1. El Dengue y El Dengue Hemorrágico:
Formularios para Vigilancia de
Dengue y VNO en Puerto Rico
Informe de investigación de caso de dengue (en ingles) (pdf 68.6KB/2pgs)
Infome de investigación de caso de dengue (en español) (pdf 70KB/2pgs)
Hoja de reporte de casos sospechos de Virus de Nilo Occidental (en español) (pdf 110KB/1pg)
Información para los Médicos
(English version)
Introducción
El dengue es una arbovirosis causada por cualquiera de cuatro virus estrechamente relacionados pero que no proveen inmunidad cruzada. Una persona
puede infectarse hasta cuatro veces, una vez con cada uno de los serotipos. Los virus de dengue son transmitidos en el ambiente doméstico de persona a
persona por el mosquito Aedes aegypti. En el hemisferio occidental han ocurrido epidemias períodicamente durante los últimos 200 años. Sin embargo, en
los pasados 20 años la transmisión del dengue y la frecuencia en las epidemias han aumentado considerablemente en la mayoría de los países tropicales de
las Américas. A la vez, el dengue hemorrágico (DH) ha surgido produciendo epidemias en muchos países de la región.
Diagnóstico Clínico
El Dengue
El dengue clásico se caracteriza por el comienzo agudo de fiebre alta, dolor de cabeza frontal, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias, náusea, vómitos, y a
menudo erupción maculopapular. Además, muchos pacientes pueden notar alteraciones en el gusto. Los síntomas tienden a ser más leves en los niños que
en los adultos, y la enfermedad puede confundirse clínicamente con la influenza, el sarampión o la rubéola (sarampión alemán). Las manifestaciones de la
enfermedad pueden variar en intensidad, desde pasar desapercibidas hasta los síntomas descritos anteriormente. La fase aguda, que dura hasta una
semana, es seguida por un período de convalescencia de 1 a 2 semanas, caracterizado por debilidad, malestar y anorexia. El tratamiento hace énfasis en el
alivio de los síntomas.
El Dengue Hemorrágico/Síndrome de Choque por Dengue
Durante los primeros días de la enfermedad, el dengue hemorrágico (DH), una forma severa y a veces fatal del dengue, puede parecerse al dengue clásico o
a otros síndromes virales. Los pacientes con DH pueden tener fiebre que dura de 2 a 7 días y una variedad de síntomas no específicos. Desarrollan
manifestaciones hemorrágicas como hemorragias en la piel (petequias o cardenales), pero puede incluir epístaxis, sangrado de encías, hematemesis y
melena. Cuando comienza a bajar la fiebre, el paciente puede mostrar intranquilidad o letargo, y señas de fallo circulatorio. Los pacientes de DH desarrollan
trombocitopenia y también hemoconcentración, hipoalbuminemia o derrames pleurales, estos últimos como resultado de la extravasación del plasma. La
condición de estos pacientes puede evolucionar rápidamente en síndrome de choque por dengue (SCD), el cual, si no se corrige inmediatamente, puede
llevar a un choque profundo y muerte. Los signos de alerta precoz del SCD incluyen dolor abdominal severo, vómito prolongado, cambio drástico en la

