EDITORIAL
F.J.Blasco Casares
Director de Annals d´Urologia
PUBLICAR O NO PUBLICAR: ESA ES LA CUESTION
La competitividad de...
Annals d´Urologia, Vol. 3, num. 1, 2003
Revisió / Revisión
EPIDEMIOLOGIA Y ASPECTOS DIAGNOSTICOS DE LOS
TUMORES DE UROTELI...
El CCT del TUS es mas frecuente en el sexo masculino con una relación de
2:1. La edad en la que se presentan mayoritariame...
Áreas geográficas
Se ha observado una tasa de incidencia distinta en función de la
localización geográfica del paciente, l...
Tabaquismo
El factor de riesgo independiente más importante para desarrollar un
carcinoma de urotelio superior es el hecho...
Dieta
Diversos colorantes y conservantes artificiales usados en diversos
alimentos han sido relacionados como factores pot...
Infección crónica y litiasis
Las litiasis, las infecciones crónicas y la obstrucción del tracto urinario
facilitan el desa...
En los estudios urográficos hemos de pensar siempre en la posibilidad
de multicentricidad e incluso de bilateralidad de es...
En 1961, Bergman y cols. describen un signo radiológico durante la
realización de una pielografía retrógrada, mediante el ...
Resonancia magnética (RM)
La RM tradicional no ofrece grandes ventajas frente a la TC, siendo su
rentabilidad muy parecida...
. Ser una prueba en la fase inicial de desarrollo y con unos límites y
aplicaciones no totalmente establecidos.
. En casos...
podría aportar unas grandes ventajas a las pruebas previamente
mencionadas.
Bibliografía
Anderstrom C, Johansson SL, Pette...
McLaughlin JK, Silverman DT, Hsing AW y cols.: Cigarette smoking and
cancers of the renal pelvis and ureter. Cancer Res 52...
Annals d´Urologia, Vol. 3, num. 1, 2003
Cas clínic / Caso clínico
NEFROMA MESOBLASTICO DEL ADULTO.
APORTACION DE UN CASO Y...
Caso clínico
Paciente mujer de 17 años de edad, sin antecedentes
patológicos de interés que nos fue remitida por presentar...
- Figuras 2.- Aortografía abdominal : masa vascularizada a
expensas de pedículo renal izquierdo.
- Figura 3.- Arteriografí...
- Figura 4.— Nefroma mesoblástico. Pieza de nefrectomía izquierda
(3.170 gr / 22*14*18 cm)
En el estudio microscópico (Fig...
anatomopatológico en el que las técnicas de imagen nos servirán
para identificar la tumoración renal, delimitar su extensi...
secundario, incapaz de formar estructuras epiteliales, por lo que lo
incluye en el grupo de los hamartomas. Así, considera...
Surg 17: 826-831, 1982
7.- Block NL, Grabstald HG, Melamed MR. Congenital mesoblastic
nephroma (leiomyomatous harnartoma) ...
de 27 ans. J Urol (Paris) 98: 138-147, 1992
19.- Bolande RP. Congenital mesoblastic nephroma of infancy. En:
Rosenberg HS,...
Annals d´Urologia, Vol.3, num. 1, 2003
Revisió / Revisión
QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA EN LOS TUMORES
DE UROTELIO SUPERIOR...
que se ha producido un aumento de la incidencia de este tumor de
alrededor de 10 veces durante el período comprendido entr...
Regímenes clásicos de quimioterapia
Los tratamientos basados en el CDDP son los más
empleados, destacando dos esquemas: el...
En un estudio aleatorizado, M-VAC fue comparado con CDDP
en monoterapia, el esquema de poliquimioterapia demostró ser
supe...
Nuevos esquemas de quimioterapia
En los últimos años se han identificado nuevos agentes útiles
en el tratamiento del carci...
En el estudio que nos ocupa reportado por von der Maase et al22
en
la reunión de la Sociedad Americana de Oncología la may...
estudios mencionados previamente la supervivencia media oscila
entre los 13 y 13,6 meses.
Carboplatino - Taxanos
El carbop...
Cisplatino/gemcitabina
Esta combinación se ha evaluado en tres estudios que han
utilizados tres esquemas distintos de admi...
Habitualmente la elección de un tratamiento de quimioterapia viene
condicionada por el estado general del enfermos y enfer...
Los estudios fase I que exploraban esta combinación en la
mayoría de casos el esquema se administraba cada cuatro
semanas ...
Nosotros realizamos un estudio piloto en tres Centros de Cataluña
empleando la combinación de gemcitabina y CBDCA en pacie...
recibido previamente tratamiento con CDDP. En la Tabla 1 se
muestran las características de los enfermos.
Dos enfermos pre...
Radioterapia
La radioterapia en los tumores uroteliales de tracto superior
puede administrarse en dos circunstancias: una ...
estos estudios todas las recurrencias locales se acompañaban de
metástasis. En un estudio retrospectivo de Cozad et al41
c...
Tabla 1. Características de los Enfermos
Número enfermos incluidos 17
Número evaluables para toxicidad 17
Número evaluable...
Tabla 2. Numero (%) enfermos con toxicidad hematológica y no hematológica
(N = 17).
Toxicidad 1 2 3 4
Anemia 2 (11.8) 0 3 ...
Bibliografía
1 Bloom NA, Vidone RA, Lytton B. Primary carcinoma of the ureter:
a report of 102 new cases. J Urol 103: 509-...
9 Tannock I, Gospodarowicz M, Connolly J, et al. M-VAC
(methotrexate, vinblastine, doxorubicin and cisplatin) chemotherapy...
15 Saxman SB, Propert KJ, Einhorn LH, et al. Long term follow-up
of a phase III intergoup study of cisplatin alone or in c...
21 Roth B, Dreicer R, Einhorn LH, et al.: Significant activity of
paclitaxel in advanced transitional cell carcinoma of th...
27 Sengelov L, Kamby C, Lund B, et al. Docetaxel and cisplatin in
metastatic urothelial cancer: a phase II study. J Clin O...
trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group.
J Clin Oncol 17: 2876-2880, 1999
34 Geller NL, Ste...
39 Carles J, Nogué M, Doménech M et al. Gemcitabine-carboplatin
treatment of patients with transtional cell carcinoma of t...
5 Roth BJ. Chemotherapy for Advanced Bladder Cancer. Sem
Oncol 23: 633-44, 1996.
6 Yagoda A. Chemotherapy of urothelial tr...
12 Loehrer PJ, Einhorm LH, Elson PJ, et al. A randomized
comparison of cisplatin alone or in combination with methotrexate...
treated advanced urothelial carcinoma. J Clin Oncol 15: 589-593,
1997.
18 Witte RS, Elson P, Chandler J, et al. An Eastern...
M, Young RC, Muggia FM: Toxic effects of cis-
dichlorodiammineplatinum(II) in man. Cancer Treat Rep 63:1527-
1531, 1979.
2...
30 Zielinski CC, Schnack B, Grbovic M, et al. Paclitaxel and
carboplatin in patients with metastatic urothelial cancer: re...
36 Edelman MJ, Gandara DR, Lau D et al. Carboplatin/Gemcitabine
in NSCLC: Interim analysis of a novel 21 day schedle. Chem...
Revista Annals d’Urologia 2003-06
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Revista Annals d’Urologia 2003-06

160 visualizaciones

Publicado el

La Revista Annals d’Urologia és una publicació de la Societat Catalana d'Urologia que publica articles en català, castellà i en anglès que tinguin interès per a qualsevol especialista d'Urologia i altres professionals sanitaris.

