAP, en 2007, se supera- La atención domiciliaria es, sin duda, otro de los ele- ba holgadamente el 80 % de la cobertura estimada, se mentos clave específicos de la AP y por ello es de gran había detectado el riesgo de úlceras por presión en el interés conocer cuál es su situación. Probablemente, los 74,2 % de los pacientes y se había realizado la valoración dos indicadores cuantitativos que mejor la reflejan son geriátrica integral en el 74,2 %. la cobertura del programa de atención domiciliaria en Existen diferentes iniciativas en las CCAA para garan- relación a los pacientes crónicos recluidos en su domici- tizar la prestación de este servicio (enfermeras de enlace, lio, y la utilización del aviso domiciliario para la aten- gestoras de casos, enfermeras específicas de atención ción a la patología aguda. domiciliaria, equipos de soporte, hospitalización domici- liaria, etc.), pero no existe una definición de modelo con- Atención domiciliaria por iniciativa del creto en el territorio, ni se dispone de información sufi- profesional: programa de atención domiciliaria ciente sobre su distribución, actividad y resultados. Se estima que, en nuestro medio, el porcentaje de po- blación susceptible de ser incluido en programas de Atención domiciliaria por iniciativa del paciente: atención domiciliaria es del 5 % de las personas de 65 a aviso domiciliario 79 años, del 10 % de 80 a 84 años y del 20 % de los mayo- Los avisos domiciliarios presentan una gran variabili- res de 85 años77. Las enfermedades degenerativas del dad en Europa82. Y ésta obedece a muchos factores. Uno SNC y del sistema musculoesquelético son los principa- de ellos, el hecho de cobrar por acto o por salario83. En al- les problemas de salud que requieren atención domici- gunos países de Europa (Bélgica, Estonia, Finlandia, Le- liaria. La mayoría de los pacientes crónicos domicilia- tonia, Luxemburgo, Portugal y Suecia) se ha establecido rios son ancianos, con predominio de mujeres, bajo un copago específico para los avisos domiciliarios84. nivel socioeconómico y escaso apoyo social, que presen- No disponemos de datos que permitan comparar la tan pluripatología y se encuentran polimedicados78. situación de España con la de otros países de Europa. Aunque las datos existentes sobre el impacto de las vi- Sin embargo, es conocido que existe una cierta sensa- sitas domiciliarias preventivas no muestran grandes bene- ción entre los profesionales de que se realiza un uso in- ficios79,80, debe entenderse que desempeñan una función adecuado del recurso aviso domiciliario, especialmente social importante que determina unos beneficios más en entornos urbanos. intangibles difícilmente evaluables en ensayos clínicos81. No disponemos de datos que permitan comparar la Estilos de vida y actividades preventivas situación en las diferentes CCAA. Aunque en las memo- Uno de los principales objetivos de la AP es impulsar rias de los distintos servicios de salud habitualmente se una atención centrada en la promoción de los estilos de ofrecen datos de atención domiciliaria, sólo suele pre- vida saludables y en el desarrollo de estrategias de pre-28
  • 46. RESULTADOS CLÍNICOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIAvención. Sin embargo, la realidad es que existe todavíaun desarrollo insuficiente en esta orientación del siste- Suecia 15,9ma sanitario y una irregular implicación de los equipos Estados Unidos 16,9 Portugal 17,0de AP en las actividades de promoción y prevención (ex- Canadá 17,3ceptuando la vacunación infantil), consideradas con Australia 1 17,7frecuencia en un segundo nivel de prioridad. Islandia 19,5 Bélgica 20,0 Probablemente influyen en esta situación la presión Finlandia 21,8hacia una mayor medicalización de los problemas rela- Italia 22,3cionados con la salud, la influencia y la aglutinación de Nueva Zelanda 22,5 Luxemburgo 23,0la mayoría de los recursos en las estructuras hospitala- Francia 1 23,0rias y las escasas experiencias de participación de los Reino Unido 24,0usuarios en la gestión y organización del sistema sani- Eslovaquia 24,3 Alemania 2 24,3tario. Como consecuencia de todo ello, sigue predomi- República Checa 24,3nando un modelo curativo. OCDE 24,3 La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comu- Noruega 25,0 Corea 25,3nitaria (semFYC) creó, hace más de 20 años, el Programa Dinamarca 1 26,0de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud Polonia 1 26,3(PAPPS). Este programa genera recomendaciones perió- Mexico 3 26,4 Suiza 3 26,8dicas de prioridades y métodos preventivos basados en Irlanda 3 27,0evidencias científicas, la morbilidad en España, los re- España 2 28,1cursos disponibles y los resultados de la evaluación, Japón 29,2 Hungría 2 30,4siendo renovadas cada 2 años. Sin embargo, no se dis- Holanda 31,0pone de publicaciones recientes con información des- Turquía 2 32,1agregada a nivel autonómico, motivo por el cual la infor- Grecia 1 38,6mación de actividades preventivas desagregada a nivel 0 10 20 30 40 50de CCAA que se presenta a continuación proviene mayo- Porcentaje de la población de 15 años o másritariamente de la Encuesta Nacional de Salud (2003)7. 1: 2004; 2: 2003; 3: 2002. Fuente: OCDE (2007)5.Estilos de vida: tabaco, alcohol y obesidadSin duda, la salud de la población está estrechamente Porcentaje de población que fumavinculada con la mejora de sus estilos de vida. De hecho, FIGURA 15 diariamente año, OCDE (2005 o últimoen el origen de muchas de las causas de morbilidad y de año disponible).mortalidad se encuentran conductas de riesgo, como elconsumo abusivo de sustancias tóxicas, dietas nutricio- El consumo de bebidas alcohólicas, especialmentenales incorrectas o el sedentarismo. vino, está fuertemente arraigado en nuestra cultura y En los países desarrollados, el tabaco constituye la tradiciones. El consumo excesivo de alcohol incrementasegunda causa de muerte en el mundo, es el principalfactor de riesgo de dos de las principales causas de mor- Consumo de tabaco por CCAA entalidad prematura (enfermedades del aparato circulato- TABLA 13 población de 16 y más años, España, 2003rio y un amplio número de cánceres), contribuye al de- Fumador Fumador Nuncasarrollo de enfermedades respiratorias y su consumo CCAA diario ocasional Ex fumador fumadordurante el embarazo puede originar bajo peso y otras Andalucía 30,4 2,3 14,9 52,4enfermedades en el niño. Aragón 28,9 1,3 15,5 54,4 España presenta un porcentaje de fumadores supe- Asturias 25,9 3,1 18,6 52,4rior a la media de la OCDE, 28,1 frente al 24,3 % (figu- Baleares 28,6 4,4 17,5 49,6ra 15). En general, se observa una reducción en los últi- Canarias 29,9 2,1 12,4 55,7mos 15 años en la tasa de fumadores. Sin embargo, el Cantabria 28,6 1,6 15,3 54,4 Castilla y León 24,9 3,4 18,7 53,1informe refleja que es el único país europeo, junto a Castilla-La Mancha 24,1 3,8 21,2 50,9Alemania y Grecia, en el que se observa un aumento de Cataluña 28,4 3,2 18,2 50,2la tasa en el sexo femenino (incremento del 5 %)5. Comunidad Valenciana 30,9 2,6 17,0 49,5 En la tabla 13 se presentan los datos de prevalencia Extremadura 28,8 1,9 21,2 48,1de tabaquismo en las diferentes CCAA. Según la ENS Galicia 23,0 2,2 16,8 58,020037, las CCAA que presentaron una mayor prevalencia Madrid 28,2 3,1 19,1 49,7 Murcia 28,6 3,7 14,3 53,3de tabaquismo fueron la Comunidad Valenciana, Cana- Navarra 27,2 4,3 17,7 50,7rias y Andalucía (superior al 29,8 %) y las que menos fue- País Vasco 26,7 3,8 20,1 49,5ron Galicia, Castilla-La Mancha y Castilla y León (infe- La Rioja 25,2 4,0 18,6 52,2rior al 24,8 %). El mayor porcentaje de ex fumadores se Ceuta y Melilla 26,8 0,8 10,0 62,4encontró en Extremadura, Castilla-La Mancha y el País España 28,1 2,9 17,3 51,7Vasco (superior al 20 %). Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo (2003) 7. 29
  • 47. JOSEP CASAJUANA BRUNET Y SOLEDAD ROMEA LECUMBERRI el riesgo de enfermedades cardiovasculares, así como Porcentaje ajustado de bebedores excesivos de cirrosis hepática y ciertas neoplasias. La exposición TABLA 14 de alcohol de 16 y más años, España, 2003 fetal a incrementos de alcohol aumenta el riesgo de Ambos sexos Varones Mujeres malformaciones congénitas y origina retardo mental. El CCAA 2001 2003 2001 2003 2001 2003 alcohol también contribuye a muertes debidas a acci- Andalucía 7,9 3,5 15,6 6,3 0,7 0,6 dentes, violencia, homicidio y suicidio. Aragón 10,5 1,1 20,4 1,9 0,9 0,3 Según el informe de la OCDE, España presenta un Asturias 8,6 1,8 17,1 3,3 0,8 0,3 consumo de alcohol anual per cápita superior a la me- Baleares 5,6 2,7 9,6 4,4 1,8 1,0 dia de la OCDE, 11,7 litros frente a 9,5, (figura 16)5. El in- Canarias 4,3 0,2 9,0 0,5 0,0 0,0 forme también muestra una tendencia a la baja en Es- Cantabria 9,5 2,3 18,4 4,5 1,0 0,0 paña en las últimas 2 décadas, probablemente como Castilla-La Mancha 7,7 3,0 14,4 5,5 1,1 0,2 reflejo de un cambio de hábitos y del impulso de políti- Castilla y León 10,2 2,6 19,4 4,7 0,9 0,3 Cataluña 5,6 1,9 10,8 3,2 0,5 0,7 cas enfocadas a reducir el consumo de alcohol. Comunidad Valenciana 5,6 0,7 10,8 1,3 0,8 0,0 En España, en el año 2003, el porcentaje de población Extremadura 11,0 4,4 22,1 8,4 0,2 0,0 de 16 y más años que declaró ser bebedor excesivo de al- Galicia 8,9 3,8 17,1 6,4 1,5 1,3 cohol (consumo de más de 50 ml de alcohol absoluto al Madrid 6,3 1,5 11,4 2,4 1,7 0,7 día) fue del 2,5 % (tabla 14)7. Las CCAA con una mayor Murcia 6,4 8,2 12,2 15,0 1,0 1,5 prevalencia declarada fueron Murcia, Extremadura y el Navarra 7,7 3,2 15,3 4,6 0,4 1,6 País Vasco (superior al 3,7 %) y las que presentaron una País Vasco 5,2 3,9 8,9 6,7 1,9 0,9 La Rioja 3,7 1,4 7,0 2,5 0,5 0,0 prevalencia inferior, la Comunidad Valenciana, Canarias Ceuta y Melilla 5,0 0,2 10,2 0,4 0,0 0,0 y Ceuta y Melilla (inferior al 0,7 %). El cambio producido España 7,1 2,5 13,6 4,5 1,0 0,6 entre 2001 y 2003, junto con la gran variabilidad de este Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo (2003)7. cambio entre CCAA, obliga a dudar abiertamente de la fiabilidad de estos datos. El incremento de la prevalencia de sobrepeso y obe- de países desarrollados se está convirtiendo en un grave sidad entre la población adulta e infantil de la mayoría problema de salud pública. La obesidad es un conocido factor de riesgo para numerosas enfermedades, inclu- yendo hipertensión, hipercolesterolemia, enfermeda- Turquía 1,3 des cardiovasculares, enfermedades del aparato respi- México 1 4,6 ratorio (asma), del sistema musculoesquelético (artritis) Noruega 6,4 y algunos tipos de cáncer. Suecia 6,6 Islandia 7,1 En España, el porcentaje de la población de 15 años Japón 2 7,7 y más que presenta un índice de masa corporal supe- Canadá 2 7,9 rior a 30 es del 13,1 %, mientras que la media del resto Polonia 1 8,1 Corea 8,1 de países de la OCDE es del 14,6 % (figura 17). El informe Italia 1 8,1 de la OCDE también refleja un incremento progresi- Estados Unidos 2 8,4 vo de la prevalencia en todos los países durante los úl- Grecia 1 9,0 Eslovaquia 9,3 timos años5. Nueva Zelanda 9,4 Según la Encuesta Nacional de Salud, en el año 2003 OCDE 9,5 la prevalencia de sobrepeso (grados I y II) en la pobla- Holanda 1 9,7 ción adulta, según peso y talla declarados por los pro- Australia 2 9,8 Alemania 10,0 pios individuos, fue del 36 % y la de obesidad del 13,3 % Finlandia 10,0 (tabla 15)7. Las CCAA que presentaron una prevalencia de Suiza 10,1 obesidad superior fueron Extremadura, Castilla-La Man- Bélgica 1 10,7 Austria 1 11,1 cha, y Andalucía (superior al 16,9 %). En Madrid, La Rioja Reino Unido 11,3 y el País Vasco la prevalencia fue inferior al 10,5 %. Dinamarca 11,3 En el caso de la población de entre 2 y 17 años, tam- Portugal 1 11,4 España 1 11,7 bién se observaron desigualdades por CCAA (tabla 16), República Checa 12,0 siendo Canarias, Cantabria y Murcia las CCAA con una Francia 2 13,0 mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad (superior al Hungría 2 13,2 Irlanda 13,5 31,9 %). Madrid y Navarra presentaron una prevalencia Luxemburgo 1 15,5 menor (inferior al 20 %). 20 Globalmente, en relación a los estilos de vida, Espa- 0 5 10 15 Litros per cápita (15 años y más) ña se sitúa claramente por encima de la media de la 1: 2003, 2: 2004 Fuente: OCDE (2007)5. OCDE en cuanto a porcentaje de fumadores y bebedores excesivos, sin que exista ninguna asociación entre am- Consumo de alcohol (litros per cápita) bos parámetros. En cambio, en relación a la prevalencia FIGURA 16 en población de 15 años y más, de obesidad, las cifras son inferiores a la media y la va- OCDE 2005 (o último año disponible). riabilidad entre CCAA es muy elevada.30
  • 48. RESULTADOS CLÍNICOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA informe de la OCDE de 2007, España presenta datos de Japón (04) 3,0 cobertura superiores a la media5 y datos de incidencia Corea (05) 3,5 muy inferiores a la media, estos últimos probablemente Suiza (02) 7,7 Noruega (05) 9,0 relacionados con un infrarregistro de la enfermedad. Austria (99) 9,1 En España, el Ministerio de Sanidad y Consumo de- Francia (04) 9,5 termina actualmente las coberturas vacunales a partir Italia (05) 9,9 Suecia (05) 10,7 de la información sobre las vacunas distribuidas y las va- Holanda (05) 10,7 cunaciones declaradas. Algunas CCAA, como Murcia y Dinamarca (05) 11,4 Galicia, han puesto en marcha registros nominales y han Turquía (03) 12,0 Islandia (02) 12,4 conseguido incrementar la cobertura. Estos registros no- Polonia (04) 12,5 minales permiten obtener las coberturas vacunales de Bélgica (04) 12,7 forma instantánea, pero resultan complejos de gestionar Portugal (99) 12,8 Irlanda (02) 13,0 y presentan dificultades para conocer la población diana España (03) 13,1 con precisión, motivos que han influido en que su desa- Alemania (05) 13,6 rrollo no se haya extendido al resto de CCAA. Finlandia (05) 14,1 En la tabla 17 se muestran las coberturas vacunales OCDE 14,6 Eslovaquia (03) 15,4 por CCAA9. Las coberturas infantiles superiores al 100 % Rep. Checa (05) 17,0 observadas en algunas CCAA (p. ej., Cantabria) se deben Canadá (05) 18,0 a la inclusión en el numerador de niños vacunados que Luxemburgo (05) 18,6 Hungría (03) 18,8 no están incluidos en la población objeto de vacuna- N. Zelanda (03) 20,9 ción. El porcentaje de niños que habían recibido la serie Australia (99) 21,7 básica de las vacunas recomendadas superaba el 95 %. Grecia (03) 21,9 Reino Unido (05) 23,0 Las CCAA con menor cobertura declarada en las series México (05) 30,2 básicas de vacunas fueron Ceuta y el País Vasco.Estados Unidos (04) 32,2 La cobertura estatal de vacunación de la hepatitis B 0 10 20 30 40 en adolescentes fue del 77,9 %. Las diferencias entreFuente: OCDE (2007)5. Porcentaje de población adulta CCAA podrían deberse a que en Aragón, la Comunidad Valenciana, Madrid y Navarra la vacunación de la hepa- Porcentaje de la población adulta con un titis B no está incluida en el calendario puesto que haFIGURA 17 índice de masa corporal superior a 30 en llegado a esta edad la cohorte vacunada en la infancia. el año 2005 (o último año disponible). En Ceuta ha finalizado la pauta de vacunación al llegar a esta edad la cohorte vacunada en la infancia.Coberturas vacunales La cobertura antigripal en la población mayor deLa inmunización activa ocupa un lugar fundamental en 64 años alcanzada en la temporada 2006-2007 fue della prevención de las enfermedades transmisibles. Hoy día 67,5 %. Las coberturas antigripales más altas se obser-se dispone de más de 25 vacunas para uso humano que van en Castilla y León, La Rioja y Extremadura (superio-han resultado eficaces y seguras y constituyen un instru- res al 74 %) y las más bajas, en Melilla, la Comunidad Va-mento fundamental en la medicina preventiva actual. lenciana y Canarias (inferiores al 60,6 %). Comparar las coberturas vacunales entre países pre- Respecto a los países de la OCDE, España se sitúa ensenta limitaciones, debidas principalmente a la utiliza- cifras claramente superiores a la media en cuanto a lación de metodologías diferentes. La OMS solicita anual- cobertura vacunal, tanto en niños como en adultos, enmente las coberturas vacunales a los estados miembros, consonancia con la buena aceptación de las actividadesdejando que cada país utilice el método que considere preventivas ya descritas en el apartado de Atención a lamás adecuado. Así, por ejemplo, Italia y Finlandia obtie- mujer.nen las coberturas vacunales mediante encuestas pe- Como se observa, a pesar de la efectividad demos-riódicas poblacionales; España, Bélgica, Austria y Grecia trada de algunas de las intervenciones preventivas y deutilizan los datos de los registros de vacunas distribui- promoción de la salud, en ocasiones su implantación esdas y las vacunaciones declaradas; Reino Unido y Fran- irregular. Quizás en ello influya la «arrogancia» que lacia emplean las historias clínicas y los documentos de medicina preventiva puede tener llevada al extremo85.vacunación. Puede resultar agresiva (persigue a individuos asinto- Otro factor que limita la comparación entre países es máticos, diciéndoles lo que deben hacer para mantener-la existencia de políticas de vacunación diferentes. Se ob- se saludables), presuntuosa (confía en que su interven-servan diferencias en las vacunas incluidas, las recomen- ción, en promedio, hará más bien que mal a aquellosdadas, los calendarios y las definiciones de vacunación que acepten y se adhieran) e intolerante (ataca a aque-correcta e incorrecta. Probablemente, en Europa, única- llos que cuestionan el valor de sus recomendaciones).mente serían comparables las coberturas vacunales de Por todo ello, las medidas preventivas, al igual que lasprimovacunación, ya que las diferencias en las políticas curativas, deben estar fundamentadas en el más alto ni-vacunales en materia de administración de dosis de re- vel de evidencia científica aleatoria, que garantice quefuerzo hacen poco viables las comparaciones. Según el nuestra intervención produzca más beneficio que daño. 31
  • 49. JOSEP CASAJUANA BRUNET Y SOLEDAD ROMEA LECUMBERRI TABLA 15 Índice de masa corporal en adultos por CCAA, España, 2003 Normopeso Sobrepeso Sobrepeso o peso insuficiente Grado I Grado II Obesidad CCAA (< 24,9 kg/m2) (25,0-26,9 kg/m2) (27,0-29,9 kg/m2) (> = 30 kg/m2) No consta Andalucía 43,1 18,1 18,0 16,9 4,0 Aragón 48,7 20,9 17,9 12,5 0,0 Asturias 44,0 20,3 19,7 12,9 3,2 Baleares 55,0 15,5 15,9 12,5 1,1 Canarias 51,7 16,3 17,3 14,6 0,2 Cantabria 53,3 19,4 15,2 12,0 0,1 Castilla y León 49,6 18,4 17,5 11,7 2,8 Castilla-La Mancha 41,9 17,7 22,3 17,0 1,1 Cataluña 53,1 18,6 16,4 11,4 0,5 Comunidad Valenciana 45,8 18,0 19,0 14,2 3,1 Extremadura 39,0 20,3 21,8 19,0 0,0 Galicia 47,2 16,4 21,7 14,3 0,4 Madrid 52,2 16,6 16,3 9,2 5,6 Murcia 45,7 17,9 19,2 15,4 1,9 Navarra 50,9 17,4 17,9 13,6 0,2 País Vasco 55,1 17,2 17,2 10,4 0,1 La Rioja 49,8 18,4 19,1 10,2 2,5 Ceuta y Melilla 41,2 13,4 18,8 10,7 15,9 España 48,5 17,9 18,1 13,3 2,3 Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo (2003)7. Prescripción y uso racional del medicamento posibilidad de multiprescripción de fármacos, necesidad La gestión de la prescripción de medicamentos es uno de visado para algunos fármacos comunes en AP, lenti- de los elementos más analizados, controvertidos y com- tud excesiva en el proceso de implantación de la receta plejos en AP. Los médicos de AP deben decidir en un cor- electrónica, etc. to período de tiempo cuál es el fármaco más adecuado El gasto en farmacia tiene un peso indiscutible des- para cada paciente según la evidencia científica dispo- de el punto de vista de la sostenibilidad y la equidad del nible, que no existen interacciones con otros fármacos, sistema sanitario. Según el grupo de trabajo del gasto asegurarse de que el paciente realiza el cumplimiento sanitario, supone, aproximadamente, un 28,61 % del terapéutico pautado y comprobar que se producen los gasto del sistema sanitario, del cual el 22,45 % corres- resultados terapéuticos previstos. ponde al gasto de recetas médicas y el 6,16 % a la farma- A ello se añade que en España el proceso de prescrip- cia hospitalaria86. En ello influye, sin duda, la medicali- ción está envuelto en una excesiva burocratización: im- zación de la salud que determina el modelo social existente. Se utilizan fármacos para pequeñas alteracio- Índice de masa corporal en población nes de la normalidad, y se amplían las coberturas de los TABLA 16 de 2 a 17 años por CCAA, España 2003 fármacos destinados a controlar algunos factores de riesgo que presentan un impacto mínimo en el desarro- Normopeso Sobrepeso CCAA o peso bajo y obesidad No consta llo de enfermedades futuras. En el informe de la OCDE, se observa que España, a Andalucía 59,8 29,1 11,2 pesar de presentar un gasto sanitario per cápita por de- Aragón 73,6 26,4 0,0 Asturias 66,4 24,8 8,9 bajo de la media, es el cuarto país en gasto farmacéuti- Baleares 72,5 24,4 3,1 co per cápita, detrás de Estados Unidos, Canadá y Fran- Canarias 58,3 37,2 4,6 cia (figura 18)5. Si analizamos el gasto sanitario público, Cantabria 63,0 35,8 1,2 se sitúa detrás de Luxemburgo y Francia. Castilla y León 67,7 24,9 7,4 En España, este incremento parece haberse estabili- Castilla-La Mancha 70,7 24,5 4,8 zado en el último período. La década de 1990 se inició Cataluña 73,8 21,8 4,4 Comunidad Valenciana 70,1 24,3 5,7 con incrementos porcentuales del 17,1 y del 14,9 % en Extremadura 75,9 23,4 0,7 1991 y 1992, que pasaron a ser del 10 % en los años 2004 Galicia 73,9 24,9 1,2 y 2005 y llegaron al 5,5 % entre octubre de 2006 y sep- Madrid 71,6 14,8 13,6 tiembre de 200710. Murcia 58,8 31,9 9,3 Según los informes de salud de las diferentes Navarra 76,5 19,7 3,8 CCAA, el porcentaje de genéricos en relación al gasto País Vasco 69,9 26,3 3,8 La Rioja 67,1 26,1 6,8 farmacéutico total fue superior al 9,5 % en Andalucía, Ceuta y Melilla 43,9 25,8 30,4 Madrid y Baleares87 (tabla 18). Canarias, Galicia y la Co- España 68,0 24,8 7,3 munidad Valenciana presentaron un porcentaje inferior Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo (2003)7. al 4,3 %.32
  • 50. RESULTADOS CLÍNICOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA TABLA 17 Coberturas vacunales, España, 2006 Td SRP 1ª SRP 2ª Poliom DTP Hib DTP Polio Hib DTPa Refuerzo Dosis Dosis 0-1 0-1 0-1 Meningitis Hepatitis B Refuerzo Refuerzo Refuerzo Refuerzo 14-16 3-6 3-6 Hepatitis B GripeCCAA años años años 0-1 años 0-1 años 1-2 años 1-2 años 1-2 años 4-6 años años años años adolesc. > 64 % % % % % % % % % % % % % añosAndalucía 96,2 96,2 96,2 96,2 96,2 97,2 97,2 97,2 (1) (1) 95,3 (1) (1) (1)Aragón 98,7 98,7 98,7 97,5 96,2 97 97 97 94,6 68,5 97,4 94,6 (2) 64,1Asturias 97,7 98,1 97,7 98,7 97,7 98,9 98,6 98,4 99,5 87,5 98,5 97,5 83,2 64,4Baleares 95 95 95 95,4 95 96,9 96,9 96,9 95,3 54,8 94,3 95,3 56 63,9Canarias 98,9 98,9 98,9 93,7 98,9 100 100 100 95,6 74,8 97,9 95 60 60,5Cantabria 103,5 103,5 103,5 103,7 104,4 103 103 103 108 89,6 106,2 107,7 72,8 69,8Castilla y León 98,3 98,3 98,3 98,3 98,5 98,1 98,1 98,1 96,9 98,2 96,7 95,5 95 77Castilla-La Mancha 95,8 95,8 95,8 96,2 95,8 95,2 95,2 95,2 95,2 92,4 95,5 95,1 85,3 72,4Cataluña 99,5 99,5 99,5 96 96 93 93 93 91,6 62 98,8 92 75,3 74,2Comunidad Valenciana 98,3 98,4 98,1 99,4 96,5 96,8 96,4 96,7 96,1 95,3 98,7 96,4 (2) 60,3Extremadura 96,4 96,4 96,4 95,9 94,8 91 91 91 89,1 88,2 92,1 88,2 71,3 75,1Galicia 99,7 99,5 99 96,1 97,3 97,9 97,7 96 92,2 (3) 99,6 96,7 (3) 61,7Madrid 97,3 97,3 97,3 100,6 97,3 91,3 91,3 91,3 92,3 73,2 94,6 93,1 (2) 61,1Murcia 99,5 99,5 99,5 98,3 99,5 94,4 94,4 94,4 94,7 58,6 97,3 94,6 66,2 (1)Navarra 97,3 97,3 97,3 97,3 97,3 89,1 89,1 89,1 86 80,2 99,2 85,7 (2) 67,2País Vasco 92,8 92,8 92,8 93 92,8 93,4 93,4 93,4 95 80,7 96,3 94,1 96,9 69,6La Rioja 97,2 97,2 97,2 97,2 97,2 96,2 96,2 96,2 97,8 96,1 96,5 95,1 95,7 76,1Ceuta 80,7 80,7 80,7 72,4 80,8 90,6 90,6 90,6 80 24,9 101,3 85,1 36,3 (4) (1)Melilla 97,9 97,9 97,9 100,7 93,6 94,4 94,4 94,4 83,3 56,1 100,6 90,9 66,4 39,5España 97,6 97,6 97,5 97,1 96,6 95,2 95,1 95,1 93,8 77,2 96,9 94,1 77,9 67,5DTPa o DT: difteria-tétanos-pertussis; Td: tétanos-difteria; SRP: sarampión-rubéola-parotiditis (SRP).; Hib: Haemophilus influenzae tipo b.(1) Datos no disponibles. (2) Aragón, C. Valenciana, Madrid, Navarra: la vacunación de hepatitis B no está en el calendario puesto que ha llegado a esta edad la cohorte vacunadaen la infancia. (3) Galicia no tiene datos de adolescentes. (4) Ceuta ha finalizado esta pauta de vacunación al llegar a esta edad la cohorte vacunada en la infancia.Adaptado de: Ministerio de Sanidad y Consumo (2006)9. Los subgrupos terapéuticos más prescritos el año mo, sistema nervioso y aparato respiratorio. Entre los2005 en la mayoría de CCAA fueron inhibidores de la cuatro grupos suponen un 77 % de todas las DDD y unHMG CoA reductasa (7,0 %), inhibidores de la bomba de 71 % del importe total.protones (5,3 %) y antidepresivos (3,8 %). El incremento Aunque hay alguna evidencia parcial sobre inade-en envases en relación al 2004 fue del 10,5, 10,0 y 1,1 %, cuación, no existe información sistematizada sobre larespectivamente88. prevalencia de este problema en Europa ni sobre las di- Los subgrupos terapéuticos en los que se produjo un ferencias existentes entre países o entre medicamen-mayor incremento en relación al 2004 fueron: analgési- tos. Tampoco se dispone de información desagregada acos opioides (24,3 % en importe y 24,8 % en envases); nivel autonómico. Un estudio realizado en el Reino Uni-ARA II y diuréticos (0,9 % en importe y 21,2 % en envases) do encontró que el 14,8 % de las prescripciones no esta-y anticolinérgicos inhalatorios contra enfermedades ban indicadas89. Otro estudio realizado en Noruega hallóobstructivas respiratorias (16,8 % en importe y 9,6 % en que el 13,5 % de las prescripciones en AP a pacientesincremento de envases). de más de 65 años eran farmacológicamente inapro- Los principios activos con mayor número de enva- piadas90.ses vendidos en el 2005 fueron: simvastatina, atorvas- En Cataluña, el análisis del estándar de calidad detatina, enalapril, lorazepam, alprazolam, omeprazol, prescripción farmacéutica, enero-septiembre 2007, delparacetamol, metamizol y ácido acetilsalicílico. La Institut Català de la Salut refleja que el grado de utiliza-incorporación de las estatinas y del antihipertensivo ción de fármacos de eficacia probada es del 91,12 %.enalapril son los cambios más relevantes producidos en También se observa que el porcentaje de prescripciónlos últimos 5 años. de fármacos catalogados como aquellos que no supo- Un estudio realizado por el Instituto de Información nen un avance terapéutico o que la investigación clínicaSanitaria para analizar el consumo farmacéutico en Es- es insuficiente para recomendarlos fue del 2,30 %.paña a partir de la prescripción del año 2001 refleja que No se dispone de datos sobre la calidad de la pres-el primer lugar en el consumo, tanto si se mide en dosis cripción de fármacos en comparación con Europa. Enpor habitante y día (DHD) utilizando la población consu- los indicadores de utilización de fármacos del últimomidora total, como la población consumidora de cada informe de la OCDE, España sólo figuraba en el de DDDgrupo terapéutico, lo ostenta el grupo de aparato cardio- de antibióticos, situándose en posiciones medias. Sívascular con más del 35 % del consumo. A continuación que sorprende, teniendo en cuenta que España no estáse encuentran los grupos aparato digestivo y metabolis- entre los primeros países en cuanto a gasto sanitario, 33
  • 51. JOSEP CASAJUANA BRUNET Y SOLEDAD ROMEA LECUMBERRI macia. Sin embargo, suele ser poco considerado por los profesionales y los propios servicios de salud. Estados Unidos 792 Canadá 589 Se trata, en la práctica, de una prescripción que, por Francia 554 su naturaleza, puede generar cierta conflictividad en el España 517 día a día. Por otra parte, existe una cierta «sensación» de Italia 509 Alemania 498 que por parte de los médicos de AP no se está siendo su- Luxemburgo 465 ficientemente riguroso en su gestión, lo que facilita cier- Islandia 458 tos abusos en cuanto a su utilización. Japón 449 Portugal 445 El Ministerio de Trabajo presenta en su página web Suiza 436 los datos de IT de todas las CCAA, una información sufi- OCDE 413 cientemente homogénea y fiable que permite realizar Australia 415 Austria 409 comparaciones. Noruega 398 Las cifras de IT muestran una amplia variabilidad Hungría 390 entre CCAA (tabla 19). Así, en relación a la duración me- Finlandia 380 Rep. Checa 372 dia de los procesos de IT en el régimen general, encon- Eslovaquia 362 tramos las cifras más bajas, de 29 y 30 días, en Madrid y Corea 360 Navarra, respectivamente, mientras que en el otro ex- Suecia 351 Irlanda 320 tremo se hallan Galicia y la Comunidad Valenciana con Holanda 318 58 días, el doble de duración. N. Zelanda 290 En cuanto a la incidencia mensual de IT, las cifras más Dinamarca 276 Polonia 243 bajas se sitúan en Extremadura (19 por 1.000 trabajado- México 144 res) y Andalucía (24 por 1.000 trabajadores), mientras que 800 la mayor incidencia se da en Canarias (42) y Navarra (38). 0 200 400 600 Hemos incorporado a la tabla 19 un indicador que es Público Privado el porcentaje total de días de IT en 1 año, elaborado a Fuente: OCDE (2007)5. partir de los otros dos indicadores y que conjuga la du- ración y la incidencia. En el total de la población activa FIGURA 18 Gasto farmacéutico per cápita, OCDE, española en régimen general son el 4,47 % de los días del 2005. año. Las CCAA con mayores cifras de IT son Canarias, la Comunidad Valenciana, Galicia, Asturias, Cantabria y el País Vasco. que ocupe la cuarta posición en cuanto al gasto de far- Los trabajadores autónomos tienen una incidencia macia per cápita. de IT muy inferior y la duración media es mucho mayor. Todo ello se debe a que las IT inferiores a 15 días no tie- Prescripción de incapacidad transitoria nen ninguna repercusión práctica en ellos y, en general, La incapacidad transitoria (IT) representa una parte no suelen formalizarlas. El porcentaje anual de días de importante de los recursos que gestionan los equipos baja resulta un 9,5 % inferior. de AP con una cuantía similar a lo que se gasta en far- No disponemos de datos que permitan comparar la incidencia y duración de la IT en España con otros paí- ses de nuestro entorno. Existe la percepción en una par- Prescripción de genéricos, TABLA 18 España, 2005 te de la población de que conseguir una IT puede resul- tar relativamente sencillo y, de hecho, muchas veces se % recetas % gasto genéricos/ habla de «coger»la baja o el alta en lugar de entenderlo de genéricos/ gasto farmacéutico CCAA total de recetas total como una prescripción del profesional. Además, no es infrecuente que la IT se utilice para paliar problemas de Andalucía 19,7 11,3 índole más social que sanitario. A todo ello, cabe añadir Aragón 13,6 6,0 Asturias 12,2 6,2 que los propios circuitos burocráticos del sistema, abso- Baleares 18,9 9,6 luta e injustificadamente anacrónicos, colaboran, en Canarias 6,7 3,2 parte, en esa situación. Castilla y León 15,3 6,9 Todo lo anterior, además de la variabilidad existente, Cataluña 17,6 9,5 permite suponer que existe un margen de mejora im- Comunidad Valenciana 9,6 4,2 portante en la gestión de la IT que hasta hace poco no se Extremadura 12,7 6,7 ha priorizado por parte de los sistemas de salud por no Galicia 6,7 3,3 tener ninguna repercusión directa en su financiación. Comunidad de Madrid 20,7 10,1 Navarra 13,4 6,70 País Vasco 11,6 5,5 Capacidad resolutiva La Rioja 12,8 5,3 Incluimos en este apartado un conjunto de aspectos Ceuta y Melilla 11,7 6,0 que tienen una relación más o menos directa con el fun- Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo (2005)87. cionamiento de la AP como «filtro» que es uno de los ele-34
  • 52. RESULTADOS CLÍNICOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIATABLA 19 Indicadores de IT por contingencias comunes durante 2005 CONTINGENCIAS COMUNES Acumulado Diciembre 2005 Régimen general Autónomos y hogar Duración media Incid. media % anual Duración media Incid. media % anual Ámbito IT finalizadas mensual por de días IT finalizadas mensual por de días geográfico en el período mil trabajadores de IT en el período mil trabajadores de ITAndalucía 52,6 24,1 4,16 146,8 10,4 5,01Aragón 36,0 36,1 4,27 103,9 9,4 3,22Asturias 52,8 30,0 5,20 134,1 11,0 4,86Baleares 40,3 34,6 4,59 126,2 8,3 3,46Canarias 40,7 42,4 5,67 185,5 8,3 5,07Cantabria 43,4 36,4 5,19 104,6 11,2 3,86Castilla y León 43,7 27,5 3,95 103,4 9,2 3,13Cast.-La Mancha 53,2 26,7 4,66 122,0 9,4 3,76Cataluña 37,8 35,5 4,41 125,0 10,3 4,25Extremadura 52,4 19,0 3,28 126,0 9,4 3,90Galicia 58,1 27,5 5,26 143,4 11,5 5,40Madrid 29,7 35,5 3,47 115,0 6,8 2,56Murcia 55,2 26,6 4,82 135,8 11,3 5,02Navarra 30,5 38,1 3,81 95,8 10,7 3,37La Rioja 36,3 32,0 3,82 96,8 8,3 2,64Com. Valenciana 57,9 27,8 5,28 141,7 9,9 4,62País Vasco 42,8 35,6 5,00 107,2 10,7 3,76Ceuta 36,1 36,8 4,37 126,3 5,8 2,39Melilla 35,0 36,3 4,18 165,6 5,4 2,92Total Nacional 43,9 31,0 4,47 127,9 9,6 4,05Fuente: Ministerio de Trabajo (modificada).mentos clave para el buen funcionamiento de la aten- derivación. Es evidente que una utilización errónea de lación especializada: las derivaciones a especialistas, la información no debe invalidar al indicador, sino al queutilización de los servicios de urgencias hospitalarias, lo utiliza de forma inadecuada.y los ingresos por ambulatory care sensitive conditions A menudo se presentan cifras de derivaciones como(ACSC). porcentaje de las consultas que son derivadas, pero ese indicador puede variar de forma importante en funciónDerivaciones a atención especializada del contenido de cada consulta. Así, si hay un mayorEn AP deben manejarse la gran mayoría de los proble- número de actividades burocráticas en la consulta delmas de salud de la población, mientras que una mino- médico, el porcentaje de derivaciones, lógicamente, esría, sea por su baja frecuencia o por sus características inferior y, aparenta una mayor resolución. Por ello, ende complejidad, deben remitirse a la atención especiali- general, será preferible que los indicadores de deriva-zada91. ciones utilicen como denominador la población suscep- El análisis de las derivaciones puede resultar muy tible de ser derivada.útil para conocer este aspecto del continuum asistencial. El único estudio que ofrece datos comparables deIdealmente, debería hacerse tanto en forma cuantitativa derivaciones entre diversos países de Europa se publicócomo cualitativa. Con los sistemas de información ac- en 199293. El denominador utilizado eran las visitas y Es-tuales, sólo podemos acceder de forma generalizada a paña se situaba, con el 5,5 % de derivaciones por visita,los aspectos numéricos de las derivaciones. Los aspectos en valores intermedios. El parámetro más relevante en elcualitativos relevantes, es decir, la adecuación de la deri- que España ocupaba el primer lugar era el de la pérdidavación, sólo puede conocerse, actualmente, en el marco de contacto entre el médico de AP y el especialista, quede estudios específicos y no de forma sistemática. se producía en la mitad de los casos. Este problema en el Muchos son los elementos que influyen en las deri- continuum asistencial sigue existiendo actualmente y esvaciones, su variabilidad es muy alta y las comparacio- la causa de que en España muchos pacientes manten-nes en entornos diferentes pueden ser de muy difícil in- gan contacto con el especialista. Así, el 42 % de los espa-terpretación. Por ello, esta información que puede ser ñoles declara haber visitado al especialista en los últimosmuy útil al EAP o al profesional a efectos de gestión in- 12 meses52. A nivel autonómico, Andalucía y el País Vascoterna92, puede ser utilizada inadecuadamente en otros se sitúan por debajo del 40 %, mientras que Cataluña yniveles. Existen ejemplos de ello en España, por ejemplo Madrid superan el 50 % (tabla 20).asumiendo que las deficiencias en las derivaciones son Estas cifras no hacen referencia a la derivación, sinosólo por exceso y no por defecto e incentivando la no al conjunto derivación-permanencia dado que, con fre- 35
