DENGUE

JAVIER PACHECO PATERNINA
SADY ROA VALDELAMAR
IX Semestre
PEDIATRIA
Facultad de Medicina
Universidad de Cartagena
2º - 2013

CONTENIDO
• Definición
• Epidemiología
• Virus del dengue
• Vector
GENERALIDADES
• Fase Febril
• Fase Crítica
• Fase de recuperación
CURSO DE LA ENFERMEDAD- MANIFESTACIONES CLINICAS
• Dengue sin signos de alarma
• Dengue con signos de alarma
• Dengue grave
CLASIFICACIÓN DEL DENGUE
• Evaluación general
• Diagnóstico, evaluación de la fase y de la gravedad de la enfermedad
ATENCIÓN MEDICA Y MANEJO DE LOS PACIENTES
• Abordaje de pacientes con sospecha de dengue
• Tratamiento según la gravedad de la enfermedad
TRATAMIENTO
PREVENCIÓN

GENERALIDADES
Problema salud
pública -
pandemia
Carga económica
Eficiente
dispersión del
vector
Globalización
Rápida
urbanización
Falla en el control
de vectores
Diversidad
antigénica del
virus
Diagnósticos
diferenciales
Clave:
Reconocimiento
temprano
¿Por qué es importante hablar de DENGUE?

a). Definición
Enfermedad viral sistémica, autolimitada transmitida entre humanos
por mosquitos.
Enfermedad febril aguda, arboviral, importante, endémica de países
trópicos y subtrópicos
Principal enfermedad tropical transmitida por artrópodos
Caracteriza por fiebre bifásica, mialgia o artralgia, exantema,
leucopenia y linfadenopatías, que puede incluir además shock que
amenaza la vida

b). EPIDEMIOLOGÍA
N Engl J Med 2012;366:1423-32.
50 millones de
personas
infectadas al año
Es un problema
de salud pública
en los trópicos.
Más de 25.000
muertes al año
>2.5 Billones de
personas en
riesgo de
infección

OPS. Programa regional de Dengue y ministerios de salud de los países.

Casos
Año SE Clínico Conf. Lab Serotipo DS Muertes
2012 51 29164 22560 1, 2, 3, 4 1417 62
2011 52 33207 8941 1, 2, 3, 4 1388 42
2010 52 157152 74763 1, 2, 3, 4 9482 217
2009 52 51543 28503 1, 2, 3, 4 7131 44
Dengue Cases, Americas, 2012
INS. Boletín epidemiológico dengue semana 51 del 2012
COLOMBIA

Principal vector mundial del dengue
Ocupa áreas urbanas con/sin vegetación
Preferencia por alimentarse de humanos
1200 metros sobre el nivel del mar
Principal sitio de replicación contenedores de agua
Aedes aegypti Aedes albopictus
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
c). VECTOR: Hembra mosquito Aedes
aegypti

Aedes aegypti
Aedes
aegypti
Fase
acuática
Huevo Larva Pupa
Fase
aérea
adulto
7 días
2 días - 1 año
4-14 días

CICLO DE TRANSMISIÓN
http://retomemoslaciencia.jimdo.com/normas-de-laboratorio-proyectos-y-notas-importantes/prevengamos-el-dengue/

AGENTE ETIOLOGICO
Género Flavivirus,
de la familia
Flaviviridae
Arbovirus ARN,
monocatenario
Tres genes
estructurales (gen
E, PrM y gen C)
Proteínas no
estructurales: NS1,
NS2A, NS2B, NS3,
NS4A, NS4B y NS5
Hay cuatro
serotipos
identificados:
DENV-1 al DENV-4
La trasmisión
vertical 1.6 y 64%
en mujeres
embarazadas.
Cell. Mol. Life Sci. (2010) 67:2773–2786
d). Virus del Dengue

CICLO VITAL VIRAL
Infectio. 2011; 15(1): 33-43

CARACTERISTICAS VIROLOGICAS
Kyle, JL et al JID 2007;195:1808
Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como
inmunidad cruzada a corto plazo
Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal
Hay variación genética dentro de los serotipos
Virus del dengue: urbano y endémico
N Engl J Med 2012;366:1423-32

N Engl J Med 2012;366:1423-32.
INMUNOPATOGENESIS DEL DENGUE GRAVE Y DISFUNCION
ENDOTELIAL

Febril inicial Crítica Recuperación
CURSO DE LA ENFERMEDAD
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON DENGUE. Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS. Colombia. 2010