Publicado en: Salud y medicina
0 comentarios
0 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

  • Sé el primero en recomendar esto

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
160
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
11
Acciones
Compartido
0
Descargas
0
Comentarios
0
Recomendaciones
0
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Revista Annals d’Urologia 2003-06

  1. 1. EDITORIAL F.J.Blasco Casares Director de Annals d´Urologia PUBLICAR O NO PUBLICAR: ESA ES LA CUESTION La competitividad de las publicaciones biomédicas es tan considerable que resulta muy difícil encontrar un hueco que te permita la subsistencia de una nueva. Sobre todo, cuando la publicación no está escrita en inglés, no es propiedad de ninguna empresa editorial internacional, no pertenece ni directa ni indirectamente a la industria farmacéutica, no está a las órdenes de la Administración sanitaria, no obedece las consignas ni tan siquiera de su Colegio profesional… En definitiva, es más difícil existir cuando se es independiente. Por otro lado, no es necesario desde un punto de vista exclusivamente científico la existencia de ninguna revista más. Pasa lo mismo que con los congresos y reuniones. Sobran revistas biomédicas y sobra información. No sólo hay un exceso sino que además es repetitiva, mucha de ella intrascendente y aporta poco al conocimiento médico. Ante todo esto, cabe preguntarse por que hay alguien que ateniéndose a lo anteriormente descrito pueda tener interés en tirar para adelante una publicación. Pues aunque parezca mentira por muchos motivos. Algunos viejos, como la humanidad, otros nuevos, motivos cincelados por la tecnología de nuestro momento y por las posibilidades y realidades de nuestro día a día. Viejos motivos. La necesidad de comunicar. Toda sociedad o grupo intenta tener un medio de difusión que le permita, en dependencia de sus objetivos y sus dimensiones, desde influir en el estado de opinión de las cosas hasta ser un simple vehículo de información de su grupo. Y nosotros, la Societat Catalana d`Urologia ni debe ni puede ser diferente, aunque nuestra modestia nos lleve a querer ser un medio de difusión de nuestra actividad más que otras utópicas consideraciones. Como Societat médica nos interesa mantener informados a nuestros asociados, nos interesa darles una cancha en la que poder expresar sus ideas, sus inquietudes y no sólo hablamos de un aspecto estrictamente científico, pues la revista Annals está totalmente involucrada y absolutamente indisociada de la web de la Societat, mecanismo diseñado para intentar cubrir toda una serie de opciones informativas y formativas. Más viejos motivos. No debemos renunciar a comunicar nuestra actividad científica a nuestros colegas catalanes y del resto de España. No por modesta resulta menos importante. También mantenemos una ilusión, la de defender que no sólo sea el inglés la lengua en la que se exprese la comunidad médica. No debemos renunciar a nuestras lenguas, Por ello, defendemos, doblemente (catalán y castellano) esta apuesta. Para quien entiende la Medicina como una disciplina humanista, nos gusta pensar que el médico no sólo se limita a su ciencia sino también cultiva otros intereses. No debemos renunciar a la presencia en nuestra web y nuestra revista de la historia, la lengua, otras especialidades científicas, la ética, la economía. Todas ellas y muchas otras debieran ser disciplinas que lograsen llegar hasta nuestras páginas, si se quiere, bajo una visión de nuestra especialidad, pero sin menospreciar lo que de interés y formación nos puedan dar. La actualidad más rabiosa nos ha cincelado un contorno en el que movernos. Esto es, la vía electrónica de una revista. Somos pioneros en esto aunque sepamos que en el futuro más que inmediato nos veremos superados por numerosas publicaciones, más importantes, potentes, con cuantiosos medios, etc. Pero siempre sabremos que hemos sido de los primeros en confeccionar una revista totalmente electrónica, seremos de los que continuaremos siendo de acceso absolutamente libre y defenderemos que los derechos de autor los ostente el autor y no de forma exclusiva una editorial. Es la tecnología actual la que nos permite tener una relación casi diaria con nuestros potenciales lectores, a quienes podremos avisar de cualquier aspecto de su interés y que permite establecer un tipo de revista diferente a lo habitual. La revista y la web pueden ser casi confeccionadas por las personas a las que van dirigidas. Se podrán hacer preguntas, realizar forums, actualizar en tiempo casi real la información de congresos y actividades, facilitar conexiones en red, proporcionar bases de datos para presentaciones y un largo etcétera que sólo el futuro sabe y que nuestros lectores podrán disfrutar. Página 1 de 1Annals d'Urologia 05/02/2007file://E:Docs Internetwebswww.scurologia.catannalsanticnumero6editorial.html
  2. 2. Annals d´Urologia, Vol. 3, num. 1, 2003 Revisió / Revisión EPIDEMIOLOGIA Y ASPECTOS DIAGNOSTICOS DE LOS TUMORES DE UROTELIO SUPERIOR O. Bielsa Gali Servicio de Urologia. Hospital del Mar. Barcelona. Introducción El carcinoma primario de la pelvis renal y uréter es un tumor poco frecuente, representando alrededor del 1% de las neoplasias genitourinarias y sobre el 8% de todos los tumores uroteliales. El carcinoma de células transicionales (CCT) del tracto urinario superior (TUS) es en muchas ocasiones un proceso multifocal, pudiendo coexistir varios tumores o zonas de carcinoma in situ en varias zonas del TUS o incluso de la vejiga urinaria. La afectación del TUS contralateral es mucho mas rara, estando sobre el 3- 4%. El tumor de pelvis renal se diagnostica con mayor frecuencia que los de uréter, y dentro de estos últimos el 73% asientan en su 1/3 inferior, el 23% en su 1/3 medio y tan solo el 4% en su 1/3 superior, no existiendo diferencias en cuanto a lateralidad. La afectación del TUS por un CCT en pacientes con historia de cáncer de vejiga es entre un 2-4%, en 1986 Zincke y cols. publican un 3% de incidencia de tumores de TUS en pacientes a los que se les había practicado una cistectomía radical por cáncer vesical, por ello es conveniente en pacientes con historia de cáncer de vejiga realizar un estudio para descartar un tumor de urotelio superior.
  3. 3. El CCT del TUS es mas frecuente en el sexo masculino con una relación de 2:1. La edad en la que se presentan mayoritariamente es en la quinta y sexta décadas de la vida. Son excepcionales antes de los 40 años. A pesar de que tan solo hablaremos de carcinomas transicionales pues son con mucho los más frecuentes (más del 90%), en el TUS pueden observarse otros tumores, especialmente en pacientes con infecciones crónicas y/o litiasis, como los carcinomas escamosos y los adenocarcinomas. Epidemiología El epitelio transicional de los cálices, infundíbulos, pelvis renal y uréter está expuesto a múltiples carcinógenos potenciales presentes en la orina, la mayor parte de estos factores son también carcinógenos para el carcinoma transicional de vejiga, pero algunas diferencias justifican que los factores etiológicos del CCT del TUS se estudien por separado. Nefropatía de los Balcanes En los pacientes afectados por esta nefropatía existe un riesgo incrementado de desarrollar un tumor urotelial del TUS. Esta enfermedad es endémica de la zona de los Balcanes y incluyendo a la antigua Yugoslavia, Grecia, Bulgaria y Rumania. En estos países entre 40% y el 50% de los tumores renales son tumores uroteliales. Otra característica de estos tumores es que hasta en un 10% de los casos son bilaterales.
  4. 4. Áreas geográficas Se ha observado una tasa de incidencia distinta en función de la localización geográfica del paciente, lo cual parece estar más relacionado con los factores socioeconómicos y la exposición a distintos carcinógenos ambientales e industriales. Efectivamente, estos tumores son más frecuentes en las zonas más desarrolladas socio económicamente y en áreas con alta concentración industrial. Exposición ocupacional y ambiental a carcinógenos químicos De manera similar a lo que sucede en el carcinoma vesical, existen una serie de profesiones con un alto riesgo de favorecer la aparición con el tiempo de un carcinoma de urotelio superior, estas profesiones son: trabajadores de industrias petroleras, químicas (especialmente disolventes y colorantes textiles), del plástico, del carbón, y del alquitrán. Trabajadores que tengan contacto prolongado por piel y mucosas o inhalado con tintes para el pelo (peluqueros-as), con productos del encurtido de pieles y con el recauchutado de neumáticos también constituyen unas profesiones de riesgo. En la actualidad tanto los carcinógenos específicos como las industrias de elevado riesgo son muy difíciles de identificar, ya que están enmascarados por múltiples variables, muchas de ellas desconocidas. Tampoco se sabe claramente ni la cantidad mínima necesaria de carcinógeno ni el tiempo mínimo de exposición y de latencia que sean capaces de favorecer el desarrollo de una neoplasia.
  5. 5. Tabaquismo El factor de riesgo independiente más importante para desarrollar un carcinoma de urotelio superior es el hecho de fumar cigarrillos. Diversos estudios experimentales realizados en ratones demuestran que el depósito crónico de productos provenientes de la combustión del tabaco en la mucosa oral y su inhalación producen un aumento en la incidencia de tumores vesicales y del TUS. Diversos estudios epidemiológicos demuestran la existencia de una importante relación entre fumar cigarrillos y la génesis de un carcinoma de urotelio superior. El riesgo relativo de desarrollar un carcinoma de urotelio superior en fumadores es mas alto que para desarrollar un carcinoma vesical. El número de cigarrillos consumidos y la duración del hábito de fumar incrementan el riesgo de desarrollar un carcinoma de urotelio superior. Asimismo, el dejar de fumar se asocia con una disminución del riesgo. Edulcorantes artificiales La sacarina sódica y el ciclamato se han relacionado como potenciales carcinógenos para el urotelio, tanto el vesical como el del TUS, existen controversias pues si es cierto que en animales de experimentación se han desarrollado estos tumores han sido a unas dosis muy altas, y por ello no queda claro su verdadero papel. No obstante, existe otro edulcorante, el aspartamo el cual no ha sido (por el momento) relacionado con la aparición de tumores uroteliales, por lo que muchos países en sus legislaciones permiten el aspartamo pero no el ciclamato.
  6. 6. Dieta Diversos colorantes y conservantes artificiales usados en diversos alimentos han sido relacionados como factores potencialmente cancerígenos para el urotelio. Asimismo las hierbas chinas adelgazantes también se han relacionado como cofactores en el desarrollo de carcinomas de urotelio superior. La ingesta muy abundante de café parece ser un débil factor de riesgo para el desarrollo de tumores uroteliales del TUS. Ciclofosfamida Los efectos tóxicos que provoca este citostático están bien estudiados en la vejiga, donde aparece edema de la mucosa, úlceras hemorrágicas, y en ocasiones fibrosis del músculo detrusor. La toxicidad de este producto es debida a sus metabolitos la acroleína y la cloretilacidrina que se activan a nivel hepático y se eliminan por la orina, donde afectan al urotelio. Si bien la vejiga es donde más efecto tienen estos productos y donde más se han estudiado, la ciclofosfamida induce cambios neoplásicos a lo largo de todo el urotelio, TUS, vejiga y uretra. Analgésicos El uso prolongado de fenacetina induce una nefropatía asociada hasta en un 70% a carcinoma transicional del TUS. Si bien se ha intentado implicar también a la aspirina y derivados como carcinógenos del TUS, esta relación no está nada clara.
  7. 7. Infección crónica y litiasis Las litiasis, las infecciones crónicas y la obstrucción del tracto urinario facilitan el desarrollo de un carcinoma escamoso y en menor frecuencia de un adenocarcinoma. La parasitosis por esquistosomas también se relaciona con el carcinoma escamoso del TUS, al igual que en vejiga. Diagnóstico radiológico de los tumores de urotelio superior Los tumores de urotelio superior se diagnostican en su inmensa mayoría mediante pruebas por la imagen, tan solo en algunos casos evolucionados pueden confundirse con un carcinoma renal y ser el patólogo el que nos de el diagnóstico definitivo. Urografía intravenosa Es el método por el cual se diagnostican el 90% de los tumores de urotelio superior en riñones funcionantes, habitualmente se presentan como defectos de replección, estenosis pieloinfundibulares, o incluso amputaciones calicilares, por lo que el diagnóstico diferencial debe hacerse principalmente con las litiasis radiotransparentes, coágulos sanguíneos, tuberculosis genitourinaria, acúmulos de hongos (“fungus ball”), compresiones vasculares, o incluso enfermedades retroperitoneales como tumores o fibrosis retroperitoneal. Como se comenta en algunos tratados clásicos de Urología, las estenosis ureterales de 1/3 inferior en pacientes en edad por encima de los 50 años deben ser consideradas como malignas hasta demostrar lo contrario. En el 10-20% de los casos, el tumor provoca una obstrucción que impide la visualización correcta del sistema excretor bien por anulación renal completa o por retraso funcional importante que impide la correcta visualización del TUS.