  • 53. JOSEP CASAJUANA BRUNET Y SOLEDAD ROMEA LECUMBERRI Porcentaje de personas que declaran haber gencias en los últimos 12 meses. La media nacional fue TABLA 20 visitado al especialista en los últimos del 28 %, siendo Baleares, Galicia y la Comunidad Valen- 12 meses ciana las CCAA en las que la población presentó una uti- Andalucía 39,4 lización más alta (superior al 32 %) y, La Rioja, el País Vas- Aragón 43,1 co y Canarias las que presentaron un porcentaje más Asturias 48,6 bajo (inferior al 24 %). Baleares 47,3 La media declarada de visitas a urgencias en los últi- Canarias 48,2 mos 12 meses es de 1,95. Cuando se acudió a un servicio Cantabria 42,9 de urgencias, casi en el 90 % de los casos se optó por el Castilla y León 47,0 sistema público. Más de la mitad de las veces se fue di- Castilla-La Mancha 43,3 Cataluña 52,4 rectamente al hospital argumentando que «hay más Comunidad Valenciana 48,7 medios», en el 37,6 % de los casos y, que no coincidía con Extremadura 44,6 el horario del médico de cabecera, en el 36,2 %. Galicia 41,1 Como se observa, existe una alta utilización de los Madrid 54,1 servicios de urgencias por iniciativa propia que es acor- Murcia 45,0 de con la alta utilización global de los servicios sanita- Navarra 40,2 rios. La atracción tecnológica del hospital es el primer País Vasco 38,0 argumento para acudir a las urgencias hospitalarias. Por Rioja (La) 46,7 ello, debe considerarse, al menos en parte, un error pen- Total 46,2 sar que una mayor utilización de los servicios de urgen- Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo (2005)52. cias es indicativo de la falta de accesibilidad o resolu- ción de los dispositivos de los EAP. cuencia, la derivación ocasional se convierte, finalmente, La no coincidencia horaria es el segundo gran argu- en un seguimiento continuado, no siempre justificado, mento. La longitudinalidad, una de las características del paciente por parte del especialista y sin relación con definitorias de la AP, no resulta una prioridad para una el médico de familia. Por ello, las cifras señalan que casi parte importante de la población que parece preferir la mitad de la población es visitada por, al menos, un es- una mayor accesibilidad en lugar de longitudinalidad. pecialista en 1 año. Probablemente, obedece a un perfil de usuario, más jo- Por otra parte y, relacionado con la capacidad de re- ven y sin patologías crónicas. Habría que plantearse solver de la Atención Primaria y las derivaciones, dis- si es necesario reorientar la organización de los servi- ponemos de los datos de acceso por parte del médico cios de AP para dar respuesta diferenciada a este tipo de de Atención Primaria a pruebas complementarias (ta- demanda. bla 21). Debemos entender que es un reflejo del funcio- namiento de la AP, de la confianza que se tiene en ella Condiciones sensibles a los cuidados y de su situación real como puerta de entrada al siste- ambulatorios ma. De alguna manera, indica si realmente se tiene la Las denominadas condiciones sensibles a los cuidados voluntad de que el médico de AP sea el «portero» del sis- ambulatorios o ACSC se han propuesto como un indica- tema, o sólo se le quiere para ejercer de «conserje». dor indirecto de la capacidad resolutiva de la AP. Como Se observa una notable variabilidad. En algunas casi todos los indicadores complejos, está sujeto a la in- CCAA, como Canarias, Cantabria, La Rioja y Galicia (esta fluencia de muchas variables pero, dentro del conjunto última aparentemente en vías de solución inmediata) de indicadores, puede resultar de ayuda para detectar la imposibilidad de solicitar pruebas por parte del médi- situaciones que se alejen de la media y que sería nece- co de familia limita gravemente su capacidad de dar sario interpretar en su justo contexto94. respuesta y demuestra una visión del sistema muy poco Los datos de los ACSC pueden obtenerse a partir de centrada en la AP. los datos del CMBD de los hospitales, que está unificado en todo el territorio español. Sin embargo, ésta no es Utilización de los servicios de urgencia una base de datos disponible de forma abierta y no nos La accesibilidad representa una de las características ha sido posible disponer de ella. Hasta ahora no se han importantes que se le exigen a la AP. La inmediatez es publicado datos comparados de hospitalizaciones por un valor social en alza y los servicios de salud no esca- ACSC en las distintas CCAA. pan a esa demanda. En los diferentes trabajos publicados en España, se La utilización de los servicios de urgencias, aunque observan porcentajes de hospitalizaciones por ACSC del está claramente condicionada por múltiples paráme- 6 % (8 hospitales de Murcia, 1999-2000), 12,4 % (1 hospital tros que dificultan su interpretación, puede ser un indi- de tercer nivel de Madrid en 2000) y 18,1 % en menores cador indirecto de la calidad y, sobre todo, accesibilidad de 15 años (todos los hospitales de Cataluña, 1998- de la AP. Disponemos de los datos de utilización de ur- 1999)95. Los datos no son comparables dado que se em- gencias declarados en la ENS de 2003. plearon listados de ACSC distintos y las propias caracte- La tabla 22 refleja el porcentaje de pacientes que en rísticas de los centros eran diferentes. A pesar de ello, el el año 2003 declararon haber utilizado el servicio de ur- elevado porcentaje de hospitalizaciones por ACSC que36
  • 54. RESULTADOS CLÍNICOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA TABLA 21 Acceso habitual a pruebas por parte del profesional de Atención Primaria por CCAA Mamografía Ecocardiografia Tomografía computarizada (TC) Anatomía patológica Accesibilidad Accesibilidad Accesibilidad Accesibilidad habitual Observaciones habitual Observaciones habitual Observaciones habitual ObservacionesAndalucía SÍ NO SÍ Sólo profesional SÍ de unidad de gestión clínicaAragón SÍ No en todos NO SÍ (lumbosacra No en todos los sectores y craneal los sectores protocolizada)Asturias SÍ NO En alguna SÍ área sanitariaBaleares SÍ NO NO SÍCanarias NO NO NO SÍCantabria SÍ-NO NO NO NOCastilla-La Mancha SÍ SÍ Mediante SÍ Mediante SÍ protocolo protocolo con AH con AHCastilla y León SÍ SÍ SÍ Protocolizada SÍ en algunas áreas de saludCataluña SÍ-NO SÍ SÍ SÍComunidad Valenciana SÍ En 12 (de 20) SÍ En 17 (de 20) SÍ En 9 (de 20) NO departamentos departamentos departamentos de salud de salud de saludExtremadura SÍ SÍ Algunos centros SÍ Algunos centros SÍ con protocolo con protocoloGalicia NO A partir NO A partir NO A partir NO A partir diciembre 2007, diciembre 2007, diciembre 2007, diciembre 2007, con protocolo con protocolo con protocolo con protocoloMadrid SÍ NO SÍ Mediante consultor SÍMurciaNavarra SÍ Bajo protocolo NO SÍ Bajo protocolo SÍ Si desarrolla cirugía menorPaís VascoLa Rioja NO NO NO SÍCeuta y MelillaFuente: Elaboración propia.se observa parece indicar un marco de mejora realmen- patrón de utilización de servicios presente en todo elte importante. sistema. Sin embargo, si observamos las hospitalizacionespor asma (una de las ACSC) en España en relación con Valoración global de los resultadospaíses de nuestro entorno, vemos que España (figura 19)se sitúa en valores inferiores a la media. España se sitúa entre los primeros países en cuanto a Si valoramos en conjunto los datos disponibles en esperanza de vida (77 años en hombres y 83,5 años encuanto a la capacidad resolutiva, podemos concluir, mujeres) y en un rango intermedio en cuanto a percep-atendiendo a un nivel de derivaciones que parece ha- ción de buena salud (el 71 % refiere tener un estado dellarse en situaciones intermedias y a la tasa de hospita- salud bueno o muy bueno). Navarra, Madrid y La Riojalizaciones por asma que es discretamente inferior a la son las CCAA que presentan una EV y una EVLD más altas.media, que el nivel resolutivo del sistema español se Existen diferencias entre CCAA pero son clínicamen-sitúa en valores intermedios en relación a los países de te poco valorables; las mayores diferencias se refieren a lanuestro entorno. Debe mejorar la elevada cifra de pa- percepción de buena salud.cientes derivados que quedan «secuestrados», innece- Uno de los elementos que afectan a la percepción desariamente, por los especialistas. salud es la presencia de enfermedades crónicas. España Por otra parte, el uso elevado de los servicios de ur- tiene unas cifras medias de prevalencia de hipertensión egencias no parece ser tanto consecuencia de una baja hipercolesterolemia y unas cifras muy elevadas de diabe-resolución de la AP, sino más bien de un determinado tes. Aunque el tabaquismo también es elevado, las cifras 37
  • 55. JOSEP CASAJUANA BRUNET Y SOLEDAD ROMEA LECUMBERRI Utilización del servicio de urgencias en los servicios sanitarios que, en España, supera en casi cua- TABLA 22 últimos 12 meses por CCAA y por grupo tro veces a la utilización en Suecia. En ello influye el que de edad la accesibilidad es un valor prioritario y las facilidades Total De 0 a 15 De 65 y más para acceder al médico son absolutas. población años años La prevalencia de depresión en España es notable- Andalucía 29,1 33,8 38,5 mente inferior a la de los países de nuestro entorno. Aragón 27,5 38,6 25,9 Existen diferencias marcadas en la depresión declarada Asturias 29,1 37,8 37,2 por los pacientes entre CCAA, siendo las cifras clara- Baleares 35,1 41,9 33,4 mente más elevadas en Galicia y Asturias. El consumo Canarias 23,9 24,2 26,7 de antidepresivos ha crecido de forma espectacular, Cantabria 26,6 31,4 32,4 multiplicándose por 10 en los últimos 15 años y situán- Castilla y León 28,5 31,8 33,8 dose en cifras medias respecto de Europa, pero muy por Castilla-La Mancha 24,1 32,8 23,7 Cataluña 28,4 34,2 30,7 encima de países con tasas de depresión similares a las C. Valenciana 32,2 43,7 30,8 nuestras. En cuanto al suicidio, el comportamiento es si- Extremadura 30,3 41,8 36,3 milar: cifras muy bajas en relación al resto de la OCDE, Galicia 33,0 40,0 34,1 con variabilidad en las distintas CCAA, siendo también Madrid 25,5 36,3 32,6 más altas en Galicia y Asturias. Todas las CCAA presen- Murcia 30,9 32,4 37,0 tan tasas más elevadas en hombres que en mujeres. Navarra 25,0 31,2 28,1 Las tasas de interrupciones voluntarias del embara- País Vasco 23,0 28,3 27,9 zo (IVE) en España están creciendo, a pesar de que si- La Rioja 14,9 26,0 12,8 Ceuta y Melilla 24,8 29,0 24,9 guen siendo de las más bajas de la UE. Este incremento Total 28,2 35,2 32,0 parece deberse al aumento tanto de su registro como de Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo (2003)7. la población de jóvenes inmigrantes. Se observan dife- rencias autonómicas en las tasas de interrupciones vo- luntarias del embarazo y utilización de anticoncepción de cardiopatía isquémica son inferiores a las previsibles, de emergencia (AE), aunque sin ninguna relación entre cosa que no ocurre con el ACV y la IC. Las enfermedades ellas. Esta situación parece deberse a diferencias en las crónicas respiratorias también presentan cifras medias. conductas sexuales y en las políticas en la dispensación El manejo y el grado de control de estas patologías de la AE. Únicamente en nueve CCAA se financia la AE parece situarse en niveles similares a los de los países total o parcialmente. de nuestro entorno (aunque la información disponible En relación a otros países europeos, España presenta es bastante escasa) y no disponemos de datos para esta- tasas de cáncer de mama y cuello de útero inferiores y blecer comparaciones entre CCAA. cifras declaradas por la población de realización de ma- Globalmente, la demanda en AP se ha ido incremen- mografía y citología superiores. Esto puede deberse a tando de forma paulatina, en parte por el aumento de que todas las CCAA cuentan con programas de detección la prevalencia y las necesidades de las patologías cróni- precoz de cáncer de mama bien establecidos y a que al- cas, pero también por una utilización excesiva de los gunas disponen también de programas de detección precoz del cáncer de cuello de útero, en su mayoría de cribado oportunista. La alta correlación observada entre Islandia 1,69 el porcentaje de mujeres que se ha realizado una mamo- México 1,82 Holanda 2,78 grafía y el que se ha realizado una citología puede refle- Suecia 3,30 jar la realización de ambas pruebas en un mismo «pa- Canadá 3,73 quete preventivo» (especialmente en el caso del cribado Italia 3,82 Portugal 3,88 oportunista) pero, también la existencia de «culturas España 4,40 preventivas» diferentes entre las CCAA. Noruega 4,54 Las cifras de cobertura vacunal en España se sitúan Dinamarca 5,64 Promedio 5,82 por encima de la mayoría de los países de la OCDE, si Rep. Checa1 6,30 bien la comparación entre países presenta importantes Japón 6,72 limitaciones, como la existencia de diferentes políticas Austria 6,97 N. Zelanda 8,13 y calendarios vacunales y una metodología de recogida Australia 10,05 de la información no comparable. Est. Unidos 12,00 En España, el porcentaje de población que fuma es Finlandia 13,23 superior a la media de los países de la OCDE, observán- 0 2 4 6 8 10 12 14 dose en los últimos años un incremento de la tasa en el Por 10.000 habitantes mayores de 18 años sexo femenino. El consumo de alcohol en España tam- Fuente: OCDE (2007)5 bién es superior a la media de la OCDE, sin embargo, en los últimos años se observa una tendencia decreciente. FIGURA 19 Ingresos por asma por 10.000 habitantes Extremadura y el País Vasco presentan el porcentaje mayores de 18 años, 2005. más alto de bebedores excesivos de alcohol.38
  • 56. RESULTADOS CLÍNICOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA Al igual que sucede en la mayoría de los países desa- enfermedades crónicas y de la comorbilidad y la apari-rrollados, en los últimos años se aprecia un incremento ción de un usuario informado con expectativas socialesprogresivo en la prevalencia de obesidad en España, si muy altas. En general, un mayor nivel de desarrollo sebien el porcentaje es inferior a la media de la OCDE. asocia a mejor salud, mayor expectativa sanitaria y peor España presenta un gasto sanitario per cápita infe- percepción de salud51.rior a la media de los países de la OCDE, sin embargo, es Estos cambios originan una mayor demanda sanita-el cuarto país en gasto farmacéutico per cápita, después ria y un patrón exagerado de medicalización y consumode Estados Unidos, Canadá y Francia. Los antidepresivos de servicios sanitarios. La AP no es ajena a la propia di-(inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina námica del sistema social y por ello se ve obligada a res-[ISRS]) son el tercer subgrupo terapéutico más prescrito, ponder, de manera sostenible, a dichos cambios, siendodespués de los inhibidores de la HMG CoA reductasa y necesario un replanteamiento en la prestación de algu-los inhibidores de la bomba de protones. La prescripción nos de los servicios que realiza. A ello se añade la obli-de genéricos es superior en Andalucía, Madrid y Catalu- gación ética de evaluar cómo las intervenciones que seña e inferior en Canarias, Galicia y la Comunidad Valen- implementan (sean curativas o preventivas, asistencia-ciana. les u organizativas) contribuyen a mejorar la salud de las Hasta la actualidad, mejorar el proceso de gestión de personas y de las comunidades. Para ello, resulta im-la IT no ha sido una de las principales prioridades de los prescindible disponer de un sistema de información sa-sistemas de salud ni de los profesionales de AP. Esta si- nitario fiable.tuación origina una gran variabilidad en las cifras de IT Un aspecto que queda patente en el análisis realiza-y, por tanto, permite un gran margen de mejora en su do es la insuficiencia de información comparable entregestión. Las razones de ello son muy diversas. Las admi- las diferentes CCAA. El Plan de Calidad establece comonistraciones sanitarias no han dedicado grandes esfuer- objetivo prioritario el desarrollo de un Sistema de Infor-zos debido a que la mejor gestión de la IT, a diferencia mación del Sistema Nacional de Salud (SNS). El Ministe-de la mejora en la gestión farmacéutica, no tiene un im- rio de Sanidad y Consumo, a través del Instituto de In-pacto directo en la financiación. Los profesionales tienen formación Sanitaria, es el encargado de diseñarlo ela percepción de que tienen que mantener un circuito implementarlo. Sin embargo, toda esta estrategia estáburocrático que podría simplificarse. Ante la falta de re- aún en fases muy iniciales, ya que no ha sido hasta elcursos sociales en el sistema, la prescripción de la IT se año 2007 cuando se ha presentado al Consejo Interterri-utiliza, en ocasiones, como una solución a un problema torial el documento de «Indicadores clave del SNS»96.más social que sanitario. Todos estos factores han con- Este marco de referencia determina que las reco-tribuido a que exista entre la población la percepción de mendaciones planteadas se encaminen a dos grandesque conseguir una IT puede resultar fácil, e incluso de que líneas estratégicas:es un derecho, en lugar de entenderla como una pres-cripción facultativa. • Reorientación del modelo actual de AP para ade- España parece situarse en una posición intermedia cuarse a los cambios demográficos, epidemioló-en relación a otros países de nuestro entorno en cuanto gicos y sociales del entorno.a capacidad resolutiva. Los resultados reflejan un nivel • Implementación de un Sistema de Informaciónde derivaciones intermedio y una tasa de hospitaliza- del SNS integral, comparable, transparente y acce-ciones (en el caso del asma) ligeramente inferior a la sible que permita evaluar los resultados del siste-media. Sorprende el hecho de que casi la mitad de la po- ma y de la AP.blación es atendida en 1 año por un especialista. Estascifras probablemente indican un «secuestro» innecesa- 1. Reorientación del modelo actual de Atenciónrio por parte del especialista de pacientes que habrían Primaria para adecuarse a los cambiosde continuar el seguimiento en AP. demográficos, epidemiológicos y sociales El patrón de consumo de servicios presente en todo del entornoel sistema sanitario se refleja también en un uso eleva-do de los servicios de urgencias hospitalarios, si bien en Para dar respuesta a las necesidades y expectativas delesta elevada utilización parece influir más la atracción entorno social actual, la AP necesita replantear algunosque el hospital ejerce sobre la población (atención in- de los servicios que actualmente está prestando y quemediata y acceso a alta tecnología) que una baja resolu- han generado una hipertrofia de las consultas de cróni-ción por parte de AP. cos, un exceso de demanda aguda (en ocasiones banal) que se exige que sea resuelta de manera inmediata, par-Algunas propuestas prácticas ches sanitarios a problemas de índole social, un exceso de actividades preventivas no siempre basadas en laLa sanidad está inmersa en un profundo cambio social evidencia científica y una medicalización de problemasque está modificando los valores y expectativas sociales banales que forman parte del ciclo vital y no habrían derespecto al sistema sanitario. Los principales fenóme- contactar con el sistema sanitario.nos que caracterizan este cambio son: el aumento de la Ante esta situación, es imprescindible impulsar es-esperanza de vida, el incremento de la prevalencia de trategias orientadas a mejorar la continuidad, la inte- 39
  • 57. JOSEP CASAJUANA BRUNET Y SOLEDAD ROMEA LECUMBERRI gralidad y la longitudinalidad asistencial, así como de- de tratamiento, dependiendo del colectivo de profe- sarrollar nuevas formas asistenciales menos «medica- sionales que los elaboren y de los intereses que sus- lizadoras» que las existentes en la actualidad. Algunas tenten su publicación. Sirva como ejemplo el debate recomendaciones dirigidas a este fin podrían ser las si- generado en relación a la vacuna del virus del papilo- guientes: ma humano. Por ello, es imprescindible fundamentar las intervenciones que se deben realizar en la más 1. Implementar estrategias de sustitución entre niveles alta evidencia científica disponible y evaluar la con- y entre profesionales. Algunas de las intervencion- tribución que suponen en cuanto a mejora en salud es que realiza el nivel hospitalario serían más costo- de la población. efectivas en AP, pero también algunas de las actua- 4. Mejorar la gestión de las prestaciones de incapacidad ciones realizadas por el médico podrían ser resueltas temporal y farmacia. La gran variabilidad existente con igual efectividad por una enfermera, un trabaja- en el «consumo» de prestaciones como incapacidad dor social u otro profesional cualificado. Para poderlo temporal o farmacia permite suponer que existe un desarrollar con éxito, es necesario: margen de mejora importante. Algunos elementos • Redefinir nuevos roles en los colectivos existentes. que podrían facilitar la gestión serían: Es especialmente destacable el protagonismo que • Realizar cambios en el circuito actual de tramita- tiene que tener la enfermería en el seguimiento de ción semanal de partes de confirmación, que res- la patología crónica (enfermeras de enlace, gesto- ponde a una necesidad pasada y que ha de adap- ras de casos o enfermeras de centros telefónicos de tarse a los requerimientos actuales. seguimiento de patologías crónicas), pero también • Reducir la burocratización de la prescripción far- en la resolución de la atención aguda (primera aten- macéutica, agilizando la implantación de la receta ción de la demanda espontánea del centro, enfer- electrónica, posibilitando la multiprescripción de meras para la atención rápida e inmediata del tipo fármacos y eliminando visados de algunos fárma- walk-in centres del National Health Service, etc.)54,55 cos comunes en AP. • Impulsar nuevos modelos de atención a las patolo- • Elaborar e implementar guías clínicas y terapéuti- gías crónicas, siguiendo el modelo de la Kaiser Per- cas, compartidas entre niveles asistenciales e inte- manente (http://www.kaiserpermanente.org). Este gradas en la historia clínica informatizada, que sir- modelo potencia, en función del riesgo del pacien- van de ayuda al profesional de AP para mejorar la te crónico, diferentes estrategias de atención: auto- calidad de la prescripción (incluyendo calidad de cuidado, gestión de patologías o gestión de casos. diagnóstico, calidad del medicamento y adecua- • Potenciar el papel del ciudadano como agente de ción del medicamento a la indicación). salud. Nos encontramos con un nuevo modelo de 5. «Desmedicalizar» las demandas asistenciales de ciudadano, más informado, que quiere correspon- baja complejidad. Cada vez son más intolerables para sabilizarse de su propia salud y participar en la la sociedad actual la angustia y la ansiedad asociadas toma de decisiones sobre su cuidado y en la ponde- a algunas situaciones que previamente se considera- ración de los riesgos y beneficios para su salud. ban propias del acontecer vital (menopausia, enveje- Pero, además, este ciudadano también puede con- cimiento, duelo, etc.) o a las cuales se daba respuesta vertirse en un agente del sistema sanitario: un pa- sin contactar con el sistema sanitario. Todo ello se ciente «experto» que ayuda a otros pacientes que traduce en un incremento de la demanda médica, a la presentan la misma enfermedad. Existen expe- cual se responde frecuentemente con fármacos, baja riencias en CCAA como Cataluña en las cuales pa- laboral, visita a urgencias o derivación al especialista. cientes «expertos» en su patología crónica (p. ej., Es imprescindible ofrecer respuestas menos medica- insuficiencia cardíaca) se convierten en agentes de lizadas a estas demandas, para mejorar la relación salud de otros pacientes que presentan su misma coste-efectividad de la intervención e incluso la segu- enfermedad con la finalidad de mejorar el autocui- ridad para el paciente, ya que las intervenciones sani- dado. No olvidemos que quien más sabe de cómo tarias no son inocuas siempre. Podrían servir como afecta su enfermedad a su calidad de vida es el pro- ejemplo algunas de las propuestas descritas en el pio paciente. punto 1, ya que intentan ofrecer la atención en nive- 2. Definir e implementar un modelo integrado de aten- les cada vez menos agresivos (primaria frente a hos- ción social y sanitaria. El modelo de provisión frag- pital, médico de familia frente a especialista, enfer- mentada (atención especializada, AP, servicios socia- mera frente a médico, paciente frente a enfermera). les, salud mental, etc.) debe evolucionar. Es necesario 6. Realizar un debate social en el cual se analice la sos- ir más allá de la colaboración y de la coordinación y tenibilidad actual del modelo de AP (de acuerdo a las apostar definitivamente por un verdadero modelo de necesidades, expectativas y recursos disponibles), y integración sociosanitaria. se aborde la factibilidad de establecer mecanismos 3. Implementar medidas preventivas que estén basa- de modulación de la demanda. Estos mecanismos das en el más alto nivel de evidencia científica dispo- tendrían que garantizar la accesibilidad de las perso- nible. Existen desacuerdos sobre cómo afrontar los nas con necesidades reales, pero también limitar o di- factores de riesgo entre los diferentes textos y guías ficultar la medicalización y el «consumo» innecesario40
  • 58. RESULTADOS CLÍNICOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA de recursos sanitarios (visitas, pruebas diagnósticas, Por todos estos motivos, resulta imprescindible im- pastillas, etc.) en el caso de problemas banales que no pulsar e implementar un Sistema de Información Sani- requieren ninguna actuación sanitaria específica. tario que realmente incluya resultados alineados con los objetivos y estrategias propios de la AP, que contribuyan2. Implementación de un Sistema de Información a aumentar el conocimiento, facilitar la toma de decisio- del SNS integral, comparable, transparente nes en este nivel y permitir el intercambio de experien- y accesible que permita evaluar los resultados cias (benchmarking) entre comunidades. La existencia de del sistema y de la Atención Primaria patrones de referencia permite «mirar» hacia la excelen- cia y ayuda a conocer el posicionamiento propio en elLa Ley General de Sanidad y, más recientemente, la Ley entorno.de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud in- Sería recomendable que este sistema de informa-troducen el principio de información como herramienta ción cumpliera los siguientes requisitos:clave para mejorar la calidad de nuestro sistema de sa-lud. La Estrategia 12 del Plan de Calidad tiene como ob- 1. Indicadores que informen de cómo lo hacemos,jetivo diseñar un sistema de información del SNS fiable, cuánto cuesta y qué resultados obtenemos, evitandooportuno y accesible97. limitar la información a cuánto hacemos. No olvide- El Ministerio de Sanidad y Consumo, a través del Ins- mos que lo que medimos tiene una gran influencia entituto de Información Sanitaria, es el encargado de esta- lo que obtenemos.blecer el Sistema de Información del Sistema Nacional 2. Calidad, fiabilidad y rigurosidad en la provisión dede Salud (SI-SNS). La principal fuente de información información que permita la comparabilidad. Esto im-son las CCAA, que deben validar y remitir los datos en el plica homogeneidad en la definición de los sistemasplazo y formato definidos. La estrategia se concreta en de codificación y clasificación, los estándares de com-cuatro proyectos: definición de los indicadores clave, paración y las variables de ajuste (factores demográfi-creación del banco de datos del SNS, mejora e integración cos, de morbilidad, de riesgo, etc.).de los subsistemas de información existentes y plan de 3. Seguridad y privacidad de la información.acceso a datos y difusión de la información obtenida. 4. Transparencia y accesibilidad de la información. Esto Sin embargo, esta estrategia está aún en fases muy supone que los procesos han de estar informatizadosiniciales, ya que fue durante el año 2007 cuando se pre- y la información debe encontrarse permanentemen-sentó al Consejo Interterritorial el documento de «Indi- te accesible y disponible para sus diferentes usuarios:cadores clave del SNS». La propuesta de indicadores in- autoridades sanitarias, profesionales, ciudadanos ycluye una selección consensuada por las diferentes organizaciones del ámbito sanitario.administraciones del Consejo Interterritorial que abar- 5. Beneficios tangibles para profesionales e institucio-ca los aspectos considerados más relevantes de la infor- nes, imposibles de alcanzar con sistemas aislados.mación relacionada con la salud y el sistema sanitario Algunos ejemplos serían la generación de conoci-español, ofreciendo una visión integral de la asistencia miento científico y epidemiológico, la incorporaciónprestada. Se incluye información sobre las prestaciones de alertas sobre problemas de salud que puedan apa-y la cartera de servicios en atención sanitaria pública y recer o intensificarse o la posibilidad de intercambiarprivada, e incorpora datos relativos a población prote- experiencias (asistenciales, organizativas, tecnológi-gida, recursos humanos y materiales, actividad desa- cas, etc.).rrollada, farmacia y productos sanitarios, prestaciones, 6. Índices sintéticos de resultados en salud, mediantefinanciación y resultados obtenidos, así como las expec- un sistema de valoración de tipo resumen, que facili-tativas y opinión de los ciudadanos. te la comparación y permita valorar fácilmente la ca- Algunas de las causas que dificultan la comparabili- lidad global de la atención, y también identificar as-dad son la existencia de diferentes estructuras (demográ- pectos concretos de mejora.ficas, territoriales y modelos organizativos), prioridades 7. Información que permita realizar estudios de inves-y velocidades en el desarrollo en materia de TIC.También tigación evaluativa que relacionen los resultados encontribuye la falta de homogeneización en indicadores salud con el funcionamiento general del sistema sa-clave, criterios de clasificación y provisión de la infor- nitario. Se observa con frecuencia que se incorporanmación; y el mantenimiento de un conjunto de subsis- al sistema sanitario nuevas intervenciones (preventi-temas de información que proveen información aislada- vas, diagnósticas y terapéuticas) sin que hayan sidomente y no permiten obtener un conocimiento integrado evaluadas su efectividad y eficiencia para la salud dede las acciones sanitarias sobre los problemas de salud. las poblaciones. 41
  • 59. JOSEP CASAJUANA BRUNET Y SOLEDAD ROMEA LECUMBERRI Recomendaciones • Para poder dar respuesta a los cambios demográficos, epidemiológicos y sociales del entorno, la AP necesita equitativamente, se fundamenta en el más alto nivel de evidencia científica disponible y se evalúa el grado replantear la prestación de servicios que realiza, des- de mejora en salud que genera. burocratizar algunos de los procesos asistenciales, ofrecer respuestas menos medicalizadas a demandas • Es necesario establecer un debate social en el que se analice la sostenibilidad actual del modelo de AP menos complejas e implementar nuevos modelos or- (de acuerdo con las necesidades, expectativas y re- ganizativos de atención. cursos disponibles) y se aborde la factibilidad de • Los modelos clásicos de provisión fragmentada de ni- veles (primaria, especializada, servicios sociales, sa- establecer mecanismos de modulación de la deman- da de modo que, garantizando la accesibilidad de lud mental, etc.) han de evolucionar, garantizando el las personas con necesidades reales, se limite o difi- continuum asistencial, la longitudinalidad y la integra- culte un exceso de medicalización y de consumo de lidad de la atención. Se han de implementar estrate- servicios. gias de sustitución entre niveles y profesionales, rede- finir nuevos roles a las profesiones existentes (siendo • Es imprescindible implementar de manera efectiva un Sistema de Información que permita la compara- especialmente destacable el papel de enfermería), in- bilidad entre CCAA, tal y como, todavía incipiente- corporar nuevos agentes de salud (p. ej., pacientes ex- mente, está impulsando el Ministerio de Sanidad y pertos en patologías crónicas), implementar nuevos Consumo, a través del Instituto de Información Sani- modelos de atención y gestión del riesgo (estrategias taria. Este sistema de información ha de ser fiable, de autocuidado, gestión de patologías, gestión de ca- transparente y accesible, debe aportar beneficios sos) y avanzar hacia una verdadera integración de la tangibles para profesionales e instituciones (imposi- atención social y sanitaria. bles de alcanzar con sistemas aislados) y tiene que • Se ha de garantizar que la implementación de las di- ferentes estrategias priorizadas (preventivas, diag- permitir la realización de estudios de investigación evaluativa que relacionen los resultados en salud nósticas, terapéuticas u organizativas) se realiza con el funcionamiento general del sistema sanitario. Bibliografía 1. Caminal J, Martín A y Grupo del Acuerdo de Bellaterra. Sobre 9. Ministerio de Sanidad y Consumo (2006). Coberturas de va- la contribución de la Atención Primaria a la capacidad reso- cunación. Disponible en: http://www.msc.es/profesionales/ lutiva del sistema de salud y su medición. 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  • 60. RESULTADOS CLÍNICOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA cal Report 1. 2004. Disponible en: http://ec.europa.eu/he- costes económicos y desigualdades. Gac Sanit. 2006; 20 alth/ph_projects/2003/action1/docs/2003_1_08_rep1_en.pdf (supl 1):15-24.17. Instituto Nacional de Estadística (1999). Encuesta de disca- 36. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mähönen M, Tolonen H, pacidades, deficiencias y estados de salud. Disponible en: Ruokokoski E. Contribution of trends in survival and coro- http://www.ine.es/inebmenu/mnu_salud.htm#3 nary-event rates to changes in coronary heart disease mor-18. Harris T, Kover MG, Suzman R, Kleinman JC, Feldman JJ. Lon- tality: 10-year results from 37 WHO MONICA Project popu- gitudinal study of physical ability in the oldest-old. Am J Pu- lations. Lancet. 1999;353:1547-57. blic Health. 1989;79:698-702. 37. Cleland JGF, Khand A, Clark A. The heart failure epidemic:19. Branch LG, Jette A. A prospective study of long-term care exactly how big is it? 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  • 61. JOSEP CASAJUANA BRUNET Y SOLEDAD ROMEA LECUMBERRI 54. Horrocks S, Anderson E, Salisbury C. Systematic review of de la mamografía y de la citología de Papanicolaou para la whether nurse practitioners working in primary care can detección precoz del cáncer de mama y de cérvix uterino en provide equivalent care to doctors. BMJ. 2002;324:819-23. España. Disponible en: http://ppc.cesga.es/files/doc_infor 55. Salisbury C, Munro J. Walk-in centres in primary care: a re- mes_tecnicos/papanicolaou.pdf view of the international literature. Br J Gen Pract. 2003; 75. Anttila A, Ronco G, Clifford G, Bray F, Hakama M, Arbyn M, et 53:53-9. al. Cervical cancer screening programmes and policies in 18 56. Olesen J, Leonardi M. The burden of brain diseases in Euro- European countries. Br J Cancer. 2004;91:935-41. pe. Eur J Neurol. 2003;10(5):471-7. 76. Ransohoff DF, Collins MM, Fowler FJ. Why is prostate cancer 57. ESEMeD/MHEDEA 2000 investigators. 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  • 62. RESULTADOS CLÍNICOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA trumento de formación y mejora. Cuadernos de Gestión. 95. Caminal J, Sánchez E, Morales M, Peiró R, Márquez S. Avan- 2003;9:217-24. ces en España en la investigación con el indicador «Hospi-93. The European study of referrals from primary to seconda- talización por enfermedades sensibles a cuidados de aten- ry care. Concerned Action Committee of Health Services ción primaria». Rev Esp Salud Pública. 2002;76:189-96. Research for the European Community. Occas Pap R Coll 96. Ministerio de Sanidad y Consumo. Indicadores clave del Gen Pract. 1992;56:1-75. Sistema Nacional de Salud. Marzo 2007. Disponible en:94. Gervás J, Starfield B, Minué S, Violán C y Seminario de Inno- http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSan vación en Atención Primaria 2007. Algunas causas (y solu- SNS/pdf/indicadoresClaveCISNS.pdf ciones) de la pérdida de prestigio de la medicina general/de 97. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Calidad para el familia. Contra el descrédito del héroe. Aten Primaria. 2007; Sistema Nacional de Salud. Disponible en: http://www.msc. 39:615-8. es/organizacion/sns/planCalidadSNS/home.htm 45