2. temperatura (desde fiebre hasta hipotermia), o cambio en el estado de conciencia (intranquilidad o letargo). Los signos tempranos del SCD son
intranquilidad, piel fría y húmeda, pulso débil y rápido, reducción en la tensión diferencial o hipotensión. La tasa de letalidad en pacientes con SCD puede ser
tan alta como 44%. El DH/SCD puede ocurrir en niños o en adultos.
Tratamiento
Afortunadamente, el DH/SCD puede manejarse efectivamente con terapia de reemplazo de líquidos, y si se diagnostica temprano, la tasa de letalidad puede
mantenerse en menos de 1%. Es muy importante que los médicos y otros proveedores de servicios de salud aprendan a reconocer esta enfermedad. Una
vez que la persona tenga dengue, la clave para sobrevivir es el diagnóstico temprano y tratamiento adecuado.
Para aliviar el dolor y la fiebre, a los pacientes sospechosos de dengue se les debe recetar acetaminofén en vez de aspirina, porque los efectos
anticoagulantes de la aspirina pudieran agravar la tendencia a sangrar asociada con algunas infecciones del dengue.
Diagnóstico en el Laboratorio
Para obtener un diagnóstico indiscutible de la infección de dengue, se requiere la confirmación del laboratorio, ya sea por aislamiento del virus o la detección
de anticuerpos específicos. Para aislamiento del virus, se debe obtener una muestra de suero tan pronto sea posible o dentro de 5 días después de la fecha
del comienzo de síntomas. Para el diagnóstico serológico, se requiere una muestra de suero en la etapa convalesciente obtenida al menos 6 días después
de la fecha de comienzo del primer síntoma. Estas muestras pueden ser analizadas en el laboratorio para detectar anticuerpos anti-dengue por la prueba
ELISA (“enzyme-linked immunosorbent assay”). Las muestras de la etapa aguda y la convalesciente, se deben enviar al CDC para hacerle las pruebas. Las
muestras tomadas durante la etapa aguda para el diagnóstico del virus, pueden guardarse indefinidamente en hielo seco (-60°C). Si el envío se puede hacer
dentro de una semana, pueden guardarse descongeladas en un refrigerador (4°C). Las muestras de la etapa convalesciente deberán enviarse en un
recipiente resistente sin hielo si se asegura la entrega para el próximo día. Si no, deben enviarse en hielo para que no se expongan al calor durante el envío.
Epidemiología
Una epidemia de dengue requiere la presencia de: 1) el mosquito vector (Aedes aegypti), 2) el virus y 3) un gran número de personas
susceptibles. Los brotes pueden ser explosivos o progresivos, dependiendo de la densidad y susceptibilidad del vector, la cepa del virus de
dengue, el nivel de inmunidad en la población humana, y la intensidad de contacto vector-humano. El dengue debe considerarse como
posible etiología cuando se sospeche influenza, rubéola o sarampión en un área receptiva al dengue, es decir, en el tiempo y lugar donde la
población del mosquito vector sea abundante. En muchos países de la cuenca del Caribe, el Aedes aegypti abunda durante todo el año. En
los Estados Unidos, la especie abunda, según la estación, solamente en los estados del Golfo y del sureste, incluyendo partes de Texas,
Louisiana, Mississippi, Alabama, Georgia, Florida, Carolina del Norte, Carolina del Sur, Tennessee y Arkansas.
En el 1985, el mosquito Aedes albopictus procedente de Asia fue encontrado en los Estados Unidos. Esta especie se encuentra ahora en la
mayoría de los estados de la mitad oriental de los E.U. y en algunas áreas de Brazil, México, Guatemala, El Salvador y la República
Dominicana. Este mosquito es peridoméstico y puede también transmitir el virus del dengue, aunque su preferencia por humanos y su
densidad en las áreas urbanas no son tan grandes como las del Aedes aegypti.

3. Es difícil predecir las epidemias de dengue y DH pero como se ha mencionado anteriormente, la frecuencia de las epidemias ha aumentado
significativamente en los últimos 20 años. Esto es debido probablemente al aumento en el tráfico aéreo de pasajeros, lo que provee un
mecanismo ideal para transportar los virus del dengue a través del mundo a áreas donde abunda el Aedes aegypti. Este rápido movimiento de
personas a través del mundo es también la razón por la cual la infección del dengue puede ser detectada en cualquier parte del globo.
Si observa una enfermedad parecida al dengue en una persona que haya viajado recientemente a un área tropical, puede enviar una muestra
de sangre, información clínica (formulario dengue), y un breve historial de viaje solicitando que la muestra sea examinada para dengue. Si
esto no fuera posible, comuníquese con los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades a la dirección abajo indicada.
En Puerto Rico e Islas Vírgenes de E.U., las muestras e información clínica pueden enviarse a través de los departamentos de salud de las
respectivas islas o directamente a la dirección abajo indicada. DENGUE
¿Qué es el dengue?
El dengue es una enfermedad infecciosa de causa viral, que se presenta habitualmente como un cuadro febril denominado Dengue clásico. Se caracteriza por
un cuadro febril agudo, de duración limitada (2 a 7 días), con intenso malestar general, (cefalea, dolor retro ocular, dolor muscular y dolores articulares),
acompañado de erupción cutánea. Puede presentar síntomas hemorrágicos de escasa intensidad, como petequias, epitaxis y sangramiento gingival. El
tratamiento es de tipo sintomático y el paciente mejora completamente al cabo de aproximadamente 7 días. Esta forma de dengue es benigna y no produce
muertes
El 80% de las personas que se infectan con dengue serán asintomáticos, el 10% presenta fiebre indiferenciada y el 5% fiebre dengue con o sin manifestaciones
hemorrágicas.
Dengue hemorrágico, menos frecuente (5% del total de casos clínicos), incluye los síntomas del dengue clásico, a los que se agregan manifestaciones
hemorrágicas con aumento de permeabilidad vascular y anormalidades en los mecanismos de coagulación. El principal factor de riesgo para la aparición de
este tipo de dengue es haber tenido una infección previa por otro serotipo de dengue, pero también influyen el origen geográfico de la cepa viral y
susceptibilidad del huésped. El síndrome de choque del dengue incluye el cuadro más grave de dengue hemorrágico, más los signos de choque: pulso débil y
acelerado, disminución de la presión del pulso, hipotensión, piel fría y húmeda e inquietud generalizada. La enfermedad comienza de modo repentino con
fiebre, y en los niños con síntomas leves de las vías respiratorias superiores, a menudo con anorexia, enrojecimiento facial y perturbaciones leves en las vías
gastrointestinales. El estado del enfermo se deteriora repentinamente con signos de debilidad profunda, inquietud intensa, sudoración profusa y dolor
abdominal intenso. El dengue hemorrágico es la forma grave de la enfermedad y produce shock y muerte si no se trata adecuada y oportunamente.