  8. 8. En los estudios urográficos hemos de pensar siempre en la posibilidad de multicentricidad e incluso de bilateralidad de estos tumores, por lo cual deberemos evaluar cuidadosamente todo el sistema excretor. La urografía intravenosa tiene unas limitaciones relativas y otras absolutas: . Limitaciones relativas: diagnóstico diferencial con coágulos, litiasis radiotransparentes, “fungus ball”, compresiones vasculares, tuberculosis genitourinaria, pólipos fibroepiteliales, . Limitaciones absolutas: insuficiencia renal que impida la realización de la prueba, anulación renal completa (no vamos a ver ninguna imagen de la vía urinaria), alergia grave al contraste iodado. Pielografía retrógrada Se trata de una exploración complementaria sumamente útil en todos los casos en que la urografía intravenosa no nos da una información lo suficientemente clara como para hacer el diagnóstico, o bien cuando exista una limitación absoluta que contraindique la realización de la prueba endovenosa. Como ventajas nos ofrece una gran fiabilidad diagnóstica (>70%), también permite al realizarla hacer una cistoscopia si no se había practicado antes y recoger orina de ambos uréteres por separado para practicar citologías de orina. Como desventajas, en ocasiones las imágenes tampoco con definitivas, y especialmente en riñones anulados funcionalmente (que es cuando está más indicada esta prueba) podemos provocar una infección de la orina retenida, dando lugar a un cuadro grave de infección urinaria en un TUS obstruido, por ello en muchos centros se opta por hacer esta prueba en quirófano, y si se confirma el diagnóstico practicar a continuación la intervención.
  9. 9. En 1961, Bergman y cols. describen un signo radiológico durante la realización de una pielografía retrógrada, mediante el cual podemos diferenciar si un defecto de replección ureteral es debido a un cálculo radiotransparente o a un tumor ureteral, en el caso de ser una litiasis, la porción distal al cálculo del uréter está colapsada, y en caso de ser un tumor, el uréter distal a la obstrucción aparece dilatado, permitiendo en muchas ocasiones que el catéter ureteral se enrolle en esta zona dilatada distal a la obstrucción, esto se conoce como signo de Bergman. Pielografía anterógrada Esta prueba no es recomendable en pacientes en los que se sospeche que pueda existir un carcinoma urotelial de TUS por el alto riesgo de provocar una diseminación de células tumorales en el trayecto de la aguja, no debe ser realizada de rutina. Tomografía computerizada (TC) Podemos generalizar en que la TC no es una prueba especialmente útil en los tumores de urotelio superior, pero con matices, pues si bien en el diagnóstico de tumores pequeños no nos es de demasiada utilidad si es cierto que en tumores más grandes nos puede ser de utilidad para diferenciar un tumor de una litiasis radiotransparente, pues el primero tiene una densidad más baja (10-70UH) que el segundo (80-250UH), lo cual en casos concretos es orientativo hacia la naturaleza del defecto de replección. Otras aplicaciones de la TC es en el estadiaje local de estos tumores, pero también aquí existen problemas pues el supra y el infraestadiaje se acerca al 30%. Un problema de la TC es que en tumores de gran tamaño, con infiltración del parénquima renal el diagnóstico diferencial con los carcinomas renales es muy difícil y en ocasiones totalmente imposible.
  10. 10. Resonancia magnética (RM) La RM tradicional no ofrece grandes ventajas frente a la TC, siendo su rentabilidad muy parecida, por ello durante varios años no se utilizaba de forma rutinaria en el diagnóstico de los tumores de urotelio superior. Desde hace unos años y con el desarrollo de la angio-RM se empezó a utilizar la RM en fase T1 y en cortes coronales, con la administración de Gadolinio, es la uro-RM, cuyos principios son muy parecidos a los de la angio-RM. También podemos usar esta prueba sin la administración de Gadolinio (en riñones anulados funcionalmente o en pacientes con insuficiencia renal) en cortes coronales en fase T2, por lo cual no es preciso tener una función renal conservada para realizar esta prueba. Parece claro pues que la uro-RM ofrece unas grandes ventajas, que al menos en teoría permitirían disponer de una prueba fiable y reproducible en los pacientes con sospecha de tumor de urotelio alto, estas ventajas podrían resumirse en: . Prueba no invasiva. . No se utiliza contraste iodado. . Ofrece una imagen anatómica “completa” de todo el aparato urinario, como si fuera una urografía. . Si es necesario, en curso de la exploración puede estudiarse simultáneamente el árbol vascular (angio-RM). . En el estudio de una hematuria en un paciente con un riñón anulado funcionalmente puede darnos una imagen de diagnóstico definitivo. Lo mismo que en pacientes con insuficiencia renal. . Al ser una prueba “anatómica” permite el diagnóstico de neoplasias múltiples. Sin embargo, esta prueba también tiene unas limitaciones, que en ocasiones son muy importantes:
  11. 11. . Ser una prueba en la fase inicial de desarrollo y con unos límites y aplicaciones no totalmente establecidos. . En casos de anulación renal o insuficiencia renal, no se visualiza el gadolinio y por ello tan solo si existe dilatación de la vía urinaria nos será útil en el diagnóstico. . Es una exploración no disponible en todos los centros sanitarios, lo cual dificulta su empleo. A pesar de todo ello, es sin duda la prueba más prometedora en el diagnóstico y estudio de los tumores de urotelio superior, especialmente por su aplicación en el estudio de los riñones anulados funcionalmente o en pacientes con alergias al contraste iodado. Otras pruebas radiológicas La ecografía, prueba tan útil en la urología actual por su gran facilidad de uso, reproducibilidad, no irradiación, gran utilidad diagnóstica, no nos sirve para el diagnóstico de los tumores de urotelio superior. Si es verdad que un gran tumor en una pelvis renal dilatada lo podemos diagnosticar, pero en primer lugar no son los tumores más frecuentes y en segundo lugar este tumor en concreto será fácilmente identificable por otras pruebas (UIV, TC, uro-RM). Por ello el papel de la ecografía se ciñe al diagnóstico diferencial entre litiasis radiotransparentes en el TUS y tumores, el cual puede hacerse con la ecografía en algunas ocasiones. La arteriografía no tiene valor actualmente en el diagnóstico de los tumores de urotelio superior, si queremos estudiar el árbol vascular (lo cual no suele ser necesario) es preferible usar la angio-RM. Ante todo ello podemos concluir que el diagnóstico del tumor de urotelio superior se fundamenta en una prueba tan clásica y tan “urológica” como la urografía (especialmente la endovenosa, y en algunos casos retrógrada), teniendo como exploración de futuro la uro-RM la cual nos
  12. 12. podría aportar unas grandes ventajas a las pruebas previamente mencionadas. Bibliografía Anderstrom C, Johansson SL, Petterson S y cols. Caner of the ureter: a clinicopathological study of 49 cases. J Urol 142: 280-283, 1989 Bergman H, Friendberg RM, Sayegh V.: New roentgenologic signs of carcinoma of the ureter. Am J Roentgenol 86: 707-717, 1961 Bonsib SM, Eble JN.: Renal pelvis and ureter. En Urologic Surgical Pathology, Bostwick DG y Eble JN editores. Mosby, St Louis,1997. Pags 148- 165 Brawer MK, Waisman J.: Papillary adenocarcinoma of ureter. Urology 19: 205-209, 1982 Corrado F, Rerri C, Mannini D y cols.: Transitional cell carcinoma of the upper urinary tract: evaluation of prognostic factors by histopathologic and flow cytometric analysis. J Urol 145: 1159-1163, 1991. Goessl C, Knispel HH, Miller K y cols.: Is routine excretory urography necessary at first diagnosis of blader cancer. J Urol 157: 480-484, 1997. Kvist E, Falenstein A, Bredesen J y cols.: A comparative study of transitional cell tumors of the bladder and upper urinary tract. Cancer 61: 2109-2112, 1988.
  13. 13. McLaughlin JK, Silverman DT, Hsing AW y cols.: Cigarette smoking and cancers of the renal pelvis and ureter. Cancer Res 52: 254-257, 1992 Muñoz D, Rebassa M, Hidalgo F y cols.: Tumores de urotelio superior: epidemiología, clínica y diagnóstico. Arch Esp Urol 51: 983-989, 1998
  14. 14. Annals d´Urologia, Vol. 3, num. 1, 2003 Cas clínic / Caso clínico NEFROMA MESOBLASTICO DEL ADULTO. APORTACION DE UN CASO Y REVISION BIBLIOGRAFICA. M. Roig Sanz JJ. Matías García, L. Riera Canals, R. Ruiz Lluch López, T. Serrano Piñol*, E. Franco Miranda, N. Serrallach Mila. Servicio de Urología. *Servicio de Anatomía Patológica. Ciutat Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. Introducción El nefroma mesoblástico congénito es un tumor renal infrecuente (menos del 3% de los tumores renales en niños)1 , propio de la primera infancia, descrito por Bolande2 en 1967. Ha recibido diversas denominaciones como hamartoma leiomiomatoso, hamartoma fetal mesenquimatoso o hamartoma renal fetal, si bien el término introducido por Bolande es el más aceptado. Generalmente se descubre durante los primeros 3 meses de vida, antes del pico de edad de presentación del tumor de Wilms, siendo raro por encima del año. Al menos el 90% de los casos se diagnostican durante el primer año de vida; en algunos casos incluso antes del nacimiento gracias al empleo de la ecografía3 Se trata del tumor renal más frecuente en el primer trimestre de vida4 . La presencia de una masa abdominal es casi siempre la causa del diagnóstico. Se ha relacionado con la presencia de polihidramnios y prematuridad 1,3 . Sigue un curso benigno, en especial cuando se presenta antes de los 6 meses de vida5 . La gran mayoría de pacientes son curados tras la cirugía6 , siendo raras las recurrencias y más aún las metástasis. Desde su descripción pocos casos de nefroma mesoblástico en adultos han sido reflejados en la literatura.