  • 63. 3. Docencia y Formación en Atención Primaria Concepció Violán Fors, Mireia Fàbregas Escurriola, Pablo Bonal Pitz, Verónica Casado Vicente Puntos clave • Sólo los efectos sobre en ámbito retributivo parecen tener preponderancia el los modelos de CP implan- deficitarias, entre ellas medicina de familia y pediatría. Entre los factores que explican la falta de médicos, tados en algunas CCAA, mientras que los efectos so- están los que dependen de la población: crecimiento bre el laboral y, especialmente, sobre el desarrollo demográfico por la inmigración, envejecimiento de profesional son prácticamente marginados. la población (pluripatología y coordinación de niveles • La promoción profesional debe tener efectos en el ám- bito retributivo, laboral y en el desarrollo profesional. asistenciales ); los que dependen de la complejidad de la asistencia médica: introducción de las nue- vas tecnologías, actividades de prevención y medica- Formación pregrado lización de la sociedad; los que dependen de las • La Formación de las 27 facultades de medicina, pero imparte en 26 de Medicina de Familia en España se características del sistema sanitario: incremento de la oferta de prestaciones sanitarias, aumento de las en sólo 3 facultades se imparte como asignatura obli- prestaciones asistenciales, normativa laboral, y facto- gatoria y en 11 como asignatura optativa. res que dependen de los profesionales: feminización • En 179 centros de salud se realiza formación de pre- grado con 149 profesores asociados, 4 profesores ti- de la profesión, envejecimiento de los profesionales, cambios en la expectativa económica y profesional tulares y 3 directores de cátedra. de los médicos. • A pesar de la aprobación del Tratado de Bolonia sobre la Educación Superior Europea, a diferencia del resto • Los recursos humanos y la estructura docente de las Unidades Docentes de Medicina Familiar y Comuni- de países de la Unión Europea, en España la univer- taria, en general, son buenos, aunque hay zonas defi- sidad no acaba de reconocer académicamente a la citarias con excesivos residentes por tutor o con de- Medicina de Familia, y se demora en contemplarla masiados pacientes por médico de familia. académica, administrativa y legalmente en igualdad con el resto de disciplinas. • En mayo de 2005 entró en vigor la nueva especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria cuyo progra- • En la actualidad, las directrices generales de los pla- nes de estudios establecen la «Enfermería Comunita- ma formativo se encuentra en la actualidad en pro- ceso de elaboración. ria» como una asignatura troncal necesaria para la obtención de la diplomatura por lo que la formación Desarrollo profesional continuado pregrado en Atención Primaria queda garantizada. • Es importante definir Profesional Continuo Individual separan el Desarrollo con claridad las diferencias que Formación posgrado (DPCI), de los mecanismos de incentivación y motiva- • En España, no hay especialidades médicas que son especialistas, existe un problema global de falta de ción y carrera profesional.IntroducciónUn informe sobre la situación de la Atención Primaria en España no se puede abordar sin revisar cómo se realiza la forma-ción de los profesionales sanitarios en relación a la salud comunitaria y a la investigación en Atención Primaria. Éstos sonelementos clave para introducir cambios en el modelo asistencial actual de Atención Primaria. En este capítulo se revisanlos planes de estudio de medicina, se refleja la ausencia de formación reglada en medicina de familia, la formación posgra-duada en dicha especialidad y los planes de formación en el desarrollo profesional continuado y de enfermería, que, al con-trario, incluyen la formación pregrado en enfermería comunitaria y que tendrá una continuidad posgrado con la nueva es-pecialidad de enfermería familiar y comunitaria. La información sobre los aspectos antes mencionados se obtuvo mediante la revisión bibliográfica en PubMed, Google yScholar Google, con la estrategia de búsqueda que se indica a continuación:PubMed:“Spain”[MeSH]“Universities”[MeSH] 47
  • 64. CONCEPCIÓ VIOLÁN FORS, MIREIA FÀBREGAS ESCURRIOLA, PABLO BONAL PITZ, VERÓNICA CASADO VICENTE “Internship and Residency”[MeSH] “Hospitals, University”[MeSH] “Education, Continuing”[MeSH] “Teaching”[MeSH] “Education, Medical, Continuing”[MeSH] “Education, Nursing, Continuing”[MeSH] “Education, Medical”[MeSH] “Education, Nursing”[MeSH] “Faculty, Medical”[MeSH] “Students, Medical”[MeSH] (“Primary Health Care”[MeSH] OR “Physicians, Family”[MeSH] OR “Family Practice”[MeSH] OR “Community Health Nursing”[MeSH] OR “Family Nursing”[MeSH] ) “Education, Medical, Undergraduate”[MeSH] “Education, Nursing, Diploma Programs”[MeSH] “Education, Nursing, Graduate”[MeSH] “Schools, Medical”[MeSH] “Teaching Materials”[MeSH] Scholar Google: Pregrado medicina familiar y comunitaria España. Pregrado enfermería España. Universidad medicina familiar y comunitaria. Universidad enfermería. Formación médica continuada medicina familiar y comunitaria España. Formación enfermera continuada España. Unidades docentes España memoria pregrado medicina familiar. Unidades docentes universidad España medicina familiar. Especialidades enfermeras. Google: Pregrado medicina familiar y comunitaria España. Pregrado enfermería España. Formación médica continuada medicina familiar España. Universidad enfermería. Especialidades enfermeras. El capítulo se desarrolla en tres apartados diferentes de forma independiente: formación pregrado, formación posgrado, desarrollo profesional continuado e investigación. Formación pregrado (Medicina de Familia da por competentes médicos de su época. La transmisión de estas técnicas y conocimientos, con un gran compo- y universidad) nente empírico, no presentaba la magnitud de los conte- nidos actuales y, en general, el profesorado de las facul- Medicina tades de medicina se aproximaba mucho más a los que hoy consideramos médicos de cabecera o de familia Introducción que a los denominados especialistas hospitalarios, sus Los avances en Medicina tienen su base en la relación conocimientos y prácticas abarcaban a todas las perso- con la universidad. Podemos considerar que desde sus nas y patologías. inicios, con las primeras universidades, se estableció Con el comienzo del siglo XX, y más concretamente a uno de los binomios científico-profesionales más sóli- partir del Informe Flexner1, la presencia de la medicina dos desde que se crearon las primeras estructuras uni- general académica sufrió un profundo alejamiento de versitarias en el mundo occidental. En las facultades de las universidades. Además, con el advenimiento de las medicina, durante mucho tiempo, los conocimientos y especialidades médicas durante el siglo pasado, se pro- razonamientos que debía saber hacer un médico, eran dujo un amplio abismo entre las facultades de medicina enseñados y transmitidos por otros médicos. Antes de los y el profesional del tronco común de la medicina, el mé- grandes cambios de la medicina de finales del siglo XIX dico de cabecera. Sin embargo, esta ausencia del médico y principios del XX, la docencia universitaria médica se de cabecera, con la denominación actual de médico de basaba en los hospitales de beneficencia, y era imparti- familia, en la formación de los estudiantes de medicina48
  • 65. DOCENCIA Y FORMACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIAcomenzó a tener sus consecuencias. Así, desde finales la universidad en este campo. Simultáneamente a lade la década de 1960, en diversos países de cultura an- priorización de la investigación se produjo una deja-glosajona y centroeuropea, se detectaron carencias for- ción, en ocasiones muy significativa, de las obligacionesmativas en este tipo de docencia basada únicamente en docentes en las facultades de medicina. Dadas todas laslas especialidades médico-quirúrgicas. Esta situación anteriores premisas, la siguiente conclusión fue que nogenera un importante déficit formativo en aspectos todos los médicos podían ser docentes en la universi-trascendentales, como la relación médico-paciente, la dad, estableciéndose el medio hospitalario como el úni-visión global de los problemas de salud de las personas co capacitado, y financiado para realizar docencia pre-en su triple dimensión psíquica, física y social (integra- graduada y posgraduada. El médico general quedólidad y longitudinalidad de la atención), la integración relegado a un papel de filtro asistencial del hospital y losde la promoción de la salud y la prevención de la enfer- especialistas de ambulatorio, cuidador de patologías ba-medad en la actividad clínica diaria, etc. Estas situacio- nales y burócrata dispensador de citas y recetas, siendones podían mejorar con la incorporación de la Medicina impensable, ante esta situación, que el médico generalde Familia en las facultades de medicina2-3. A partir de tuviera algún tipo de oferta docente para la universidad.ahí, comenzó un proceso de recuperación de la Medici- A finales de la década de 1970 comenzó un procesona de Familia e incorporación en los currículos docentes de revitalización de la Atención Primaria, el cambio ha-en numerosas facultades de medicina europeas y norte- cia una mejor asistencia médica en Atención Primariaamericanas4,5. se inició con la creación de la especialidad de Medicina En España, este proceso está siendo demasiado len- Familiar y Comunitaria, y su formación posgrado me-to y no exento de múltiples dificultades. El cercano, diante una residencia de 3 años. Gracias a la creación deprestigiado y eficiente médico de cabecera de la década una infraestructura de centros de salud, el desarrollode 1950 sufrió una fuerte devaluación en sus competen- de la especialidad y el incremento del número de médi-cias profesionales durante las décadas de 1960 y 1970, cos de familia con formación posgrado específica, secoincidiendo con una simultánea eclosión de especiali- pudo conseguir la progresiva implantación del modelodades médico-quirúrgicas y de la medicina hospitalaria, de Atención Primaria de Salud.con un incremento, casi en exclusividad, del enfoquebiomédico de la atención a la salud, y la omnipresencia Situación actualde la medicina hospitalaria, unido a las incuestionables Desde comienzos de la década de 1990, con los decretosmejoras tecnológicas hospitalarias que permitían el que establecían las nuevas directrices generales de losabordaje de un número importante de los problemas de planes de estudios de la licenciatura de medicina y elsalud de la población. Así, se pudieron afrontar determi- correspondiente al establecimiento de los conveniosnadas enfermedades infecciosas graves, mejorar los re- entre la universidad y los servicios de salud, se abrió lasultados de la cirugía, incorporar los cuidados intensi- posibilidad de que la Medicina de Familia pudiera estarvos en la rutina hospitalaria, etc. presente en las facultades de medicina. El reconoci- Mientras, en Atención Primaria (AP), durante la déca- miento de que las dos grandes lagunas son las habilida-da de 1970, los gestores de los servicios de salud fomen- des prácticas y las actitudes fomentó esta mínima aper-taban la figura de un médico general de ambulatorio sin tura de las facultades de medicina a la medicina real.apenas recursos diagnósticos, con una formación conti- Actualmente, en muchos ámbitos universitarios senuada autogestionada, sin tiempo para pasar consulta continúa considerando que es necesaria una mayor de-(no eran infrecuentes las consultas de más de 100 pa- dicación a memorizar conocimientos, se infravalorancientes en ¡2 horas!) y con una amplia disponibilidad del los esfuerzos en la docencia y hay una importante faltatalonario de recetas y de bajas laborales, que en caso de de modelos docentes basados en el aprendizaje y cen-divergencia, por este motivo, entre la opinión del médi- trados en el alumno. En general, la propia universidadco y la del paciente, el «inspector» saldaba el asunto reconoce estas carencias, pero las consideran inevita-dando «siempre» la razón al paciente. En estas condicio- bles por la masificación y la escasez de recursos, dele-nes laborales, lógicamente la Medicina de Familia no gando al posgrado la responsabilidad de su adquisición.podía asumir responsabilidades docentes en pregrado. Sin embargo, en el posgrado esto se realiza de maneraLa formación médica española, al igual que en otros paí- incompleta e irregularmente. En el caso de las habili-ses, no permaneció ajena a esta situación. El crecimien- dades, el gran peso de las especialidades de atenciónto cuantitativo y cualitativo de la medicina hospitalaria hospitalaria en el sistema sanitario y en la formaciónconsolidó, de manera definitiva, el papel de los especia- pregrado da como resultado que buenos especialistaslistas hospitalarios en la formación médica. Paralela- hospitalarios no sepan manejar a sus propios pacientesmente a este hecho, las posibilidades de investigación en aquellos aspectos básicos y esenciales, pero que nose ampliaron de forma descomunal, «hipertrofiándose» son de su especialidad. El problema de las actitudes esla investigación biomédica. aún más grave, ya que los alumnos no realizan en su for- La universidad priorizó la investigación como herra- mación universitaria ningún tipo de actividad en la quemienta de la mejora científica y tecnológica, mientras se plantee o reflexione sobre los aspectos más dignos yque la disponibilidad de recursos en Atención Primaria humanos de la medicina. Así, se han olvidado cuestio-descartaba cualquier tipo de aportación significativa a nes como la vocación, la profesionalidad, actitudes éti- 49
  • 66. CONCEPCIÓ VIOLÁN FORS, MIREIA FÀBREGAS ESCURRIOLA, PABLO BONAL PITZ, VERÓNICA CASADO VICENTE cas, el compromiso profesional con uno mismo y la so- cimiento a las que se adscriben los profesores de Medi- ciedad, las relaciones con los pacientes y sus familias cina de Familia, y la existencia de estructuras específi- como parte inseparable del buen profesional, etc. La im- cas de Medicina de Familia en la facultad. portancia reside en que la enseñanza universitaria de la Se realizó una búsqueda on-line en los principales medicina, profesionalmente, debe dar respuesta a las portales web de docencia en medicina sobre informes necesidades y problemas de salud de la sociedad, sus nacionales e internacionales que avalen la necesidad de contenidos en conocimientos, habilidades y actitudes la presencia de la Medicina de Familia en el pregrado. Se deben estar supeditados al contexto social y sanitario realizó otra búsqueda sobre la existencia de departa- de la sociedad que la financia. mentos de Medicina de Familia en las universidades de Una gran parte de los médicos que se forman en las otros países del resto del mundo. facultades de medicina van a trabajar en AP, por lo tanto, es necesario incluir contenidos específicos de Resultados Medicina de Familia para mejorar la preparación de los Por todo lo anterior, en los últimos años se ha producido futuros médicos de familia y para que el resto de espe- un incremento de la presencia de la Medicina de Familia cialistas conozcan los conocimientos, las metodologías en la universidad española. En la actualidad, la Medici- y los procedimientos médicos en Atención Primaria, na de Familia participa de alguna manera en la mayoría asegurando la mejor eficacia sanitaria y coordinación de las facultades de medicina. entre AP y hospital. La Atención Primaria de Salud debe En la tabla 1 se puede observar cómo la presencia es tener un papel central en los servicios de salud, todas mayoritaria, solamente de la Facultad de Medicina de las propuestas de cambios y reformas sanitarias de todo Málaga, de la de Alcalá de Henares. De la recién creada el mundo pasan por esta premisa. Es difícilmente de- de San Pablo-CEU de Madrid carecemos de información. fendible que un modelo asistencial basado en la AP, La actual predisposición de una gran parte de las como legalmente es el español, no tenga en sus faculta- universidades españolas a incorporar médicos de fami- des de medicina profesorado, departamentos y activi- lia y centros de salud en la programación de sus activi- dades de medicina de familia. Más aún, la medicina de dades docentes obedece a dos motivos principales. En familia debe ser en las facultades de medicina lo que la primer lugar, por la obligación legal de tener al menos Atención Primaria debe ser en el sistema de salud: su fun- tres centros de Atención Primaria adscritos a la Facultad ción central y su núcleo principal6,7. de Medicina para la docencia y la investigación, como contempla el artículo 104 de la Ley General de Sanidad y Objetivos que regula el Real Decreto de Bases Generales de Con- • Identificar la situación de la formación en Medici- ciertos entre Universidades e Instituciones Sanitarias na de Familia. (tabla 2). • Analizar las facultades de medicina que desarro- En segundo término, al imprescindible y legítimo de- llan programas de formación específicos de Medi- seo de mejorar y actualizar su actual oferta docente, cina de Familia. tanto en cantidad como en calidad. • Analizar la normativa actual sobre recomendacio- Sin embargo, en esta incorporación, muchas faculta- nes de incluir la formación de Medicina de Familia des de medicina consideran que el único aprendizaje en las plazas de estudios de medicina. posible, a impartir académicamente por médicos de fa- • Proponer indicadores de futuro para hacer un milia, queda reducido exclusivamente a determinados seguimiento de la formación en Medicina de contenidos prácticos de otras materias (médica, pedia- Familia. tría, psiquiatría, medicina preventiva y salud pública, • Argumentar por qué la formación en Medicina de etc.). Por otro lado, éstos ya se enseñan, mediante clases Familia es básica en los planes de estudio de me- teóricas o prácticas, por el profesorado tradicional de la dicina. facultad. Para algunas facultades, el hecho de rotar por los centros de salud con médicos de familia tiene espe- Material y métodos cial interés porque, en determinados aspectos clínicos, Dado lo reducido de la población a estudiar (27 facul- el aprendizaje hospitalario puede tener un buen com- tades de medicina), se realizó una encuesta telefónica plemento formativo en los centros de salud; o bien, que en todas ellas. Dadas las dificultades para acceder a de- la posibilidad de conocer el trabajo de los médicos de fa- terminadas informaciones, se procedió a realizar una milia les puede facilitar la elección de esta especialidad doble encuesta en aquellas que la información preci- en el futuro, y, por último, porque les interesa la satis- saba ser complementada, por ello se contactó con facción del alumno, y estas actividades siempre son cada facultad de medicina y con las Unidades Docen- bien valoradas por el alumnado. tes de Medicina Familiar y Comunitaria relacionadas Los problemas aparecen porque este modelo de in- con éstas. corporación contiene la idea, claramente errónea, de En la encuesta se recogían datos sobre el número y la que «las necesidades académicas actuales de los alum- categoría del profesorado médico de familia incorpora- nos de medicina, en términos lectivos, están suficiente- do, las actividades docentes realizadas, los centros de mente cubiertas con los contenidos de los actuales pla- salud con categoría de universitarios, las áreas de cono- nes de estudios en las asignaturas «tradicionales». Esta50
  • 67. DOCENCIA Y FORMACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIATABLA 1 Descripción de la formación en Medicina de Familia en la universidad española Facultad Recursos ActividadesALBACETE 8 CS Asignatura obligatoria en 2.º curso (5 créditos)Dpto. Medicina 5 Prof. Asociados Prácticas obligatorias en 2.º (35 horas), 3.º, 4.º, 5.º y 6.º cursoU. Ed. Médica 38 Prof. Colaboradores Concierto Universidad-SESCAMALICANTE 10 CS Prácticas obligatorias en 6.º (1 mes)(Miguel Hernández) 1 Prof. Titular y Director de Cátedra Asignaturas optativas: (4,5 créditos)Dpto. Medicina 4 Prof. Asociados «Medicina de Atención Primaria»Cátedra de MF UMH-Lilly «Metodología Científica en Práctica Clínica» Tercer ciclo: Programa de Doctorado completo VII Máster Universitario en Medicina de Atención PrimariaBARCELONA (Autónoma) 12 CS Rotación práctica en 6.ºDpto. Medicina 1 Director de Cátedra Asignaturas optativas:Cátedra de MF UAB-Novartis 6 Prof. Asociados «Medicina de Familia: la práctica en Atención Primaria» (4,5 créditos)Unidad Funcional Medicina Familia Prof. Colab. Tercer ciclo «Habilidades prácticas en AP»UD MFyCBARCELONA 17 CS Seminarios(central) 6 Prof. Asociados 93 Prof. Colab. Asignatura troncal en 5.º curso con 10-20 horas teóricas y 1 mes de rotación prácticaDpto. MedicinaUD MFiCCÁDIZ 6 CS Prácticas obligatorias en 6.º (60 horas)Dpto. Preventiva 8 Prof. Asociados Seminarios: Sí Evaluación: SíCANTABRIA 5 CS Prácticas optativas en 6.º (4 meses)Dpto. Medicina y Psiquiatría 7 Prof. Asociados EvaluaciónUD MFyCCÓRDOBA 7 CS Prácticas optativas en 6.ºDpto. Medicina 2 Prof. Asociados Seminarios de Entrevista ClínicaUD MFyCEXTREMADURA 4 CS Prácticas obligatorias en 6.ºDpto. Medicina 13 Prof. Asociados Medicina de Familia (Créditos de Libre ConfiguraciónUD MFyC del Departamento de Patología y Clínicas Humanas)GRANADA 4 CS Prácticas optativas de Medicina PreventivaDpto. Preventiva 4-5 Prof. Asociados Curso de Comunicación para estudiantesDpto. MedicinaLA LAGUNA 5 CS Prácticas obligatorias en 6.º (32 horas)Dpto. Preventiva 1 Profesor Titular 5 Prof. Asociados Asignatura optativa: Medicina en Atención Primaria. 4 Prof. Colab. Para los cursos de 4.º, 5.º y 6.º, de 45 horas (4,5 créditos)LAS PALMAS 4 CS Prácticas obligatorias en 6.º (2 meses)Dpto. Preventiva 4 Prof. Asociados Asignatura de Créditos de Libre Configuración en 2.º ciclo (30 horas).LLEIDA 6 CS Rotación práctica en 6.º curso (10 créditos) Rotación según objetivos 8 Prof. Asociados Asignatura optativa en 4.º curso (4 créditos) Técnicas instrumentales y Entrevista clínicaMADRID (Autónoma) 18 CS Prácticas Obligatorias en 6.º (1 mes)Cátedra de MF UAM-Novartis 1 Prof. Titular (CU Salud Pública) Asignatura optativa o de Libre Configuración: «ContactoMedicina, Pediatría y Preventiva precoz con el paciente en Atención Primaria» (6 créditos) 18 Prof. Asociados Asignatura Optativa: «Atención Primaria: Importancia de la Medicina de Familia» (4,5 créditos) 30 Prof. Colab. Rotatorio en «Medicina Comunitaria» en CS Vicente SoldevillaMADRID (Complutense) 5 CS «Estancias Prácticas en Atención Primaria» (1 mes en verano)UUDD MFyC Áreas 1, 7 y 11 (4,5 créditos)Dpto. Medicina (continúa) 51
  • 68. CONCEPCIÓ VIOLÁN FORS, MIREIA FÀBREGAS ESCURRIOLA, PABLO BONAL PITZ, VERÓNICA CASADO VICENTE TABLA 1 Descripción de la formación en Medicina de Familia en la universidad española (continuación) Facultad Recursos Actividades MURCIA 4 CS se consideran plazas Prácticas obligatorias en 6.º de Medicina Preventiva (1 semana) de centros docentes de la Gerencia n.º 1 de AP de Murcia Dpto. Preventiva 5 Prof. Asociados NAVARRA 15 CS Prácticas obligatorias en 6.º (6 semanas) Unidad Epidemiología y Salud Pública 1 Prof. Titular Seminario obligatorio Evaluado (12 horas) UD MFyC 106 Prof. Colab. OVIEDO 4 CS Prácticas obligatorias en 6.º (3 semanas) Dpto. Preventiva 5 Prof. Asociados Prácticas optativas en verano (Mieres) UD MFyC Colaboración docente con: «Planificación Sanitaria», «Demografía y Epidemiología», «Nutrición Comunitaria» y «Medicina Preventiva» PAÍS VASCO Prácticas obligatorias (15 días) Dpto. Preventiva y Salud Pública H. Basurto y H. Cruces (Bizkaia) y H. Aranzazu (Gipuzkoa) Dpto. de medicina Prácticas voluntarias (2 meses) H. Txagorritxu (Álava) ROVIRA Y VIRGILI 6 CS Rotación práctica en 3.º Dpto. Medicina 6 Prof. Asociados (Anamnesis/exploración), Prácticas en una ABS (Evaluación final-competencia) Asignatura optativa (extracurricular) en 2.º ciclo - (4,5 créditos) Conceptos de AP/MF SALAMANCA 4 CS Prácticas obligatorias en 6.º Dpto. Medicina 4 Prof. Asociados SANTIAGO 3 Centro de Salud Prácticas obligatorias (3 días en CS, alumnos de 5.º de la asignatura Clínica Médico-Quirúrgica II) Dpto. Medicina 3 Prof. Asociados Créditos de Libre Configuración en verano para alumnos de 2.º y 3.º (15-30 días) SEVILLA 6 CS Asignatura obligatoria: «Medicina Familiar y Comunitaria». Dptos Medicina, Psiquiatría y Medicina Preventiva Dptos. Medicina, Psiquiatría 6 Prof. Asoc. M. Familia y M. Preventiva UD MFyC 20 Prof. Colaboradores VALENCIA 9 CS Prácticas obligatorias (15 días) en 3.º (Patología General), 4.º y 5.ª (Patología Médica) Dpto. Medicina 12 Prof. Asociados VALLADOLID 9 CS Prácticas obligatorias en 6.º, 3.º (Patología General), 4.º y 5.º (Patología Médica) Dpto. Medicina y Pediatría 8 Prof. Asociados Asignatura optativa: «Medicina de Familia» (4 créditos) UD MFyC 5 Talleres en el programa de asignatura ZARAGOZA 9 CS Asignatura optativa: «Medicina de Familia» de 7 créditos. Curso 2002-2003 Dpto. Medicina 11 Prof. Asociados Prácticas obligatorias en 6.º Tercer ciclo: 2 cursos monoGráficos del Doctorado 1 programa completo de Medicina de Familia 3 cursos completos dirigidos por médicos de familia 27 FACULTADES 179 CS Asignaturas obligatorias de MF: 3 26 Actividades de MF 149 Prof. Asociados Asignaturas optativas de MF: 11 1 Sin información 4 Prof. Titulares 3 Directores de Cátedra Prácticas obligatorias: 17 330 Prof. Colaboradores Prácticas optativas: 12 CS: centro de salud; MF: medicina de familia. Fuente: Elaboración propia.52
  • 69. DOCENCIA Y FORMACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Legislación española sobre la presencia pregrado9. En una parte importante de las propuestasTABLA 2 de los centros de salud en la universidad expuestas en la Declaración de Granada10 la Medicina de• Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril. Punto 4.º del ar- Familia tiene un papel relevante en las estrategias de su tículo 104 (1986). «Las Universidades deben contar, al menos, con desarrollo (tabla 3). tres Centros de Atención Primaria universitarios para el ejercicio de Igualmente, su presencia en forma de departamen- la docencia e investigación». tos de Medicina de Familia en la mayoría de las faculta-• Real Decreto, de 28-6-1986, de Bases Generales del Régimen de des de medicina de los países de nuestro entorno europeo Conciertos con las Instituciones Sanitarias. En el caso de centros y occidental (tabla 4). de Atención Primaria, universitarios o asociados a la universidad, el Además, los múltiples retos que establece el Espa- concierto establecerá también fórmulas de participación de la universidad en los órganos de dirección de las correspondientes cio Europeo de Educación Superior (EEES) para todas las instituciones sanitarias, así como de éstos en los órganos de gobier- universidades europeas requieren de la participación no de la universidad. de una gran cantidad de los recursos y entornos docen-Fuente: Elaboración propia. tes para cada una de las titulaciones. El concepto de EEES se inició en 1998 con la Declaración de La Sorbona (1998), y se consolidó en 1999 con la Declaración de Bo-idea lleva implícitas diversas conclusiones incorrectas y lonia (tabla 5).temerarias, tales como: «la Medicina de Familia no apor- En éstas los ministros europeos de Educación instanta contenidos con identidad académica propia», luego a los estados miembros de la Unión Europea a desarro-no puede ser objeto de asignatura específica; «es un llar e implantar en sus países las siguientes actuacio-error lo que sucede en numerosas y prestigiosas facul- nes: las bases del EEES se establecen en la Declaracióntades de países de nuestro entorno socioeconómico que de Bolonia y en la de Praga (tabla 6).tienen Departamentos de Medicina de Familia, con pro- En el caso de la licenciatura de medicina, se debenfesorado y asignaturas específicas de Medicina de Fami- producir cambios cualitativos en sus planes de estudioslia», y peor aún, «los informes y las recomendaciones de desarrollando una estructura transversal, orientándoseorganismos internacionales como la OMS, WONCA, a la generalidad, evitando contenidos de especialidad,Consejo de Europa, General Medical Council, etc., no son con especial énfasis en el aprendizaje de conocimien-correctos, pues no responden a las necesidades educati- tos, habilidades y actitudes mediante un incrementovas reales de los estudiantes de Medicina». sustancial de la docencia práctica. Todo ello con un in- Sin embargo, el reconocimiento académico de la Me- cremento de la calidad de la docencia mediante el cam-dicina de Familia ha comenzado en algunas facultades bio de objetivos docentes a objetivos de aprendizaje yde medicina en España en las que, además de contem- una mayor implicación en la enseñanza de los alumnos,plar rotaciones obligatorias de su alumnado en centros fomentando el autoaprendizaje, y de los profesoresde salud con médicos de familia, ha comenzado un pro- cuya dedicación a la docencia debe tener un papel pre-ceso de incorporación académica de la Medicina de Fa- eminente.milia mediante su inclusión como asignaturas opta- En esta línea de cambios de los planes de estudio detivas en 11 facultades de medicina y obligatorias de medicina, es importante señalar que algunas universi-universidad en tres universidades (Castilla-La Mancha, dades europeas y americanas, Maastrich (Países Bajos),Barcelona y Sevilla). Hay 177 centros de salud universi- Tampere (Finlandia) y Macmaster (Canadá) no sólo hantarios, con 147 profesores asociados y más de 300 pro- introducido en sus planes de estudio la Medicina de Fa-fesores colaboradores. Existen, en la actualidad, tres cá- milia, sino que han modificado los programas docentestedras con sus correspondientes directores de cátedra de forma radical, tanto en contenidos como en metodo-(Amando Martín-Zurro en la Universidad Autónoma de logía, orientándolos a la atención al paciente y la com-Barcelona, Vicente Gil Guillén en la Universidad Miguel petencia profesional.Hernández de Elche y Ángel Otero Piume en la Univer-sidad Autónoma de Madrid) y en diferentes áreas de co- Recomendacionesnocimiento hay cuatro profesores titulares de universi- Ahora que la convergencia con Europa será pronto unadad con una especial vinculación con la Medicina de realidad mediante el Tratado de Bolonia sobre la Educa-Familia. ción Superior Europea, a diferencia del resto de países de Desde la década de 1990, numerosos organismos in- la Unión Europea, en España, la universidad no acabaternacionales preconizan la necesidad de actualizar y de reconocer académicamente a la Medicina de Familia,mejorar las actividades docentes de las facultades de y se demora en contemplarla académica, administra-medicina en todo el mundo. La World Federation for tiva y legalmente en igualdad con el resto de disciplinas.Medical Education8, en el año 1999, establecía los están- Esto es imprescindible si queremos mejorar el trabajo, ladares de calidad de la formación pregrado en medicina. cercanía y los conocimientos de todos los médicos delSobre la base del anterior informe, la Conferencia de sistema de salud. Los ciudadanos, que son los que fi-Decanos de las Facultades de Medicina Españolas y di- nancian la universidad, deben saber que están en su de-versas sociedades de Educación Médica y otras institu- recho a exigir que todo lo dicho hasta aquí se tenga enciones asumieron estas propuestas en la Declaración cuenta a la hora de establecer los planes de estudios yde Granada sobre estándares en la educación médica de los procedimientos de incorporación de docentes a las 53