• Fiebre alta abrupta, dura 2 – 7 días
• Difícil distinción clínica de otras enfermedades febriles
• ↑ probabilidad de ser dengue si la prueba del torniquete es positiva
• Puede haber manifestaciones hemorrágicas leves
• Hígado aumentado de tamaño y blando
• Anormalidad más temprana del cuadro hemático: Reducción progresiva de
los leucocitos
FASE FEBRIL INICIAL

FASE FEBRIL INICIAL
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organization; 2009.
Rubor facial Eritema cutáneo
Dolor corporal
generalizado
mialgias Cefalea Faringodinia
Inyección
conjuntival o
faríngea
Anorexia
Nauseas y
vómitos

FASE FEBRIL INICIAL

FASE CRITICA
Cuando cae la fiebre
(37,5º C – 38º C) en 3 – 7
día
Dura de 24 – 48h
Aumento de la
permeabilidad capilar
Aumento del HTO –
Trombocitopenia –
Leucopenia progresiva
Derrame pleural y ascitis
se detectarán
dependiendo del grado
de extravasación y del
volumen de reemplazo
Rx de tórax –
Ultrasonido abdominal

FASE CRITICA
 CONSIDERACIONES DEL CHOQUE POR DENGUE:
 Choque a menudo lo preceden los signos de alerta
 Hipoperfusión
 Hipotermia
 Si es grave, disminuye el HTO
 Aumento del número total de leucos si el sangrado es grave
 Complicación con: Miocarditis, hepatitis, encefalitis

FASE DE RECUPERACION
• Si sobrevive a fase crítica, reabsorbe los líquidos extravasados en 24 - 48h
• Mejora el bienestar general, apetito
• Pocos síntomas GI
• Hay diuresis
• “Islas blancas en mar rojo”
• Si hubo exceso de líquidos IV, la falla respiratoria y la ascitis pueden ocurrir en cualquier
momento

COMPLICACIONES DURANTE LAS FASES DE DENGUE

CLASIFICACION DEL DENGUE

DIAGNÓSTICO DE DENGUE
• El antígeno NS1 es encontrado a partir del primer día y hasta nueve
días después del ataque de fiebre en la muestra de pacientes
infectados por primera o segunda vez por dengue.
• Anticuerpo IgM en sangre, a partir del 5to día del inicio de la fiebre.
• IgG en pacientes NS1 (+), e IgM (+).
N Engl J Med 2012;366:1423-32.

N Engl J Med 2012;366:1423-32.

Guía para manejo del paciente. Ministerio de Salud pública y bienestar social. Paraguay. 2010

ATENCIÓN MEDICA Y MANEJO DE LOS PACIENTES

PASO I. EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD
•Fecha de inicio de la fiebre
•Cantidad de ingestión por v.o
•Búsqueda de signos de alarma
•Evacuaciones liquidas
•Cambios en el estado de conciencia
• Diuresis (frecuencia, volumen y hora de la última micción)
•¿Vive en áreas endémicas de dengue?
•Entre otras
ANAMNESIS
•Evaluar el estado mental (Escala de Glasgow)
•Evaluar el estado de Hidratación
• Evaluar el estado hemodinámico
•Evaluar la presencia de derrames pleurales o taquipnea
• Comprobar existencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia
•Buscar la presencia de exantema, petequias o signo de Herman.
•Buscar manifestaciones Hemorrágicas
EXAMEN FISICO

• Cuadro Hemático determinado en la fase febril inicial representa el
valor basal del paciente
• Un descenso en el número de Leucocitos hace más probable el
diagnóstico de dengue
• Una disminución rápida en el número de plaquetas, concurrente con
un hematocrito que aumenta en relación con el basal, es sugestiva de
progresión a la fase critica.
• Adicionales: Función hepática, Glucemia, Albúmina, Electrolitos séricos,
Urea y creatinina séricos, Enzimas cardiacas, Examen parcial de orina,
etc.
LABORATORIO

1- ¿Tiene dengue?¿En qué fase se encuentra?
2- ¿Hay signos de alarma?
3- ¿Cuál es el estado hemodinámico y de hidratación del paciente?
¿Está en choque? ¿Tiene alguna complicación orgánica?
4- ¿Requiere hospitalización?
LaboratoriosExamen físicoAnamnesis
EVALUAR

 Criterios para decidir cuándo transferir a Unidad de cuidados especiales:
Presentación temprana de choque (en el día 2 o 3 de la enfermedad);
Extravasación de plasma, choque o ambas;
Pulso y presión arterial no detectables
Sangrado masivo
Sobrecarga de líquidos
Deterioro de órganos (como daño hepático, cardiomiopatía, encefalopatía,
encefalitis y otras complicaciones inusuales).