  15. 15. Caso clínico Paciente mujer de 17 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés que nos fue remitida por presentar un aumento progresivo del perímetro abdominal de 6 meses de evolución. La paciente aquejaba un dolorimiento en fosa lumbar izquierda de 2 meses de evolución, sin fiebre ni cuadro tóxico asociado. No presentaba hematuria ni otra sintomatología urológica. A la exploración presentaba un buen estado general, tensión arterial de 120/70 mm. Hg. y una gran tumoración que ocupaba el hemiabdomen izquierdo de consistencia firme, superficie irregular, no dolorosa a la palpación, y no adherida a planos superficiales. Analíticamente destacaba una anemia microcítica-hipocroma con hemoglobina de 10,9 gr./l., VCM 73, HCM 23 y hematócrito del 33%, con ferritina baja. Resto del hemograma normal. El ionograma, la función renal, los enzimas hepáticos, el proteinograma y la alfa-fetoproteína y las catecolaminas urinarias eran normales. La beta-HCG era indosificable. Se le practicó una punción esternal con resultado de médula ósea conservada. El sedimento urinario mostró microhematuria (30- 32 eritrocitos por campo). La tomografía computerizada (Figura 1) mostró una gran tumoración retroperitoneal izquierda, heterogénea, con pequeñas calcificaciones lineales que desplazaba cranealmente el bazo y posteriormente el riñón izquierdo, sin poderse concretar el origen renal, suprarrenal o retroperitoneal. El riñón derecho era de morfología y funcionalismo normal. No se evidenciaban adenopatías retroperitoneales o metástasis. Se practicó una aortografía abdominal y angiografía renal selectiva (Figuras 2 y 3) que informaba de una masa vascularizada a expensas del pedículo renal izquierdo, con proliferación de arterias capsulares, de probable origen renal. Vena renal izquierda permeable. - Figura 1.- TC abdominal: Gran tumoración retroperitoneal izquierda, de aspecto heterogéneo, que ocupa todo el hemiabdomen izquierdo
  16. 16. - Figuras 2.- Aortografía abdominal : masa vascularizada a expensas de pedículo renal izquierdo. - Figura 3.- Arteriografía renal selectiva: proliferación de arterias capsulares. Se le practicó una punción aspiración con aguja fina con el dictamen de tumor mesenquimatoso de malignidad dudosa o sarcoma de bajo grado. El estudio de extensión radiografía de tórax y gammagrafía ósea resultó negativo para metástasis. Intervenimos a la paciente practicándole una laparotomía media, evidenciándose una gran masa retroperitoneal que parece depender del polo superior renal izquierdo sin estar adherida a estructuras vecinas. Se le practica una nefrosuprarrenalectomia izquierda con linfadenectomía hiliar y paraaórtica. Cursó con un postoperatorio sin incidencias. La pieza de nefrectomía (Figura 4) pesó 3.170 gramos con un tamaño de 22 cm. Macroscópicamente se observa una tumoración de 17 cm. a nivel polar superior renal, bien delimitada y que respeta la cápsula. Al corte aparece predominantemente sólida y de coloración blanquecina, de consistencia firme—elástica y aspecto fibroso—arremolinado. Se observan algunas estructuras quísticas de contenido gelatinoso y áreas hemorrágicas predominantemente en la periferia del tumor. El tumor está en contacto con la pelvis renal pero no lo infiltra macroscópicamente. El parénquima renal no tumoral es de apariencia normal.
  17. 17. - Figura 4.— Nefroma mesoblástico. Pieza de nefrectomía izquierda (3.170 gr / 22*14*18 cm) En el estudio microscópico (Figura 5) se observa una proliferación uniforme, moderadamente celular, de células fusiformes sin atipias citológicas, que forman haces entrecruzados. Presenta un índice mitótico inferior a una mitosis por 10 campos de gran aumento. De forma ocasional se observan estructuras tubulares epiteliales que parecen corresponder a túbulos atrapados. No se identifican elementos blastematosos. - Figura 5..- Nefroma mesoblástico. Pro].iferación uniforme de células fusiformes típica del patrón clásico (H. E. x200) El diagnóstico anatomopatológico fue de nefroma mesoblástico, con linfadenectomia negativa. Tras 3 años de seguimiento la paciente presenta un buen estado general, el hemograma se ha normalizado y no existe evidencia de recidiva local ni a distancia. Discusión El nefroma mesoblástico es una tumoración renal típica del periodo neonatal, siendo excepcional en adultos. Block7 describió en 1973 el primer caso en un adulto y hasta el presente se cuentan 20 casos en la literatura mundial, incluyendo el nuestro. Su forma de presentación es variable, desde un hallazgo incidental12,13 , hasta su presentación como cualquier otra tumoración renal: dolor lumbar o en el flanco8,9 , hematuria8, 10 y/o masa palpable8,11 . En un caso se manifestó como un síndrome de Wunderlich debido a ruptura interna14 . El diagnóstico es
  18. 18. anatomopatológico en el que las técnicas de imagen nos servirán para identificar la tumoración renal, delimitar su extensión y planear el abordaje quirúrgico. Histológicamente es un tumor firme, amarillo- grisáceo al corte y de aspecto fibroso que lo asemeja al leiomioma, de ahí que también se le conozca como hamartoma leiomatoso. Existen dos patrones histológicos, uno es el clásico, constituido por una proliferación monofásica de células fusiformes, como fibroblastos o miofibroblastos, entremezcladas con fibras de colágeno, formando fascículos entrelazados3 . No se observan atipias citonucleares y la actividad mitótica es mínima (de O a 1 mitosis por 10 campo de gran aumento)15 . Ocasionalmente se observan nódulos de cartílago hialino y focos de hematopoyesis. Presenta característicamente inclusiones epiteliales en forma de túbulos y con menor frecuencia glomérulos, de aspecto quístico y displásico, predominantemente en la periferia del tumor. Comparte con el tumor de Wilms los elementos epiteliales y mesenquimatosos, pero se diferencia de éste en que no presenta elementos blastematosos1,3,8 . Los márgenes suelen ser irregulares con proyecciones tumorales que penetran en el parénquima renal sano. El otro patrón histológico es el atípico o celular15-16 , identificado con posterioridad, más común que el clásico, de mayor celularidad e índice mitótico y de aspecto más sarcomatoso. Se ha postulado que el patrón celular se asocia a mayor índice de recidiva, pero esto parece estar más en relación con lo completo de la resección5,17 . Además pueden coexistir los dos patrones celulares en un mismo tumor. En el adulo predomina el patrón clásico1,8 , siendo en éste rarísima la variante atípica o celular11,18 y, a diferencia del nefroma mesoblástico de la infancia, tiende a esta más colagenizado, con menor densidad celular y mayor prominencia del componente tubular8 . La histogénesis es controvertida. Se han propuesto dos teorías. Una defendida por Bolande19 que considera que el nefroma mesoblástico tiene su origen en el blastema metanéfrico o mesénquima primario, capaz de formar estructuras epiteliales, asumiendo que los túbulos renales displásicos y glomérulos que encontramos forman parte del tumor. Esta teoría considera el nefroma mesoblástico como una forma madura o citodiferenciada del tumor de Wilms, al contener ambos elementos mesenquimales y epiteliales. La otra teoría contrapuesta defendida por Wigger20 postula que el nefroma mesoblástico proviene del mesénquima
  19. 19. secundario, incapaz de formar estructuras epiteliales, por lo que lo incluye en el grupo de los hamartomas. Así, considera, que los elementos epiteliales corresponden a parénquima renal atrapado en el crecimiento tumoral, de ahí que predominen en la periferia del tumor. La microscopía óptica es la que da el diagnóstico, aunque bien puede ser ayudada del la inmunohistoquímica, citometría de flujo y microscopia electrónica8,10 . El diagnóstico diferencial del nefroma mesoblástico del adulto incluye a otros tumores compuestos de células fusiformes como el tumor de Wilms del adulto, carcinoma renal (sarcomatoide, tumor rabdoide del adulto, angiomiolipoma y adenofibroma nefrogénico. El tratamiento es la nefrectomía radical, indicando la cirugía conservadora en caso de tumores de pequeño tamaño o en caso de monorrenia13 . Los pacientes presentan una buena evolución tras la exéresis quirúrgico siendo la recidiva excepcional, probablemente debida a una exéresis incompleta5 , existiendo sólo un caso de recidiva local al cabo de 21 años de cirugía21 . Bibliografía 1.- Eble JN. Neoplasms of the kidney. En: Bostwick DG, Eble JN, ed. Urologic surgical pathology - 1a ed. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc. 1997; 127-131 2.- Bolande RP, Brough AJ, Izant RJ. Congenital mesoblastic nephroma of infancy: a report of eight cases and the relationship to Wilms’ tumor. Pediatrics 40: 272-278, 1967 3.- Murphy WM, Beckwith JB, Farrow GM. Tumors of the kidney, bladder, and related urinary structures. Atlas of tumor pathology (3 serie, fasciculo 11). Arrned Forces Institute of Pathology 1994; 55- 67 4.- Hrabovsky EE, Othersen HB, De Lorimer A et al. Wilms’ tumor in the neonate: a report from the National Wilms’ Tumor Study. J Pediatr Surg 21: 385-387, 1986 5.- Beckwith JB, Weeks DA. Congenital mesoblastic nephroma, when should we worry? Arch Pathol Lab Med 110: 98-99, 1986 6.- Howell CG, Othersen HB, Kiviat NE, Korkool P, Beckwith JB, D’Angio GJ. Therapy and outcome in 51 children with mesoblastic nephroma: a report of the National Wilms’ Tumor Study. J Pediatr