4. ¿Cómo se transmite?
El dengue se transmite a través de la picadura de la hembra del mosquito Aedes aegypti, y en menor medida el Aedes albopictus, que debe estar infectado con
el virus. El mosquito es portador, y por lo tanto infectante, después de 8 a 12 días de haberse alimentado con sangre de una persona infectada con el virus y
permanece infectante el resto de su vida. Los enfermos pueden infectar a los mosquitos desde poco antes de terminar el período febril, con un promedio de
tres a cinco días. La enfermedad NO se transmite de una persona a otra.
¿Qué características tiene el vector?
El Aedes aegypti es una especie diurna, con mayor actividad de picadura dos horas después de la puesta de sol y varias
horas antes del amanecer. Vive y deposita sus huevos en los alrededores e interior de las casas, en recipientes utilizados para
el almacenamiento de agua para las necesidades domésticas y en jarrones, tarros, neumáticos viejos y otros objetos que
hagan las veces de envase de agua. Su capacidad de vuelo es de aproximadamente 100 metros, por lo que el mosquito que
pica es el mismo que uno ha “criado”. Transmite el virus del Dengue y de la Fiebre Amarilla. En Chile sólo existe Aedes
aegypti en Isla de Pascua.
¿Qué características tiene el virus?
El virus del dengue es un flavivirus que incluye 4 serotipos (DEN1, DEN2, DEN3 y DEN4). Cualquiera de estos serotipos
puede producir la enfermedad. El más frecuente en el dengue clásico es el serotipo 1, que es también el menos frecuente en el dengue hemorrágico.
¿Quiénes pueden enfermar de dengue?
Toda persona que es picada por un mosquito infectado puede desarrollar la enfermedad, que es más benigna en los niños. La infección genera inmunidad de
larga duración contra el serotipo específico del virus. No protege contra otros serotipos y posteriormente puede exacerbar el dengue hemorrágico.
¿Cómo se trata la enfermedad?

5. El dengue sólo tiene tratamiento sintomático, con analgésico y reposición de volumen. Está contraindicado el ácido acetilsalicílico (aspirina) por el riesgo de
hemorragias. Durante el período febril, se debe mantener a los pacientes aislados mediante mosquiteros, para evitar la transmisión a los vectores (mosquitos)
¿Por qué es importante el dengue?
El dengue es una enfermedad que tiene una alta tasa de ataque, es decir, se puede producir bruscamente un gran número de enfermos. No existe tratamiento
efectivo contra el virus y en este momento sólo existen vacunas en fase de investigación. Aunque el dengue clásico no es una enfermedad grave, la
sobreexposición (volver a infectarse por otra picadura) aumenta el riesgo de contraer la variante hemorrágica, que sí tiene una alta letalidad (50% sin
tratamiento adecuado).
El dengue es un problema creciente de salud pública que afecta a más de 100 países en el mundo, con más de 50 millones de casos informados cada año,
incluidos 500.000 hospitalizaciones y alrededor de 20.000 defunciones. Los cuatro tipos de dengue, o serotipos, están circulando en las Américas, donde los
casos aumentaron en forma explosiva de 66.000 en 1980 a más de 717.000 en 1998. En el año 2001, las cifras de la Organización Panamericana de la Salud
(OPS), hablaban de 609.152 casos de dengue notificados en nuestro continente, incluidos 15.000 casos de la fiebre hemorrágica del dengue y 115
defunciones.
¿Por qué ha aumentado el dengue en América?
Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el incremento de los viajes aéreos, las condiciones climáticas, la urbanización no planificada, las
dificultades en el abastecimiento de agua, sumados al deterioro de los programas de control del vector, la carencia de insecticidas con buena relación de
costo/efectividad y la falta de educación sanitaria son algunos de los factores relacionados a la diseminación del Aedes aegypti y al incremento en la circulación
de los cuatro serotipos del virusi[i]
. Otro factor importante en la expansión geográfica del mosquito ha sido el comercio internacional de neumáticos usados, que
al acumular agua de lluvia, constituyen habitats ideales para la postura de huevos del Aedes.
¿Cómo se puede prevenir el dengue?
La única forma de prevenir la enfermedad es mediante el control del mosquito y sus criaderos y la detección rápida y temprana de los casos. La vacuna contra
el dengue está en etapa de investigación.