  • 70. CONCEPCIÓ VIOLÁN FORS, MIREIA FÀBREGAS ESCURRIOLA, PABLO BONAL PITZ, VERÓNICA CASADO VICENTE TABLA 3 Propuestas de la Declaración de Granada Declarar pública y explícitamente su misión y objetivos institucionales des con los objetivos que persigue el currículo y facilitadoras del desde su responsabilidad social; la declaración debe incluir metas aprendizaje de adultos. Diseñar métodos de evaluaciones del alum- científicas, integración con la comunidad y cohesión de la formación nado, válidas y coherentes, con los objetivos del currículo. Utilizar la de pregrado con el posgrado y con la formación continuada. evidencia disponible en investigación educativa médica y los datos de la evaluación basada en resultados para promover y desarrollar • Desde este primer punto, la necesidad de incorporar la Medicina dinámica y continuamente los cambios y adaptaciones que corres- de Familia y Comunitaria al pregrado se hace ostensible. En primer pondan. lugar, porque no existe otra manera de integrar la comunidad si no se hace desde la Atención Primaria por médicos de familia, y en se- • Indiscutiblemente, la disciplina que mejor integra, tanto horizontal gundo lugar porque, para que exista una cohesión del pregrado, como verticalmente, la mayoría de las materias es la Medicina de posgrado y la formación continuada (FC), no se puede olvidar que Familia y Comunitaria. En la mayoría de las facultades de medicina más de la mitad de los médicos en el posgrado y en actividades de donde esto se practica, el contacto precoz con el paciente, por mo- FC serán médicos de familia. tivos de accesibilidad, responsabilidad clínica y complejidad de la atención, se hace con médicos de familia en Atención Primaria. En Identificar y definir explícitamente las competencias finales que cuestión de metodología docente y en el aprendizaje de adultos y sus alumnos habrán de haber adquirido en el momento de graduarse, de evaluación, la Medicina de Familia tiene unas experiencias acu- teniendo en cuenta las necesidades sociales; como consecuencia, muladas difícilmente alcanzables en otras disciplinas. toda la actividad docente, la estructura académica y la asignación de medios se pondrán al servicio de esta meta. Las facultades y sus universidades deberían garantizar los recur- Las necesidades sociales de salud donde mejor se conocen es en, sos educativos suficientes para el desarrollo eficaz del currículo y para y desde, la Atención Primaria; desde aquí se tiene una inmejorable el bienestar del alumnado y del profesorado. Prestar especial aten- percepción de la prevalencia de los problemas de salud y cómo re- ción a la disponibilidad de servicios sanitarios adecuados en calidad percuten en las personas, las familias y la comunidad. En el hospital, y cantidad y la de recursos metodológicos modernos para el apren- el contacto con pacientes sólo permite percibir un 10% de la realidad dizaje clínico: pacientes simulados, laboratorio de habilidades, etc. de la práctica de la medicina, porque sus actividades sólo cubren este Facilitar el aprendizaje mediante una política avanzada de aplicacio- porcentaje, y siendo un conocimiento muy importante como es el co- nes tecnológicas para la información y la comunicación. nocimiento de la enfermedad y sus aspectos biomédicos, sus compli- caciones, su gravedad e infrecuencia, no le facilitan al alumno una vi- • En la actualidad, la disponibilidad de servicios sanitarios en calidad sión completa de la medicina. y cantidad en Atención Primaria permite garantizar recursos edu- Enseñar los principios de la medicina científica y la medicina ba- cativos suficientes para asegurar el aprendizaje de los alumnos de sada en la evidencia, así como el pensamiento analítico y crítico du- medicina en esta área. La experiencia en pacientes simulados y la rante todo el currículo. Así mismo, además de las contribuciones de utilización de nuevas tecnologías de enseñanza y aprendizaje ga- las ciencias biomédicas básicas, las facultades deben incorporar en rantizan que la Medicina de Familia pueda ofrecer a las facultades su currículo las contribuciones de las ciencias de la conducta y socia- de medicina profesorado cualificado. En los centros de salud tam- les, de ética médica y de economía de la salud que garanticen el bién se ofrece la posibilidad de tutela del alumno con una relación comportamiento adecuado en el ejercicio de la práctica profesional 1:1, muy alejada de la relación que habitualmente vemos en las y que propicien habilidades de comunicación, toma de decisiones y plantas y las consultas hospitalarias. liderazgo e influencia social. La promoción de la salud y la preven- ción de la enfermedad deberán constituir el hilo conductor de todo Tener una política sobre la relación entre las actividades de inves- el currículo. tigación y de educación y sobre su integración. • La incorporación de contenidos como las ciencias de la conducta y • Si bien, en investigación básica, la Medicina de Familia no tiene un sociales, de ética médica y de economía de la salud tienen una papel relevante, en el caso de la investigación de problemas pre- perspectiva principal desde la Medicina de Familia, que es la base valentes, de la evolución natural de las enfermedades, de estudios del sistema de salud y donde estas disciplinas encuentran multitud de base poblacional, de componentes biopsicosociales, etc., en de situaciones de aprendizaje. En el caso de las habilidades de co- Atención Primaria contamos con la tecnología, los recursos huma- municación, toma de decisiones y liderazgo e influencia social, es nos y las oportunidades más que suficientes para realizarla e inte- obvio decir que el entorno de la Medicina de Familia es mucho más grarla en la formación de los alumnos. adecuado para su aprendizaje que en una planta de hospitaliza- ción. La promoción de la salud y la prevención de la enfermedad Establecer una interacción constructiva con los sectores sanita- son igualmente pilares esenciales en la práctica diaria del médico rios y educativos, con las administraciones públicas y con la sociedad, de familia, donde el alumno entra en contacto directo con su apli- buscando especialmente la incorporación de la profesión médica a la cación en la realidad, cuestión ésta que muy pocas de las demás formación de los futuros profesionales. disciplinas pueden ofrecer a la facultad, y si lo hacen es de manera muy tangencial. • La incorporación de la Medicina de Familia a la formación de los futuros profesionales ya se está llevando a cabo en la mayoría de Estructurar el currículo rigurosamente alcanzando la integración las facultades de medicina españolas. Sin embargo, para que esta horizontal y vertical de las materias que lo componen y promoviendo incorporación sea constructiva, debe hacerse para todos desde el el contacto del alumnado con el paciente lo más pronto posible. Pro- conocimiento de la Medicina de Familia como área de conoci- curar conceder al alumnado la libertad de elaborar su propio bagaje miento e igualdad con el resto de las disciplinas en España, y de conocimientos mediante la oferta generosa y adecuadamente es- como está establecido en la práctica totalidad de los países de la tructurada de materias opcionales. Utilizar técnicas docentes acor- WFME (World Federation for Medical Education). (continúa)54
  • 71. DOCENCIA Y FORMACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIATABLA 3 Propuestas de la Declaración de Granada (continuación)Establecer y consolidar procedimientos de revisión y actualización con- Association of Medical Schools in Europe (AMSE).tinua de la función de la facultad en su estructura, proceso y resultados Federación Panamericana de Facultades y Escuelas de Medicinapara adaptarlos al desarrollo científico, socioeconómico y cultural de (FEPAFEM).la sociedad, a las necesidades de la comunidad, a los cambios sociales Asociación de Facultades de Medicina de Chile (ASOFAMECH).y a las necesidades cambiantes de la propia facultad de Medicina. Sociedad Española de Educación Médica (SEDEM). Associació Catalana d’Educació Mèdica (ACEM).• Ahora es el momento en que las facultades de Medicina españolas Sociedad de Educación Médica de Euskadi (SEMDE). han de afrontar su actualización a las necesidades de la comunidad Association for Medical Education in Europe (AMEE). y de la sociedad; este proceso no sería tal sin la participación de la Sociedad Argentina de Investigación y Desarrollo en Educación Medicina de Familia. Médica (SAIDEM). Organización Médica Colegial (OMC).La Declaración de Granada fue firmada en 2001 por las siguientes ins- Ministerio de Educación, Cultura y Deporte.tituciones: Ministerio de Sanidad y Consumo. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.Conferencia Nacional de Decanos de Facultades de Medicina de Es-paña (CNDM).Fuente: Elaboración propia.facultades de medicina. No parece razonable desperdi- • La disciplina académica de Medicina de Familiaciar la acreditada experiencia docente e investigadora aporta contenidos teórico-prácticos por la varie-de las unidades docentes de Medicina de Familia, la am- dad de motivos de consulta en Atención Primaria,plia red de centros de salud docentes repartidos por trabajar con el cuerpo sano y enfermo, participartodo el país, con miles de médicos de familia profesores en todo el proceso natural de enfermar, realizary tutores, un cuerpo de conocimientos propio, un área un enfoque integral e integrado, la continuidad dede investigación pegada a la realidad de la sociedad, cuidados y multidisciplinariedad en su abordajeetc., elementos todos ellos, hoy por hoy, infrautilizados individual, familiar y comunitario. Tiene normaspor la universidad. propias de conducta profesional y clínica, con una La Medicina de Familia puede, y debe, desempeñar actitud de respeto al paciente y de considerar éti-un papel importante en todo este proceso. En primer lu- camente sus decisiones clínicas diarias. Utilizagar, porque facilita una formación más orientada y del método científico y método epidemiológico.adaptada a las necesidades sociales y sanitarias actua- Y, por último, tiene una especial preeminencia enles, y aporta un incremento de la elección vocacional la comunicación y relación con los pacientes ypara trabajar en la Atención Primaria. Esto es importan- sus familias en entornos reales (comunidad, do-te si consideramos que el 42 % de los médicos españoles micilio, centro de salud, colegio, trabajo, etc.) y ense dedica a la Atención Primaria. La exposición tempra- condiciones emocionales propias de la vida coti-na a modelos de Medicina de Familia y a experiencias diana de cualquier persona (estrés, enfado, frus-longitudinales de Atención Primaria incrementa la pro- tración, desesperanza, etc.).babilidad de elección vocacional de la Medicina de Fa- • Trabaja con pacientes y familias. El mejor entornomilia en el posgrado. Las facultades de medicina tienen docente para un alumno de medicina son los pa-la responsabilidad de formar buenos médicos y, ade- cientes; de ellos aprenderán lo más importante demás, de incentivar su motivación para ocupar posicio- su profesión. En Atención Primaria, en España, senes donde la sociedad y los sistemas de salud más los atienden más de 212 millones de consultas anua-necesiten. Además de este importante aspecto, las apor- les, frente a los 2,8 millones de ingresos en hospi-taciones de la Medicina de Familia a las facultades de tales. En Atención Primaria habrá cada vez másmedicina son múltiples y variadas. pacientes, mientras que en los hospitales se pro- duce el fenómeno inverso, las estancias medias de • Completa la formación del estudiante al reequili- hospitalización han descendido en los últimos brar la formación actual basada en el hospital, años de 14 días en 1982 a 7,6 en 1999. Los pacien- orientada a la teoría, con división cartesiana men- tes ingresados tienen patologías cada vez más se- te/cuerpo, centrada en la enfermedad y en el mo- leccionadas y de mayor gravedad. La prevalencia delo biológico, con una formación en situaciones de los problemas de salud que ingresan en el hos- sanitarias y sociales reales del paciente, basada en pital está forzosamente sesgada y no reproduce la resolución de problemas, orientada a la comu- las prevalencias reales. La Atención Primaria está nidad, en un modelo bio-psico-social y una visión más cercana a la realidad del proceso salud-enfer- holística del paciente. Facilita la oferta de conoci- medad. Todo lo anterior permite al alumno di- mientos sobre todas las áreas competenciales ge- mensionar la realidad de los problemas de salud néricas que precisa un médico y conseguir una de la sociedad en la que va a trabajar y adquirir las polivalencia real a sus estudiantes. competencias adecuadas para encararlos. 55
  • 72. CONCEPCIÓ VIOLÁN FORS, MIREIA FÀBREGAS ESCURRIOLA, PABLO BONAL PITZ, VERÓNICA CASADO VICENTE TABLA 4 Departamentos universitarios de Medicina de Familia en Facultades de Medicina EUROPA EUROPA ASIA USA USA Aarhus (Dinamarca) Libre de Bruxelles Bangladesh Dartmouth RuralNet (Marshall) Aberdeen (RU) (Bélgica) Hong Kong (China) Drexel Rochester (New York) Angers (Francia) Liege (Bélgica) Cukurova (Turkia) Duke Rush Belfast. Queen’s U. (RU) Liverpool (RU) Emiratos Arabes East Carolina Saint Louis Bergen (Noruega) Lunds (Suecia) Malasia East Tennessee State South Carolina Berlin (Alemania) Lyon (Francia) Sackler (Israel) Eastern Virginia South Dakota Berlin Freie (Alemania) Manchester (RU) Seul (Korea) Finch South Florida Berna (Suiza) Marburg (Alemania) Singapur Florida Southern California Birmingham 1 (RU) Mainz (Alemania) Sultan Qaboos (Oman) Florida (Mayo Clinic) Southern Illinois Birmingham 2 (RU) Montpellier (Francia) Florida (State) Standford Bonn (Alemania) Münster (Alemania) ÁFRICA Georgetown Tennessee (Memphis) Bordeaux-2 (Francia) Nantes (Francia) Pretoria (Sudáfrica) Georgia Texas (Galveston) Bochum (Alemania) Newcastle-Tyne (RU) Stellenbosch (Sudafrica) Harvard Texas (San Antonio) Bristol (RU) Nottingham (RU) Witwatersrand (Sudáfrica) Hawaii Texas Tech Cambridge (RU) Oxford (RU) Idaho State Thomas Jefferson (Phil) Cardiff (RU) Oslo (Noruega) AUSTRALIA Y NUEVA Illinois Tufts Cork (Irlanda) Oulum (Finlandia) ZELANDA Indiana Tulane Creteil-Paris (Francia) Paris-5 Ouest (Francia) Adelaide (Australia) Iowa Upstate (SUNY) Debreceni (Hungría) Paris-Sud (Francia) Melbourne (Australia) Kansas Health Sciences Utah Dublin (Irlanda) Pitié-Salpêtrière Paris Monash (Australia) Kansas (Kansas City) Vermont Dublin-Trinity (Irlanda) (Francia) Otago (Nueva Zelanda) Kansas (Wichita) Virginia Dundee (RU) Praga (R. Checa) Sydney (Australia) Kentucky Virginia Commonwealth Düsseldorf (Alemania) Praga: Charles (R. Checa) Tasmania (Australia) Los Angeles (UCLA) Washington Edinburgh (RU) Queen Mary (RU) Western (Australia) Louisiana State Wayne State East Anglia (RU) Regensburg (Alemania) Marshall West Virginia Essen (Alemania) Rennes (Francia) AMÉRICA Massachusetts Med College Wisconsin Exeter (RU) Royal Free (RU) Sabana (Colombia) Mercer Wisconsin Frankfurt (Alemania) Russian State (Rusia) México-Auton. (México) Miami Wright State Freiburg (Alemania) Sevilla (España) Buenos Aires (Argentina) Michigan State Albert Einstein Yeshiva Galway (Irlanda) Southampton (RU) Puerto Rico (EE UU) Minnesota-Duluth Glasgow (RU) Sheffield (RU) Minnesota-Minneapolis CANADÁ Gienssen (Alemania) St. George’s (RU) ESTADOS UNIDOS Mississippi Alberta Goettingen (Alemania) St Mary’s (RU) Alabama Missouri (Columbia) British Columbia Göteborg (Suecia) Strasbourg (Francia) Arizona Morehouse Calgary Groningen (Holanda) Szeged (Hungria) Atlanta (Emory) Nashville (Meharry) Dalhousie Hamburg (Alemania) Tours (Francia) Bailor New Jersey Laval Hammersmith (RU) Tampere (Finlandia) Betsheda (USU) New Jersey (Robert McMaster Heidelberg (Alemania) Trinity College (Irlanda) Boston Wood) Ontario (Western) Helsinki (Finlandia) Tromsø (Noruega) Brown New York-Medical College Montreal (McGill) Humboldt (Alemania) Trondheim (Noruega) Buffalo (New York) New York-Stony Brook Ottawa Iceland (Islandia) Tübingen (Alemania) California (Irvine) New York-State Kingston Kiel (Alemania) Turku (Finlandia) California (San Diego) North Carolina Saskatchewan Imperial College (RU) Ulm (Alemania) California (San Francisco) North Dakota Toronto Keele (RU) Uppsala (Suecia) California (Southerm) Northeastern Western Ontario King’s College (RU) Versailles-Paris (Francia) Case Western Reserve Northwestern Manitoba Kuopio (Finlandia) Wales-Cardiff (RU) Chicago (Loyola) Ohio State Lariboisière-Paris Witten/Herdecke Cincinnati Oklahoma (Francia) (Alemania) Colorado Minnesota-Duluth Leeds (RU) Würzburg (Alemania) Columbia Oklahoma (Tulsa) Leicester (RU) Xavier BICHAT-Paris Creighton Oregon Leipzig (Alemania) (Francia) Pennsylvania State Philadelphia (Temple) Ponce Fuente: Elaboración propia. • La Atención Primaria es un entorno docente idó- ponen de una estructura docente, ya existente, que neo, ya que en la comunidad el alumno está en una permite el desarrollo de actividades de pregrado posición privilegiada para aprender las actividades por contar con profesorado y tutores clínicos com- preventivas clínicas, comprender el abordaje de petentes para realizar una docencia con cualidades las patologías más prevalentes, y realizar activida- de excelencia. El equipo de Atención Primaria es des de detección precoz. Los centros de salud dis- idóneo para comprender el trabajo en equipo, su in-56
  • 73. DOCENCIA Y FORMACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIATABLA 5 Declaración de Bolonia11 TABLA 6 Declaración de PragaLos ministros europeos de Educación instan a los estados miembros • El aprendizaje a lo largo de la vida como elemento esencialde la Unión Europea a desarrollar e implantar en sus países las siguien- para alcanzar una mayor competitividad europea, para mejorartes actuaciones: la cohesión social, la igualdad de oportunidades y la calidad de vida• Adoptar un sistema de titulaciones comprensible y comparable • El papel activo de las universidades, de las instituciones de educa- para promover las oportunidades de trabajo y la competitividad in- ción superior y de los estudiantes en el desarrollo del proceso de ternacional de los sistemas educativos superiores europeos me- convergencia diante, entre otros mecanismos, la introducción de un suplemento • La promoción del atractivo del Espacio Europeo de Educación Su- europeo al título perior mediante el desarrollo de sistemas de garantía de la calidad• Establecer un sistema de titulaciones basado en dos niveles princi- y de mecanismos de certificación y de acreditación pales. La titulación del primer nivel será pertinente para el mercado Fuente: Elaboración propia. de trabajo europeo, ofreciendo un nivel de cualificación apropiado. El segundo nivel, que requerirá haber superado el primero, ha de conducir a titulaciones de posgrado, tipo máster y/o doctorado Con todo lo anterior (tabla 7), todo hace indicar que• Establecer un sistema común de créditos para fomentar la compa- los responsables de la educación médica pregraduada rabilidad de los estudios y promover la movilidad de los estudian- en España deben incluir la Medicina de Familia en las tes y titulados Fomentar la movilidad, con especial atención al acceso a los estu- nuevas directrices de planes de estudios de la licencia-• dios de otras universidades europeas y a las diferentes oportunida- tura en medicina. El Libro Blanco de la docencia pre- des de formación y servicios relacionados grado de la Medicina en España y el trabajo del Consejo• Impulsar la cooperación europea para garantizar la calidad y para de Coordinación Universitaria del Ministerio de Educa- desarrollar unos criterios y unas metodologías educativas compa- ción, Ciencia y Deporte, deben fomentar la presencia de rables la Medicina de Familia en la universidad española en• Promover la dimensión europea de la educación superior y, en par- igualdad al resto de disciplinas académicas, como su- ticular, el desarrollo curricular, la cooperación institucional, esque- cede en el resto de las universidades de los países de mas de movilidad y programas integrados de estudios, de formación y de investigación nuestro entorno socioeconómico y cultural. En España, este reconocimiento se articula mediante la inclusiónFuente: Elaboración propia. de la Medicina de Familia en el Catálogo de Áreas de Conocimiento de la Universidad Española. Por ello, la teracción en el mismo le permitirá considerar as- ausencia de la Medicina de Familia en la universidad en pectos éticos en sus actos clínicos. igualdad con el resto de disciplinas es una de las asig- • Aporta metodologías docentes, por sus propias naturas pendientes más importante de la universidad características favorece los manejos de la infor- española12. mación, el aprendizaje activo, el autoaprendizaje, el razonamiento clínico en entornos de incerti- Enfermería dumbre, reales y simulados. Fomenta la utiliza- Como en el resto de países desarrollados, la formación ción óptima de los recursos disponibles. Desarro- y la práctica enfermera en España ha estado influencia- lla competencias para el acceso a la información y da por los cambios en las necesidades de salud de la sus nuevas tecnologías. Facilita el aprender a co- población y ha tenido un enorme desarrollo en los últi- municarse con el paciente en entornos reales y mos años. El cambio más relevante se produjo hace ya cotidianos para el paciente y sus familias. Inicia a 30 años, cuando la enfermería fue reconocida como di- los alumnos en el ejercicio del pensamiento críti- plomatura universitaria13. Durante estos años, el prin- co, el manejo de la incertidumbre en la toma de cipal cambio en su programa académico se llevó a cabo decisiones, conocimiento global del enfermo, en en 199014 para poder incorporar las recomendaciones de su proyección integral y en las vertientes perso- la conferencia de Alma Ata15 y con él, los contenidos de nal, familiar y comunitaria. Su visión transversal formación estrechamente relacionados con la Atención del historial de salud del paciente potencia el flu- Primaria de Salud, la geriatría y las ciencias de la con- jo horizontal entre disciplinas y, por su carácter ducta recibieron un importante impulso. Y en la actuali- interdisciplinario y multidisciplinario, estimula al dad las directrices generales de los planes de estu- estudiante en la colaboración con otras discipli- dios establecen la «Enfermería Comunitaria» como una nas y especialidades. asignatura troncal16 necesaria para la obtención de la • En el campo de la investigación, genera cuerpo de diplomatura, con un peso de 26 créditos (13 teóricos y conocimiento por su capacidad de dar respuesta a 13 prácticos) por lo que la formación pregrado en Aten- preguntas que sólo se pueden responder cuando ción Primaria queda garantizada. el proceso investigador se realiza en Atención Pri- El cumplimiento del acuerdo de Bolonia (v. tabla 5) maria o es imprescindible su colaboración. Desa- representará en un futuro próximo otro importante rrolla y gestiona el conocimiento por su potencial cambio en los planes de estudios enfermeros. Con él, la de trasladar a los pacientes y a la comunidad los diplomatura en enfermería desaparece y se convierte resultados de la investigación. en un título de grado17, de 240 créditos europeos y 4 años 57
  • 74. CONCEPCIÓ VIOLÁN FORS, MIREIA FÀBREGAS ESCURRIOLA, PABLO BONAL PITZ, VERÓNICA CASADO VICENTE TABLA 7 Indicadores de seguimiento de la formación en medicina de familia en la universidad española Entidad a la que Universidad Fuente de Datos solicitar los Datos Generalidades Inicio de actividades (año en que se contratan los primeros Memoria de actividades Unidad docente profesores asociados), página web, dirección de correo de la Unidad docente Departamentos Departamentos implicados en aspectos docentes (participan Memoria de actividades Unidad docente en la organización docente de las actividades de Medicina de la Unidad docente de Familia) o administrativos (tienen profesores asociados en centros de salud) Concierto con Fecha del último convenio firmado entre la universidad Memoria de actividades Unidad docente instituciones Sanitarias y el servicio de salud de la Unidad docente Texto completo# (pdf), página web o dirección de correo Memoria de actividades Unidad docente electrónico donde se puede solicitar de la Unidad docente Instituciones de Atención Primaria que se conciertan Memoria de actividades Unidad docente (Áreas/Distritos/Centros de Salud/otros) de la Unidad docente Docentes Profesores Asociados* (n.º, tipo de contrato (3 h/6 h/otro) Memoria de actividades Unidad docente Colaboradores honorarios (sistema de acreditación de la Unidad docente y reconocimiento) Profesores titulares* (área de conocimiento, responsabilidad Memoria de actividades Unidad docente docente e investigadora en Medicina de Familia) de la Unidad docente Responsables de cátedras financiadas* (nombres, Memoria de actividades Unidad docente responsabilidades, actividades docentes e investigadoras de la Unidad docente desarrolladas, etc.) Colaboradores docentes no MF (residentes de MF, pediatras, Memoria de actividades Unidad docente diplomados de enfermería, matronas, trabajadores sociales, de la Unidad docente fisioterapeutas, etc.): n.º Papel de la Unidad De 0 a 10 (mín.-máx.). Detallar en qué participa o colabora Memoria de actividades Unidad docente docente de MFyC de la Unidad docente Prácticas Año de inicio de las prácticas (dato histórico), carácter Memoria de actividades Unidad docente (obligatorias/voluntarias), duración en tiempo (horas a ser de la Unidad docente posible o créditos), asignatura o asignaturas que tienen asignados los créditos prácticos que se realizan en los centros de salud (medicina de familia, patología general, médica, etc.), documentos específicos# que se utilizan en las prácticas (guías, etc.), sistema de evaluación# Asignaturas Año de inicio de la asignatura, carácter (troncal/obligatoria/ Memoria de actividades Unidad docente optativa/créditos de libre configuración), duración en de la Unidad docente tiempo (horas a ser posible o créditos), curso académico en que se imparte, documentos específicos que se utilizan en las prácticas (guías, etc.), sistema de evaluación#. Temarios# Centros de salud Nombre, dirección, teléfonos de contacto, n.º de médicos Memoria de actividades Unidad docente de familia, n.º de profesores asociados, promedio de alumnos de la Unidad docente que reciben en un curso académico, Investigación Médicos de Familia doctores (n.º, nombres, etc.) Memoria de actividades Unidad docente Médicos de Familia en proceso de realización de la tesis de la Unidad docente doctoral Responsable Médico de Familia que de manera formal, o informal, conoce Memoria de actividades Unidad docente o asume la coordinación de la actividad y las relaciones de la Unidad docente con los responsables universitarios (la persona mejor informada de la situación en cada universidad) # Aportar documentación en forma de archivo DOC, PDF, PPT, etc. Datos a recoger: nombre, correo electrónico, teléfono de contacto. Fuente: Elaboración propia. de duración, exactamente igual que el resto de titulacio- Formación posgrado nes universitarias. Este título de grado, además de capa- citar para el mercado laboral, facilitará el acceso al más- Medicina ter y al doctorado en enfermería, por lo que a partir de En este apartado se comentan dos aspectos importan- entonces las enfermeras y los enfermeros podrán ser tes relacionados con el período de formación poslicen- doctoras o doctores en enfermería. ciatura. En el primer apartado, se analizan las necesida-58
  • 75. DOCENCIA Y FORMACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIAdes de médicos para dar asistencia sanitaria en funciónde la cartera de servicios definida por el Ministerio de TABLA 8 Médicos por 1.000 habitantesSanidad, en el segundo apartado se describen los resul- País Médicos por 1.000 habitantestados del programa de formación de médico interno re- Barcelona 4sidente (MIR) en Medicina Familiar y Comunitaria, y los Cataluña 3,7posibles impactos de las mejoras introducidas en el pro- España 3,3 (con Cataluña)grama de formación, así como las condiciones adecua- 3,1 (sin Cataluña)das para mejorar la formación en Medicina Familiar y Bélgica 4,5Comunitaria. Grecia 4,4 Italia 4,2 Alemania 3,4Objetivos Austria 3,4 1. Identificar los factores que influyen en la necesi- Francia 3,4dad de médicos en España. Portugal 3,4 2. Analizar algunos aspectos de la formación pos- Suecia 3,3grado de Medicina Familiar y Comunitaria. P. Bajos 3,1 Reino Unido 2,3Identificar los factores que influyen en la necesidad Origen de los datos. Barcelona y Cataluña, 2005 COMB e INE.de médicos en España España, Grecia, Bélgica, Países Bajos, Austria, Alemania, Francia, Portugal, Italia, Reino Unido, 2004, OCDE. Suecia, 2003 OCDE.Introducción Fuente: http://www.gencat.net/salut/depsan/units/sanitat/html/ca/consells/Durante el primer trimestre del año 2007, el Ministerio de index.html20 .Sanidad y Consumo (MSC) y el Departament de Salutde Catalunya presentaron sendos informes sobre las ne- Este desfase, en el caso de Cataluña, será máximo en elcesidades de médicos en Cataluña y España18. 2015-2025. Las fuentes de información de los dos estudios han Aunque globalmente hay más médicos hombres quesido similares para obtener la información de la situación mujeres, esta distribución está cambiando. Por debajode los médicos, si bien el estudio del MSC ofrece datos a del intervalo de 35 a 44 años, hay más mujeres que hom-nivel estatal y en el caso catalán sólo datos de Cataluña. bres en la profesión. Trece de las 47 especialidades mé-En ninguno de los casos no hay datos oficiales ni regis- dicas tienen ya, en la actualidad, un mayor porcentajetros, algunas de las fuentes registran sesgos. Las fuentes de mujeres, entre ellas la especialidad de MFyC.que se utilizaron fueron: información proporcionada El número de plazas MIR convocadas cada año es unpor servicios de salud, colegiados por especialidad se- determinante esencial de la oferta futura de especialis-gún OMC y Col·legi de Metges de Catalunya, más colegios tas y es responsable de las pirámides de edad en cadade médicos provinciales. Los datos facilitados por el MSC una de las especialidades. Entre 1995 y los primeros añosfueron: información del MIR (convocatorias, adjudicacio- de la década de 2000, un número considerable de espe-nes, registro, recirculación), títulos homologados, recircu- cialidades rebajaron su oferta de plazas MIR. En la tabla 9lación MIR, registros de sociedades científicas, estudios se analizan las causas del déficit de especialistas.realizados por servicios de salud y sociedades científi-cas, bolsas de empleo accesibles en la web del año 2006. Recomendaciones de las necesidades Los datos de población se obtuvieron del Instituto de médicosNacional de Estadística (INE), analizando de forma espe- De la revisión de estos estudios, realizados en el añocífica los flujos migratorios. 2006, se observa que hay especialidades deficitarias, como Cirugía general y del aparato digestivo, Radio-Resultados diagnóstico, Anestesiología y reanimación, Pediatría yEl primer análisis, realizado con datos correspondientes Medicina Familiar y Comunitaria. También se pone én-a 2006, muestra que no existe un problema global de fal- fasis en señalar que son muchos los factores que expli-ta de especialistas, aunque sí se detectan problemas can que en algunas CCAA, y más específicamente en al-puntuales en algunas especialidades y en algunas co- gunos municipios, se observe déficit de médicos. En elmunidades autónomas (CCAA)19. España tiene un nú- siguiente apartado se proponen soluciones, algunasmero de profesionales en relación con su población muy más simples de aplicar, otras más difíciles o complejassuperior a la media europea. En la tabla 8 se muestra el pero, sin duda, necesarias para poder incrementar lanúmero de médicos por 1.000 habitantes. satisfacción de los ciudadanos y de los profesionales La profesión médica es una profesión con tendencia sanitarios.al envejecimiento, el máximo número de profesionalesse encuentra entre los 45 y 49 años. En el caso de Cata- Soluciones para mejorar las necesidadesluña, es muy probable que la tasa de médicos por habi- de médicostante disminuya, ya que el número de médicos que De la revisión y síntesis de los dos estudios comenta-abandonará la profesión por jubilación será mayor que dos al inicio del apartado, se proponen las siguientesel número de médicos que entra en el sistema sanitario. soluciones: 59
  • 76. CONCEPCIÓ VIOLÁN FORS, MIREIA FÀBREGAS ESCURRIOLA, PABLO BONAL PITZ, VERÓNICA CASADO VICENTE tivo de hacer frente a situaciones de carencia im- TABLA 9 Factores que influyen en la falta de médicos previstas. Factores que dependen de la población: • Reformar los planes de formación del MIR en fun- • Crecimiento demográfico por inmigración ción de los principios de troncalidad. • Envejecimiento de la población (pluripatología, incremento de • Realizar programas de educación para la salud la necesidad de coordinación entre niveles asistenciales y de la para hacer un buen uso del sistema sanitario. coordinación asistencial con servicios sociales) • Introducir medidas correctoras frente a la medi- • Asistencia a la población desplazada no residente en España calización de la vida, la creación de no enfermeda- Factores que dependen de la complejidad de la asistencia médica: des y el mal uso del sistema sanitario. • Introducción de las nuevas tecnologías • Actividades de prevención • Ciudadanos más informados Analizar algunos aspectos de la formación • Medicalización de la sociedad posgrado de Medicina Familiar y Comunitaria Factores que dependen de las características del sistema sanitario: • Uso inadecuado de algunas prestaciones sanitarias Introducción • Incremento de la oferta de prestaciones sanitarias Desde 1978, fecha de la creación de la especialidad de • Incremento de las presiones asistenciales Medicina Familiar y Comunitaria, se han desarrollado • Normativa laboral (limitación de la jornada laboral, limitación tres programas oficiales de la especialidad, dos revisio- de edad para realizar guardias) nes intermedias, que han posibilitado la formación vía Factores que dependen de los profesionales: MIR de más de 20.000 especialistas en Medicina Fami- • Feminización de la profesión médica liar y Comunitaria (MFyC) de España. El 3 de mayo se • Cambios de valores de la profesión médica. La profesión es un publicó el nuevo programa en el Boletín Oficial del Es- «trabajo», no tiene carácter vocacional tado (BOE) y los residentes iniciaron su formación de • Movimientos migratorios de los médicos. Inmigran médicos 4 años en ese mismo mes. Este nuevo programa, por lo jóvenes a países europeos (Inglaterra, Suecia, Portugal) con tanto, es el tercer programa oficial, y podemos consi- mejores retribuciones, emigran médicos de Sudamérica • Cambios en la expectativa económica y profesional de los derarlo el quinto programa real en los 29 años de la es- médicos pecialidad. Fuente: Comissió d’exercici de la professió médica20. La modificación del programa de formación estaba justificada por la situación sanitaria y social que hacía necesaria la adaptación de la formación de los futuros • Limitar las renuncias y la circulación interna en el médicos de familia a las necesidades poblacionales. Son sistema MIR. diversos los estudios que demuestran que médicos de • Mejorar los procesos de incorporación de los pro- familia bien formados y entrenados son más efectivos y fesionales extranjeros con garantías de calidad. eficientes que otros especialistas para la prestación de Agilizar la tramitación de las solicitudes de homo- servicios propios de la Atención Primaria21-23. Antes de la logación que procedan de los diferentes servicios puesta en marcha del nuevo programa de la especiali- de salud y crear una base de datos de los profesio- dad, era necesario conocer la situación de partida y por nales con títulos homologados puesta a disposi- eso se realizó un análisis de las memorias de cada uni- ción de los servicios de salud. En este tema, y a dad docente de MFyC. medio plazo, se plantea la posibilidad de modifi- En este apartado se describen algunos de los aspec- car el procedimiento de homologación. tos más relevantes del programa de formación de MFyC • Ampliación de las plazas del número de estudian- a partir de un análisis realizado por la Comisión Nacional tes de medicina. de la Especialidad (CNE) de MFyC, de los datos recopila- dos en las memorias anuales de las unidades docentes, Con efectos a medio plazo: correspondientes al ciclo anual formativo 2003-200523. • Desarrollar la troncalidad, mediante la propuesta de un mapa de competencias de cada una de las Material y métodos especialidades. La muestra estudiada corresponde a las 92 unidades • Crear un registro de profesionales informatizado docentes del ámbito nacional, aunque finalmente sólo del Sistema Nacional de Salud (SNS), que permita se obtuvo información válida de 72 (78,3 %). Los datos se el análisis de la situación laboral y profesional de analizaron por CCAA. los médicos. • Introducir elementos de telemedicina y tecnología Resultados que faciliten y agilicen el trabajo de los médicos. Los resultados se han agrupado en dos categorías: re- cursos humanos y estructura docente. Con efectos a largo plazo: • Planificar la oferta de plazas en las facultades con 1. Recursos humanos de las unidades docentes el fin de lograr un número suficiente de profesio- En el presente apartado se describen los recursos hu- nales que permita un ligero superávit con el obje- manos de las unidades docentes (coordinadores, técni-60