  20. 20. Surg 17: 826-831, 1982 7.- Block NL, Grabstald HG, Melamed MR. Congenital mesoblastic nephroma (leiomyomatous harnartoma) : first adult case. J Urol 110: 380-383, 1973 8.- Durham JR, Bostwick DG, Farrow GM, Ohorodnick JM. Mesoblastic nephroma of adulthood. Report of three cases. Am J Surg Pathol 17: 1029-1038, 1993 9.- Ssmida L, Taief YL, Rebait T. Le néphrome mésoblastique. Une tumeur rénale exceptionnelle de l’adulte. A propos d’un cas. J Urol (Paris) 95: 423-426, 1989 10.- González Morán MA, Salas JS, Suárez Vilella D, Rodríguez López JA, García Díez F. Nefroma mesoblástico congénito en el adulto: estudio inmunohistoquímico. Arch Esp Urol 46: 56-59, 1993 11.- Van Velden DJJ, Schneider JW Allen FJ. A case of adult mesoblastic nephroma ultrastructure and discussion of histogenesis. J Urol 143: 1216-1219, 1990 12.- Bruet A, Fingerhut A, Felsenheld C, Laffrat I, Mathe C, Fendler JP. Le néphroine mésoblastique congénital de l’adulte. Ann Urol (Paris) 23: 27-29, 1989 13.- Mahalati K, Sahin A, Ozen H, Bozdogan O, Cila A, Ruacan S. Néphrome mésoblastique de l’adulte: un cas clinique. Bull Cancer Paris 81: 928-930, 1994 14.- Abaitua J, Val bernal JF. Hamartoma leiomiomatoso renal del adulto. Segundo caso de la literatura. Arch Esp Urol 26: 601-612, 1975 15.- Pettinato G, Manivel JC, Wick MR, Dehner LP. Classical and cellular (atypical) congenital mesoblastic nephroma: a clinicopathologic, ultrastructural, immunohistochemical, and flow cytometric study. Hum Pathol 20: 682-690, 1989 16.- Joshi VV, Kasznica J, Walters TR. Atypical mesoblastic nephroma: pathological characterization of a potentially aggressive variant of conventional congenital mesoblastic nephroma. Arch Pathol Lab Med 110: 100-106, 1986 17.- Gormley TS, Skooog SJ, Jones RV, Maybee D. Cellular congenital mesoblastic nephroma: what are the options. J Urol 142: 479-483, 1989 18.- Desligneres S, Flam T, Vacher Lavenu MC, Debre B. Le néphrome mésoblastique cellulaire ou atypique a forme partiellement kystique. A propos d’une observation chez une ferame
  21. 21. de 27 ans. J Urol (Paris) 98: 138-147, 1992 19.- Bolande RP. Congenital mesoblastic nephroma of infancy. En: Rosenberg HS, Bolande RP, ed. Perspectives in pediatric pathology. Chicago: Year Book Medical Publishers 1973: 227-250 20.- Wigger HJ. Fetal mesenchymal hamartoma of kidney. A tumor of secondary mesenchyme. Cancer 36: 1002-1008, 1975 21.- Levin NP, Damjanov I, Depillis VJ. Mesoblastic nephroma in an adult patient: recurrence 21 years after removal of the primary lesion. Cancer 49: 573-577, 1982
  22. 22. Annals d´Urologia, Vol.3, num. 1, 2003 Revisió / Revisión QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA EN LOS TUMORES DE UROTELIO SUPERIOR. J. Carles, C. Mesía Servicio de Oncología Médica. Hospital del Mar. Barcelona Introducción El tumor de urotelio superior es un tumor poco frecuente, constituye únicamente el 1% de todas las neoplasias de la región genitourinaria y entre el 5 y el 7% de los tumores renales1 . Su incidencia igual que sucede en las neoplasias de vejiga es superior en el varón que en la mujer con una relación 3:1. En Estados Unidos también se ha observado que es más frecuente en los blancos que en los negros2 . La incidencia de este tumor aumenta con la edad, siendo su máxima incidencia entre la sexta y la séptima década de la vida. Diversos estudios retrospectivos han sugerido que su mayor incidencia se da en poblaciones industrializadas3 , sin embargo otros autores atribuyen este hecho a que en las regiones industrializadas existen mejores métodos diagnósticos. Un estudio reciente realizado por el Registro de Cáncer de Dinamarca4 ha demostrado
  23. 23. que se ha producido un aumento de la incidencia de este tumor de alrededor de 10 veces durante el período comprendido entre 1.943 y 1.988. Por el contrario, los demás tumores no han aumentado de forma tan significativa. Estos resultados sugieren que el aumento de incidencia no puede ser atribuida únicamente a una mayor capacidad diagnóstica. Los tumores de urotelio son muy quimiosensibles y se han descrito respuestas y regresiones de la enfermedad tras la administración de diversos fármacos citostáticos con distintos mecanismos de acción. Sin embargo, la mayoría de los enfermos presentan respuestas de corta duración y muy pocos enfermos alcanzan remisiones completas5 . El cisplatino (CDDP) y el metotrexate (MTX) son los agentes más activos cuando se administran en monoterapia. Existen otros agentes tales como el carboplatino, la adriamicina, la vinblastina, la ciclofosfamida, el 5-fluouracilo y algunas más que también han demostrado poseer actividad en el tratamiento de la enfermedad avanzada6 .
  24. 24. Regímenes clásicos de quimioterapia Los tratamientos basados en el CDDP son los más empleados, destacando dos esquemas: el denominado M-VAC (metotrexate, vinblastina, adriamicina y cisplatino) y el CMV (cisplatino, metotrexate y vinblastina)7 . En los últimos 15 años el esquema M-VAC ha sido el tratamiento habitual en los Estados Unidos y algunos países de Europa. Los estudios preliminares reportados por el Memorial Sloan Kettering Cancer Center describían una tasa de respuestas globales del 72% con una tasa de remisiones completas del 18%. Sin embargo los estudios aleatorizados realizados con el mismo esquema de tratamiento la tasa de respuestas globales descendía hasta un 39% con una tasa de remisiones completas de únicamente el 13%. La tasa de respuestas objetivas reportada por los esquemas de tratamiento que incluyen el CDDP oscilan entre el (RC más RP) 50% y el 70%, con una tasa de remisiones completas que oscilan entre el 15% y el 25%8,9,10 . Sin embargo, el principal problema sigue siendo que la mayoría de enfermos que presentan una respuesta progresarán al cabo de pocos meses, siendo la supervivencia media de alrededor de 12 meses11 . Para la mayoría de autores el esquema denominado M-VAC es la mejor opción terapéutica para aquellos enfermos con enfermedad avanzada.
  25. 25. En un estudio aleatorizado, M-VAC fue comparado con CDDP en monoterapia, el esquema de poliquimioterapia demostró ser superior en cuanto a supervivencia y tasa de respuestas12 . Así mismo este esquema ha demostrado ser también superior a otros esquemas de poliquimioterapia tales como CAP ó CISCA (cisplatino, ciclofosfamida, adriamicina)13 . Otro esquema de tratamiento, el denominado CMV, que a diferencia del M-VAC se emplea mayoritariamente en Europa se ha comparado a otro esquema de tratamiento que incluye la combinación de metotrexate y vinblastina, este estudio demostró que CMV era superior a MV14 . Sin embargo, no se ha realizado nunca un estudio comparativo entre M-VAC y CMV. Los estudios a largo plazo de enfermos tratados con el esquema de poliquimioterapia tipo M-VAC ha demostrado que una mínima parte de enfermos se encuentran vivos y libres de enfermedad a los 6 años15 . Sin embargo este esquema de tratamiento no se encuentra exento de toxicidad y se le atribuyen alrededor de un 3,4% de muertes tóxicas, cifra muy similar a la de los enfermos vivos libres de enfermedad (3,7%) .
  26. 26. Nuevos esquemas de quimioterapia En los últimos años se han identificado nuevos agentes útiles en el tratamiento del carcinoma transicional de urotelio. Me gustaría destacar como agentes activos al nitrato de galio16 , con una tasa de respuestas objetivas (RO) del 17%, la ifosfamida17 (RO del 21%) siempre y cuando se administre a dosis superiores a 5 g/m2, el trimetrexate18 (RO, 17%), la gemcitabina19 (RO, 27%), el docetaxel20 (RO,35%) y el paclitaxel21 (RO, 42%). Quizás las dos drogas más importantes y con un mayor futuro son los taxanes y la gemcitabina. A mi entender desde mayo del 2000 el esquema que combina la gemcitabina con el cisplatino (GP) debe considerarse como el tratamiento a emplear en los enfermos afectados de un carcinoma transicional. A pesar de que el esquema GP no ha demostrado ser superior al esquema M-VAC22 en cuanto a la tasa de respuestas o a la supervivencia si que lo es en cuanto a toxicidad. No debemos olvidar que la supervivencia media de ambos esquemas es alrededor de 14 meses y un escaso número de enfermos se encuentran vivos a los tres años. Por lo tanto ambos tratamientos son fundamentalmente paliativos y por lo tanto debe evaluarse la toxicidad de forma cuidadosa. Debemos recordar que el CDP se asocia a nauseas y vómitos, nefrotoxicidad y ototoxicidad23 .