6. El control del mosquito, además de medidas sanitarias internacionales, requiere del apoyo de la comunidad. Así, en las zonas con presencia del vector, se
pueden eliminar los criaderos para los mosquitos, limpiando los sitios donde hay basura, manteniendo tapados los depósitos de almacenamiento de agua y
vaciando los envases de agua, los neumáticos viejos y otros recipientes que pueden contener aguas detenidas. Estas acciones son simples, no implican
recursos y pueden ayudar al control sin utilizar productos químicos.
OPS recomienda1
, fundamentalmente, la concreción de acciones intersectoriales en el manejo de los programas de control y prevención de la enfermedad; la
administración de un control integrado que incluya suministro de agua, alcantarillado, desperdicios sólidos, educación ambiental, control químico y biológico,
políticas para los neumáticos usados, normas para la exportación e importación de neumáticos, vigilancia entomológica y epidemiológica y medidas especiales
en puertos y aeropuertos.
¿Qué estamos haciendo en Chile para impedir la introducción del dengue?
En Chile, en el año 1999, aunque no había reportes de existencia de Aedes aegypti, se incluyó el dengue en el listado de enfermedades de declaración
obligatoria contenido en el Decreto 712ii[ii]
, debido a la situación de los países vecinos.
Se alertó a los Servicios de Salud para vigilar la aparición de casos, estableciéndose definiciones de caso, modalidad de vigilancia y criterios de laboratorio.
Se dotó al Instituto de Salud Pública de personal capacitado y técnica diagnóstica.
A mediados del año 2000, se tomó conocimiento de la presencia del vector en Isla de Pascua. Una comisión ministerial evaluó la situación en terreno y se
elaboraron en conjunto las siguientes estrategias:
1. Plan de erradicación del Aedes aegypti enmarcando las acciones en el contexto del “Plan de Prevención, Estudio, Control y Análisis serológico del Nao Nao,
en Isla de Pascua” elaborado por profesionales de Rapa Nui, que incluye:
- Vigilancia entomológica para identificación del vector y su ubicación. Queda encargado el Departamento de Programas sobre el Ambiente del Hospital
Hanga Roa, cuyo profesional a cargo fue capacitado en entomología en Bolivia.
- Implementación de laboratorio entomológico básico, para identificación de larvas y ejemplares adultos de aedes, anofelinos y triatominos capturados
en la Isla.
- Control biológico de larvas, a través de la utilización de la bacteria Bacillus thuringiensis y Gambusia spp en estanques de agua, pozos, lagunas de
volcanes y piscinas.
- Control químico: fumigación de interiores y exteriores de viviendas con insecticidas del tipo piretroides; fumigación de aviones o naves provenientes de
áreas endémicas y de todas las aeronaves con destino a Chile continental, utilizando piretroides en aerosol en cabinas y bodegas.

7. 2. Sistema de vigilancia epidemiológica de enfermedades febriles, para la detección e dengue y fiebre amarilla: de acuerdo a éste, el hospital debe identificar
los casos sospechosos de acuerdo a la definición de caso, tomar la muestra de sangre y enviarla al ISP para su análisis. El ISP avisará el resultado al
laboratorio local, al Servicios de Salud y al Ministerio.
3. Capacitación clínica: un médico del Hospital Hanga Roa fue capacitado en Venezuela en reconocimiento y manejo clínico de dengue y dengue hemorrágico,
enfermedad que debe ser tratada inmediatamente, en el mismo centro hospitalario.
4. Fortalecimiento de la capacidad diagnóstica de laboratorio, tanto en el ISP como en el nivel local. Como primera medida, el ISP envió un instructivo para la
toma y transporte de muestras desde el hospital al ISP. Se capacitó a profesionales del ISP y se implementaron técnicas de diagnóstico serológico y
tipificación; por otra parte, un profesional del Hospital Hanga Roa se capacitó en el ISP en el laboratorio de microbiología clínica, serología y VIH de la sección
virología, y coordinación de laboratorios.
5. Campaña educativa para la prevención, que incluyó campaña publicitaria bilingüe (idiomas Rapa Nui y castellano), con spots radiales, televisivos y material
gráfico y educación comunitaria casa por casa con monitores Rapa Nui capacitados en medidas preventivas contra el A. aegypti (NAO- NAO).
6. Se ha reforzado y ampliado las actividades de control y vigilancia de mosquitos Anopheles que permanentemente se han desarrollado en las regiones I y II ,
de modo de incluir la vigilancia de Aedes. De la misma forma se implementó un sistema de vigilancia de mosquitos entre las regiones III y Metropolitana, a
objeto de prevenir la introducción de estos vectores desde los países vecinos. En esta última área la vigilancia se desarrolla en las estaciones de primavera-
verano, en las que las condiciones ambientales son propicias para la proliferación de estos mosquitos.

8. i
ii