  • 77. DOCENCIA Y FORMACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIAcos de salud [TS]). Los resultados se presentan en la ta- 29 h/sem. Destacan Galicia y Extremadura por la escasabla 10. dedicación horaria de todos sus efectivos, Navarra y Ma- Con relación a la ubicación y dependencia de las drid por el escaso personal de apoyo al coordinador, enunidades docentes (UUDD), encontramos que el 79 % se número y horas, y en Castilla y León destaca la dedi-ubican en la gerencia de Atención Primaria (un 3 % cación limitada del técnico de salud, con una media deen centros de gestión del Servicio de Salud) y el 21 % en 14 h/sem.el hospital de referencia. Si se realiza un análisis de Al relacionar los datos de recursos humanos, sobrela ubicación de las UUDD y su relación con algunas ac- todo en cuanto a disponibilidad de técnico de salud y latividades de éstas, se pueden destacar los siguientes producción científica que realizan las UUDD, se observaaspectos: una correlación directa, es decir, en las UUDD con esca- sa dedicación del técnico de salud hay una deficiente 1. Respecto al volumen de investigaciones que rea- producción. En el extremo contrario destacan como me- liza cada unidad docente y la relación con su pro- jor dotadas en cuanto a recursos humanos: País Vasco ximidad al medio hospitalario, se observa que no (Bilbao) y Andalucía (Sevilla), Comunidad Valenciana, hay correlación, pero sí cambios cualitativos res- Murcia, La Rioja y Cantabria. Respecto a la dedicación pecto a que las UUDD ubicadas en hospitales tie- del coordinador a la UD, observamos una media ponde- nen más proyectos de investigación que se publi- rada de 30 h/sem, destacando la poca dedicación hora- can en revistas científicas y están realizados por ria de Galicia y Extremadura (tabla 11). un mayor número de autores. En el 78 % de las UUDD hay un técnico de salud, con 2. También en las UUDD ubicadas en medio hospi- una media de dedicación de 25 h/sem (moda 35 h/sem y talario se constata un aumento del 10 % en el nú- mediana 26 h/sem). Destacan del cómputo global, las mero de guardias realizadas durante el tercer año UUDD Tipo III de Sevilla, Málaga, Granada, Bilbao y Gui- de especialidad en urgencias hospitalarias, res- púzcoa, con más de un técnico de salud a tiempo com- pecto a las realizadas en Atención Continuada de pleto, y con un aumento consecuente de la producción Atención Primaria, en probable relación con la científica. En el otro extremo, Madrid, Cataluña, Galicia constante pugna por absorber el trabajo del resi- y Murcia destacan por la ausencia de técnico de salud, y dente por las distintas gerencias. Extremadura, Navarra, Baleares y Castilla y León por su déficit horario en la dedicación (tabla 12). Por CCAA, la dedicación media del coordinador es de30 h/sem (moda 35 h/sem y mediana 28 h/sem), con Estructura docenteapoyo del técnico de salud en un 78 % de los casos a Para la implementación del nuevo Programa de la Espe-tiempo parcial de 25 h/sem (moda 35 h/sem y media- cialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, resultana 26 h/sem). Existe apoyo administrativo en el 88 % imprescindible conocer la capacidad formativa de lasde las UUDD, con una dedicación a tiempo parcial de UUDD para facilitar ajustes en su organización inter- na, así como analizar el cumplimiento de unos requisi- tos de calidad formativa en sus centros de salud. EntreTABLA 10 estos requisitos figura el mantener unas condiciones Características de las unidades docentes de presión asistencial y equipamientos que garanti- Existe Existe Técnico cen la posibilidad de dedicación y disponibilidad de re- Coordinador de Salud cursos, y una adecuada distribución entre tutores yCCAA Ubicación (dedicación) (dedicación) residentes.Andalucía Hospital 100 % (35 h/sem) 100 % (35 h/sem) De los resultados obtenidos, se desprende que laAragón Gerencia AP 100 % (21 h/sem) 100 % (26 h/sem) unidad docente media cuenta con 6 centros de saludAsturias Gerencia AP 100 % (35 h/sem) 100 % (35 h/sem) docentes, con un tamaño de 8,3 consultas de MedicinaBaleares 1: AP/1: Hosp 100 % (40 h/sem) 100 % (15 h/sem) de Familia y 2,7 de pediatría. En cuanto a poblaciónCanarias Gerencia AP 100 % (35 h/sem) 80 % (26 h/sem)Cantabria Gerencia AP 100 % (40 h/sem) 100 % (30 h/sem) atendida, el centro de salud docente presta asistenciaCastilla y León Gerencia AP 100 % (35 h/sem) 70 % (14 h/sem) a una media ponderada de 20.220 personas por cen-Castilla-La Mancha Gerencia AP 100 % (29 h/sem) 83% (25 h/sem) tro (con una desviación estándar por CA de 1.450 per-Cataluña 7: AP/1: Hosp 100 % (21 h/sem) 62 % (20 h/sem) sonas) y con población asignada por médico aproxima-Extremadura 2: AP/1: Hosp 100 % (9 h/sem) 66 % (11 h/sem) da de 1.838 personas por médico. La comunidad autóno-Galicia Gerencia AP 100 % (8 h/sem) 60 % (15 h/sem) ma que mayor asignación registra es Canarias conLa Rioja Gerencia AP 100 % (35 h/sem) 100 % (35 h/sem) 27.170 personas por centro, seguida de Cataluña y Ba-Madrid Gerencia AP 100 % (30 h/sem) 57 % (18 h/sem) leares, traducido en una media de tarjetas sanitariasMurcia Gerencia AP 100 % (40 h/sem) 50 % (40 h/sem) por profesional de 2.100 personas para estas tres CCAANavarra Gerencia AP 100 % (35 h/sem) 100 % (4 h/sem)País Vasco 2: AP/1: Hosp 100 % (36 h/sem) 100 % (36 h/sem) (tabla 13).C. Valenciana Direc. AP 100 % (40 h/sem) 100 % (40 h/sem) Se halló el coeficiente «total tutores/residentes tercerMedia Ponderada 57: AP/15: Hosp 100 % (29 h/sem) 78 % (25 h/sem) año» por cada centro de salud de cada unidad docente, yAP, Atención Primaria; CCAA, Comunidades Autónomas. posteriormente se calculó la media como distribución deFuente: Amigo A. (2006)26. frecuencias ponderada para su Comunidad autónoma, 61
  • 78. CONCEPCIÓ VIOLÁN FORS, MIREIA FÀBREGAS ESCURRIOLA, PABLO BONAL PITZ, VERÓNICA CASADO VICENTE TABLA 11 Perfil del coordinador CCAA Coordinador (dedicación) Form. Cont. Gestión Asistencial Andalucía 100 % (35 h/sem) 4/8 (50 %) 3/8 (38 %) 0/8 (0 %) Aragón 100 % (21 h/sem) 2/5 (40 %) 1/5 (20 %) 2/5 (40 %) Asturias 100 % (35 h/sem) 1/1 (100 %) 1/1 (100 %) 0/1 (0 %) Baleares 100 % (40 h/sem) 2/2 (100 %) 1/2 (50 %) 0/2 (0 %) Canarias 100 % (35 h/sem) 2/5 (40 %) 1/5 (20 %) 3/5 (60 %) Cantabria 100 % (40 h/sem) 2/2 (100 %) 1/2 (100 %) 1/2 (100 %) Castilla y León 100 % (35 h/sem) 4/10 (40 %) 4/10 (40 %) 0/10 (0 %) Castilla-La Mancha 100 % (29 h/sem) 5/6 (83 %) 5/6 (83 %) 1/6 (17 %) Cataluña 100 % (21 h/sem) 6/8 (75 %) 3/8 (38 %) 7/8 (88 %) Extremadura 100 % (9 h/sem) 3/3 (100 %) 2/3 (66 %) 2/3 (66 %) Galicia 100 % (8 h/sem) 1/5 (20 %) 1/5 (20 %) 4/5 (80 %) La Rioja 100 % (35 h/sem) 1/1 (100 %) 1/1 (100 %) 0/1 (0 %) Madrid 100 % (30 h/sem) 7/8 (87 %) 3/8 (37 %) 0/8 (0 %) Murcia 100 % (40 h/sem) 2/2 (100 %) 2/2 (100 %) 0/2 (0 %) Navarra 100 % (35 h/sem) 0/1 (0 %) 0/1 (0 %) 0/1 (0 %) País Vasco 100 % (36 h/sem) 2/3 (66 %) 2/3 (66 %) 1/3 (33 %) C. Valenciana 100 % (40 h/sem) 2/2 (100 %) 1/2 (50 %) 0/2 (0 %) Media Ponderada 100 % (30 h/sem) 46/72 (64 %) 32/72 (44 %) 21/72 (29 %) Fuente: Amigo A. (2006)26. TABLA 12 Perfil del técnico de salud CCAA Existe técnica salud Tiempo de dedicación Form. Cont. Gestión Asistencial Andalucía 8/8 (100 %) 35 h/sem 5/12 (42 %) 1/12 (8 %) 0/12 (0 %) Aragón 5/5 (100 %) 26 h/sem 1/5 (20 %) 3/5 (60 %) 0/5 (0 %) Asturias 1/1 (100 %) 35 h/sem 1/1 (100 %) 1/1 (100 %) 0/1 (0 %) Baleares 2/2 (100 %) 15 h/sem 2/2 (100 %) 2/2 (100 %) 0/2 (0 %) Canarias 4/5 (80 %) 26 h/sem 4/4 (100 %) 2/4 (50 %) 1/4 (25 %) Cantabria 2/2 (100 %) 30 h/sem 1/2 (50 %) 2/2 (100 %) 0/2 (0 %) Castilla y León 7/10 (70 %) 14 h/sem 3/7 (43 %) 5/7 (71 %) 0/7 (0 %) Castilla-La Mancha 5/6 (83 %) 25 h/sem 5/5 (100 %) 4/5 (80 %) 0/5 (0 %) Cataluña 5/8 (62 %) 20 h/sem 4/5 (80 %) 3/5 (60 %) 0/5 (0 %) Extremadura 2/3 (66 %) 11 h/sem 0/2 (0 %) 2/2 (100 %) 0/2 (0 %) Galicia 3/5 (60 %) 15 h/sem 1/3 (33 %) 2/3 (66 %) 0/3 (0 %) La Rioja 1/1 (100 %) 35 h/sem 0/1 (0 %) 0/1 (0 %) 0/1 (0 %) Madrid 4/8 (50 %) 18 h/sem 4/4 (100 %) 0/4 (0 %) 0/4 (0 %) Murcia 1/2 (50 %) 40 h/sem 1/1 (100 %) 1/1 (100 %) 0/1 (0 %) Navarra 1/1 (100 %) 4 h/sem 1/1 (100 %) 0/1 (0 %) 0/1 (0 %) País Vasco 3/3 (100 %) 36 h/sem 5/6 (83 %) 0/6 (0 %) 1/6 (17 %) C. Valenciana 2/2 (100 %) 40 h/sem 1/2 (50 %) 1/2 (50 %) 0/2 (0 %) Media Ponderada 56/72 (78 %) 25 h/sem 39/63 (62 %) 29/63 (46 %) 2/63 (3 %) Fuente: Amigo A. (2006)23. la proporción es de 2,19 tutores por residente con una Recomendaciones: formación posgrado varianza de 0,4 y una desviación estándar de 0,63, dato 1. La situación actual de las UUDD de MF es buena, si importante en la adaptación al nuevo programa que bien algunas unidades docentes no disponen del nú- contempla una prolongación de las estancias formati- mero suficiente de profesionales adecuadamente vas en el centro de salud. Las CCAA que presentan los preparados y existen zonas en las que el número de parámetros más favorecedores a este respecto son Ba- residentes por tutor es excesivo, con lo que el tiempo leares, Madrid (Áreas II y IV) y Aragón (Zaragoza I), de dedicación a cada residente no será el que se re- siendo más compleja la situación en Extremadura, La quiere para adquirir las competencias propias del es- Rioja, Asturias y Cantabria, donde la adaptación al nue- pecialista en MFyC. vo programa puede ser más complicada en este aspec- 2. En algunos centros de salud, la ratio habitante/médi- to (tabla 14). co es más elevada que la establecida por las reco- Ante este análisis y la puesta en marcha del nuevo mendaciones del programa docente, y ello puede ir programa, la Comisión Nacional de la Especialidad ela- en detrimento de la adecuada dedicación del tutor al boró las siguientes recomendaciones. residente.62
  • 79. DOCENCIA Y FORMACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Descripción de los centros de salud (residentes por centro de salud y media de población por centroTABLA 13 de salud y CCAA ) Centros Médicos Número Número Total Salud Vía MIR/Total Tutores Médicos PED Número de PoblaciónCCAA por UD Tutores (%) CS CS por CS MIR por CS por CSAndalucía 11,3 97 4 8,4 3,2 R1 3,4; R3 3,5 22.434Aragón 9,6 74 6,2 9,2 2,3 R1 2; R3 3,4 17.080Asturias 28* 82 4,3 9,4 2,1 R1 2,7; R3 2,7 16.200Baleares 5,5 91 6,1 7,6 3,3 R1 3,3; R3 2,4 25.435Canarias 4 85 5 9,2 3,7 R1 2,9; R3 3,2 27.170Cantabria 3,5 88 5,9 9,4 2,3 R1 4,4; R3 4,7 22.090Castilla y León 4,4 75 5,7 8,3 2,2 R1 3,2; R3 3,8 18.510Castilla-La Mancha 3,6 64 4,7 7,6 1,9 R1 3,5; R3 3 18.225Cataluña 4,3 79 6,1 9,1 3,5 R1 3,6; R3 3,2 25.769Extremadura 2,3 79 6,7 10 2,1 R1 6,6; R3 6,8 21.381Galicia 3,8 77 4,4 6,5 1,9 R1 2,4; R3 2,5 15.064La Rioja 3 65 6,6 11,7 3,3 R1 6; R3 6 22.935Madrid 8 68 5,5 9,8 3 R1 2,4; R3 2,5 21.605Murcia 4,5 70 5,2 8,4 2,6 R1 3,2; R3 3,2 20.580Navarra 11 91 4,8 8,5 2,8 R1 2,3; R3 2,5 16.194País Vasco 14,3 83 4,7 6,7 2,2 R1 2,4; R3 2,6 17.737C. Valenciana 20 71 5,2 6,2 2,6 R1 2,4; R3 2,6 18.755Media distribución de frecuencias 6,1 78 5 8,3 2,7 R1 3 ; R3 3,1 20.220CS, centros de salud; PED, número de pediatras.Fuente: Amigo A. (2006) 26.3. El grado de implicación de los tutores en el desarrollo el Médico de Familia como puerta de entrada al sistema del programa es la piedra angular. Su formación en de salud, como profesional con alta capacidad resolutiva los contenidos propios de la especialidad, en meto- de problemas y como coordinador de recursos y de los dología docente y en evaluación formativa son deter- flujos de pacientes dentro del sistema de salud; afianzar minantes. El apoyo a la función de tutores por parte los niveles de competencia necesarios para la práctica de la administración es fundamental. de la Medicina de Familia, dada su extensión, grado de4. El programa precisa requisitos estructurales de ido- responsabilidad, globalidad e impacto sobre los niveles neidad de presión asistencial, tiempo de dedicación de salud; la necesidad de suplir algunas carencias del a la asistencia con tiempo específico para la docencia pregrado, la necesidad de potenciar áreas de conoci- y tiempos mínimos por consulta, todos ellos requi- miento propias de las competencias del Médico de Fami- sitos que hacen saludable el entorno para el apren- dizaje. Distribución de tutores/residentes TABLA 14 de tercer añoEl nuevo programa de la especialidad Cociente tutores/ Desviaciónde Medicina Familiar y Comunitaria CCAA residentes Varianza estándarEste nuevo programa de 4 años nace de la firme volun- Andalucía 2,62 0,93 0,96tad de actualizar y consolidar el cuerpo doctrinal y los Aragón 2,7 0,81 0,9valores de la Medicina Familiar y Comunitaria y de un Asturias 1,43 – –profundo compromiso con la formación y con el Siste- Baleares 2,66 0,06 0,24 Canarias 2,19 0,89 0,94ma Nacional de Salud. Cinco años de trabajo en sus di- Cantabria 1,32 0,03 0,17ferentes fases y la colaboración de más de 200 médicos Castilla y León 1,94 0,63 0,79de familia lo avalan. Castilla-La Mancha 1,72 0,41 0,64 Este programa se inicia con el análisis de la situa- Cataluña 2,17 0,08 0,28ción, no sólo del programa en sí, sino de los condicio- Extremadura 1,11 0,01 0,12nantes sociales y sanitarios actuales y previsibles en el Galicia 1,99 0,37 0,61futuro. Simultáneamente, se revisan los programas de La Rioja 1,14 – – Madrid 2,76 0,83 0,91medicina de familia en el ámbito internacional, casi un Murcia 1,76 0,05 0,23centenar de ellos, fundamentalmente los de varias uni- Navarra 2,18 – –versidades de EEUU, Canadá, Finlandia, Suecia, Dina- País Vasco 2,04 0,04 0,2marca, Reino Unido, entre otras. C. Valenciana 1,98 0,08 0,28 El programa actual se justifica por la necesidad de Media distribucióncontinuar afianzando los cambios introducidos hasta de frecuencias 2,19 0,4 0,63este momento, las ventajas que para el sistema supone Fuente: Amigo A. (2006)23. 63
  • 80. CONCEPCIÓ VIOLÁN FORS, MIREIA FÀBREGAS ESCURRIOLA, PABLO BONAL PITZ, VERÓNICA CASADO VICENTE lia, y de introducir y profundizar algunas otras, y la nece- El programa se dirige no sólo a la formación de mé- sidad de profundizar en las metodologías docentes. dicos de familia que vayan a desarrollar su actividad Las consideraciones anteriores hay que enmarcarlas profesional futura en un centro de salud, sino que, debi- en el cambio sociodemográfico y sanitario que condi- do a su pluripotencialidad, permite servir de base for- ciona las orientaciones del programa. En todo momento mativa para la posterior formación en otras áreas de ca- se ha sustentado en la evidencia de que la Atención Pri- pacitación como las urgencias, los cuidados paliativos, maria deben proporcionarla médicos bien formados y la intervención familiar, etc., o para desempeñar su tra- entrenados en su práctica. Los resultados de diferentes bajo en otros ámbitos laborales, tanto públicos como estudios demuestran el impacto de la accesibilidad, la privados. longitudinalidad, la relación médico-paciente y la globa- Se mejora cualitativamente en los métodos, incor- lidad sobre los niveles de salud. Se evidencia, asímismo, porando la formación individualizada con un incremen- que los médicos de familia entrenados en estos aspec- to progresivo de la responsabilidad, y potenciando la tos son más efectivos y eficientes que otros especialistas formación tutorizada, continuada y evaluada. Por ello, para la prestación de las funciones propias de la Aten- los niveles de competencia de los tutores deben estar ción Primaria de Salud. El objetivo final del programa es adaptados a las áreas competenciales y a las metodo- conseguir que los médicos de familia sean competen- logías docentes, por lo cual se propugna garantizar y fa- tes para dar respuesta a las necesidades de salud que cilitar actividades de mantenimiento y mejora de la exige la sociedad actual25. competencia de los tutores, condiciones asistenciales y Por este motivo, se han incluido áreas nuevas, se han docentes idóneas y actividades para mantener la moti- consolidado áreas propias, se han introducido nuevas vación y el desarrollo profesional. metodologías docentes y evaluativas, se han establecido Se profundiza en la metodología educativa, que se prioridades y niveles de responsabilidad y se han diver- fundamenta en el autoaprendizaje dirigido, el aprendi- sificado y ampliado los entornos de aprendizaje. zaje de campo, las clases, el trabajo grupal y los talleres. Se ha constituido algo más que un referente para la Se centra en el aprendizaje de adultos y «en el que formación posgrado, es el marco competencial del mé- aprende» con metodologías activas y modernas, tanto dico de familia, el marco de referencia para la disciplina formativas como evaluativas. académica y el marco de desarrollo profesional. En defi- El entorno docente central de la Medicina Familiar y nitiva, es la herramienta de referencia del médico de fa- Comunitaria es el centro de salud, pero se mantiene la milia y como referente debe ser dinámico y responder y formación en el hospital y se amplían los entornos do- adaptarse a las necesidades de las personas. centes: unidades médicas de corta estancia, hospitali- Esta herramienta significa un cambio no sólo cuan- zación a domicilio, emergencias, atención al adolescen- titativo, sino cualitativo, y tiene el firme objetivo de con- te, cuidados paliativos, atención a los inmigrantes, a los tribuir a la mejora y consolidación de la Medicina de Fa- drogodependientes, a las víctimas de violencia (mujer, milia y Comunitaria y, por ende, a la mejora de la calidad anciano, niño, etc.) y los centros de salud rurales. y de la cohesión de la Atención Primaria, función central Este programa es, y probablemente será, más co- del sistema sanitario español. nocido, durante un tiempo, por su incremento de 3 a Entre los cambios cualitativos cabe destacar un 4 años, antes de que sean más visibles sus cambios cua- cambio en los contenidos. Se incorporan los valores litativos. Sin embargo, son éstos y sólo éstos los que de- profesionales, se define y delimita el perfil profesional, terminan el incremento del tiempo, que responde a la se definen competencias esenciales (entre las que se suma de los tiempos mínimos de formación recomen- incluye la comunicación, la bioética, el razonamiento dados por los expertos que han participado en la elabo- clínico y la gestión de la atención), competencias trans- ración del programa. versales y competencias específicas. Se incluyen, por Pero el programa va a tener muchos impactos, y no ejemplo, áreas competenciales como el abordaje de las sólo el exclusivamente relacionado con la formación de conductas de riesgo, la violencia familiar, las personas posgrado, porque apuesta por: en exclusión social, los adolescentes, los trabajadores, el paciente terminal, el duelo y sus cuidadores, etc. • La Atención Primaria y la Medicina de Familia Se delimita y profundiza en el abordaje del médico de como eje vertebrador de un sistema sanitario familia de necesidades y problemas de salud en los equitativo, efectivo, eficiente y viable, que satisfa- que la capacidad de resolución del médico de familia es ga a las personas, persiga la competencia de sus esencial y su actuación en prevención primaria, secun- profesionales y los motive. daria y terciaria es clave, como es el caso, por citar algu- • Los valores profesionales y, por lo tanto, por el nos, de los problemas cardiovasculares, respiratorios, compromiso social, ético, con las personas, la for- digestivos, infecciosos, metabólicos, endocrinológicos, mación y con la especialidad. de salud mental, etc. Se insiste y se profundiza en las • La calidad y los entornos formativos favorables. De- competencias que se consideran «específicas» del mé- termina requisitos de acreditación que redundan dico de familia, que son la atención a la familia y la en la calidad estructural de la Atención Primaria. atención a la comunidad. Se desarrollan las competen- • Los tutores y su desarrollo profesional. cias relativas a la formación, docencia e investigación. • Un perfil profesional definido.64
  • 81. DOCENCIA Y FORMACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA • La troncalidad y las áreas de capacitación especí- TABLA 15 Algunos debates que resolver ficas. • La reorientación de la formación de pregrado. Necesidades presentes y futuras de médicos especialistas • La cohesión y calidad del sistema. Número óptimo de licenciados en medicina necesario para dar • Una mejor relación entre ámbitos de atención. respuesta a esta demanda • Un desarrollo profesional para todos los médi- Distribución de la oferta de plazas entre especialidades y entre cos de familia, enmarcado en las competencias CCAA del MF. Necesidad o no de 48 especialidades médicasEl examen de médico interno residente Modelos para ordenar el sistema en torno a la troncalidady las plazas de Medicina de Familia Modelos para dar continuidad entre grado, formación especializadaEl sistema de formación especializada mediante resi- y desarrollo profesionaldencia ha tenido un gran impacto, no sólo formativo, La estructura docentesino que se ha constituido en un auténtico motor de Los sistemas de acreditación y los sistemas de evaluacióncambio y mejora del sistema sanitario, tanto a nivel El papel de jefes de estudios/coordinadores de UD y tutores y suhospitalario como en Atención Primaria. Pero, como reconocimientotodo sistema dinámico, precisa reajustes, ya descritosanteriormente y que se resumen en la tabla 15, que son El estatuto de los residentes y su impacto sobre los aspectos formativosmotivo en el momento actual de discusión y debate, Fuente: Casado V. (2006)26, Martín-Zurro A, de Nadal J. (2006)27.pero uno de ellos ha disparado las alarmas y es el exa-men MIR, las plazas vacantes y el bajo nivel de puntua-ción que permite el acceso al sistema24, 25. dad y Consumo, oído el Ministerio de Educación El acceso al sistema MIR mediante una prueba única y Ciencia, las CCAA y las Comisiones Nacionalescentralizada ha significado la homogeneización del ac- de las Especialidades, y a través de la Comisión deceso y la igualdad de oportunidades, pero en los últimos Recursos Humanos del Sistema Nacional de Sa-años es innegable que ha pasado de ser altamente se- lud, determina la oferta de plazas MIR. Los crite-lectivo, con marcado grado de dificultad, a meramente rios que, en general, se manejan por parte de lasdistributivo. Ante esto, existen una serie de circunstan- CCAA son sus propias necesidades históricas y delcias que deben ser analizadas: momento y su oferta formativa y por parte de las comisiones nacionales, en algunos casos, intere- ses de sector, sin demasiada perspectiva planifi- • La oferta de plazas supera la demanda. En la ta- bla 16 se pueden analizar los factores que influ- cadora y de estado desde el ministerio. yen en ésta. Si bien en algunos meses del año es frecuente oír • El porcentaje de renuncias es muy elevado: el he- cho de poderse presentar de forma reiterada y la que se necesitan Médicos de Familia, no es menos cier- facilidad para obtener plaza dispara el porcentaje to que éstos no se «fidelizan» y que en muchas CCAA el de renuncias que, a su vez, genera problemas or- empleo es precario. Estamos de acuerdo en que se nece- ganizativos en las UUDD y distorsiona las tutori- sitan más médicos de familia en muchas CCAA, pero no zaciones. para paliar defectos de planificación, sino para mejorar los ratios de MF/población y acercarnos a ese 50 % de MF • El nivel de puntuación para el acceso ha descendi- do de forma preocupante: debido a las numerosas en relación al total de médicos. renuncias, la última plaza de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) llega a números inusualmen- Futuro del programa MIR de Medicina te altos, pasando del 4.291 en 1999 a más del 7.000 de Familia en las últimas tres convocatorias. El punto de corte Para intentar visualizar su futuro es importante que va descendiendo. analicemos como si de un DAFO se tratara, las fortalezas y debilidades, las amenazas y oportunidades que tiene • La MFyC no se elige con buenos números: sigue siendo igual o más difícil optar por las primeras plazas y aunque el programa formativo de MFyC ha mejorado y oferta 4 años, los candidatos con TABLA 16 La oferta supera la demanda muy buenos números no se han planteado la 1. Cada año se presentan menos médicos: de 19.037 en 1995 a 8.592 MFyC en las dos últimas convocatorias. Se sigue en 2005, de los cuales el 83,2 % son españoles y el 16,8 % comuni- observando una distribución bimodal en la op- tarios (178) y extracomunitarios (1.066) cifras que se han triplicado ción a MFyC. Los candidatos que optan por MFyC en los últimos 5 años con mejores números proceden de facultades en 2. El número de estudiantes aceptados en las facultades de medicina las que existe mayor presencia de MFyC en el se mantiene estable con notas para el acceso muy altas en algunas grado. facultades 3. Cada año hay más plazas: de 4.189 en 1995 a 5.406 en 2005 • La oferta de plazas responde a pocos criterios de planificación prospectiva: el Ministerio de Sani- Fuente: Casado V. (2006)28. 65
  • 82. CONCEPCIÓ VIOLÁN FORS, MIREIA FÀBREGAS ESCURRIOLA, PABLO BONAL PITZ, VERÓNICA CASADO VICENTE el MIR de MFyC en el momento actual, que se recogen en También sería necesario que el currículo fuese inte- la tabla 17. grado (sin la división espúrea entre preclínicas y clíni- Hacer un ejercicio sobre previsiones de futuro es cas) y centrado en la resolución de problemas, con pre- complicado y muy arriegado, pero sí se puede intentar sencia de la MFyC de forma horizontal en un número analizar cuáles deberían ser las condiciones adecuadas importante de materias y estancias formativas de los para que el sistema de formación especializada siga estudiantes en el ámbito hospitalario. mejorando. Véase la tabla 18. Desde ambos ministerios, con el apoyo necesario de las CCAA, se debería realizar un proceso de planifica- ción prospectiva de estudiantes y de especialistas basa- Conclusiones do en las personas y sus necesidades, lo que permitiría un ajuste del número de estudiantes y especialistas y Este análisis es imposible de realizar sin hacer una apro- éstos por especialidades y por CCAA. ximación a los cambios del sistema formativo de forma Así mismo, previamente sería conveniente revisar global, y no debe realizarse sin entender el grado, la for- el número de especialidades necesarias en el país. Sólo mación especializada y el desarrollo profesional conti- 18 de las 48 especialidades en España tienen coordina- nuo como un continuum29. ción total en Europa, es decir, están presentes en todos En un horizonte plausible y altamente deseable, los los países y MFyC es una de ellas. Con coordinación par- ministerios de Sanidad y Consumo y de Educación y Cien- cial y reconocimiento en más de 20 países, el número cia, así como sus homólogos de las CCAA, deberían consi- alcanza a 32. Llama la atención que en Alemania el re- derar la MFyC y la Atención Primaria no sólo como una es- conocimiento automático se produzca sólo en 22 de pecialidad y un nivel asistencial, que condiciona una nuestras especialidades y en Finlandia, la que más, 35. partida pequeña, pero incómoda, de gastos, sino como un Es conveniente no confundir especialidad con sub- objetivo en sí mismo y una estrategia de primera mag- especialidad o campo de actuación. Una vez decididas nitud para mejorar el nivel de salud de la población. las especialidades que la población necesita, que por ra- Y esto se debería traducir, en el ámbito formativo, en zones de operatividad y flexibilidad del sistema y por la la presencia de la MFyC en la troncalidad de los Planes necesaria coordinación europea no deberían ser tantas, de Estudios de Medicina, en la incorporación de Médi- éstas deben ser ordenadas por troncos teniendo en cos de Familia en el cuerpo de profesores de la universi- cuenta competencias comunes. dad y en la creación de departamentos o estructuras uni- Finalizar la especialidad debería permitir entrar en versitarias que situaran a la MFyC en igualdad al resto el mercado laboral o continuar con una subespeciali- de disciplinas académicas actuales, como sucede en el dad. La entrada en el mercado laboral no debería cerrar resto de las universidades de nuestro entorno. la opción posterior a iniciar una subespecialidad o área TABLA 17 Fortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas del MIR de MFyC Fortalezas Debilidades Oportunidades Amenazas – Programa formativo de alto – Escaso reconocimiento por – El desarrollo del Espacio – El desequilibrio entre oferta nivel de planificación y muy parte de la administración de Europeo de Enseñanza Superior y demanda de plazas MIR consensuado la función docente en Medicina requiere unas sobre unas necesidades no – Estructura docente muy – Bajo nivel de prestigio condiciones docentes para la conocidas, tanto en número consolidada con unidades académico y gran carga social formación universitaria que como en distribución por docentes organizadas, con y sanitaria precisan de la participación especialidades y por CCAA unos tutores con alto nivel – Exigua presencia de la MFyC activa de la MFyC y de la – El bajo nivel de selección actual de entrenamiento en el grado rentabilización docente del del MIR – Especialidad muy dinámica, – Desmotivación de los entorno de aprendizaje médico – El exagerado número de comprometida, flexible y con profesionales por las que es la Atención Primaria especialidades en España, gran capacidad de respuesta condiciones laborales y el – La LOPS crea un marco muy con la rigidez entre ante los cambios sanitarios escaso apoyo real de interesante de mejora especialidades y luchas y docentes la administración hacia la del sistema de formación por competencias – Herramientas legales y técnicas Atención Primaria especializada, incluyendo una – El prestigio de la para su desarrollo – Muy mala utilización de los reforma del sistema de acceso, subespecialización recursos formados con una la creación de la troncalidad, pobre política de fidelización las áreas de capacitación de sus profesionales – Las resoluciones ministeriales – Escasa continuidad entre sobre acreditación de UUDD grado, formación y sobre la incorporación especializada y desarrollo progresiva de una rotación profesional continuo en Atención Primaria de salud – La deficitaria planificación de la necesidad de especialistas Fuente: Casado V. (2006)28.66
  • 83. DOCENCIA Y FORMACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIATABLA 18 Condiciones adecuadas para mejorar la formación en Medicina Familiar y Comunitaria Pistas de futuro– Incorporación de la MFyC en la troncalidad de los planes de estudios de medicina y de políticas activas para la presencia universitaria de profesores de MFyC con estructuras académicas específicas– Planificación prospectiva del número de estudiantes y especialistas a formar– Prueba única nacional de acceso a la formación médica especializada, que evalúe competencias y valores profesionales– Establecimiento de una nota mínima en la prueba de acceso al sistema de formación médica especializada– Mantenimiento del sistema actual de formación médica especializada, basado en el estudio, el autoaprendizaje dirigido y la práctica tutelada con responsabilidad progresiva– Introducción de la troncalidad en los programas de formación MIR– Ajuste del número de especialidades a las necesidades sociosanitarias y a la coordinación con Europa, pero con sistemas de capacitación que respondan a las necesidades del sistema y a los nuevos avances de la medicina– Establecimiento de puentes de capacitación o pasarelas entre especialidades del mismo tronco– Presencia de los contenidos de la MFyC en todos los troncos y como eje principal del tronco médico– Fomento de la investigación en el período de especialización– Fomento del aprendizaje de metodologías de mantenimiento y mejora de la competencia, como soporte posterior para el desarrollo profesional y la formación continuada– Adaptación de las estructuras formativas– Refuerzo de la función docente– Desarrollo y generalización de herramientas docentes y evaluativas– Evaluación de las competencias adquiridas al final del período formativo, como puerta de entrada al desarrollo profesional continuo– Incorporación de los procesos de certificación y recertificación como garantía de desarrollo profesional continuo y vinculación a carrera profesionalFuente: Casado V. (2007)28.de capacitación. En este caso, deberían definirse su ac- Así mismo, sería deseable que en todos los troncosceso, requisitos y tiempos. estuvieran presentes contenidos de la MFyC y que estos Deben establecerse puentes de capacitación o pasa- contenidos fueran ejes centrales del tronco médico. Yrelas entre especialidades del mismo tronco, es decir, la como especialidad, serviría de base para varias subes-posibilidad de acceder a otra especialidad del mismo pecialidades o áreas de capacitación.tronco, cumplidos una serie de requisitos. Estos puentes La función docente debe ser una función dotada dede capacitación permitirían la movilidad interna en el la importancia que merece, ya que el futuro se constru-sistema sanitario y favorecerían la motivación de los ye con la formación y la investigación. Seguir dejando laprofesionales, sus expectativas profesionales y su desa- formación y la investigación en manos de la motivaciónrrollo profesional. intrínseca de los profesionales y del «amateurismo» tie- Para el inicio de la formación especializada, se debe ne unos riesgos y unas debilidades importantes.mantener una prueba única pero que no sólo valore los El horizonte establece que gran parte de las especia-conocimientos, sino que además de valorar conoci- lidades se van a formar en los dos ámbitos sanitariosmientos importantes por su prevalencia y gravedad, va- (Resolución de 15 de junio de 2006). Esta presencia enlore la capacidad de resolución de problemas, los valo- Atención Primaria generará cambios estructurales y mo-res profesionales, algunas habilidades esenciales y las dificará el contenido y la composición de las UUDD, co-actitudes. Este proceso debe ser diseñado centralmente misiones de docencia, sus responsables y su dedicación.pero en su organización y desarrollo se deben implicar Así mismo, la solidez para el desarrollo de los pro-las facultades de medicina. Esta prueba distributiva y gramas formativos dependerá mucho de la capacidadselectiva permitiría acceder a los troncos. Una evalua- para innovar y para introducir metodologías activas yción de competencia (p. ej., portafolio) determinaría la objetivas, tanto en la formación como en la evalua-entrada en las especialidades y en las áreas de capacita- ción30.ción, y una prueba final de competencia (que también Es indispensable seguir consolidando el cuerpo com-podría ser un portafolio sumativo) cerraría esta etapa y petencial y los valores del médico de familia y esto nodebería ser tenida en cuenta para acceder al sistema sa- sólo por compromiso con la especialidad, sino y funda-nitario y a la carrera profesional. Este paso determinaría mentalmente, por compromiso social y con las personas.el continuum de la formación hacia el desarrollo profe- Sin embargo, todos estos cambios serán difíciles desional continuo que debería ser reforzado con procesos conseguir en un entorno en el que cada año, desde elde certificación y recertificación. 2005, quedan más vacantes de MFyC en la convocatoria 67