  27. 27. En el estudio que nos ocupa reportado por von der Maase et al22 en la reunión de la Sociedad Americana de Oncología la mayoría de los enfermos experimentaron toxicidad hematológica (leucopenia) grado 3-4 , además un 22% de los enfermos tratados con el esquema M-VAC presentaron fiebre neutropénica. Alrededor del 20% de los enfermos de ambas ramas de tratamiento presentaron vómitos grado 3-4 y más de la mitad de los enfermos tratados con M-VAC presentaron alopecia grado 3. Sin embargo no debemos olvidar la existencia de otros esquemas de tratamiento que deberán ser testados en estudios fase III. Me gustaría mencionar a continuación los siguientes: Cisplatino - Taxanos Diversos estudios han reportado actividad antitumoral empleando la combinación de CDDP y taxanes. Estas combinaciones generalmente se administra cada 3 semanas y se han realizado tres estudios24,25,26 que han incluido un total de 82 enfermos, con una tasa de respuestas que oscila entre el 63% y el 72%. Otro estudio combinó el docetaxel con el CDDP administrado así mismo cada tres semanas. En este estudio se han incluido 25 enfermos con una tasa de respuestas del 60%27 . En todos estos
  28. 28. estudios mencionados previamente la supervivencia media oscila entre los 13 y 13,6 meses. Carboplatino - Taxanos El carboplatino posee ciertas ventajas con relación a su homologo el CDDP, las más destacadas son su fácil administración y la posibilidad de individualizar la dosis. Aunque posee un mecanismo de acción similar al CDDP su actividad en cuanto a beneficio clínico es distinta en distintos tumores. Esta combinación se ha empleado en tumores uroteliales debido a que gracias a la capacidad para individualizar la dosis de carboplatino es una droga de fácil manejo en una población de edad avanzada y que habitualmente presenta alteraciones de la función renal. Esta combinación ha sido utilizada en diversos estudios que engloban un total de 89 enfermos, la mayoría de estos estudios28,29,30 permitían la inclusión de enfermos con cierto grado de insuficiencia renal La media de respuestas de estos estudios se sitúa en el 54% y con una supervivencia media alrededor de los 9 meses.
  29. 29. Cisplatino/gemcitabina Esta combinación se ha evaluado en tres estudios que han utilizados tres esquemas distintos de administración31,32,33 . La gemcitabina se ha administrado tanto los días 1, 8 y 15 cada 4 semanas, el CDDP se ha administrado una sola vez cada 4 semanas los días 1 o 2, o bien cada semana los días 1, 8 y 15. Se han tratado en total con este esquema 116 enfermos, con una tasa de respuestas que oscila entre el 42% y el 66% y una tasa de remisiones completas que varía de un 18% a un 28%. Además la mediana de supervivencia se sitúa en los tres estudios alrededor de los 13 meses. Tal como se ha mencionado previamente la alteración de la función renal es un problema importante en el tratamiento de estos enfermos debido al problema de la uropatía obstructiva así como en el caso que nos ocupa debido a que la mayoría de enfermos afectados de un tumor de urotelio superior con enfermedad localmente avanzada son tratados con cirugía lo que provoca todavía más alteraciones de la función renal. En estos casos la administración de CDDP es compleja e incluso puede verse contraindicada.
  30. 30. Habitualmente la elección de un tratamiento de quimioterapia viene condicionada por el estado general del enfermos y enfermedades asociadas como por distintos factores relacionados con el propio tumor. Los factores pronósticos relacionados con los tumores transicionales son fundamentalmente el estado general del enfermo, así aquellos enfermos con un buen estado poseen un mejor un mejor pronóstico, lo mismo sucede con aquellos enfermos que poseen enfermedad localmente avanzada ó bien enfermedad ganglionar así como algunos estudios también reportan la pérdida de peso como un factor pronóstico importante34 .Un estudio reciente realizado por el grupo del Memorial Institution demostró que el estado general por debajo del 80% o la existencia de metástasis viscerales (pulmón, hígado ó hueso) o bien ambos eran factores de mal pronóstico y poseían un gran impacto en la supervivencia de los enfermos.35 . En un estudio de revisión realizado por M. Nogué demostró que al 54% de los enfermos afectados de un tumor transicional no pueden tratarse con esquemas de quimioterapia basados en el CDDO. Por este motivo y debido a que la gemcitabina es una droga muy activa tanto en primera como en segunda línea desarrollamos una combinación en la que empleamos el carboplatino asociado a la gemcitabina.
  31. 31. Los estudios fase I que exploraban esta combinación en la mayoría de casos el esquema se administraba cada cuatro semanas y la gemcitabine se administraba los días 1,8 y 15. Las dosis recomendadas en estas circunstancias fueron para caboplatino a un área bajo la curva de 5,2 y la gemcitabina a una dosis de 1.000 mg/m2. Sin embargo, existían muchas reducciones de dosis y omisiones en la administración de esta droga especialmente el día 15. Debido a esta experiencia Edelman et al36 realizaron un estudio en el que la combinación se administraba en un esquema de 21 días. La toxicidad reportada por estos autores fue aceptable, destacando la toxicidad plaquetar grado 4 en un 25% de enfermos pero sin episodios de sangrado, otra toxicidad destacable fue la neutropenia en el 21% de los enfermos pero con un único episodio de fiebre. En otro estudio reportado por Carrato et al37 observaron una disminución de la toxicidad hematológica cuando el tratamiento se administraba cada 21 días. Estos autores realizaron un estudio secuencial fase II en cáncer de pulmón con una dosis fija de CBDCA a una AUC de 5.
  32. 32. Nosotros realizamos un estudio piloto en tres Centros de Cataluña empleando la combinación de gemcitabina y CBDCA en pacientes con enfermedad localmente avanzada no quirúrgica o metastásica y con deterioro de la función renal que contraindicara la administración de cisplatino. El estudio se inició en Marzo del 96. Los pacientes debían tener enfermedad mensurable con un aclaramiento de creatinina inferior a 55 mL/min. Y un índice de Karnofsky > o igual a 60%. La gemcitabina se administraba el día 1 y 8 en una infusión de 30 minutos y el carboplatino se ajustaba con una dosis bajo la curva de 5 mL/min empleando la fórmula de Calvert38 . El tratamiento se administraba siempre y cuando la cifra de granulocitos fuese superior a 1500/mm3 , o bien las plaquetas fuesen superiores a 100 x mm3 no se evidenciara mucositas. Se reciclaba la gemcitabina el día 8 siempre y cuando la cifra de granulocitos se encontrase entre 1000-1500 x mm3 ó las plaquetas entre 75000-99000 x mm3 . En las demás circunstancias no administrábamos el tratamiento. Se realizaba la evaluación de la enfermedad después del tercer y sexto ciclo. El tratamiento se suspendía después de seis ciclos o bien cuando existía progresión de la enfermedad. Se incluyeron 17 enfermos, sin embargo uno no fue evaluable para respuesta debido a una muerte prematura tras la primera administración del tratamiento. Tres pacientes habían
  33. 33. recibido previamente tratamiento con CDDP. En la Tabla 1 se muestran las características de los enfermos. Dos enfermos presentaron una respuesta completa y siete una respuesta parcial. Seis enfermos presentaron una estabilización de la enfermedad y un enfermo progresó en curso del tratamiento. La tasa de respuestas para toda las serie fue del 56% (Intervalo de confianza del 95% entre 31 y 81%). La principal toxicidad fue la hematológica (Tabla 2) . Observamos una muerte tóxica relacionada con el tratamiento el día 12 después de la administración del tratamiento debido a neutropenia. No realizamos reducciones de dosis en ningún enfermo , sin embargo el día 8 la administración de gemcitabina fue suspendida en tres enfermos para un total de 10 ciclos de tratamiento39 .
  34. 34. Radioterapia La radioterapia en los tumores uroteliales de tracto superior puede administrarse en dos circunstancias: una con finalidad paliativa y otra con finalidad complementaria. La radioterapia con finalidad paliativa la utilizaremos para el tratamiento de las metástasis óseas fundamentalmente o bien con finalidad hemostática en tumores de pelvis renales que causen pérdidas hemáticas sintomáticas y siempre y cuando el paciente no pueda beneficiarse de un tratamiento quirúrgico. En el otro aspecto que nos ocupa que no es otro que la complementaria su utilidad ha sido ampliamente discutida. La mayoría de los estudios que se han publicado de radioterapia complementaria en los tumores de urotelio superior incluyen un escaso número de enfermos y no existe ningún estudio aleatorizado. Además en la mayoría de estos estudios no se definen correctamente las características clínicas ni patológicas de los enfermos tales como: el grado, el estadio, la afectación ganglionar o el tipo de resección quirúrgica. Así por ejemplo en la serie de Batata et al40 la radioterapia se administraba debido a la persistencia de enfermedad residual importante. En otros tres estudios que incluían resección completa del tumor, observan una tasa de recidivas locales de 10% y concluyen que la radioterapia es beneficiosa. En
  35. 35. estos estudios todas las recurrencias locales se acompañaban de metástasis. En un estudio retrospectivo de Cozad et al41 comparaban la cirugía con la radioterapia después de la cirugía, estos autores concluían que la radioterapia disminuía la tasa de recaídas locales pero que no mejoraba la supervivencia general. Sin embargo, otro estudio realizado por Maulard-Durdux et al42 que incluye la serie más numerosa de enfermos, los autores no evidencian mejoría de la supervivencia. En conclusión la radioterapia complementaria después de una cirugía correcta no es recomendable en el momento actual puesto que no ha demostrado una mejoría de los enfermos así tratados.