TRATAMIENTO
Notificación
Obligatoria e
inmediata
Determinar Valor IgM
a partir del sexto día
Decisiones de
tratamiento clínico
• Grupo A
• Grupo B
• Grupo C

TRATAMIENTO GRUPO A
Paciente que se manejará en casa
* Pueden tolerar volúmenes adecuados de líquidos orales.
* Pueden orinar, por lo menos, una vez cada seis horas.
* No tienen ningún signo de alarma, especialmente cuando la
fiebre cede.
• Serán controlados diariamente hasta estar fuera de fase crítica
• Enseñar signos de alerta
• Advertir el regreso al hospital en caso de existir

 Estimular la ingestión de solución de rehidratación oral (SRO), y líquidos
que contengan electrolitos y azúcar.
 Administrar paracetamol para la fiebre alta si el paciente se siente
incómodo.
 No ASA, ibuprofeno ni otros AINE´s.
 Instruir a quienes los cuiden que el paciente debe ser llevado
inmediatamente al hospital si aparecen signos de alarma
Lo que debe procurar el paciente y su cuidador:

Lo que debe procurar el médico:
• Comprobar el patrón de temperatura
• Comprobar el volumen de ingestión y pérdida de líquidos
• Comprobar la producción de orina (volumen y frecuencia)
• Evaluar presencia de signos de alarma
• Evaluar señales extravasación de plasma o sangrado
• Evaluar valores del hematocrito, conteo de leucocitos y plaquetas.

TRATAMIENTO GRUPO B
Paciente que debe remitirse para manejo hospitalario
 Pacientes con signos de alarma
 Aquellos con condiciones coexistentes que pueden complicar el dengue o
su manejo
 Aquellos con ciertas condiciones sociales
Paciente con dengue CON signos de alarma
Paciente con dengue SIN signos de alarma
Niños
menores de
5 años
Paciente
con riesgo
social

Paciente con dengue con signos de alarma
1. Obtener un hematocrito de referencia antes de la terapia de líquidos.
2. Si sube rápidamente proporcionar solamente soluciones isotónicas
(SSN 0.9%, LR, Hatmann).
 Pasar a 5 a 7 ml/kg/h/1-2h
 Luego reducir a 3–5 ml/kg/h/2-4h
 Reducir a 2–3 ml/kg/h o menos según sea la respuesta clínica
• Comenzar con 10ml/kg/hr, mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la
respuesta clínica del paciente.
• Si hay empeoramiento clínico o elevación del hematocrito, aumentar la dosis de
cristaloides I.V a 10 mg/kg/peso/hora hasta su estabilización o remisión a UCI.

Guía para la atención de los enfermos en la región de las Américas.
Organización Panamericana de Salud. Bolivia. 2012
Guía para la atención de Dengue. Región de las Américas.
Organización Panamericana de Salud. COLOMBIA. 2010

1. Estimular la ingestión de líquidos orales.
2. Si no los tolera, iniciar terapia de LEV con SSN 0,9% o LR con dextrosa o
sin ella, a la tasa de mantenimiento.
5. El médico controlará:
• Patrón de temperatura
• Volumen de ingestión y pérdida de líquidos
• Producción de orina (volumen y frecuencia)
• Signos de alerta
• HTO, leucocitos, plaquetas
• Otras pruebas de laboratorio
Paciente con dengue sin signos de alarma
Reiniciar vía
oral tan pronto
sea posible

Paciente que requieren TTO de emergencia y remisión urgente por dengue grave
 Extravasación importante de plasma que conduce a choque por dengue
 Acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria, o ambas
 Hemorragias masivas
 Deterioro orgánico grave (daño hepático, insuficiencia renal,
cardiomiopatía, encefalopatía o encefalitis).
 UCI – Transfusiones sanguíneas
 Cristaloides isotónicos a volumen suficiente para mantener una circulación efectiva
en fase crítica
 HTO pre y pos reanimación hídrica
 Transfusiones en caso de sangrado masivo sospechosos
TRATAMIENTO GRUPO C

Guía para la atención de los enfermos en la región de las Américas. Organización Panamericana de Salud. Bolivia. 2012

Criterios de Egreso
 Ausencia de fiebre de 24 – 48 horas
 Mejoría del estado clínico (estado general, apetito, gasto urinario, estabilidad
hemodinámica, no signos de dificutad respitaroria).
 Aumento en el recuento plaquetario, usualmente precedido de aumento en los
leucocitos.
 Hematocrito estable aún sin Líquido endovenosos.