  • 84. CONCEPCIÓ VIOLÁN FORS, MIREIA FÀBREGAS ESCURRIOLA, PABLO BONAL PITZ, VERÓNICA CASADO VICENTE MIR y en el que cada vez más son los MIR de MFyC quie- investigación» hemos creído oportuno comentar el de- nes abandonan la especialidad en el período de forma- sarrollo profesional continuado individual (DPCI). ción. Es urgente que desde la semFYC y la CNE de MFyC El DPCI se sitúa en el contexto de del continuum for- se realicen actuaciones dirigidas a solucionar este pro- mativo para garantizar la coherencia de los objetivos blema; sin cambios organizativos y formativos que evi- formativos, métodos de aprendizaje y evaluación de sus ten esta situación será difícil conseguir que los médicos diferentes etapas, desde el inicio de la formación pre- de Atención Primaria representen el 50 % de los profe- grado, pasando por el posgrado (especialización) hasta sionales del sistema sanitario. llegar al ejercicio profesional. En este campo de desarrollo profesional, aún existe Enfermería una importante confusión conceptual y de denomina- En mayo de 2005, a raíz de la publicación del Real Decre- ciones; se mezcla la carrera profesional con el desarro- to 450/200531, entraron en vigor las nuevas especialida- llo profesional continuado individual, haciéndolos si- des enfermeras en España y quedaron suprimidas las nónimos, y en consecuencia, se diseñan mecanismos de anteriores. evaluación inadecuados. La ley 44/200334 aborda por Entre estas nuevas especialidades, destaca la de en- primera vez una ley estatal de los principios generales fermería familiar y comunitaria (FyC), que comparte y comunes homologables de «desarrollos profesionales apellidos con la especialidad médica. Ésta sería la más y su reconocimiento» pero incluye básicamente ele- relacionada con el ámbito de la Atención Primaria. Pero, mentos relacionados con la carrera profesional. Sin por otra parte, otras nuevas especialidades como la en- embargo, la definición de la DPCI que se describe en este fermería de salud mental, geriátrica, pediátrica u obsté- apartado hace referencia a una perspectiva global e inte- trico-ginecológica también pueden tener cabida dentro gradora de los elementos de formación, valoración de del marco de la Atención Primaria. Aunque sería nece- la actividad asistencial, docente e investigadora de la sario tener un mejor conocimiento de los programas capacidad de respuesta de los cambios al entorno, de formativos, actualmente en proceso de elaboración, de la capacidad de reflexión sobre la propia práctica y su todas ellas, para poder realizar correctamente esta valo- repercusión social, y en definitiva, del proceso compe- ración. tencial de su evaluación y reconocimiento35. En cualquier caso, la enfermera especialista en enfer- La carrera profesional es el resultado de la diferente mería FyC será la protagonista de la Atención Primaria valoración de los distintos elementos de la DPCI en rela- y las demás enfermeras especialistas o generalistas ción con el contexto laboral de la empresa a la que pres- pueden desempeñar un papel complementario en fun- ta sus servicios el sanitario, pero en ningún caso se pue- ción de sus competencias específicas y de las necesida- den considerar sinónimos. El DPCI está más vinculado a des y demandas de la población. la propia sociedad y a las instituciones y organizaciones Las enfermeras FyC darán respuesta32 a los diferen- que al ámbito laboral. El reconocimiento del DPCI puede tes retos de la sociedad actual, que generan nuevas ne- ser, en gran medida, independiente de la trayectoria la- cesidades de cuidados o aumentan la complejidad de boral de un profesional concreto. los mismos, como son, entre otros: Pueden seguir líneas paralelas, pero no necesaria- mente coincidentes. El reconocimiento de la DPCI no • El envejecimiento de la población y el importante implica la generación de niveles homogéneos, ni la ne- incremento de los problemas de salud de larga du- cesidad de determinados criterios de antigüedad. El ración (crónicos). DPCI habla del conjunto de componentes que integran • El fenómeno inmigratorio. la trayectoria de un progreso profesional y de los meca- • La aparición de nuevas enfermedades o enferme- nismos que se dotan a las administraciones y, sobre dades consideradas erradicadas. todo, las instituciones de profesionales para evaluarlos • Los cambios en la estructura familiar tradicional. y reconocerlos en un marco de garantía de la calidad y • La falta de cuidadores informales. seguridad de las actuaciones de este profesional. • La aparición de nuevas estrategias de atención En este apartado se describen los aspectos operati- (hospitalización a domicilio, cirugía sin ingreso, vos que se deben tener en cuenta en el desarrollo de un etc.). plan operativo de DPCI. La nueva oferta de servicios enfermeros especializa- Objetivos dos en FyC hará visible a la sociedad el valor añadido de 1. Describir el concepto de desarrollo profesional la aportación enfermera a la salud de la población33. continuada. 2. Analizar la situación de la formación continuada en España. Desarrollo profesional continuado Concepto de desarrollo profesional continuado Introducción La World Federation for Medical Education está desarro- Dentro de este capítulo, en el que se abordan aspectos llando, desde 1984, un programa para reorientar la edu- de lo que clásicamente se ha denominado «formación e cación médica a nivel internacional. Los objetivos de68
  • 85. DOCENCIA Y FORMACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIAeste programa son: 1) estimular las instituciones educa- largo del ejercicio de su profesión en un contexto laboraltivas para reformular sus planes para mejorar la calidad determinado mejorando su nivel de competencia, me-de acuerdo con los estándares internacionales de for- diante la experiencia, la formación y las actividadesmación definidos; 2) establecer un sistema internacio- científicas. Estos elementos la capacitarán para llevar anal de evaluación y acreditación de las instituciones cabo una práctica más eficiente y de calidad y que, indi-educativas para garantizar la calidad, y 3) salvaguardar vidualmente, pueda incrementar su nivel de responsa-la práctica médica y la movilidad de los profesionales bilidad en el ejercicio de la profesión. La aplicación demediante la definición de estándares internacionales. este concepto en el desarrollo de la actividad comporta- El concepto de DPCI es el proceso por el cual una per- rá el reconocimiento y la recompensa por parte de lasona que ejerce la profesión la mantiene y mejora su institución en la que trabaja.grado de competencia. Este proceso de mejora afecta a En la figura 1 se muestran las diferencias entre la latodas las vertientes profesionales: actividad asistencial, DPCI y la carrera profesional.docente, investigadora y de gestión. Esta definición es lamisma para todas las profesiones sanitarias35. Situación de la formación continuada en España El DPCI tiene como misión la implicación y la incen- La formación continuada (FC) es el conjunto de activida-tivación de los profesionales sanitarios en un contexto des formativas que el profesional realiza a lo largo de susanitario determinado, siempre con la finalidad inme- vida, una vez obtenida la información básica y la de ladiata de ofrecer al ciudadano la mejor calidad en la especialidad correspondientes. El objetivo fundamentalatención sanitaria o en los servicios sanitarios. El DPCI es el mantenimiento y la mejora de la competencia in-incluye todo el conjunto de iniciativas orientadas al dividual. La FC es un derecho y a la vez un deber de to-mantenimiento y la mejora de la competencia profesio- dos los profesionales sanitarios.nal individual a lo largo de la vida, adaptándolo a las En el contexto estatal, no hay antecedentes del siste-nuevas necesidades del sistema sanitario o las organi- ma de desarrollo profesional continuado individual en-zaciones empleadoras. Supone, pues, un paso adelante tendido como el proceso de adquisición, mantenimien-en el concepto tradicional de formación continuada, to y mejora de conocimientos, habilidades, actitudes yque tiene un ámbito más restringido y menos orientado de la competencia profesional que es acreditable ante lahacia la calidad asistencial y la implicación de las orga- ciudadanía, la profesión, las organizaciones y el sistemanizaciones en el sistema sanitario. de salud y que en sí mismo no supone una contrapres- Los cuatro aspectos más relevantes del DPCI son: tación o recompensa económica. Para conocer el nivel de formación continuada se • Mantener y mejorar la competencia profesional. han revisado las memorias y planes de salud de cada • Garantizar la calidad y la seguridad de la actua- uno de los 17 servicios de salud de las CCAA. Tan sólo en ción profesional. dos de ellos se hace referencia a los recursos económicos • Reconocer el esfuerzo individual en el manteni- dedicados a formación y en una CA se explican las acti- miento de la competencia. vidades realizadas en formación continuada e investiga- • Reconocer las capacidades de adaptación a los ción.Tampoco en ninguno de estos documentos se habla cambios y a las nuevas necesidades. de mecanismos de validación/certificación y de revalida- ción/recertificación de la competencia profesional. La carrera profesional se diferencia de la DPCI en que En España, la primera ley que aborda la cuestión della primera es la trayectoria que sigue una persona a lo desarrollo profesional continuado es la Ley 44/200334 EJERCICIO PROFESIONAL FORMACIÓN CONTINUADA Horizontal Ámbito profesional DPCI CARRERA PROFESIONALEJERCICIOPROFESIONAL Ámbito laboral Sistema de incentivación y promoción profesional/ Vertical Carrera profesional CARRERA PROFESIONALFuente: Instituto de Estudios de la Salud (2005)35.FIGURA 1 Comparación entre desarrollo profesional continuado individual (DPCI) y carrera profesional. 69
  • 86. CONCEPCIÓ VIOLÁN FORS, MIREIA FÀBREGAS ESCURRIOLA, PABLO BONAL PITZ, VERÓNICA CASADO VICENTE (LOPS). En la tabla 19 se muestran las características que recomendación que puede contribuir al proceso del DPCI que define la citada ley. de clarificación radica en la no estructuración de En cambio, sí existen diferentes sistemas de promo- la DPCI por niveles si no a partir de un sistema ción e incentivación profesional (lo que se denomina ca- de reconocimiento de cada profesional en los di- rrera profesional) en las distintas CCAA. El aspecto de la ferentes ámbitos de posible actuación: asisten- carrera profesional se describe en el capítulo 5. cial, docente, de investigación y gestión. 2. El desarrollo profesional es una variable impor- Recomendaciones: desarrollo profesional tante en la calidad de vida laboral. continuado individual 3. Es posible entender la carrera profesional como un 1. Es importante definir con claridad las diferencias instrumento de reconocimiento del perfecciona- que separan la DPCI de los mecanismos de incen- miento de las competencias profesionales y del tivación y motivación y carrera profesional. Una compromiso con la organización. TABLA 19 Desarrollo profesional continuado definido en la LOPS Concepto de desarrollo profesional Es el reconocimiento público, expreso e individualizado del desarrollo logrado por un profesional sanitario, en cuanto a conocimiento, expe- riencia en las tareas asistenciales, docentes y de investigación y en cuanto al cumplimiento de los objetivos asistenciales y de investigación de la institución donde presta sus servicios Características Acceso al sistema de desarrollo profesional: voluntario Puede tener efectos sobre la estructura de las retribuciones y las cuantías (a negociar con las organizaciones sindicales) El reconocimiento del desarrollo profesional lo regulan las administraciones sanitarias, dentro de los principios generales establecidos a la LOPS Estructura Se articula en cuatro grados: • Acceso al primer grado: mínimo 5 años de ejercicio profesional • Acceso a grados superiores: mínimo 6 años desde la anterior evaluación positiva Homologación y reconocimiento El Consejo interterritorial establece los principios generales y criterios para la homologación del reconocimiento del desarrollo profesional en el Sistema Nacional de Salud (SNS), y en particular en relación a: • Denominación de los grados • Sistemas de valoración de los méritos • Composición de los comités de evaluación • Reconocimiento mutuo de los grados conseguidos por los profesionales de los diferentes servicios de salud ¿Qué se evalúa? Principalmente, conocimientos, competencias, formación continuada acreditada, actividad docente y de investigación, y también, resultados de la actividad asistencial del interesado, calidad de la actividad asistencial, cumplimiento de los indicadores de valoración establecidos, implicación en la gestión y dirección clínicas ¿Quién evalúa? Un comité específico creado en cada centro, integrado por profesionales de la misma profesión sanitaria que la ha evaluado, representantes del servicio o unidad a la que pertenece la evaluación, evaluadores externos designados por agencias de calidad o sociedades científicas Fuente: Instituto de Estudios de la Salud (2005)35.70
  • 87. DOCENCIA Y FORMACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIARecomendaciones • No es suficiente con quecientífico-técnica si el ascenso • Revisar la La oferta de plazas MIR del ajustarla a la mejorado su capacidad a uno lo asciendan por hacer demanda. oferta docente anual para 2008, y hasta no lleva emparejado como recompensa la promoción el 2010, de las unidades docentes acreditadas de- y la puesta en práctica efectiva de esta capacidad. berá adecuarse a las especialidades más deman- • En esta misma perspectiva de delimitación de las di- dadas. ferencias conceptuales, hay que insistir en el hecho de que mientras en la valoración de la carrera profe- • Redistribuir las tareas profesionales del médico per- mitiendo que tareas burocráticas o asistenciales más sional intervienen, además de los propios profesio- simples las puedan realizar otros profesionales o tra- nales y sus asociaciones, otros agentes como los di- bajadores cualificados. rectivos de las entidades proveedoras y los agentes sindicales, en el caso de la valoración de la DPCI la • Revisar la organización de los centros de salud y los hospitales, especialmente en lo que se refiere a ur- competencia única debe recaer en las propias organi- gencias y atención continuada. zaciones de asociaciones de profesionales. • La formación de los futuros MF debe realizarse con • La formación universitaria de Medicina de Familia debe reforzar la formación del «médico personal», profesionales competentes y capacitados con las in- fraestructuras y los recursos óptimos. este médico prestigioso, eficiente y reconocido so- cialmente que existía en la década de 1950. No es po- • El programa de formación debe permitir la pluripo- tencialidad, es decir, formar a médicos de familia que sible hacer este cambio si desde los primeros años de puedan trabajar no sólo en el centro de salud, sino en la formación no se adquieren las premisas básicas otros entornos laborales y servir de base formativa (continuidad de la atención, integridad de la persona, para una posterior formación en áreas de capacita- resolución de los problemas de salud y primer con- ción como las urgencias, los cuidados paliativos, la tacto del nivel asistencial) durante la formación en atención a personas mayores, etc. medicina. Para hacer seguimiento de esta informa- ción, proponemos los indicadores que se describen • Hay que reseñar que para que el nuevo programa de la especialidad se cumpla adecuadamente, es nece- en la tabla 7. saria la implantación de la carrera profesional como • Identificar por parte del MSIC las previsiones de ne- cesidades de cada comunidad autónoma, para poder reconocimiento del desarrollo alcanzado por un pro- fesional sanitario, tanto en cuanto a conocimientos, definir las necesidades de especialistas a nivel de como experiencia en las tareas asistenciales, docen- cada CA y del total del territorio nacional. tes y de investigación.Bibliografía1. Flexner A. Medical Education in the United States and Ca- 9. Declaración de Granada sobre estándares en la educación nada. A report to the Carnegie Foundation for the advance- médica de pregrado. Granada 24 de octubre de 2002. Educa- ment of Teaching. Bulletin No. 4. Boston, Massachusetts: ción Médica 2002;5(1):3-5. Updyke. 1910. 10. 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Med Educ 2000;24-665-75. 15. Real Decreto 2128/1977, de 23 de julio, sobre integración en 71
  • 88. CONCEPCIÓ VIOLÁN FORS, MIREIA FÀBREGAS ESCURRIOLA, PABLO BONAL PITZ, VERÓNICA CASADO VICENTE la universidad de las escuelas de ayudantes técnicos sani- dad de Medicina Familiar y Comunitaria: informe de las tarios como escuelas universitarias de enfermería. Disponi- memorias de las unidades docentes de medicina familiar ble en: http://enfermeros.org/Legislacion-RD-2128-1977-In y comunitaria. Período 2003-2005: Ministerio de Sanidad y tegracionATS-EscuelasUniv.pdf Consumo. Madrid. 2006. 16. Real Decreto 1466/1990, de 26 de octubre, por el que se esta- 25. Engström S, Foldevi M, Borgquist l. Is general practice effec- blece el título universitario oficial de Diplomado en Enfer- tive? A systematic literature review. Scand J Prim Health mería y las directrices generales propias de los planes de Care. 2001;19:131-4. estudios conducentes a la obtención de aquel. Disponible 26. Casado V. El examen MIR y las plazas de médico de familia. en: http://www.mec.es/univ/html/normativa/alumnos/ti- Aten Primaria. 2006;38(10): 535-6. tulaciones/titulaciones_gobierno/ciencias_experimenta- 27. Martin-Zurro A, de Nadal J. ¿Peligra el Sistema MIR? El País. les_d/rd1466-90.pdf 6-6-2006. Disponible en: http://www.elpais.es/articulo/salud/ 17. Organización Mundial de la Salud (OMS). Informe de la confe- Peligra/sistema/MIR/elpsalpor/20060606elpepisal_5/Tes/ rencia internacional sobre Atención Primaria de Salud. Alma- Consultado el 10 de diciembre de 2007. Ata, URSS. 6-12 de septiembre de 1978. Ginebra. 1978. Disponi- 28. Casado V. Presente y futuro del MIR de Medicina Familiar. ble en: http://whqlibdoc.who.int/publications/9243541358.pdf Aten Primaria. 2007;39(8):391-3. 18. Ministerio de Sanidad y Consumo. Sistema de Información 29. World Federation for Medical Education (WFME). Trilogía de Sanitaria del SNS. Principales Cifras del SNS 2005. Madrid. la WFME. Estándares globales en educación médica. Pregra- Consulta realizada el 27 de enero de 2007. Disponible en: do, posgrado y desarrollo profesional continuo. Educación http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/docs/ médica. 2004:7(2). FOLLETO-BAJA.PDF 30. Comisión Nacional de la Especialidad de Medicina Familiar 19. González B, Barber P. Oferta y Necesidad de médicos espe- y Comunitaria. Libro del Especialista en Formación en Me- cialistas en España (2006-2030). Universidad de Las Palmas dicina Familiar y Comunitaria. Ministerio de Sanidad y de Gran Canaria. 2007 Disponible en http://www.aaear.org Consumo. Madrid. 2007. paginas/doc/Informe_especialistas.pdf Consultado el 17 de 31. Real Decreto 450/2005, de 22 de abril, sobre especialidades diciembre de 2007. de Enfermería. Disponible en: http://www.mec.es/universi 20. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya, (febre- dades/especialidadesenfermeria/files/a-15480-15486.pdf. ro 2007), Comissió d’ordenació de la professió médica. La Consultado el 10 de diciembre de 2007. necessitat de metges en el sistema sanitari català. Causes i 32. Martínez-Rico JR. Enfermedades comunitarias. De la pa- solucions. Informe final, Disponible en: http://www.gencat. labra a los hechos. Enfermería comunitaria (rev. digital) net/salut/depsan/units/sanitat/html/ca/consells/index.ht 2006, 2 (2). Disponible en: http://www.index-f.com/comuni ml Consultado el 17 de diciembre de 2007. taria/v2n2/ec0307.php. Consultado el 10 de diciembre de 21. Baker R, Streatfield J. What type of general practice do pa- 2007. tients prefer? Explorations of practice characteristics in- 33. López Morales M. La Enfermería Comunitaria y el Asocia- fluencing patient satisfaction. Br J Gen Pract. 1995;45:654-9. cionismo Científico en España. Enferm Comun. 2005;1(1). 22. Jung HP, Wensing M, de Wilt A, Olesen F, Grol R, Comparison Disponible en: http://www.index-f.com/comunitaria/1revis of patient’s preferences and evaluation regarding aspects of ta/1_articulo_5-7.php general practice care. Fam Practice. 2000;17:236-42. 34. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de los profe- 23. Levinson W, Roter D, Mullooly J, Dull V, Frankel R. Physician- sionales sanitarios (LOPS). BOE núm. 280, de 22 de noviembre patient communication: The relationship with malpractice de 2003. claims among primary care physicians and surgeons. 35. Instituto de Estudios de la Salud. Desenvolupament profes- JAMA. 1997; 277:553-9. sional continuat (DPC) individual. Comissió per al desenvo- 24. Amigo A. Comisión Nacional de la Especialidad de Medicina lupament operatiu del llibre blanc de les professions sa- Familiar y Comunitaria. Unidades Docentes de la Especiali- nitàries a Catalunya. Barcelona. 2005.72
  • 89. 4. Investigación en Atención Primaria Concepció Violán Fors, Mireia Fàbregas Escurriola, Enriqueta Pujol Ribera, Edurne Zabaleta del Olmo Puntos clave • La investigaciónLas características y potencialidades • Las áreas de interés de la de salud (60,5 %) yAP inves- causa perdida. en Atención Primaria (AP) no es una investigación en servicios investigación en la son la de la investigación en AP están claras y se están ge- tigación clínica (19,3 %), mientras que la mayoría de nerando experiencias y organizaciones de referencia los artículos publicados (94,2 %) en la revista Aten- que muestran su capacidad para investigar y para ción Primaria tenían un diseño descriptivo. Estos dos desarrollar proyectos multicéntricos de calidad. aspectos, que la investigación sea mayoritariamente • Madrid y Cataluña son las CCAA con mayor número de media de citas por documento y de publicaciones sobre prestación de servicios y no sobre trabajos clí- nicos y que los estudios sean descriptivos, debería teniendo en cuenta el número de médicos. cambiarse, facilitando a los médicos de familia la po- • A nivel mundial, España parece estar en una buena posición respecto a la investigación, aunque por el sibilidad de realizar estudios de mayor nivel de evi- dencia. número de artículos citados parece que deberíamos intentar publicar más artículos en revistas anglosa- • No se puede realizar investigación en AP sin el apoyo financiero de las agencias públicas y privadas, hay jonas. que recordar que en España se ha producido un im- • La investigación en AP tiene por misión aportar nue- vo conocimiento y evidencias útiles para mejorar la portante apoyo a la investigación básica, pero en de- trimento de la investigación clínica, tanto hospitala- eficacia, la efectividad y la eficiencia del abordaje de ria como de AP. los problemas de salud y la organización de los servi- cios de AP.IntroducciónLa Atención Primaria (AP) es uno de los pilares básicos de los sistemas sanitarios, siendo el primer punto de contacto de lapoblación con los servicios sanitarios y donde se resuelven entre el 80 y el 90 % de los problemas de salud. Ofrece una aten-ción global, continuada e integrada con otros ámbitos asistenciales, orientada a los pacientes, a sus familias y a la comuni-dad1 . El cambio democrático y el inicio de la reforma de la AP (1981), la creación de la especialidad de Medicina de Familiay Comunitaria (1978), la creación de las sociedades científicas de medicina de familia (semFYC en 1983) y de una revista in-dexada de amplia difusión (Atención Primaria, en 1984), ha producido un fuerte impulso de este nivel asistencial y una pro-fundización del contenido de esta área de conocimiento. Este ámbito también ofrece unas claras oportunidades para la investigación: la existencia de áreas poblacionales deatención, su gran accesibilidad y su atención longitudinal hacen que puedan desarrollarse estudios poblacionales y de se-guimiento de grupos específicos de población; la atención a personas sanas o con factores de riesgo, además de enfermas,proporcionan un contexto ideal para el estudio de la evolución natural de la enfermedad y la prevención. Su atención al con-junto de la población hace esencial la evaluación de la efectividad de las intervenciones y no sólo de su eficacia. La globali-dad de su abordaje hace imprescindible la investigación sobre la relación profesional/paciente, las motivaciones y oportu-nidades de cambio de los pacientes y la participación de éstos en la toma de decisiones2,3. Para ello, la investigación en APse nutre de diferentes disciplinas, tanto provenientes de las ciencias de la salud como de las ciencias sociales, y tanto de me-todología cuantitativa como cualitativa. Por lo tanto, la justificación de la investigación en AP y de esta área de conocimiento viene tanto de un campo de cono-cimiento propio, como de una realidad que, en una gran mayoría de países, constituye un eslabón esencial en el sistema sa-nitario. Se relaciona ampliamente con las otras áreas de conocimiento, pero no por ello deja de existir, sino que le da una vi-sión y perspectiva diferentes para responder más específicamente a su realidad. Por lo tanto, en la medida que la AP seacapaz de responder a la falta de evidencia existente en las decisiones que se toman (y así mejorar la calidad de sus serviciosy la salud de los pacientes), estará creando una investigación propia y útil para la AP 4. Sin embargo, si bien el peso asistencial de la AP en el Sistema Nacional de Salud (SNS) es muy importante y ofrece múl-tiples oportunidades para investigar, ésta ha sido más bien pobre: la producción científica de los profesionales de AP es baja, 73
  • 90. CONCEPCIÓ VIOLÁN FORS, MIREIA FÀBREGAS ESCURRIOLA, ENRIQUETA PUJOL RIBERA, EDURNE ZABALETA DEL OLMO concentrándose fundamentalmente en revistas españolas y muy poco en revistas extranjeras, la participación en proyectos financiados por agencias externas no supera el 4-5 % ni en número de proyectos ni en presupuestos conseguidos 5,6. La investigación biomédica supone un elevado consumo de recursos humanos, financieros y tecnológicos. La creciente demanda de rendición de cuentas por parte de los financiadores de la investigación, y la necesidad de disponer de un ma- yor volumen de información con el objetivo de optimizar los procesos asignativos y de mejora de la gestión de la propia in- vestigación, ha convertido la evaluación de resultados de la investigación en un tema de interés, tanto en el entorno sani- tario como en la sociedad en general 7. La evaluación de la actividad científica es una tarea compleja que se basa en datos sobre los recursos destinados a la in- vestigación, desarrollo e innovación, que aparecen publicados en las memorias de las diferentes instituciones dedicadas a la investigación. Son datos normalizados sobre infraestructuras y personal dedicado a la investigación que permiten com- parar los recursos que se le dedican en diferentes países. Sin embargo, es necesario disponer de indicadores de evaluación más exigentes que permitan conocer los recursos dedicados a la investigación, la producción científica y el impacto de la investigación en la salud y la calidad asistencial. La propuesta de una evaluación a partir de indicadores normalizados es complicada, ya que un mismo indicador puede interpretarse de forma distinta según el área de conocimiento que se anali- ce. Además, ninguno de los indicadores es, en sí mismo, determinante ya que cada uno muestra solamente una faceta de la realidad, de manera que sólo tienen verdadera utilidad cuando se consideran en conjunto6,8. Los informes sobre ciencia y tecnología, en general, no analizan de forma específica la investigación en biomedicina y salud, y menos las áreas específicas de investigación. Las publicaciones sobre estudios bibliométricos en medicina son escasas; sólo existe una serie de artículos publicados en la revista Medicina Clínica que analizan las publicaciones en biomedicina y ciencias de la salud. En esta serie de artículos, el más reciente fue publicado en 2005, sobre una revisión de las publicaciones de 1994 a 2002 en España. En el ámbito específico de la AP, los estudios bibliométricos todavía son más escasos, existiendo solamente9, los pu- blicados en la revista Atención Primaria. El más reciente del año 2005, sobre los artículos publicados en la citada revista entre 1994 y 2003. En una reciente publicación que evalúa el efecto de los National Institutes of Health de Estados Unidos, publicada en Lan- cet10, se concluye que el aumento del gasto sanitario producido por los ensayos clínicos produce unos beneficios ganados en salud superiores a los costes, y concluye recordando a las instituciones prestadoras de servicios sanitarios que la inves- tigación clínica de calidad y centrada en cuestiones asistenciales relevantes debería ser una parte integrada y reconocida de los deberes de los profesionales. Ésta es la justificación más relevante por la que en un informe sobre la situación de la AP se redacta un capítulo sobre investigación y docencia en el primer nivel asistencial. Objetivos bién se revisaron los estudios bibliométricos publicados 1. Describir la situación de investigación en AP, en la revista Medicina Clínica. Así mismo, se solicitó in- en lo que hace referencia a las infraestructuras formación al FIS respecto al año de convocatoria, código (físicas y de recursos humanos) que se dedican del proyecto, título, titulación académica del IP, centro a la investigación, producción científica y otros solicitante y comunidad autónoma, centro de realiza- indicadores que sirven para medir la investiga- ción y CAA proyecto europeo, proyecto coordinado, nú- ción. mero de investigadores, presupuesto financiado, co- 2. Analizar las limitaciones para investigar. misión técnica de evaluación y modalidad. De estos 3. Sugerir líneas de mejora para potenciar la investi- indicadores, no se obtuvo más información de la que se gación en AP. ha encontrado en series de artículos publicados en la re- vista Medicina Clínica. Para completar la información de las publicaciones Metodología en AP, se realizó una búsqueda en PubMed con el des- Para conocer la situación de investigación en España, se criptor «primary health care» de las publicaciones reali- definió un listado de indicadores que se envió a todas zadas en el período 1997-2006, analizando la evolución las Comunidades Autónomas (CCAA). Este listado hacía de las publicaciones en AP, las revistas que más publican referencia al número de publicaciones, recursos dedica- en este ámbito y los temas que más frecuentemente se dos a la investigación, becas obtenidas del Fondo de In- tratan. También se realizó una búsqueda bibliográfica vestigación Sanitaria (FIS) y espacio físico dedicado a la de los descriptores que identificaban deferentes cate- investigación (tabla 1). gorías profesionales que trabajan en Atención Primaria De estos indicadores no se ha obtenido información con los siguientes descriptores «Family Practice» de las CCAA. Los indicadores sobre el número de publi- [Mesh]; «Primary Health Care» [Mesh]; «Physicians, Fa- caciones y los recursos dedicados a la investigación se mily» [Mesh]; «Nurse Practitioners» [Mesh]; «Commu- obtuvieron de dos artículos de revisiones bibliométri- nity Health Nursing» [Mesh], «Pharmacy» [Mesh], cas6,9 y del mapa bibliométrico del FIS10. Además, tam- «Dentistry» [Mesh], «Physical Therapy» or «Rehabilita-74