  36. 36. Tabla 1. Características de los Enfermos Número enfermos incluidos 17 Número evaluables para toxicidad 17 Número evaluable para respuesta 16 Edad mediana (límites), años 69 (54 – 78) Sexo, varón/mujer 13/4 Karnofsky, n (%) 100 2 (11,8) 90 1 (5,9) 80 7 (41,2) 70 6 (35,3) 50 1 (5,9) Aclaramiento creatinina Mediana 45,4 ml/min Media (límites) 50 (21 –55) ml/min Estadíaje clínico, n (%) Enfermedad locoregional 2 (11,8) Enfermedad metastásica 15 (88,2) Tratamiento previo Si 3 (17,6) No 14 (82,4) Localización enfermedad, n (%) Ganglios linfáticos 11 (64,7) Hígado 2 (11,8) Hueso 1 (5,9) Enfermedad pélvica 2 (11,8) Pulmón 3 (17,6)
  37. 37. Tabla 2. Numero (%) enfermos con toxicidad hematológica y no hematológica (N = 17). Toxicidad 1 2 3 4 Anemia 2 (11.8) 0 3 (17.6) 0 Granulocitopenia 2 (11.8) 0 2 (11.8) 2 (11.8) Trombocitopenia 0 0 3 (17.6) 0 Vómitos 1 (5.9) 2 (11.8) 1 (5.9) 0 Hepatotoxicidad 0 0 1 (5.9) 0 Alopecia 2 (11.8) 1 (5.9) 0 0 Renal 0 1 (5.9) 0 0
  38. 38. Bibliografía 1 Bloom NA, Vidone RA, Lytton B. Primary carcinoma of the ureter: a report of 102 new cases. J Urol 103: 509-513, 1970 2 Catalona WJ. Urothelial tumors of the renal pelvis and ureter. In: Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED eds. Campbell’s urology, 6th edition Philadelphia: WB Saunders, 1992:1137-1145 3 Grabstald H, Whitmore WF, Melamed MR. Renal pelvic tumors. JAMA 218: 845-851, 1971 4 Mellemgaard A, Carstensen B, Norgaard N et al. Trends in the incidence of cancer of the kidney, pelvis, ureter and bladder in Denmark. Scand J Urol Neprhol 27: 327-329, 1993 5 Roth BJ. Chemotherapy for Advanced Bladder Cancer. Sem Oncol 23: 633-44, 1996 6 Yagoda A. Chemotherapy of urothelial tract tumors. Cancer 60 (suppl 3): 574-585, 1987 7 Yagoda A, Watson RC, Gonzalez-Vitale JC, Grabstald H, Whitmore WF: Cis-dichlorodiammineplatinum(II) in advanced bladder cancer. Cancer Treat Rep 60: 917-23, 1976 8 Sternberg CN, Yagoda A, Scher HI, et al. M-VAC (methotrexate, vinblastine, doxorubicin and cisplatin) for advanced transitional cell carcinoma of the urothelium. J Urol 139: 461-469, 1988
  39. 39. 9 Tannock I, Gospodarowicz M, Connolly J, et al. M-VAC (methotrexate, vinblastine, doxorubicin and cisplatin) chemotherapy for transitional cell carcinoma: the Princess Margaret Hospital experience. J Urol 142 : 289-292, 1989 10 Igawa M, Obkuchi T, Ueki T, et al. Usefulness and limitations of methotrexate, vinblastine, doxorubicin and cisplatin for the treatment of advanced urothelial cancer. J Urol 144: 662-665, 1990 11 Fossa SD, Sternberg CN, Scher HI, et al. Survival of patients with advanced urothelial cancer treated with cisplatin-based chemotherapy. Br J Cancer 74: 1492-1498, 1996 12 Loehrer PJ, Einhorm LH, Elson PJ, et al. A randomized comparison of cisplatin alone or in combination with methotrexate, vinblastine, and doxorubicin in patients with metastatic urothelial carcinoma: A cooperative group study. J Clin Oncol 10: 1066- 1073, 1992 13 Logothetis CJ, Dexeus FH, Finn L, et al. A prospective randomized trial comparing M-VAC and CISCA chemotherapy for patients with metastatic urothelial tumors. J Clin Oncol 8: 1050- 1055, 1990 14. Mead GM, Crook AM, Russell JM, et al. An MRC randomized trial comparing MV (methotrexate and vinblastine) with CMV (cisplatin + MV) for metastatic transitional cell cancer (TCC). Proc Am Soc Clin Oncol 15: 241a, (A 600), 1996
  40. 40. 15 Saxman SB, Propert KJ, Einhorn LH, et al. Long term follow-up of a phase III intergoup study of cisplatin alone or in combination with methotrexate, vinblastine, and doxorubicin in patients with metastatic urothelial carcinoma: a cooperative group study. J Clin Oncol 15: 2564-2569, 1997 16 Seidman AD, Scher HI, Heinemann MH, et al. Continuous infusion gallium nitrate for patients with advanced refractory urothelial tract tumors. Cancer 68: 2561-2565, 1991 17 Witte RS, Elson P, Bono B, et al. Eastern Cooperative Oncology Group phase II trial of ifosfamide in the treatment of previously treated advanced urothelial carcinoma. J Clin Oncol 15: 589-593, 1997 18 Witte RS, Elson P, Chandler J, et al. An Eastern Cooperative Oncology Group phase II trial of trimetrexate in treatment of advanced urothelial carcinoma. Cancer 73: 688-691, 1994 19 Lorusso V, Pollera CF, Antimi M, et al. A phase II study of gemcitabine in patients with transitional cell carcinoma of the urinary tract previously treated with platinum. Italian Co-operative Group on Bladder Cancer. Eur J Cancer 34: 1208-1212, 1998 20 de Witt R, Kruit WH, Stoter G, et al. Docetaxel (Taxotere): an active agent in metastatic urothelial cancer; results of a phase II study in non-chemotherapy-pretreated patients. Br J Cancer 78: 1342-1345, 1998
  41. 41. 21 Roth B, Dreicer R, Einhorn LH, et al.: Significant activity of paclitaxel in advanced transitional cell carcinoma of the urothelium: A phase II trial of the ECOG. J Clin Oncol 12: 2264-2270, 1994 22 von der Maase H, Hansen S, Roberts J et al. Gemcitabine and Cisplatin versus Methotrexate, Vinblastine, Adriamicin, and Cisplatin (MVAC) Chemotherapy in Advanced or Metastatic Transitional Cell Carcinoma of the Urothelium: A Large Randomized Multicenter, Multinational Phase III Study. Proc ASCO 19, 1293, 2000. 23 Von Hoff DD, Schilsky R, Reichert CM, Reddick RL, Rozencweig M, Young RC, Muggia FM: Toxic effects of cis- dichlorodiammineplatinum(II) in man. Cancer Treat Rep 63: 1527- 1531, 1979 24 Murphy BA, Johnson DR, Smith J, et al. Phase II trial of paclitaxel and cisplatin for metastatic or locally unresectable urothelial cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 15: 245a, (A 617), 1996 25 Dreicer R, Roth B, Lipsitz S, et al. E2895 cisplatin and paclitaxel in advanced carcinoma of the urothelium: a phase II trial of the Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). Proc Am Soc Clin Oncol 17: 320a, (A1233), 1998 26 Burch PA, Richardson RL, Cha SS, et al. Phase II trial of combination paclitaxel and cisplatin in advanced urothelial carcinoma. Proc Am Soc Clin Oncol 18: 329a, (A 1266). 1999
  42. 42. 27 Sengelov L, Kamby C, Lund B, et al. Docetaxel and cisplatin in metastatic urothelial cancer: a phase II study. J Clin Oncol 16: 3392-3397, 1998 28 Vaughn DJ, Malkowicz SB, Zoltick B, et al. Paclitaxel plus carboplatin in advanced carcinoma of the urothelium: an active and tolerable outpatient regimen. J Clin Oncol 16: 255-260, 1998. 29 Redman BG, Smith DC, Flaherty L, Du W, Hussain M. Phase II trial of paclitaxel and carboplatin in the treatment of advanced urothelial carcinoma. J Clin Oncol 16: 1844-1848, 1998 30 Zielinski CC, Schnack B, Grbovic M, et al. Paclitaxel and carboplatin in patients with metastatic urothelial cancer: results of a phase II trial. Br J Cancer 78: 370-374, 1998 31 von der Maase H, Andersen L, Crino L, Weinknecht S, Dogliotti L. Weekly gemcitabine and cisplatin combination therapy in patients with transitional cell carcinoma of the urothelium. Ann Oncol 10: 1461-1465, 1999 32 Kaufman D, Stadler W, Carducci M, et al. Gemcitabine (GEM) plus cisplatin (CDDP) in metastatic transitional cell carcinoma (TCC): final results of a phase II study. Proc Am Soc Clin Oncol 17: 320a, (A 1235), 1998 33 Moore MJ, Winquist E, Murray N, et al. Gemcitabine plus cisplatin, an active regimen in advanced urothelial cancer: a phase II
  43. 43. trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 17: 2876-2880, 1999 34 Geller NL, Sternberg CN, Penenberg D, et al. Prognostic factor for survival of patients with advanced urothelial tumors treated with methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin chemotherapy. Cancer 67: 1525-1531, 1991 35 Bajorin D, Dodd P, Mazumdar M, et al. Long-term survival in metastatic transitional cell carcinoma and prognostic factors predicting outcome of therapy. J Clin Oncol 17: 3173-3181, 1999 36 Edelman MJ, Gandara DR, Lau D et al. Carboplatin/Gemcitabine in NSCLC: Interim analysis of a novel 21 day schedle. Chemotherapy of non-small cell lung cancer: Ten years later. Perugia International Cancer Conference VI, Italy October 11-13, 105, 1998. 37 Carrato A, Alberola V, Massuti B, et al: Combination of Gemcitabine and Carboplatin as First Line Treatment in Non-Small Cell Lung Cancer. Ann Oncol 9: 89, 431P, 1998. 38 Calvert AH, Newell DR, Gumbrell LA, O'Reilly S, Burnell M, Boxall FE, Siddik ZH, Judson IR, Gore ME, Wiltshaw E: Carboplatin dosage: prospective evaluation of a simple formula based on renal function. J Clin Oncol 7: 1748-1756, 1989
  44. 44. 39 Carles J, Nogué M, Doménech M et al. Gemcitabine-carboplatin treatment of patients with transtional cell carcinoma of the bladder and impaired renal function. Oncology 59: 24-27, 2000 40 Batata MA, Whitmore WF, Hilaris BS. Primary carcinoma of the ureter: a prognosis study. Cancer 35: 1626-1630, 1975 41 Cozad SC, Smalley Sr, Austenfeld M et al. Adjuvant radiotherapy in high stage transitional cell carcinoma of the renal pelvis and ureter. In J Rad Oncol Biol Phys 24: 743-748, 1992 42 Maulard-Durdux C, Dufour B, Hennequin C et al. Postoperative radiation therapy in 26 patients with invasive transitional cell carcinoma of the upper urinary tract: no impact on survival?. J Urol 155: 115-117, 1996 1 Bloom NA, Vidone RA, Lytton B. Primary carcinoma of the ureter: a report of 102 new cases. J Urol 103:509-513, 1970 2 Catalona WJ. Urothelial tumors of the renal pelvis and ureter. In: Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED eds. Campbell’s urology, 6th edition Philadelphia: WB Saunders, 1992:1137-1145. 3 Grabstald H, Whitmore WF, Melamed MR. Renal pelvic tumors. JAMA 218: 845-851, 1971. 4 Mellemgaard A, Carstensen B, Norgaard N et al. Trends in the incidence of cancer of the kidney, pelvis, ureter and bladder in Denmark. Scand J Urol Neprhol 27: 327-329, 1993.