VACUNA
• ChimeriVax (Sanofi Pasteur)
• Formulación tetravalente de cepas 17D atenuadas de fiebre
amarilla que expresan proteínas prM y E del virus del
dengue
• Difícil control de los cuatro serotipos
• Fase 2-3
N Engl J Med 2012;366:1423-32.

Nuevos abordajes en el manejo del vector
 Liberación de mosquitos machos geneticamente modificados capaces de
esterilizar a la población hembra salvaje.
 Introducción embriónica de bacterias intracelulares obligadas:
wMel wolbachia en el A. aegypti, que busca hacer a los mosquitos
resistentes a la infección por DENV
N Engl J Med 2012;366:1423-32.

Posible guía para Colombia del diagnóstico diferencial de las fiebres hemorrágicas
Ella Soto, Salim Mattar1 Fiebres hemorrágicas por Arenavirus en Latinoamérica . Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2010; 26 (2): 298-310.

ENFERMEDAD DENGUE LEPTOSPIROSIS
VECTOR Aedes aegypti RATA
EPIDEMIOLGÍA Asia Tropical, islas del pacifico sur, el
caribe, centroamerica y sudamerica.
Distribución mundial, países
subdesarrollados y tropicales
Agua o tierra contaminada con orina de rata
ETIOLOGÍA Familia flaviviridae Leptospira interrogans
PERÍODO DE INCUBACIÓN 1 a 7 días 7 a 12 días
CLÍNICA Fiebre (39-41°C) acompañada de dolor
frontal retroorbitario, Exantema macular
generalizado, signo de islas blancas en
mar rojo, FC baja, mialgias, artralgias,
nauseas, vómitos, linfadenopatías
desarrolladas y anorexia.
Fiebre, letargo, cefalea intensa, malestar
general, vómitos,mialgias incapacitantes
MARCADORES BIOQUÍMICOS -Inhibición de Hemaglutinación (IHA)
(Títulos > 4 veces -pareados-)
-ELISA IgM.
-Inmunoensayo Enzimático IgM–IgG
(EIA)* (Títulos >40U confirma)
TROMBOCITOPENIA.
Prueba de aglutinación microscoópica,
aglutininas y cultivo de leptospira
DIFERENCIAL INCLINA MÁS HACIA
NEUTROFILIA.
PUEDE O NO HABER TROMBOCITOPENIA.

ENFERMEDAD FIEBRE MANCHADA DE LAS MONTAÑAS ROCOSAS (FMMR)
VECTOR Garrata de perro (Rhipicephalus sanguineus)
EPIDEMIOLGÍA 5-9 años
Estacional: Abril a septiembre. Clima caliente, seco y con alta densidad.
Incidencia universal. (Carolina y Oklahoma 35% al año)
ETIOLOGÍA Especie: Rickettsia rickettsii
Familia: Rickettsiaceae
PERÍODO DE INCUBACIÓN 14 días (media de 7 días).
CLÍNICA SISTÉMICAS: cefalea, artralgia, anorexia, mialgias, fiebre, escalofríos, dolor
abdominal, náuseas, ictericia, vómitos, exantemas.
CUTÁNEAS: Rash, exantema macular eritematoso de 1 a 5 mm que evoluciona a
pápula y petequia o pápula-vesiculosa .
CARDIACAS: miocarditis.
PULMONARES: tos, pueden encontrarse infiltrados difusos alveolares o intersticiales
en rx.
RENALES: en casos severos P puede presentarse IRA.
NEUROLÓGICAS: cefalea severa, letargo, fotofobia, meningismo.
MARCADORES BIOQUÍMICOS Anticuerpos contra R. ricketsii . (7-10 días).
Prueba de anticuerpos fluorescentes indirectos (GS)
Los hallazgos por laboratorio de rutina son inespecíficos.

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