  • 91. INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIATABLA 1 Recogida de datos de investigación Indicadores de Entidad a la que investigación Descripción Fuente de datos solicitar los datos Número de Se trata de realizar un estudio bibliométrico (v. artículo J Camí Artículo J. Camí Ninguna documentos en Medicina Clínica y página web FIS ) Med Clin, 2003 Se trata de realizar un estudio bibliométrico (v. artículo J Camí Artículo J. Camí Número de citas Ninguna en Medicina Clínica y página web FIS ) Med Clin, 2003 Áreas de Las áreas de investigación que se pueden analizar de forma separada investigación son Salud Pública, Medicina General, Medicina Interna Artículo J. Camí Ninguna La información se encuentra en los estudios bibliométricos Med Clin, 2003 Existencia de unidad de investigación en la dirección de primaria A los servicios de A las gerencias de AP La unidad de investigación es conjunta con la unidad docente salud de las de los servicios de medicina de familia diferentes CCAA de salud Respuesta: sí, no 1. Personal empleado en actividades de I+D en 2004 a) Personal empleado en I+D, según su ocupación b) Personal empleado en I+D, según su titulación A los servicios de A las gerencias de AP c) Distribución del personal en I+D por CCAA en las que salud de las de los servicios el organismo o centro realiza actividades de I+D diferentes CCAA de salud d) Investigadores por sexo y grupo de edad e) Investigadores por nacionalidad y sexo Recursos Becas FIS obtenidas por CCAA. Distribución por CCAA Distribución de las Instituto dedicados a la ayudas del FIS Carlos III investigación Estructura de investigación de AP: ¿Se dispone de espacio físico específico para investigar en la A los servicios de A las gerencias de AP gerencia de AP?, respuesta sí/no salud de las de los servicios En caso afirmativo, ¿qué metros están destinados diferentes CCAA de salud a la investigación?FIS: Fondo de investigación sanitaria.tion»[Mesh], «Psychiatry» [Mesh], «Psychology» [Mesh], nitaria y la consolidación de las unidades de investiga-«Reproductive Medicine» [Mesh], Los límites que se es- ción como estructuras de apoyo.tablecieron fueron: Spanish; Limits: Clinical Trial, Ran- Las estructuras de apoyo a la investigación han sidodomized Controlled Trial, Clinical Trial, Phase I, Clinical importantes para aumentar el número de actividadesTrial, Phase II, Clinical Trial, Phase III, Clinical Trial, Pha- de investigación en AP pero no suficientes para con-se IV, Controlled Clinical Trial, Spanish. Búsqueda libre: seguir incrementar la producción científica en esteand (spain or españa). ámbito13. La poca tradición investigadora de la AP y la falta de sensibilidad para su promoción por parte de sus gesto-Resultados res han ocasionado una falta de políticas de apoyo y deLos resultados se dan en los siguientes apartados. financiación de infraestructuras. La presencia de la in- vestigación en los presupuestos de AP es casi nula. NoInfraestructuras existen recursos humanos dedicados a la investigaciónEn España, gran parte de la investigación biomédica y de ni a políticas de personal que permitan liberar o combi-ciencias de la salud se realiza, fundamentalmente, en el nar asistencia e investigación, o que motiven su prácti-Sistema Nacional de Salud, la universidad y los organis- ca incluyéndola en los baremos de oposiciones. La enor-mos públicos de investigación. En 1980, se creó el FIS me dispersión de los profesionales y la falta de tiempocomo un instrumento mediante el cual potenciar la in- por la elevada presión asistencial existente aún agravanvestigación biomédica y clínica en España11. En 1990, se más esta situación.crearon las primeras unidades de investigación im- La creación, en 2003, de las redes temáticas de inves-pulsadas por el FIS y en 1992 se creó la Red de Unida- tigación y centros de investigación del Ministerio de Sa-des de Investigación (REUNI)12. Así, la investigación en nidad y Consumo – Instituto Carlos III, permitió la crea-AP experimentó un auge que coincide con la creación de ción y aprobación de la Red Innovación e Integración dela especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, la la Prevención y Promoción de la Salud (redIAPP)14, queprogresiva implantación de la reforma de AP, la creación supuso un hito importante para superar las limitacio-de las unidades docentes de Medicina Familiar y Comu- nes de la investigación en AP. 75
  • 92. CONCEPCIÓ VIOLÁN FORS, MIREIA FÀBREGAS ESCURRIOLA, ENRIQUETA PUJOL RIBERA, EDURNE ZABALETA DEL OLMO Red Innovación e Integración de la Prevención • Formación. Se han realizado más de 50 cursos so- y Promoción de la Salud (redIAPP) bre distintos aspectos metodológicos (búsqueda Creada en 2003, el principal objetivo de la redIAPP es el bibliográfica, lectura crítica, escalas de medición, de generar conocimientos válidos sobre la eficacia, efec- SPSS, etc.). Además, en las jornadas anuales de la tividad y eficiencia de intervenciones innovadoras en semFYC se han realizado distintos talleres de for- prevención y promoción de la salud, así como difundir mación en investigación. También se han presen- estos conocimientos a los profesionales y gestores para tado 10 tesis doctorales y los investigadores de la su incorporación en la práctica clínica y en la gestión de redIAPP han dirigido más de 40 tesis. Y en cuanto los servicios de AP. a la movilidad de los investigadores, se han reali- La Red está constituida por 15 grupos provenientes zado nueve estancias formativas nacionales y tres de la mayoría de CCAA (12 en total). Inicialmente se ini- internacionales. ció con 170 investigadores y en la actualidad cuenta con más de 500 investigadores asociados. La mayoría de Por lo tanto, la redIAPP ofrece al investigador y a los ellos son médicos de familia, pero también hay médicos grupos de investigación un entorno de colaboración y de medicina preventiva y salud pública, enfermeras, pe- soporte para el diseño y el desarrollo de proyectos de in- diatras, farmacólogos y farmacéuticos, psicólogos, tra- vestigación multicéntricos. Después de 3 años, se ha bajadores sociales, estadísticos, etc. conseguido elaborar una plataforma de investigación A partir de estos grupos se han formado siete áreas en AP que hasta entonces no existía, con un importante de investigación (cáncer, cardiovascular, salud mental, número de proyectos en marcha y un enorme potencial estilos de vida, endocrino-metabólicas, infecciosas e in- de futuro16. vestigación en servicios). Cada área tiene un comité científico y un coordinador. Otras Redes Europeas de Investigación Los resultados más relevantes de la redIAPP han sido También es interesante destacar que en Europa existen los siguientes: otras redes de investigación, como son las Practice based research networks (PBRN), que suponen una interesante • Organización e infraestructuras para la investiga- innovación en el campo de la investigación en AP17-19. ción. La red ha desarrollado una organización só- Las PBRN son redes de médicos de familia y sus consul- lida para la coordinación y el desarrollo de la in- tas, que tienen por objetivo colaborar en proyectos de vestigación en AP con comisiones de dirección investigación que se centran en problemas y cuestiones (figura 1), y grupos de trabajo que han desarrolla- derivadas de la atención al paciente. Están centradas en do las normas de funcionamiento internas y una los intereses de la investigación de los médicos de fami- secretaría técnica de apoyo e infraestructuras de lia, quienes detentan la propiedad de la investigación. comunicación basadas en una red informática, De esta forma, se consigue que la investigación esté me- una página web (www.rediapp.org) y un boletín in- jor dirigida a las necesidades de la AP y permite una formativo (InfoRedIAPP). más amplia aplicación de resultados. Las PBRN recogen • Investigadores. La red ha incorporado nuevos in- datos que conforman extensas bases de datos. A par- vestigadores, pasando de los 170 iniciales a más tir de la informatización de la historia clínica, se han po- de 500 a finales del 2005. Se han contratado 32 be- dido construir grandes bases de datos de AP. No obstan- carios o investigadores (tabla 2). te, el considerar las PBRN como un mero instrumento • Proyectos de la red. La red se inició a partir de dos para la recogida de datos o para crear bases de datos de- proyectos colaborativos sobre estilos de vida en saprovecha su verdadero potencial: son un instrumento los que participaban todos los nodos de la red: el para cambiar la cultura de la investigación y la práctica proyecto ISTAPS (sobre tabaco) y el proyecto PEPAF de la medicina de familia. Su verdadera virtud es un in- (sobre ejercicio físico). Posteriormente se han con- tercambio constante entre la consulta (practice) y la in- seguido hasta 17 proyectos colaborativos finan- vestigación. Por ese motivo, una opción particularmen- ciados por el FIS y la Unión Europea. Son proyectos te atractiva de las PBRN es implicar a los facultativos en con una gran complejidad logística: hay más de el papel de investigadores y formarlos en las habilida- 280 centros implicados, más de 1.000 profesiona- des y métodos de investigación. les involucrados y participan más de 25.000 pa- La creación, en 1995, de la Organización Mundial de cientes. Médicos de Familia (WONCA) en Europa20 se ha unido a • Publicaciones. Se han escrito más de 280 artículos, la mayoría de experiencias de los países europeos. Ello con un núcleo de 57 artículos relacionados directa- ha facilitado el desarrollo sistemático de la investiga- mente con los proyectos de la red. La red también ción en Medicina de Familia y Atención Primaria a tra- ha colaborado en la edición de un libro15. vés de la European General Practice Research Network • Difusión. Se ha colaborado en el desarrollo de las (EGPRW)21-23. guías de práctica clínica y se ha participado en La EGPRW disponía ya de una larga trayectoria en 80 congresos internacionales y estatales que son formación y apoyo a investigadores. Se originó en 1974 la principal fuente de difusión del conocimiento como resultado de las reuniones entre los investigado- y de los resultados de los proyectos. res de países que limitan con el Mar del Norte; esta orga-76
  • 93. INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Organización Coordinador Comité de Dirección - Junta de Gobierno Secretaría técnica G1 G2 Cataluña G3 Euskadi ÁREAS DE INVESTIGACIÓN G4 G5 Andalucía • Cáncer G6 Baleares • Cardiovascular G7 G8 Madrid • Estilos de vida G9 Aragón • Endocrino-metabólicas G10 Castilla-La Mancha • Infecciosas G11 Castilla y León • Salud mental/neurodegenerativas G12 Cantabria • Investigación en servicios G13 Galicia G14 Valencia G15 ExtremaduraFuente: Elaboración propia.FIGURA 1 Organización de la investigación en AP.nización cuenta con representantes nacionales de más otras experiencias de la investigación en Europa me-de 20 países europeos. Los objetivos de esta red de inves- diante los contactos internacionales, la discusión e in-tigadores son: tercambio de información que estimula la investigación en la práctica general en Europa, a través del desarrollo • Promover y estimular la investigación en la prácti- de definiciones comunes dirigiendo las líneas de inves- ca médica general en la AP. tigación pertinentes, así como los proyectos internacio- • Dar impulso y coordinar los proyectos multinacio- nales de investigación. nales de investigación. La EGPRW se gobierna por una junta ejecutiva que • Intercambiar las experiencias de la investigación consta de ocho miembros, y un consejo general inte- para desarrollar una base internacional que forta- grado por un representante nacional de cada uno de los lezca y dé validez a la práctica médica general. países europeos participantes; cualquier interesado en la investigación de la práctica médica general puede so- Estos objetivos se logran mediante la organización licitar su ingreso en la EGPRW, pagando una pequeñade talleres internacionales, que permiten aprender de cuota a su representante nacional. 77
  • 94. CONCEPCIÓ VIOLÁN FORS, MIREIA FÀBREGAS ESCURRIOLA, ENRIQUETA PUJOL RIBERA, EDURNE ZABALETA DEL OLMO TABLA 2 Evaluación de la RedIAPP 2006 Número Número Proy. Proy. Proy. Proy. CCAA Invest. Doct. Proyectos EST FIS CCAA INT Publicaciones FI Andalucía 34 16 47 21 14 19 7 114 86,463 Aragón 24 20 13 9 6 3 1 56 34,417 Baleares 36 7 23 18 14 5 0 72 87,973 Castilla-La Mancha 8 2 10 8 5 2 0 30 27,059 Castilla y León 17 7 23 7 6 16 0 47 20,522 Cataluña 69 24 59 34 16 16 9 253 160,382 País Vasco 12 2 13 8 7 5 0 27 21,501 Extremadura 13 1 5 2 0 3 0 15 3,015 Galicia 11 7 10 6 3 4 0 29 34,491 Madrid 15 5 6 6 5 0 0 24 16,71 C. Valenciana 11 8 8 3 1 5 0 15 10,289 Total 250 99 217 122 77 78 17 682 502,822 EST: proyectos estatales; INT: proyectos internacionales; FI: factor impacto. La oficina administrativa central de la EGPRW y el Otro estudio bibliométrico9, centrado únicamente Centro de Coordinación para la Atención Primaria (CCPC) en las publicaciones de la revista Atención Primaria, revi- se encuentran vinculados con el departamento de Prác- sa la situación en el período 1994 a 2003. Un dato inte- tica Médica General de la Universidad de Maastricht en resante de esta publicación es el número de publicacio- los Países Bajos. nes teniendo en cuenta el número de médicos de AP Los objetivos de estas federaciones se relacionan con (tabla 4). el intercambio de información entre las redes, el apoyo Así, podemos ver que las CCAA que más publican mutuo y el desarrollo de proyectos de investigación. en la revista son Murcia, Cataluña y Asturias.También en Los progresos actuales se identifican en el desarrollo este artículo se hace una aproximación a las áreas de in- de nuevas metodologías y talleres en reuniones nacio- vestigación en AP. Las de mayor interés son: la investiga- nales, conferencias, comunicaciones científicas, pági- ción en la prestación de servicios (que representa un nas web e inventarios de miembros de las redes y sus re- 40,5 % sobre el total de artículos publicados), los estudios cursos. epidemiológicos (22,5 %), los trabajos clínicos (19,3 %), re- En el Reino Unido, se ha considerado el estudio lativos a aspectos psicosociales (19,2 %), metodología de temas relacionados con parámetros de éxito, el (10,5 %), actividades preventivas (8,8 %), formación (7,7 %) desarrollo de la carrera para coordinadores de redes y e investigación (1,5 %). Así mismo, en el citado artículo los costes del funcionamiento de la red. Tanto en Esta- se revisa la metodología de los estudios que se realizan dos Unidos como en Reino Unido, las federaciones se en AP. Un 94,2 % de los estudios son observacionales han constituido en instrumentos para la obtención de descriptivos, el 1,4 % son analíticos y sólo el 4,3 % son apoyo para proyectos de investigación basados en la experimentales. En este mismo artículo, se analizan los práctica clínica proporcionando una representatividad temas de investigación en AP, observándose que el área ante organizaciones gubernamentales y no guberna- más frecuente es la prestación en servicios (figura 2), mentales. y que los profesionales que realizan las publicaciones trabajan más frecuentemente en los centros de salud (fi- Producción científica gura 3). Según datos del estudio bibliométrico, en España en el Estos datos corroboran lo publicado anteriormente período 1994-20028, el Estado español se sitúa en la po- por otros autores en esta misma revista, por López-Mi- sición número 11 respecto al resto de países del mundo ras24 y anteriormente por Gutiérrez García JJ25. y el número 7 si sólo consideramos Europa en lo que a También más recientemente, en el año 2007, Loren- publicaciones se refiere, con un 2,4 % de los documentos zo-Cáceres26 publicó los resultados de una revisión bi- biomédicos registrados en el mundo, pero sólo con un bliométrica sobre la evaluación de los 20 años de refor- 1,8 % de las citas. ma de la AP (1984-2004) y llegó a la conclusión de que la Por CCAA (tabla 3), que las que han realizado un ma- mayoría de artículos se relaciona con el proceso de yor número de estudios (ya sea documentos o citas) son atención más que con el resultado. Madrid, Cataluña y Andalucía. En cambio, si nos fijamos La revisión de la situación de las publicaciones en en la media de citas por documento, las tres comunida- AP se realizó en PubMed con dos estrategias de búsque- des con un mayor número son Madrid, Cataluña y Cas- da complementarias. En primer lugar, se analizaron to- tilla la Mancha. Las tres CCAA con una mayor produc- dos los artículos publicados con el descriptor «Primary ción relativa al número de profesionales colegiados son Health Care» and «Family Physician» or «Physicians Madrid, Cataluña y Navarra. Family» en relación a otros descriptores que definen78
  • 95. INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIATABLA 3 Mapa bibliométrico de España (1994-2002) Número de Media de Número de Número de documentos Número citas por documentos por citas por cada citables de citas documento cada 100 médicos 100 médicosComunidad Autónoma (A, B) (B) (B) (A, B, C) (B, C)Madrid 24.008 213.685 8,90 73,7 6,6Cataluña 20.698 183.554 8,87 63,5 5,6Andalucía 9.899 61.419 6,20 31,8 2,0Comunidad Valenciana 7.458 52.446 7,03 38,2 2,7Galicia 4.125 22.171 5,37 36,5 2,0Castilla y León 3.839 25.446 6,63 30,8 2,0País Vasco 2.948 18.904 6,41 28,0 1,8Aragón 1.944 11.570 5,95 26,2 1,6Canarias 1.879 10.517 5,60 24,4 1,4Asturias 2.165 16.349 7,55 38,6 2,9Murcia 2.182 15.770 7,23 43,8 3,2Navarra 2.098 13.536 6,45 63,8 4,1Cantabria 1.394 10.730 7,70 48,9 3,8Extremadura 1.007 6.504 6,46 22,5 1,5Islas Baleares 747 5.462 7,31 17,6 1,3Castilla-La Mancha 890 7.712 8,67 13,2 1,1La Rioja 139 610 4,39 10,8 0,5Melilla 5 13 2,60 2,4 0,1Ceuta 4 2 0,50 1,6 0,0Total España 1994-2002 77.263 586.999 7,60Porcentaje de multiasignación 13,2 % 15,2 %(A) Documentos citables según Journal Citation Reports de 1996.(B) Datos del período 1994 a 2002. Fuente: Camí J, et al. (2005)6.(C) Fuente de datos del número de médicos colegiados por comunidad autónoma INE 2005. Fuente: López de Castro F, et al. (2005)9.las categorías profesionales de los años 1978 a 2007 Así mismo, se revisaron las otras categorías profe-(tabla 5). sionales que habitualmente trabajan en AP para anali- Además, se analizaron el total de publicaciones rea- zar su producción científica. Los datos se incluyen enlizadas en España y publicadas en PubMed comparadas la tabla 6 y también corresponden al período 1978-con el total de publicaciones, analizando el número de 2007.ensayos clínicos, también de los años 1978 a 2007. La segunda estrategia fue la de revisar el análisis de las publicaciones realizadas en AP se revisaron los ar- Artículos publicados en la revista Atención tículos publicados con el descriptor «Primary HealthTABLA 4 Primaria por médico de familia Care» en PubMed durante la década 1997-2006; de este análisis destaca que el citado descriptor se ha incre-Comunidad Autónoma Número de artículos mentado en un 38,9 % (figuras 4 y 5).Madrid 6 La revista en la que aparece más veces el descriptorCataluña 9,7 «Primary Health Journal» (figura 6)Andalucía 4,5 El área temática tratada con más frecuencia es laComunidad Valenciana 5,9Galicia 1,8 atención centrada en el paciente (figura 7).Castilla y León 2,3 Respecto a los diseños metodológicos se observa quePaís Vasco 4,5 las publicaciones que utilizan el formato de ensayo clíni-Aragón 5 co todavía son muy escasas, sin embargo en esta últimaCanarias 2,8 década se han incrementado un 3,3 % (figuras 8 y 9).Asturias 8,9 En un análisis realizado sobre la producción científi-Murcia 12,4 ca de los pediatras en el que se analizaron publicacionesNavarra 8,7 en revistas biomédicas, comunicaciones a congresosCantabria 3,4 nacionales y tesis doctorales del período 1999-2002, des-Extremadura 2,9Islas Baleares 3,3 taca que aproximadamente la mitad de los artículosCastilla-La Mancha 6,1 fueron indexados en Mediline y/o Embase. La mayoríaLa Rioja 3,9 de estos estudios son trabajos descriptivos publicadosAdaptado de Pons JMV (2004)3. en revistas de lengua española, siendo una minoría losFuente: Adaptado de López de Castro F, et al. (2005)9. que se publican en revistas de lengua inglesa26. 79
  • 96. CONCEPCIÓ VIOLÁN FORS, MIREIA FÀBREGAS ESCURRIOLA, ENRIQUETA PUJOL RIBERA, EDURNE ZABALETA DEL OLMO Investigación 1,5 % Formación 7,7 % Actividades preventivas 8,0 % Metodología 10,5 % Psicosocial 19,2 % Clínica 19,3 % Epidemiología 22,5 % Prestación de servicios 40,5 % Fuente: López de Castro F, et al. (2005)9. FIGURA 2 Temas de investigación en Atención Primaria. Otros 2,5 % Unidades de apoyo 1,3 % Unidades de investigación 3,0 % Escuelas SP 3,5 % Grupos 5,3 % Universidad 15,4 % Hospital 18,5 % Unidades docentes 18,6 % Administración 22,8 % Centros Salud 60,6 % Fuente: López de Castro F, et al. (2005)9. FIGURA 3 Lugar de trabajo de los profesionales que publican en Atención Primaria.80
  • 97. INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIATABLA 5 Artículos publicados en PubMed con el descriptor «Primary Health Care» [Mesh] Criterio búsqueda Total de artículos publicados entre estos años Años con la búsqueda con «OR» 1978-1987 1988-1997 1998-2007Total 17.283 34.384 52.689Con el límite language = Spanish 188 1.231 1.498Porcentaje que representan los artículos escritos en castellano sobre el total de artículos publicados en el período 1,09 3,58 2,84Y con el límite (spain or España) 59 711 1.048Porcentaje que representan los artículos escritos en castellano sobre el total de artículos publicados en el período 0,34 2,07 1,99 La investigación realizada con metodología cualita- supera el 4 o el 5 %, ni en número de proyectos ni entiva también es muy escasa, si bien cada vez se utiliza presupuestos conseguidos, aunque un tercio de losmás, especialmente por los profesionales de enferme- profesionales sanitarios españoles trabaje actualmentería, aunque existen diferencias entre CCAA27-28. en AP29. La figura 10 muestra algunas de estas caracte- En las tablas 7 y 8 se presentan los resultados de las rísticas.convocatorias del FIS obtenidos por Atención Primaria y Aunque el porcentaje dedicado a la investigación essu distribución por CCAA. escaso ha mejorado respecto al que se dedicaba en la En la tabla 9 se presentan los datos de ensayos clíni- década de 1980, que era de un 2 %30.cos realizados en AP. Analizando los datos de la investigación en AP por comunidades autónomas, Cataluña, Madrid, el PaísFinanciación Vasco y Baleares reciben, aproximadamente, el 75 % delLa cuota de participación de la AP en proyectos finan- presupuesto que el FIS invierte en la financiación deciados por agencias externas, nacionales o europeas, no proyectos de investigación.TABLA 6 Otras categorías profesionales que trabajan en Atención Primaria y producción científica de PubMed Porcentaje que Número total representan los de artículos artículos escritos Año de Número con el límite en castellano Ensayos Porcentaje introducción total de language = sobre el total Ensayos clínicos que Definición al Pubmed artículos Spanish de artículos clínicos Spanish representa«Family A medical specialty concerned with the 1978 51.670 489 0,95 2.381 33 1,39Practice» [Mesh] provision of continuing, comprehensive primary health care for the entire family«Primary Health Care which provides integrated, accessible 1974 (1972) 48.866 1.560 3,19 2.187 102 4,66Care» [Mesh] health care services by clinicians who are accountable for addressing a large majority of personal health care needs, developing a sustained partnership with patients, and practicing in the context of family and community. (JAMA 1995;273(3):192)«Physicians, Those physicians who have completed 1974 (1972) 11.259 133 1,18 400 10 2,50Family» [Mesh] the education requirements specified(sinónimo de by the American Academy of Familygeneral practicioner) Physicians.«Nurse Nurses who are specially trained to assume 1976 11.800 2 0,02 239 0 0,00Practitioners» [Mesh] an expanded role in providing medical care under the supervision of a physician.«Community Health General and comprehensive nursing practice 1977 (1975) 15.963 35 0,22 296 1 0,34Nursing» [Mesh] directed to individuals, families, or groups as it relates to and contributes to the health of a population. This is not an official program of a Public Health Department.Total (unint amb «OR») 127.375 2.000 1,57 4.724 135 2,86 81
  • 98. CONCEPCIÓ VIOLÁN FORS, MIREIA FÀBREGAS ESCURRIOLA, ENRIQUETA PUJOL RIBERA, EDURNE ZABALETA DEL OLMO 3.559 Año 1997 3.390 3.143 2.701 2.436 2.465 AP 2.297 2.312 2.183 0,5% 2.173 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Resto Año de publicación 99,5 % n = 442.954 FIGURA 4 Publicaciones relacionadas con la Atención Primaria en los últimos 10 años. Año 2006 Investigación en enfermería AP En el año 1996, el Consejo de Europa puso en marcha 0,5% un grupo de trabajo sobre investigación en enfermería en el que participaron España, Chipre, Dinamarca, Francia, Alemania, Irlanda y Reino Unido31. A partir de este grupo de trabajo, se estructuró la investigación en enfermería. El primer impulso lo realizaron las unida- des de investigación de los centros del SNS) organi- zadas mediante el investen (grupo de investigación en enfermería del Instituto Carlos III). Para conocer la si- tuación de la investigación en enfermería se realizó un Resto estudio observacional, descriptivo y transversal en el 99,5 % año 2002, que identificó la situación actual de la inves- n = 726.740 tigación en enfermería en las instituciones del SNS, así como los recursos humanos, materiales y económicos disponibles32. Esta encuesta sólo se realizó a las direc- FIGURA 5 Proporción de publicaciones de AP. Evolución en la última década (1997-2006). ciones de enfermería de AP y hospitalaria, la tasa de respuesta fue del 63,8 % (130 encuestas contestadas de 411 enviadas). Respecto a la situación de los recursos humanos, sólo un 7 % de las enfermeras se dedicaba a raron prioritarias para potenciar la investigación en la investigación a tiempo completo, las enfermeras enfermería fueron la asesoría en investigación, las sesio- asistenciales que participaban en proyectos de investi- nes formativas sobre la presentación de proyectos gación sólo eran el 6,6 %, en los centros en los que exis- a organismos evaluadores y las sesiones informativas tía comisión de investigación la mediana de enferme- sobre recursos de investigación. Cuando se analizaron ras que participaban en el mismo era de dos. Respecto las diferencias entre atención especializada y AP en rela- a los recursos de apoyo, el 80 % de los centros disponían ción a la dedicación de las enfermeras a la investigación, de apoyo para la elaboración de trabajos científicos. En soporte a la investigación, realización de cursos de in- cuanto a los recursos económicos para la investigación, vestigación, ejecución de proyectos de investigación con el 22 % financiaban toda la ayuda para acudir a congre- financiación externa y existencia de líneas de investiga- sos; más de la mitad de los centros, el 66,4 %, no tenían ción, no se observaron diferencias entre los dos modelos proyectos financiados por una agencia externa. Res- asistenciales. Los datos no se analizaron por CCAA. pecto a las actividades relacionadas con la investiga- De los resultados de este estudio sobre la investiga- ción propia en enfermería, en el 29,6 % de los centros ción en enfermería se observan limitaciones que coinci- existía la línea de investigación de cuidados en enfer- den con las observadas para investigar en AP. Las líneas mería; en este punto es de destacar que existía una de futuro de la investigación en enfermería también es- gran variabilidad respecto a la definición de investiga- tán en consonancia con las que se describen en el apar- ción en enfermería. Las actividades que se conside- tado de estrategias de futuro de este mismo capítulo.82
  • 99. INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Año 1997 Año 1997 Negativa al J Gen Lip Prim tratamiento Intern care Pract Atención 6,6% Prestación Med 10,0 % multidisciplinar de la atención 10,9 % 7,4% 6,5% Acad Med Cuestionarios 9,5% Educación 6,4% 7,8% Nurs Times Deriva- Arch Fam Programas ciones 11,3% Med de 6,3% 8,1 % salud 8,1 % Health Serv J 8,1 %Br J Gen Atención Pract centrada Continuidad 12,2% asistencial en el paciente 19,4% BMJ 15,6% Patient 17,2% Economía Focus 16,0% Care 12,7 % n = 2.115 n = 331 (15,2% total publicaciones) Año 2006 Año 2006 Necesidades / demandas servicios Educación Fam 7,4 % paciente Pract Nurs Rol enfermera 7,1 % Derivaciones Pediatrics Stand 8,9 % 7,1 % 6,7 % 6,6% Ann Fam 6,1 % Med BMJ Accesibilidad 7,1 % 5,6% Actitud servicios profesionales 4,0% BMC FAC 9,0 % Nurs Ptract Times 5,3 % 7,7% AtenPatient Primaria Educ 12,7 % Cuns 8,9% Continuidad Sistema asistencial de salud 18,0% 11,2 % Atención Health Serv J centrada en el 32,9 % Cuestionarios paciente 13,0 % 14,8 % n = 608 (17,1 % total publicaciones) n = 3.378 FIGURA 6 Revistas en las que aparece más citado FIGURA 7 Los 10 temas más tratados en artículos el descriptor «Primary Health Care». relacionados con la Atención Primaria.Como conclusión de la situación de la investigación en tratamiento, autocuidado), y no sólo exclusivamente enenfermería, cabe destacar que aún existe un amplio parámetros biomédicos.campo de mejora y que las acciones que se deberían rea-lizar son las que permitan potenciar la investigación en Investigación de otros profesionales que trabajanel ámbito de la Atención Primaria de Salud33. en Atención Primaria Destaca, en los últimos años, el creciente interés en la En AP trabajan otros colectivos profesionales menosinvestigación sobre la efectividad de los cuidados a partir numerosos, como son pediatras, farmacólogos, odontó-de la evaluación de resultados sensibles a la práctica en- logos, fisioterapeutas, psiquiatras, psicólogos y ginecó-fermera34, es decir, en resultados basados en respuestas logos, entre otros. La situación específica de la investi-humanas (calidad de vida, satisfacción, adherencia al gación en estos colectivos no se ha podido analizar. Sin 83
  • 100. CONCEPCIÓ VIOLÁN FORS, MIREIA FÀBREGAS ESCURRIOLA, ENRIQUETA PUJOL RIBERA, EDURNE ZABALETA DEL OLMO embargo, a título ilustrativo, se ha realizado una revi- sión en PubMed sobre las publicaciones que estos profe- 167 sionales realizan en AP cruzando los descriptores de 159 definición de la categoría profesional y el de AP, obser- vándose que el número de publicaciones en estas cate- 124 117 gorías es escaso (tabla 10). 97 82 81 Limitaciones para investigar en AP 56 56 Las limitaciones para investigar en AP están descritas 38 en diversos informes35-39. A continuación se realiza un resumen de las más importantes: 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 1. La falta de relación entre la AP y la universidad, al no existir un área de conocimiento propia de la Medici- Año de publicación na de Familia y al estar las unidades docentes de Medi- cina de Familia separadas de la universidad. Es cierto FIGURA 8 Publicaciones tipo ECA relacionadas que existen profesores asociados y que en los últimos con la Atención Primaria. años se han creado varias cátedras de Medicina de Fa- milia, pero, en general, están financiadas por la indus- tria farmacéutica, no tienen competencias curriculares reales y no participan en los órganos de gobierno acadé- micos universitarios. Éste es un hecho relevante, pues España, junto con Italia, son los únicos países europeos que no tienen departamentos de Medicina de Familia en Año 1997 sus universidades. 2. La ausencia de profesionales de AP en las agencias financiadoras y los organismos de evaluación de estas AP agencias, así como en los comités editoriales de las revis- 0,4% tas científicas. Esta situación dificulta la correcta valora- ción y aceptación de los estudios de investigación de AP. 3. La poca relación existente con el sector privado (industria farmacéutica, tecnología sanitaria). En gene- ral, los gestores de AP son muy reacios a esta colabora- ción. Sin embargo, existen experiencias en AP que cuan- do se han establecido normas claras y conductas de buena práctica científica se ha producido un importan- Resto te desarrollo de la investigación. 99,6% 4. Escasa presencia de la investigación en el ámbito n = 10.354 europeo. 5. Escaso número de investigadores que, junto a la di- ficultad de combinar asistencia e investigación por la Año 2006 sobrecarga y excesiva presión asistencial, no favorece el desarrollo de la investigación. 6. Los distintos proveedores de servicios sanita- AP rios no cuentan con estructuras sólidas de investiga- 0,8% ción y, aunque existen experiencias importantes en algunos grupos, aún es difícil encontrar un equilibrio entre asistencia, docencia e investigación; así, la dedi- cación de los presupuestos a la investigación es casi testimonial. 7. Escasa presencia en los organismos decisores de la financiación, en los que, en algunos casos, existe poco conocimiento sobre la AP, así como poca sensibilidad Resto para apoyarla. 99,2% 8. Escasa presencia en organismos evaluadores. Así n = 15.620 los proyectos de AP suelen ser evaluados en muchas ocasiones por especialistas de ambos ámbitos, pudien- do utilizar unos criterios de evaluación que no se ajus- FIGURA 9 Publicaciones tipo ECA relacionadas con la Atención Primaria. tan a la investigación en AP.84
  • 101. INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA 80 70 Atención primaria 60 Atención especializada 50 Administración 40 Facultad de Medicina 30 20 10 0 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 80 70 Atención primaria 60 Atención especializada 50 Administración 40 Facultad de Medicina 30 20 10 0 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002Fuente: Diogène E (2005)30FIGURA 10 Proyectos financiados y presupuesto de las convocatorias del FIS (1988-2002).Estrategias de futuro para potenciar • Mejorar la competencia investigadora de los pro-la investigación en Atención Primaria fesionales.Los cambios en el entorno institucional y financiero de la • Promover la transferencia del conocimiento a lainvestigación en España hacen necesario adaptar y mo- práctica clínica mediante la estrecha relación condernizar las estructuras organizativas y de gestión de la los equipos directivos de las distintas entidadesinvestigación con la finalidad de generar conocimiento de provisión de servicios de AP y con los gruposútil para aumentar la eficacia, la efectividad y la eficien- profesionales que revisan la evidencia científicacia del abordaje de los problemas de salud y la organiza- disponible y elaboran recomendaciones y guías deción de servicios en AP. Además, deben facilitar el acceso práctica clínica (GPC).de los profesionales de AP a dicho conocimiento y mejo- • Colaborar con las universidades con la finalidadrar la transferencia y aplicabilidad del mismo a la prácti- de incluir la AP en el desarrollo de proyectos de in-ca clínica40-42. vestigación, formación de investigadores y parti- Las ideas clave que han de guiar esta transformación cipación de los profesionales de AP en la forma-son: ción de pregrado y posgrado. • Fortalecer las alianzas con otras instituciones, • Consolidar una estructura organizativa específica empresas y redes de investigación españolas y eu- para la investigación en AP, interrelacionada con ropeas de cara a colaborar en el desarrollo de las de formación y práctica clínica. grandes proyectos que afecten a distintos ámbitos • Pasar de una cultura «administrativa» a una cultura asistenciales, tipos de investigación (básica, clíni- de «gestión» de la investigación y del conocimiento. ca, epidemiológica, de servicios) y áreas de inves- 85