  45. 45. 5 Roth BJ. Chemotherapy for Advanced Bladder Cancer. Sem Oncol 23: 633-44, 1996. 6 Yagoda A. Chemotherapy of urothelial tract tumors. Cancer 60 (suppl 3), 574-585, 1987. 7 Yagoda A, Watson RC, Gonzalez-Vitale JC, Grabstald H, Whitmore WF: Cis-dichlorodiammineplatinum(II) in advanced bladder cancer. Cancer Treat Rep 60: 917-23, 1976 8 Sternberg CN, Yagoda A, Scher HI, et al. M-VAC (methotrexate, vinblastine, doxorubicin and cisplatin) for advanced transitional cell carcinoma of the urothelium. J Urol 139: 461-469, 1988. 9 Tannock I, Gospodarowicz M, Connolly J, et al. M-VAC (methotrexate, vinblastine, doxorubicin and cisplatin) chemotherapy for transitional cell carcinoma: the Princess Margaret Hospital experience. J Urol 142: 289-292, 1989. 10 Igawa M, Obkuchi T, Ueki T, et al. Usefulness and limitations of methotrexate, vinblastine, doxorubicin and cisplatin for the treatment of advanced urothelial cancer. J Urol 144: 662-665, 1990. 11 Fossa SD, Sternberg CN, Scher HI, et al. Survival of patients with advanced urothelial cancer treated with cisplatin-based chemotherapy. Br J Cancer 74: 1492-1498, 1996.
  46. 46. 12 Loehrer PJ, Einhorm LH, Elson PJ, et al. A randomized comparison of cisplatin alone or in combination with methotrexate, vinblastine, and doxorubicin in patients with metastatic urothelial carcinoma: A cooperative group study. J Clin Oncol 10: 1066-1073, 1992. 13 Logothetis CJ, Dexeus FH, Finn L, et al. A prospective randomized trial comparing M-VAC and CISCA chemotherapy for patients with metastatic urothelial tumors. J Clin Oncol 8: 1050- 1055, 1990. 14. Mead GM, Crook AM, Russell JM, et al. An MRC randomized trial comparing MV (methotrexate and vinblastine) with CMV (cisplatin + MV) for metastatic transitional cell cancer (TCC). Proc Am Soc Clin Oncol 15, 241a, (A 600), 1996. 15 Saxman SB, Propert KJ, Einhorn LH, et al. Long term follow-up of a phase III intergoup study of cisplatin alone or in combination with methotrexate, vinblastine, and doxorubicin in patients with metastatic urothelial carcinoma: a cooperative group study. J Clin Oncol 15: 2564-2569, 1997. 16 Seidman AD, Scher HI, Heinemann MH, et al. Continuous infusion gallium nitrate for patients with advanced refractory urothelial tract tumors. Cancer 68: 2561-2565, 1991. 17 Witte RS, Elson P, Bono B, et al. Eastern Cooperative Oncology Group phase II trial of ifosfamide in the treatment of previously
  47. 47. treated advanced urothelial carcinoma. J Clin Oncol 15: 589-593, 1997. 18 Witte RS, Elson P, Chandler J, et al. An Eastern Cooperative Oncology Group phase II trial of trimetrexate in treatment of advanced urothelial carcinoma. Cancer 73: 688-691, 1994 19 Lorusso V, Pollera CF, Antimi M, et al. A phase II study of gemcitabine in patients with transitional cell carcinoma of the urinary tract previously treated with platinum. Italian Co-operative Group on Bladder Cancer. Eur J Cancer 34: 1208-1212, 1998 20 de Witt R, Kruit WH, Stoter G, et al. Docetaxel (Taxotere): an active agent in metastatic urothelial cancer; results of a phase II study in non-chemotherapy-pretreated patients. Br J Cancer 78:1342-1345, 1998 21 Roth B, Dreicer R, Einhorn LH, et al.: Significant activity of paclitaxel in advanced transitional cell carcinoma of the urothelium: A phase II trial of the ECOG. J Clin Oncol 12: 2264-2270, 1994. 22 von der Maase H, Hansen S, Roberts J et al. Gemcitabine and Cisplatin versus Methotrexate, Vinblastine, Adriamicin, and Cisplatin (MVAC) Chemotherapy in Advanced or Metastatic Transitional Cell Carcinoma of the Urothelium: A Large Randomized Multicenter, Multinational Phase III Study. Proc ASCO 19:1293, 2000. 23 Von Hoff DD, Schilsky R, Reichert CM, Reddick RL, Rozencweig
  48. 48. M, Young RC, Muggia FM: Toxic effects of cis- dichlorodiammineplatinum(II) in man. Cancer Treat Rep 63:1527- 1531, 1979. 24 Murphy BA, Johnson DR, Smith J, et al. Phase II trial of paclitaxel and cisplatin for metastatic or locally unresectable urothelial cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 15: 245a, (A 617), 1996. 25 Dreicer R, Roth B, Lipsitz S, et al. E2895 cisplatin and paclitaxel in advanced carcinoma of the urothelium: a phase II trial of the Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). Proc Am Soc Clin Oncol 17: 320a, (A1233), 1998. 26 Burch PA, Richardson RL, Cha SS, et al. Phase II trial of combination paclitaxel and cisplatin in advanced urothelial carcinoma. Proc Am Soc Clin Oncol 18: 329a, (A 1266), 1999. 27 Sengelov L, Kamby C, Lund B, et al. Docetaxel and cisplatin in metastatic urothelial cancer: a phase II study. J Clin Oncol 16: 3392-3397, 1998. 28 Vaughn DJ, Malkowicz SB, Zoltick B, et al. Paclitaxel plus carboplatin in advanced carcinoma of the urothelium: an active and tolerable outpatient regimen. J Clin Oncol 16: 255-260, 1998. 29 Redman BG, Smith DC, Flaherty L, Du W, Hussain M. Phase II trial of paclitaxel and carboplatin in the treatment of advanced urothelial carcinoma. J Clin Oncol 16: 1844-1848, 1998
  49. 49. 30 Zielinski CC, Schnack B, Grbovic M, et al. Paclitaxel and carboplatin in patients with metastatic urothelial cancer: results of a phase II trial. Br J Cancer 78: 370-374, 1998 31 von der Maase H, Andersen L, Crino L, Weinknecht S, Dogliotti L. Weekly gemcitabine and cisplatin combination therapy in patients with transitional cell carcinoma of the urothelium. Ann Oncol 10: 1461-1465, 1999 32 Kaufman D, Stadler W, Carducci M, et al. Gemcitabine (GEM) plus cisplatin (CDDP) in metastatic transitional cell carcinoma (TCC): final results of a phase II study. Proc Am Soc Clin Oncol 17: 320a, (A 1235), 1998. 33 Moore MJ, Winquist E, Murray N, et al. Gemcitabine plus cisplatin, an active regimen in advanced urothelial cancer: a phase II trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 17: 2876-2880, 1999. 34 Geller NL, Sternberg CN, Penenberg D, et al. Prognostic factor for survival of patients with advanced urothelial tumors treated with methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin chemotherapy. Cancer 67: 1525-1531, 1991. 35 Bajorin D, Dodd P, Mazumdar M, et al. Long-term survival in metastatic transitional cell carcinoma and prognostic factors predicting outcome of therapy. J Clin Oncol 17: 3173-3181, 1999.
  50. 50. 36 Edelman MJ, Gandara DR, Lau D et al. Carboplatin/Gemcitabine in NSCLC: Interim analysis of a novel 21 day schedle. Chemotherapy of non-small cell lung cancer: Ten years later. Perugia International Cancer Conference VI, Italy October 11-13, 105, 1998. 37 Carrato A, Alberola V, Massuti B, et al: Combination of Gemcitabine and Carboplatin as First Line Treatment in Non-Small Cell Lung Cancer. Ann Oncol 9:89, 431P, 1998. 38 Calvert AH, Newell DR, Gumbrell LA, O'Reilly S, Burnell M, Boxall FE, Siddik ZH, Judson IR, Gore ME, Wiltshaw E: Carboplatin dosage: prospective evaluation of a simple formula based on renal function. J Clin Oncol 7: 1748-1756, 1989. 39 Carles J, Nogué M, Doménech M et al. Gemcitabine-carboplatin treatment of patients with transtional cell carcinoma of the bladder and impaired renal function. Oncology 59: 24-27, 2000. 40 Batata MA, Whitmore WF, Hilaris BS. Primary carcinoma of the ureter: a prognosis study. Cancer 35: 1626-1630, 1975. 41 Cozad SC, Smalley Sr, Austenfeld M et al. Adjuvant radiotherapy in high stage transitional cell carcinoma of the renal pelvis and ureter. In J Rad Oncol Biol Phys 24:743-748, 1992. 42 Maulard-Durdux C, Dufour B, Hennequin C et al. Postoperative radiation therapy in 26 patients with invasive transitional cell carcinoma of the upper urinary tract: no impact on survival?. J Urol 155: 115-117, 1996.

×