  • 102. CONCEPCIÓ VIOLÁN FORS, MIREIA FÀBREGAS ESCURRIOLA, ENRIQUETA PUJOL RIBERA, EDURNE ZABALETA DEL OLMO TABLA 7 Convocatorias FIS 1996-2002. Atención Primaria Área Cantidad (€) Proyectos CCAA Estilos de vida 213.316,75 5 Aragón, Baleares, País Vasco, Madrid, Cataluña Infecciosas 481.365,05 38 Madrid 11, Baleares 7, Cataluña 7, Valencia 5 Pediatría 90.556,83 4 Valencia 2, Madrid 1 Investigación en SS 1.145.760,5 92 Cataluña 34, Madrid 20, País Vasco 10 Endocrino-metabólico 235.180,01 17 Madrid 6, Cataluña 5 Cardiovascular 383.796,51 41 Madrid 24, Cataluña 4 Cáncer 230.979,92 9 Baleares 3, Madrid 3 Respiratorio 220.793,37 6 Cataluña 3, Madrid 1 Osteoarticular 16.834,35 2 Madrid 1, Asturias 1 Salud mental 164.382,36 7 País Vasco 3, Madrid 2 Total 3.182.075,7 221 Fuente: Diogène E. (2005)30. tigación, a fin de potenciar la investigación trans- pos de trabajo de las sociedades científicas y otros nacional. grupos de investigación existentes. • Participar en las agencias financiadoras para Estructura y organización adaptar las ayudas existentes a las características de la investigación de la AP, promover nuevas ayudas dirigidas a pro- • Impulsar una organización capaz de desarrollar blemas específicos de la investigación en AP, ade- una investigación de calidad en AP, con líneas de cuar el proceso de evaluación para que se tenga en investigación definidas, procesos que fomenten cuenta la realidad de la AP y aumentar la partici- las buenas prácticas en investigación y servicios pación de evaluadores de AP en dicho proceso. que den soporte y garanticen una gestión ágil y eficaz de la investigación. Política de recursos humanos y capacitación • La enorme dispersión de la AP hace imprescindi- de los investigadores ble la creación de unidades territoriales de apoyo • Fomentar el reconocimiento de la actividad inves- a la investigación que trabajen de forma coordina- tigadora y de la figura de personal investigador en da en el marco de esta organización. la AP. • Creación de grupos de investigación en los ámbi- • Incrementar la formación de los investigadores en tos territoriales que se coordinen con otros gru- métodos y técnicas de investigación. pos de la comunidad autónoma desarrollando • Favorecer la integración del conocimiento de la AP áreas temáticas de investigación, que a su vez en la universidad mediante el impulso de políti- participen en redes multidisciplinares de inves- cas que permitan la creación de departamentos tigación estables, tanto estatales como europeas. de Medicina de Familia. • Creación de un marco organizativo que promueva • Compatibilizar asistencia e investigación e incre- la cooperación, asesoría mutua y colaboración en- mentar el número de investigadores con dedica- tre los grupos de investigación de AP. Integrar las ción específica a la investigación mediante la libe- unidades docentes de Medicina Familiar, los gru- ración de su trabajo asistencial o la contratación. • Fomentar la movilidad de los investigadores en otros centros investigadores estatales e interna- Convocatorias FIS 1996-2002. cionales de cara a su capacitación y al estableci- TABLA 8 Atención Primaria miento de colaboraciones en futuros proyectos. CCAA Cantidad (€) Proyectos (n) Cataluña 1.188.703,98 52 Ensayos clínicos realizados durante Madrid 618.595,61 71 TABLA 9 el período 1995-2000 País Vasco 381.496,53 17 Porcentaje Baleares 243.449,47 20 Total ensayos Ensayos de EC en AP Canarias 184.959,02 5 Año clínicos clínicos en AP respecto al total Valencia 143.545,93 16 Galicia 140.719,56 9 1995 292 8 2,7 Aragón 66.129,36 6 1996 468 11 2,3 Castilla y León 51.316,36 2 1997 550 18 3,3 Andalucía 48.976,48 8 1998 560 12 2,1 Castilla-La Mancha – Asturias – 1999 509 15 2,9 La Rioja – Murcia – Extremadura 111.317,06 15 2000 661 24 3,6 Total 3.182.974,69 221 Total 1995-2000 3.040 88 2,9 Fuente: Diogène E. (2005)30. Fuente: Agencia Española del Medicamento.86
  • 103. INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Publicaciones en Atención Primaria de pediatría, farmacología, odontología, fisioterapia, psiquiatría,TABLA 10 psicología, ginecología Número total Porcentaje que Porcentaje que de artículos representan los Número total representan con el límite artículos escritos de artículos con los artículos Número total language = en español sobre la búsqueda libre hechos enCategoría profesional de artículos Spanish el total de artículos and (spain or españa) EspañaPediatría«Pediatrics» [Mesh] AND («Family Practice» [Mesh] OR 1.800 57 3,17 35 1,94 «Primary Health Care» [Mesh] OR «Community Health Nursing» [Mesh])Farmacología«Pharmacy» [Mesh] AND («Family Practice» [Mesh] OR 0 0 0,00 0 0,00 «Primary Health Care» [Mesh] OR «Community Health Nursing» [Mesh])Odontología«Dentistry» [Mesh] AND («Family Practice» [Mesh] OR 694 16 2,31 4 0,58 «Primary Health Care» [Mesh] OR «Community Health Nursing» [Mesh])Fisioterapia(«Physical Therapy (Specialty)» [Mesh] OR 2.434 32 1,31 13 0,53 «Rehabilitation» [Mesh]) AND («Family Practice» [Mesh] OR «Primary Health Care» [Mesh] OR «Community Health Nursing» [Mesh])Psiquiatría«Psychiatry» [Mesh] AND («Family Practice» [Mesh] OR 2.136 25 1,17 16 0,75 «Primary Health Care» [Mesh] OR «Community Health Nursing» [Mesh])Psicología«Psychology» [Mesh] AND («Family Practice» [Mesh] OR 865 20 2,31 9 1,04 «Primary Health Care» [Mesh] OR «Community Health Nursing» [Mesh])Ginecología«Reproductive Medicine» [Mesh] AND («Family 127 1 0,79 0 0,00 Practice» [Mesh] OR «Primary Health Care» [Mesh] OR «Community Health Nursing» [Mesh])Fuente: PubMed, Noviembre 2007.Relaciones y colaboraciones. colaboración en actividades de investigación y deInvestigación cooperativa formación.La salud y los procesos necesitan, en toda enfermedad, la • Fomentar la colaboración con otras institucionescolaboración de todos los ámbitos asistenciales, de los de investigación europeas e internacionales quedistintos tipos de investigación y de la totalidad de los sec- permitan participar en redes de excelencia y de-tores implicados para su correcto abordaje: sarrollar proyectos internacionales conjunta- mente. • Fomentar la colaboración con los departamentos • Colaboración con el sector privado, buscando áreas de salud autonómicos, con los equipos directi- de trabajo y desarrollo en las que el sector indus- vos de AP territoriales y con sociedades científi- trial pueda estar interesado. Ésta es un área difícil cas de AP para el consenso de prioridades de en AP pero que no debe descartarse. investigación, el desarrollo de proyectos de inves- tigación conjuntos y la transferencia de los resul- Transferencia del conocimiento tados a la práctica clínica y a la organización de • Aumentar la producción científica y su difusión. servicios. • Promover la coordinación con los grupos que ela- • Fomentar la colaboración con instituciones sani- boran recomendaciones y guías de práctica clíni- tarias de otros ámbitos asistenciales (hospitales, ca para facilitar la incorporación a éstas de los re- centros de salud mental, centros sociosanitarios) sultados de las investigaciones y detectar las e institutos de investigación para el desarrollo de lagunas de conocimiento (evidencias) existentes. proyectos de investigación conjuntos. • Facilitar la traslación de los conocimientos que se • Establecer convenios con universidades para la generen a la sociedad y a los pacientes. 87
  • 104. CONCEPCIÓ VIOLÁN FORS, MIREIA FÀBREGAS ESCURRIOLA, ENRIQUETA PUJOL RIBERA, EDURNE ZABALETA DEL OLMO Recomendaciones • Podemos es una causalo tanto, que características y en AP no afirmar, por perdida. Las la investigación en AP si se quiere ayudar a innovar en este importan- te ámbito asistencial del SNS, para pasar del actual las potencialidades de la investigación en AP están voluntarismo a una situación más profesional y or- claras y se están generando experiencias y organiza- ganizada de la investigación. ciones de referencia que muestran la capacidad de la AP para investigar y desarrollar proyectos multicén- • Como nota final a este capítulo, es muy importante destacar el escaso, por no decir nulo, apoyo financiero tricos de calidad. aportado por la institución que más fondos dedica a la • A nivel mundial, España parece estar en una buena posición respecto a la investigación, aunque por el investigación en España, el Instituto Carlos III, a la AP al no considerarla investigación de ¡excelencia! El he- número de artículos citados, parece que deberíamos cho que confirma esta política de falta de soporte a la intentar realizar estudios más «referenciables». investigación en AP es la falta de financiación de nin- • Pero en un futuro es fundamental consolidar estas experiencias y crear organizaciones de investigación guno de los grupos de investigación en AP en la convo- catoria de redes de investigación, RTICS, del año 2007, específicas de AP que permitan responder a las nece- a pesar de que los grupos presentados habían mejora- sidades que ésta plantea. Para ello, es urgente un ma- do sustancialmente los indicadores de producción ob- yor soporte político y económico a la investigación tenidos (proyectos, publicaciones y factor de impacto). Bibliografía 1. Starfield B. Necesidades de investigación en Atención Pri- 12. Ricoy JR. Del nacimiento del FIS a la consolidación de un sis- maria. En: Atención Primaria: equilibrio entre necesidades tema de investigación sanitaria. Quark Ciencia, Medicina, de salud, servicios y tecnología. Barcelona: Masson; 2001. Humanidad y Cultura. Oct 2001-Mar 2002, 2001;(22-23):33-6. p. 425-47. 13. Llobera J, Tamborero G, Pareja A, Esteva M. La red de unida- 2. De Maeseneer JM, van Driel ML, Green LA, van Weel C. The des de investigación y la Atención Primaria de salud. Aten need for research in primary care. The Lancet. 2003; Primaria. 1996;17:128-37. 362(9392):1314-9. 14. Juncosa S. Que muchos investiguen poco y pocos investi- 3. Pons JMV, Navarro MD, Albert X, Ausejo M, Bolíbar B, Díaz guen mucho (editorial). Aten Primaria. 2003;31:342. CA, et al. La Investigación en Atención Primaria. Barcelona, 15. Bolíbar B, Cabezas C, Nin E, Violán C. Estudios multicéntri- Doyma, 2004. Disponible en: www.svmfyc.org/Investiga cos en atención primaria de salud. Barcelona: Fundació Jor- cion/ITIenAP.pdf di Gol i Gurina, 2006. 4. Editorial. Is primary-care research a lost cause? Lancet. 16. Editorial. Redes temáticas de investigación cooperativa. 2003;361(9362):977. Aten Primaria. 2003;32(9):505-8. 5. Marset Campos P, Sáez Gomes JM, Sánchez Moreno A, Ra- 17. Martin-Zurro A, Bolíbar Ribas B. Un hito histórico en la in- mos García E, Sánchez Estévez V, González Díaz M. Preselec- vestigación en Atención Primaria. Redes de Investigación tiva de la Atención Primaria española a partir del análisis en Medicamentos. 2007;7:24-7. bibliométrico de su producción científica (1971-1994). Aten 18. Weel van C, Rosser WW. Improving health care globally: A Primaria. 1997;19:389-94. critical review of the necessity of family medicicne research 6. Camí J, Suñén-Piñol E, Méndez-Vásquez R. Mapa bibliomé- and recommendations to build research capacity. Ann Fam trico de España 1994-2002: biomedicina y ciencias de la sa- Med.2004;2 Suppl 2:S5-16 lud. Med Clin (Barc). 2005;124(3):93-101. 19. Weel van C. Situación actual de la investigación en la Aten- 7. Croxson B, Hanney S. Routien monitoring of performance: ción Primaria europea. En: Bolíbar B, Cabezas C, Nin E, Vio- what makes health research and development different? lán C. Estudios multicéntricos en Atención Primaria de sa- J Health Serv Res Policy. 2001;6,4:226-32. lud. Barcelona: Fundació Jordi Gol i Gurina; 2006. p. 163-75. 8. Camí J. Evaluación de la investigación biomédica. Med Clin 20. WONCA Europe. The European definition of general practi- (Barc). 2001;117:510-3. ce/family medicine. Wonca Europe 2002. Disponible en: 9. López de Castro F, Fernández O, Medina ME, Rubio E, Alejan- http://www.globalfamilydoctor.com/publications/Euro_Def dre G. Investigación en Atención Primaria: 1994-2003. Aten .pdf (Consulta realizada el 20/11/2007.) Primaria. 2005;36:415-23. 21. Lionis C, Stoffers HEJH, Hummers-Pradier E, Griffiths F, 10. http://www.isciii.es/jsps/organizacion/evaluacion_fomen- Rotar-Pavlic D, Rethans JJ. Setting priorities and identifying to/anuario/Informacion_anuario.jsp (consultado el 23 de barriers for general practice research in Europe. Results noviembre de 2006). from EGPRN meeting. EGPRN report 2003. Fam Pract. 2004;21: 11. Johnston SC, Rootenberg J, Katrak S, Smith WS, Elkins JS. 587-93. Effect of a US National Institutes of Health programme of 22. Niebauer L, Nutting PA. Primary Care Practice-Based Rese- clinical trials on public health costs. Lancet. 2006;367: arch Networks Active in North America. J Fam Pract. 1319-27. 1994;38(4):425-6.88
  • 105. INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA23. Beasley JW, Smith HE. Federations of Primary Care Research 32. Jones C, Hidalgo R, Fuentelsaz C, Morenos C, Hernández E. Networks: progress and opportunities. Family Medicine. Situación actual de los recursos para la investigación en en- The Leading Edge. Abstract book. 16th World Congress of fermería en el Sistema Nacional de Salud. Metas de Enfer- Family Doctors. WONCA, Durban, 2001. p. 238. mería. 2004;7(5):28-32.24. López-Miras A, Pastor-Sánchez R, Gérvas J. Investigación en 33. Grupo de trabajo de enfermería. La investigación en enfer- Atención Primaria: contenido de los artículos publicados mería en España. Med Clin (Barc). 1994;102:584-8. en las revistas científicas. Aten Primaria. 1993;11:340-3. 34. Morales Asencio JM. Investigación de Resultados en Enfer-25. Gutiérrez García JJ, Guillén F, Pérez Riquelme F, Hidalgo Gar- mería: El camino hacia la efectividad de los cuidados. Index cía M. La Atención Primaria vista a través de las publicacio- Enferm. [online]. 2004;13:44-45;37-41. nes médicas españolas (1974-1983). Un estudio bibliométri- 35. Pons JMV, Navarro MD, Albert X, Ausejo M, Bolíbar B, Díaz co. Aten Primaria. 1985;2:329-37. CA, et al. La Investigación en Atención Primaria. Barcelona:26. Lorenzo-Cáceres Ascanio A, Otero Puime A. Publicacio- Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdica. CatSa- nes sobre evaluación de la reforma de Atención Primaria en lut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. 2004. España tras veinte años de reforma (1984-2004). Análisis 36. Mant D, del Mar C, Glasziou P, Knottnerus, Wallace P, van temático y bibliométrico. Rev Esp Salud Pública. 2007;81: Weel C. The State of primary-care research. Lancet. 2004; 131-45. 364:1004-6.27. Orts MI, Comet P, Moreno MT, Arribas MC. Identificación de 37. Mcnally N, Kerrison S, Pollock A. Reforming clinical research las prioridades de investigación en enfermería en España. and development in England. BMJ. 2003;327:550-3. Estudio Delphi. Enferm Clín. 2000;10:9-13. 38. Diogène E, coordinador. Guía de investigación clínica para28. March JC, Prieto MA. Profundizando en los porqués y los có- la Atención Primaria. Fundación AstraZeneca. Barcelona: mos de la investigación en Atención Primaria. Aten Prima- Mayo 2005. ria. 2003;32:439-40. 39. Bolíbar B, Cabezas C, Nin E, Violán C. Estudios multicéntri-29. Álvarez J. La investigación en Atención Primaria, lejos de su cos en Atención Primaria de salud. Barcelona: Fundació Jor- despegue. Rev Econ Salud. 2003;2:142-4. di Gol i Gurina. 2006.30. Ricoy JR, García Iniesta A, Martín E, Pozo F. Investigación fi- 40. Bolíbar B. El futuro de la investigación en Atención Primaria. nanciada por el Fondo de Investigación Sanitaria durante Redes de Investigación en Medicamentos. 2007;7: 59-60. 1989. Med Clin (Barc). 1990;95:739-42. 41 Bolíbar B, Violán C, Fernández I. Perspectivas de futuro de la31. Grupo de trabajo de investigación de enfermería en REUNI. investigación en atención primaria. En: Bolíbar B, Cabezas C, Recomendaciones del Comité Europeo sobre la investi- Nin E, Violán C. Estudios multicéntricos en Atención Prima- gación de Enfermería. Enfermería Clínica (Barc). 1997;7(5): ria de salud. Barcelona: Fundació Jordi Gol i Gurina. 2006. 232-40. p. 193-206. 89
  • 106. 5. Atención Primaria, 1984-2007. La práctica clínica (acceso y proceso) Juan Gérvas Puntos clave • La 1984 fue una la Atención Primaria (AP) española de reforma de reforma «procontenido», con un cier- orientación ideológica del gobierno de las CCAA, con mejores resultados ligados a una política de izquier- to abandono de los aspectos de reforma «procoordi- das. Existen variaciones enormes entre CCAA res- nación». La reforma de la AP en España es un ejemplo pecto a la densidad de centros de atención, y a la do- de reforma procontenido. tación de personal de éstos. También respecto al • El estudio del impacto en la práctica clínica de la re- forma (y su evolución en el tiempo y el espacio contenido del proceso de atención. Por ejemplo, la densidad de puntos de atención es 23 veces mayor [CCAA]) es dificultoso, pues los indicadores para el en Castilla y León que en Madrid. seguimiento de la reforma (y de la actividad de la AP) son escasos, inconsistentes y carecen de validación. • En todas las CCAA se demuestran problemas de accesibilidad, relacionados especialmente con un Además, no han existido objetivos explícitos de la re- deseo de inmediatez en la atención por parte del forma, más allá de los buenos propósitos tipo «mejo- paciente, al que se está respondiendo escasamente rar la salud de la población», «incrementar el acceso y sin planificación. Las urgencias han aumentado a los servicios» y demás. Se echan de menos objeti- sostenidamente en torno al 6 % anual en la pasada vos definidos y mantenidos, con fechas, cifras y asig- década. nación de recursos que permitan la evaluación de su cumplimiento. • En síntesis, la AP española ha mejorado como conse- cuencia de la reforma, pero queda mucho por hacer, • En general, se demuestra una asociación entre ma- yor relevancia (y dotación de recursos) de la AP y una especialmente en lo que se refiere a accesibilidad, continuidad y coordinación de cuidados.IntroducciónEl sistema sanitario presta servicios de atención personal y servicios no personales. Entre los primeros, por ejemplo, los ser-vicios clínicos que prestan los profesionales de la Atención Primaria (AP). Entre los segundos, los trabajos de los salubristas,por ejemplo. La mayor parte de los servicios personales se prestan de forma individual, en un acto muy peculiar cara a cara,durante la entrevista clínica (o encuentro). Hablo de práctica clínica al referirme a lo que hace y manda hacer el profesional sanitario en el encuentro con el pa-ciente, en el proceso de atención, en el curso de la atención personal. Esta actividad se complementa con el trabajo con gru-pos de pacientes. En la evaluación del proceso se considera desde el propio lugar de atención, la accesibilidad, la duraciónde los encuentros, la dedicación horaria del personal, lo que sucede en la consulta, hasta el seguimiento del paciente. La AP, tal como se concibe en los países desarrollados, es atención médica primaria, atención personal, pues se ciñe a losaspectos clínicos y obvia los aspectos de salud pública y de intervención comunitaria que se atribuyen a la AP en su defini-ción más conocida, la de la Alma Ata, de la conferencia OMS/UNICEF de 19781. En la práctica clínica, es esencial asegurar la prestación de servicios de calidad, en el supuesto de que una atención decalidad se sigue de mejores resultados respecto a la salud del paciente. Es decir, según la clásica distinción de Donabedian2,la mejor calidad en la estructura (recursos) y en el proceso (relación de la estructura con la población, y de los profesionalesentre sí) conlleva un mejor resultado (cambio del estado de salud atribuible al antecedente del proceso). Por ello, se trata demantener la calidad del proceso mediante un complejo mecanismo de control de indicadores, y de actividades de forma-ción continuada, e incentivos apropiados. Lamentablemente, son muy laxos y mal conocidos los nexos entre calidad del proceso y calidad del resultado3. Lo que noobvia el creciente interés por los incentivos que buscan la mejora de la calidad del proceso, del trabajo clínico, lo que se llamapago por calidad o por rendimiento, el pay for performance (P4P) de la literatura inglesa4,5. Con estos incentivos se pretende queel profesional sanitario haga bien lo que tiene que hacer. El problema de fondo es que en muchos casos lo que se tiene en cuen-ta y se valora es la «carga de trabajo», no el impacto de la actividad clínica en la salud del paciente y de la población4,6. 91
  • 107. JUAN GÉRVAS Planteamiento 1960, que más de la mitad de los problemas de salud que La reforma de la AP, iniciada en 1984, buscó la mejora del atiende un médico general se resuelven sin alcanzar un proceso, del contenido de la atención clínica, en la espe- diagnóstico definitivo13. Por ello, recomendaba evitar el ranza de lograr con ello un mejor resultado en salud7,8. uso de la Clasificación Internacional de Enfermedades La reforma de 1984 fue una reforma «procontenido», (CIE), y sus prolijos diagnósticos. con un cierto abandono de los aspectos de reforma Con este empuje se creó el Comité Internacional «procoordinación». Son reformas procontenido las que de Clasificación de la WONCA (Organización Mundial de buscan mejorar la calidad del proceso de atención me- Médicos Generales y de Familia), a comienzos de la dé- diante cambios de la cantidad, el tipo y la distribución cada de 1970, cuyo primer producto, la Clasificación In- de los recursos asignados. Son reformas procoordina- ternacional de Clasificación de Problemas de Salud en ción las que buscan mejorar la calidad del proceso me- AP, CIPSAP (Clasificación internacional de problemas de diante la modificación de las normas que se refieren a la salud en Atención Primaria), se incluyó como anexo en relación entre niveles y entre profesionales9,10. el libro La Medicina Familiar y Comunitaria, publicado por el La reforma de la AP en España es un ejemplo de re- Instituto Nacional de la Salud en 198014. De hecho, se in- forma procontenido. Es ejemplo de reforma procoordi- cluyeron sólo las rúbricas, pero el listado se volvió muy nación la reforma inglesa de los fundholders (atribución popular, «la clasificación de la WONCA», por su uso en las de un presupuesto al médico general con el que «com- unidades docentes de MFyC y en la investigación des- prar», entre otros, servicios de atención especializada criptiva que buscaba identificar la actividad en AP. para sus pacientes). En 1988 se publicó la traducción completa al espa- El carácter de reforma procontenido convierte la eva- ñol de la segunda versión de la CIPSAP, con definiciones, luación del proceso (de la práctica clínica) en pieza clave y de la primera versión de la Clasificación Internacional en la valoración de los éxitos y fracasos de la reforma es- del Proceso de la AP, también del Comité de la WONCA14. pañola de la AP de 1984. Así, dos de los tres puntos bási- Posteriormente, en 1997, se publicó la traducción del cos de la reforma pertenecen al proceso en un sentido Glosario Internacional de Medicina General/de Familia, restringido, y los tres en un sentido amplio. Fueron: de dicho Comité15. En las publicaciones españolas sobre la reforma y la actividad clínica en AP, muy abundan- tes16, falta el rigor esperable si se hubieran utilizado co- 1. El paso a trabajo a tiempo completo del médico rrectamente esas clasificaciones, de forma que no se ha general (en muchos casos, además, con dedicación ex- cumplido el potencial analítico que haría más fácil la clusiva). evaluación de la reforma. 2. La generalización de la historia clínica y de otros Para normalizar los resultados de este trabajo con- sistemas de registro. viene aclarar que: 3. La capacidad de formar residentes de Medicina de Familia y Comunitaria y de impartir formación conti- 1. Se llama encuentro al intercambio profesional en- nuada en los Equipos de AP11. tre el paciente y uno o más miembros del equipo de AP. En cada encuentro puede tratarse uno o más problemas El objetivo de este trabajo es el análisis de los cam- de salud. Hay encuentros directos (cara a cara, en el des- bios en el proceso de atención entre 1984 y 2007. Consi- pacho, en el domicilio del paciente y demás) e indirectos dero para ello distintos apartados, que se han resumi- (a través de un tercero, por teléfono, o por otro medio). do en el primer párrafo de la introducción, y van desde 2. Es profesional sanitario de AP aquel profesional el lugar de la prestación de servicios a la solicitud de que presta sus servicios en el sector sanitario. En este pruebas. proyecto considero profesional sanitario al médico (ge- En esta evaluación está implícito un valor filosófico, neral/de familia, y pediatra), enfermera, farmacéutico conductual, pues se acepta que lo que importa es lo que comunitario, trabajador social, auxiliar de clínica y ad- se hace, no lo que se dice. Así, lo importante no son las ministrativo/celador. declaraciones a favor de la AP y/o de la Medicina de Fa- 3. Hablo de problema de salud cuando me refiero a milia y Comunitaria (MFyC), sino la transformación de cualquier queja, observación o hecho que el paciente y/o la práctica clínica, del proceso de atención, como expre- el profesional perciben como una desviación de la nor- sión evidente del impacto de la reforma de 1984. malidad que ha afectado, afecta o puede afectar a la ca- pacidad funcional del paciente. Los problemas pueden Desarrollo ser nuevos o conocidos, agudos o crónicos. Los proble- En los años previos e iniciales de la reforma, hubo un in- mas de salud los define el profesional sanitario. terés general por tener datos acerca de la actividad clí- 4. Es razón de consulta el enunciado, aceptado por nica. Sirva de ejemplo la actividad del Gabinete de Ase- el paciente, del motivo por el que ha tomado contacto soría y Promoción de la Salud (GAPS) del Colegio de con el sistema sanitario. La razón de consulta la define Médicos de Barcelona en la década de 197012. Estos tra- el paciente, y debe ser identificada por él como una des- bajos siguieron la estela de otros, ingleses y holandeses, cripción aceptable de su demanda. entre los que destacan los de John Fry, Julian Tudor Hart 5. Es longitudinal la atención al paciente por el mis- y Donald Crombie. Éste demostró, ya en la década de mo profesional, en sus distintos problemas de salud y a92
  • 108. ATENCIÓN PRIMARIA, 1984-2007. LA PRÁCTICA CLÍNICA (ACCESO Y PROCESO)lo largo de su vida. La longitudinalidad depende de la re- No he podido utilizar ninguna fuente con datos em-lación interpersonal, y tiene en cuenta al paciente en su píricos mantenidos y homogéneos a lo largo de los años,conjunto, y en su contexto. pues no existen. Frecuentemente todo lo que hay son 6. Es continuidad la concatenación y coordinación «declaraciones», que más reflejan intenciones que reali-de la atención a un determinado problema de salud del dades.paciente. La continuidad requiere soporte documental, La calidad de los datos no está asegurada, ya que nopero no personal, pues puede ofrecerse por distintos siempre consta un proceso de validación continuado.profesionales si colaboran adecuadamente17,18. Este aspecto es crucial pues, en general, los datos se pu- blican sin que existan procesos de validación de los mis- La reforma de 1984 mejoró el contenido de las consul- mos, o al menos no se declaran tales procesos. Se salvantas, y los materiales de que se disponía para la atención al estos problemas de calidad al considerar indicadorespaciente, y al tiempo mejoró la formación del médico varios y valorar las tendencias globales.general mediante su especialización en MFyC. Además,introdujo el trabajo en equipo, atribuyó nuevas funcio- Resultados comentadosnes a las enfermeras (que no se especializaron en AP Señalo a continuación los indicadores seleccionadoshasta 2007), y añadió personal, como trabajadores socia- para analizar los cambios en el proceso de atención en-les y auxiliares de clínica7,8. En el exterior del sistema tre 1984 y 2007, y los resultados obtenidos, con algunaspúblico, los farmacéuticos de oficina de farmacia (comu- acotaciones, estimaciones y valoraciones. Insisto espe-nitarios) han introducido la atención farmacéutica19,20,21. cialmente en los aspectos de organización de servicios, Por todo ello ha cambiado y evolucionado la práctica y en las tendencias que se deducen. He intentado man-clínica en múltiples aspectos. Lo más importante se re- tener de forma independiente los contenidos de los dis-fiere al acceso y al proceso de atención. tintos apartados, pero es imposible evitar al completo En este trabajo, por mor de la eficacia, se han selec- la «contaminación» entre cuestiones muy relacionadas,cionado algunos indicadores que ayudarán a analizar los como por ejemplo «el lugar de prestación de servicios»cambios en el proceso de la atención. Acepto que es- y «los profesionales».tos indicadores concretos son expresión de los cambiosgenerales en el proceso de atención. Como es habitual en El lugar de prestación de los serviciosla investigación de servicios, no importa tanto el resul- En los comienzos de la implantación del Seguro Obliga-tado con decimales de un determinado indicador, sino torio de Enfermedad, en las décadas de 1940 y 1950,la consistencia entre ellos, y las tendencias que marcan. los médicos generales y practicantes (enfermeros con trabajo independiente, casi todos varones) trabajabanMetodología en su domicilio. Con el tiempo, se fue desarrollandoHe revisado la información publicada respecto a los in- una red de consultorios de propiedad pública donde pa-dicadores seleccionados, bien en fuentes oficiales, bien saron a trabajar los médicos generales y practicantes,en publicaciones científicas, tesis doctorales y otros do- y en 1984 los servicios de AP se prestaban básicamen-cumentos. Ha sido básico el Sistema de Información Sa- te en dichos consultorios y ambulatorios (también ennitaria del Sistema Nacional del Salud (SNS)22, que man- el domicilio del paciente), o en el propio domicilio deltiene el Ministerio de Sanidad y Consumo. En caso de médico (en el medio rural), siendo los avisos a domicilioduda, he consultado a expertos en la cuestión. a demanda del paciente/de su familia muy frecuentes He utilizado también los conocimientos personales, (en horario desde las nueve de la mañana «hasta elde ciencia propia, adquirido directamente o a través de cierre de los portales», en el medio urbano, y 24 horascompañeros a lo largo de más de 30 años de ejercicio pro- diarias en el medio rural). Eran muy infrecuentes losfesional en el SNS (primero Instituto Nacional de Previ- contactos telefónicos.sión, después Instituto Nacional de Salud, y finalmente,Servicio Madrileño de Salud). En este caso cito como Centros de salud y consultorios[«ciencia propia», CP]. En los consultorios urbanos, embriones de los centros He obtenido información de otro proyecto previo fi- de salud actuales, existía una estructura básica con unananciado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, de auxiliar administrativa y una «enfermera jefe», y presta-evaluación de 20 años de reforma de la AP7. ban servicio varios médicos generales y pediatras, ayu- También he obtenido información a lo largo de los dados por enfermeras (cada enfermera adscrita a unSeminarios de Innovación en AP23. «despacho», donde pasaban consulta varios médicos, Ha sido una fuente de gran valor el informe de la Fe- uno cada dos horas y media). Los practicantes tambiénderación de Asociaciones de Defensa de la Salud Públi- utilizaban el consultorio para la atención a los pacientesca, sobre AP en las comunidades autónomas (CCAA)22. de su cupo, con los mismos horarios que los médicos ge- He utilizado, también, los materiales empleados para nerales (para consulta y para avisos a domicilio). En losun informe de la Fundación Carolina8.Y el material obte- ambulatorios, médicos y practicantes convivían con lanido mediante una encuesta postal directa a los servi- atención especializada. En el medio rural, el médico y elcios de salud de las CCAA por el propio Equipo de Investi- practicante trabajaban en su domicilio, o en el consulto-gación sobre la AP en España y CCAA, a lo largo de 200723. rio local, sin estructura administrativa alguna. 93
  • 109. JUAN GÉRVAS Lentamente, en más de 20 años, la Medicina Gene- Puede observarse que la falta de accesibilidad medi- ral/de Familia y la Enfermería se prestan exclusivamen- da de este modo se inclina hacia las CCAA en que se ha te y en exclusiva en los centros de salud, con consulto- mantenido una ideología de derechas en su goberna- rios locales rurales como «anexos» que dependen del ción, con la excepción señalada de Castilla y León. centro de salud. Primero lo inició Andalucía, y todavía en 2007 no ha acabado (con las excepciones de Castilla y El domicilio del paciente León y Navarra), pues persisten consultas de médicos Los pediatras no hacen avisos a domicilio, ni programa- generales y practicantes que trabajan con el modelo tra- dos ni a demanda, salvo excepciones insólitas. La situa- dicional (dos horas y media) en ambulatorios. ción se ha ido «endureciendo» con los años y con la re- La oferta de centros de salud y de consultorios loca- forma, de manera que el pediatra en la práctica no sale les rurales es muy variable, y no se corresponde estric- del centro de salud a prestar cuidados a domicilio, ni en tamente ni con población ni con ruralidad. En total, el el medio rural ni en el urbano [CP]. año 2006, en España, había 2.904 zonas básicas, y casi un Canarias tiene una larga historia de negación del mé- centro de salud (son 2.840), y más de tres consultorios dico de cabecera a realizar visitas a demanda a domicilio. (son 10.216 en total) por zona básica22. Es una situación aceptada por la población que no ha me- Hay grandes variaciones en la oferta de puntos de jorado ni con la reforma ni con el paso de los años [CP]. atención que, puesto que no se explican por la «deman- En España, en general, la prestación de la atención en el da», no pueden juzgarse como «inocentes», sino expre- domicilio a demanda del paciente ha ido disminuyendo sión de decisiones varias que confluyen en una deter- con los años. De hecho, cada vez más los «avisos a domi- minada oferta de centros de salud y de consultorios. cilio a demanda» se entienden como urgencia y como Se puede considerar el número de consultorios por elemento rompedor de la atención en el centro de salud. zona básica como un proxy a la accesibilidad rural. Así, En todo caso, además, la reforma ha diluido la res- por ejemplo, Galicia, con 315 zonas básicas tiene 390 ponsabilidad personal en la respuesta al aviso a domici- centros de salud y 101 consultorios, mientras Castilla y lio a demanda, y es casi la norma en el medio urbano León, en el otro extremo, tiene 248 áreas básicas con que los médicos de cabecera se turnen para «hacer avi- 241 centros de salud y 3.647 consultorios. Es decir, Cas- sos a demanda» [CP]. Es una práctica ilegal, pero con- tilla y León tiene un tercio del total de los consultorios sentida, que diluye la imagen del médico de cabecera en España, lo que sugiere una decisiva apuesta por la (o personal). Contribuye a romper la longitudinalidad, accesibilidad y una discriminación positiva a favor de y dificulta la continuidad, pues obliga a un rigor en la los núcleos rurales (por oposición a Galicia, que de- anotación de la visita en la historia clínica que muchas muestra con hechos lo contrario). Este mismo indica- veces no se cumple. dor permite diferenciar Madrid y Cataluña, pues los da- Los avisos programados a domicilio eran frecuentes tos sugieren mucha mayor accesibilidad en esta última antes de la reforma, para atención de crónicos, o de agu- comunidad; así, en Madrid hay «megacentros» de sa- dos hasta su resolución, por el médico general y/o el lud, lo que exige desplazamientos importantes a los ha- practicante, a su discreción. Con la reforma, los avisos bitantes de las distintas zonas básicas (548, con 249 programados a domicilio han aumentado, y se está pre- centros de salud y 159 consultorios), lo que se evita en sionando para que sean parte fundamental de la tarea Cataluña (352 zonas básicas, 352 centros de salud y 892 de la enfermera, pues se incluyen en la Cartera de Servi- consultorios). cios, y en muchos Contratos Programas26,27. En sentido Madrid ofrece la mitad de los centros de salud que positivo global destaca Extremadura, por la coordina- la media nacional, mientras Cataluña se mantiene en la ción sociosanitaria en general28. media. Lo mismo sucede si se comparan las dos CCAA En Canarias existen «enfermeras de enlace» que insulares, pues Baleares tiene una estructur